БРОНХОПНЕВМОНИЯ (ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ)
Бронхопневмония - наиболее частая форма внегоспитальной пневмонии. Для нее характерен выраженный полиморфизм клинических проявлений, обусловленный разнообразием этиологии и частым вторичным ее характером, наличием "фоновой" патологии, маскирующей бронхопневмонию.
Наиболее распространенным возбудителем этой формы пневмонии являются пневмококки разных штаммов, менее вирулентные, чем штаммы пневмококков, вызывающих крупозную пневмонию. Доказано, что первичные внебольничные пневмонии, как правило, имеют пневмококковую природу. Пневмонии вторичные, особенно на фоне ХНЗЛ, чаще вызываются ассоциациями микробов (часто бывает трудно определить кто "стартовал" первым: пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, клебсиелла или др.). Кроме того, часто возникновению бронхопневмонии предшествуют различные респираторные вирусные инфекции, и воспалительные изменения в легких оказываются результатом вирусно-бактериальной инфекции.
Клинические проявления
бронхопневмонии условно могут быть разделены на несколько групп. В одних случаях наблюдается отчетливая, хорошо известная клиника острой пневмонии. После нескольких дней недомогания, чаще связанных с вирусной инфекцией или простудой, после небольшого озноба (познабливания) повышается температура до 38-38,5 градусов, возникает (или усиливается бывший ранее) кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, отмечается чувство "заложенное™" в груди, симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость, исчезновение аппетита). Нередко больные указывают на сторону пневмонии, отмечая чувство "заложенности" на стороне поражения. Физикальные изменения, степень их выраженности зависят от локализации процесса, распространенности, от давности заболевания. В других случаях в клинической картине преобладают симптомы острого или обострение хронического бронхита. У этих пациентов наряду с повышением температуры и появлением других проявлений интоксикации отмечаются признаки бронхита (ведущий бронхитический синдром) и нередко бронхиальной обструкции (выраженный, но малопродуктивный в начале болезни кашель, одышка или дыхательный дискомфорт, большое количество разнокалиберных хрипов). У 1/3 больных, особенно с признаками аллергии, аллергической конституции, наблюдается астматический синдром. Эта группа больных представляет наибольшие диагностические трудности при разграничении острой пневмонии и острого бронхита и тем более обострения хронического бронхита. Правильной диагностике способствует обнаружение локальной асимметрии физикальных данных (отставание половины грудной клетки при глубоком дыхании, изменения перкуторного тона, голосового дрожания, более выраженные аускультативные проявления, особенно при форсированном дыхании) в сочетании с локальными ощущениями больного (чувство тяжести, иногда тянущие боли или заложенность на стороне поражения) и наличие симптомов интоксикации (озноб, повышение температуры, потливость, общая слабость, астенизация). Решающим в этой ситуации является рентгенологическое (флюорографическое) исследование в 2-3 проекциях, подтверждающее наличие пневмотической инфильтрации. Большую часть больных бронхопневмонией составляют пациенты старших возрастных групп, мужчины, страдающие хроническим бронхитом (курильщики, работающие на промышленных предприятиях), посттуберкулезным пневмосклерозом и другими ХНЗЛ. Острая пневмония у этих пациентов течет с симптомами дыхательной системы (стойкая тахикардия, появление у ряда больных признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу).
У части больных (около трети всех случаев внегоспитальных пневмоний) клинические проявления довольно скудные и характеризуются упорным кашлем с небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, сохранившимся после "простуды" и признаками слабо выраженной интоксикации (субфебрилитет, астенизация, потливость, снижение аппетита и работоспособности). Диагностике помогает указание больного на асимметрию ощущений в грудной клетке (тупую неопределенную боль, тяжесть, "заложенность" на стороне поражения). Отчетливое притупление перкуторного тона, влажные хрипы слышны лишь у единичных больных, у большинства выслушивается на ограниченном участке жесткое дыхание, сухие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе и отличающиеся постоянством.
У пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий, острая пневмония манифестирует тяжелыми нарушениями психики или появлением (усилением) очаговой неврологической симптоматики, которую расценивают по началу как проявление мозговой патологии (инсульт, сенильный психоз и др.). В этих случаях острая пневмония протекает скрыто, может иметь ограниченную локализацию и требует активного выявления. Особая настороженность должна быть в период эпидемиологического неблагополучия в отношении респираторной вирусной инфекции среди окружающих лиц.
