МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской хирургии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. Хатьков Игорь Евгеньевич
Преподаватель: к.м.н. Жданов А. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 4 курса
21 группы лечебного дневного факультета
Целуйко М. А.
Время курации 24.11.10.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО больного: Свирина Галина Федоровна
Возраст: 68 лет;
Семейное положение: замужем
Образование: высшее техническое
Профессия, место работы: ЗАО “Новатор”, начальник швейного цеха, пенсионер
Место жительства: г.Москва, ул. Суздальская, д.24, корп.2, кв.29.
Дата поступления в клинику: 22.11.10 в 16.00.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, чувство горечи во рту, многократную рвоту с примесью желчи, слабость и озноб.
ANAMNESIS
MORBI
Считает себя больным с 20.11.10., когда находясь в больнице номер 4 на реабилитации после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, на фоне физической нагрузки возникла интенсивная боль сначала в правом подреберье, а затем в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При обследовании больной отмечалась тахикардия (100 в мин), повышение артериального давления до 130 на 80, на ЭКГ признаков развивающегося инфаркта миокарда не отмечалось. Больная принимала анальгин, папаверин – боль уменьшилась. 21.11.10.Боль усилилась вновь, больная выпила стакан воды с содой – появилась рвота с примесью желчи, не приносящей облегчения. Больная чувствовала слабость и озноб.22.11.10 была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №68.
(
ANAMNESIS
VITAE)
Краткие биографические данные.
Родилась 25 июня 1942 года в Москве, мать домохозяйка, отец военный, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Получила высшее техническое образование.
Семейно-половой анамнез.
Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 29 дней, необильные, безболезненные.
Вышла замуж в возрасте 22 года. Было две беременности. Роды протекали без осложнений. Менопауза с 45 лет. Климакс не имел осложненного течения.
Трудовой анамнез.
С 22 лет работала инженером в ЗАО “Новатор”, с 40 лет - начальник швейного цеха. Условия и режим труда: 8 – ми часовой рабочий день. Работа связана с психоэмоциональное напряжение, профессиональные вредности - шум.
Бытовой анамнез.
Проживает в кирпичном доме, в 3-х комнатной квартире, площадью 125 м’2 с дочерью, имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.
Питание
Питание регулярное 4 раза в день, разнообразное, среднекалорийное, пристрастия отрицает.
Вредные привычки.
Курение, употребление алкоголя ,прием наркотических веществ, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания.
Инфекционные, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает, кровь не переливалась. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось. В апреле 2010 г. – желчекаменная болезнь. В 40 лет– язва двенадцатиперстной кишки. В 2007 г. остеохондроз шейных и поясничных позвонков. В 2003г. ИБС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени. В июне 2010 г. -эндопротезирования правого тазобедренного сустава
Аллергический анамнез без особенностей.
Страховой анамнез.
За последний календарный год больничных листов по данному заболеванию не брала. Инвалидность отсутствует.
Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Отец умер на войне (пулевое ранение), мать – от рака желудка. Сестра - от сахарного диабета.
Настоящее состояние Больного
(
STATUS
PRAESENS)
На момент осмотра состояние пациента удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Телосложение правильное.
Конституция нормостеническая
Осанка сутуловатая.
Походка медленная
Рост 173, вес 82 кг, температура 36.6
Осмотр лица:
Выражение лица: спокойное
Патологических масок не выявлено
Форма носа правильная
Носогубной складки симметрична
Темной окраски век, птоза не выявлено, глазная щель средней ширины, экзофтальм, энофтальм не обнаружены, конъюнктивы бледные, склерысубиктеричные, сосуды склер не расширены, форма зрачка правильная, равномерен, реакция на свет сохранена, пульсации и колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи:
Симптом Мюссе не выявлен
Размеры и формы головы правильные
Небольшой сколиоз шеи, деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов, пульсации сонных артерий и яремных вен, воротник Стокса не обнаружены.
