Анализ многолетней динамики заболеваемости дизентерией

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение……………………………………………………………………………………….2

2. Анализ структуры заболеваемости бактериальной дизентерией за период с 2000 года по 2010 год включительно

2.1. По территориальному признаку………………………………………………………....12

2.2. По соотношению городского и сельского населения………………………………….14

2.3. По возрастному признаку (взрослые – дети)…………………………………………...15

2.4. Среди детского населения………………………………………………………………..16

3. Анализ многолетней динамики заболеваемости дизентерией за период с 2000 года по 2010 год включительно………………………………………………………………………...17

3.1. Анализ тенденции эпидемического процесса…………………………………………..18

3.2. Анализ цикличности эпидемического процесса………………………………………..19

3.3. Анализ нерегулярных колебаний многолетней заболеваемости……………………...20

4. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости дизентерией за период с 2000 года по 2010 год включительно………………………………………………………………………...22

4.1. Анализ круглогодичной составляющей эпидемического процесса во внутригодовой динамике заболеваемости……………………………………………………………………...23

4.2. Анализ сезонной составляющей эпидемического процесса во внутригодовой динамике заболеваемости……………………………………………………………………...25

4.3. Анализ вспышечной составляющей эпидемического процесса во внутригодовой динамике заболеваемости……………………………………………………………………...26

5. Оценка факторов риска, которые влияют на заболеваемость дизентерией.

5.1. Методом корреляции……………………………………………………………………..34

5.2. Методом ассоциации……………………………………………………………………..35

6. Заключение…………………………………………………………………………………...36

7. Список литературы…………………………………………………………………………..38

1.ВВЕДЕНИЕ.

Бактериальная дизентерия

- острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны общая интоксикация и преимущественное поражение слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, схваткообразные абдоминальные боли, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы.

Этиология

Возбудители
- грамположительные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С, D) и, соответственно, на 4 вида - S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. Среди S. dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1 - 12), в том числе Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа-Сакса (S. dysenteriae 3-7). S.flexneri включает 8 сероваров (1-6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S.flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1 - 18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера - возбудители так называемых больших нозологических форм. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, lb и серовар 6, среди S. boydii - серовары 4 и 2, среди S. dysenteriae - серовары 2 и 3. Среди S. sonnei преобладают биохимические варианты Не, Ilg и 1а.

Возбудителей бактериальной дизентерии различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах; температурный оптимум 37 °С, бактерии Зонне могут размножаться при 10-15 °С.

Шигеллы не очень устойчивы вне организма человека. Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсеровара 2а, довольно высока. Шигеллы Зонне наименее вирулентны. Их отличает большая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Выраженный дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая биохимическая активность и скорость размножения в инфицированном субстрате. Для накопления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны: для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1-3 ч. В процессе размножения шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжёлые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. S. sonnei также отличает высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре.

Важная особенность шигелл Зонне - их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60 °С - в течение 10 мин, при кипячении - мгновенно. Наименее устойчивы S.flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции
- человек (больной острой или хронической формой дизентерии, носитель, реконвалесцентилитранзиторный носитель). Наибольшую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами дизентерии, особенно лица определённых профессий (работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица). Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения - 7- 10 дней плюс период реконвалесценции (в среднем 2-3 нед). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей - дизентерии Зонне.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева-Шиги основным путём передачи бывает контактно-бытовой, обеспечивающий передачу высоковирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи - вода, при дизентерии Зонне - пища. Бактерии Зонне обладают биологическими преимуществами перед другими видами шигелл. Уступая им по вирулентности, они более устойчивы во внешней среде, при благоприятных условиях могут даже размножаться в молоке и молочных продуктах, что повышает их опасность. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру заболевания дизентерией. В свою очередь наличие или преобладание разных путей передачи зависит от социальной среды, условий жизни населения. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически небезопасную воду.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, видоспецифичный и типоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне. Иммунитет населения не служит фактором, регулирующим развитие эпидемического процесса. Вместе с тем показано, что после дизентерии Флекснера формируется постинфекционный иммунитет, способный предохранять от повторного заболевания в течение нескольких лет.

Основные эпидемиологические признаки.
Бактериальную дизентерию (шигеллёзы) относят к повсеместно распространённым болезням. Составляя основную часть так называемых острых кишечных инфекций (или диарейных болезней, по терминологии ВОЗ), шигеллёзы представляют серьёзную проблему здравоохранения, особенно в развивающихся странах. Широкое распространение кишечных инфекций в развивающихся странах обусловливает нищенский уровень существования людей в антисанитарных жилищных условиях, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, недоброкачественное водоснабжение, неполноценное питание на фоне крайне низкого уровня общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения. Распространению кишечных инфекций способствуют также конфликтные ситуации разного рода, миграционные процессы и стихийные бедствия. Развитие эпидемического процесса дизентерии определяется активностью механизма передачи возбудителей инфекции, интенсивность которого прямо зависит от социальных (уровня санитарно-коммунального благоустройства населённых пунктов и санитарной культуры населения) и природно-климатических условий. В рамках единого фекально-орального механизма передачи активность отдельных путей (водного, бытового и пищевого) при разных видах шигеллёзов различна. Согласно разработанной В.И. Покровским и Ю.П. Солодовниковым (1980) теории этиологической избирательности главных (основных) путей передачи шигеллёзов, распространение дизентерии Григорьева-Шиги осуществляется главным образом контактно-бытовым путём, дизентерии Флекснера - водным, дизентерии Зонне - пищевым. С позиции теории соответствия, главными становятся пути передачи, обеспечивающие не только широкое распространение, но и сохранение соответствующего возбудителя в природе как вида. Прекращение активности главного пути передачи обеспечивает затухание эпидемического процесса, неспособного постоянно поддерживаться только активностью дополнительных путей.

Характеризуя эпидемический процесс при шигеллёзах, следует подчеркнуть, что эти инфекции включают большую группу самостоятельных в эпидемиологическом отношении заболеваний, в том числе так называемых больших (шигеллёзы Зонне, Флекснера, Ньюкасл, Григорьева-Шиги) и малых (шигеллёзы Бойда, Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса и др.) нозологических форм. Большие нозологические формы постоянно сохраняют широкое распространение, эпидемиологическое значение малых форм невелико. Вместе с тем следует упомянуть о том, что на протяжении последнего столетия значимость отдельных шигеллёзов в патологии человека менялась. Так, в начале XX века, в годы гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой обстановки высокая заболеваемость, тяжёлые формы и летальность были связаны с распространением дизентерии Григорьева-Шиги. В 40-50-е годы до 90% заболеваний было вызвано шигеллами Флекснера, тогда как вторая половина столетия отмечена преимущественным распространением дизентерии Зонне. Указанную закономерность детерминировали биологические свойства возбудителя и социально-экономические изменения человеческого общества на разных этапах его развития. Так, изменение социальной среды и условий жизни населения оказались главным регулятором этиологии дизентерии. В последние годы внимание вновь привлекла дизентерия Григорьева-Шиги. В мире сформировалось три крупных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и участились случаи её завоза в другие страны. Однако для её укоренения нужны определённые условия, имеющиеся на территории государств Средней Азии. Мировой опыт свидетельствует о возможности распространения шигеллёзов и второстепенными путями. Так, известны крупные водные вспышки дизентерии Григорьева-Шиги, возникшие во многих развивающихся странах на протяжении конца 60-80-х годов на фоне её глобального распространения. Однако это не меняет существа эпидемиологических закономерностей отдельных шигеллёзов. По мере нормализации ситуации дизентерия Григорьева-Шиги опять получила преимущественное распространение бытовым путём.

Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала более распространённой дизентерию Зонне среди городского населения, особенно в детских дошкольных учреждениях и коллективах, объединённых единым источником питания. Тем не менее шигеллёз Зонне по-прежнему остаётся преимущественно детской инфекцией: удельный вес детей в структуре заболеваемости составляет более 50%. Это объясняется тем, что дети больше, чем взрослые, употребляют в пищу молоко и молочные продукты. При этом чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Существует мнение, что высокая заболеваемость детей, выявляемая значительно полнее, - прямое следствие широкого распространения невыявленной инфекции среди взрослого населения. Детям, более восприимчивым к инфекции по сравнению с взрослыми, для развития заболевания необходима гораздо меньшая доза возбудителя. Невыявленные больные и бактерионосители формируют массивный и достаточно постоянный резервуар возбудителя инфекции среди населения, определяющий распространение шигеллёзов как в виде спорадических случаев, так и в форме эпидемической заболеваемости. Большинство вспышек дизентерии Зонне, связанных с инфицированием молока и молочных продуктов (сметаны, творога, кефира и др.), возникает в результате их загрязнения невыявленными больными на различных этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации этих продуктов.

Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей. Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность заболевания. Природный (температурный) фактор опосредует своё воздействие через социальный, способствуя созданию в тёплое время года наиболее благоприятных (термостатных) условий для накопления шигелл Зонне в загрязнённых молочных продуктах. Аналогично тепло обеспечивает усиление интенсивности эпидемического процесса и при дизентерии Флекснера, опосредуя своё воздействие через главный путь передачи этой нозологической формы - водный. В жаркое время года резко усиливается употребление воды, приводящее на фоне недоброкачественного водоснабжения населения и к активизации водного фактора, преимущественно реализующегося в виде хронических эпидемий. Существуют данные, что снижение заболеваемости дизентерией Зонне происходит на фоне резкого спада производства и потребления молока и молочных продуктов. Активизация эпидемического процесса при дизентерии Флекснера, очевидно, связана с изменившимися в последние годы социально-экономическими условиями жизни населения. Распространение шигеллёза Флекснера происходит преимущественно вторичным пищевым путём посредством самых разнообразных продуктов питания (действует хронический децентрализованный пищевой путь передачи, реализуемый без предварительного накопления возбудителей, отличающихся высокой вирулентностью и крайне низкой инфицирующей дозой). Высокий уровень заболеваемости и летальности в основном регистрируют среди взрослых из группы социально необеспеченного и неблагополучного населения.

Необходимо указать, что в последние годы при дизентерии Зонне, как и при других кишечных антропонозах, отмечают увеличение удельного веса взрослых. Это связано с тем, что в новых социально-экономических условиях жизни значительная часть населения вынуждена приобретать наиболее дешёвые продукты, особенно молочные, далеко не гарантированного качества - фляжное молоко, развесные творог и сметану, всё ещё реализуемые в городе в условиях несанкционированной уличной торговли. Кроме того, на эпидемический процесс оказывают выраженное влияние неблагоприятные социальные факторы последних лет, в том числе появление обширных контингентов асоциальных групп населения (лиц без определённого места жительства, бродяг и т.п.). Как следствие, среди больных значительно увеличился удельный вес старших возрастных групп населения, в том числе пенсионеров, и на этом фоне заметно снизилась удельная значимость детского населения. Это однозначно доказывает, что среди взрослого населения указанного контингента развивается своего рода независимый эпидемический процесс, фактически не затрагивающий детей, как результат наиболее выраженного неблагоприятного социального воздействия на распространение дизентерии именно среди этого контингента взрослых.

Патогенез

В патогенезе шигеллёзной инфекции выделяют две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. Их выраженность проявляется клиническими особенностями вариантов течения заболевания. При заражении шигеллы преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретируя энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина (липополисахаридного комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.

В толстой кишке взаимодействие шигелл со слизистой оболочкой проходит несколько стадий. Специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой. Происходит активное размножение шигелл в клетках кишечника; выделяющийся ими гемолизин обеспечивает развитие воспалительного процесса. Воспаление поддерживает цитотоксический энтеротоксин, выделяемый шигеллами. При гибели возбудителей выделяется липополисахаридный комплекс, катализирующий общие токсические реакции. Наиболее тяжёлую форму дизентерии вызывают шигеллы Григорьева-Шиги, способные прижизненно выделять термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шиги). Гомогенные препараты токсина Шиги проявляют одновременно цитотоксическую активность, энтеротоксичность и нейротоксичность, чем и определяются низкая инфекционная (заражающая) доза этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В настоящее время появляются сообщения о том, что шигаподобные токсины могут выделять и другие виды шигелл. В результате действия шигелл и ответной реакции макроорганизма развиваются нарушения функциональной деятельности кишечника и микроциркуляторных процессов, серозный отёк и деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Дизентерия постоянно протекает с явлениями дисбиоза (дисбактериоза), предшествующего или сопутствующего развитию заболевания. В конечном итоге всё это определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки.

Клиническая картина

В соответствии с особенностями клинических проявлений и длительностью течения заболевания в настоящее время выделяют следующие формы и варианты дизентерии.

Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

-типичная колитическая;

-атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая).

Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

-рецидивирующая;

-непрерывная.

Шигеллёзное бактериовыделение:

-субклиническое;

-реконвалесцентное.

Разнообразие форм и вариантов дизентерии связано со многими причинами: исходным состоянием макроорганизма, сроками начала и характером лечения и т.д. Определённое значение имеет и вид возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, дизентерию, вызванную шигеллами Зонне, отличают склонность к развитию более лёгких и даже стёртых атипичных форм без деструктивных изменений в слизистой оболочке кишечника, кратковременное течение и клинические проявления в виде гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вариантов. Для дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, более характерен типичный колитический вариант с интенсивным поражением слизистой оболочки толстой кишки, выраженными клиническими проявлениями, нарастанием в последние годы частоты тяжёлых форм и осложнений. Дизентерия Григорьева-Шиги обычно протекает очень тяжело, склонна к развитию выраженной дегидратации, сепсиса, инфекционно-токсического шока.

Инкубационный период
при острой форме дизентерии колеблется от 1 до 7 дней, в среднем составляя 2-3 дня. Колитический вариант острой дизентерии чаще всего протекает в среднетяжёлой форме. Характерно острое начало с повышения температуры тела до 38-39 °С, сопровождающейся ознобом, головной болью, чувством разбитости, апатией и продолжающейся в течение нескольких первых дней болезни. Быстро снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Нередко возникает тошнота, иногда повторная рвота. Больного беспокоят режущие схваткообразные боли в животе. Сначала они носят разлитой характер, в дальнейшем локализуются в нижних отделах живота, преимущественно в левой подвздошной области. Почти одновременно появляется частый жидкий стул, сначала калового характера, без патологических примесей. Каловый характер испражнений быстро теряется с последующими дефекациями, стул становится скудным, с большим количеством слизи; в дальнейшем в испражнениях зачастую появляются прожилки крови, а иногда и примеси гноя. Такие испражнения обозначают термином «ректальный плевок». Частота дефекаций нарастает до 10 раз в сутки и более. Акт дефекации сопровождается тенезмами - мучительными тянущими болями в области прямой кишки. Нередки ложные позывы. Частота стула зависит от тяжести заболевания, но при типичном колитическом варианте дизентерии общее количество выделяемых каловых масс небольшое, что не приводит к серьёзным водно-электролитным расстройствам.

