Омская государственная медицинская академия
Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии
Зав. кафедрой – проф. Лысов А.В.
Ассистент – Иванова О.Г
История болезни
А-ва Рафаэля (13 лет)
Куратор
Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2003
Общие сведения.
1.ФИО: А-ов Рафаэль
2.Дата поступления в клинику: 08.11.2002
3.Возраст: 13 лет
(26.10.89 г)
4.Пол: мужской
5.Родители
Мать сведений нет, находится в розыске
Отец сведений нет
Опекун: родная тетя
6. Место жительства: г.Омск,
7.Диагноз при поступлении в клинику:
Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации
I
гр. А.
8.Клинический диагноз:
Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации
I
гр. А.
9.Осложнения основного диагноза: отсутствуют
10. Сопутствующие заболевания:
10.01.2003
Жалобы при поступлении
Слабость, утомляемость, недомогание.
Жалобы на момент осмотра
Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.
Эпидемиологический анамнез
Непосредственный контакт с больным туберкулезом отрицает, однако, возможно, что контакт мог произойти до опекунства, когда ребенок длительное время проживал среди лиц асоциального поведения.
Anamnesis morbi
После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике было выявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок был обследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки от 01.11.2003 – слева за I ребром обнаружен очаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти данные послужили основанием для госпитализации больного. Сам ребенок вылечиться желает.
Anamnesis vitae
Сведений мало, амбулаторная карточка утеряна. Обучается в 6-ом классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в возрасте 7-8 лет, других заболеваний не помнит.
Сейчас проживает с тетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас служит в армии, две дочери – 14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире, материальные условия оставляют желать лучшего, бытовые условия удовлетворительные.
Statuspraesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Питания удовлетворительного. Рост – 152 см, масса тела – 44 кг.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов дыхания
.
Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается некоторое притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участках звук симметричный, легочный.
Нижние границы легких
| Слева
|
Справа
|
|
| Средне-ключичная линия
|
VI ребро | |
| Средняя подмышечная линия
|
VШ ребро | VII ребро |
| Лопаточная линия
|
X ребро | X ребро |
Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения
.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая
– V межреберье у правого края грудины, левая
– совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя
– второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов пищеварения
.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.
Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря
.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Исследование
нервной
системы
.
Больной легко идет на контакт, на вопросы отвечает полно, без задержек. Сон обычный.
Лабораторные данные
Общий анализ крови (19.11.2002)
Гемоглобин................ 119 г/л
Эритроциты... 4,0∙1012
/л
Лейкоциты.... ........... 7,2∙109
/л
Абсолютное число лимфоцитов 1368 в 1 мкл
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците – 29 ПГ
СОЭ.......... ........... 9 мм/ч
Лейкоцитарная формула
| Базофилы
|
Эозинофилы
|
Нейтрофилы
|
Лимфоциты
|
Моноциты
|
|||
| Миелоциты
|
Юные
|
Палочкоядерные
|
Сегментоядерные | ||||
| Границы
|
0-1
|
2-4
|
0-3
|
3-5
|
51-67
|
20-25
|
4-8
|
| Найдено при иссл
едовании |
4
|
66
|
19
|
11
|
|||
Общий анализ мочи (19.01.2003)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1020
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Билирубин - отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки единичные в поле зрения
Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения
Слизь ++ в поле зрения
Кровь на маркеры гепатитов В и С (20.11.2002)
Маркеры гепатитов не обнаружены
20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002)
Промывные воды желудка на кислотоустойчивые бактерии
Бактериоскопия – не обнаружены
Метод флотации – не обнаружены
22.11.2002 (25.11.2002)
Моча на кислотоустойчивые бактерии
Бактериоскопия – не обнаружены
Метод флотации – н
Биохимический анализ крови (20.01.2003)
Билирубин общий 7,9 мкмоль/л
прямой 0,8 мкмоль/л
непрямой 7,1 мкмоль/л
АлАТ 16,4 У/л
АсАТ 29,8 У/л
Общий белок 67,2 г/л
Альбумин 46 г/л
Глобулины 31 %
Тимоловая проба 1,0 Ед
Сулемовая проба 2,1 мл
Формоловая отрицательная
Кадмиевая отрицательная
Триглицериды 0,54 ммоль/л
Сиаловая кислота 0,15 оп.ед.
