Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

1. ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) — приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии. Согласно современному представлению син­дром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемоста­за, которая приводит к избыточному образованию тромбина (тромбинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Если процесс сопро­вождается вторичной активацией фибринолиза (плазминемия), это вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений. Если процесс сопровождается ингибицией фибринолиза, это также вносит свой вклад в прогрессирование процесса тромбообразования с нарушением органной функции.

I. Патогенез острого ДВС-синдрома.

При подавляющем боль­шинстве форм острого ДВС-синдрома главным инициатором акти­вации свертывания крови является тканевый тромбопластин (внешний путь активации), который может поступить в системный кровоток из поврежденных тканей при акушерской патологии:

- эмболии околоплодными водами;

- преждевременной отслойке нормально расположенной пла­центы;

- внутриутробной гибели плода;

- атоническом маточном кровотечении;

- тяжелых гестозах.

При других видах острого ДВС-синдрома инициатором актива­ции системы гемостаза может быть диффузное повреждение эндоте­лия сосудов, появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает контактную активацию тромбоцитарного звена гемостаза и запуск процесса свертывания крови по внутреннему пути через факторы XII и XI. Этот механизм развития острого ДВС имеет место при:

-тяжелой бактериальной и вирусной инфекциях;

-кризисе микроциркуляции во время шока любой природы (геморрагического, септического, анафилактического, гемотрансфузионного);

-иммуннокомплексных заболеваниях.

Как показали исследования последних лет, усиление образова­ния тромбина обусловлено активацией факторов не только внут­реннего пути свертывания крови, но и внешнего, так как повреж­денный эндотелий и активированные при указанной патологии мо­ноциты становятся «фабрикой» по производству тромбопластина. Таким образом, in vivo внутренний и внешний пути активации свер­тывания крови тесно взаимосвязаны и активация одного из них при инициации ДВС-синдрома обязательно сопровождается активацией другого.

Итак, основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдро­ма — это тромбинемия, которая сопровождается накоплением в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блоки­рующих систему микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная ак­тивация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется падением уровня тромбоцитов и факто­ров свертывания крови, в особенности фибриногена, что объясняет­ся потреблением их в процессе образования тромбов, а также недос­таточным восполнением за счет образования.

Активация процесса свертывания крови всегда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограничения развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов Коагуляции происходит за счет естественных антикоагулянтов, в первую очередь антитромбина III с гепарином (ХПа, XIa, IXa, Vila, Ха иIIа/тромбин), протеинов С и S (Va и VIIIa), которые в процессе инактивации потребляются. В свою очередь, потребление ингибиторов приводит к еще большему образованию активированных суб­станций и, таким образом, к истощению запаса антикоагулянтов.

Образование фибрина и микротромбов приводит и к активации другой системы защиты — фибринолитической, а именно: к актива­ции плазминогена по внешнему пути (тканевой активатор плазминогена/t-PA) и (или) внутреннему пути (ХПа) с образованием плазмина.

Однако, как показали экспериментальные исследования, во вре­мя максимальной активации свертывания при остром ДВС-синдроме за фибринолитической реакцией почти немедленно происходит ингибиция фибринолиза в связи с повышением в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1). Имеются и другие механизмы снижения регуляции эндогенного фибринолиза. Так, фибринолиз может нарушаться за счет появления ингибитора фиб­ринолиза, который активируется тромбином (thrombin-activatable fibrinolytic inhibitor, TAFI). Другим антифибринолитическим меха­низмом является инактивация тромбином урокиназного активатора плазминогена. На первых порах генерализации фибринолиза пре­пятствуют и естественные ингибиторы, в частности, а2-антиплаз-мин. Но запасы ингибиторов, как и естественных антикоагулянтов, быстро истощаются. Они потребляются в процессе нейтрализации плазмина. И чем больше образуется плазмина, тем больше потреб­ляются ингибиторы фибринолиза. Это потребление ингибиторов приводит к неконтролируемой активации (генерализации) фибри­нолиза, что в конечном итоге разрушает свертывающую систему крови. Образующиеся под воздействием плазмина продукты дегра­дации фибриногена и фибрина переполняют кровоток и вызывают ряд эффектов.

