Реферат на тему:
Ятрогенні захворювання.
Слово лікаря як зцілювальна сила
У медико-деонтологічній літературі досить поширена думка про те, що в основі ятрогенних захворювань лежать хибні в медичному сенсі слова або дії лікаря, які шкодять хворому. Розуміння та психотерапевтична корекція негативного ятрогенного впливу на психіку хворого можливі тільки після встановлення зв'язку між причиною ятропсихогенії та індивідуальними особливостями лікаря і хворого. З цієї позиції ятропатогенію можна розглядати як негативний бік взаємостосунків лікаря і хворого, а не як безпосередній результат лише дії лікаря.
Ятропатогенія (ятропсихогенія негативного знаку) — це не короткочасна реакція хворого на неправильний, некоректний вислів або дію лікаря, а зафіксований невротичний розлад, який мас зазвичай реальні причини в особистості пацієнта і характері стосунків з лікарем. Негативні впливи лікаря на хворого можуть мати широкий патогенетичний діапазон: від явних ятрогеній (ефект, зумовлений в основному неправильною поведінкою лікаря) до псевдоятрогеній (ефект, зумовлений головним чином неправильним суб'єктивним сприйняттям хворим поведінки лікаря}. Лікарю потрібно дотримуватись основних умов, що дають змогу уникати феномена ятрогенії у спілкуванні з хворим. Відсутність порозуміння й взаємної довіри лікаря і хворого — головні причини появи ятрогенії.
Похибка у мові лікаря, особливо під час першої зустрічі з хворим, досить часто с її джерелом. У поясненні хворому його стану слід уникати необгрунтованого вживання медичної термінології. Навіть найпоширеніші терміни в уяві хворого можуть набувати індивідуального, незвичного, хворобопровокувального змісту. Стенокардія, гіпертензія, вегетативно-судинна дистонія, астенія, серцевий шум та інші подібні вербальні визначення можуть мати сигнал, небезпечний для життя хворого, і зазвичай уявлення лікаря та хворого про захворювання не тотожні, особливо на початку лікування. І якщо на цьому етапі виникають сумніви у хворого і лікар ігнорує всі його запитання, не дає простого і дохідливого пояснення щодо діагнозу, схеми лікування й прогнозу — то може розвинутися ятрогенія. Так, наприклад, лікар-терапевт сказав пацієнту, що у нього вегетативно-судинна дистонія. Це повідомлення спричинило тривалий тривожний стан, тому що хворий чув у поліклініці від інших хворих про одну людину, яка померла за такого самого діагнозу. Мовна необережність лікаря наклалася на тривожно-задумливий тип психіки (нервової системи) хворого.
Проте в появі ятрогеній певне значення має й емоційний стан лікаря під час спілкування з хворим. Він зобов'язаний особливо піклуватися про те, щоб його особисті роздратування, фрустрація (власне моральне травмування) і емоційні проблеми не передавалися пацієнтові, також повинен пам'ятати, якщо він знизить самоконтроль, етичну самодисципліну, то болючіше вразить хворого, ніж здорову людину.
Нам здасться доцільним у контексті цього розділу звернутися до роботи з етики британського теолога Д. Принса "Чи потребує наша мова зцілення". Справді: "Смерть та життя — у владі язика" (Пр. 18:21). Вадами мови Д. Принс вважає багатослівність, непотрібну балаканину: "Бо як сновидіння настають через великі турботи, так багато слів має й голос безглуздого" (Ек. 5:2). До хвороб мови автор відносить пусті слова, а також плітки й неправду: "Оце ненавидить Господь: очі пишні, брехливий язик, серце, що плекає злочинні думки, свідка брехливого, що брехню роздмухує, і хто розсіває сварки між братами" (Пр. 6:16—19). Маємо цікаві й слушні етично-мовні настанови, важливі, насамперед, для мовного портрету й загального рівня культури лікаря.