Кожные покровы:
Цвет бледнорозовый, кожа умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Пигментаций, депигментаций, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений,
кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей не выявлено. Рубец темно-коричневого цвета в правой бедренной области после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Придатки кожи:
Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы седые, не ломкие, сухие, не истонченные, преждевременное выпадение не выявлено.
Ногти правильной формы, бледно - розового цвета, исчерченность продольная, ломкость не выявлена, поперечная исчерченность, пульс Квинки отсутствуют.
Видимые слизистые:
ротовая полость: бледно-розового цвета, повышенной влажности, язык обложен белым налетом, патологических изменений не наблюдается, сосудистый рисунок умеренно выражен.
Склеры субиктеричные, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
Конъюнктивы бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
Носовая полость бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие умеренное
Наибольшее отложение жира на животе
Толщина кожной складки на животе около пупка составляет 5 см, на спине 3 см
Отеков не выявлено
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, подключичные, подмышечные надключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная
Тонус сохранен
Сила мышц достаточна и симметрична в обоих конечностях
При пальпации без болезненны и уплотнений не выявлено.
Кости:
Правильной формы, небольшое сколиоз шейного отдела позвоночника
При пальпации и перкуссии без безболезненны.
Концевые фаланги пальцев рук и ног правильные.
Симптом “барабанных палочек” не выявлен
Кости рук: правильной формы, физиологической окраски, без деформаций, болезненность при пальпации и перкуссии не выявлено, синдром “барабанных палочек”, синдром Бушара, Гебердена, тофусов, печеночных ладоней не обнаружено.
Кости стоп: правильной формы, физиологической окраски, без деформаций, болезненность при пальпации и перкуссии не выявлено, отеков и тофусов не обнаружено.
Суставы:
Суставы: Правильной формы, симметричны. При пальпации безболезненны. Цвет и температура тела над суставами соответствует цвету и температуре тела окружающих тканей. В шейной и поясничной части позвоночника активные и пассивные движения ограничены. В остальных суставах сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки имеют умеренно косое направление, эпигастральный угол прямой, лопатки не плотно прилежат к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами. Грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. Небольшой сколиоз в шейном отделе позвоночника.
Окружность грудной клетки на уровне 4 ребра 96 см, экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра: на вдохе-2 см, на выдохе- 2см.
Дыхание
: через нос, свободное. Тип дыхания грудной. В дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Частота дыхательных движений 18 раза в минуту. Ритмичное и средне глубины дыхание. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышка не выявлена.
Пальпация грудной клетки.
Жалобы на боли в грудной клетке отсутствуют
Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено
Грудная клетка эластична
Голосовое дрожание спереди, сбоков и сзади одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких
Ясный легочный звук определяется на симметричных участках спереди, сбоков и сзади
Топографическая перкуссия легких:
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 3см выше уровня ключицы | 3см выше уровня ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка CVII
|
на уровне остистого отростка CVII
|
| Ширина полей Кренига | 7см | 7см |
| Нижняя граница легких: | ||
| По окологрудинной линии | 6 ребро | Не опред. |
| По срединноключичной линии | 6 ребро | Не опред. |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По оклопозвоночной линии | ThXI
|
ThXI
|
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии |
||
| вдох | 2см | 2см |
| выдох | 2см | 2см |
| общая | 4см | 4см |
Аускультация легких
Спереди: Над правой верхушкой легкого – жесткое дыхание. На симметричных участках грудной клетки – везикулярное дыхание.