Продукты деградации фибрина и фибриногена оказывают воз­действие на все звенья гемостаза — сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Ранние пептиды (X, Y), высвобождаемые в начале процесса расщепления, обладают вазоактивным действием. Они вы­зывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу фор-менных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кро­ме того, ранние продукты деградации ингибируют полимеризацию фибрин-мономеров, вступая во взаимодействие с ними, благодаря чему нарушается образование функционально полноценного фиб­рина, а также оказывают выраженное антитромбиновое действие. Поздние ПДФн (DD/E) и ПДФ (D, Е) блокируют рецепторы мем­браны тромбоцитов, в результате чего снижается их агрегациониая активность и развивается вторичная тромбоцитопатия. Другой при­чиной тромбоцитопатии служит значительная их внутрисосудистая активация, вследствие чего в кровотоке остаются опустошенные дровяные пластинки, потерявшие в процессе секреции содержимое своих гранул. В развитие тромбоцитопатии вносит свой вклад и сам рлазмин, разрушая на тромбоцитарной мембране рецепторы, ответ­ственные за агрегацию тромбоцитов. Снижение числа тромбоцитов, которое имеет место при остром ДВС-синдроме вследствие их по­требления, в совокупности с тромбоцитопатией является наиболее частой причиной спонтанных кровотечений из слизистых и множе­ственных кровоизлияний в кожу у больных с этим грозным ослож­нением. Другой причиной геморрагических проявлений у больных с острым ДВС-синдромом является снижение факторов свертывания крови, которые потребляются в процессе тромбообразования (коа-гулопатия потребления), что в свою очередь усугубляется под дей­ствием плазмина, разрушающего не только фибриноген, но и факто­ры V, VIII, XIII.

Характер течения ДВС-синдрома (острое или хроническое) обу­словлен скоростью поступления в кровоток субстанций, активирую­щих гемостаз.

Быстрое, лавинообразное поступление этих субстанций опреде­ляет развитие острого ДВС-синдрома с угрозой фатальных акушер­ских кровотечений.

Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации без существенного потребления факторов свертыва­ния крови характеризует хронический ДВС-синдром с угрозой раз­вития органной недостаточности (тяжелые гестозы).

II
. Стадии и формы острого ДВС

Выделяют три формы острого ДВС-синдрома, каждой из кото­рых соответствует определенная стадия синдрома.

Компенсированная форма
соответствует I стадии острого ДВС — гиперкоагуляции (изокоагуляции), при которой кровотече­ния либо нет, либо оно не носит характера коагулопатического, т. е. вытекающая кровь способна к образованию плотных, не лизирую-Щихся сгустков. Кровотечение может быть остановлено хирургиче­ским путем.

Субкомпенсированная форма
соответствует боле глубокой стадии острого ДВС: коагулопатия потребления без активации фиб­ринолиза (ДВС-П), коагулопатия потребления с активацией вторич­ного фибринолиза (ДВС-Ш).

Для ДВС-И свойственен уже коагулопатический характер крово­течения:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля;

-изливающаяся кровь образует рыхлые, но спонтанно не лизирующиеся сгустки;

-повышенная кровоточивость мест инъекций.

На этапе коагулопатии потребления с активацией вторичного фибринолиза (ДВС-Ш) к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровоточивости:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операцион­ного поля;

-кровотечение по дренажам;

-изливающаяся кровь образует единичные рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки;

-диффузная кровоточивость тканей операционного поля, сли­зистых, мест инъекций;

-на коже и слизистых оболочках обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию, возможно образование гематом.