До антиподів моральної мовної поведінки, за Д. Принсом, належить і нерозважлива, поквапна мова. Запобігати такій "мовній аномалії" потрібно й у медицині. Справді, лікареві надто потрібна досконала розумова й мовна орієнтація, бо слова й думки, до речі, звернені навіть до самого себе, можуть визначати долю.
Додамо до висловлювання Д. Принса думки академіка М. Амосова з його роботи "Ідеологія для України" (1997): "Зрозуміла річ, такий Бог, як Ісус Христос, ставить перед людьми аж ніяк не біологічні завдання: "Віддай останню сорочку", "Возлюби ворога свого" ... Та якби не було ідеала, людина так і не піднеслася б над мавпою.
Чи існує Бог? Так, існує, але в людській свідомості, у поняттях мільярдів людей. І ще спостереження. Переміг Бог, який є милосердним, що свідчить про пріоритет у людині добрих першоджерел".
Ось ще одна авторська мотивація на користь ятросаногенії.
Таким чином, деонтологічно досконалий мовний супровід чи, скоріше, елемент лікарювання — то не якась зовнішня ознака лікаря, а наслідок і сутність внутрішнього філософського самовдосконалення, справжнє моральне кредо. Уявімо себе пересічним пацієнтом амбулаторії. Нині лікар державної поліклініки обтяжений численними формальними обов'язками, його час нормований, через це він часто ігнорує найважливіший елемент лікарювання — психологічне спілкування з хворим.
Та й у стаціонарі хворий не завжди знаходить лікаря, якому він може довірити свої сумніви й тривоги, і залишається сам на сам з бідою. То нонсенс, але то так.
Такий стан справ у державній та й у недержавній медицині також нагально вимагає введення при поліклініках і стаціонарах нової штатної одиниці — психоаналітик.
Він за допомогою своїх ґрунтовних знань та ювелірної майстерності розраджувати зможе повертати до повноти життя як своїх колег (у разі потреби!), так і пацієнтів, яким вкрай потрібна психологічна консультація — допомога.
Але що саме є необхідною моральною платформою лікарського самовиховання? Це конкретна мета — робити добро, співчувати, надавати дієву допомогу, а отже, — професійна потреба. Щоб, приміром, побачити вдячну усмішку хворого і відповісти йому щирою радістю.
Альтруїзм лікаря потребує водночас і бездоганної поведінки та інтелігентності. Сучасники відзначали вишуканий стиль поведінки видатного хірурга Сергія Сергійовича Юдіна. Взявши до своїх долонь руку пацієнта, хірург неначе "переливав" у хворого власну енергію життєлюбності. Усією своєю зовнішністю Сергій Сергійович уособлював лікаря в кращому розумінні слова: скромний, але елегантний одяг, артистизм у манерах, культура мови, соковитий і теплий тембр голосу.
Такою самого привабливою, гармонійною постаттю був відомий київський хірург професор Михайло Сидорович Коломийченко.
Навіть у свій вільний час Михайло Сидорович затримувався годинами в хірургічній клініці Центральної клінічної лікарні (колишньої Жовтневої). То були і заплановані консультування колег, і підбадьорюючі розмови з тяжкохворими, психологічна підтримка кожного. Маємо наочні зразки ятросаногенії. Уведення у вчення про етику в медицині цього терміну, який досі не використовувався, ми вважаємо необхідним і принципово важливим.
У ятросаногенії важливою с культура спілкування; уміння встановити контакт із співрозмовником. Має значення міміка, інтонація, "розмова очей" (це дуже важливий міжемоційний канал!), але насамперед — мова. Щирість мови відчувають не лише діти, але й дорослі, зокрема старі. Слід враховувати: пацієнт похилого віку потребує особливого терпіння, делікатності, бо саме ці якості лікаря стають чи не єдиною розрадою, яка залишилася йому.
Пацієнту треба запропонувати сісти. Але якщо сам лікар прилаштувався на краєчку стільця, водночас розмовляє по телефону, працює з паперами, хворий відчує, що він "заважає" лікарю. Це приклад формування ятропатогенії.