В боковых отделах: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Сзади: В межлопаточном пространстве от 7 шейного до 4 грудного позвонка выслушивается нормальное бронхиальное дыхание. Над остальными симметричными участками грудной клетки - везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум) не выявлены.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки спереди, с боков и сзади одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается
Верхушечный толчок не выявляется
Сердечный толчок не выявляется
Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается
Пульсация артерий и вен шеи не наблюдается
Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена
Эпигастральная пульсация не выявлена
Расширение вен в области грудины не выявлено
Пальпация
Верхушечный толчок не определяется
Сердечный толчок не выявлен
Дрожание в области сердца не определяется
Перкуссия
Относительная тупость сердца;
Граница относительной тупости сердца:
Правая в 4 межреберье кнаружи на 1,5 см от правого края грудины
Левая в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя проходит по верхнему краю 3 ребра, по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца общий 13см; правый 3см; левый 10см
Ширина сосудистого пучка 6 см
Конфигурация сердца нормальная
Граница абсолютной тупости сердца;
Правая располагается на 1 см кнутри от правой границы относительной тупости сердца
Левая располагается на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя на уровне верхнего края 4 ребра
Аускультация
Тоны:
Ритмичные сердечные сокращения. ЧСС=100
Аускультация сердца в 1 точке (место выслушивания митрального клапана): выслушивается мелодия двух тонов - первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсом на сонных артериях, громче второго, но не больше чем в два раза. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация сердца во 2 точке (место выслушивания аортального клапана): выслушивается мелодия двух тонов - второй тон громче первого, но не больше чем в два раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация сердца в 3 точке (место выслушивания легочного клапана): выслушивается мелодия двух тонов - 2 тон громче 1, но не больше чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация сердца в 4 точке (место выслушивания трехстворчатого клапана): выслушивается мелодия двух тонов - первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсом на сонных артериях, 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация сердца в 5 точке (точка Боткина Эрба): выслушивается мелодия двух тонов, тоны не отличаются друг от друга. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений тонов не выявлено.
Дополнительные тоны, шумы не выявлены.
Шум трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов.
Исследование артерий.
При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не выражена, стенка артерий гладкая, эластичная, артерии не извиты. Пульсация аорты в яремной ямке не выявлена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье не выявлено.
Артериальный пульс.
Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках ритмичный, одинаковой частоты. Наполнение, напряжение, величина и скорость, форма пульса одинакова на обеих руках.
Артериальное давление.
На плечевых артериях по методу Короткова 130 мм. рт. ст. на 90 мм. рт. ст.
Исследование вен.
При осмотре и пальпации шейных вен, их набухание, видимая пульсация, отрицательный или положительный венный пульс не выявлены. При аускультации яремной вены “шум волчка” не выявлен, расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнений и болезненностей не выявлено.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта: язык имеет бледно - розовую окраску, пониженную влажность, сосочковый слой сохранен, на поверхности белый налет, трещин, язв не выявляется
Состояние зубов: 29 зуба, десна светло-розового цвета, без налетов, изъязвлений, кровоточивость не отмечена, мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налетов, геморрагии и изъязвлений.
Живот: форма правильная, симметричный, правая половина отстает в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали не
выявлены. Окружность живота на уровне пупка 91 см.
Перкуссия.
При перкуссии живота спереди на уровне пупка (передняя срединная линия, смещаясь вправо и влево от нее) слышен тимпанический звук. Притупление в отлогих местах живота не выявлено.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, пупочных грыж не наблюдается. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по методу Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка
: пальпируется в нижней части левой подвздошной области в виде безболезненного, гладкого, плотного цилиндра, размером около 3см, подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка
: пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра, размером 4 см, подвижность умеренная. При пальпации определяется урчание.
Поперечная ободочная кишка
: пальпируется на 2см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра размером 2,5см, достаточно подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Восходящая ободочная кишка
: пальпируется в правой средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Нисходящая ободочная кишка
: пальпируется в левом средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Большая кривизна желудка
: находится на 3см выше пупка; мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненный.
Привратник
: безболезненный, косо расположенный цилиндр, размером около 2-2,5см.
Опухолевых образований не выявлено.
Аускультация:
выслушиваются кишечные шумы - в симметричных областях брюшной полости: паховых, подвздошных, подреберьях, по центру прямых мышц живота; почечных артерий - над почечными артериями тоны и шумы не выслушиваются; брюшной аорты - прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются.
Печень и желчный пузырь
Осмотр:
выпячивание правого подреберья и подложечной области не наблюдается; пульсация брюшной стенки в области правого подреберья отсутствует; венозный рисунок не выражен.