Декомпенсированная форма
— полное несвертывание крови (ДВС-IV) сопровождается:

-профузным кровотечением из родовых путей, тканей операци­онного поля;

-по дренажам изливается жидкая кровь;

-изливающаяся кровь не образует сгустков;

-профузное кровотечение из неповрежденных слизистых носа, верхних дыхательных путей, желудка.

Кровоизлияния в жизненно важные органы: головной мозг, над­почечники.

Лабораторная диагностика
.

Лабораторные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС-синдроме быстротечны, буквально в те­чение нескольких минут могут сменять друг друга. У врача не может быть никакой уверенности, что в момент проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги в коагулограмме, которые до этого были определены в лаборатории. Поэтому лабораторную ди­агностику острого ДВС-синдрома следует разделить на два этапа: у постели больного (выполняет лечащий врач), в лаборатории (скрининговые и подтверждающие тесты).

Для каждой стадии острого ДВС-синдрома характерны вышепе­речисленные лабораторные сдвиги:

1 стадия ДВС
— очень кратковременная и быстро преходящая стадия гиперкоагуляции
, или компенсированная активация сис­темы гемостаза, в течение которой у больного потребление клеточ­ных и плазменных компонентов не достигает значений, актуальных для гипокоагуляции. Однако клиническая ситуация позволяет предположить развитие этого грозного осложнения.

При лабораторном исследовании у постели больного (время свертывания крови по Ли — Уайту, тесту спонтанного лизиса сгустка и в лаборатории (протромбиновое время, АПТВ, тромбинового

времени и число тромбоцитов) показатели обычно в пределах нормы. На данной стадии может быть умеренное снижение активности антитромбина III. Именно в этот период у больного уже может быть повышен уровень маркеров тромбинемии: F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин (ТАТ), РКМФ.

2 стадия ДВС
— коагулопатия потребления без активации фибринолиза
. Для этого периода характерны нормальные показа­тели времени свертывания крови по Ли — Уайту, теста спонтанного лизиса сгустка и постепенное снижение числа тромбоцитов и факто­ров свертывания крови, преимущественно фибриногена, более вы­раженное снижение активности естественных антикоагулянтов и повышение уровня вышеперечисленных маркеров тромбинемии. Показатели обычных скрининговых тестов, таких как протромби­новое время и АПТВ могут быть удлинены или в пределах нормы, что можно объяснить избыточным образованием тромбина.

3стадия ДВС
— коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза
. Время свертывания крови по Ли — Уайту удлинено, а тест спонтанного лизиса сгустка обнаруживает быстрый лизис свернувшейся крови. На данной стадии наряду с признаками коагулопатии потребления отмечается высокий уровень маркеров тромбинемии и активации фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера). Число тромбоцитов и их функции резко снижаются.

4 стадия
— полное несвертывание крови
. Время свертывания крови по Ли — Уайту и тесты коагулограммы не определяются. Ак­тивация фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера).

Острый ДВС-синдром следует дифференцировать с:

гемодилюционной коагулопатией (табл.), которая возника­ет как следствие нерациональной ИТТ массивного кровотечения;

Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома

Показатель	Стадии ДВС-синдрома*				Гемодилю- ционная коагулопатия
I	II	IV	цинная коагуллопатия
Типы кровотечения
Коагулопатический	-	+	+	+	-
Капиллярногематомныйй	-	-	+	+	—
Экспресс-диагностика у постели больного
Время сверывания крови по Ли—Уайту, мин	< 5	5-12	12-60	>60	12-60
Тест спонтанного лизиса	N	N	Быстрый	Нет	N
сгустка	лизис	сгустка
Скрининговые тесты (в лаборатории)
Число тромбоцитов х 109/л	175-425	<120	< 100	<60	Соответствует гемодилюции
Концентрация	N	>1,5	< 1,0	До 0	N1
фибриногена, г/л
Подтверждающие тесты (в лаборатории)
РКМФ**	+++	-н-	+	—	-
D-димер***	NI	II	II	III	I
ПДФ****	-	-/+	++	+++	-

Примечание. (*) I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без актива­ции фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови; РКМФ** — растворимые комплексы мономера фибри­на; D-димер*** — продукты деградации фибрина; ПДФ**** — продукты деградации фиб­риногена, фибрина; 1 — удлинение, снижение; t — увеличение.