Холестерин 2,7 ммоль/л
Сахар крови 4,1 ммоль/л
ß-липопротеиды 4,2 ммоль/л
09.12.2002 Рентгенограмма органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции патологии со стороны костно-суставной системы и мягких тканей не выявлено. Положение и форма диафрагмы обычное. Легочные поля симметричные. В правом легком патологических очагов не выявлено, легочный рисунок сохранен. В левом легком в проекции верхнего легочного поля в корневой зоне определяется единичный очаг средней интенсивности затемнения, гомогенный, округлой формы, размером 6 мм, связанный «дорожкой» с корнем легкого. Легочный рисунок слева так же сохранен, вокруг очага не изменен.
Корни легкого в обычном положении, несколько расширены, структура однородная, правильной формы, контуры нечеткие. Тень увеличенных лимфоузлов отсутствует.
Смещения органов средостения нет. Форма и размеры сердца не изменены.
ЭКГ (6.12.2002)
ЭОС не отклонена. Синусовый ритм с частотой 71-79 в минуту. Патологических нагрузок не выявлено.
Консультация окулиста (19.11.2002)
Глазной патологии не выявлено
Невропатолог (27.11.2002)
Жалоб нет. Неврологической патологии не выявлено.
Стоматолог (13.11.2003)
Зубы санированы.
Диагноз
: Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации
Обоснование диагноза
В пользу диагноза «Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадию инфильтрации» говорят такие данные, как:
· возможность контакта с больным с туберкулезом, так как до опекунства ребенок жил среди лиц с асоциальным поведением;
· жалобы на слабость, утомляемость, недомогание, головную боль, носовые кровотечение;
· данные объективного обследования – укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области;
· положительная реакция Манту (17 мм) в октябре 2002 года;
· данные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки;
Общие принципы лечения туберкулеза
Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы. К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторую группу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты умеренной эффективности.
Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной устойчивости у микобактерий. Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет 9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть сокращен до 6-9 месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к размножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в условиях стационара с целью быстрой ликвидации острых проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затем амбулаторно.
Для каждого больного в зависимости от клинического проявления и распространенности процесса подбирается соответствующая схема лечения. Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная устойчивость у микобактерий к тому или иному препарату или не устраняются побочные реакции организма. Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его подавления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие соединительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия).
Широко применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты, витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы, кровоостанавливающие средства и другие, кислородная терапия. При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите систематическое удаление гноя из плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением лекарственных средств. Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения больных с выраженными ипфильтративными изменениями в легких и полостях распада, при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивости микобактерий.
Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже - при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множественных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
План лечения больного
1.
Этиотропная терапия.
Изониазид в дозе 10 мг/кг/сут
Rp. Isoniazidi 0,2
Dtd№ 20 intab.
S. По 2 таблетки на прием утром за 30 минут до еды 1 раз в день.
Рифампицин в дозе 10 мг/кг/сут
Rp. Rifampicini 0,15
Dtd№30 incaps.
S. По 3 капсулы за прием утром за 2 часа до еды 1 раз в день.
Стрептомицин в дозе 20 мг/кг/сут
Rp. Streptomycini sulfatis 1,0
Dtd № 10
S. Содержимое флакона развести в 4 мл изотонического раствора, вводить по 3,5 мл 1 раз в день внутримышечно в 11-00.
Продолжительности этиотропной терапии для изониазида 6 месяцев, для рифампицина 2 месяца, для стрептомицина 2 месяца. Через 2 месяца в лечение добавить этамбутол в дозе 20 мг/кг/сут на 4 месяца.
Rp. Ethambutoli 0,4
Dtd № 100 in tab.
S. По 2 таблетки на прием после завтрака 1 раз в день.
2. Патогенетическая терапия
А. Витаминотерапия
Витамин Е в дозе 50 мг в сутки
Rp. Тосоpheroli асеtatis 0,2
Dtd № 10 in caps.
S. По 1 касуле на прием 1 раз в 2 дня.
Витамин В12
в дозе 100 мг в сутки
Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01 % 1 ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Б. Гептопротекторы
Эссенциале
Rp. Caps. «Еssentialе» №100
D.SПо 2 капсулы на прием 3 раза в день.
В. Гипосенсибилизирующая терапия
Диазолин
Rp. Diazolini 0,05
Dtd № 20 in tabl.
S. По 1 таблетке на прием 2 раза в день.
Прогноз
Прогноз для жизни и для выздоровления благоприятный.
Группа диспансерного учета
I
.
Используемая литература.
1.«Туберкулез» Перельман, Корякин, Протопопова. Издательство «Медицина» Москва, 1990 год.
2.http://www.debryansk.ru/~dzint/library/tbc/
3.http://www.udpark.ru/