Реферат
Кровотечения в акушерской практике
2009
В развитых странах кровотечения во время беременности перестали быть одной из основных причин материнской смертности, однако они продолжают оставаться главной причиной перинатальной смертности, а также материнской и младенческой заболеваемости. Приблизительно у половины женщин причиной развития кровотечения во второй половине беременности является либо отслойка нормально расположенной плаценты, либо её предлежание. Другая половина не укладывается в четко определённый диагноз.
Отслойка плаценты
Отслойка плаценты, или ретроплацентарное кровотечение, является одной из причин перинатальной смертности при отсутствии аномалии плода, а также материнской заболеваемости вследствие кровотечении, геморрагического шока, последствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и почечной недостаточности.
Клинические проявления
Отслойка плаценты может произойти на любом этапе беременности. Об этом следует всегда помнить, когда у беременной возникают жалобы на появление болей в животе вне зависимости от наличия признаков наружного кровотечения. При небольшой площади отслойки плаценты клинические признаки могут быть стёрты.
При большой площади отслойки плаценты наблюдается обильное наружное кровотечение из половых путей или симптомы абдоминального напряжения, если кровь скапливается в полости матки. Появление гипертонуса матки является типичным признаком в наиболее тяжёлых случаях отслойки плаценты, что обычно сопровождается гибелью плода. В этих случаях женщина испытывает достаточно сильные боли, что может сопровождаться шоком вследствие гиповалемии. Проявлениями нарушений тромбообразования могут быть отсутствие сгустков в крови, вытекающей из влагалища, на фоне кровоточивости дёсен, мест венепункции и гематурии.
Обычно определить точный объём кровопотери не представляется возможным, поскольку неизвестен объём кровопотери до поступления в больницу и объём сгустков, находящихся в полости матки. Клинические проявления гиповалемии могут быть стёртыми ввиду повышения резистентности периферических сосудов. Развитие кровоизлияний в ткань головного мозга и миокарда можно предотвратить, однако уровень перфузии почечной ткани при развитии гиповалемии всегда нарушается, что находит проявления в развитии олигурии.
Ультразвуковое исследование играет важную роль в дифференциальной диагностике дородовых кровотечений. При этом наиболее существенным является возможность определения локализации плаценты. Низкое расположение плаценты вызывает подозрение на её предлежание, а расположение по задней стенке матки даёт основание скорее думать об отслойке, если боли у женщины локализуются в пояснице. Однако диагноз зачастую нелегко поставить и с помощью ультразвукового исследования.
Лечение
При подозрений на отслойку плаценты небольшой площади можно ожидать невыраженную симптоматику. Если наружное кровотечение и имеет место, оно может быстро прекратиться, а признаки нарушения состояния плода могут отсутствовать. При этом установить определённый диагноз часто невозможно. В этих случаях после определённого периода наблюдения женщину можно без серьёзных опасении выписывать домой.
При средних и тяжелых степенях отслойки плаценты в лечебной тактике приоритетными мероприятиями являются возмещение кровопотери и анальгезия. Восстановление объёма циркулирующей крови и экстренное родоразрешение является основой адекватного лечения. Переливание цельной крови стало традиционным для восстановления объёма циркулирующей крови у таких женщин. Однако введение растворов кристаллоидов до переливания крови, вероятно, было бы ещё более оправданным. Возможно, наиболее обоснованным в целях восполнения факторов свёртывания крови является использование свежезамороженной плазмы из расчета одного объёма на пять – шесть объёмов переливаемых эритроцитов.
Особого внимания требует оценка нарушении свёртывающей системы крови, хотя клинические проявления этих нарушении, если плод остаётся живым наблюдаются редко. После родоразрешения проявление синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови обычно сразу начинают разрешаться.
Если плод жив, то решение вопроса относительно родоразрешения в интересах плода должно приниматься с учетом его предполагаемой зрелости. В прежние годы при развитии отслойки плаценты обычная тактика заключалась в родоразрешении через естественные пути, так как прогноз для плода считался всё равно очень плохим. Позже тактика изменилась, стали прибегать к выполнению кесарева сечения в интересах плода, и нередко оказываемая на современном уровне помощь приводила к хорошим результатам даже при глубокой его недоношенности. Однако недавние исследования дают основание считать, что использование влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути при осуществлении индуцирования или, при необходимости, стимуляции родовой деятельности окситоцином, на фоне постоянного мониторинга сердечной деятельности плода может обеспечить 50% снижение частоты операции кесарево сечения без существенного влияния на уровень перинатальной смертности.