отрицательным действием на первичный и вторичный гемо­стаз ряда кровезаменителей (декстранов, ГЭК, инфузионных анти-гипоксантов, перфторана);

гипергепаринемией;

всевозможным их сочетанием.

Определение времени свертывания крови по Ли — Уайту
. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции само­теком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время пол­ного свертывания крови, которое в норме равно 5—12 мин.

Тест спонтанного лизиса сгустка
. Если при выполнении пре­дыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помещают в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгустка на половину или полный лизис в течение 15—20 мин свидетельствует о повышенной фибринолитической активности (плазмина). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии ан­тикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит.

Таким образом, постановка диагноза острого ДВС-синдрома должна строиться на основании:

-оценки клинической ситуации (акушерская патология и дру­гие состояния);

-оценки прогрессирования клинических проявлений геморрагии;

-оценки лабораторной диагностики.

Терапия острого ДВС-синдрома
.

Основными задачами при лечении кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, яв­ляются :

-прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреб­лением прокоагулянтов и тромбоцитов (гепарин);

-подавление повышенной фибринолитической активности (ес­тественные ингибиторы протеаз — контрикал, гордокс, тразилол);

-замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (АТ-Ш, протеинов С и S) и плазминогена (свежезамороженная плаз­ма); тромбоцитов (концентрат тромбоцитов); эритроцитов (эрит-роцитсодержащие среды); одновременно эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (свежеконсервированная кровь).

Использование гепарина
требует большой осторожности. Его вводят в/в на 100 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % рас­твора глюкозы со скоростью 30 кап./мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотече­ния, следует прекратить введение. Гепарин нельзя вводить при Ш-IV стадии ДВС, сочетании ДВС с гемодилюционной коагулопатией и при наличии обширных раневых поверхностей.

Ингибиторы протеаз
(контрикал, гордокс или тразилол) вводят в/в шприцем в Ш-IV стадии ДВС или через 15 мин после начала ведения гепарина при ДВС-П. Абсолютно противопоказано внутривенное введение 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторичной активации фибринолиза в фазе гипокоагуляции. Имеются многочисленные клинические свидетель­ства ухудшения течения ДВС-синдрома, вследствие генерализован­ного летального тромбоза.

Заместительную терапию
(СЗП, тромбоциты и кровь) следует начинать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз (макси­мальный эффект протеаз).

Свежезамороженная плазма
(СЗП) применяется во II—IV стади­ях ДВС, в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, со­вместимую по системе АВО. Свежезамороженную плазму следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С. Введе­ние дозы СЗП повышает концентрацию функционально полноцен­ного фибриногена у реципиентки на 0,25 г/л. Минимальная гемостатическая концентрация функционально полноценного фибрино­гена составляет 0,8—1,0 г/л.

Группа крови и резус-принадлежность переливаемых донорских тромбоцитов
и пациентки должны совпадать. Введение 1 дозы тромбоцитов (не менее 0,6 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увели­чивает число тромбоцитов на 7—9 • 109/л.

Консервированную кровь
не более 6 ч от момента заготовки следу­ет использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), анемии и дефицита прокоагулянтов. В качестве консерванта не сле­дует использовать гепарин.

С гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроновой кисло­ты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достига­ется лишь после применения ингибиторов протеаз или свежезамо­роженной плазмы.

Местный гемостатик тахокомб,

состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при на­рушениях биологического гемостаза.

Реинфузии у таких больных не показаны.

