Нарушение репродуктивной функции у работников
Определение понятия.
Репродуктивная функция является основой продолжения жизни на планете, важнейшей и биологически значимой стороной здоровья человека, в реализации которой наряду с анатомо-физиологическими и поведенческими особенностями организма существенную роль играют и социальные факторы. В последнее десятилетие состояние демографии в нашей стране из-за низкой рождаемости и средней продолжительность жизни, высокой смертности характеризуется как "вымирание нации". Показатель рождаемости на одну супружескую пару несколько больше 1 (при необходимом 2,6). Остается высокой младенческая смертность (среди стран членов ВОЗ Россия – в 6-ом десятке.) Это обусловлено снижением здоровья населения, в том числе репродуктивного, из-за социальных стрессов, экологической нагрузки, фактора питания, организации и уровня медицинской помощи. Существенную роль играет ухудшение условий труда, рост показателей профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости. Воспроизводство здорового населения во многом зависит от выполнения государством социальных мер по защите здоровья работающих, в том числе женщин до и во время беременности. В связи с этим, профилактика нарушения репродуктивного здоровья работающих женщин и мужчин является приоритетной проблемой здравоохранения и медицины труда, в частности.
Заболевания половых органов и нарушение репродуктивного здоровья женщин и мужчин относятся к условно профессиональным заболеваниям, развивающимся вследствие длительного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса.
Актуальность вопроса.
В последние годы в России наблюдается нарастание общей болезненности женщин и доминирование хронических и рецидивирующих заболеваний, рост заболеваний крови и кроветворения, мочеполовой и нервной систем, увеличение на 25 % числа врожденных аномалий, на 50 % - заболеваемости туберкулезом, женским алкоголизмом и алкогольными психозами, в десятки раз – сифилиза у женщин, в несколько раз – наркомании, воспалительных заболеваний половых органов, нарушения менструального цикла. Среди беременных женщин увеличилось вдвое возросли показатели анемии, в 1,5 раза – болезни почек и системы кровообращения. Материнская смертность в России в несколько раз превышает европейские показатели (экстрагенитальная патология, внематочная беременность, сепсис, кровотечения, поздний токсикоз беременности и др. ).
В настоящее время в Российской Федерации воздействию вредных, опасных веществ и неблагоприятных производственных факторов подвергаются около 5 млн. человек и больше половины из них составляют женщины.
Установлено повреждающее действие профессиональных факторов промышленного и сельскохозяйственного производства на различные органы и системы организма женщины и мужчины, связь показателей гинекологической и андрологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, состояние здоровья новорожденных и детей первых лет жизни с условиями труда их родителей.
Максимальный уровень гинекологической заболеваемости приходится на молодых (20-29 лет) и малостажированных (1-3 года) женщин. Первое место занимают воспалительные заболевания гениталий, второе – опущение и выпадение половых органов, третье – нарушение менструальной функции.
Потенциально опасные производства.
Автомобилестроение, станко-, корабле-, авиа-, мостостроение, тепличное хозяйство, химическое, фармацевтическое, нефте- и углеперерабатывающее производство, сельское хозяйство, производство пестицидов, минеральных удобрений, фенолформальдегидных смол, синтетического каучука, вискозного волокна, гормональных препаратов и антибиотиков, лакокрасочное производство, резинотехнических изделий, стройматериалов, металло-, дерево-, камнеобработка, дорожное строительство, швейная и текстильная, электронная и полупроводниковая промышленность, работы на конвейере, диспетчерская служба, медицина, радио, телевидение, связь, навигационная служба и др.
Потенциально опасные профессии.
Бетонщицы, водители трамваев, трактористы, шлифовщицы, полировщицы, заточницы, клепальщицы, операторы видеодисплейных терминалов, тепличницы, медицинские, фармацевтические и ветеринарные работники, строители, дорожные рабочие, водители, продавцы, диспетчеры, лаборанты, слесари-ремонтники и другие.
Этиология.
Формирование репродуктивного здоровья человека начинается задолго до его рождения и зависит от множества эндогенных и экзогенных факторов риска, воздействующих в период эмбриогенеза, роста и развития его родителей, их соматического здоровья и множества других факторов.
Среди факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья, выделяются эндогенные и экзогенные.
Эндогенные факторы:
- наследственные,
- состояние соматического здоровья родителей,
- состояние здоровья матери во время беременности,
- репродуктивное здоровье матери и отца,
- детский анамнез и период становления репродуктивной функции родителей и др.
Экзогенные факторы:
- факторы условий труда,
- факторы окружающей среды,
- социально-экономические показатели жизни,
- качество медицинского обслуживания,
- условия быта,
- сбалансированность питания (и в период беременности).
Факторы условий труда:
1 – токсические и канцерогенные
вещества;
2 - производственная пыль;
3 - шум;
4 - вибрация;
5 - ионизирующие излучения (рентгенов-
ское, g-излучение) и поля;
6 - неионизирующие излучения (СВЧ,
лазерное, инфракрасное, ультрафио-
летовое) и поля;
7 - высокие и низкие температуры;
8 - высокое и низкое атмосферное давле-
ние;
9 - биологические факторы (микро- и
макроорганизмы, вакцины, сыворот-
ки, гормоны, дрожжи, дрожжеподоб-
ные грибы, антибиотики и другие);
10 – тяжесть, напряженность и длитель-
ность труда;
11 - статические и динамические нагруз-
ки на опорно-двигательный аппарат;
12 - подъем и перемещение тяжестей;
13 - неудобная рабочая поза;
14 - психо-эмоциональное перенапряже-
ние (интеллекта, памяти, внимания,
мышления);
15 - напряжение зрения, слуха и др.;
16 - монотония;
17 - гиподинамия и др.
