Силікотуберкульоз

Силікотуберкульоз
— це одна із клінічних форм туберкульозу органів дихання, яка виникає наслідок дії двох етіологічних факторів: мікобактерій туберкульозу і вдихання виробничого пилу. Силікоз, що, як правило, виступає первинним захворюванням, розвивається від вдихання пилу, який містить вільний двоокис кремнію. Це найпоширеніший різновид пневмоконіозу:

а) у гірничорудній промисловості;

б) у машинобудівній промисловості;

б) на виробництві вогнетривких і керамічних матеріалів;

в) у працюючих на проходці тунелів, зайнятих розмелом піску, обробкою і переробкою кварцу, граніту та інших порід, що містять вільний двоокис кремнію.

Патогенез.
Зміни в легенях у результаті впливу пилу наста­ють після тривалого часу роботи і залежать від кількості пилу, що потрапив в організм, вмісту в ньому вільного двоокису кремнію, а також схильності організму до захворювання.

Доведено, що патогенними є част­ки пилу розміром менше 5 мкм, тому що тільки вони доходять до бронхіол, альвеол і затримуються в них. У середньому період від початку дії пилу до розвитку захворю­вання складає від 2-6 до 10—15 років. Вважається, що швидкопрогресуючий і, осо­бливо, «гострий» силікоз із коротким періодом пилової експозиції (до 6 місяців) спостерігається у випадку впливу високоагресивного пилу на осіб молодого віку астенічної конституції, з явними запальними процесами в легенях. Утворення силікотичних гра­нульом на вдихання двоокису кремнію розглядають як імунну реакцію на формування антигенного комплексу «пилова част­ка — білкові речовини». При руйнуванні макрофага, який фагоцитував частки кремнію, вивільняється ліпоїдна фракція, що бере участь в утворенні силікотичних горбиків та інтерстиціального пневмосклерозу. Доведено, що фіброгенний пил стимулює синтез і виділення фібронектину лейкоцитами й леге­невими макрофагами та забезпечує їхні агрегацію та адгезію при формуванні силікотичної гранульоми. Крім того, в патогенезі си­лікозу важлива роль належить біологічно активним речовинам тканинних базофілів.

Таким чином, силікоз розглядають як хронічне гранулематозне запалення.

Морфологія силікотичної гранульоми спочатку є пиловими частками і клітинними елементами, надалі — концентричними пучками колагенових волокон, що інколи зливаються між собою.

Розрізняють інтерстиціальну, вузликову і вузлову (пухлиноподібну) форми силікозу. Інтерстиціальна форма представлена інтерстиціальним, перибронхіальним та периваскулярним склерозом та склерозом лімфатичних судин. Вузликова форма відрізняється дрібними вогнищами в обох легенях на фоні сітчастого пневмосклерозу. При укрупненні вогнищ утворюється вузловий (пухлиноподіб­ний) силікоз.

Туберкульоз ускладнює силікоз у 20—80% випадків. Вважа­ється, що існує певна залежність між стадією силікозу і часто­тою ускладнення туберкульозом: при І стадії захворювання він виявляється в 10—20% випадків, при II стадії — у 20—60%, при НІ стадії — в 60—80%. Хворіють на силікотуберкульоз переважно люди віком 30—40 років, які працюють на силікозонебезпечних виробництвах. При розвитку туберкульозу на фоні силікозу мор­фологічний субстрат представлений силікозними вузликами, які пронизують легеневу тканину з туберкульозними вогнищевими або інфільтративними змінами між ними. Розвивається, як правило, туберкульоз у хворих на силікоз унаслідок ендогенної реактивації залишкових посттуберкульознихх змін у легенях або лімфатичних вузлах коренів легень і середостіння. При І стадії силікозу частіше приєднується вогнищевий та інфільтративний туберкульоз, при ІІ-ІІІ стадії – дисемінований та фіброзно-кавернозний.

Клініко-рентгенологічно виділяють 3 стадії силікозу
.

Стадія 1
. Хворі скаржаться на задишку при значному фізичному навантаженні, біль у грудній клітці без чіткої локалізації, Непостійний сухий кашель. Об'єктивно — ознаки базальної емфіземи, аускультативно — жорстке, місцями трохи ослаблене везикулярне дихання. На рентгенограмі легень на цій стадії виявляється двостороннє посилення і деформація легеневого малюнка, помірне ущільнення і зміна структури коренів легень. При вузликовій формі з'являється невелика кількість дрібновогнищевих тіней середньої інтенсивності розміром від 1 до 2 мм, розміщених на тлі зміненого легеневого малюнка переважно в середніх і нижніх відділах легень. Міжчасткова плевра справа нерідко буває потовщеною. Функція зовнішнього дихання характеризується помір­ною компенсаторною гіпервентиляцією на фоні нормальних або навіть дещо збільшених показників ЖЄЛ.

Стадія 2.
Характеризується посиленням задишки, болю в грудній клітці, кашлю. Ці скарги набувають постійного характеру. Об'єктивне обстеження виявляє обмеження рухів нижнього краю легень, зменшення екскурсії грудної клітки. Збільшена і кількість вузликових тіней, які досягають 3—10 мм та іноді мають схильність до злиття. Корені легень розширені, ущільнені і набувають вигляду «підрублених». Плевра може бути потовщеною і деформованою. Функція зовнішнього дихання виявляє зниження ЖЄЛ на фоні збільшення хвилинного об'єму.

Стадія 3.
При цій стадії відзначаються задишка у спокійному стані, інтенсивний біль у грудній клітці, кашель з харкотинням, напади ядухи. Перкуторно над легенями визначається чергування ділянок коробкового і тупого звуків, аускультативно — ослаблене жорстке дихання. Рентгенологічно виявляються масивні ділянки затемнень, утворені фіброзними змінами та конгломератами (пухлиноподібна форма), каверни, ателектази, бульозна емфізема. Для всіх стадій силікозу характерні шкаралупоподібні звапнення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (симптом «яєчної шкаралупи»). Зміни функції зовнішнього дихання мають помірно вираже­ний рестрективно-обструктивний характер порушень.

Силікоз створює сприятливі умови для розвитку туберкульозу, особливо у 2 та 3 стадіях. Він впливає на загальний і специфічний імунітет, знижуючи його. Склеротичні зміни в легенях, бронхах, блокада лімфатичної системи зменшують опірність до туберку­льозу. Туберкульоз у хворих на силікоз спричиняють мікобакте­рії не тільки людського або бичачого типу, а й умовно-патогенні, атипові штами, при зараженні якими розвивається патологічний процес, схожий на силікотуберкульоз, — так званий силікоміко-бактеріоз.

Клінічно виділяють такі форми силікотуберкульозу:

—із розмежуванням форми і локалізації туберкульозу та си­лікозу;

—без розмежування форми і локалізації туберкульозу та си­лікозу.

Окрім того, розрізняють атипові форми силікотуберкульозу:

— силікотуберкульозний бронхоаденіт;

— конгломеративний силікотуберкульоз;

— масивний силікотуберкульоз;

— силікотуберкульома;

— деструктивний силікотуберкульоз.

Про приєднання до силікозу туберкульозу може свідчити поява симптомів інтоксикації. Найважливіша ознака приєднання туберкульозу до силікозу є виявлення МБТ.

При ускладненні силікозу вогнищевим туберкульо­зом единим проявом можуть бути зміни на рент­генограмі: у верхніх відділах, з'являються поліморфні вогнищеві тіні. Вони більшої величини і меншої інтенсивності та більш динамічні, ніж силікотичні гранульоми. Перкуторні та аускультативні дані відповідають силікозним змінам.