Хворі в стаціонарі дуже спостережливі. Лікар, який улесливо, демонстративно шанобливо ставиться до начальства й неуважно, неввічливо до колег або до медичної сестри, відразу ж програє в їхніх очах як особистість. Адже хворі помічають усе: як одні лікарі намагаються допомогти сестрі нести важку апаратуру, везти каталку, звертаються до санітарки на ім'я та по батькові, а інші гордують своїми підлеглими і хворими. Це також мотиви для виникнення ятропатогенії, яка у ставленні до такого ординатора чи асистента виникає у хворих навіть підсвідоме.
Увійдемо в дерматологічне відділення. У хворих, скажімо, на дерматоз, іхтіоз, пемфігус (пухирчатку) тощо, завжди розвивається й психастенія. Якщо пацієнт відчує відразу з боку медичного персоналу під час огляду та маніпуляцій, слова співчуття він оцінить як фальшиві, формальні ...
Найчастіше ятропатогенії виникають у хворих на венеричні захворювання.
Ось сумна історія, яку наводять Ю. Скрипкін і Е. Мар'ясис у посібнику "Деонтологія в медицині" за редакцією акад. Б. Петровського. У студентки Н. під час обстеження на донорство констатовано слабопозитивну реакцію Вассерманна. Для дообстеження її направили до шкірно-венерологічного диспансеру. Зовнішніх проявів люесу (сифілісу) не було, проте лікар повівся нечемно і навіть брутально: "У вас, мабуть, сифіліс, тому поінформуйте відверто про свої статеві зв'язки". Пацієнтка залишила диспансер у стресовому стані й того самого дня вдалася до суїциду. Було порушено кримінальну справу, під час її розгляду з'ясувалося, що дівчина була здорова й збиралася заміж ... Необережне слово лікаря, нехтування "моральною асептикою" призвели до нещастя.
Наведемо вельми цікаві приклади саногепії. Такі лікарські й людські якості були властиві, зокрема, М. О. Булгакову. Він допоміг піаністці М. Пазухиній повернутися до музики. "Працюючи в Московській консерваторії, мати захворіла на ревматизм пальців, — згадувала її дочка. — Кілька років вона не могла грати. У Коктебелі, де вона зустрілася з М. Булгаковим, допомогли клімат, лікувальні грязі, й головне — наполегливі, дуже переконливі слова М. Булгакова, що хвороба залишає її. Вона знову заграла блискуче". Досить повчальною є й така історія, за словами Л. Білозерської: "У Коктебелі відпочивала письменниця Софія Федорченко, авторка книги "Народ на війні". Вона страждала на шлункові розлади й неврастенію. З чого приготувати обід — це завжди перетворювалося на проблему. Попередньо дізнавшися в куховарки, що у меню, Михайло Панасович вивчав пульс своєї пацієнтки й давав відповідні поради:
"У сніданок слід включити гречану кашу... А до обіду " Федорченко почала одужувати". То був певний "спектакль", але ятросаногенічний
Л Білозерська згадує, що у їхньої приятельки Олени Павлівни Лансберг тяжко проходили пологи. За словами О. Лансберг, М. Булгаков з'явився в палаті несподівано й заспокійливими словами допоміг подолати депресію, перенести страждання .