Критерии эффективности консервативной гемостатиче­ской терапии
. Для окончательной консервативной остановки кро­вотечения (прекращения кровоточивости, резкого уменьшения кро-вопотери за каждые последующие 15 мин, образования плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков, улучшения показателей коагулограммы), обусловленного ДВС-II, требуется 45—60 мин; ДВС-III— 60-90 мин и ДВС-IV - 90-120 мин. Если по истечении этого времени уже нет клинико-лабораторных данных, подтвер­ждающих коагулопатическое или капиллярно-гематомное кровоте­чение, но интенсивность его сохраняется, предполагают оставшийся де

фект хирургического гемостаза.

В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избе­жания его рецидива больных не следует перекладывать и транспор­тировать.

Тактика врача при подозрении на кровотечение, обуслов­ленное острым ДВС-синдромом
.

Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом, можно заподозрить при наличии:

ситуаций, сопровождающихся массивным поступлением в кро­воток тромбопластиноподобных субстанций и (или) повреждением эндотелия сосудистой стенки иммунными комплексами, токсинами патологической микрофлоры и т. п.;

кровотечения коагулопатического и (или) капиллярно-гематом-

ного типа;

увеличения времени свертывания крови по Ли — Уайту и нали­чие положительного теста спонтанного лизиса сгустка, проводимого у постели больного ;

нарушения скрининговых и подтверждающих тестов

Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом, следует

лечить, выполняя следующие правила:

1) строго соблюдать дозы, последовательность, скорость введе­ ния и интервалы между началом введения лекарственных средств

и компонентов крови;

постоянно ориентироваться на клинико-лабораторные крите­рии эффективности и продолжительности консервативной гемоста­тической терапии;

применять коллоиды (гелофузин), не оказывающие прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз.

4) воздерживаться от переливания «теплой» донорской крови, заготовленной на гепарине, и реинфузии.

В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избе­жания его рецидива больных не следует перекладывать и транспор­тировать.

Кровотечение, продолжающееся после медикаментозного устра­нения клинико-лабораторных данных острого ДВС-синдрома, сле-ДУет останавливать хирургическим путем.

III
. Коагулопатия потребления без активации фибринолиза (2-я стадия острого ДВС-синдрома)

Инициаторы развития
.

Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

-тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);

-фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, кризис микроциркуляции во время шока любой природы и иммуно-комплексных заболеваниях).

Клинические признаки
.

Коагулопатический характер кровоте­чения:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операцион­ного поля;

-изливающаяся кровь образует рыхлые, но спонтанно не лизи-рующиеся сгустки;

-повышенная кровоточивость мест инъекций. Лабораторная диагностика.

Нормальные показатели времени свертывания крови по Ли — Уайту (5—12 мин) и теста спонтанного лизиса сгустка.

Постепенное снижение числа тромбоцитов (< 120 • 109/л) и фак­торов свертывания крови, преимущественно фибриногена (< 1,5 г/л).

Более выраженное снижение активности естественных антикоагу­лянтов (AT III) и повышение уровня маркеров тромбинемии (F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин, РКМФ).

Гемостатическая терапия.

Гепарин 10—30 ЕД/кг массы тела вводят в/в на 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотечения, следует прекратить введе­ние. Гепарин нельзя вводить при наличии обширных раневых по­верхностей.

Ингибиторы протеаз: контрикал 20—60 тыс. АТрЕ или гор-докс 200—600 тыс. Е или тразилол 50-100 тыс. КИЕ вводят в/в, шприцем через 15 мин после начала введения гепарина.

Свежезамороженную плазму 10—15 мл/кг массы тела следует пе­реливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, совместимую по системе AB0. Ее следует размораживать в тече­ние 20 мин при температуре 37—38 °С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепа­рине, и реинфузии

Инфузионная терапия
. Для лечения гиповолемии применять кровезаменители, не оказывающие прямого отрицательного воздей­ствия на первичный и вторичный гемостаз (гелофузин, изотониче­ские электролитные растворы).

Критерии эффективности гемостатической терапии:

1.Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз изливаю­щаяся кровь образует уже не рыхлые, а плотные, спонтанно не ли-зирующиеся сгустки.