Прогресування процесу і формування ексудативно-казеозних варіантів туберкульозу призводять до помітного погіршення за­гального стану хворих, розвитку симптомів інтоксикації, у них з'являються кашель із харкотинням, задишка, іноді невелике кровохаркання, спостерігаються схуднення, посилення явищ ле­геневої недостатності. При фізикальному обстеженні перкуторно може виявлятися «мозаїчність» перкуторного легеневого звуку, тобто чергування ділянок ущільнення з ділянками емфіземи. Аускультативно, крім сухих хрипів, характерних для неспецифіч­ного ендобронхіту, при силікотуберкульозі можуть вислуховуватися вологі хрипи.

Вогнища дисемінованого туберкульозу, що ускладнив силікоз, як і звичайно, розташовуються на рентгено­грамі у верхніх відділах легеневих полів; вони поліморфні за щільністю, величиною і формою, мають схильність до злиття. Інфільтративний туберкульоз при силікозі рентгенологіч­но може виявлятися у вигляді округлих, хмароподібних фоку­сів, перисциссуритів, зрідка — лобарних тіней. Туберкульозні інфільтрати порушують симетричність ураження при силікозі, вони меншої інтенсивності і з менш чіткими контурами, ніж силікотичні вузли. Казеозна пневмонія у хворих на силікоз трапляється рідко.

Туберкульозні каверни, що розвинулися на фоні силікозу і і 2 стадій, мають добре окреслені контури стінки і правильну округлу форму. Каверни, що виникли на 3 стадії силікозу в ма­сивних силікотуберкульозних конгломератах, мають неправиль­ну форму і бухтоподібний внутрішній контур.

Силікотуберкульозний бронхоаденіт рентгенологічно представлений помірно збільшеними лімфатичними вузлами в коренях легень. Лімфатичні вузли мають різкі контури за рахунок крайової кальцинації і вигляд «яєчної шкаралупи». Ця форма може розвиватися на фоні інтерстиціального або вузликового силікозу. Конгло-меративний силікотуберкульоз рентгенологічно складно відрізнити від силікотичних конгломератів. Конгломеративний | силікотуберкульоз, що займає одну третину легеневого поля або І більше, називають масивним силікотуберкульозом. Тінь його неоднорідна, неправильної форми. Силікотуберкульозні конгломерати округлої або овальної форми з чіткими контурами — це І силікотуберкульоми. Рентгенологічно вони представлені фокусами 2—4 см у діаметрі, неоднорідної структури, з більш щільними включеннями й іноді ділянками просвітлень — порожнинами розпаду.

Зміни в гемограмі (паличкоядерний нейтрофільоз, лімфопенія, моноцитоз, підвищена ШОЕ) спостерігаються при приєднанні до силікозу активного туберкульозу, а їхня вираженість відпо­відає тяжкості туберкульозного процесу.

Мікобактерії туберкульозу при силікотуберкульозі виявля­ються пізно і переважно методом посіву та у невеликій кілько­сті — через деформацію і порушення дренажної функції бронхів. Тому необхідно проводити багаторазове дослідження харкотин­ня всіма методами.

Туберкулінові проби при силікотуберкульозі і, особливо, при силікотуберкульозному бронхіті євисокопозитивними та гіперергічними. Тому пробу Манту при систематичній постановці можна вико­ристовувати для раннього виявлення туберкульозу у хворих на силікоз.

Бронхоскопічне дослідження свідчить про зміни, характерні для силікозу, — пилові плями в слизовій оболонці бронхів; ви­разкову форму туберкульозу бронха з бронхолімфомодулярною норицею (при силікотуберкульозному бронхоаденіті); деформа­цію бронхів у вигляді рубцевого чи запального звуження про­світу, ретракцію стінки збільшеними лімфатичними вузлами, катаральний або гнійний ендобронхіт.

У зв'язку із силікотуберкульозним ураженням паренхіми леге­ні, дифузним розростанням сполучної тканини, ураженням судин малого кола кровообігу і розвитком легеневого серця у хворих спостерігаються зниження показників функції зовнішнього ди­хання і характерні зміни на електрокардіограмі.

Диференційну діагностику силікотуберкульозу проводять на підставі клініко-рентгенологічних даних, виявлення мікобактерій туберкульозу і відомостей про робо­ту хворого в умовах підвищеного запилення (копальні, шахти, кам'яні кар'єри тощо).

Лікування хворих із силікотуберкульозом та іншими видами коніотуберкульозу проводять за тими ж принципами, що й лі­кування хворих на туберкульоз. Однак при силікотуберкульозі хіміотерапія має бути тривалішою й інтенсивнішою, ніж при неускладненому туберкульозі, тому що силікотичні зміни, порушення васкуляризації ускладнюють проникнення туберкулостатиків у тканину легень, у зв'язку з чим уповільнюються репаративні процеси. Залежно від форми туберкульозу, його поширеності, наявності деструктивних змін, терміну перебігу призначавться як мінімум 4 протитуберкульозні препарати на фоні патогенетичної терапії. Введення препаратів бажано здійснювати внутрішньовенно та ендобронхіально. При силікотуберкульозі з вираженою есудативною реакцією, за наявності дихальної недостатності або побічних реакцій на туберкулостатики призначають глюкокортикоїди. Показання до хірургічного втручання дуже обмежені. Операція можлива в рідких випадках на початковій стадії силікозу, при силікотуберкульомах або обмеженому фіброзно-кавернозному туберкульозі та по життєвим показанням: кровотечі, пневмотораксі.

Туберкульоз і цукровий діабет

Сполучене захворювання діабетом і туберкульозом відоме ще з часів Авіценни. Це вважали закономірністю. Прогноз обох за­хворювань при їхньому сполученні вважався вкрай несприятли­вим. Тривалість життя хворого на діабет після виявлення в нього ще й туберкульозу у XIXсторіччі звичайно не перевищувала двох років. Туберкульоз був причиною безпосередньої смерті хворих на діабет у 40—50% випадків.

Після впровадження лікування інсуліном захворюваність ту­беркульозом серед діабетиків значно знизилася. Нині виявлення випадків туберкульозу серед хворих на цукровий діабет дося­гає 6%. Цукровий діабет залишається фактором підвищеного ризику захворювання туберкульозом: у діабетиків цей показник у 5 разів вище, ніж в усього населення. Причому захворюва­ність туберкульозом чоловіків, що хворіють на діабет, у 3 рази вище, ніж у жінок.

Істотний вплив на частоту туберкульозу серед хворих на цукровий діабет зумовлює тяж­кість останнього. Хворі з тяжкою формою діабету занедужують у 6,8 разів частіше, ніж з легкою, й у 2,8 рази частіше, ніж хворі на діабет середньої тяжкості.

Патогенез.
Серед факторів, що знижують резистентність ор­ганізму до туберкульозної інфекції при діабеті, велике значення мають декомпенсація діабету й ацидоз. Кетоацидоз порушує функціональний стан усіх захисно-пристосувальних систем орга­нізму, що впливають на рівень протитуберкульозного імунітету. У крові підвищується вміст адреналіну внаслідок порушеного метаболізму в печінці. Адреналін є інгібітором гепарину, в умовах зниження активності якого знижується активність ліпо-протеїнової ліпази — ферменту, що розщеплює білково-ліпідні комплекси, які входять до складу стінки мікобактерій туберку­льозу. Зниження ліполітичної активності мезенхімальних клітин призводить до блокади ретикулоендотелію ліпідами й зниження його імунологічної активності. У період ацидозу підвищується вміст у крові глюкокортикоїдів і з'являються умови для «стероїд­ного» туберкульозу.

Ацидоз супроводжується накопиченням у тканинах продуктів обміну: кетокислот, піровиноградної кислоти, гліцерину, які сти­мулюють дію мікобактерій туберкульозу.