Начало бронхопневмонии часто оказывается
"завуалированным" у больных сахарным диабетом и проявляется ухудшением основного заболевания, его и разбалансированностью". Вместе с тем, именно у этих больных наблюдается часто тяжелое, молниеносное течение пневмонии, склонное к развитию абсцедирующих осложнений. У пожилых людей с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы может быть декомпенсация основного заболевания. Сказанное требует особой бдительности лечащего врача, особенно в период эпидемиологических вспышек ОРЗ.
Несмотря на клиническое сходство пневмоний разной этиологии, этиологически значимый возбудитель воспалительного процесса определяет некоторые особенности болезни.
Стафилококковые пневмонии при их полисегментарном или долевом распространении по клинике близки к крупозной пневмонии своей выраженностью интоксикации. Однако эта форма болезни встречается редко, лишь в период эпидемии гриппа, как правило, после предшествующего заболевания вирусной природы. Стафилококковые пневмонии характеризуются наклонностью к образованию деструкции легочной ткани, гнойного плеврита, перикардита и являются результатом неадекватной антибактериальной терапии вирусного заболевания, особенно гриппа.
У пожилых людей, ослабленных хроническими заболеваниями, хроническим алкоголизмом, нередко обнаруживается долевая пневмония, вызванная клебсиеллой или палочкой Фриндлендера. Начало заболевания мало отличается от клиники крупозной пневмонии: острое начало, высокая лихорадка, одышка, плевральные боли. Но, в отличие от крупозной пневмонии, на этом фоне сразу появляется кашель с мокротой желатинообразного характера с примесью крови. Пневмоническая инфильтрация, как правило, локализуется в верхних отделах легких и физикально проявляется всеми симптомами (усиление голосового дрожания, изменение перкуторного тона, жесткое с бронхиальным опенком дыхание, влажные звучные хрипы). Заболевание характеризуется длительным течением, наклонностью к абсцедированию и образованию эмпиемы плевры. Несмотря на достижения антибактериальной терапии, летальность при этой форме пневмонии остается высокой.
За последнее десятилетие несколько участилась пневмония, вызванная кишечной палочкой. Заболевание наиболее часто встречается у пожилых людей, имеющих хронические заболевания. Предрасполагающим фактором является бронхолегочная патология, сахарный диабет, хроническая почечная и сердечная патология, новообразования. Начало заболевания напоминает Фриндлеровскую пневмонию: острое начало, озноб, высокая лихорадка, одышка, возможно появление плевральной боли, но в отличие от крупозной пневмонии, вызванной клебсиеллой, мокрота у этих больных сразу носит гнойный характер, редким является кровохарканье. Пациенты обычно возбуждены, нередко и помутнение сознания.
Стрептококковые пневмонии в последние годы встречаются редко. Характеризуются в остром периоде упорным сухим кашлем и развитием парапневмотического экссудативного плеврита, которые появляются в клинике заболевания на 2-3 день.
Пневмония, вызванная палочкой сине-зеленого гноя (Pseudomonas aeruginosa) наблюдается главным образом у ослабленных больных, длительно лечащихся антибиотиками. Заболевание протекает тяжело, с выраженными симптомами интоксикации. Для этих больных характерны утренние пики лихорадки, относительная брадикардия. Особенностью изменений в легких является склонность к диссеминации и абсцедированию.
Микоплазменная пневмония клинически диагностируется сравнительно редко ввиду малоспецифических клинических черт этого заболевания. Изменения в легких, по сути, являются проявлением общеинфекционного заболевания. По мнению ряда авторов, микоплазменная пневмония имеет все же клиническое отличие от бактериальных пневмоний. В первые дни заболевания преобладают явления общей интоксикации (озноб, лихорадка, мышечные боли, "ломота" в теле, адинамия), выраженность которых нарастает к 5-7 дню заболевания. Лихорадка характеризуется постоянством, неправильным характером и длительностью до 8-9 дней. Кашель мучительный, в начале сухой, затем появляется слизистая мокрота, явления ларингита, фарингита и трахеита. Физикальная симптоматика довольно скудная. Обращает на себя внимание жесткое дыхание при отсутствии изменений перкуторного тона, нередко сухие и влажные хрипы. В это же время, уже с первых дней заболевания рентгенологически обнаруживаются периваскулярные фокусы инфильтрации, которые у 1/4 больных имеют двухстороннюю локализацию, В периферической крови количество лейкоцитов обычно нормально или умеренно повышено, отмечается небольшой палочкоядерный сдвиг, значительное повышенное СОЭ.