Перкуссия:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини по VI ребру.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
По левой реберной дуге IX ребро
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 11см
По передней срединной линии 9см
По левой реберной дуге 8см
Пальпация:
Печень:
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
Характеристика нижнего края печени: закругленный, безболезненный, плотный.
Характеристика поверхности печени: поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. Захарьина, Василенко, Мюсси, Кера отсутствуют.
Аускультация:
шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка
Осмотр:
выпячивание области левого подреберья отсутствует, дыхание в этой области не ограничено.
Перкуссия:
продольный размер селезенки 7см, поперечный размер селезенки- 5см.
Пальпация:
не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Количество мочи за сутки – 1600мл. Затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, ночное мочеиспускание(никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия)не выявлены.
При осмотре поясничной области гиперемия кожи и припухлость не выявлены. Ограниченное выбухание в надлобковой области отсутствует.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Сознание ясное.
Настроение спокойное.
Психика не заторможена, на вопросы отвечает без задержки. Мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели средней ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Патологических рефлексов не выявлено.
Сон не нарушен. Память не снижена.
РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИ
Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз:
Острый катаральный холецистит
План обследования.
1. Общий анализ крови
2.
Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, группу крови, резус фактор.
5 Общий анализ мочи
6 Биохимический анализ крови (Общий Билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий белок).
7 Рентгенография органов брюшной полости (исключение кишечной непроходимости, прободной язвы)
8 ЭКГ
9 УЗИ желчного пузыря и его протоков (на обнаружение камней), поджелудочной желези
10. Внутривенная холангиография
11. Эзофагогастродуоденоскопия
12. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные данные
Общий анализ крови:
| Показатель
|
Норма
|
|
| Гемоглобин гл | 134 | 130-160 |
| Цветовой показатель | 0,92 | 0,85 – 1,05 |
| Эритроциты 1012
|
4,54 | 4-5 |
| Лейкоциты 109
|
18 | 4-9 |
| Палочкоядерные % | 8 | 1 – 6 |
| Сегментоядерные % | 75 | 47 – 72 |
| Лимфоциты % | 17 | 19 – 37 |
| Моноциты % | 4 | 3 – 11 |
| СОЭ мм/час | 17 | менее 15 |
| Эозинофилы% | 1 | 5 |
Заключение: лейкоцитоз до 18 109
, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ до 17 мм/час.
Анализ крови на
RW, ВИЧ,
HbsAg:
Результаты отрицательны
Общий анализ мочи:
количество 200 мл,
цвет желтый,
прозрачность мутная
уд. вес. 1028,
реакция кислая,
белок 0.33 гл
ацетон (-),
микроскопия осадка : цилиндры (-), эпителий плоский 6-8 в пз, лейкоциты 6-8 в пз, амилаза 295, кетоновые тела резко положительны, эритроциты 6-8 в пз.
При анализе выявлено повышенное количество белка, лейкоцитов, плоского эпителия , кетоновых тел, эритроцитов, плотности, кроме того в моче определяется амилаза–поражение поджелудочной железы.
Биохимический анализ крови
Общий Билирубин 91.9 мкмоль/л (норма 8,5 – 20,5 мкмоль/л)
Мочевина 8.9ммоль/л (1,7- 8,3ммоль/л)
Креатинин 97 мкмоль/л (норма 61-115 мкмоль/л)
АСТ 47 ЕД (норма 0-37 ЕД)
АЛТ 25 ЕД (норма 0-42 ЕД)
Глюкоза 7.4 (норма 3,05 – 5,27 ммоль/л)
Общий белок 71 (норма 65-85 г/л)
При данном анализе выявлено увеличение АСТ - поражение миокарда, общего билирубина, мочевины; глюкозы (сахарный диабет).
Инструментальные данные
ЭКГ
:
Ритм правильный, синусовый
ЧСС=100 уд/мин
ЭОС=R1>R2>R3 Savf>Ravf отклонения электрической оси влево
P=0.1 высота 2 мм
PQ=0.16
QRS=0.12
В V5, V6,1, aVL зубец широкий, зазубренный, М – образный
Признаки инфаркта миокарда передней области и верхушки от V1 – V4 R одинаковый. 1, aVL – патологический Q.