Повчальний, вражаючий приклад вдалого запобігання синдрому ятропатогенії А П. Цеховим наведено у листі до Євгенії Михайлівни Селинович від 1897 р. Антон Павлович мешкав того часу в Меліхові поблизу Москви, багато займався проблемами Інфекційних хвороб як земський лікар. Ось що повідомляє він Є. Селинович, в якої були діти, з приводу поширення хвороб. "Вельмишановна Євгеніє Михайлівно! У Боршневі шкарлатина Донині було лише три випадки захворювання — всі три випадки в одній родині Мабуть, епідемія обмежиться цими випадками, бо застережних заходів вжито"
Антон Павлович розуміє, що жінка хвилюється й надсилає сусідці по повіту заспокійливі рядки То не лише людська, але й лікарська гуманність та мудрість Ятросаногенія в найкращому розумінні — ось сутність його вчинку
І ще життєвий сюжет За часів Великої Вітчизняної війни Президент АН України академік Олександр Олександрович Богомолець виконував обов'язки консультанта в кількох госпіталях в Уфі Тут для прискорення лікування ран та переломів застосовувалася його сироватка АЦС. Серед поранених був юнак, у якого ампутували обидві руки Хлопець дуже сумував. Одного разу О Богомолець приніс у госпіталь книжку про американця з такою самою вадою Ця людина значною мірою подолала наслідки інвалідності - навчилась їсти і навіть писати за допомогою ніг Книга містила й відповідні фото Олександр Олександрович прочитав уголос, тут-таки біля ліжка, кілька сторінок із книжки й залишив її То був засіб ятросаногенії. Й водночас фрагмент невідомої повісті про справжню людину. .
До вирішення схожих життєвих ситуацій мав відношення й один з авторів цього посібника. Трапилося так, що він познайомився з молодим киянином Юрком С. який на залізниці потрапив в аварію і втратив обидві руки. Про цю трагедію дізнався лікар М. Плахотнюк, що мав друзів у США Після його листа за океан й уваги американської преси до долі Юрка українці з діаспори зібрали потрібну суму, аби замовити в Німеччині на відомому медичному підприємстві біомеханічне протезування Юрко С. отримав змогу поїхати до Німеччини для моделювання й одержання цих функціонально досконалих протезів Підготовка благодійної акції тривала близько двох років. Олександр К., посередник та щирий співпомічник у цій допомозі, впродовж тривожних місяців кілька разів дзвонив Юркові й навіть приїздив до нього. Це справжній приклад саногенії
Ятросаногенія, яка постала на рівні мистецтва, — неодмінна ознака української народної медицини. На цьому, зокрема, наголошує відомий фітотерапевт і письменник лікар Євген Степанович Товстуха в книзі "Раджу ліки, перевірені тисячоліттями" (1993)
"Найпершим у контексті значного арсеналу засобів народної медицини, — пише він, — українці ставлять слово, лікування словом Слово як чинник формування світогляду й характеру дитини. Слово як засіб і метод спілкування, сугестії, слово як значущий лікувальний важіль у поєднанні з іншими засобами народної медицини. Народивши дитину, мати співає їй колискових пісень Цьому факторові годиться надати особливого значення У дитини формується медитативність, позитивні емоції, закладається мова, позитивне ставлення до людей і природи ..."
Протягом певного історичного періоду, зауважує автор, українці розробили окрему форму мовного навіювання — замовляння Специфікою замовлянь та нашіптувань є те, що у процесі їхнього застосування забороняється додавати довільні слова, змінювати зміст. Такі непорушні вимоги підвищують сугестію замовлянь.
Стародавні замовляння різноманітні, зокрема замовляння про здоров'я взагалі, для немовляти, від нудьги, кольок, безсоння, переполоху, запою; від кровотечі, нічного жаху, від зубного болю, шалу (Істерії); є навіть від опіків, інфекційних хвороб, захворювань серця, легенів, рук і ніг тощо.
Замовляння, вважає Є. Товстуха, мають глибоке фольклорно-пісенне підґрунтя, за ним легко можна простежити віковічну мудрість народу, яка має за основу медитаційну магічність слова, що впливає на діяльність центральної нервової системи.
Навіть у тридцятих роках XX ст. майже у кожному селі можна було зустріти шептух, які зцілювали словом: заклинаннями, замовляннями, таємничим шепотінням. Це були не шарлатани, як то переконували безвірники. Народні традиції, звичаєве право вимагали від цих жінок дотримання обов'язкових чеснот. Вони повинні бути у літньому віці, мати приємну зовнішність, значний життєвий досвід, добру вдачу: не сваритися, щиро співчувати людям, не чинити перелюбства. Не мати "чорної" заздрості до людей, брехливої вдачі, нещирих прагнень. Усі ритуали виконувати безпосередньо біля хворого, а не з гуртом чи юрбою різних за характером, вдачею та здоров'ям людей. Сугестивні замовляння проводять тихо, проте розбірливо, лагідно, тактовно, з великою витримкою й терпінням.