У ослабленных, малоподвижных больных (особенно в послеоперационном периоде) иногда может развиться гипостатическая пневмония, нередко двухсторонняя, обусловленная нарушением дренажа бронхиального дерева, гиповентиляцией, изменениями гемодинамики. При этом заболевание связано с эндогенной инфекцией (чаще пневмококк или гемофильная палочка), протекает малосимптомно, "перекрывается" явлениями нарастающей астенизации, вялости и при отсутствии активного выявления и лечения может привести к гибели больного.
Нередко у больных, страдающих варикозным расширением вен или скрытыми (глубокими) нарушениями венозного кровообращения нижних конечностей, хроническим воспалительным процессом в малом тазу, геморроем, особенно имеющих аритмию сердца (мерцательная аритмия) и ведущих сидячий или стоячий образ трудовой деятельности, возникает "атипично" протекающая пневмония. Заболевание не связано с временем года и наличием простудного фактора, чаще наблюдается среди женщин. Это, так называемая, инфаркт-пневмония, как проявление тромбэмболии мелких ветвей легочной артерии. Тромбы в большинстве своем инфицированы, так как чаще наблюдаются при активном воспалительном процессе в венозной стенке. В клинике заболевания превалируют симптомы дыхательной недостаточности, одышка, выраженное тахипноэ - 30 и более дыханий в минуту при очень "скромных" проявлениях интоксикации (субфебрилитет) и бронхитического синдрома (небольшое покашливание), нередко кровохарканье. Физикальные данные могут быть очень "невыразительными". При этом часто бывают симптомы плеврального выпота. Рентгенологическое и электрокардиографическое исследования в этих случаях являются решающими для постановки диагноза.
В периферической крови у больных бронхопневмонией лишь у половины обнаруживается выраженный лейкоцитоз, у остальных - умеренное увеличение лейкоцитов без заметного увеличения. Характерным для бактериального инфекционного вос
Рентгенологическая картина пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня заболевания и проводимой терапии. В первые дни заболевания вследствие воспалительного выпота в альвеолы выявляются основные рентгенологические симптомы: затенение без четких контуров - очаговое или сливное, может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть односторонний, двухсторонний. Наиболее частой локализацией пневмонии являются нижние доли обоих легких, средняя доля, реже - верхние. Так называемые "центральные" или прикорневые пневмонии практически не встречаются, и диагноз связан с исследованием во фронтальной проекции, на которой 3 и 6 сегменты проецируются на область корня. Наряду с поражением респираторного отдела легкого во всех случаях пневмонии имеются изменения в интерстициальной ткани, расположенной между ацинусами, дольками, а также вдоль бронхов и сосудов, что рентгенологически проявляется нечеткостью легочного рисунка, нечеткостью контуров бронхов и сосудов. Корень на стороне поражения расширен, но увеличенных лимфатических узлов обычно выявить не удается. Нередко определяется реакция плевры (междолевой, диафрагмальной).
В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения. По мере их уменьшения становится более видимым вовлечение в воспалительный процесс интерстициальной ткани легкого, которые могут длительно сохраняться, претерпевая изменения. Отсутствие изолированного поражения интерстициальной ткани у больных пневмонией не позволяет расценивать его как проявление пневмонии. Эти изменения обнаруживаются при различных патологических состояниях, являясь проявлением иммуноморфологической реакции организма. Сроки обратного развития пневмонии зависят от характера и протяженности затенения, наличия "фона" (хронический бронхит, эмфизема, бронхоэктазии, пневмосклероз разной этиологии, посттуберкулезные изменения), развития осложнений. Наиболее частыми осложнениями, особенно при сливных пневмониях, являются гипо-вентиляция (вплоть до развития ателектаза) отдельных участков, выпот в плевральную полость, распад легочной ткани, респираторный дистресс-синдром. О возможном возникновении распада говорят увеличение объемов пораженных участков, их уплотнение (более интенсивным становится участок затенения) на фоне сохраняющихся или нарастающих симптомов интоксикации.