Заключение. Синусовая тахикардия, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, перенесенный инфаркт миокарда в передней области и верхушки.
Рентгенограмма органов брюшной полости
Заключение. Признаки кишечной непроходимости и нарушения целостности полого органа в брюшной полости не выявлено.
УЗИ желчного пузыря и его протоков поджелудочной желези
Желчный пузырь не увеличен. Стенка утолщена.Поджелудочная железа увеличена за счет головки. Парапанкреатическая, параколитическая клетчатка инфильтрирована с прослойками жидкости.
Заключение. ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Обострение хронического панкреатита.
Обоснование диагноза.
Острый катаральный холецистит
На основании жалоб: На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки, ничем не купировалась. Боль сопровождалась тошнотой, чувством горечи во рту, многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, слабостью и ознобом. По объективным данным - правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны.
В анамнезе Желчекаменная болезнь от апреля 2010г.
По анализу крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По данным УЗИ подтверждается данный диагноз.
Дифференциальный диагноз
С прободной язвой двенадцатиперстной кишки- Боль кинжальная в верхней части живота, часто охватывает весь живот, как и при катаральный холецистит. Но при прободении боль провоцируется погрешностью в диете, увеличением давления в желудке, обострением язвы с некрозом, а не физической нагрузкой , как при катаральном холецистите. Тошнота, рвота с желчью для прободной язвы не характерны. Вынужденное положение на спине с притянутыми ногами к животу, холодный липкий пот, брадикардия, гипотония, урежение пульса, сильное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Спижарного, притупление перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости характерны для прободной язвы. А для Острого катарального холецистита характерны: резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. На рентгене при прободении язвы определяется серп воздуха по правым куполом диафрагмы, на УЗИ жидкость в брюшной полости, чего нет при остром катаральном холецистите.
Острым панкреатитом
Боли в верхней части живота, как и при остром катаральном холецистите. Но при остром панкреатите боли затем принимают опоясывающий характер и возникают после употреблении алкоголя, жирной пищи, а при остром катаральном холецистите боли иррадиируют в правую лопатку, плечо. Рвота, не приносящая облегчения, возникает и при остром панкреатите и при остром катаральном холецистите. При панкреатите рвота желудочным или дуоденальны содержимым,а при остром катаральном холецистите с примесью желчи. Положительный симптом Воскресенского, Мейо-Робсона, вздутие живота, болещненная пальпация в области поджелудочной железы характерны для острого панкреатита. Резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны- для острого катарального холецистита.
Кишечной непроходимостью
Боли в верхней части живота, как и при остром катаральном холецистите, так и при кишечной непроходимости. Но в последнем случае боли схваткообразные, возникают без видимых причин. А при острый катаральный холецистите больной жалуется на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки. Рвота, не приносящая облегчения, возникает и при кишечной непроходимости и при остром катаральном холецистите. Рвотные массы имеют “фекальный” характер при кишечной непроходимости, а при остром катаральном холецистите - многократная рвота с примесью желчи. Задержка стула и газов, вздутие живота, ассиметрия живота, видимая перистальтика, симптом Валя, Кивуля, Мондора, при перкуссии высокий тимпанит, шум “плеска”, урчание, переливание, бульканье характерны лишь для кишечной непроходимостью.
Инфарктом миокарда (гастралгическая форма)
Боли в верхней части живота, как и при остром катаральном холецистите, так и при инфаркте миокарда. Боль при инфаркте острая, иррадиирует в область сердца, между лопаток. А при острый катаральный холецистите больной жалуется на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При инфаркте положение полусидячее, артериальное давление снижено, больной испуган, чувствует страх смерти, возбужден, одышка, сердцебиение, могут быть перебои в работе сердца, дыхание частое, поверхностное, пульс частый аритмичный. При аускультации 1 тон на верхушке приглушен, там же определяется функциональный систолический шум, патологический 3 и 4 тон. При остром катаральном холецистите лишь слабость, озноб у больного.