При осмотре больного
отмечают сухость и обложенность языка. При пальпации живота выявляют болезненность и спазм толстой кишки, особенно в её дис-тальном отделе («левый колит»). Однако в ряде случаев наибольшую интенсивность болевых ощущений отмечают в области слепой кишки («правый колит»). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией и склонностью к артериальной гипотензии. При колоноскопии или ректороманоскопии, в последнее время редко применяемой при типичном колитическом варианте острой дизентерии, в дистальных отделах толстой кишки выявляют катаральный процесс или деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв. Выраженные клинические проявления заболевания обычно угасают к концу первой - началу 2-й недели болезни, но полное выздоровление, включая репарацию слизистой оболочки кишечника, требует 3-4 нед.

Лёгкое течение колитического варианта острой дизентерии отличают кратковременная субфебрильная лихорадка (либо температура тела вообще не повышается), умеренные боли в животе, частота дефекаций лишь несколько раз в сутки, катаральные, реже катарально-геморрагические изменения слизистой оболочки толстой кишки.

При тяжёлом течении болезни наблюдают гипертермию с выраженными признаками интоксикации (обмороками, бредом), сухость кожи и слизистых оболочек, стул в виде «ректального плевка» или «мясных помоев» до десятков раз в сутки, резкие боли в животе и мучительные тенезмы, выраженные изменения гемодинамики (стойкая тахикардия и артериальная гипотензия, глухость тонов сердца). Возможны парез кишечника, коллапс, инфекционно-токсический шок.

Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии отличают короткий (6-8 ч) инкубационный период, острое и бурное начало заболевания с повышением температуры тела, раннее появление тошноты и рвоты, боли в животе разлитого схваткообразного характера. Почти одновременно присоединяется многократный, довольно обильный жидкий стул без патологических примесей. Отмечают тахикардию и артериальную гипотензию.

Этот начальный период гастроэнтеритических проявлений и симптомов общей интоксикации короток и весьма напоминает клиническую картину пищевой токсико-инфекции. Однако в дальнейшем, часто уже на 2-3-й день болезни, заболевание приобретает характер энтероколита: количество выделяемых каловых масс становится скудным, в них появляется слизь, иногда с прожилками крови. Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, как и при колитическом варианте дизентерии. При обследовании определяют спазм и болезненность толстой кишки.

Чем более выражен гастроэнтеритический синдром, тем демонстративнее признаки дегидратации, способной достигать II-III степени. Степень дегидратации обязательно учитывают при оценке тяжести течения заболевания.

Гастроэнтеритический вариант начинается остро. Быстро развивающаяся клиническая симптоматика очень напоминает таковую при сальмонеллёзе и пищевой токсико-инфекции, что крайне затрудняет клиническую дифференциальную диагностику. Многократная рвота и частый жидкий стул могут привести к дегидратации. В дальнейшем симптомы поражения толстой кишки не развиваются (отличительный признак этого варианта дизентерии). Течение заболевания бурное, но кратковременное.

Стёртое течение дизентерии в настоящее время встречают довольно часто; это состояние трудно диагностировать клинически. Больные жалуются на чувство дискомфорта или боли в животе различного характера, которые могут быть локализованы и в нижних отделах живота (чаще слева). Проявления диареи незначительны: стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный, зачастую без патологических примесей. Болезненность и спазм сигмовидной кишки в большинстве случаев чётко определяют при пальпации. Температура тела остаётся нормальной или повышается лишь до субфебрильных цифр. Подтверждение диагноза возможно при повторном бактериологическом обследовании, а также при колоноскопии, в большинстве случаев выявляющей катаральные изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

Длительность течения острой дизентерии подвержена значительным колебаниям: от нескольких дней до 1 мес. В небольшом проценте случаев (1-5%) наблюдают затяжное течение заболевания. При этом на протяжении 1-3 мес постоянно сохраняются дисфункция кишечника в виде сменяющих друг друга диарей и запоров, боли в животе разлитого характера или локализованные в нижних отделах живота. У больных ухудшается аппетит, развивается общая слабость, наблюдают потерю массы тела.

Хроническая форма дизентерии - заболевание с длительностью течения более 3 мес. В настоящее время её наблюдают редко. Клинически может протекать в виде рецидивирующего и непрерывного вариантов.

Рецидивирующий вариант хронической дизентерии в периоды рецидивов по своей клинической картине в основном аналогичен проявлениям острой формы заболевания: периодически возникает выраженная дисфункция кишечника с болями в животе, спазмом и болезненностью сигмовидной кишки при пальпации, субфебрильной температурой тела. Изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки в основном аналогичны таковым при острой форме, однако возможно чередование поражённых участков слизистой оболочки с малоизменёнными или атрофированными; сосудистый рисунок усилен. Сроки наступления, длительность рецидивов и «светлых промежутков» между ними, отличающихся вполне удовлетворительным самочувствием больных, подвержены значительным колебаниям.

Непрерывный вариант хронического течения дизентерии встречают значительно реже. Он характеризуется развитием глубоких изменений в ЖКТ. Симптомы интоксикации слабые или отсутствуют, больных беспокоят боли в животе, ежедневная диарея от одного до нескольких раз в день. Стул кашицеобразный, нередко с зеленоватой окраской. Ремиссий не наблюдают. Признаки заболевания постоянно прогрессируют, у больных снижается масса тела, появляется раздражительность, развиваются дисбактериоз и гиповитаминоз.

Патогенез затяжной и хронической дизентерии ещё недостаточно изучен. В настоящее время обсуждают вопрос о роли аутоиммунных процессов в развитии этих состояний. Им способствуют разнообразные факторы: предшествовавшие и сопутствующие заболевания (в первую очередь болезни ЖКТ), нарушения иммунологического реагирования в острый период болезни, дизбактериоз, нарушения диеты, употребление алкоголя, неполноценное лечение и др.

Шигеллёзное бактериовыделение может быть субклиническим и реконвалесцентным. Кратковременное субклиническое бактерионосительство наблюдают у лиц при отсутствии клинических признаков заболевания на момент обследования и за 3 мес до него. Однако в ряде случаев при этом можно обнаружить антитела к антигенам шигелл в РНГА, а также патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопическом исследовании.

После клинического выздоровления возможно формирование более длительного реконвалесцентного бактерионосительства.

Дифференциальная диагностика

Острую дизентерию дифференцируют от пищевых токсикоинфекций, сальмонеллёза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, неспецифического язвенного колита, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости и других состояний. При колитическом варианте заболевания учитывают острое начало, лихорадку и другие признаки интоксикации, схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, скудный стул со слизью и прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. При лёгком течении этого варианта интоксикация выражена слабо, жидкий стул калового характера не содержит примесей крови. Гастроэнтеритический вариант клинически неотличим от такового при сальмонеллёзе; при гастроэнтероколитическом варианте в динамике заболевания более чётко выраженными становятся явления колита. Стёртое течение острой дизентерии клинически диагностировать наиболее трудно.