По выраженности клинических проявлений следует различать: а) легкую, б) средней тяжести, в) тяжелую пневмонию.
Пневмония легкого течения характеризуется удовлетворительным общим состоянием, повышением температуры не выше 38-38,5 градусов с частотой дыхания не более 20 в минуту, частота пульса соответствует температуре тела больного, рентгенологические изменения свидетельствуют о наличии инфильтрации очагового или сливного характера в пределах 1-2 сегментов. Количество лейкоцитов в периферической крови не выше 10х109.
Тяжелая пневмония - это выраженные явления интоксикации: тяжелое общее состояние, адинамия (или, наоборот, возбуждение), цианоз, спутанность сознания (дезориентация), бред, температура 39 градусов и выше, частое поверхностное дыхание (более 30 в минуту), частота пульса превышает 120 ударов в минуту (часто не соответвует уровню температуры), сухость кожных покровов, олигурия (вплоть до анурии), тенденция к артериальной гипотонии (систолическое давление ниже 100, диастолическое ниже 60 мм. рт.ст.) вплоть до коллапса. Количество лейкоцитов превышает 25х109 или, наоборот, менее 4х10°, тромбоцитопения. Парциальное давление 0^ ниже 60 мм рт.ст., парциальное давление СО^ выше 50 мм рт.ст,, рентгенологически документируется поражение более одной доли легкого, быстрая отрицательная динамика, плевральный выпот, полости распада; выраженные биохимические изменения крови (билирубинемия, мочевина выше 7 ммоль/л, креатинин выше 1,2 мг/дл, гематокрит менее 30%; бактеремия, возможно появление вторичных гематогенных очагов инфекции. Для отнесения больного в группу тяжелой пневмонии достаточно наличие одного из признаков, а их сочетание резко ухудшает прогноз.
Больные пневмонией средней тяжести являются как бы "промежуточными" между легким и тяжелым течением заболевания.
При решении вопроса о тяжести течения пневмонии необходимо учитывать целый ряд факторов, увеличивающих риск возможного неблагоприятного течения заболевания, его исход. Это, в первую очередь , «возраст старше 65 лет, наличие хронических инвалидизирующих заболеваний (бронхолегочная патология, особенно протекающая с обструктивным синдромом, сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевание почек, крови). В этих случаях тяжесть пневмонии увеличивается соответственно на одну градацию. Факторами риска летального исхода при пневмонии являются:
1) возраст старше 65 лет, 2) частота дыхания более 30 в минуту, 3) острая сосудистая недостаточность, 4) спутанность сознания, 5) внелегочные очаги инфекции (менингит, артрит), 6) выраженные лабораторные изменения (лейкопения, лейкоцитоз более 30,0х109, гипоксемия, гиперкапния, снижение функции почек), 7) поражение более чем одной доли легкого, 8) признаки септицемии, 9) наличие сердечных сопутствующих заболеваний.
При рано начатом и рациональном антибактериальном лечении от пневмонии больного молодого возраста, при легком течении заболевания и даже средней тяжести инфильтрация в легочной ткани ликвидируется в течение 21-28 дней и наступает клиническое выздоровление. Однако в последние десятилетия отмечается учащение заболеваний с затяжным разрешением.
Причинами этого являются несвоевременно начатая и неадекватная терапия, изменения иммунологических реакций организма больных. Затяжное течение пневмонии обычно связано с наличием осложнений: инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, требующая неотложных интенсивных мер, выпотной плеврит, инфекционная деструкция легкого, перикардит, миокардит, сепсис, в том числе со вторичными гнойными очагами и др. Возможность развития осложнений требует от врача постоянной деятельности, динамической оценки проявлений заболевания с учетом проводимой терапии. Любое из перечисленных осложнений способствует затяжному течению заболевания и, главное, повышает риск летального исхода болезни.