По ЭКГ признаки инфаркта миокарда - патологический Qили QS, отклонение сегмента STвыше изолинии. Для инфаркта характерен резорбционно-некротический синдром: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, МБ-КФК, АСТ/АЛТ, ЛДГ1, тропонин, миоглобин, а так же появление С-реактивного белка. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ характерны для острого катарального холецистита.
ЛЕЧЕНИЕ
При подозрении на острый холецистит - госпитализация в хирургический стационар.
При остром катаральном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении осложнений показано хирургическое лечение.
1. Режим постельный, после ликвидации боли общий
Впервые 1-2 дня разрешается лишь пить чай, отвар шиповника, несколько сухариков. По мере уменьшения боли – супы, каши. После купирования боли стол №5.
Для купирования боли:
Миотропные спазмолитики (но-шпа)
Но - шпа уменьшает поступление Ca2+ в гладкомышечные клетки (ингибирует ФДЭ, приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ). Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.
R.P.: Nospa 2%-2 ml
D. t. d. N 15 in amp.
S. 3 раза в день в/м
М-холинолитики (плитифиллин)
R.P.: Platifillini 0.2% - 1ml
D. t. d. N 15 inamp.
S. 2 раза в день подкожно
4. Антибактериальная терапия (ампициллин)
Пенициллины (Блок полимеразы и транспептидазы, что препятствует образованию пептидных связей и нарушает поздние этапы синтеза клеточной стенки делящихся микроорганизмов).
R.P.: Ampicillini 0.5 g
D. t. d. N 20 intab.
S. по 0.5 g4 раза в день
5 Дезинтоксикационная терапия:
Препараты
связывают токсины, частично их нейтрализуют и выводят с мочой, ликвидируют стаз эритроцитов.
R.P.: Sol. Natrii chloridi 0.9% - 500 ml
Sterilisetur!
D. S. 2 раза в сутки внутривенно капельно
R.P.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml
Sterilisetur!
D. S. 2 раза в сутки внутривенно капельно
6. Лоразепам (Анксиолитик)
R.P.: Lorazepami 0.0025
D. t. d. N10 intab.
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Препарат снижает волнение, напряжение, тревогу, возбуждение, а так же действует как снотворное. Практически не вызывает психомоторную заторможенность, дневную сонливость.
7. Противомикробное и противопротозойное средство (метронидазол)
Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.
R.P.: Metronidazoli 250 mg
D. t. d. N30 intab.
S. по 1 таблетке 3 раза в день
8. Медикаментозное растворение холестериновых камней (хенофалк)
Хенодезоксихолевая кислота - первичная желчная кислота, составляет 20-30% от общего пула желчных кислот. Тормозит ферментативный синтез холестерина в печени, снижая активность ГМГ-КоА, что ведет к снижению концентрации холестерина в желчи. Изменяет соотношение желчных кислот и холестерина в сторону преобладания хенодезоксихолевой кислоты в общем пуле желчных кислот.
R.P.: Chenofalki 15 mg
D. t. d. N30 intab.
S. по 1 таблетке 3 раза в день
6 При стихании боли - Физиотерапия:
Электрофорез 5% новокаином
Аппликация парафина
Иглорефлексотерапия
Электрогрязевые аппликации
8. Каптоприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента).
R.P.: Captoprili 0.025
D t. d. N 20 intab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день до еды
Препарат снижает артериальное давление, объем циркулирующей крови, снижает агрегацию тромбоцитов, оказывает противоаритмическое действие, вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда, можно использовать при гипертоническом кризе (сублингвально 0.2 г), усиливает диурез.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента блокируют данный фермент, в результате не образуется ангиотензин 2, который вызывает сужение сосудов, стимулирует секрецию альдостерона (задерживает Na и воду), разрушает брадикинин, стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон.
