Серцева недостатність

p>

набухання і пульсація шийних вен,

високий венозний тиск.

Гідроторакс може бути ознакою венозного застою як у малому, так і у великому колі кровообігу, тому що плевральні вени пристінкової плеври належать до великого кола, а вісцеральної плеври - до малого кола кровообігу. Може бути аномальна пульсація в епігастрії, яка викликана гіпертрофією і дилатацією ПШ або пульсацією печінки при абсолютній або відносній недостатності трикуспідального клапана. При натискуванні в ділянці печінки відбувається набухання шийних вен (симптом Плеша
).

Бівентрикулярна СН представляє собою комбінацію симптомів ліво - і правошлуночкової недостатності.

І стадія (прихована). В стані спокою відсутні суб’єктивні і об’єктивні ознаки порушення кровообігу. Задишка, тахікардія, швидка втома з’являються лише при значному фізичному навантаженні.

ІІ А стадія (зворотна). Помірні порушення гемодинаміки у великому або малому
колі кровообігу:

недостатність ЛШ
:

задишка, тахікардія, втома з’являються після помірного фіз. навантаження, може бути кашель, кровохаркання (при мітральному стенозі);

недостатність ПШ
:

помірне збільшення печінки, набряки на ногах, що зменшуються, але не зникають до ранку.

ІІ Б стадія (малозворотна). Глибокі порушення гемодинаміки у великому і малому
колі кровообігу (тотальна, бівентрикулярна недостатність):

недостатність ЛШ
- задишка, тахікардія при незначному фіз. навантаженні та в спокої, вологі “застійні" хрипи в нижніх відділах легень;

недостатність ПШ
- значно збільшена печінка, виражені набряки на ногах, гідроторакс, асцит.

ІІІ стадія (незворотна). Важка недостатність кровообігу. В самому серці і в усіх інших органах виникають незворотні морфологічні і дистрофічні зміни.

Характеризується тотальною серцевою недостатністю. Виражені явища застою крові:

в малому колі кровообігу (ЛШ):

тяжка задишка в спокої, тахікардія,

нічні приступи серцевої астми (інтерстиціальний набряк),

вологі “застійні" хрипи в нижніх відділах легень (альвеолярний набряк легень);

у великому колі кровообігу (ПШ):

гепатомегалія з розвитком циротичних змін,

накопичення рідини в порожнинах: гідроторакс, асцит, гідроперикард, анасарка, олігурія, адинамія, пігментація шкіри.

Діагностика

ЕКГ. Використання ЕКГ для діагностики ХСН малоінформативне.

При недостатністі ЛШ
можуть бути ознаки гіпертрофії і перевантаження ЛШі лівого передсердя (ЛП); при недостатності ПШ
- ознаки гіпертрофії і перевантаженняПШі правого передсердя (ПП).

Рентгенологічне дослідження. Головними рентгенологічними ознаками ХСН є збільшення розмірів серця (лівих, правих відділів) і венозний застій у легенях. Венозний застій у легенях, інтерстиціальний і альвеолярний набряк легень найчастіше свідчать про високий тиск ”заклинювання" легеневої артерії і можуть відмічатися як при систолічній, так і при діастолічній дисфункції ЛШ.

Ехокардіографія, доплер-ехокардіографія дозволяє виявити збільшення розмірів і об’ємів ЛШ і ЛП, гіпертрофію ЛШ, ознаки сегментарного або дифузного порушення його скоротливості, систолічну і діастолічну дисфункцію, ↓ФВ ЛШ і зменшення серцевого індексу.

Вентрикулографія і сцинтіграфія міокарда виявляють ↓ФВ ЛШ і реґіонарні порушення рухів його стінок.

Катетеризація ЛШ і легеневої артерії характеризують зміни величини хвилинного об’єму серця, кінцевого діастолічного тиску, скорочувальної здатності міокарда.

Лікування

Профілактика і/або лікування захворювань, які можуть призвести до дисфункції ЛШ і ХСН.

Мета - збільшити тривалість та поліпшити якість життя.

1. Лікування основного захворювання і корекція чинників ризику:

вторинна профілактика ІХС і вирішення питання про реваскуляризацію міокарда;

нормалізація і контроль підвищеного АТ;

дієтична та медикаментозна корекція гіпердисліпопротеїдемій;

корекція гіперглікемії при цукровому діабеті;

фармакологічна або хірургічна корекція тахіаритмій (брадиаритмій);

хірургічна корекція вад серця;

відмова від тютюну та алкоголю;

зниження маси тіла при ожирінні.

2. Сон не менше 8-9 год. на добу.

3. Регулярна фізична активність: ”комфортний", але регулярний руховий режим.

4. Обмеження кількості вживання рідини при симптомах її затримки

до 1-1,5 л.

5. Обмеження вживання кухонної солі: менше 3 г для І-ІІ ФК, і менше 1,5 г для ІІІ-ІV ФК.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування ХСН має проводитися все життя і передбачає використання препаратів з доведеною ефективністю щодо зменшення симптомів і/або підвищення виживання й безпеки. До цих препаратів належать:

1. Інгібітори АПФ
(ІАПФ) призначають усім хворим, незалежно від етіології, стадії СН, наявності або відсутності декомпенсації серцевої діяльності. ІАПФ блокують ангіотензинперетворюючий фермент, в результаті чого зменшується ангіотензин ІІ (вазодилятуюча, натрій-уретична, антипроліферативна дія), збільшується брадикінін, який блокує процеси ремоделювання.