Внепроизводственные факторы
:
- условия проживания родителей;
- степень участие в домашнем труде членов семьи;
- количество детей, их возраст;
- отдаленность проживания от места работы;
- вид транспорта до работы;
- длительность сна;
- доход на одного члена семьи и др.
Репродуктивное здоровье человека может определяться не только профессиональной деятельностью, но и другими причинами, в частности факторами окружающей среды, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на специфические функции организма человека и здоровье потомства.
Для оценки экологического неблагополучия в нашей стране используются «Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия», основанные на ряде медико-демографических показателей, отражающих репродуктивное здоровье.
Медико-демографические критерии состояния здоровья населения, применяемые при оценке экологического состояния территории (извлечение из критериев
)
Показатели
|
Зона экологического бедствия
|
Зона чрезвычайной экологической ситуации
|
| Основные показатели
Увеличение перинатальной смертности Увеличение детской смертности: - младенческая смертность (в возрасте до 1 года) - детская смертность в возрасте 1-4 года Медико-генетические показатели: - увеличение частоты врожденных пороков развития новорожденного и спонтанных выкидышей Дополнительные показатели Увеличение нарушений репродуктивной функции женщин: - осложнение течения и исходов беременности (суммарное число случаев на 1000 беременных) - осложнение родов (суммарное число случаев на 1000 беременных); - неудовлетворительное состояние доношенных новорожденных (оценка по АПГАР – число случаев на 1000 доношенных новорожденных) Частота рождения детей с массой тела < 2500 г Изменение массы тела, роста, окружности головы у новорожденных, изменение соотношения полов – отклонение от аналогичных показателей на контрольных территориях Физическое развитие детей: увеличение доли детей с отклонениями физического развития при их оценке по региональному стандарту 7-10-летней давности |
В 1,5 раза и > То же То же То же В 2 раза и > То же То же См. Примечание См. Примечание 50 % и > |
От 1,3 до 1,5 раза
То же От 1,5 до 2 раз То же То же От 30 до 50 % |
П р и м е ч а н и е. Критерии устанавливаются по экспертным оценкам с учетом степени выраженности изменений основных показателей.
Классификация эффектов влияния на репродукцию и оценка рисков.
В России и странах Запада принят ряд показателей, которые по данным наблюдений на людях и в эксперименте используют для оценки вида и степени активности неблагоприятного влияния факторов (преимущественно вредных веществ) на репродукцию (в странах ЕС – «репродуктивной токсичности»).
Действие вредных веществ
на репродуктивную функцию женского и мужского организма ("репродуктивная токсичность") осуществляется через:
- действие на репродуктивную способность
, т. е. на мужскую и женскую фертильность (на либидо, сексуальное поведение, на сперматогенез и овогенез с индукцией мутаций, которые могут проявляться в последующих поколениях, репродуктивный цикл, гормональную активность и др.):
- действие на развивающийся организм,
т. е. от момента зачатия до рождения и после рождения (спонтанные аборты, структурные аномалии, нарушения роста и функциональная недостаточность).
В различных странах существуют списки химических веществ, действующие на репродукцию и развитие. Для классификации и маркировки этих веществ применяют так называемые стандартные фразы риска и обозначаются:
R 46 – может вызвать наследственное генетическое повреждение,
R 47 – врожденные дефекты (не применяется),
R 60 – может повлиять на фертильность,
R 61 – может нанести вред здоровью нерожденного ребенка,
R 62 – возможна опасность нарушения фертильности,
R 63 – возможна опасность нанесения вреда нерожденному ребенку,
R 64 – может нанести вред грудным детям.
Фразы риска помогают получить информацию о репродуктивных рисках веществ, используемых на рабочих местах.
В нашей стране принят перечень химических веществ, опасных для репродукции, который включен в СН и П 2.2.0555-96 и содержит 155 веществ.
Вещества, токсичные для репродукции делят на 3 категории:
1-я категория – вещества, нарушающие фертильность или развитие потомства у человека;
2-я категория – подозреваемые вещества, которые могли бы вызвать нарушения репродукции у человека, и вещества, нарушающие репродукцию в эксперименте с изученным механизмом действия;
3-я категория – ыещества, нарушающие репродукцию в эксперименте, но без убедительных оснований для лтнесения во 2-ю категорию.
В России в промышленной экологии существует классификация потенциальной опасности влияния промышленных ядов на репродуктивную функцию
, учитывающая величину зоны специфического действия (Zsp
), от которой зависит принимаемый при установлении ПДК коэффициент запаса – Qs
.
. Чем выше Zsp
, тем опаснее вещество (Zsp
> 10, Qs
> 50 – чрезвычайно опасные, Zsp
4-10, Qs
10-50 – высокоопасные, Zsp
1-3, Qs
до 10 – умеренно опасные, Zsp
< 1, Qs
обычный - малоопасные).
На основании сопоставления классов условий труда по Р-2.2 755-99, учета этиологической доли, характера и степени клинических проявлений и медико-социального ущерба предложены категории риска профессионально обусловленных нарушений репродуктивного здоровья работающих женщин
от "Отсутствует" при оптимальном, класс 1 до "Очень высокий" – при вредном, класс 3.3-3.4
В реальных производственных условиях на организм женщины и мужчины воздействует комплекс неблагоприятных факторов условий труда.
Патогенез.
В первые 2 года работы в неблагоприятных условиях у женщины развивается первичная декомпенсация
, затем в последующие 3–4 года – период адаптации
. При стаже 5–9 лет развивается стадия компенсации
, а при стаже 10 лет и более – период стойкой декомпенсации
.