2.После введения 2 доз СЗП резкое уменьшение или прекраще­ние кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля и повышенной кровоточивости мест инъекций.

3.Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 45—60 мин от начала введения гепарина.

4.Если по истечении 45—60 мин уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хирурги­ческого гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения.

В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избе­жания его рецидива больных не следует перекладывать и транспор­тировать.

IV
. Коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (3-я стадия острого ДВС-синдрома
)

Инициаторы развития
. Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

-тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);

-фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, кризис микроциркуляции во время шока любой природы и при иммунокомплексных заболеваниях).

Клинические признаки
. Коагулопатический и капиллярно-ге-Матомный характер кровотечения:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операцион­ного поля;

кровотечение по дренажам;

-изливающаяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки;

-диффузная кровоточивость тканей операционного поля, сли­зистых, мест инъекций;

-на коже и слизистых оболочках обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию, возможно образование гематом

-матка Кувелера. Лабораторная диагностика
.

Время свертывания крови по Ли — Уайту увеличено (12—60 мин), а в тесте спонтанного лизиса сгустка — быстрый лизис свернувшей­ся крови.

Снижение числа (< 100 • 109/л) и функции тромбоцитов.

Снижение факторов свертывания крови, преимущественно фиб­риногена (< 1,0 г/л).

Высокий уровень маркеров тромбинемии (F1 + 2, фибрин-моно­мер, комплекс тромбин + антитромбин, РКМФ) и плазминемии (плазмин-антиплазминовый комплекс, ПДФн и ПДФ, D-димер).

Гемостатическая терапия.

Ингибиторы протеаз
: контрикал — 60—100 тыс. АТрЕ или гор-докс — 600—1000 тыс. Е или тразилол — 100—300 тыс. КИЕ вводят в/в шприцем.

Свежезамороженную плазму
15—20 мл/кг массы тела следует пе­реливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плаз­му, совместимую по системе AB0. Ее следует размораживать в тече­ние 20 мин при температуре 37—38 °С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепа­рине, и реинфузии.

Местно с гемостатической целью в рану или в дренаж целесооб­разно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроно-вой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125-500 ЕД) и адроксона (1-4 мл) или дицинона (250-500 мг). Эффект достигается лишь после применения ингибиторов протеаз или СЗП.^

Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при на­рушениях биологического гемостаза.

Инфузионная терапия
. Для лечения гиповолемии применять кровезаменители, не оказывающие прямого отрицательного воздей­ствия на первичный и вторичный гемостаз (гелофузин, изотониче­ские электролитные растворы).

критерии эффективности гемостатической терапии
:

1. Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз изливаю-шяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно уже не лизи-оуюшиеся сгустки.

2. После введения первых 2—3 доз СЗП (500—750 мл) наблюда­ йся следующие изменения:

. уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операцион­ного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточивости Мест инъекций;

. изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизиру­ющиеся сгустки;

. уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционно­го поля, слизистых, мест инъекций.

3. После введения повторно 2-3 доз СЗП (500—750 мл) наблю­ даются следующие изменения:

резкое уменьшение или прекращение кровотечения из родо­вых путей, тканей операционного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточивости мест инъекций;

изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизиру­ющиеся сгустки;

уменьшение или прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций.

4. Через 30 мин после введения тромбоцитов (0,5 дозы на 10 кг массы тела) прекращение диффузной кровоточивости тканей опера­ционного поля, слизистых, мест инъекций.

5. Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 60—90 мин от начала введения ингибиторов протеаз.

6. Если по истечении 60—90 мин уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хирурги­ческого гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения
. В течение не менее 2 ч после остановки

кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.

V
.
Полное несвертывание крови (4-я стадия острого ДВС-синдрома)

Инициаторы развития
. Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

• тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами,атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);

• фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции кризис микроциркуляции во время шока любой природы и при при иммунокомплексных заболеваниях).

