БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»
МИНСК, 2008
Жировая дистрофия печени
Жировой гепатоз
– хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах
При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.
Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.
ЭТИОЛОГИЯ
1) Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)
2) Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)
3) Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)
4) Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)
ПАТОГЕНЕЗ
Жировая инфильтрация печение развивается вследствие повышения поступления липидов в печёночные клетки, нарушения их внутриклеточного метаболизма и затруднения выхода жира из печени
КЛИНИКА
1. Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье
2. Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)
3. Возможна иктеричность склер
4. Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем
5. Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет
6. ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
У 20-40% больных незначительные изменения функциональных проб печени:
- Повышение аминотрансфераз
- Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)
- Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП
Инструментальная диагностика
1. УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени
2. Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени
Морфологическая диагностика
Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины
Дифференциальный диагноз
- Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени
- Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит
- Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени
Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени
ЛЕЧЕНИЕ
1. Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)
2. Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов
3. Гепатотропные вещества:
- Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца
- Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца
- Липоевая кислота
- 0.025 3 раза в день 30-40 дней
Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год
Хронический гепатит
-- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни
-- хронический гепатит характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов и развитием НЕКРОЗА
печночных клеток при сохранении архитектоники печени
ЭТИОЛОГИЯ
1. Алкоголь
2. Вирусы гепатита В, С, Д
3. ЛП (а/б, сульфаниламиды, противотуберкулёзные, препараты железа, психотропные)
4. Промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды и нафталин, бензол, мышъяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5. Паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6. Хронические неспецифические инфекции (реактивный ХГ)
7. Аутоиммунный или люпоидный вариант
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
- Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
- Алкогольный
- Лекарственный (токсическо-аллергический)
- Токсический
- Паразитарный (описторхоз, шистосомоз)
- Реактивный (неспецифический)
- Аутоиммунный (люпоидный)
По клинико-морфологической форме:
1. Хронический активный гепатит
· с преимущественно печёночными проявлениями
· с выраженными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный, люпоидный0
· холестатический
2. Хронический персистирующий гепатит
КЛИНИКА
Персистирующий хронический гепатит
- Астеноневротический синдром
- Иктеричность склер (21%), желтуха (9%)
- Незначительная гепатомегалия у большинства больных (печень слегка уплотнена, в ровной поверхностью, закруглённым краем)
- Диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
- Тяжесть или тупая боль в правом подреберье
Активный хронический гепатит
- Тупая боль в правом подреберье
- Иктеричность склер или желтуха различной интенсивности
- Лихорадка
- Значительная гепатомегалия (печень болезненая, плотная, край заострён)
- Возможен кожный зуд
- Признаки геморрагического диатеза
- Возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит)
- Возможна спленомегалия
- Уровень АСТ, АЛТ увеличне в 3-5-7 раз и более
- Повышен уровень ГГТП
- Повышена тимоловая проба (норма 0 0-4) до 19
ДИАГНОСТИКА
Синдромы лабораторной диагностики
1) Цитолитический синдром
– характерно повышение в плазме крови
- АСТ
- АЛТ
- ЛДГ
- Сывороточное железо
- Ферритин
- ГГТП
Морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов
2) Синдром мезенхимального воспаления
– повышение
- Тимоловая проба
- Гипергаммаглобулинемия
- СОЭ
- СРБ
- Серомукоид
Морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза
3) Синдром печёночно-клеточной недостаточности
- Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции
- Снижение альбумина
- Снижение протромбина
- Снижение эфиров холестерина
Морфологическая основа – выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени
4) Синдром холестаза
– повышение в сыворотке крови
- Конъюгированный билирубин
- ЩФ
- Холестерин
- Бета-ЛП
- Жирные кислоты
Морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток
Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы
| Вирусный гепатит | Фаза интеграции (носительство) | Фаза репликации |
| HAV | Анти-HAVIgG |
Анти-HAVIgM, HAV РНК |
| HBV | HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG |
HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК |
| HCV | Анти-HCVIgG |
Анти-HCVIgM, HCV РНК |
| HDV | Анти-HDVIgG |
Анти-HDVIgM, HDV РНК |
| HEV | Анти-HEV IgG |
HEV IgM, HEV РНК |
Лечение назначают в фазу рапликации; ВГС – «ласковый убийца», 50% - цирроз
Инструментальная диагностика хронического гепатита
1. УЗИ
: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2. Радионуклидное исследование
: неравномерное накопление изотопа Те99
тканью печени
3. Лапароскопия с прицельной биопсией
: увеличенная печень с заострённым краем
4. Пункционная биопсия печени
: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов
Задачи пункционной биопсии:
- Установить диагноз(выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита)
- Исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину
- Определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность патологического процесса)
- Установить выраженность фиброза(стадию заболевания)
- Оценить эффективность лечения
Дифференциальный диагноз
| Признак | Алкогольный гепатит | Вирусный гепатит |
| Анамнез | Злоупотребление алкоголем | Перенесённые хирургические манипуляции, инъекции, гемотрансфузии |
| Консистенция печени | Плотная | Мягкая или слегка повышенной плотности |
| Фиброзирующийпанкреатит | До 30% | Отсутствует |
| Скорость обратного развития | Быстрое | Циклическое течение |
| Лейкоциты в периферической крови | Нейтрофильный лейкоцитоз | Лейкопения |
| СОЭ | Повышено | Не изменено |
| Белковые фракции крови | Не изменены или мало изменены | Диспротеинемия |
| Осадочные пробы | Не изменены | Изменены |
| Активность аминотрансфераз | Превышение уровня АСТ над АЛТ | Увеличены АЛТ и АСТ |
| Маркёры вирусного гепатита | Не определяются | Определяются |
| Лапароскопия | Печень бледно-коричневая, пёстрая, плотная | Красная печень, консистенция мягкая |
| Жировая дистрофия | Часто | Редко |
| Алкогольный гиалин | Часто | Редко, без нейтрофильной реакции |
| Состав воспалительного инфильтрата | Преобладание полинуклеаров | Преобладание лимфоидных элементов |
Решающее значение для диф.диагностики – гистологическое исследование биоптатов печени
Дифференциальный диагноз с циррозом
1. При циррозе печень плотнее, она увеличена, но может быть и уменьшена
2. Спленомегалия и признаки портальной гипертензии, печёночные стигмы (телеангиэктазии, «печночный» язык, ладони)
3. Решающее значение – гистологическое исследование печени
ЛЕЧЕНИЕ
1)
Лечебный режим
2) Лечебное питание
– стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3) Антивирусная терапия
– при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
4) Иммунодепрессантная терапия
: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, начальная доза 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы; но не ранее10 дня от начала терапии до поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки, отмена в течение 4-6 недель, доза снижается ежемесячно на 2.5 мг
5) Улучшение метаболизма гепатоцитов
: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6) Иммуномодулирующая терапия
: для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов, Левомизол(Декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, пд 50-100 мг/неделю 1 месяц до года
7) Дезинтоксикационная терапия
: в/в 200-400 мл 5-10% р-р глюкозы, 0.9% физ. р-ра 200-400 мл в/в
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
- При ХАГ каждые 2-3 месяца осмотр больног с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин0
- При ХПГ обследование не реже 2 раз в год
- Лечение поддерживающими дозами иммунодепрессантов требует
- УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени, и другие методы – по показаниям
Цирроз печени
Цирроз печени
– хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.