В догестационный период
при воздействии неблагоприятных факторов и условий труда возникают латентно протекающие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, изменения в иммунной системе, на фоне которых формируется патология беременности
. На первом месте стоит угроза прерывания беременности, а затем поздние токсикозы беременных.
Состояние менструальной функции
является интегральным показателем репродуктивного здоровья женщин. Расстройства менструальной функции связаны с нарушениями в системе кора-гипоталамус-гипофиз-яичники. В начале наблюдается активация эстрогенной функции яичников, затем период нормализации, который спустя 5 – 6 лет от начала работы сменяется фазой угнетения.
Бесплодие
обусловлено нарушениями функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и продукции гонадотропных и яичниковых гормонов.
Эмбриотоксическое и тератогенное действие
химических веществ обусловлено:
- тропностью некоторых химических веществ к органам и системам, обеспечи-
вающим нормальное протекание беременности;
- способностью перехода через плаценту и контакта химического вещества или его ме-
таболитов (лекарственные препараты, свинец, ртуть, тринитротолуол, сероуглерод, фе-
нол, стирол, бензол, хлорированные углеводороды и др.) с эмбриональными клетками;
- избирательным накоплением различных веществ тканями плода в отдельные периоды
внутриутробного развития;
- изменением проницаемости плаценты;
- генными и хромосомными мутациями в соматических и половых клетках.
Результатом эмбриотоксического и тератогенного (мутагенного и канцерогенного) действия,
промышленных ядов является:
- гибель зародыша в доимплантационном периоде;
- внутриутробная гибель зародыша в период плацентации и органогенеза;
- большая частота самопроизвольных выкидышей;
- рождение неполноценного потомства с пороками развития органов и систем;
- высокая перинатальная смертность.
Нарушение гинекологического здоровья женщины приводит к развитию патологии беременности.
Ранний токсикоз беременных
(до 26 нед)
развивается вследствие нарушения системы мать–плацента–плод, обусловленного изменением сосудистых реакций, гормональными, иммунологическими и метаболическими нарушениями.
Ведущими в патогенезе позднего токсикоза беременных
являются нарушение под влиянием неблагоприятных условий труда процессов адаптации во время беременности, неполноценность систем, обеспечивающих гестационный процесс. Осложнения гестационного периода во многом определяют патологию в родах и состояние новорожденного.
Исход беременности
у работающих женщин зависит от:
- воздействия вредных профессиональных факторов;
- соматического здоровья женщины;
- репродуктивного здоровья женщины;
- наличия токсикоза беременных;
- пластичности процессов адаптации;
- адаптационно-гомеостатических реакций плаценты и ее проницаемости.
Причиной угрозы прерывания и невынашивания беременности
являются нейроэндокринные и иммунологические расстройства, а разрешающим моментом - подъем тяжести с резким повышением внутрибрюшного давления, усугублением нарушения питания зародыша в матке, гибелью и отторжением зародыша или формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода.
Дезаминирующие соединения (азотная кислота, гидроксилан), цитостатики, алкилы металлов, инсектициды, основные красители, стирол, антиметаболиты ДНК, перекиси, тяжелые металлы, кадмий и косвенно - ингибиторы ферментов обладают мутагенным действием
, включаясь в ДНК, образуя комплексы с ДНК, нарушая процесс митоза. Повышение частоты мутации приводит к увеличению пренатальной смертности и частоты пороков развития, снижению продолжительности жизни у потомства в следующих поколениях.
У мужчин
химические вещества (хлорид кадмия) повышают проницаемость гемматотестикулярного барьера (собственная оболочка семенных канальцев, цитоплазма клеток Сертоли, стенка сосудов, белочная облочка), проникают внутрь семенника и канальцев, в результате иммунных реакций под влиянием цитотоксических антисеменниковых антител и и неспецифического изменения среды, окружающей развивающиеся половые клетки, приводят к гидели клеток сперматогенного эпителия. При поражении гематотестикулярного барьера нарушается генетическая защита мейотически делящихся сперматоцитов и находящихся в фазе конденсации хроматина сперматид.
Накопление химических веществ в эпидидимисе, семенных пузырьках и предстательной железе приводит к гибели сперматозоидов. Снижается количество и качество эякулята, повреждаются зрелые сперматозоиды, что приводит к нарушению оплодотворения и бесплодию.
Классификация.
Среди заболеваний половых органов и нарушений репродуктивной функции у женщин
выделяется:
1) нарушение менструального цикла;
2) прерывание беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные роды);
3) нарушение внутриутробного развития;
4) слабость родовой деятельности;
5) нарушение лактации;
6) стойкая дистопия внутренних половых органов;
7) онкологические заболевания.
Среди нарушений репродуктивного здоровья мужчин выделяют:
- изменение нейроэндокринной регуляции,
- угнетение зрелых сперматозоидов,
- расстройство дифференцировки сперматогенного эпителия,
- нарушение гематотестикулярного барьера и функции добавочных желез,
- повреждение клеток Сертоли и Лейдинга.
Последствиями влияния неблагоприятных условий труда матерей и отцов
на организм ребенка являются:
а) внутриутробное недоразвития плода;
б) недоношенность;
в) врожденные пороки развития;
г) аллергические заболевания;
д) врожденные заболевания;
е) наследственные заболевания;
ж) снижение иммунологической резистентности детского организма и др.
Клиника.
Расстройства менструальной функции
развиваются при воздействии производственных токсических веществ в догестационный период
в концентрациях, соответствующих или немного превышающих ПДК.Частота этих нарушений в различных профессиях в 3–12 раз больше, чем в популяции и контрольных группах.
При это наблюдаются следующие варианты нарушений:
- нарушение цикличности месячных;
- олигоменорея,
- дисменорея;
- преобладание гипоменструального синдрома вплоть до аменореи;
- преобладание гиперменструального синдрома.