Клинические признаки.
Коагулопатический и капиллярно-ге-матомный характер кровотечения:

• профузное кровотечение из родовых путей, тканей операцион­ного поля;

• по дренажам изливается жидкая кровь;

• изливающаяся кровь не образует сгустков;

• профузное кровотечение из неповрежденных слизистых носа, верхних дыхательных путей, желудка;

• кровоизлияния в жизненно важные органы: головной мозг, надпочечники;

• матка Кувелера.

Лабораторная диагностика.

Время свертывания крови по Ли — Уайту (более 60 мин) и тесты коагулограммы не определяются.

Снижение числа тромбоцитов (< 60 • 109
/л).

Плазминемия (плазмин-антиплазминовый комплекс, ПДФн и ПДФ, D-димер).

Гемостатическая терапия.

Ингибиторы протеаз:
контрикал — более 100 тыс. АТрЕ или гор-докс — более 1000 тыс. Е или тразилол — более 300 тыс. КИЕ, вво­дят в/в шприцем.

Свежезамороженную плазму
20—30 мл/кг массы тела следует пе­реливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плаз­му, совместимую по системе AB0. Ее следует размораживать в тече­ние 20 мин при температуре 37—38 °С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепа­рине, и реинфузии.

Место с гемостатической целью в рану или в дренаж целесооб­разно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроно-вой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125-500 ЕД) и адроксона (1-4 мл) или дицинона (250-500 мг). Эффект достигается лишь после применения 750 мл СЗП.

Местный гемостатик тахокомб,
состоящий из коллагеновои пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными

мбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает ^ 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при 33
пушениях биологического гемостаза.

Йнфузионная
те
Рапия
- Для лечения гиповолемии применять повезаменители, не оказывающие прямого отрицательного воздейст­вия на первичный и вторичный гемостаз (гелофузин, изотонические электролитные растворы).

Критерии эффективности гемостатической терапии:

1. Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз клиниче­ские признаки без динамики.

2. После введения первых 3—4 доз СЗП (750-1000 мл) наблю­даются следующие изменения:

• уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операци­онного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточиво­сти мест инъекций;

• изливающаяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно

уже не лизирующиеся сгустки;

• уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционно­ го поля, слизистых, мест инъекций.

3. После введения повторно 2—3 доз СЗП (500—750 мл) наблю­даются следующие изменения:

• резкое уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кро­воточивости мест инъекций;

• изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизиру­ющиеся сгустки;

• уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционно­го поля, слизистых, мест инъекций.

4. Через 30 мин после введения тромбоцитов (1 доза на 10 кг массы тела) прекращение диффузной кровоточивости тканей опера­ционного поля, слизистых, мест инъекций.

5. Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 90-120 мин от начала введения ингибиторов протеаз.

6. Если по истечении 90—120 мин уже нет клинико-лаборатор-ных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсив­ность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хи­рургического гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения.
В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.

2. Хроническая форма ДВС-синдрома.

Физиологически протекающая бере­менность создает предпосылки для развития ДВС-синдрома вследствие увеличе­ния концентрации фибриногена и некоторых других факторов свертывания крови, снижения фибринолитической активности, увеличения адгезивности тромбоцитов. В развитии некоторых осложнений беременности хроническая форма ДВС-синдрома участвует как патогенетическое звено.

В патогенезе гестозов, наряду с генерализованным спазмом артериол, опреде­ленную роль играет ДВС-синдром, главным образом его хроническая форма, для которой характерна длительная умеренно выраженная внутрисосудистая гипер­коагуляция с образованием тромбоцитарно-фибриновых микросвертков в капил­лярной сети. Связанные с этим нарушения микроциркуляции при тяжелых фор­мах гестоза приводят к некрозам и кровоизлияниям в почках, легких, печени, мозге, в частности в передней доле гипофиза. Эти изменения могут привести к развитию ОПН, ОДН, печеночной недостаточности, мозговых симптомов. Подоб­ным механизмом объясняется развитие ишемических, тромботических и склеро­тических процессов в плаценте у женщин с гестозом, что может приводить к фор­мированию недостаточности плаценты, а при развитии локальной острой формы ДВС-синдрома — к преждевременной отслойке плаценты.