У Європейських рекомендаціях (2005) для лікування хворих з ХСН рекомендовано застосовувати тільки 5 препаратів:

Препарат	Початкова доза, мг	Максимальна доза, мг
Каптоприл	6,25 Ч 2 - 3	50 Ч 3
Еналаприл	2,5Ч2	20Ч2
Лізиноприл	2,5Ч1	32,5 - 35Ч1
Раміприл	1,25 - 2,5Ч1	5Ч2
Трандолаприл	1Ч1	4Ч1

↓ Терапію інгібіторами АПФ треба починати з малих доз 1/4 - 1/8 терапевтичної дози, поступово збільшуючи дозу кожні 1-2 тижні.

Протипоказані препарати при двобічному стенозі ниркових артерій.

β-адреноблокатори
призначають усім хворим з ХСН за відсутності протипоказань (впливають на виживаність хворих).

β-адреноблокатори зменшують ЧСС, ішемію міокарда, мають

антиаритмічну і антифібріляторну дію, блокують процеси ремоделювання серця, запобігають загибелі кардіоміоцитів внаслідок некрозу і апоптозу.

В багатоцентрових клінічних дослідженнях доведена здатність чотирьох препаратів продовжувати життя хворих із СН: карведілолу, бісопрололу, метапрололу, небівололу. Лікування починають із стартової дози (зазвичай 1/8 терапевтичної), дозу збільшують через 2-3 тижні до досягнення цільової терапевтичної.

Препарат	Стартова доза мг	Максимальна доза мг
Бісопролол	1,25Ч1	10Ч1
Метопролол	1,25Ч1	200Ч1
Карведілол	3,125Ч2	25Ч2
Небіволол	1,25Ч1	10Ч1

3. Діуретики
показані всім хворим із СН, в яких є ознаки затримання рідини в організмі (набряки, задишка із застійними хрипами в легенях, збільшення маси тіла). Препарати активізують ренін - ангіотензинову і симпато-адреналову системи у відповідь на ↓ ОЦК. Тому їх рекомендують призначати тільки разом із препаратами, що знижують нейрогуморальну активізацію, - інгібіторами АПФ і/або β-адреноблокаторами.

Перевагу слід надавати петльовим діуретикам
:

фуросемід 20-40 мг (максимально до 500мг);

торасемід 10-20 мг (максимально до 100мг);

етакринова кислота 25-50 мг (максимально до 400мг).

Більш слабкі тіазидні діуретики
:

гідрохлортіазид 25 мг (максимально до 100мг);

хлорталідон 25-50 мг (максимально до 100мг);

індапамід 2,5-5мг.

Калійзберігальні діуретики
використовують тільки при наявності гіпокаліємії:

тріамтерен 50 мг (максимально до 200мг);

амілорид 2,5-5 мг (максимально до 40мг);

спіронолактон 25-50мг (максимально до 300мг).

Хворим із рефрактерними набряками рекомендовано застосовувати петльові діуретики у поєднанні з тіазидними та калійзберігальними (краще спіронолактон) для послідовної блокади реабсорбції натрію у нефроні.

4. Серцеві глікозиди.
Єдиним серцевим глікозидом, ефективність і безпека якого доведена, є дигоксин, який призначається у малих дозах 0,125-0,25 мг. Дигоксин показаний усім хворим з ХСН (І-ІV ФК) та постійною формою фібриляції передсердь (сповільнює атріовентрикулярну провідність і ↓ЧСС). Не впливає на показники виживання хворих з ХСН (ІІІ-ІV ФК), однак знижує частоту декомпенсації і випадків госпіталізації.

5. Антагоністи альдостерону (АА) -
спіронолактон, еплеренон в малих дозах - 25-50 мг призначають хворим з ХСН (ІІІ-ІV ФК). Установлена діуретична, антипроліферативна і антиапоптична дія АА. Повна тривала (так звана тверда) блокада ренін - ангіотензин-альдостеронової системи можлива лише в разі поєднання ІАПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ з антагоністами альдостерону. Побічна дія - гіперкаліємія.

Додаткові засоби в лікуванні ХСН.

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ)
першого типу рекомендовані для лікування хворих з ХСН у разі непереносимості ІАПФ.

На сьогодні рекомендовані до застосування тільки два препарата:

вальсартан 80-160 мг на добу;

кандесартану цилексетил 32 мг на добу.

2. Антиаритмічна терапія.
При ХСН лікування потребують лише небезпечні для життя і симптоматичні шлуночкові порушення ритму серця. Аміодарон призначають для лікування і профілактики фібриляцій передсердь та шлуночкових аритмій високих градацій у малих підтримувальних дозах (100-200 мг). Його можна комбінувати з β-адреноблокаторами.

3. Непрямі антикоагулянти
призначають для профілактики тромбоутворення для постійного прийому хворим з постійною або пароксизмальною формою фібриляції передсердь, перенесеним тромбоемболічним епізодом будь-якої локалізації, з мобільним тромбом у порожнині ЛШ. Призначають варфарин 3-5 мг під постійним контролем міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) (має бути в межах 2-3 од) або, за неможливості, протромбінового індексу (ПТІ) (має бути у межах 50-60).

4. Периферичні вазодилататори
зменшують переднавантаження і легеневу гіпертензію, як допоміжні засоби призначають на короткий термін до кількох діб до ліквідації симптомів лівошлуночкової недостатності:

нітропрусид натрію 0,1-0,2 мкг/кг/хв. в/в;

нітрогліцерин 20-30 мкг/хв. в/в;

можна призначати пролонговані форми:

ізосорбіда динітрат 10 мг 3 рази на день.

Лікування хворих із ХСН із збереженою систолічною функцією ЛШ (діастолічною дисфункцією) повинно включати ІАПФ, і

β-адреноблокатори. Діуретики слід призначати обережно через імовірність надмірного зменшення переднавантаження.

У Європейських рекомендаціях запропоновано використовувати АРА ІІ кандесартан 32 мг на добу.