При тяжелой отслойке плаценты в случае гибели плода предпочтение должно отдаваться вагинальному родоразрешению, за исключением абсолютных акушерских показаний к кесареву сечению, таких как поперечное положение плода. Роды должны быть индуцированы, при необходимости ускорены с применением окситоцина или, если ответ на окситоцин оказывается недостаточным, простогландинов. Кесарево сечение показано в редких случаях, когда не представляется возможным достичь адекватной родовой деятельности или если клинические проявления кровопотери угрожают стать неконтролируемыми. Несостоятельность системы коагуляции проявляется при этом, как правило, в полной мере, и риск для жизни женщины остаётся значительным.
Если кесарево сечение у женщин при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания становится неизбежным, его следует предпринимать только после консультации с анестезиологом и гематологом. Восстановление объёма крови и трансфузии цельной крови, замороженной плазмы и прокоагулянтов должно проводиться как перед так и в период операции.
Любая достаточно оснащённая больница должна предоставить всё необходимое для экстренного начала интенсивной терапии матери и обеспечить бережное родоразрешение, если плод жив на момент поступления в стационар. Прогноз для плода в подобной ситуации в большей мере зависит от качества неонатальной помощи в данном родовспомагательном учреждении.
Предлежание плаценты.
Предлежание плаценты – прикрепление плаценты в области или в непосредственной близости от внутреннего зева, препятствующей или создающее помехи при родоразрешение через естественные пути. Частота встречаемости предлежания плаценты колеблется в пределах 0,3 – 0,8%.
Предлежание плаценты может быть полным, тогда нет возможности родоразрешения через естественные пути и неполным, когда есть возможность естественных родов.
Менее чем в 2% случаев течение беременности при предлежании плаценты не сопровождается кровотечением до начала родов. Появление кровянистых выделений из половых путей, при отсутствии какой-либо болезненности и без признаков родовой деятельности, является обычным клиническим проявлением предлежанием плаценты. При этом осложнений примерно в 1/3 случаев имеет место неправильное положение плода – поперечное, косое, неустойчивое или ягодичное. При головном предлежании предлежащая часть обязательно располагается высоко и зачастую несколько отклонена от средней линии, развитие признаков дистресса плод
Скрининг и диагностика.
· Предлежание плаценты определяется при УЗИ. Более достоверно исследование вагинальным датчиком.
· В случае получения положительных или сомнительных результатов УЗИ беременная должна быть проконсультирована в родовспомогательных учреждения третьего уровня для составления дальнейшего плана ведения беременности.
· В наиболее сложных случаях желательно использование аппарата ядерно – магнитного резонанса или мощного цветного Доплера.
· Плацента способна к миграции в течении 2-го и 3-го триместров (эта способность более выражена при локализации плаценты на передней стенке матки, чем на задней и при отсутствии кесарева сечения в анамнезе).
· При полном предлежании плаценты и отсутствии дополнительных показаний УЗИ необходимо повторить не позднее 32 недель гестации
· При неполном предлежании и отсутствии дополнительных показаний повторное УЗИ должно быть проведено не позднее 36 недель
Профилактика
Начало кровотечения при предлежании плаценты связано с динамическими изменениями в нижнем сегменте матки, происходящими в конце беременности, а также с повышением маточной активности.
Использование токолитиков из группы бетамиметиков привели к увеличению гестационного срока и веса новорожденных, но вызвали значительное количество побочных эффектов для матери и плода, поэтому их использование не рекомендуется.
Наложение профилактического шва на шейку матки при предлежании плаценты привело к уменьшению количества родов до 34 недель беременности, рождения детей весом менее 2000 г и с низкой оценкой по шкале Апгар на пятой минуте по сравнению с контрольной группой, но из-за слабости этого исследования пока невозможно рекомендовать данное вмешательство в широкую практику.
Лечение
При малейшем подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование противопоказано, за исключением ситуации когда пациентка уже находится в операционной с целью родоразрешения ввиду развития кровотечения или родов или перед проведением плановой операции. Ректальное исследование при этом ещё более опасно, чем вагинальное.
Если кровотечение прекращается или уменьшается, то подтверждение диагноза должно быть сделано с помощью УЗИ. Ранний и точный диагноз необходим для предотвращения длительной, дорогостоящей, психологически тяжелой и ненужной госпитализации женщин с нормально расположенной плацентой.