Отже, слово у замовляннях діє на почуття людини. І ці слова утворюють специфічну мову, яка стає магією, мистецтвом. Зрештою, як медичне сугестивне означення спрямованої дії проти певної недуги, дисгармонійного стану, вад характеру тощо. Як бачимо, це зовсім сучасні психотерапевтичні постулати.
Потрібно також нагадати, що і в наш час багато недужих з різним рівнем освіти звертаються до жінок, які роблять навіювання,
і часто після таких сеансів почуваються краще. Чи відповідає це дійсності? Так. Слово як складова навіювання, особливо для вразливої людини, та яке сказане у слушну годину у напівтемряві, пошепки, та ще із застосуванням рослинних амулетів, має велику цілющу силу. А зберігання в оселях материнки, м'яти, меліси, чебрецю, шавлії, деревію, пижми аж ніяк не свідчить про марновірство нашого народу. Леткі ефірні олії, які мають у своєму складі названі рослини, по суті дезінфікують приміщення, своїми приємними трунками заспокоюють центральну нервову систему, вселяють відчуття комфорту.
Ці узагальнення Є. С. Товстухи здаються нам надзвичайно важливими в контексті використання та формування ятросаногенії, застосування лікарем мистецтва слова та нюансів поведінки.
Додамо, що Є. С. Товстуха докладно змальовує моральну вдачу народного цілителя, вимоги до нього як до людини. Ці настанови фактично цілком відповідають класичній клятві Гіппократа. Але водночас ми маємо місток до розуміння високих людських, а відтак, І професійних якостей багатьох українських лікарів. Аура українського звичаєвого права гармонійно й позитивно вплинула на їхню особистість. Ці чудові традиції заслуговують на поновлення та заохочення.
Та зупинімося на фізіолого-психологічних механізмах формування ятропатогеній як наслідків лікарських хиб. Ці механізми автори вважають вкрай важливими. Перефразовуючи відоме висловлювання В. М. Бехтерєва: якщо хворий після зустрічі з лікарем не відчув полегшення, то був не лікар. Зауважимо: виникнення ятрогенії з її тривалим психосоматичним резонансом слід вважати лікарською помилкою, наслідком недостатнього досвіду лікаря в поєднанні зі зверхністю, мало освіченістю.
Частою умовою виникнення появи може бути однобічна "соматобіологічна орієнтація" лікаря. Це особливо характерно для роботи дільничного лікаря, до якого зі скаргами звертаються пацієнти на початку багатьох захворювань, хоч їхнім основним джерелом можуть бути головним чином функціональні розлади. Але думка лікаря у такому разі нерідко спрямована на сприйняття органічної картини хвороби. Будь-яке погіршення перебігу хвороби також розцінюється як вплив саме соматичних причин.
Водночас лікаря може і не цікавити соціоемоційний аспект пацієнта. Зокрема, більшість хворих на неврози протягом місяців, а інколи і років "мандрують" від одного спеціаліста до іншого, поки нарешті їх направляють до невропатолога. Хворий перелічує десятки захворювань, які нібито він переніс. Багато із попередніх діагнозів були ятрогенними для хворого.
З іншого боку, негативну дію може спричинити однобічна "психосоціальна орієнтація" лікаря. При багатофакторному патогенезі захворювань, зокрема, при психосоматичних розладах лікар з такою орієнтацією буде надавати великого значення властивостям особистості хворого, емоційним і соціальним подіям як найважливішим обставинам, які впливають на перебіг та загострення захворювання і на їх терапію. І отже, будуть випадати з поля зору такого лікаря більш суттєві (за певних умов органічні) чинники хвороби, що в подальшому можуть призвести до виникнення недовіри або розчарування у хворого. Таким чином, лікар у спілкуванні з пацієнтом повинен зберігати оптимальний рівень самоконтролю, щоб його професійна діяльність сприяла видужанню пацієнта, а не наносила шкоди його здоров'ю.