Дифференциальную диагностику хронической дизентерии проводят в первую очередь с колитами и энтероколитами, онкологическими процессами в толстой кишке. При постановке диагноза оценивают данные анамнеза с указанием на перенесённую острую дизентерию в течение последних 2 лет, постоянный или эпизодически возникающий кашицеобразный стул с патологическими примесями и болями в животе, часто спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации, снижение массы тела, проявления дисбактериоза и гиповитаминоза.

Лабораторная диагностика

Наиболее достоверно диагноз подтверждают бактериологическим методом - выделением шигелл из каловых и рвотных масс, а при дизентерии Григорьева-Шиги - и из крови. Однако частота высеваемости шигелл в условиях различных лечебно-профилактических учрежедниях остаётся невысокой (20-50%). Применение серологических методов лабораторной диагностики (РНГА) часто ограничено медленным нарастанием титров специфических антител, что даёт врачу лишь ретроспективный результат. В последние годы в практику широко внедряют методы экспресс-диагностики, выявляющие антигены шигелл в испражнениях (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Для корректировки лечебных мероприятий весьма полезно определение формы и степени дисбактериоза по соотношению микроорганизмов естественной флоры кишечника. Эндоскопические исследования имеют определённое значение для постановки диагноза дизентерии, однако их применение целесообразно лишь в сложных случаях дифференциальной диагностики.

Осложнения

Осложнения в настоящее время встречают редко, но при тяжёлом течении дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера могут развиться инфекционно-токсический шок, тяжёлый дисбактериоз, перфорация кишечника, серозный и перфоративный гнойный перитониты, парезы и инвагинации кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. В ряде случаев после заболевания развиваются дисфункции кишечника (постдизентерийный колит).

Лечение

При наличии удовлетворительных санитарно-бытовых условий больных дизентерией в большинстве случаев можно лечить дома. Госпитализации подлежат лица с тяжёлым течением дизентерии, а также люди пожилого возраста, дети до 1 года, больные с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями; также госпитализацию проводят и по эпидемическим показаниям.

Необходима диета (стол № 4) с учётом индивидуальной переносимости продуктов. В среднетяжёлых и тяжёлых случаях назначают полупостельный или постельный режим. При острой дизентерии среднетяжёлого и тяжёлого течения основу этиотропной терапии составляет назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5-7 дней - фторхинолонов, тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов (котримоксазол). Не отрицая их возможный положительный клинический эффект, применять антибиотики нужно с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению эубиотиков (бифидумбактерина, бификола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 нед. Кроме того, следует учитывать нарастающую устойчивость возбудителей дизентерии к этиотропным препаратам, особенно в отношении левомицетина, доксициклина и котримоксазола. Препараты нитрофуранового ряда (например, фуразолидон по 0,1 г) и налидиксовой кислоты (невиграмон по 0,5 г) 4 раза в день в течение 3-5 сут в настоящее время ещё назначают, однако их эффективность снижается.

Применение антибактериальных препаратов не показано при гастроэнтеритическом варианте заболевания из-за задержки сроков клинического выздоровления и санации, развития дисбактериоза, снижения активности иммунных реакций. В случаях дизентерийного бактерионосительства целесообразность проведения этиотропной терапии сомнительна.

По показаниям проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают иммуномодуляторы (при хронических формах заболевания под контролем иммунограммы), ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.), энтеросорбенты (смекту, энтеросорб, «Энтерокат-М» и др.), спазмолитики, вяжущие средства.

В период реконвалесценции у больных с выраженными воспалительными изменениями и замедленной репарацией слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки положительный эффект оказывают лечебные микроклизмы с настоями эвкалипта, ромашки, масел шиповника и облепихи, винилина и т.д.

В случаях хронической дизентерии лечение бывает сложным и требует индивидуального подхода к каждому больному с учётом его иммунного статуса. В связи с этим лечение больных в стационаре значительно эффективнее амбулаторного. При рецидивах и обострениях процесса применяют те же средства, что и при лечении больных острой дизентерией. Вместе с тем применение антибиотиков и нитрофуранов менее эффективно, чем при острой форме. Для максимального щажения ЖКТ назначают диетотерапию. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры, лечебные клизмы, эубиотики.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор включает контроль за санитарным состоянием пищевых объектов и ДДУ, соблюдением должного технологического режима при приготовлении и хранении пищевых продуктов, санитарно-коммунальным благоустройством населённых пунктов, состоянием и эксплуатацией водопроводно-канализационных сооружений и сетей, а также за динамикой заболеваемости на обслуживаемых территориях, биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структурой.

Профилактические мероприятия

В профилактике дизентерии решающая роль принадлежит гигиеническим и санитарно-коммунальным мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населённых мест и охрана водоёмов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Большое значение в профилактике шигеллёзов имеет санитарное просвещение. Гигиенические навыки следует прививать детям в семье, детских учреждениях и школе. Важно обеспечить действенную санитарно-просветительную работу среди населения по предупреждению употребления для питья воды сомнительного качества без термической обработки и купания в загрязнённых водоёмах. Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определённых профессий (работников пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, детских дошкольных учреждениях и др.); при устройстве на такие места работы желательна сдача санитарных минимумов.

Лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний людей не допускают к работе и направляют на лечение. Детей, вновь поступающих в ясельные группы детских дошкольных учреждений в период сезонного подъёма заболеваемости дизентерией, принимают после однократного обследования на кишечную группу инфекций. Детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесённого заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, принимают при наличии справки с указанием диагноза или причины болезни.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные подлежат госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Если больного оставляют дома, ему назначают лечение, проводят разъяснительную работу о порядке ухода за ним и выполняют текущую дезинфекцию в квартире. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела при отрицательном результате контрольного однократного бактериологического исследования, проведённого не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, выписывают после 2-кратного отрицательного контрольного бактериологического исследования и допускают к работе по справке врача. Детей младшего возраста, посещающих и не посещающих детские учреждения, выписывают с соблюдением тех же требований, что и для работников питания, и допускают в коллективы сразу после выздоровления. После выписки реконвалесценты должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. За лицами, страдаюшими хронической дизентерией и выделяющими возбудитель, а также бактерионосителями устанавливают диспансерное наблюдение на 3 мес с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенёсшие острую дизентерию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес, а перенёсшие хроническую дизентерию - 3 мес с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении этого срока при полном клиническом выздоровлении эти лица могут быть допущены к работе по специальности. Переболевшие дизентерией дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, детские оздоровительные учреждения, также подлежат наблюдению в течение 1 мес с двукратным бактериологическим обследованием и клиническим осмотром в конце этого срока.

За лицами, контактировавшими с больным дизентерией или носителем, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При положительном результате обследования их отстраняют от работы. Детей, посещающих детские дошкольные учреждения и проживающих в семье, где имеется больной дизентерией, допускают в детское учреждение, но за ними устанавливают медицинское наблюдение и проводят однократное бактериологическое обследование.

2.АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ЗА ПЕРИОД С 2000 ГОДА ПО 2010 ГОД ВКЛЮЧИТЕЛЬНО.

2.1. По территориальному признаку.

Тула	36,94
город Донской	7,5
Алексинский район	11,38
Арсеньевский район	8,26
Белевский район	17,39
Богородицкий район	0
Веневский район	11,2
Воловской район	0
Дубенской район	13,7
Ефремовский район	4,47
Заокский район	0
Каменский район	20,2
Кимовский район	8,79
Киреевский район	63,07
Куркинский район	8,33
Ленинский район	38,77
Новомосковский район	38,23
Одоевский район	0
Плавский район	21,13
Суворовский район	12,53
Т-Огаревский район	0
Узловской район	20,64
Чернский район	9,26
Щекинский район	3,6
Ясногорский район	17,91
МТО Т -50	83,33
Тульская область	24,75

Вывод:
По показателям заболеваемости дизентерией в Тульской области самыми неблагополучными являются МТО Т -50 и Киреевский район.