Характерною рисою білкового обміну при діабеті є ослаблен­ня синтезу білка і гліконеогенез, що більш виражені при кетозі й у разі коми. Найважливішим наслідком порушення синтезу білка є недостатнє утворення антитіл, фібриногену, гаптоглобіну, С-реактивного білка. Підвищення частоти виникнення у хворих на діабет інфекційних захворювань, у тому числі й туберкульозу, може бути пов'язане зі зниженням опсонінового індексу, продук­ції антитіл, титру антитіл, комплементу, аглютиногенів, фагоци­тів і бактеріостатичної активності крові.

У хворих на туберкульоз, що розвинувся на фоні цукрового ді­абету, відзначається зменшення Т-лімфоцитів, послабляються їхні реакції на туберкулін. Змінюється співвідношення субпопуляцій цих клітин, особливо зменшується кількість Т-кілерів. Одночасно спостерігається тенденція до зростання кількості В-лімфоцитів.

У патогенезі діабету хворих на туберкульоз важливу роль ві­діграє тривале підвищене напруження функції інсулярного апа­рата підшлункової залози під дією хронічної інтоксикації при наявності успадкованої схильності до порушень вуглеводного обміну. Генетична схильність є важливим фактором, що визна­чає клінічну симптоматику туберкульозу легень у хворих на цу­кровий діабет.

Патоморфологія.
Взаємний негативний вплив туберкульозу і цукрового діабету створює нове комплексне захворювання зі своєрідною клінікою й труднощами лікування. Туберкульоз розвивається на фоні не тільки зміненої реактивності, а й системних уражень судин із підвищеним тромбоутворенням. При незначній давності діабету можна припустити підвищену проникність артеріолокапілярів, у тому числі легень, а при тривалості понад 6 років — скле­роз. Морфологічне вивчення легень або часток та сегментів, ре­зектованих із приводу туберкульозу у хворих на цукровий діабет, виявляє прогресуючий характер специфічних змін. Відзначаються порівняно широкий казеозно-некротичний шар у стінках каверн, значна інфільтрація грануляційного й фіброзного шарів лімфоїдними клітинами та полінуклеарами, ділянки розплавленого казеозу у великих казеозних вогнищах. При цьому спостерігається поширення запального процесу на стінки дренуючих бронхів і утворення вогнищ бронхогенної дисемінації. Навколо каверн у прилеглих ділянках легеневої тканини — картина специфічної пневмонії.

У хворих на туберкульоз і цукровий діабет виявляються знач­ні порушення вуглеводного й жирового обміну, які носять вира­жений характер у хворих з тяжкою формою цукрового діабету. Наслідком цих порушень є зміна колагеноутворення з накопи­ченням у колагенових волокнах ліпідів, їх жировою дистрофією і швидким розвитком гіалінозу. Це, у свою чергу, свідчить про не­стійкість фіброзних змін у легенях при туберкульозі у хворих на цукровий діабет.

Клініка.
У хворих на цукровий діабет І типу в залежністі від фенотипу процес може починатися гостро з вираженою клінічною симптоматикою і переважно інфільтративними змінами у легенях або мати повільний початок із слабко вираженими проявами туберкульозної інтоксикації і фор­муванням казеозних фокусів типу туберкульом.

У хворих на цукровий діабет відзначена тенденція до переважання поширених, двосторонніх і тяжких уражень. Най­частіше туберкульозний процес розвивається у 2-му сегменті верхньої частки (45,7 %), в її апікальному сегменті і верхівковому сегменті нижньої частки. Якщо процес двосторонній, то зміни поширюються на прикореневі ділянки, в результаті чого створю­ються так звані «крила метелика». Кірш (КігсЬ) позначив їх як «діабетичну фтизу», що нагадує туберкульоз, який трапляється у дітей і підлітків і характеризується схильністю до казеозного розпаду і вторинних відсівів.

До числа перших проявів туберкульозу при діабеті слід відне­сти погіршення перебігу діабету. У хворих посилюється спрага, підвищується рівень цукру в крові і сечі, погіршується самопо­чуття, наростає слабкість, знижується апетит, з'являються поти зменшується маса тіла. Саме декомпенсацією діабету виявляється рання туберкульозна інтоксикація в дітей. У підлітків туберку­льоз нерідко діагностується в період діабетичної коми. Дорослі звертаються до лікаря, як правило, зі скаргою на погіршення пере­бігу діабету. Захворювання туберкульозом на фоні діабету законо­мірно призводить до підвищення потреби в інсуліні на 16—32 ОД. У деяких випадках певною клінічною особливістю слід вва­жати тривалий період малосимптомного перебігу з невисокими температурними реакціями, із загальним нездужанням і знеси­ленням.

Із симптомів, що змушують хворого звернутися до лікаря, слід зазначити кашель з харкотинням, субфебрильну температуру, ніч­не виділення поту, біль у грудній клітці. На жаль, швидка стом­люваність, занепад сил, утрата маси тіла і безсоння є загальними симптомами обох захворювань (як туберкульозу, так і цукрового діабету), тому хворий тривалий час не звертає на це уваги.

За сучасних умов, при розвитку туберкульозу на фоні діабету значної давнини, його перебіг залишається менш сприятливим, ніж при такій самій формі туберкульозу у хворого без цукрового діабету.

Порушення вуглеводного обміну у хворих зі сполученим за­хворюванням більш виражене, ніж у хворих тільки з цукровим діабетом. Тяжкі форми діабету трапляються в них у 3 рази ча­стіше. Для його компенсації необхідно від 56 до 120 ОД інсуліну. Тривалість захворювання впливає на клінічний перебіг діабету. У хворих з давністю діабету більше року частіше діагностували тяжкий перебіг (81%). Тяжкість діабету, сполученого з туберку­льозом легень, підтверджується і більшою частотою властивих діабету ускладнень: амфодонтозу різного ступеня вираженості з розхитуванням і випадінням зубів (у 59,2% хворих), жировою інфільтрацією печінки з її збільшенням, болісністю й нудотою зранку (у 40,6%), змін шкіри у вигляді сухості, екземи, фурунку­льозу, грибкових уражень (у 30,2%), катаракти (у 11%), гангрени,некрозу кісток.

Рентгенологічне дослідження найчастіше виявляє великі ін­фільтративні зміни, схильні до розплавлення й обсіювання, або осумковані казеозні фокуси. Інші форми туберкульозу розвива­ються на фоні цукрового діабету значно рідше, особливо рідко спостерігаються гематогенно-дисеміновані процеси. Вогнищевий туберкульоз характеризується при діабеті більшою потенційною активністю і прогресуванням із трансформацією в інфільтратив­ний туберкульоз або туберкульому.

Найтиповішою формою туберкульозу при діабеті є інфільтра­тивна. Інфільтрати хмароподібні, полісегментарні або лобіт з включенням великих вогнищ казеозу, який має схильність до розплавлювання та утворення кількох порожнин.

Зустрічаються двобічні інфільтрати з локалізацією у нижніх частках (зумовлені ре активацією процесу у внутрішньо грудних лімфатичних вузлах із лімфогенним і бронхогенним обсіменінням).

Туберкульома — часта форма туберкульозу при діабеті. Осо­бливостями туберкульом на фоні діабету є значна величина, нечіткі контури, пери фокальне запалення, схильність до розпаду та множинність. За перебігом вони близькі до інфільтратів, але відрізняються від них відсутністю зворотного розвитку при антибактеріальній терапії.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз — також досить часта (20%) клінічна форма серед хворих зі сполученим захворюванням. Він перебігає важко, може ускладнитися казеозною пневмонією.

Чутливість до туберкуліну у хворих на туберкульоз і цукровий діабет знижена, особливо при тяжкому перебігу останнього. Гіперергічна реакція зустрічається у випадках, якщо туберкульоз розвинувся раніше цукрового діабету.

Мікобактерії туберкульозу виявляються у хворих з цукровим діабетом з однаковою частотою, як і хворих без діабету. МБТ часто стійкі до протитуберкульозних препаратів.