За последние несколько лет возросла необходимость проводить дифференциальный диагноз пневмонии с туберкулезом легких в связи с его повсеместным ростом. Плевропневмонию (крупозную пневмонию), особенно верхнедолевой локализации, следует дифференцировать с казеозной пневмонией, которая характеризуется острым тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, неподдающимися общепринятой антибактериальной терапии. Решающим в диагностике является детальное рентгенологическое исследование, обнаружение в мокроте БК.
Дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом подлежат малосимптомные формы пневмонии не только верхнедолевой локализации, но и в нижних долях (так называемый нижнедолевой туберкулез легких). В отличие от больных пневмонией, эти пациенты предъявляют меньше жалоб, нередко даже не считают себя больными, так как явления неспецифической интоксикации у них выражены значительно меньше, в то же время у этих больных может отмечаться избыточная активность, некоторая агрессивность. В этих случаях рентгенологическое и бронхологическое исследования позволяют правильно поставить диагноз,
У лиц старше 40 лет, злостных курильщиков, особенно у мужчин, пневмония может быть проявлением локальных изменений в бронхах и легких, чаще в случаях нетипичного, "затяжного" течения/В таких ситуациях необходимо в первую очередь исключить опухолевый процесс, туберкулез бронхов, наличие инородного тела в бронхиальном дереве.
Острое начало болезни, чаще у женщин, отсутствие видимых причин острой пневмонии, малая выраженность инфекционной интоксикации, в то же время наличие одышки (тахипноэ) заставляет в первую очередь думать о тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и искать другие проявления тромбоэмболической ситуации (нарушение венозного кровообращения, чаще в области нижних конечностей - флебиты разной локализации, пороки сердца, мерцательная аритмия) (табл. 2).
Обязательным подтверждением предположения о наличии пневмонии является рентгенологическое (флюорографичес-кое) исследование в 2-3 проекциях и общий анализ крови. Эти исследования проводятся в динамике (через 10-14 дней).
В стационарных условиях обязательным является: рентгенографическое исследование грудной клетки (крупнокадровая флюорография) в 2-3 проекциях, проводимая в динамике через 7-10 дней при положительной клинической динамике. При отсутствии или недостаточной положительной динамике и во всех случаях утяжеления больного этот срок сохраняется. Обязательными являются контрольное исследование перед выпиской и через 1 месяц после выписки в процессе диспансерного наблюдения, клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, а в тяжелых случаях и при крупозной пневмонии обязательным является изучение коагулограммы, газов крови.
Во всех случаях неэффективности проводимого лечения обязательным является посев крови и серологическое исследование, направленное на выявление титра бактериальных антител.
Исследование мокроты включает в себя визуальную оценку, гистологическое и бактериологическое исследования. Ориентировочным в отношении этиологии и клиники, в амбулаторных условиях или в приемном отделении при поступлении в стационар, могут быть результаты окраски мокроты, позволяющие обнаруживать преобладание граммположительной или граммотрицательной флоры.
В условиях стационара при выраженном бронхообструктивном синдроме рекомендуется определение ОВД.
Всем больным, особенно старше 40 лет, обязательно проводят ЭКГ-исследование.
Во всех случаях затяжного развития пневмонии показанным является бронхологическое и томографическое исследования.
Формулировка диагноза пневмонии должна базироваться на принятых консенсусом положений (1995 г.). В диагнозе обычно возникшей пневмонии вряд ли целесообразно указывать ее внегоспитальное происхождение, вместе с тем при пневмонии, возникшей в стационарных условиях, следует указать ее госпитальное происхождение. Безусловно, следует обратить внимание на пневмонию, возникшую у больных с тяжелым нарушением иммунитета (иммунодефицитное состояние), она носит у этих больных вторичный характер и в диагнозе выставляется на второе место. Следует отразить в диагнозе и атипичные пневмонии.
Диагноз пневмонии должен обязательно отражать клинико-патогенетический вариант болезни (крупозная - плевропневмония, или бронхопневмония), ее локализацию (доля, сегмент) и степень тяжести болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая). Обычно острое, не осложненное течение в диагноз не выносится. В то же время затяжное течение, осложнения должны обязательно найти отражения в диагнозе. В диагнозе приводятся сведения о сопутствующей патологии, которая тем или иным образом может способствовать возникновению заболевания и влиять на характер течения, осложнения, прогноз и исход пневмонии. Эти обстоятельства, по сути, определяют вторичность пневмонии