2.2. По соотношению городского и сельского населения.

Городские жители – 28,31

Сельские жители – 10,6

Вывод:
По данным проведенного анализа городские жители болеют дизентерией в 2-3 раза чаще, чем сельские жители.

2.3. По возрастному признаку ( взрослые - дети).

Взрослые – 24,75

Дети- 66.47

Вывод:
По данным проведенного анализа дети болеют в 3 раза чаще взрослых.

2.4. Среди детского населения.

Возраст	показатель
0-1 год	77,77
1-2 года	142,9
3-6 лет	118,1
3-6 лет посещающие ДДУ	103,8
7- 14 лет	81,65
15-17 лет	19,7

Вывод:
По данным проведенного анализа среди детского населения чаше болеют дети от 1 года до 2 лет.

3.АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ЗА ПЕРИОД С 2000 ГОДА ПО 2010 ГОД ВКЛЮЧИТЕЛЬНО.

Изучение многолетней динамики заболеваемости позволяет выявить ведущие факторы риска, действующие в течение длительного времени (постоянно) и определяющие основы закономерности развития процесса.

Таблица1: Периодичность заболеваемости дизентерией в Тульской области за период с 2000 по 2010 годы.

годы	количество заболеваний(a)	численность населения(b)	заболеваемость на 100000 населения(c)
2000	790	1742000	45,4
2001	650	1728400	37,6
2002	937	1746200	53,7
2003	528	1722000	30,7
2004	800	1732700	46,2
2005	580	1722000	33,7
2006	915	1754000	52,2
2007	610	1724000	35,4
2008	800	1742300	45,9
2009	560	1722000	32,5
2010	860	1748300	49,2

c = a/b*100000

График 1: График многолетней динамики заболеваемости дизентерией в тульской области за 2000-2010 годы.

3.1. Анализ тенденции эпидемического процесса.

Тенденция (тренд, однонаправленное изменение) – наиболее общие закономерности динамики процесса.

Расчет тенденции используется для получения перспективных данных о заболеваемости и составления трендовых прогнозов, а также для общей оценки динамики эпидемического процесса.

Для определения прямолинейной тенденции эпидемического процесса нужно рассчитать ее показатели методом скользящей средней арифметической величины.

Таблица 2: Вычисление прямолинейной тенденции заболеваемости дизентерией в Тульской области за период с 2000 по 2010 год.

годы	заболеваемость на 100000 населения	сглаживание 1	сглаживание 2	сглаживание 3
2000	45,4	х	х	х
2001	37,6	41,85	х	х
2002	53,7	42,05	41,419	х
2003	30,7	41,075	41,425	х
2004	46,2	40,7	41,369	41,444
2005	33,7	41,875	41,481	41,424
2006	52,2	41,825	41,5	х
2007	35,4	41,525	х	х
2008	45,9	40,775	х	х
2009	32,5	х	х	х
2010	49,2	х	х	х

График 2: Определение общей тенденции заболеваемости дизентерией в Тульской области за период с 2000 по 2010 год.

Вывод:
По наклону тенденционной линии можно сделать вывод что заболеваемость дизентерией в Тульской области является стабильной, стремящейся к снижению.

3.2. Анализ цикличности эпидемического процесса.

Цикличность – это закономерное повышение и снижение эпидемического процесса за фиксированный период времени. При заболеваемости дизентери

ей наблюдается двулетняя цикличность.

Для анализа периодической составляющей используется корреляционный анализ, направленный на выявление взаимосвязи между явлениями и признаками по принципу их сходства с течением времени.

Таблица 3: Цикличность заболеваемости дизентерией в Тульской области за период с 2000 по 2010 годы.

годы	заболеваемость на 100000 населения (х)	годы	заболеваемость на 100000 населения (y)	∆x	∆y	∆x²	∆y²	∆x*∆y
2000	45,4	2002	53,7	3,1	11,5	9,54	133,02	35,63
2002	53,7	2004	46,2	11,4	4,0	129,71	16,27	45,94
2003	30,7	2005	33,7	-11,6	-8,5	134,82	71,68	98,31
2004	46,2	2006	52,2	3,9	10,0	15,12	100,67	39,02
2005	33,7	2007	35,4	-8,6	-6,8	74,15	45,79	58,27
2006	52,2	2008	45,9	9,9	3,7	97,79	13,94	36,92
2007	35,4	2009	32,5	-6,9	-9,7	47,76	93,44	66,81
2008	45,9	2010	49,2	3,6	7,0	12,88	49,47	25,24
М ср.42,3	М ср. 42,2	Σ543,97	Σ655,76	Σ460,14

Коэффициент корреляции (r):

r = Σ ∆x*∆y/√∆x²*∆y²= 460,14√543,97*655,76 = 0,77

Связь сильная , прямо направленная.

Ошибка корреляции (m):

m = (1- r²)/√n = (1 – 0,77²)/√9 = 0,4071/3 = 0,14

n – число лет

Критерий достоверности (t):

t = r/m = 0,77/0,14 = 5,5

Вывод:
Критерий достоверности равен 5,5. это доказывает, что заболеваемость дизентерией имеет двулетнюю цикличность.

3.3. Анализ нерегулярных колебаний многолетней заболеваемости.

Для определения нерегулярных колебаний заболеваемости дизентерией необходимо вычислить эпидемический порог заболеваемости, т.е. верхнюю границу нормальных колебаний заболеваемости, выхождение за пределы которой и будет отражать так называемые “выскакивающие величины” (extremummaximum).

Таблица 4: Определение границ нормального колебания заболеваемости дизентерией.

годы	заболеваемость на 100000 населения(х)	∆x	∆x²
2000	45,4	3,35	11,25
2001	37,6	-4,45	19,76
2002	53,7	11,65	135,83
2003	30,7	-11,35	128,72
2004	46,2	4,15	17,26
2005	33,7	-8,35	69,65
2006	52,2	10,15	103,11
2007	35,4	-6,65	44,16
2008	45,9	3,85	14,86
2009	32,5	-9,55	91,12
2010	49,2	7,15	51,19
М ср. 42,05	Σ686,91

Среднее квадратичное отклонение от медианного показателя заболеваемости(σ):

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √ 686,91/10 = 8,29

n – число лет

Верхняя граница = M + σ = 42,05+8,29 = 50,34

Нижняя граница = M - σ = 42,05 - 8,29 = 33,76

График 3: Границы нормального колебания заболеваемости.

Вывод:
При анализе многолетней динамики заболеваемости дизентерией (за период с 2000 по 2010г. включительно) в Тульской области было определено, что за исследованные 11 лет заболеваемость колебалась в пределах определённых показателей, верхней границей которых является так называемый эпидемический порог равный 50,34. Было обнаружено две “выскакивающие величины” в 2002 и 2006гг.,которые составили 53,7 и 52.2 соответственно, следовательно, в этих годах действовали нерегулярные факторы заболеваемости..

4.АНАЛИЗ ВНУТРИГОДОВОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2010 ГОД ВКЛЮЧИТЕЛЬНО.