Гипоменструальный синдром
развивается у женщин, занятых в производстве капронового волокна, контактирующих с хлорпреновым каучуком, нефтепродуктами, трихлорэтиленом, формальдегидом, гербицидами, органическими растворителями.
Гиперменструальный синдром
развивается при производственном контакте с сероуглеродом, бензином, хлорированными углеводородами, ртутью, пестицидами. При этом нарушение менструального цикла встречаются в 3,25 раза чаще, чем в контроле.
Основные факторы риска материнского происхождения
для внутриутробного развития плода
:
1. Соматическое здоровье матери до зачатия ребенка (болезни почек, печени, железодефицитная анемия и др.).
2. Вирусное заболевание матери в 1-ом триместре беременности.
3. Длительное бесплодие, лечение гормональными средствами, употребление психотропных препаратов.
4. Возраст матери моложе 18 лет – "подростковая беременность" или старше 35 лет.
5. Наследственные или семейные аномалии (болезнь Дауна и др.).
6. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения во время беременности.
7. Беременность, возникшая через 3 мес после окончания предыдущей.
8. Ростовесовой коэффициент женщины (рост менее 152, 4 см и масса тела на 20% выше или ниже массы тела, считающейся стандартной при данном росте).
9. Социально-экономический статус (вредные и/или тяжелые условия труда матери до и в период беременности, стрессовые ситуации).
10. Вредные привычки (употребление алкоголя, курение, наркомания и др.).
11. Качество питания и его полноценность.
Эффекты действия профессиональных вредностей на женщину во время беременности
проявляются различными нарушениями. К ним относятся:
1). Гибель оплодотворенной яйцеклетки
в предимпланатационный период
при действии высоких концентраций промышленных ядов, т.н. эмбриотоксический эффект;
2). Грубые анатомические дефекты – пороки развития и связанная с ними внутриутробная гибель плода,
обусловленная изменениями в материнском организме или поражением фето-плацентарной системы в период плацентации и органогенеза
;
3). Пороки развития половых органов
при действии ядовв фетальный период
;
4). Токсикоз первой и второй половины беременности.
В 2–7 раз чаще имеют место у женщин, работающих с бензином, стиролом, хлорированными и ароматическими углеводами, формальдегидом, сероуглеродом, ртутью;
5). Прерывание и невынашивание беременности
(самопроизвольные аборты, преждевременные роды). В 2–3,5 раз чаще встречаются у работниц производства капронового и вискозного волокна, резинотехнических изделий, каучука;
6). Угроза
внутриутробной
асфиксии.
В 2–2,5 раз чаще наблюдается у работников, контактирующих с капролактаном, дивинилом, формальдегидом, бензином, хлорированными углеводородами;
7). Мертворождение.
В 2 раза чаще наблюдается у работниц марганцевого производства;
8). Отставание внутриутробного развития плода, недостаток массы тела новорожденных.
Наблюдается у женщин, работающих с альфа-метилстиролом, дивинилом, бензином, сероуглеродом, формальдегидом;
9). Отказ детей от грудного вскармливания и гипогалактия.
Отмечается при контакте со многими опасными и вредными химическими веществами, например, у работниц завода синтетического каучука;
10). Высокий уровень младенческой и детской смертности. З
ависит от профессии матери. Одной из ведущих причин детской смертности в неонатальный период (0–27 дней) в последние годы стали врожденные пороки развития (10,9%), а в перинатальном периоде - 52,9 %;
11). Увеличение числа детей с врожденными и наследственными заболеваниями и физическими недостатками
;
12). Низкий (до 7,1 % в ряде регионов) индекс здоровья детей первого года жизни
(
т.е. % неболевших).
К факторам, отрицательно влияющим на здоровье новорожденного
, относятся:
- наследственность;
- состояние соматического здоровья отца и матери;
- состояние репродуктивного здоровья отца и матери;
- социальный уровень развития общества;
- условия труда отца и матери до и во время беременности;
- экология (загрязнение воздуха, почвы, воды) и многие другие.
13). Высокий показатель заболеваемости детей,
особенно первых лет жизни.
Высокие показатели заболеваемости детей первых лет жизни, обусловлены длительным напряжением адаптационных механизмов ребенка вследствие хронической гипоксии в интранатальном периоде.
14. Рост аллергических заболеваний.
15. Предопухолевые состояния
(эрозия шейки матки, лейкоплакии) (хлоропрен, дихлорэтан, бензин).
16. Анемии
(ароматические предельные и непредельные углеводороды, органические растворители, пестициды, удобрения, оксиды улерода, азота).
Клинические проявления зависят от характера воздействующего неблагоприятного производственного фактора.
Воздействие вибрации.
При воздействии производственной вибрации у бетонщиц нарушения менструальной функции выявляется в 35 раз чаще, чем в контроле, у водителей трамваев большая частота неправильного положения матки и в 11 раз чаще - нарушения менструального цикла. В 3 раза чаще наблюдается неправильное внутриутробное положение плода, в 2 раза чаще - спонтанные аборты, низкая масса тела новорожденных. Причиной менорагий при воздействии вибрации
является повышенное кровенаполнение сосудов органов малого таза, замедление венозного оттока и понижение тонуса сосудов.
При комбинированном воздействии вибрации и шума
увеличивается частота пороков развития плода, асфиксии новорожденных, риск потери слуха (в 3–4 раза). Сочетание действия вибрации и шума с физическим напряжением, действием химических веществ потенцирует действие вибрации на мать и плод.
