ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Рыбченко Юрий Иванович
Пол: мужской
Возраст: 51 лет
Место жительства: Красногвардейский район, Красногвардейск, ул. Фрунзе 21
Профессия: пенсионер
Дата госпитализации: 8.10.10.
STATUS PRAESЕNS
Жалобы: на пожелтение кожных покровов, повышение температуры до 39.0 С,боли в эпигастральной области, изменение цвета кала, кожный зуд, слабость, непереносимость жирной пищи.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным около года, когда впервые проявилось пожелтение кожных покровов, рвота после приема жирной пищи. Обратился к участковому терапевту. Терапевт после осмотра направил в КРУОКД где после проведенной диагностики была проведена операция 22.07.10 по наложению холецистоеюноанастамоза по поводу рака головки поджелудочной железы Т1N0M0 I степени. Послеоперационны период протекал гладко. После выписки у больного неоднократно повышалась температура до 39.0 С накануне госпитализации у больного пожелтели склеры.
ANAMNESIS VITAE
Родился 21.04.59 года в пгт Красногвардейское в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет одного ребенка.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Не отягощена
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Начал трудовую деятельность с 21 года. Около тридцати лет проработал в МВС. Затем ушел на пенсию.
ЭПИПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 1985 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Реакция к неизвестному антибиотику, в виде крапивницы
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтоватого цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры желтоваты. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Лимфатические узлы не увеличены.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 60 кг.
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные.
Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдох
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная:
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ведущими симптомами у больного являются симптомы желтизны кожных покровов, повышение температуры до 39.0 С ,боли в правом подреберье при приеме жирной пищи, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, проходящие либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты. Изменение цвета мочи и кала. На их основании мы можем предположить поражение поджелудочной железы. Предварительный диагноз: Рак головки поджелудочной железы.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования:
1.ОАК, ОАМ
2.Биохимический анализ крови.
3.Сахар крови
Инструментальные исследования:
1.ЭКГ
2.ФЛЮ ОГК
3.КТ ОБП
4.УЗИ ОБП
5.ФГДС с биопсией
Консультации специалистов.
консультация терапевта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови. Эритроциты-4,5х10^12/л Hb- 146 г/л Цвет. показатель- 0,9 Лейкоциты- 7,9х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные- 66% Эозинофилов- 2% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 5% CОЭ- 25 мм/ч
Свертываемость крови по Сухареву начало 3 мин. Конец 4 мин. Длительность кровотечения 1 мин. 30 сек.
2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 76 г/л АСТ 1,37 ммоль/л АЛТ 1,17 ммоль/л Билирубин общ. 181,2 мкмоль/л прямой 133,2
Непрямой 48
Сахар 4,8 ммоль/л
Холестерин 2,8 3.Анализ мочи. Цвет пива Белок 0,066 г/л Прозрачная неполная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (+) Лейкоциты 1-2 в поле зрения Эритроциты свеж. До 5 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований:
1.ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 85 в мин., горизонтальное отклонение ЭОС, умеренные диффузные изменения миокарда.
2.УЗИ печени – расширение общего желчного протока, также внутрипеченочных желчных протоков
3.КТ ОБП – механическая желтуха, облитерация общего желчного протока на уровне Фатерова соска.
4.ФГДС с биопсией – Хронический папилит, хронический атрофический, высокой степени активности воспаления антральный гастрит с очаговой метаплазией железистого эпителия.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб – повышение температуры до 39,0 С, пожелтение склер, боли в правом подреберье. Так же на основании инструментальных и лабораторных методов – повышение уровня билирубина за счет прямого, УЗИ признаков расширения общего желчного протока, КТ механическая желтуха, облитерация общего желчного протока на уровне Фатерова соска, ФГДС с биопсией можно поставить окончательный диагноз – Рак головки поджелудочной железы T1N0M0 Iст. Состояние после холецистоеюноанастамоза.
Этиология и патогенез
Единственными доказанными и устранимыми факторами повышенного риска рака поджелудочной железы считают курение и употребление крепких алкогольных напитков. Известно влияние на частоту рака этой локализации хронического панкреатита и желчнокаменной болезни. Особенно высока заболеваемость раком билиопанкреатодуоденальной зоны на фоне склерозируюшего холангита и кист холедоха.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет менее 10%. Если при проведении операции у больного обнаружатся отдаленные и регионарные метастазы, то прогноз для жизни значительно ухудшается. При этом больному будет необходима лучевая терапия, после которой часто наблюдается улучшение состояния больного, проходимости пищи и увеличение продолжительности жизни.Так как у больного проходима жидкая пища, то наложение гастростомы не показано. Полного восстановления работоспособности не возможно.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
1. Лучевая терапия – СОД 28-30 Гр. С интервалом между облучениями 2 – 3 недели.
2. Химиотерапия :
Гемзар – разовая доза в/в введения 1000 мг/м2, курс 3000 мг/м2 периодичность введения 1, 8, 15й дни, интервал между курсами 2 недели.
5 – фторурацил – разовая доза в/в введения 375 мг/м2, курс 1875 мг/м2, периодичность введения 1 по 5й дни в/в интервал между курсами 4 недели.
3. диета, в/в капельно глюкоза 5%+рибоксин+аскорбиновая к-та, в/в капельно реосорбилакт, левонорм, барол, метоклапромид.