Таблица 5: Расчет средних месячных показателей заболеваемости дизентерией за период с 2000 по 2010 год включительно.

годы	январь		февраль		март		апрель		май		июнь		июль		август		сентябрь		октябрь		ноябрь		декабрь		итого
2000	40	2,30	50	2,87	50	2,87	50	2,87	70	4,02	90	5,17	80	4,59	90	5,17	80	4,59	80	4,59	60	3,44	50	2,87	790
2001	40	2,31	40	2,31	50	2,89	50	2,89	50	2,89	60	3,47	70	4,05	70	4,05	65	3,76	60	3,47	55	3,18	40	2,31	650
2002	70	4,01	70	4,01	65	3,72	75	4,30	85	4,87	85	4,87	87	4,98	90	5,15	85	4,87	80	4,58	75	4,30	70	4,01	937
2003	40	2,32	40	2,32	30	1,74	40	2,32	45	2,61	40	2,32	58	3,37	55	3,19	45	2,61	50	2,90	45	2,61	40	2,32	528
2004	40	2,31	50	2,89	50	2,89	50	2,89	70	4,04	90	5,19	90	5,19	90	5,19	80	4,62	80	4,62	60	3,46	50	2,89	800
2005	40	2,32	40	2,32	50	2,90	40	2,32	45	2,61	60	3,48	60	3,48	55	3,19	55	3,19	50	2,90	45	2,61	40	2,32	580
2006	70	3,99	60	3,42	65	3,71	65	3,71	75	4,28	85	4,85	85	4,85	80	4,56	90	5,13	85	4,85	80	4,56	75	4,28	915
2007	30	1,74	30	1,74	40	2,32	50	2,90	50	2,90	60	3,48	70	4,06	70	4,06	65	3,77	60	3,48	55	3,19	30	1,74	610
2008	40	2,30	50	2,87	50	2,87	50	2,87	70	4,02	90	5,17	90	5,17	90	5,17	80	4,59	80	4,59	60	3,44	50	2,87	800
2009	40	2,32	40	2,32	50	2,90	40	2,32	45	2,61	50	2,90	50	2,90	55	3,19	55	3,19	50	2,90	45	2,61	40	2,32	560
2010	50	2,86	50	2,86	55	3,15	75	4,29	85	4,86	85	4,86	80	4,58	80	4,58	85	4,86	80	4,58	75	4,29	60	3,43	860
Мср.	2,62	2,72	2,91	3,06	3,61	4,16	4,29	4,32	4,11	3,95	3,43	2,85

График 4: Типовая кривая внутригодовой заболеваемости дизентерией.

4.1. Анализ круглогодичной составляющей эпидемического процесса во внутригодовой динамике заболеваемости.

Круглогодичная составляющая эпидемического процесса – это минимальный достаточный уровень заболеваемости, который необходим для сохранения циркуляции возбудителя во внешней среде. Круглогодичная заболеваемость обусловлена воздействием постоянных факторов.

Таблица 6: Расчет среднего минимального уровня заболеваемости дизентерией.

месяц	минимальный показатель(х)	∆x	∆x²
январь	1,74	-0,63	0,395
февраль	1,74	-0,63	0,395
март	1,74	-0,63	0,395
апрель	2,32	-0,05	0,002
май	2,61	0,24	0,058
июнь	2,32	-0,05	0,002
июль	2,9	0,53	0,283
август	3,19	0,82	0,675
сентябрь	2,61	0,24	0,058
октябрь	2,9	0,53	0,283
ноябрь	2,61	0,24	0,058
декабрь	1,74	-0,63	0,395
М ср. 2,37	Σ 3,00

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √3,02/11 = 0,52

n – число лет

Верхняя граница = M + σ =2.37+0.52 = 2.89

График 5: Круглогодичный уровень заболеваемости.

Вывод:
На основании данных Таблицы 6 ,круглогодичный уровень заболеваемости дизентерией в Тульской области в период с 2000 по 2010 год составил 2,89.

4.2. Анализ сезонной составляющей эпидемического процесса во внутригодовой динамике заболеваемости.

Сезонность эпидемического процесса определяется коэффициентом сезонного подъема.

Для этого сначала высчитывают коэффициент за месяц , по следующей пропорции:

Круглогодичный уровень заболеваемости -----> 1000%

Значение за месяц -----> х

Если х больше 100% ,то это сезонный подъем.

Месяц %

Январь	90,66
Февраль	94,12
Март	100,69
Апрель	105,88
Май	124,91
Июнь	143,94
Июль	148,44
Август	149,48
Сентябрь	142,21
Октябрь	136,68
Ноябрь	118,69
Декабрь	98,62

Коэффициент сезонного подъёма(А):

А = Σ(март-ноябрь) / Σ(январь-декабрь) *100% = 33,84/42,03*100% = 80,51%

Вывод:
Коэффициент сезонного подъёма больше 50% следовательно у заболеваемости дизентерией есть сезонность. Месяцами сезонного подъема являются: март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь.

4.3. Анализ вспышечной составляющей эпидемического процесса во внутригодовой динамике заболеваемости.

Вспышечная составляющая – это составляющая эпидемического процесса, которая определяется как выскакивающие показатели заболеваемости за верхнюю границу нормальных колебаний заболеваемости. Вспышечная составляющая обусловлена нерегулярно воздействующими факторами как во время сезонного подъема, так и в межсезонный период.

Чтобы рассчитать вспышечную незарегистрированную заболеваемость, нужно сравнить верхнюю границу нормы колебаний заболеваемости с каждым показателем (помесячно). Показатели заболеваемости, превышающие верхнюю границу нормы, определяются как незарегистрированные вспышки.

Таблица 7: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за январь).

годы	заболеваемость на 100 тысяч населения	∆x	∆x²
2000	2,30	-0,32	0,1024
2001	2,31	-0,31	0,0961
2002	4,01	1,39	1,9321
2003	2,32	-0,30	0,0900
2004	2,30	-0,32	0,1024
2005	2,32	-0,30	0,0900
2006	3,99	1,37	1,8769
2007	1,74	-0,88	0,7744
2008	2,29	-0,33	0,1089
2009	2,32	-0,30	0,0900
2010	2,86	0,24	0,0576
М ср 2,62	Σ5,3208

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √5,3208/11 = 0,7

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =2,62+0,7 = 3,32

Таблица 8: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за февраль).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	2,87	0,15	0,0222
2001	2,31	-0,41	0,1688
2002	4,01	1,29	1,6618
2003	2,32	-0,40	0,1607
2004	2,89	0,17	0,0286
2005	2,32	-0,40	0,1607
2006	3,42	0,70	0,4887
2007	1,74	-0,98	0,9622
2008	2,87	0,15	0,0222
2009	2,32	-0,40	0,1607
2010	2,86	0,14	0,0193
М ср 2,72	Σ 3,8561

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √3,8561/11 = 0,59

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =2,72+0,59 = 3,31

Таблица 9: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за март).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	2,87	-0,04	0,0016
2001	2,89	-0,02	0,0004
2002	3,72	0,81	0,6561
2003	1,74	-1,17	1,3689
2004	2,89	-0,02	0,0004
2005	2,90	-0,01	0,0001
2006	3,71	0,80	0,6400
2007	2,32	-0,59	0,3481
2008	2,87	-0,04	0,0016
2009	2,90	-0,01	0,0001
2010	3,15	0,24	0,0576
М ср 2,91	Σ3,0749