Среди лиц, занятых тяжелым ручным немеханизированным трудом в промышленности и сельском хозяйстве, больше половины составляют женщины. При действии значительных физических нагрузок
развивается гиперменструальный синдром (полименорея, удлинение менструации, альгодисменорея, нарушение ритма менструации (в 70–74 % всех случаев), опущение и выпадение матки и влагалища в 4-5 раз чаще, чем в контроле и в 4 раза чаще у стажированных работниц, самопроизвольные выкидыши (в 34 % всех случаев). Опущение и выпадение женских половых органов, связанные с производственной деятельностью, внесены в "Список профессиональных заболеваний" (Приказ МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., приложение № 5, пункт 4.4).
При вынужденной неудобной рабочей позе
гинекологическая патоло
приводит к болезненным и продолжительным менструациям. При работестоя
учащаются обильные и нерегулярные менструации, опущение стенок влагалища и эндоцервициты.
Действие электромагнитных излучений и электромагнитных полей радиочастот
на половую сферу женщин основано на тепловом и нетепловом эффекте и приводит к изменению генеративной функции, эстрального цикла, снижению плодовитости, порокам развития потомства, уменьшению лактации, увеличение числа выкидышей у женщин-физитерапевтов..
При работе с видеодисплейными терминалами (компьютерами)
на женский организм оказывает влияние комплекс неблагоприятных факторов:
- высокое нервно–эмоциональное и умственное напряжение;
- монотонный труд;
- вынужденная рабочая поза;
- шум;
- повышенная температура;
- ионизирующее и неионизирующее излучения;
- полихлорированные бифинилы.
При этом более 30 % беременностей заканчивается самопроизвольными выкидышами, 6,5 % - преждевременными родами и 6,5 % - врожденными уродствами. При 15 ч/нед работе с ВДТ выкидыши имеют место у 8,3 % женщин-операторов, а при работе более 15 ч/нед – у 9,4 %.
При местных и общих ионизирующих облучениях
нарушается менструальная функция в виде дисфункциональных маточных кровотечений, гипоменструального синдрома, нарушения ритма менструаций, раннего развития климакса (в среднем в 42 года). Действие ионизирующих излучений на фолликулы яичников начинается при дозе местного
облучения 0,5 Гр, временная стерильность на 1–3 года развивается при облучении яичников в дозе 2,5–3,5 Гр. При общем
облучении в суммарной поглощенной дозе 1,5-4 Гр нарушается менструальная функция вследствие прямого и непрямого (через фотолиз воды) действия. При хроническом влиянии ионизирующей радиации наблюдается гипоменорея, олигоменорея.
Нервно-психические нагрузки и монотонный труд
руководящего состава, диспетчеров, аппаратчиков, педагогов, кассиров, сборщиц на конвейерах с хроническим переутомлением и стрессом влияют на плодовитость, вызывают дисменорею, появление предменструального синдрома, расстройство менструального цикла с последующей неполноценностью генеративной функции на фоне пониженного уровня гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.
Нагревающий микроклимат и тяжелый физический труд
приводят к осложнениям беременности, рождению детей с малой массой тела (менее 2500 г) и детей с железодефицитной анемией.
Необходимо учитывать то обстоятельство, что в реальных производственных условиях изолированное воздействие одного неблагоприятного фактора практически не встречается. Чаще всего на работающих оказывает влияние комплекс неблагоприятных физических, химических и/или биологических факторов в различных сочетаниях и комбинациях.
У мужчин
при продолжительном производственном контакте со свинцом, мышьяком, сероуглеродом, ртутью, фосфором, этилированным бензином, эфиром, синтетическими маслами, анилиновыми красителями развивается бесплодие
При контакте с парами хлоропрена и винилхлоридом в течение более 5 лет в 60% случаев нарушается копулятивная функция мужчин, ускоряется семяизвержение, а при стаже 9-10 лет отмечаются функциональные и морфологические изменения сперматозоидов.
При фтористой интоксикации в 3-4 раза чаще нарушается либидо, эрекция и эякуляция, уменьшается объем эякулята и концентрация половых клеток, увеличивается число неподвижных и дегенеративных форм сперматозоидов.
Профессиональный контакт с соединениями шестивалентного хрома нарушает сперматогенез, но не нарушает копулятивный цикл.
При контакте с вибрацией и вибрационной болезни развивается импотенция цереброспинального типа, угнетается половая активность, а у их жен увеличивается частота самопроизвольных выкидышей по причине геномных изменений в сперматозоидах. Если оба супруга работают в условиях воздействия вибрации вибрации, то наблюдается аддитивный эффект по показателям частоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений.
Ионизирующая радиация оказывает на мужчин стерилизующий эффект, так как гонады являются особо чувствительным органом к ионизирующим излучениям.
Таким образом, вредное воздействие неблагоприятных производственных факторов, экологическая нагрузка, социально-экономический статус и образ жизни формируют высокие уровни риска для репродуктивного здоровья работающих, который у женщин клинически проявляется повышением частоты нарушений менструальной функции, бесплодием, угрозой прерывания беременности, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, ранними и поздними токсикозами беременности, анемией и урогенитальной патологией, а у мужчин - бесплодием, а совместно ведет к росту численности ослабленного и больного поколения.
Диагностика.
В процессе диагностики используются:
1.
Субъективные данные (жалобы).
2. Данные объективного обследования,
исследования акушерско- гинекологического статуса.
3.
Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
А) общих;
Б) специальных.
4.
Данные консультаций узких специалистов:
- акушера - гинеколога;
- онколога;
- эндокринолога;
- инфекциониста и др.
5. Данные документов
(для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):
- копии трудовой книжки;
- СГХУТ;
- первичной карты амбулаторного больного;
- карты беременной;
- при острых заболеваниях и острых интоксикациях:
данные "Акта о несчастном случае на производстве" или
"Акта об аварийной ситуации на производстве".