Лікування хворих зі сполученням туберкульозу і цукрово­го діабету становить чималі труднощі. При лі­куванні хворих зі сполученою патологією слід звернути увагу на узгодженість дій ендокринолога і фтизіатра.

Першорядною задачею при лікуванні хворих зі сполученою патологією є компенсація вуглеводного обміну. Той чи інший ступінь декомпенсації має місце в більшості хворих, що пов'язано не тільки із впливом туберкульозної інтоксикації, а й зі зміною режиму харчування та фізичного навантаження в умовах стаціо­нару. Лікувальне харчування є основним методом комплексно­го лікування хворого на цукровий діабет і туберкульоз легень. Воно має бути спрямоване на компенсацію вуглеводного обміну і стимуляцію репаративних процесів у легенях. У більшості ви­падків призначається дієта, близька до «фізіологічної», тобто 40—50 ккал на 1кг «ідеальної» маси тіла або 2500—-3500 ккал на добу. Близько 50—60% добової калорійності мають складати вуглеводи, 16—20% — білки і 24—30% — жири, що відповідає 100-120 г білка, 80-100 г жиру і 350-450 г вуглеводів.

Хворі на цукровий діабет, у яких виявлено туберкульоз, у 89% випадків мають потребу в лікуванні інсуліном незалежно від ступеня тяжкості діабету і попередньої терапії цукорзнижуючими препаратами. Розвиток туберкульозу у хворих на діабет значно погіршує вуглеводний обмін і майже завжди вимагає лікування інсуліном, особливо у фазах активного перебігу захворювання. При його застосуванні звичайно не спостерігається побічних явищ і загострення туберкульозного процесу (наприклад, крово­харкання, вогнищевих реакцій). При визначенні дози інсуліну слід бути дуже обережним, тому що при цьому спостерігаються значні коливання в обміні речовин і схильність до гіпоглікеміч­них станів. Останні особливо небезпечні для туберкульозних хворих. У зв'язку із цим слід прагнути до оптимального дозуван­ня, уникаючи високих доз інсуліну.

Лікування хворих на діабет IIтипу проводиться з урахуван­ням патогенетичних особливостей захворювання — у більшості хворих ін'єкції інсуліну поєднують із пероральними цукорзнижу­ючими засобами.

Усі методи хіміотерапії, що застосовуються у сучасній фти­зіатрії, можуть бути використані і для лікування туберкульозу у пацієнтів, що хворіють на цукровий діабет. Однак тривалість туберкулостатичної терапії має у два рази перевищувати ту, що застосовується при таких самих формах туберкульозу у хворих без цукрового діабету.

Особливістю специфічної хіміотерапії хворих зі сполученим захворюванням є її недостатня ефективність у зв'язку з незадо­вільною переносимістю багатьох туберкулостатичних препаратів. Незважаючи на всі складнощі, цілеспрямоване й систематичне лікування в більшості випадків дозволяє домогтися позитивного ефекту. При цьому слід визнати, що жодне з численних усклад­нень цього захворювання, у тому числі й жирову інфільтрацію печінки, діабетичні мікро- й макроангіопатії, не можна вважати протипоказанням до тривалого, комбінованого й безперервного застосування сучасних протитуберкульозних препаратів в опти­мальних дозах.

Хворим з цукровим діабетом при поганій переносимості хіміотерапії, при збереженні порожнини розпаду, при нижньочастковій локалізації процесу рекомендують штучний пневмоторакс.

Якщо у хворих із кавернозним, фіброзно-кавернозним туберку­льозом і прогресуючими туберкульомами після 6—8 місяців ком­плексної терапії стабілізуються каверни і продовжується бакте­ріовиділення, слід порушувати питання про хірургічне лікування. Цукровий діабет не тільки не можна вважати протипоказанням до хірургічного втручання, а й треба розглядати як додаткове показання до своєчасного його проведення, що дає змогу у 93% випадків досягти клінічного ефекту.

Профілактичні заходи щодо попередження захворювання туберкульозом у хворих на цукровий діабет мають проводитися в таких напрямках: систематичні рентгенфлюорографічні огляди ендокринологічних хворих; ізоляція хворих із цукровим діабетом від контакту з бактеріовиділювачем МБТ; хіміопрофілактика ту­беркульозу у діабетиків, інфікованих МБТ; антимікобактеріальне лікування хворих на діабет дітей і підлітків із віражем туберку­лінових реакцій.

Профілактичні рентгенофлюорографічні огляди хворих на діабет необхідно проводити щорічно, а також після перенесених ацидотичних і гіпоглікемічних ком, пневмонії, грипу, оперативного втручання та при появі підвищеної температури, нічних по­тів, зниження апетиту, схуднення, гіперергічної реакції на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л. Хворі на цукровий діабет, що мають великі залишкові зміни в легенях, пацієнти з тяжкою формою цукрового діабету, які довго й часто хворіють на «простудні» та «легеневі» захворювання, мають бути направлені ендокринологом або діль­ничним терапевтом на обстеження до протитуберкульозного дис­пансеру і надалі щорічно оглядатися фтизіатром.

Одним із найцінніших методів профілактики цукрового діа­бету у хворих на туберкульоз є виявлення прихованих порушень вуглеводного обміну за допомогою тесту толерантності до глюко­зи. Особливого значення цей метод набуває при обстеженні осіб, вилікуваних від туберкульозу з великими залишковими змінами в легенях, хворих із хронічними формами туберкульозу, осіб з непереносимістю антибактеріальних препаратів, а також осіб, що мають симптоми цукрового діабету (спрага, сухість у роті, полі­урія, фурункульоз і пародонтоз), діабет у родині. Хворі з уперше виявленим туберкульозом також мають бути обстежені за допо­могою ТТГ, тому що прихований цукровий діабет часто прово­кує туберкульоз, а захворювання туберкульозом сприяє переходу прихованого цукрового діабету в клінічно виражений.

Хворі зі сполученим захворюванням мають бути під дис­пансерним спостереженням у фтизіатра і ендокринолога.

Туберкульоз легень і виразкова хвороба__________

Показник частоти туберкульозу у хворих з виразковою хворо­бою шлунка і дванадцятипалої кишки в 6—9 разів вище, а зво­ротна послідовність захворювань трапляється у 2—4 рази частіше, ніж в іншого населення.

Хворі на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки складають групу підвищеного ризику захворювання туберкульозом. Серед них туберкульоз легень частіше виявляється в чоло­віків віком 30—50 років.

Туберкульоз легень у більшості хворих розвивається через кілька років після захворювання виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки.

Патогенез
. Неповноцінне харчування, розлади травлення при виразковій хворобі, часті її загострення, а також часткова резек­ція шлунка і кишечника на фоні нейрогуморальних розладів і по­рушень функції кори головного мозку призводять до зниження опірності організму туберкульозній інфекції й реактивації старих туберкульозних вогнищ. У частини хворих туберкульоз передує виразковій хворобі. З

ловживання алкоголем, вплив на слизову оболонку шлунка ряду протитуберкульозних препаратів, пору­шення її трофіки й кислотно-пептичного фактора в результаті туберкульозної інтоксикації можуть спричинити гастрит, а надалі й формування виразки. Після оперативного втручання погіршуються процеси всмоктування жирів, білків, вуглеводів, розвиваються гіпопротеїнемія, дефіцит заліза, вітамінів С, В12.

Групою ризику захворювання виразковою хворобою є чоло­віки старшого віку, які тривало хворіють на хронічні деструк­тивні форми туберкульозу легень, а також з наявністю метатуберкульозних змін, ускладнених емфіземою й легеневим серцем. Передбачається, що в осіб цієї групи можлива гіпоксія слизової оболонки шлунка з наступним розвитком виразкової хвороби.