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √3,0749/11 = 0,53

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =2,91+0,53 = 3,44

Таблица 10: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за апрель).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	2,87	-0,19	0,0361
2001	2,89	-0,17	0,0289
2002	4,30	1,24	1,5376
2003	2,32	-0,74	0,5476
2004	2,89	-0,17	0,0289
2005	2,32	-0,74	0,5476
2006	3,71	0,65	0,4225
2007	2,90	-0,16	0,0256
2008	2,87	-0,19	0,0361
2009	2,32	-0,74	0,5476
2010	4,29	1,23	1,5129
М ср 3,06	Σ5,2714

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √5,2714/11 = 0,69

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =3,06+0,69 = 3,75

Таблица 11: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за май).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	4,02	0,41	0,1681
2001	2,89	-0,72	0,5184
2002	4,87	1,26	1,5876
2003	2,61	-1,00	1,0000
2004	4,04	0,43	0,1849
2005	2,61	-1,00	1,0000
2006	4,28	0,67	0,4489
2007	2,90	-0,71	0,5041
2008	4,02	0,41	0,1681
2009	2,61	-1,00	1,0000
2010	4,86	1,25	1,5625
М ср 3,61	Σ8,1426

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √8,1426/11 = 0,86

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =3,61+0,86 = 4,47

Таблица 12: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за июнь).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	5,17	1,01	1,0201
2001	3,47	-0,69	0,4761
2002	4,87	0,71	0,5041
2003	2,32	-1,84	3,3856
2004	5,19	1,03	1,0609
2005	3,48	-0,68	0,4624
2006	4,85	0,69	0,4761
2007	3,48	-0,68	0,4624
2008	5,17	1,01	1,0201
2009	2,90	-1,26	1,5876
2010	4,86	0,70	0,4900
М ср 4,16	Σ10,9454

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √10,9454/11 = 0,98

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =4,16+0,98 = 5,14

Таблица 13: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за июль).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	4,59	0,30	0,0900
2001	4,05	-0,24	0,0576
2002	4,98	0,69	0,4761
2003	3,37	-0,92	0,8464
2004	5,19	0,90	0,8100
2005	3,48	-0,81	0,6561
2006	4,85	0,56	0,3136
2007	4,06	-0,23	0,0529
2008	5,17	0,88	0,7744
2009	2,90	-1,39	1,9321
2010	4,58	0,29	0,0841
М ср 4,29	Σ6,0933

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √6,0933/11 = 0,74

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =4,29+0,74 = 5,03

Таблица 14: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за август).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	4,17	-0,15	0,0225
2001	4,05	-0,27	0,0729
2002	5,15	0,83	0,6889
2003	3,19	-1,13	1,2769
2004	5,19	0,87	0,7569
2005	3,19	-1,13	1,2769
2006	4,56	0,24	0,0576
2007	4,06	-0,26	0,0676
2008	5,17	0,85	0,7225
2009	3,19	-1,13	1,2769
2010	4,58	0,26	0,0676
М ср 4,32	Σ6,2872

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √6,2872/11 = 0,76

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =4,32+0,76 = 5,08

Таблица 15: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за сентябрь).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	4,59	0,48	0,2304
2001	3,76	-0,35	0,1225
2002	4,87	0,76	0,5776
2003	2,61	-1,50	2,2500
2004	4,62	0,51	0,2601
2005	3,19	-0,92	0,8464
2006	5,13	1,02	1,0404
2007	3,77	-0,34	0,1156
2008	4,59	0,48	0,2304
2009	3,19	-0,92	0,8464
2010	4,86	0,75	0,5625
М ср 4,11	Σ7,0823

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √6,2872/11 = 0,76

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =4,32+0,76 = 5,08

Таблица 16: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за октябрь).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	4,59	0,64	0,4096
2001	3,47	-0,48	0,2304
2002	4,58	0,63	0,3969
2003	2,90	-1,05	1,1025
2004	4,62	0,67	0,4489
2005	2,90	-1,05	1,1025
2006	4,85	0,90	0,8100
2007	3,48	-0,47	0,2209
2008	4,59	0,64	0,4096
2009	2,90	-1,05	1,1025
2010	4,58	0,63	0,3969
М ср 3,95	Σ6,6307

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √6,6307/11 = 0,78

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =3,95+0,78 = 4,73

Таблица 17: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за ноябрь).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	3,44	0,01	0,0001
2001	3,18	-0,25	0,0625
2002	4,30	0,87	0,7569
2003	2,61	-0,82	0,6724
2004	3,46	0,03	0,0009
2005	2,61	-0,82	0,6724
2006	4,56	1,13	1,2769
2007	3,19	-0,24	0,0576
2008	3,44	0,01	0,0001
2009	2,61	-0,82	0,6724
2010	4,29	0,86	0,7396
М ср 3,43	Σ4,9118

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √6,4,9118/11 = 0,67

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =3,43+0,67 = 4,1

Таблица 18: Определение верхней границы нормальных показателей многолетней заболеваемости (за декабрь).

годы	заболеваемость на 100000 населения	∆x	∆x²
2000	2,87	0,02	0,0004
2001	2,31	-0,54	0,2916
2002	4,01	1,16	1,3456
2003	2,32	-0,53	0,2809
2004	2,89	0,04	0,0016
2005	2,32	-0,53	0,2809
2006	4,28	1,43	2,0449
2007	1,74	-1,11	1,2321
2008	2,86	0,01	0,0001
2009	2,32	-0,53	0,2809
2010	4,43	1,58	2,4964
М ср 2,85	Σ8,2554

σ = √ Σ ∆x²/n-1 = √8,2554/11 = 0,87

n – число лет

Верхняя граница месяца = M + σ =2,85+0,87 = 3,72

В Таблицах с 7 по 18 включительно выделены максимальные показатели заболеваемости превышающие верхнюю границу каждого месяца. Для определения вспышечной составляющей(А) необходимо из максимального показателя заболеваемости за данный месяц(Вмах) вычесть верхнюю границу колебаний заболеваемости(В):

Январь(2002): А = 4,01-3,32 = 0,69

(2006): А = 3,99-3,32 = 0,67

Февраль(2002): А = 4,01-3,31 = 0,7

(2006): А = 3,42-3,32 = 0,1

Март(2002): А = 3,72-3,44 = 0,28

(2006): А = 3,71-3,44 = 0,27

Апрель(2002): А = 4,3-3,75 = 0,55

(2010): А = 4,29-3,75 = 0,54

Май(2002): А = 4,87-4,47 = 0,4

(2010): А = 4,86-4,47 = 0,39

Июнь(2000): А = 5,17-5,14 = 0,03

(2004): А = 5,19-5,14 = 0,05

(2008): А = 5,17-5,14 = 0,03

Июль(2004): А = 5,19-5,03 = 0,16

(2008): А = 5,17-5,03 = 0,14

Август(2002): А = 5,15-5,08 = 0,07

(2008): А = 5,17-5,08 = 0,09

Сентябрь(2006): А = 5,13-5,08 = 0,05

Октябрь(2006): А = 4,85-4,73 = 0,12

Ноябрь (2002): А = 4,3-4,1 = 0,2

(2006): А = 4,56-4,1 = 0,46

(2010): А = 4,29-4,1 = 0,19

Декабрь(2002): А = 4,01-3,72 = 0,29

(2006): А = 4,28-3,72 = 0,56

(2010): А = 4,43-3,72 = 0,71

Сделав обратный перерасчет по формуле: С = А/N*100000

где, А - вспышечная составляющая

N - численность населения в данном году,

Можно определить число заболеваний участвовавщих во вспышке.