Джерелом ятропатогеній можуть стати медичні документи або результати лабораторно-інструментальних досліджень, які лікарі іноді видають на руки хворим. Дільничний терапевт одержала результати аналізу крові своєї пацієнтки і, не думаючи про наслідки, виписала їй направлення на стаціонарне лікування, де був вказаний діагноз: гострий лейкоз. Потім віддала цс направлення хворій. Жінка прийшла додому, прочитала в медичній енциклопедії про лейкоз, і у неї розвинулася психічна реакція. Хвору в тяжкому стані доставили до клініки.
Іноді всі зусилля лікаря, які спрямовані на запобігання емоційному стресу у тяжкохворого, стають марними тому, що дії працівників інших служб медичного закладу не були продуманими.
Не менш тяжкі наслідки мають і випадки недотримання медпрацівниками принципів деонтології.
Причиною ятропатогеній можуть стати недостатні професійні знання, наприклад, необгрунтоване використання в клініці глюкокортикоїдів.
Часто ятропатогенії з'являються внаслідок неправильної інтерпретації електрокардіограми.
Сьогодні прийнято видавати на руки хворим бланки з результатами різних лабораторних аналізів і рентгеноскопії. Така практика приховує в собі небезпеку ятропатогеній.
"Гарячою" ятропатогенною точкою є сучасна клініка. Як відомо, в ній протягом дня перебуває чимало медичних фахівців: лікарів, сестер, студентів, викладачів медичних навчальних закладів та ін. І кожний із них може спричинити негативну емоцію у хворого необережним словом, виразом обличчя або якою-не-будь іншою дією. Не треба думати, що, наприклад, студент або молодий лікар не авторитет для хворого, його слово не буде таким болючим, як слово досвідченого лікаря чи професора. Для хворого кожна людина в білому халаті — це вже індивідуальність особливої категорії, людина, яка знає все і вся
про хвороби і про ліки. Усі хворі уважно (загострено уважно!) прислухаються до слів як лікарів, так і студентів, медсестер, санітарок. І випадково сказане необдумане слово, не так поставлене запитання, жест, міміка, занадто жалісливе співчуття та інші дії можуть стати причиною тяжких переживань хворих, а також конфліктних ситуацій.
Ятропатогенними за своєю дією можуть стати лікарський обхід, збирання анамнезу студентами й обговорення хвороби біля ліжка пацієнта. І завжди під час обходу найуважнішими слухачами є також хворі. Вони вслуховуються в кожне, навіть тихо сказане слово лікаря. Проте на практиці, на жаль, молоді ординатори нерідко голосно й докладно доповідають певні факти із життя пацієнтів, результати лабораторних аналізів, заключення різних спеціалістів стосовно хвороби, замість того, щоб дати короткий, прийнятний для психіки пацієнта огляд його хвороби.
Часто під час обходу можна почути докладний виклад статевого анамнезу, особливостей побуту і таке інше, хоча це ніяк не стосується захворювання. Хворий здригається, як від удару, у палаті настає тиша. А лікар, не помічаючи цього, продовжує повідомляти інші дані з історії хвороби.
Лікарське мистецтво формується не відразу, поступово виробляється вміння правильно говорити про хворобу, викладати факти так, щоб вони сприяли не погіршенню, а поліпшенню стану хворого.
Уміння розмовляти з хворим, відповідно поводитися біля ліжка стражденної людини рідко буває природженою рисою. Таке вміння необхідно розвивати в собі, виробляти б процесі щоденної роботи. У цьому полягає самоудосконалення лікаря. Лікар як старший колега повинен вчити цьому мистецтву середній і молодший медичний персонал. За такого підходу до роботи в лікувально-профілактичному закладі буде зведений до мінімуму шкідливий вплив на хвору людину необережно сказаних слів або інших дій медичних працівників.