Лечение пневмонии

РЕФЕРАТ

«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»

Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995г.

1. Внегоспитальная
(ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.

2. Госпитальная
(внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.

3. Пневмония на фоне иммунодефицита
.

4. Атипичная
пневмония.

5. Аспирационная
пневмония.

Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)

А. Общее тяжелое состояние больного

- цианоз

- спутанное сознание, бред

Б.
Дыхательная недостаточность

- одышка более 30 в минуту

- РаО2
менее 60мм. рт. ст. или РаСО2
более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)

В.
Сердечнососудистая недостаточность

- тахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)

- артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)

Г.
Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т.д.

Д.
Инструментальные и лабораторные данные:

- гиперлейкоцитоз (более 20х109
/л) или лейкопения (менее 4,0х109
/л)

- гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/л

- Рентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения

- повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л

Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмоний

1. Возраст старше 60 лет

2. Наличие сопутствующих заболеваний

- ХОБЛ

- Сахарный диабет

- ХБН или ОПН

- Хронические гепатиты

- Хронические нефриты

- Левожелудочная сердечная недостаточность

- Алкоголизм или токсикомания

- Нарушение глотания

- Злокачественные новообразования

- Состояние после спленектомии

- Алиментирное истощение

Предшествующая антибиотикотерапия

Критерии госпитализации при пневмонии:

¨ возраст старше 65 лет;

¨ наличие коморбидных пневмоний заболеваний;

¨ лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000;

¨ выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;

¨ отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;

¨ невозможность проведения амбулаторного лечения;

¨ тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90мм рт. ст., а диастолического АД < 60мм рт. ст., нарушение психического статуса.

Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)

1. Рентгенография грудной клетки

2. Определение газов артериальной крови

3. Клинический анализ крови

4. БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови

5. Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)

6. Посев крови дважды (до назначения АБ)

7. Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)

8. Исследование плевральной жидкости при ее наличии.

Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний

Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Характеристика больного	Оценка в баллах
Демографические факторы
Возраст мужчины женщины	возраст (годы) возраст (годы) – 10
Сопутствующие заболевания
Злокачественные новообразования	+30
Заболевания печени	+20
Застойная сердечная недостаточность	+10
Цереброваскулярные заболевания	+10
Заболевания почек	+10
Сахарный диабет	+10
Хронический алкоголизм	+10
Злоупотребление алкоголизмом	+5
Наркомания, токсикомания	+10
Объективные признаки
Нарушение сознания	+20
Тахипноэ ³ 30 в мин	+20
Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст.)	+20
Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>39°С)	+15
Тахикардия ³ 125 уд/мин	+10
Лабораторные признаки
РН < 7,35	+30
Мочевина > 10,7 ммоль/л	+20
Na+ < 130 мэкв/л	+20
Глюкоза > 13,9 ммоль/л	+10
Гематокрит < 30%	+10
Pa O2 < 60 мм. рт. ст.	+10
Плевральный выпот	+10

Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Классы риска	Баллы	Летальность	Место лечения
I	-	0,1	Амбулаторно
II	£70	0.6	Амбулаторно (стационарное лечение по социальным показаниям)
III	71-90	2.8	Стационар
IV	91-130	8.2	Стационар (реанимационное отделение)
V	>130	29,2	Стационар (реанимационное отделение)

Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:

- трудности получения адекватных проб мокроты;

- отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;

- контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;

- необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;

- длительность проведения бактериологического исследования;

- сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).

Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний

Клиническая ситуация	Наиболее частые возбудители
Возраст менее 25 лет	Микоплазма, хламидия, пневмококк
Возраст менее 60 лет	Пневмококк, гемофильные палочки
Хронический бронхит	Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка
Курение	Гемофильные палочки, моракселла
Алкоголизм	Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза
Внутривенные наркотики	Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза
Потеря сознания, судороги, аспирация	Анаэробы
Контакт с птицами	Хламидия, гистоплазма
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки
ВИЧ-инфекция	Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза

Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии

Возбудитель	Антибиотики выбора	Альтернативный антибиотик
Пневмококк	Макролиды	Цефалоспорины 2-3 поколения
Гемофильная палочка	АМП/СБ* Фторхинолоны	Цефалоспорины 2-3 поколения
Микоплазма Хламидия	Макролиды	Фторхинолоны Доксициклин
Легионелла	Макролиды Рифампицин	Фторхинолоны
Стафилококк	Оксациллин АМП/СБ	Фторхинолоны Цефалоспорины 2-3 поколения Ванкомицин
Клебсие лла	Фторхинолоны Аминогликозиды	Цефалоспорины 2-3 поколения
Энтеробактерии Ацинетобактерии	Цефалоспорины 2-3 поколения ± аминогликозиды Фторхинолоны	Карбопенемы
Синегнойная палочка	Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам)	Аминогликозиды + ципрофлоксацин
Анаэробная флора	Клиндамицин + фторхинолоны Фторхинолоны + метронидазол Фторхинолоны + АМП/СБ	Пенициллины + метронидазол Тиенам Тровофлоксацин

АМП/СБ – ампициллин / сульбактам

Оценка эффективности антибактериальной терапии

На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:

а) снижение температуры тела;

б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;

в) уменьшение количества хрипов;

г) улучшение общего самочувствия.