Январь(2002): С ≈ 12

(2006): С ≈ 12

Февраль(2002): С ≈ 12

(2006): С ≈1

Март(2002): С ≈5

(2006): С ≈5

Апрель(2002): С ≈10

(2010): С ≈9

Май(2002): С ≈7

(2010): С ≈7

Июнь(2000): С ≈0

(2004): С ≈1

(2008): С ≈0

Июль(2004): С ≈3

(2008): С ≈2

Август(2002): С ≈1

(2008): С ≈1

Сентябрь(2006): С ≈0

Октябрь(2006): С ≈2

Ноябрь (2002): С ≈3

(2006): С ≈8

(2010): С ≈3

Декабрь(2002): С ≈5

(2006): С ≈10

(2010): С ≈12

Вывод:
С 2000 по 2010 год в Тульской области наблюдалось 18 скрытых вспышек заболеваемости: январь( 2002г.;2006г.), февраль( 2002г.), март( 2002г.;2006г.), апрель( 2002г.;2010г.), май ( 2002г.;2010г.), июль( 2004г.;2008г.), октябрь( 2006г.), ноябрь( 2002г.;2006г.;2010г.), декабрь( 2002г.;2006г.;2010г.),количество пострадавших людей (12;12), (12), (5;5), (10;9), (7;7), (3;2), (2), (3;8;3), (5;10;12) соответственно месяцу и году.

5.ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИЗЕНТЕРИЕЙ.

5.1. Методом корреляции

Признак (у) – неудовлетворительные пробы молочной продукции завода Х.

Таблица 19: Определение корреляционной связи между признаком (у) и заболеваемостью дизентерией в Тульской области за период с 2000 по 2010 год включительно.

годы	заболеваемость на 100000 населения (х)	∆x	∆x²	признак(у)	∆y	∆y²	∆x*∆y
2000	45,4	3,35	11,22	0,26	0,07	0,0052	0,2406
2001	37,6	-4,45	19,80	0,19	0,00	0,0000	-0,0081
2002	53,7	11,65	135,72	0,23	0,04	0,0017	0,4872
2003	30,7	-11,35	128,82	0,12	-0,07	0,0046	0,7739
2004	46,2	4,15	17,22	0,1	-0,09	0,0078	-0,3660
2005	33,7	-8,35	69,72	0,26	0,07	0,0052	-0,5997
2006	52,2	10,15	103,02	0,3	0,11	0,0125	1,1350
2007	35,4	-6,65	44,22	0,15	-0,04	0,0015	0,2539
2008	45,9	3,85	14,82	0,16	-0,03	0,0008	-0,1085
2009	32,5	-9,55	91,20	0,18	-0,01	0,0001	0,0781
2010	49,2	7,15	51,12	0,12	-0,07	0,0046	-0,4875
М ср.42,05	Σ686,91	М ср.0,19	Σ0,0440	Σ1,3989

Коэффициент корреляции (r):

r = Σ ∆x*∆y/√∆x²*∆y²= 1,3989√686,91*0,0440 = 0,8

Связь сильная , прямо направленная.

Ошибка корреляции (m):

m = (1- r²)/√n = (1 – 0,8²)/√9 = 0,/3 = 0,12

n – число лет

Критерий достоверности (t):

t = r/m = 0,8/0,12 = 6,7

Вывод:
Критерий достоверности равен 16,7,это указывает что неудовлетворительные пробы молочной продукции завода Х являются признаком определяющим развитие дизентерии в Тульской области за период с 2000 по 2010 год включительно.

5.2. Методом ассоциации.

Коэффициент ассоциации (КА) в плане исчис­ления — относительно простой показатель сопряженности вели­чин. Он применяется к вариации двух качественных признаков, распределенных по двум группам.

Таблица 20: Определение коэффициента ассоциации.

признак	число заболевших	число не заболевших
употребляли молочную продукцию завода Х	A = 67	B = 12
не употребляли молочную продукцию завода Х	C = 27	D = 62

КА = (А*D - B*C)/ (А*D + B*C) = (67*62 - 12*27)/ (67*62 + 12*27) = 0,86

Вывод:
Коэффициент ассоциации равен 0,86, это указывает на то, что статистическая взаимосвязь сильная, следовательно, неудовлетворительные пробы молочной продукции завода Х являются признаком определяющим развитие дизентерии в Тульской области за период с 2000 по 2010 год включительно.

6.ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В данной работе произведён ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости дизентерией в Тульской области за период с 2000 по 2010 год включительно.

В процессе данного анализа были изучены основные свойства эпидемического процесса заболеваемости дизентерией с различных позиций: в многолетней и внутригодовой динамике.

Были сделаны следующие выводы:

1) По показателям заболеваемости дизентерией в Тульской области самыми неблагополучными являются МТО Т -50 и Киреевский район.

2) По данным проведенного анализа городские жители болеют дизентерией в 2-3 раза чаще, чем сельские жители.

3) По данным проведенного анализа дети болеют в 3 раза чаще взрослых.

4) По данным проведенного анализа среди детского населения чаше болеют дети от 1 года до 2 лет.

5) По наклону тенденционной линии можно сделать вывод что заболеваемость дизентерией в Тульской области является стабильной, стремящейся к снижению.

6) Критерий достоверности равен 5,5. это доказывает что заболеваемость дизентерией имеет двулетнюю цикличность.

7) При анализе многолетней динамики заболеваемости дизентерией (за период с 2000 по 2010г. включительно) в Тульской области было определено, что за исследованные 11 лет заболеваемость колебалась в пределах определённых показателей, верхней границей которых является так называемый эпидемический порог равный 50,34. Было обнаружено две “выскакивающие величины” в 2002 и 2006гг.,которые составили 53,7 и 52.2 соответственно, следовательно, в этих годах действовали нерегулярные факторы заболеваемости..

8) На основании данных Таблицы 6 ,круглогодичный уровень заболеваемости дизентерией в Тульской области в период с 2000 по 2010 год составил 2,89.

9) Коэффициент сезонного подъёма больше 50% следовательно у заболеваемости дизентерией есть сезонность. Месяцами сезонного подъема являются: март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь.

10) С 2000 по 2010 год в Тульской области наблюдалось 18 скрытых вспышек заболеваемости: январь( 2002г.;2006г.), февраль( 2002г.), март( 2002г.;2006г.), апрель( 2002г.;2010г.), май ( 2002г.;2010г.), июль( 2004г.;2008г.), октябрь( 2006г.), ноябрь( 2002г.;2006г.;2010г.), декабрь( 2002г.;2006г.;2010г.),количество пострадавших людей (12;12), (12), (5;5), (10;9), (7;7), (3;2), (2), (3;8;3), (5;10;12) соответственно месяцу и году.

11) Критерий достоверности равен 16,7,это указывает, что неудовлетворительные пробы молочной продукции завода Х являются признаком определяющим развитие дизентерии в Тульской области за период с 2000 по 2010 год включительно

12) Коэффициент ассоциации равен 0,86, это указывает на то, что статистическая взаимосвязь сильная, следовательно, неудовлетворительные пробы молочной продукции завода Х являются признаком определяющим развитие дизентерии в Тульской области за период с 2000 по 2010 год включительно.

8.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