Сходные изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови наступают у беременных с резус-конфликтом, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипидным синдромом, экстрагенитальной патологией, например при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени. При этом печеноч­ная патология нередко сопровождается недостаточной выработкой большинст­ва прокоагуляторов белковой природы. Хроническая форма ДВС-синдрома во время родов может перейти в острую форму.

Клиническая картина. Клинические признаки хронического ДВС-синдрома не выражены. Иногда наблюдаются внутрикожные и подкожные кровоизлияния, кровотечения из десен, носовые кровотечения.

Диагностика.

При этой патологии диагноз основывается на лабораторных данных. У беременных группы риска исследуют коаггуллограмму. Для хронической формы ДВС-синдрома характерное нормальное или умеренное число тромбоцитов, нормальное или даже увеличенное количество фибриногена, нормальный или несколько сниженный показатель протромбинового времени, уменьшенное время свертывания крови, увеличенное число ретикулоцитов. Особое значение в диагностике ДВС-синдрома придается появлению продуктов деградации фибрина и растворимых комплексов мономеров фибринфибриногена.

Лечение.

При хронической форме ДВС-синдрома у беременных с гестозами в комплекс лечебных мероприятий включают введение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез) в сочетании со спазмолитическими средствами. Этим достигается улучшение реологических свойств крови, препятствующих микротромбозу и способствующих оптимизации тканевой перфузии. Важным средством для лечения этой формы является гепарин или низкомолекулярный фраксипарин. Гепарин вводят подкожно по 5000 – 10000 ЕД каждые 12 часов до нормализации числа тромбоцитов и уровня фибриногена. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, он уменьшает адгезивность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализуеткровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.

Прогрессирующая хроническая форма ДВС-синдрома у беременных с гестозами, резус-конфликтом или мертвым плодом диктует необходимость родоразрешения.

ПЛАН

1 СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ

I. Патогенез острого ДВС-синдрома.

II. Стадии и формы острого ДВС. 1-ая стадия.

III.Коагулопатия потребления без активации фибринолиза (2-я стадия острого ДВС-синдрома)

-Инициаторы развития
.

-Клинические признаки.

-Лабораторная диагностика

-Гемостатическая терапия.

-Критерии эффективности гемостатической терапии

-Тактика после остановки кровотечения.

IV. Коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (3-я стадия острого ДВС-синдрома)

-Инициаторы развития
.

-Клинические признаки.

-Лабораторная диагностика

-Гемостатическая терапия.

-Критерии эффективности гемостатической терапии

-Тактика после остановки кровотечения.

V. Полное несвертывание крови (4-я стадия острого ДВС-синдрома)

-Инициаторы развития
.

-Клинические признаки.

-Лабораторная диагностика

-Гемостатическая терапия.

-Критерии эффективности гемостатической терапии

-Тактика после остановки кровотечения.

2.СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

Хроническое течение.

Список используемой литературы.

1.Э.К. Айламазян «Акушерство», 6-е издание, Санкт-Петербург, СпецЛит, 2007 г.

2. Э.К. Айламазян «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике»,4-е издание, Санкт-Петербург, 2007 г.

3. Г. К. Степанов «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии», Киев, «Здоровья’» 2000 г.

4.Диагностика и терапия ДВС-синдрома в акушерской практике (метод.пособие) Ю. В. Вайчулис, П. П. Ярошинский, Е. Г. Шварев., Астрахань, 2004 г.

5.Г. М. Савельева «Акушерство», Москва, «Медицина», 2000 г.

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

.

Выполнила

Врач-интерн

Сосникова Ольга Васильевна.

Астрахань 2009-2010