Для установления производственного воздействия химических факторов на овариально-менструальную функцию женщин критериями являются:
- возраст до 40 лет;
- отсутствие воспалительных заболеваний половой сферы;
- исключение частых абортов, инфантилизма;
- объективные подтверждения: гистология, экскреция половых гормонов.
При патологии беременности и изменении функции плаценты определяют количественное содержание фетоплацентарных гормонов в сыворотке крови беременной.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с заболеваниями женских половых органов и нарушением репродуктивного здоровья другой этиологии.
При этом учитываются другие возможные причины заболевания:
1) внепроизводственные факторы
:
- условия проживания;
- степень участие в домашнем труде членов семьи;
- количество детей, их возраст;
- отдаленность проживания от места работы;
- вид транспорта до работы;
- длительность сна;
- доход на одного члена семьи и др.;
2) факторы, определяющие патологию беременности, родов и влияющих на здоровье
новорожденного
:
- наследственные факторы;
- экологические факторы;
3) состояние соматического здоровья;
4) состояние репродуктивного здоровья.
Лечение.
При профессиональных заболеваниях женских половых органов и нарушениях репродуктивного здоровья лечение производится акушером–гинекологом, подготовленным по вопросам профессиональной и производственно-обусловленной патологии.
Лечение должно быть индивидуальным,
с учетом нозологии, стадии, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больной.
Лечение также должно быть комплексным
:
- этиологическим
(прекращение контакта с неблагоприятным производственным
фактором);
- патогенетическим;
- симптоматическим.
Профилактика.
В России оценка репродуктивного здоровья работающих и профилактические мероприятия включают:
- учет половых различий при равных правах и возможностях в отношении трудовой занятости и медицинского обслуживания;
- дополнительная защита групп повышенного риска: беременных, недавно родивших женщин, кормящих грудью, а также их детей;
- обязательный учет социально-бытовой, экологической и других нагрузок на организм.
Критериями нарушения репродуктивного здоровья работающих являются:
- уровни материнской и детской смертности, самопроизвольные выкидыши, рассматриваемые как невосполнимые потери для общества и морально-психологическая драма для семьи;
- показатели частоты рождения детей с врожденными пороками развития, являющимися материальным и морально-психологическим бременм для общества и семьи;
- показатели детской заболеваемости, особенно в период до 3 лет, определяющие формирование групп хронически больных детей;
- показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью, обусловленной женскими болезнями и осложнениями беременности и родов;
- показатели экстрагенитальной заболеваемости с временной нетрудоспособностью (как фоновый показатель);
- показатели заболеваемости репродуктивной системы мужчин.
Охрана репродуктивного здоровья должна прежде всего строиться на предупреждении нарушений, обусловленных профессиональной деятельностью, и рассматривается как многоуровневая система, включающая меры первичной, вторичной и третичной профилактики.
Первичная профилактика предусматривает обязательное согласование проектов при строительстве промышленных предприятий со специалистами по медицине труда. Рабочие места для женщин должны находиться в строгом соответствии с требованиями СН и П и быть аттестованными.
Вторичная профилактика включает мероприятия медицинского плана: обязательный предварительный при поступлении на работу медицинский осмотр с участием гинеколога,
Включение женщины при контакте с вредными производственными факторами в группу риска по развитию гинекологических нарушений, патологии беременности и родов, нарушений развития плода и в диспансерную группу. При наступлении беременности женщину необходимо трудоустроить в соответствии с гигиеническими требованиями по труду беременных. В течение всего времени работы во вредных условиях должна проводиться специфическая профилактика возможных нарушений репродуктивного здоровья.
Профилактике профессиональных заболеваний женских половых органов и нарушения репродуктивного здоровья служит:
1. Совершенствование технологических процессов
(автоматизация, механизация, роботизация, вынос пультов управления за пределы рабочего помещения и др.);
2. Качественное проведение предварительного при поступлении на работу медосмотра
согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., Приложений № 1, 2 и 4, основная цель которого – определение профессиональной пригодности по состоянию здоровья.
Обязательный состав комиссии:
- акушер – гинеколог;
- терапевт;
- невропатолог;
- другие специалисты по необходимости.
Обязательные исследования:
- исследование мазков на атипичные клетки;
- бактериологическое исследование влагалищного отделяемого;
- бактериологическое исследование цервикального канала;
- расширенная кольпоскопия;
3.
Регулярное использование индивидуальных средств защиты
(в зависимости от неблагоприятного фактора).
4.
Регулярное использование коллективных средств защиты
(в зависимости от небла
гоприятного фактора).
5. Качественное и регулярное проведение периодических медосмотров,
согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г., Приложений № 1, 2 и 4, с целью выявления ранних признаков профессионального заболевания или непрофессиональных заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с данным неблагоприятным производственным фактором.
Частота периодических медосмотров
:
- в ЛПУ – от 1 раза в год до 1 раза в 3 года,
- в Центре профпатологии от 1 раза в 3 лет до 1 раза в 5 лет.
Гинекологические профилактические осмотры женщин должны проводиться ежегодно и включать исследование мазков на атипичные клетки с описанием препарата, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого, то же – содержимого цервикального канала, расширенную кольпоскопию.
6. Регулярное использование оздоровительных мероприятий
в профилакториях, домах
отдыха, пансионатах, группах здоровья.
7.
Защита временем
(исключение чрезмерно длительного стаха работы во вредной
профессии, исключение сверхурочных работ).
8.
Регулярное использование дополнительного питания.
9.
Регулярное использование дополнительных к обеденному регламентированных пе
рерывов
с профилактической целью (посещение гидропроцедурных, комнат психологической разгрузки, ингаляториев и др.).