Клініка та діагностика
. При сполученій формі захворювання (туберкульоз легень і виразкова хвороба) спостерігаються різні клінічні форми. Туберкульоз на фоні виразкової хвороби частіше характеризується доброякісним перебігом, коли спостерігаються вогнищева й інфільтративна форми туберкульозу легень. При приєднанні виразкової хвороби до туберкульозу перебіг остан­нього тяжчий — переважає фіброзно-кавернозна форма. Після резекції шлунка переважають інфільтративні та ексудативні форми туберкульозу зі схильністю до прогресування, утворень множинних деструкцій і бронхогенної дисемінації.

Виразкова хвороба у хворих на туберкульоз може перебігати нерідко латентно чи безсимптомно і виявляються при кровотечі і перфорації. Біль в епігастральній ділянці і диспептичні явища, можуть бути спровоковані протитуберку­льозною хіміотерапією. Якщо туберкульоз легень розвинувся на фоні виразкової хвороби, то й перебіг останньої значно погіршу­ється: він супроводжується больовим синдромом, порушенням моторики і кислотоутворюючої функції шлунка, диспептичними явищами.

Хворі на виразкову хворобу та після резекції шлунка і кишечника, відносяться до групі підвищеного ризику захворювання туберкульозом, і зобов'язані щорічно проходи­ти флюорографічне обстеження.

Туберкулінові проби для діагностики туберкульозу у хворих з виразковою хворобою істотного значення не мають. Більше того, при загостренні виразкового процесу виражена реакція на тубер­кулін може погіршити його перебіг. Методом вибору для діагностики туберкульозу легень є вияв­лення МБТ у харкотинні.

У комплексному обстеженні хворих на туберкульоз легень за наявності диспептичних явищ і болю у підшлунковій ділянці до початку лікування, а також при появі чи посиленні їх у ході хіміотерапії необхідно провести ен­доскопічне дослідження, при підозру на туберкульоз кишечника - рентгенологічне.

Лікування хворих туберкульозом у сполученні з виразковою хворобою викликає певні труднощі, тому що з боку шлунково-кишкового тракту часто виникають побічні токсичні реакції на протитуберкульозні препарати.

При лікуванні туберкульозу легень на фоні виразкової хворо­би передовсім необхідно зняти загострення виразкового процесу. Противиразкова терапія включає гігієно-дієтичний режим, дієту з достатньою кількістю вітамінів А, В12, В6, С, Е, а також медика­ментозні засоби (холінолітики, спазмолітики, антациди, гангліо-літики, луги, блокатори Н+, К+-протонного насосу, протимікробні препарати у випадку виявлення Неіlсоbасtег руlогі).

Туберкулостатичні препарати бажано призначати парентераль­но: внутрішньовенно, внутрішньом'язово, внутрішньотрахеально, внутрішньокавернозно, ендолімфатично. Протитуберкульозна терапія проводиться за загальноприйнятою схемою з урахуван­ням наявності загострення виразкового процесу. Таким хворим небажане призначення рифампіцину, піразинаміду, протіонаміду, етіонаміду, ПАСК-натрію, тіоацетазону, кортикостероїдів.

Хворим зі сполученою формою захворювання за наявності обмеженого фіброзно-кавернозного туберкульозу, туберкульоми показане оперативне втручання. При цьому до і після операції хворий має одержувати, поряд із протитуберкульозним лікуванням, противиразкову терапію. При потребі оперативного лікування виразкової хвороби у хворих на туберкульоз його проводять після стабілізації специфічного процесу.

Туберкульоз і СНІД

ВІЛ-інфекція — захворювання, що розвивається в результаті тривалого персистування вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) у лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової системи і характе­ризується прогресуючою деструкцією імунної системи.

СНІД — кінцева стадія ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної й нервової систем і виявляється розвитком тяжких вірус­них, бактеріальних, паразитарних захворювань і/чи злоякісних новоутворень, що призводять до летального кінця.

З моменту першого описання СНІДу в 1981 р. дослідниками було ідентифіковано два серотипи ВІЛ, що спричиняють СНІД: ВІЛ-1 — переважаючий серотип в усьому світі; ВІЛ-2 — найчасті­ше трапляється в Західній Африці. Обидва типи спричиняють СНІД і передаються одним і тим же шляхом.

Основні шляхи передачі ВІЛ — статевий, гемотрасфузійний і трансплацентарний.

Патогенез.
В усьому світі превалює статевий шлях передачі ВІЛ. Інші венеричні захворювання (особливо ті, що супрово­джуються виразковими ураженнями геніталій) підвищують ри­зик ВІЛ-інфекції. Передача ВІЛ через кров відбувається шляхом переливання зараженої крові, через ін'єкції зараженими голками і шприцами, а також через використання нестерильних інстру­ментів для шкірного пірсингу. Близько однієї третини дітей, на­роджених від ВІЛ-інфікованих матерів, також інфіковані ВІЛ. Ризик передачі ВІЛ-інфекції через грудне молоко невеликий. Немає даних про те, що ВІЛ-інфекція може передаватися че­рез побутовий контакт, включаючи їжу, укуси комарів та інших комах.

Патогенетичний вплив ВІЛ-інфекції на організм людини по­в'язаний з руйнуванням субпопуляції Т-лімфоцитів — Т-хелперів, які є основою клітинного імунітету. Ці клітини несуть на своїй поверхні СД4-антиген (СД4+лімфоцит). ВІЛ розпізнає СД4-антиген, входить у клітину й інфікує СБ4 та лімфоцит, руйнуючи їх. Прогресування ВІЛ-інфекції в такий спосіб призводить до зни­ження імунітету.

Клініка.
Розрізняють кілька стадій розвитку ВІЛ-інфекції.

Гостра ВІЛ-інфекція. Більшість пацієнтів не знають, що вони інфіковані. Антитіла до ВІЛ з'являються у них через 2—6 тижнів, іноді через 3 місяці, рідко через 1 рік після інфікування. В од­нієї третини розвивається стадія гострого захворювання: «гландулярна лихоманка» — підвищення температури, лімфаденопатія, фарингіт, збільшення печінки і селезінки, диспептичні розлади, нестійкі й різноманітні шкірні висипання (уртикарні, папульозні). Можуть бути менінгеальні прояви, периферична нейропатія,енцефаліт.

Стадія безсимптомного носійства. У дорослих можливий три­валий латентний період від ВІЛ-інфікування до розвитку ВІЛ-асоційованих захворювань і СНІДу. Тривалість цієї стадії — від 2 до 10 років. Більшість дітей інфікуються в перинатальному пері­оді. Протягом усього періоду ВІЛ-інфіковані можуть передавати інфекцію статевим шляхом.

Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ). Виявляється в однієї третини ВІЛ-інфікованих, що не мають інших симптомів, крім збільшення лімфовузлів не менш ніж у двох різних групах (крім пахових лімфовузлів у дорослих)до розмірів не менше ніж 1 см (у дітей не менше ніж 0,5 см), яке зберігається більше 3 місяців. Збільшені лімфовузли можуть зменшуватися і знову збільшуватися. При прогресуванні захво­рювання знижується рівень СВ4-лімфоцитів, з'являються нові симптоми та розвивається наступна стадія — СНІД-асоційований симптомокомплекс.

СНІД-асоційований симптомокомплекс проявляється діареєю, підвищеною втомлюваністю, сонливістю, анорексією, лихоман­кою, нічною пітливістю, головним болем, гепатоспленомегалією. Можуть бути також неврологічні порушення: втрата пам'яті, периферична нейропатія, оперізуючий лишай, рецидивуючий кандидоз порожнини рота, «волосата» лейкоплакія язика, ре­цидивуючий простий герпес, множинні фолікуліти, себорейний дерматит, контагіозний молюск, цитомегаловірусний паротит, гепатоспленомегалія. У більшості хворих визначається прогресу­юча втрата маси тіла.