Тактика дальнейшей антибактериальной терапии

Варианты клинических ситуаций	Возможные изменения
1. Эффект присутствует	Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования)
2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен	Назначение антибиотика соответствующего действия - повышение дозы антибиотика - назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия - назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - применение антибиотиков более широкого спектра действия - назначение препаратов другого спектра действия.

Лечение тяжелых внебольничных пневмоний

I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).

В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.

Введение препаратов только парентерально!

Рекомендуемые схемы:

Пневмония тяжелого течения без факторов риска.

Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.

Антибиотики выбора:

- цефалоспорины III поколения + макролиды

- цефалоспорины III поколения + фторхинолоны

- амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам

Пневмония тяжелого течения + факторы риска

Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.

Антибиотики выбора:

- цефалоспорины III-IV поколений + макролиды

- цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны

Аспирационные пневмонии

Факторы, предрасполагающие к аспирации:

1) Нарушение сознания:

- алкоголизм

- эпилептические припадки

- ОНМК

- травма головы

- общая анестезия

- передозировка лекарственных препаратов

2) Дисфагия

- патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера

3) Гастроэзофагальный рефлюкс

4) Неврологические заболевания

- рассеянный склероз

- болезнь Паркинсона

- миастения

- псевдобульбарный паралич

5) Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с

- нозогастральным зондом

- интубационной трубкой в трахее

- трахеостомой

6) Повторная рвота

Вероятный возбудитель:
большая вероятность анаэробов

Антибиотики выбора:

- клиндамицин + фторхинолоны

- антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны

- тиенам

С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.

II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

Должна проводиться под контролем
диуреза, электролитов, ЦВД

Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).

III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям
(из-за риска иммуносупрессии)

IV. Иммуностимулирующая терапия

- иммуноглобулин

- плазма

- ронколейкин

V. Антиоксидантная терапия

VI. Симптоматическая терапия

VII. Ранняя респираторная поддержка.

Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП

Препарат	Дозировка для парентерального применения
Макролиды
Эритромицин	0,6-1 г в/в (каждые 6 часов)
Азитромицин	500 мг в/в (каждые 24 часа)
Пенициллины
Пенициллин G (бензилпенициллин)	1-2 мл ед (каждые 4 часа)
Оксациллин	1-3 г в/в (каждые 6 часов)
Ампициллин	1-2 г в/в (каждые 6 часов)
Тикарциллин	3-6 г в/в (каждые 6 часов)
Пиперациллин	3-6 г в/в (каждые 6 часов)
Цефалоспорины
II поколение Цефедроксим	750-1500 мг в/в (каждые 8 часов)
III поколение Цефтриаксон Цефтриаксон Цетазидим	1-3 в/в (каждые 6 часов) 500 мг – 1г в/в (каждые 12-24 часа) 1-3 вв (каждые 8-12 часов)
IV поколение Цефепим (максипим)	0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов)
Карбопенемы Имипенем (тиенам)	0,5 – 1 г в/в (каждые 6 часов)
Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз
Ампициллин/сульбактам	1-2 г в/в (каждые 6 часов)
Аминогликозиды
Гентамицин	1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или (5-6 мг/кг в день)
Нетилимицин	2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или (4-6 мг/кг / день)
Амикацин	5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или 20 мг/кг / день
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин	200-400 мг в/в (каждые 12 часов)
Офлоксацин	200-400 мг в/в (каждые 12 часов)
Левофлоксацин	500 мг в/в (каждые 24 часа)
Прочие антибиотики
Рифампицин	600 мг в/в (каждые 24 часа)
Метронидазол	250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов)
Ванкомицин	1 г в/в (каждые 12 часов)

Комплексное лечение пневмоний
Иммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе

* Нативная и/или свежезамороженная плазма 600 мл за 3 суток

* Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в

Коррекция микроциркуляторных нарушений

· Гепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сут

Коррекция диспротеинемии

* Альбумин 100 - 1002
мл/сут (в зависимости от показателей крови)

* Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

* Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 800 мл

* Глюкоза 5%-400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ

Кортикостероидная терапия при гиперреактивных пневмониях

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов.

Антиоксидантная терапия

* Аскорбиновая кислота - 2 г/сут peros Рутин - 2 г/сут peros

Антиферментные препараты

* Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования

Бронхолитическая терапия при необходимости

* Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно

* Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки

* Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки

* Кортикостероиды - см. кортикостероиды

· Отхаркивающие
(лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)