Возможность формирования аномалий развития плода, и в частности, повреждения органов репродукции в период эмбриогенеза диктует необходимость вывода женщины в период беременности из контакта с неблагоприятными производственными факторами
независимо от соблюдения ПДК и ПДУ (СВЧ).
Российские законы, подзаконные акты и нормативно-методические документы по охране здоровья женщины-работницы и матери и международные акты.
1. Конституция РФ (ст. 7, 35-39 и др.). «…В Росси …обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства…»
2.
Всеобщая декларация прав человека (статья 25), подписанная Россией. «… Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».
3.
Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения (1952; ратифицированная Россией в 1995 г.)» признает в качестве вида социальной защиты пособия по беременности и родам, семейные и др.
4. В соответствии с конвенцией № 103 МОТ предусмотрены оплачиваемые 30-минутные перерывы для кормления ребенка грудью.
5. Конвенции МОТ № 4, 41, 89 о труде женщин в ночное время и Рекомендации № 13 о труде женщин в ночное время в сельском хозяйстве ограничивают труд женщин на работах в ночное время и допускают его только при особой необходимости и только временно.
6.
КЗоТ содержит много положений по охране труда женщин, в том числе запрещение труда женщин на тяжелых работах и на работах с вредными условиями труда, что соответствует Рекомендации № 4 МОТ о защите детей и женщин от сатурнизма, Рекомендации № 114 МОТ о защите от ионизирующей радиации и др.
Запрещены отказ в приеме на работу и увольнение по инициативе администрации беременных женщин и женщин, имеющих детей. Запрещаются ночные, ограничиваются сверхурочные работы и командировки беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3 лет, а в возрасте от 3 до 14 лет - без их согласия.
7.
«Основы законодательства РФ об охране труда», ст. 6, запрещают предприятиям принимать на тяжелые работы, работы с вредными и опасными условиями труда женщин детородного возраста.
8.
В РФ действует «Список производств, профессий и работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда женщин» (1981 г., пересмотрен). Запрещается привлечение женщин в возрасте до 35 лет к выполнению операций в растениеводстве, животноводстве, птицеводстве и звероводстве с применеием ядохимикатов, пестицидов и дезинфицирубщих средств, использование труда беременных в растениеводстве и животноводстве с момента выявления беременности, прием на работу женщин трактористами-машинистами, водителями грузовых автомашин, а также на подземных работах (кроме некоторых нефизических работ по санитарному и бытовому обслуживанию, что соответствует Конвенции № 45 МОТ).
9. СП и Н 2.2.0555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин», содержащие перечень условий, при которых рекомендуется работать женщинам, и перечень химических веществ, способных оказывать негативное действие на репродуктивную функцию. Необходима маркировка химических веществ по типу R-фраз в ЕС.
10. Постановление правительства РФ № 105 от 1995 г. «О новых нормах предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную» максимальная масса груза для женщин при чередовании с другой работой не должна превышать 10 кг, а при постоянной работе с грузом – не более 7 кг.
11. СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин».
12. Руководство «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (Р 2.2755-99).
13. «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин» (23.12.93).
14. Приказ МЗ РФ № 430 от 1981 г. «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации».
15. «Положение о порядке и условиях применения труда женщин, имеющих детей и работающих неполное рабочее время» (29.04.80) женщинам во всех отраслях народного хозяйства предоставляет возможность неполного рабочего времени без ограничения продолжительности ежегодного отпуска, начисления трудового стажа (в соответствии с Конвенцией МОТ № 175 и Рекомендацией № 182, 1994, Рекомендацией № 123, 1965).
16. «Положение о порядке и условиях применения скользящего (гибкого) графика работы для женщин, имеющих детей» (№ 170/10-101 от 06.06.1984 г.).
17. Федеральный закон № 81-ФЗ от 19.05.1995 г. «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» с дополнениями в постановлении Правительства РФ № 67 от 27.01.1996 г. предусматривает следующие выплаты:
- пособие по беременности и родам в размере 100 % заработка за период декретного отпуска;
- единовременное пособие женщинам, ставшим на учет ф женской консультации в ранние сроки беременности, - 50 % минимальной зарплаты;
- единовременное пособие при рождении каждого ребенка – 15 минимальных зарплат;
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5-летнего возраста – 2 минимальные зарплаты;
- ежемесячная компенсация женщинам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком, - 50 % минимальной зарплаты;
- ежемесячное пособие на ребенка до достижения им возраста 16 лет, а учащегося общеобразовательных учреждений – до окончания обучения, но не более чем до 18 лет – 70 %, а одиноким матерям – 105 % минимальной зарплаты.
Для лечения детей на дому в возрасте до 3 лет лекарства выдаются бесплатно.
Многодетным и малообеспеченным семьям выдаются молочные, консервированные и сухие продукты детского питания для детей второго года жизни.
Для беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 1,5 лет предусмотрены снижение норм выработки и обслуживания или перевод на другую более легкую без неблагоприятных производственных факторов.
Регламентированы отпуска по беременности и родам: 70 календарных дней до и 70 после родов. При осложненных родах – 86, при рождении 2 и более детей – 110 дней. Разрешается присоединение ежегодного отпуска к отпуску по беременности и родам и к отпуску по уходу за ребенком.
Предусмотрены сохранение среднего заработка беременной во время прохождения обязательного диспансерного обследования в рабочее время, выдача бесплатных или льготных путевок в санатории и дома отдыха и оказание материальной помощи беременным женщинам.
Женщинам, имеющим 2 и более детей в возрасте до 12 лет, предоставляется первоочередное право на ежегодный отпуск в летнее или любое удобное для них время.
