Государственное образовательное учреждение
Профессионального высшего образования
«АГМУ Росздрава»
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующая кафедрой:
д.м.н., профессор Фадеева Н.П.
Преподаватель:
Бельницкая О. А.
Куратор:
студентка 423 группы
Ударцева О.И.
История беременности
Пациентка:
Устиненко Елена Михайловна, 25 лет.
Диагноз:
Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид.
Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.
Вторичная ФПН, стадия компенсации.
Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
г. Барнаул-2007 г.
Паспортная часть
ФИО: Устиненко Елена Михайловна
Возраст: 25 лет.
Место работы: МОУ Гимназия № 27
Специальность: Педагог
Домашний адрес: г.Барнаул, Павловский тракт, 46 а
Дата поступления: 21.03.07 г. (11 часов)
Дата курации: 02.04.07 г.
Заключительный диагноз:
Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид.
Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.
Вторичная ФПН, стадия компенсации.
Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
Жалобы
На момент поступления: жалоб не предъявляет.
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis
vitae
Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена.
Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция:
Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность - 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации -
21 .06.06 г.
В) Половая функция:
Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы.
С) Детородная функция:
данная беременность первая, желанная.
Д) Секреторная функция:
Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания:
отрицает.
Течение настоящей беременности до начала курации
1. Начало последней менструации - 21 июня 2006 г., конец – 25 июня 2006 г.
2. Первое шевеление плода - 1 ноября.
3. Дата первой явки в женскую консультацию - конец августа(8 недель).
4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности – 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. – 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. – 1 раз в 10 дней.
5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось.
6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 ,
В 6 ,
В 12
, фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров.
7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени.
8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено.
9. Группа крови пациентки IIRh +
Группа крови мужа IIRh +
10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г.
Объективное исследование
1. Общее состояние удовлетворительное.
2. Пульс – 70 уд/мин, АД – 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД – 16 в мин., Т – 36,70
С.
3. Рост – 152 см, Вес тела – 61,5 кг(47 кг – до беременности). Телосложение правильное.
4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца.
5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая.
6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин.
7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме.
Специальное акушерское исследование
1. Форма живота продольно/овоидная.
2. Окружность живота – 98 см.
3. Высота стояния дна матки над лоном – 39 см.
4. Distanta spinarum – 26 см; Distanta cristarum – 30 см; Distanta trochanterica – 32 см; Conjugata externa – 22 см.
5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода – крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует.
Вторым приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с левой стороны – мелкие части в виде небольших выступов. Третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем предлежащую часть плода – в нижнем сегменте матки прощупываем головку в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также определяется баллотирование головки. Четвёртым приёмом Леопольда/Левицкого(является дополнением и продолжением третьего) определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, в данном случае кисти рук сходятся – головка стоит большим сегментом во входе в малый таз.
6. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
7. Предполагаемый вес плода:
· Метод Жордания: Р=ВДМ×ОЖ=39×98=3822 гр.
· Метод Ланковица: Р=(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери) ×10=3505 гр.
Рост – 152 см, вес матери – 61,5 кг.
Дополнительные методы исследования
· Клинический анализ крови: исключение анемии, тромбоцитопении.
· Общий анализ мочи: на определения наличия белка.
· УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода размерам таза матери; изменение структуры плаценты.
· ДМ: определение наличия гемодинамических нарушений.
· КТГ: исключение гипоксии плода.
· Окулист: определение состояния глазного дна.
· Терапевт: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии(ремиссия или обострение).
Клинический диагноз и его обоснование
1. Диагноз:
Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
2. Обоснование диагноза:
· Предполагаемый срок родов:
А) По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(21 июня 2006 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) – получаем предполагаемый срок родов – 29 марта 2007 г.
Б) По овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации(21 июля 2006 г.) отсчитываем назад 14 дней и к найденной дате(7 июля 2006 г.) прибавляем 273 дня(39 недель). Следовательно, предполагаемый срок родов – 7 апреля 2007 г.
В) По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(1 ноября) прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов – 29 марта 2007 г.
· При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция - спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка обращена кпереди.
· Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой:
| Симптомы | Баллы |
| Отёки | 0 |
| Суточная протеинурия | 0 |
| САД мм рт.ст. | 0 |
| Состояние глазного дна (изменения) | 0 |
| Начало гестоза в неделях Беременности | 1 |
| Гипотрофия плода (ЗВУР) | 0 |
| Фоновые заболевания | 1 |
Сумма баллов равна 2, следовательно – лёгкая степень гестоза.
· Вторичная ФПН, стадия компенсации: с 36 недель беременности начинается физиологическое «старение» плаценты.
· На основании анамнеза жизни – хронический гастрит в стадии ремиссии.
План ведения и прогноз родов
План ведения родов:
1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
2. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.
3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
4. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери.
Прогноз родов:
1 период:
1) профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности – синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С.
2) влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час.
11 период:
1) следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут.
2) аускультация после каждой потуги.
3) профилактика гипоксии плода.
4) в момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина.
111 период:
1) выжидательная тактика.
2) после рождения плода отвести мочу катетером.
3) выделение и ревизия последа.
4) ревизия родовых путей.
5) холод на живот на 2 часа.
Прогноз родов
Для матери:
в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни – прогноз благоприятный.
Для плода:
прогноз благоприятный.
Лечение гестоза
· Освобождение от всех нагрузок.
· Нормализация сна.
· Ограничение соли.
· Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и т.д.)
· Физиотерапия.
· 40 % глюкоза 200,0
· Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки(5 дней)
· Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день.
Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем
1. В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни.
2. С 6 – 8-й недели после родов применение ВМК.
3. Экслютон – гестогенный контрацептив.