Цирроз – «пёстрый»
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
- Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
- Алкогольный (1ое место в РБ)
- Аутоиммунный (люпоидный)
- Лекарственный (токсический)
- Первичный билиарный (холестатический)
- Вторичный билиарный (при обструкции внепечёночных желчных ходов)
- Застойный (при венозном застое в печени, раньше – кардиальный)
- Метаболический – генетически обусловленный (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии)
По морфологическим признакам:
- Макронодулярный (крупноузловой) – чаще вирусный
- Микронодулярный (мелкоузловой) – чаще алкогольный
- Смешанный
По клиническим особенностям:
1. Стадия:
· начальная
· выраженных клинических проявлений
· терминальная
2. Фаза
· активная (минимальной, умеренной, высокой активности)
· неактивная
3. Степень функциональных нарушений
· лёгкая
· средняя
· тяжёлая (гепатаргия)
4. Выраженность и тип портальной гипертензии
· скрытая
· умеренная
· резко выраженная
· подпечёночная
· внутрипечёночная
· надпечёночная
5. Гиперспленизм
· отсутствует
· выражен
Границы безопасного употребления алкоголя
| Мужчины | Женщины | |
| 36-60 г/сутки | Франция | 16-38 г/сутки |
| До 24 г/сутки | Великобритания | До 16 г/сутки |
| 20-40 г/сутки | Копенгаген | До 20 г/сутки |
Схема метаболизма этанола в печени
Р450-II-Е1
Этанол Ацетальдегид Ацетат
АлкДГ АлдДГ
АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа
АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа
ПАТОГЕНЕЗ
Алкоголь в печени:
· формирует алкогольный гиалин
· стимулирует развитие фиброза
· в результате окислительно-восстановительных процессов образуется ацетальдегид;
это приводит к формированию алкогольной болезни печени
Алкогольная болезнь печени:
- адаптивная алкогольная гепатомегалия
- алкогольная жировая печень (жировой гепатоз)
- хронический гепатит
- алкогольный фиброз печени = трансформация хр.гепатита в цирроз
Морфология: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ложная долька в печени
КЛИНИКА
- Упорные диспептические явления, особенно после еды
- Вздутие живота и чувство переполненного желудка после приёма любой пищи
- Ощущение постоянно переполненного кишечника
- Прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании
- Периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается
- Спленомегалия
- Асцит
- Олигурия
- Caputmedusae
- Варикозно расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС
- Желудочные и геморроидальные кровотечения
- Повышение давления в селезёночной вене (распознаётся с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезёночной вене понижается, а селезёнка может сократиться
Клиническая триада цирроза:
1. Наличие признаков портальной гипртензии
2. Плотная «каменистая» печень при пальпации
3. Печёночные стигмы:
- «малиновый язык»
- сосудистые звёздочки на теле
- гинекомастия
- нарушение менструального цикла и детородной функции
- печёночные ладони (покраснение в области тенора)
- нарушение роста волос в подмышечных областях
ДИАГНОСТИКА
1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина
2. БАК:
a) Определение содержания билирубина и его фракций
b) Общий белок и белковые фракции
c) Мочевина
d) Креатинин
e) Активность АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП
f) Органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза)
g) Холестерин
h) ТАГ
i) Фракции ЛП
j) Мочевая кислота
k) Глюкоза
l) Фибрин
m) Серомукоид
n) Сиаловые кислоты
o) Тимоловая проба
p) Сулемовая проба
q) Коагулограмма
3. Иммунограмма крови – содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D
4. ФЭГДС
5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки
6. Радиоизотопное сканирование печени
7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени
8. КТ
ЛЕЧЕНИЕ
1)
Лечебный режим
2) Лечебное питание
– стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3)
Прекращение употребления алкоголя
4) Антивирусная терапия
– при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
5) Улучшение метаболизма гепатоцитов
: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6) Лечение отёчно-асцитического синдрома
: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез
7) Иммунодепрессантная терапия
: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев
8) Дезинтоксикационная терапия
: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии
9)
Лечение осложнений
ОСЛОЖНЕНИЯ
1.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка
2. Печёночная энцефалопатия и кома
(токсическое воздействие аммиака)
3. Эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки
4. Тромбоз воротной вены
5. Цирроз-рак
6. Асцит-перитонит
7. Печёночная нефропатия (гепато-ренальный синдром)
Наиболее часто встречаются 1. и 2.
10)
Трансплантация печени
Показания для пересадки печени:
- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольный цирроз
- нарушение метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов
- острая печёночная недостаточность
- нерезектабельные очаговые заболевания печени
Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 50%, лиц, прекративших приём алкоголя – 70%, лиц, продолжающих приём алкоголя – 30%.
Функциональные билиарные расстройства
Дисфункция желчного пузыря
ДЖП
- характеризуется нарушением опорожнения Ж.П.
Диагностические критерии:
-Боль в верхней половине живота , в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку .Боль после приёма пищи , чаще в ночное время.Эпизод боли длится около 30 минут и более, повторяется 1 и более раз на протяжении 12 месяцев.
-Тошнота, рвота.
!НО нет доказательств органической патологии обусловливающей эти симптомы!