Лабораторно-діагностичні ознаки СНІД-асоційованого симп-томокомплексу:

1. Зниження рівня СД4-лімфоцитів — менше ніж 500 клітин/мкл крові (норма — більше 500 клітин/мкл).

2. Зниження співвідношення СД4/СД8 менш 1,0 (норма—1,5-2,0);

3. Анемія та/або лейкопенія, та/або тромбоцитопенія, та/або лімфопенія.

4. Підвищення вмісту імуноглобулінів А та С у сироватці крові (норма ІgА - 2,1 ±0,1 г/л; Іg С - 9,8 ±0,6 г/л).

5. Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (нор­ма -35,4 ±4,9).

6. Шкірна анергія на туберкулін.

Діагноз СНІД-асоційованого симптомокомплексу встановлю­ється на підставі двох клінічних симптомів і не менш ніж двох ла­бораторно-діагностичних ознак. Іноді хвороба швидко переходить у СНІД без попередньої стадії СНІД-асоційованого симптомо­комплексу. Можливість переходу збільшується з появою у хворого одного із симптомів: нічних потів, спленомегалії, кількаразового загострення оперізуючого лишаю, лихоманки.

Стратегія визначення антитіл до ВІЛ у хворих з туберку­льозом. Існує багато методів тестування на ВІЛ-інфекцію, що відрізняються один від одного за точністю й вартістю. ВООЗ рекомендує використання будь-яких доступних методів тесту­вання на ВІЛ. Основний з них — визначення антигену до ВІЛ за допомогою ІФА (імуноферментний аналіз) — застосовується для скринінгових досліджень. У разі позитивного результату аналіз у лабораторії проводиться двічі (з тією ж сироваткою), і при одержанні хоча б одного позитивного результату сироватка відправляється на тест-підтвердження. За рекомендацією ВООЗ, підтверджуючим лабораторним тестом є метод ІБ (імунний бло-тинг), що виявляє антитіла до окремих білків вірусу. ІБ менш чутливий, ніж ІФА, але більш специфічний. Допускається також серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою кількох тест-систем для твердофазного ІФА, що відрізняються між собою за складом антигенів. Серед інших методів використовують ви­значення: ВІЛ-антигенемії (р24); ВІЛ-віремії в плазмі, клітинах; ВІЛ РНК і провірусу ВІЛ ДНК якісно і кількісно в плазмі мето­дом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції).

Важливу роль відіграє визначення СД4-хелперів і СД8-супресорів та їхнє співвідношення. Останнім часом вирішальне значення для прогнозу ВІЛ-інфекції має «вірусне навантаження» — кількості копій РНК ВІЛ у плазмі методом ПЛР. Слід пам'ятати, що тест на антитіла до ВІЛ звичайно дає позитивні результати в період з 6 тижнів і до 3 місяців після інфікування (інкубаційний період).

Прогностичну роль відіграють рівень СД4, рівень р24-антигену. Вирішального значення набуває рівень вірусного навантаження.

СНІД — кінцева стадія клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На першому плані — картина опортуністичної інфекції або пухлини. Опортуністичною інфекцією називають інфекційні процеси, що практично не реєструються в осіб з нормальним рівнем імунної відповіді і розвиваються тільки у випадках гли­бокої імунодепресії. На цій стадії в сироватці крові виявляється антиген р24, знижується рівень антитіл до ВІЛ (можливе їхнє зникнення), мають місце зниження СД4 лімфоцитів, лейкопенія, лімфоцитопенія, анемія.

ВІЛ-інфекція посилює сприйнятність організму людини до туберкульозу і є потенцій­ною причиною розвитку туберкульозу в осіб, інфікованих МБТ. ВІЛ-позитивні особи за умови інфікування МБТ занедужують у 50% випадків. Асоціація збудника туберкульозу і вірусу імуно­дефіциту одержала назву «проклятий дует». Ризик розвитку ту­беркульозу у ВІЛ-інфікованого зростає в 10 разів.

В осіб, інфікованих ВІЛ, присутність будь-якої інфекції, вклю­чаючи туберкульоз, провокує швидше поширення ВІЛ-інфекції. Це може виявитися у швидкому прогресуванні ВІЛ-інфекції та розвитку СНІДу. У міру прогресування ВІЛ-інфекції відзна­чаються зменшення числа й ослаблення функції СД4-лімфоцитів. Імунна система втрачає здатність попередити ріст і локалізувати поширення МБТ. Тому частіше трапляються дисеміновані й позалегеневі форми захворювання. Але легеневий туберкульоз за­лишається найпоширенішою формою у ВІЛ-інфікованих осіб. Його маніфестація залежить від ступеня імунодепресії.

Втрата маси тіла і лихоманка частіше виявляються у ВІЛ-позитивних, ніж у ВІЛ-негативних осіб. Навпаки, кашель і крово­харкання рідше трапляються у ВІЛ-позитивних, ніж у ВІЛ-нега­тивних. Очевидно, це пов'язано з тим, що у ВІЛ-позитивних осіб рідше виявляються запальна реакція та розпад паренхіми і мен­ше — виражене подразнення бронхів.

Частота бактеріовиділення вище у хворих на туберкульоз зі слабким ступенем компроментації імунної системи, ніж в осіб з тяжким ступенем імунодепресії. При слабко вираженій імуно-компроментації патологічні зміни класичні — інфільтрація верх­ніх часток легень з розпадом, при тяжкій — зміни часто атипові.

Диференційна діагностика
у ВІЛ-інфікованих осіб є складною проблемою. Ряд захворювань легень можуть бути супровідними у ВІЛ-інфікованих осіб і мати схожий на туберкульоз перебіг із наявністю кашлю, лихоманки, іноді грудних симптомів і змін на рентгенограмі. У кожному випадку необхідні ретельне клініч­не обстеження і дослідження харкотиння на МБТ, якщо хворий кашляє протягом трьох і більше тижнів.

Пневмонія
часто трапляється у ВІЛ-позитивних осіб. Харак­терним для пневмонії, на відміну від туберкульозу, є гострий початок захворювання. Незважаючи на ВІЛ-статус, бактеріальна пневмонія добре піддається лікуванню антибактеріальними пре­паратами широкого спектра дії. Якщо запальний процес в легенях не розсмоктується під впливом антибіотикотерапії, потрібне об­стеження на інші патогени, зокрема на МБТ.

Саркома Капоши
. Клінічна діагностика саркоми Капоши не становить труднощів за наявності типових вогнищ ураження на шкірі і слизових оболонках. Діагностика легеневої і плевраль­ної саркоми Капоши більш складна. Звичайно хворий скаржиться на кашель, лихоманку і задишку, при цьому часто виявляються ознаки саркоми Капоши інших позалегеневих локалізацій. Рент­генограма демонструє дифузну вузликову інфільтрацію в легенях та плевральний випіт. Плевральна рідина часто містить домі­шок крові. Цитологічне дослідження може верифікувати діагноз. Однак і в цьому випадку складно виключити супровідний леге­невий туберкульоз.

Пневмоцистна пневмонія
(Рпеитопіа Сагіпіі) виявляється кашлем і прогресуючою задишкою. Диференційна діагностика пневмоцистної пневмонії базується на виявленні цист в індукованому мокротинні, бронхоальвеолярному лаважі і біоптаті. При неможливості таких досліджень діагноз базується на клініко-рентгенологічних даних, виключен­ні туберкульозу і пробній тест-терапії великими дозами котри-максозолу.