9. Для коррекции диспептических расстройств (церукал)
Блокирует дофаминовые (D2
) и серотониновые рецепторы, воздействует на хеморецепторы триггерной зоны продолговатого мозга. Оказывает противорвотное действие, регулирует и нормализует деятельность ЖКТ (понижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка и продвижение пищи по тонкой кишке).
R.P.: Cerucali 10mg
Dt. d. N 20 intab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день
После стихания острого приступа больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2—3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство.
Предоперационный эпикриз
Клинический диагноз:
Основные заболевания: Острый катаральный холецистит
Фоновое заболевание: ЖКБ.
Сопутствующие заболевания: Обострение хронического панкреатита. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности. Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. НК 1. Остеохондроз шейных и поясничных позвонков
На основании жалоб: На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки, ничем не купировалась. Боль сопровождалась тошнотой, чувством горечи во рту, многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, слабостью и ознобом. По объективным данным - правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны.
В анамнезе Желчекаменная болезнь от апреля 2010г.
По анализу крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По данным УЗИ подтверждается данный диагноз.
Лапароскопическая холецистэктомия
Противопоказания
выраженные легочно-сердечные нарушения;
нарушения свертывающей системы крови;
поздние сроки беременности;
злокачественное поражение желчного пузыря;
перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Показания
1.Безуспешность консервативного лечения
2.Высокий риск развития осложнения (рак желчного пузыря)
3.ЖКБ (крупные и мелкие конкременты)
Обезболивание. Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники должна выполняться под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. После интубации трахеи необходимо ввести в желудок зонд для опорожнения его от воздуха и жидкости и оставить его там на протяжении всего вмешательства.
При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.Вначале выполняют разрез выше или ниже около пупка, через него вводят иглу для наложения пневмоперитонеума, а затем и троакар для лапароскопа.
Можно выделить несколько основных этапов лапароскопической холецистэктомии: 1)выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами; 2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии; 3 ) отделение желчного пузыря от печени; 4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Основные осложнения следующие во время операции:
повреждение сосудов брюшной стенки;
перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;
повреждение гепатикохоледоха;
кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;
кровотечение из ложа печени.
6. Дневники наблюдения за больным
25.11.10.(время 11.00) Режим общий. Больная употребляет супы, каши. Предъявляет жалобы на умеренные боли в правом подреберье, эпигастрии. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры субиктеричны.. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 94 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/80 мм.рт.ст. Температура 36.8. Язык умеренно влажный, с серым налетом. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный, Ортнера, Мерфи – положительный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.
26.11.10. (время 12.00). Режим общий. Стол №5. Жалобы не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры субиктеричны. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 84 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/70 мм.рт.ст. Температура 36.6.Язык умеренно влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи отрицательные. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.
Эпикриз:
Больная Свирина Галина Федоровна (68 лет) поступила в хирургическое отделение 21.11.2010 с жалобами на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, чувство горечи во рту, многократную рвоту с примесью желчи, слабость и озноб.
Считает себя больным с 20.11.10., когда на фоне физической нагрузки возникли данные симптомы. Больная принимала анальгин, папаверин, но безуспешно
При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 36.8 о
С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 135/90 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 94 уд/мин; язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы Ортнера, Мерфи.
УЗИ органов брюшной полости - хронический катаральный холецистит.
На основании полученных данных был поставлен диагноз – острый катаральный холецистит. Начата консервативная терапия, с положительной динамикой.
Прогноз:
Благоприятный, с сохранением работоспособности. Возможны рецидивы заболевания, при сохранении желчного пузыря.
Профилактика острого холецистита
Профилактическое лечение включает соблюдение диеты, режима питания. Пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество жиров (растительное, оливковое), белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3-4 раза в день), с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых углеводов. Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы, способствующих опорожнению желчного пузыря.
Литература
1. Хирургические болезни М.И. Кузин (1986)
2. Общая хирургия С.В. Петров (1986)
3. Хирургия Ю.А. Нестеров (1988)
4. Общая хирургия П.Н. Зубарева (1999)