Цель выжидательной тактики состоит в уменьшении числа преждевременных родов путём продолжения беременности до тех пор , пока плод не достигнет развития и гестационного срока, предоставляющих обоснованные шансы на его выживание. Такой подход обычно требует госпитализации женщины в хорошо оснащённый родильный дом с момента постановки диагноза до родов, где имеется возможность оказать помощь как матери так и ребёнку в случае последующего значительного кровотечения. Режим госпитализации при отсутствии кровянистых выделений – свободный. При появлении кровянистых выделении ограниченный, возможно, постельный. В случае продолжительной госпитализации с ограничением режима необходимо помнить о повышении риска тромбоэмболии. Можно разрешить пребывание дома, но при соблюдении условии, что женщина не будет оставаться одна и имеет возможность срочно возвратиться в больницу, если разовьётся повторное кровотечение.
Преждевременные роды продолжают оставаться главной проблемой при предлежании плаценты даже в условиях использования выжидательной тактики ведения. Состояние матери и плода должно быть под постоянным наблюдением. Нельзя допускать состояния анемии у матери, ее гемоглобин необходимо поддерживать на нормальном уровне путём проведения гемостимулирующей терапии, а при необходимости путём гемотрансфузий. При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении выжидательной тактики.
После каждого случая кровотечения у резус-отрицательной женщины необходимо проводить тест Клайхауэра для выявления наличия эритроцитов плода и профилактически назначить анти-D иммуноглобулин.
Оптимальное время для родов продолжает дискутироваться. Несмотря на то что целесообразность выжидательного лечения до 37-38 недель беременности признается практически всеми, некоторые клиницисты рекомендуют плановое родоразрешение после 34 недели, если по данным анализа амниотической жидкости, полученой при помощи амниоцентеза, выявлен достаточный уровень зрелости лёгких плода. Никаких данных на основании контролируемых клинических исследований в поддержку других способов ведения беременных женщин не опубликовано.
Родоразрешение
Полное предлежание плаценты – абсолютное показание для родоразрешения путём кесарева сечения.
Если плод достиг развития, совместимого с внеутробной жизнью, даже при краевом предлежании плаценты практически не существует никаких показании к родоразрешению через естественные пути. Риск вагинального родоразрешения заключается в развитии профузных маточных кровотечении, неправильного положения плода, коллизии с пуповиной, преждевременной отслойки плаценты, кровотечения у плода и дистоции шейки вследствие задней имплантации плаценты. Если плод не достиг жизнеспособного возраста, имеет врождённые уродства или погиб, тогда вагинальное родоразрешение более предпотительно.
Кровотечения неясной этиологии.
Важность этой группы заключается в их частоте, трудностях диагностики и лечения, а также отмечаемом при этом высоком уровне невынашивания беременности.
Кровотечение неясной этиологии является сборным клиническим понятием и может включать маленькие, но нераспознанные случай всех известных типов дородовых кровотечений, таких как частичная отслойка плаценты, маргинальные гемморагии, заболевания шейки матки и влагалища и чрезмерные выделения.
Клинически кровотечения неясной этиологии протекает безболезненно и не имеет признаков, характерных для предлежания плаценты. В большинстве случаев потеря крови не слишком велика для того, чтобы вызвать серьёзные опасения и как правило кровотечение останавливается спонтанно. Самая большая опасность для плода заключается в преждевременных родах.
Лечение не сопровождающихся болями дородовых кровотечении зависит, прежде всего, от гестационого возраста плода к моменту первого появления выделении крови. Как только проведено УЗИ с целью определения локализации плаценты и выяснено, что она вне всяких сомнений, находится в верхних отделах матки, пациентку можно отпустить домой после определённого периода наблюдения и отдыха в стационаре при условии отсутствия повторного кровотечения. Опасность для плода заключается в риске развития преждевременных родов, наступающих через 7 – 10 дней после начала кровотечения, которые определяют подавляющее большинство случаев перинатальной гибели. После прекращения кровотечения и перед выпиской должно быть проведено обследование в зеркалах для исключения местной причины кровотечения, а также влагалищное исследование для исключения преждевременного раскрытия шейки матки. Если будет принята тактика выжидательного ведения больной, тогда необходимо вести наблюдение за состоянием плода. Рутинная индукция родов на 38-й неделе не должна производиться, пациентка должна иметь возможность дождаться спонтанных родов.
Заключение
Кровотечение во второй половине беременности связано с риском в отношении жизни пациентки и плода. Поэтому необходимо знать причины и прогноз при подобных кровотечениях и иметь ясный план в отношении дифференциальной диагностики и лечения.