Лабораторные и инструментальные исследования
:
· Печёночные и панкреатические ферменты в пределах нормы.
· Ультросонография – исключает структурную патологию.
· Микроскопия желчи - исключает микролитиаз.
· Эндоскопия – исключает заболевания верхних отделов ЖКТ.
Лечение:
Диета (специальной диеты нет) рекомендуется достаточное количество масел и клетчатки, ограничение животных жиров, рафинированных углеводов.
Фармакотерапия: препараты усиливающие моторику ЖП (ксилит, сорбит) прокинетики – цисаприт (координакс) 10 мг. 3-4 раза в сутки.
Профилактика ЖКБ – Уросан, Урзофальк.
Минеральные воды: Сож, Боржоми, Ессентуки №4,17,20, Витебская, Дарида.
Дисфункция сфинктера Одди
Связана с нарушением его моторики и характеризуется нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока.
Преимущественно болеют женщины в возрасте 30-50 лет после холицистэктомии .
Выделяют типы
: билиарный и панкреатический.
- Билиарный тип:
- проявляется приступообразными эпизодами болей в правом подреберье или эпигастрии , возникающими через 2-3 часа после приёма пищи.
Болевой синдром иногда сочетается с дисфункцией билиарного тракта (биохимические маркёры).
Различают три вида сочетаний:
1) Боль сочетается с увеличением АсТ, ЩФ – два и более раз при 2-х кратном исследовании.
Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ(>45 минут).
Расширение общего желчного протока >12 мм.
2) Боль сочетается с одним или двумя критериями первого вида.
3) Только болевой приступ без лабораторных и инструментальных критериев.
- Панкреатический тип
:
- проявляется эпигастральными болями с частой иррадиацией в спину.
- повышение уровня сывороточной амилазы или липазы.
- отсутствие традиционных причин развития панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем).
Диагностика:
1).Достоверное повышение липазы и а-амилазы, связанное по времени с болями.
2).Ультросонография (оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей).
3).ЭРХПГ.
4).Манометрия сфинктера Одди.
5).Провокационный тест с морфином (усиление боли, повышение уровня ферментов панкреас).
Лечение:
1) Диета, уменьшение жиров.
2) Купирование боли : блокаторы Са каналов (Кордафен, Коринфар, Адалат); нитраты- - Нитроглицерин.
3) Курсовое лечение Бускопан, Гастроцепин, Одестон, Мебеверин 0,2гр.- 2 раза в сутки 4-8 недель.
4) Хирургическое лечение: сфинктеротомия, сфинктеропластика.
Хронический холангит
Хронический холангит
- это хроническое бактериальное воспалительное заболевание желчевыводящих путей (вне- и внутрипечёночных).
Этиология:
1).Бактериальная инфекция (E.Coli, Strept., Staf., Enter.,).
Путь поступления инфекции – восходящий, из кишечника или крови.
Способствующие факторы – застой желчи, наиболее часто холангитом осложняется калькулёзный холицестит.
Клинические формы
:
1) Латентный
2) Рецидивирующий
3) Затяжной септический
4) Склерозирующий/стенозирующий
Клиника
1) Болевой с-м - выраженная боль и болезненность в правом подреберье
2) Выраженная интоксикация!!! - повышение температуры, озноб, учащение пульса, бледность, тошнота, горечь во рту, кожный зуд, гепатоспленомегалия, общая слабость, недомогание, иктеричность склер и кожи
Лабораторные данные
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость, ускорено СОЭ,анемия.
2. БАК: повышен билирубин (прямой), нарастание грубодисперстных белков, увеличение АсТ, АлТ, ЩФ, сиаловых кислот, серомукойда.
3. ОАМ: появление белка, цилиндров, билирубина.
Инструментальные методы:
- Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование(порция В – увеличен цилиндрический эпителий, С – появление фибрина, сиаловых кислот,трансаминаз, бактериальной флоры, лейкоцитов).
- УЗИ – увеличение печени, расширение вне- и внутрипечёночных желчные протоки.
Лечение
1) Антибиотики (полусинтетические пенициллины, макролиды)
2) Спазмолитики.
3) Желчегонные.
4) Дезинтоксикационная терапия.
5) Витамины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.