Два інших, більш рідких захворювання — криптококоз
і но-кардіоз
також мають бути віддиференційовані від туберкульозу. Вони можуть «симулювати» туберкульоз. Діагностика легенево­го криптококозу базується на виявленні грибкових спор у маз­ку харкотиння. Нокардіоз
складно відрізнити від туберкульозу оскільки рентгенограма легень часто виявляє у верхніх частках інфільтрати з розпадом, а збудник може забарвлюватися як кисло­тостійкий мікроорганізм. Поєднання легеневої локалізації з ура­женням м'яких тканин і абсцесами головного мозку підтверджує клінічні припущення.

Діагноз верифікується виявленням грампозитивних паличок, що розгалужуються у мазку харкотиння.

Позалегеневий туберкульоз часто виявляється у ВІЛ-інфі­кованих осіб. Найчастішими позалегеневими формами є лімфа­денопатія, плеврит, перикардит, міліарний туберкульоз,менінгіт.

Туберкульозні плеврити
із серозним випотом частіше трапля­ються у ВІЛ-позитивних осіб, ніж у ВІЛ-негативних.

Міліарний туберкульоз
часто є фіналом недіагностованого туберкульозу у ВІЛ-позитивних осіб.

У ВІЛ-позитивних хворих із туберкульозним менінгітом
у спинномозковій рідині нерідко не вдається знайти патологіч­них змін. Так, у 15% випадків туберкульозного менінгіту у ВІЛ-позитивних осіб рівень глюкози зберігається нормальним, вміст білка — в 40% випадків, а цитоз (кількість клітин) — у 10% від­повідає нормі.

Персистуюча генералізована лімфаденопатія
розвивається у 50% ВІЛ-інфікованих осіб. Специфічного лікування не розроб­лено. Діагностичні критерії персистуючої генералізованої лімфаденопатії:

—периферичні лімфовузли збільшені (понад 1 см у діаметрі);

—зміни охоплюють дві і більше груп периферичних лімфо­вузлів;

тривалість процесу складає три і більше місяців. Лімфовузли щільні, симетричні, часто уражаються задньошийні й епітрахеальні. Персистуюча генералізована лімфаденопатія може повільно прогресувати у ВІЛ-інфікованого і зникнути пе­ред початком СНІДу. У популяціях з високою частотою ВІЛ-інфікування персистуюча генералізована лімфаденопатія найчастіше стає причиною поліаденіту. У ВІЛ-інфікованих осіб персистуюча генералізована лімфаденопатія є клінічним діагнозом. Подаль­ше дообстеження проводиться тільки при підозрі на інше захво­рювання. Показаннями для дообстеження, що включає біопсію, є:

—великі (понад 4 см у діаметрі) або швидко зростаючі у розмірах лімфовузли;

—асиметрична лімфаденопатія;

—м'якоеластичні й болісні лімфовузли, не зв'язані з локальною інфекцією;

—спаяні та флюктуюючі лімфовузли;

—явні загальні симптоми туберкульозу (лихоманка, нічні по­ ти, втрата маси тіла);

—збільшення прикореневих або медіастинальних лімфовуз­ лів, що виявляється на рентгенограмі грудної клітки.

Гістологічні особливості лімфовузлів, взятих від ВІЛ-інфіко­ваних, залежать від ступеня імунодепресії.

ВІЛ-асоційований туберкульоз у дітей, як і в дорослих, зале­жить від стадії ВІЛ-захворювання. У ранній стадії при добро­му імунітеті симптоми туберкульозу відповідають таким же, як і в осіб без ВІЛ-інфекції. При прогресуванні ВІЛ-інфекції і зниженні імунітету спостерігається туберкульозна дисемінація. Розвиваються туберкульозний менінгіт, міліарний туберкульоз і поширена лімфаденопатія.

ВІЛ-інфекція утруднює діагностику туберкульозу в дітей че­рез такі причини:

а) ряд ВІЛ-асоційованих захворювань, включаючи туберкульоз, можуть мати аналогічні симптоми;

б) інтерпретація туберкулінової проби складніша, ніж зви­чайно. Імуноскомпроментована дитина може демонструвати негативні шкірні туберкулінові реакції, незважаючи на захворювання туберкульозом;

в)може бути невідомо, що дитина ВІЛ-інфікована, коли батьки могли вже померли від СНІДу. Тому дитина не завжди вчасно потрапляє до лікувальних установ.

Диференційний діагноз легеневого туберкульозу у ВІЛ-інфі­кованих дітей проводиться з бактеріальною, вірусною (у тому числі — цитомегаловірусною), грибковою, лімфоцитозною інтерстиціальною І та пневмоцистною пневмоніями, легеневою лімфомою. Ефективність протитуберкульозної терапії у ВІЛ-інфікованих низька. У 20% випадків у ВІЛ-інфікованих через 1 рік після початку протитуберкульозної терапії настає летальний кінець або від туберкульозу, або від іншої ВІЛ-залежної патології (сепсис, діарея, І пневмонія, саркома Капоши, криптококовий менінгіт).

На територіях з високою захворюваністю туберкульозом та інфікуванням ВІЛ у багатьох хворих єдиним ВІЛ-асоційованим захворюванням є туберкульоз.

Підозрілими у відношенні ВІЛ також є анемія, яку тяжко по­яснити, лейкопенія і тромбоцитопенія.

Лікування.
При виявленні хворих з дисемінованими формами тубер кульозу легень, казеозною пневмонією, деструктивним туберкульозом ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД необхідно багатомісячне (12 місяців і більше) стаціонарне лікування та ізоляція від інших хворих. Лікування таких хворих проводять 4—5 протитуберкульозними препаратами. Найкращою комбінацією є поєднання ізоніазиду, рифампіцину, протіонаміду та етамбутолу. При зниженні клітинного імунітету недоцільне застосування препаратів, що діють на внутрішньоклітинно розміщені МБТ (піразинамід). Показане постійне введення піридоксину 0,005 г й тіаміну 0,01 г на добу. Протягом 9—12 місяців хіміотерапії можуть бути досягнуті обезбацилювання харкотиння й загоєння порожнин розпаду. Якщо хворі не помирають від іншої ВІЛ-залежної патології, то вважається, що ефективність лікування туберкульозу у ВІЛ- позитивних хворих наближається до ефективності лікування ВІЛ-негативних осіб. Показник реактивацій (загострень і рецидивів) серед ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних теж приблизно однаковий при застосуванні адекватних режимів хіміотерапії.

Побічні реакції на протитуберкульозні препарати у ВІЛ-позитивних осіб розвиваються частіше, ніж у ВІЛ-негативних. Ризик непереносимості медикаментів зростає з посиленням імунокомпро ментації. Більшість побічних реакцій виникає протягом 2 місяців лікування. їх найчастішим проявом є шкірні реакції. Лихоманка І часто передує і супроводжує шкірне висипання. Як правило, шкірні побічні реакції викликаються тіоацетазоном, а також стрептоміцином і рифампіцином. Тяжкі шкірні реакції можуть призводитидо летального кінця, виявляються у вигляді ексфоліативного дер­матиту, синдрому Стівена—Джона і токсичного епідермального некролізу. З інших реакцій частішими є шлунково-кишкові розлади і гепатити. Можливе виникнення рифампіцинасоційованого шоку і тромбоцитопенії.

До факторів підвищеного ризику інфікування ВІЛ відносять: безладне статеве життя, гомосексуальні зв'язки, статеве парт­нерство з особами із групи ризику, застосування шкірного пірсингу (скарифікація, татуювання) за допомогою нестерильних ін- струментів; гемотрасфузії, внутрішньовенне введення препаратів. 3 метою профілактики інфікування необхідно проводити санітарно-просвітні бесіди з населенням на теми: про необхідність і вести здоровий спосіб життя, шляхи передачі ВІЛ, фактори ризику, значення тестування на антитіла до ВІЛ тощо. Пацієнт має знати симптоми можливих ВІЛ-асоційованих захворювань для своєчасного звертання за медичною допомогою. Пацієнту необхідна емоційна й психологічна підтримка, тому що звичайно реакція хворого на позитивний результат ВІЛ-тестування розвивається в такій послідовності: шок, гнів, почуття провини, горе і депресія. Необхідне проведення соціальних заходів для захисту ВІЛ-інфікованого пацієнта, його працевлаштування, життєзабезпечення. У багатьох країнах проводиться підготовка осіб, що консультують ВІЛ-інфікованих хворих. Це можуть бути не тільки лікарі й середній медичний персонал, а й інші, спеціально підготовлені члени суспільства.

Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз дітей. ВІЛ-інфекція в дітей може перебігати в різних формах. Клінічні симптоми часто неспецифічні для ВІЛ-інфекції. Наприклад, втрата маси тіла, лихоманка і кашель часто трапляються у хворих на туберкульоз — як ВІЛ-негативних, так і ВІЛ-позитивних. Унаслідок цього діагностика ВІЛ-інфекції часто утруднена. При підозрі наВІЛ-інфекцію необхідно уточнити ВІЛ-статус батьків. Клінічні симптоми, підозрілі на ВІЛ-інфекцію, в дітей: втратаІ маси тіла або затримка росту; хронічна діарея більше 1 місяця; в пролонгована лихоманка більше 1 місяця; генералізована лімфаденопатія; ротоглоточний кандидоз; рецидивуючі загальні інфекції, у тому числі й інфекції вуха, фарингіт; персистуючий кашель; генералізоване шкірне висипання; неврологічні розлади; відставання в розвитку; двостороннє збільшення слинних залоз у дітей; збільшення селезінки та печінки; рецидивуючі абсцеси; менінгіт; рецидивуючий герпес (Нерпес зостер).Позитивні й негативні результати тестів на ВІЛ не завжди до­стовірні. Іноді в дитини з ВІЛ-інфекцією має місце негативний тест на антитіла до ВІЛ. Причина цього невідома. Остаточний ді­агноз ВІЛ-інфекції в дитини базується на позитивних результатах тесту на ВІЛ. Однак позитивний результат тесту на антитіла не є безперечним індикатором ВІЛ-інфекції в ранньому дитячому віці (до 18 місяців). Під час вагітності ВІЛ-інфікованої матері її анти­тіла здатні проникати в організм плода через плаценту. Таким чином, майже в усіх дітей від ВІЛ-інфікованих матерів можна знайти при народженні антитіла до ВІЛ у крові. Але тільки 1/3 ді­тей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, є насправді інфі­кованою. Тому тестування в ранній термін після народження не дозволяє віддиференціювати інфікованих дітей від неінфікованих. У більшості неінфікованих дітей материнські антитіла перестають визначатися після 9-го місяця життя, але іноді — і до 18 місяців. Тому у дітей молодше 18 місяців діагноз ВІЛ-інфекції ґрунтується на клінічній симптоматиці і позитивному тесті на ВІЛ у матері. Ризик передачі ВІЛ-інфекції через материнське молоко невели­кий. У країнах з низьким рівнем життя грудне годування залиша­ється більш безпечним, ніж штучне.

Інші ВІЛ-асоційовані захворювання у хворих зі сполученою (ВІЛ і туберкульоз) інфекцією. Хворі з туберкульозом та з ВІЛ-інфекцією можуть уражатися іншою ВІЛ-асоційованою патоло­гією. Зокрема виявляються інфекційні захворювання, що супро­воджуються дисемінацією та нерідко призводять до летального кінця. Спектр етіопатогенів, що спричиняють дисемінуючі ін­фекційні захворювання у хворих на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію, досить широкий. Це можуть бути бактерії в тому числі атипові мікобактерії (М. ауіит сотріех), віруси, інші мікроорганізми.

Бактеріальний
сепсис
. Рекомендується лікування антибіотиками широкого спектра дії. Дисемінуючий М. авіум сотріех (МАС) трапляється у хворих на СНІД переважно у країнах з високою захворюваністю туберку­льозом.

—Супровідні пневмонії
виявляються у частини хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз. Якщо на фоні протитуберкульозної хіміотерапії стан хворого не поліпшується чи навіть погіршу­ється, продовжують визначатися або знову з'являються кашель, задишка, біль у грудях, слід переконатися в тому, що пацієнту проводиться повноцінна антимікобактеріальна терапія, а потім розглянути такі причини неефективного лікуванняу хворих без бактеріовиділення

— Неправильний діагноз туберкульозу; хвороби серця; хронічний обструктивний бронхіт;

—у хворих з бактеріовиділенням — пацієнт не приймає препарати; медикаментозна стійкіст ьМБТ; суперінфекція іншими патогенами.

Для лікування застосо­вуються антибіотики широкого спектра дії: сучасні макроліди, тетрацикліни, цефалоспорини, фторхінолони та аміноглікозиди.

Неврологічні розлади
можуть супроводжувати ВІЛ-асоційо­ваний туберкульоз. Розрізняють гострі неврологічні розлади, хронічні неврологічні порушення, персистуючий головний біль, рухові порушення, погіршення зору, пекучий біль у нижніх кін­цівках. Уточненню характеру неврологічних змін сприяє ретель­ний збір анамнезу, лабораторні дослідження крові та спинномоз­кової рідини.

Шлунково-кишкові розлади
можуть виявитися дисфагією, діареєю. Розлади ковтання (дисфагія) при ВІЛ-інфекції можуть бути зумовлені різними причинами. Найчастіше вони пов'язані з болем і набряком порожнини рота та глотки, зумовлені кандидозом. Діагностика інших причин дисфагії базується на ендоскопії, рентгеноскопії, біопсії, додаткових лабораторних дослідженнях. Якщо немає можливості для дообстеження пацієнта з ВІЛ-інфек­цією, слід емпірично проводити протигрибкову терапію.

Хронічна діарея трапляється в 60% ВІЛ-позитивних осіб. Супровідні симптоми включають нудоту, блювання, болі в живо­ті, втрату маси тіла і дегідратацію. При мікроскопії в калі мож­ливе виявлення збудників.

Захворювання шкіри й порожнини рота
супроводжуються характерними клінічними симптомами та можуть бути спричи­нені вірусами (грибковими інфекціями, бактеріальними па­тогенами, що призводять до розвитку папульозного фолікуліту, імпетиго, фурункульозу, піоміозиту.

До інших
шкірних проявів ВІЛ-інфекції належать себорейний дерматит, псоріаз, саркома Капоши. Серед захворювань порожнини рота слід зазначити: оральний кандидоз, волосисту лейкоплакію, ангулярний хейліт, гінгівіт, дентальні абсцеси, виразки АртюсаВІЛ-інфекція може поєднуватися з венеричними захворю­ваннями та іншими хворобами, що передаються статевим шляхом. У хворого на ВІЛ-асоційований туберкульоз можуть спостерігатися захворювання геніталій, спричинені хламідіозом, сифілісом, гонореєю, кандидозом, трихомонадами тощо. Такі хворі мають потребу в додатковому лікуванні антибіотиками й протигрибковими препаратами.

Профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих. ВІЛ-інфікованим з позитивною туберкуліновою пробою; особам, що мали контакт із хворими з відкритою формою туберкульозу, а також хворим з рівнем СД4-лімфоцитів менше 200 клітин у 1 мкл кро­ві призначають профілактичний прийом ізоніазиду по 300 мг на день протягом 12 місяців; при рівні СД4-лімфоцитів менше 100 клітин у 1 мкл крові — ізоніазид 300 мг + рифампіцин 600 мг на день протягом 12 місяців.

За рекомендацією ВООЗ вакцинація ВЦЖ має проводитися не­мовлятам, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів, якщо у них відсутні явні ознаки імунодефіциту.