Существуют методические "Гигиенические рекомендации по рациональному трудоустройству беременной женщины"
(1979 г.) с подробным описанием организации трудового процесса и рабочего места, с указанием величины рабочей нагрузки и другие параметры факторов производственной среды, противопоказанные беременным женщинам.
В Приложении № 4 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г. приведены "Общие медицинские противопоказания
к допуску на работу (учебу) в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами, а также на работы в соответствии с приложениями № 1 и 2 в целях предупреждения заболеваний и несчастных случаев
":
18. Беременность в период лактации;
19. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих
деторождение;
20. Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся маточными кровотечениями.
Дополнительные медицинские противопоказания
к приему и продолжению работы (учебы) в контакте с конкретными вредными опасными веществами и неблагоприятными факторами изложены в графе № 7 Приложения № 1 и в графе № 6 Приложения № 2 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г.
Это:
- аномалия положения женских половых органов;
- хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями
(приложение № 2, пункт 4.4) и другие.
Согласно Приложению № 6 к Приказу № 127 от 18.02.1998 года "Положение о враче-гинекологе цехового врачебного участка"
женщины, работающие в неблагоприятных условиях труда, должны находиться под наблюдением врача-гинеколога.
Профилактика нарушений репродуктивного здоровья должна начинаться задолго до рождения ребенка и проводиться одновременно по нескольким направлениям:
1. Выполнение комплекса гигиенических мероприятий;
2. Рациональное использование труда женщин;
3. Оборудование рабочих мест женщины с учетом антропометрических и психо-
физических особенностей женского организма;
4. Трудовая реабилитация женщин после тяжелых общих и гинекологических
заболеваний в специальных цеха и участках с оптимальными условиями труда;
5. Запрет приема женщин детородного возраста и планирующих иметь ребенка
на работы с вредными условия труда;
6. Осуществление комплекса медицинских мероприятий по охране здоровья матери и ребенка.
Медико-социальная экспертиза.
Определение трудоспособности производится с учетом нозологической формы, стадии, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больной и др.
В стадию функциональных (обратимых) изменений больная после эффективного лечения остается на прежнем месте работы с ужесточением мер профилактики.
В стадию органических (мало- или необратимых) изменений больная признается стойко частично (реже - стойко полно) утратившей профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособной в своей профессии, нуждающейся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если последнее сопряжено со снижением квалификации и зарплаты, больная направляется на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности и/или 3-ей группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год).
При стойкой полной потери трудоспособности больная признается нетрудоспособной и вне своей профессии, нуждается в направлении на МСЭК для определения 2-ой, реже 1-ой группы инвалидности профессионального характера.
Реабилитация.
Проводится по основным трем направлениям:
1) медицинская реабилитация (амбулаторное, стационарное и санаторно-
курортное лечение);
2) социальная реабилитация (материальное возмещение ущерба здоровью, насту
пившего по вине работодателя по проценту у траты профессиональной и общей
трудоспособности и группе инвалидности профессионального генеза,
обеспечение льгот для профессиональных больных и др.);
3) трудовая реабилитация (временное и постоянное рациональное трудоустройст-
во, бесплатное обучение или переобучение новой профессии).
Трудовые рекомендации.
Для каждой нозологической формы профессиональной патологии присущи свои противопоказания при рациональном трудоустройстве.
Чаще всего это:
1. Вибрация;
2. Шум;
3. Ночные смены;
4. Психо - эмоциональное напряже
ние;
5. Физическое напряжение;
6. Вынужденная неудобная рабочая
поза;
7. Неблагоприятные факторы микро-
и макроклимата;
8. Химические вещества;
9. Биологические факторы;
10. Ионизирующее излучение;
11. Неионизирующее излучение;
12. Высокое и низкое атмосферное
давление и др.
Диспансеризация.
К сожалению, диспансеризация работающих женщин проводится без учета условий труда.
Диспансеризация
работающих во вредных условиях здоровых беременных
должна осуществляться цеховым акушером-гинекологом и включать:
- снижение нормы выработки;
- снижение нормы обслуживания;
- перевод на работу без воздействия вредных факторов с сохранением
прежнего среднего заработка по справке КЭК (т.е. - временное рацио-
нальное трудоустройство).
Беременным женщинам запрещается подъем предметов труда выше плечевого пояса, поднятие предметов с пола, максимальная величина редко поднимаемого и перемещаемого веса на должна превышать 3 кг, а при частых подъемах (но не более 100/час до 12 нед и не более 50/час при большом сроке) – не более 1,2 кг.
С момента установления беременности запрещаются работы женщин в условиях воздействия химических веществ I и II класса опасности и других классов для веществ эмбриотоксического, мутагенного, тератогенного и аллергенного действия.
Для 64 отраслей производства утверждены рекомендации по трудоустройству беременных с указанием сроков трудоустройства по профессии, перечень рекомендуемых работ, а для отдельных профессий указан % снижения норм выработки. В соответствии с этим составляются списки рабочих мест, с которых надо переводить беременных и на которые их надо трудоустраивать.
В "Карте беременной"
обязательно должны указываться неблагоприятные факторы условий труда и стаж работы во вредной профессии матери и отца
.
Цеховой акушер-гинеколог должен ежеквартально проводить анализ заболеваемости беременных по строке 22 УФВН–16 "Осложнения беременности и послеродового периода …".
Диспансеризация женщин, больных профессиональными заболеваниями,
осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 года, Приложения № 7.
Все женщины с профессиональными поражениями, в том числе с начальными формами, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в ЛПУ, обслуживающем работодателя и должны ежегодно проходить курс лечения в профпатологических стационарах или Центрах профпатологии для предупреждения прогрессирования, обострения и осложнений профессиональных заболеваний и интоксикаций.