Классификация гингивита.
Гингивит
– это воспаление десны, обусловленное неблагоприятными воздействиями общих и местных факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.
| Формы
|
Тяжесть
|
Течение
|
Распространенность
|
| Катаральный |
Легкая |
Острое |
Локализованный |
| Язвенно-некротический |
Средняя |
Хроническое |
генерализованный |
| Гипертрофический |
тяжелая |
обострившееся |
Этнология.
Заболевание пародонта развивается в результате сочетания местных и общих факторов на фоне изменений реактивности организма.
Местные факторы делятся на две группы:
1. Микробные агенты, содержащиеся в мягком зубном налете, зубной бляшке, над-и поддесневом камне, имеющие этнологический приоритет;
2. Факторы полости рта, способные усиливать или ослаблять патогенетический потенциал микроорганизмов и продуктов их обмена: аномалии и деформации челюстей, скученность зубов, мелкое преддверие полости рта, мощные тяжи слизистой оболочки переходных складом. Они вызывают либо перегрузку либо недогрузку.
Основной этнологический интерес представляют микроорганизмы. О их ведущей роли впервые сообщил в 1958 году Зоненверг.
Образование микробного налета начинается в области десневой борозды на поверхности зуба (пеллинуме), преимущественно в беззубном промежутке.
В норме десневая борозда содержит 70-80 %нонны, 5-10 % бацилл и анаэробов. При плохой гигиене полости рта количественный и качественный состав изменяется, в частности нонны составляют 20-30 %, а анаэробы до 50%.
Отмечена определенная закономерность расселения микроорганизмов в
зубном налете: через 2-3 суток иденфицируются Гр «+» и Гр «-» ноннов, через 4-6 суток – физиобактерии, на седьмые сутки – спирохеты, спириллы, в глубоких отделах преобладают анаэробы.
Действие микроорганизмов на пародонтов имеет двухфазный характер:
I фаза – адгезия бактерий тканям и колонизация происходит очень быстро;
II фаза – инвазия бактерий в тканях пародонта.
Патологические изменения возникают тогда, когда резко усиливается микробная атака. Это происходит в двух случаях:
1. Когда резко увеличивается количество микроорганизмов;
2. Когда кроме сапрофитов появляются патогенные микроорганизмы: спирохеты; подвижные формы ноннов; анаэробы.
Особенностью этих микроорганизмов являются способность выделять эндотоксины, активно повреждающие клетки, соединительные волокна и основное вещество тканей пародонта, в то время как сапрофиты выделяют экзотоксины, которые не оказывают повреждающего действия.
Основными повреждающими факторами, вырабатываемыми микроорганизмами, являются следующие токсические вещества, эндотоксины грамотрицательных бактерий, энзимы, антигены, хемотоксический фактор, липополисахариды бактероидов.
В результате действия повреждающих факторов срабатывает местная защитная реакция на уровне капилляров. Вследствие чего происходит активация клеточных и гуморальных медиаторов и модуляторов воспаления (фактор Хаймана, каликриин-кининовая система, простогландины, система комплемента ). В итоге происходит повышение проницаемости сосудистой стенки капилляров с последующей дилатацией.
К месту микробной атаки под действием хемотоксического фактора устремляются лейкоциты, в частности нейтрофилы. В процессе уничтожения бактериальных клеток они выделяют лизосомальные ферменты. Одновременно происходит дегрануляция тучных клеток: выделяется гепарин, гистамин, брадикинины.
Клинически это соответствует острому воспалению. После устранения микробного агента, как правило, через некоторое время сосудистые, тканевые и клеточные структуры возвращаются в исходное нормальное состояние.
Микроорганизмы
↓
Повреждающие факторы
↓
Активация клеточных и гуморальных модуляторов воспаления
↓
Хемотаксис лейкоцитов; дегрануляция тучных клеток БАВ
↓
Дилатация концевых сосудов, лимфостаз, накопление брадинина
Однако, если повреждающий агент не уничтожен полностью, то воспаление приобретает хронический характер.
Общие факторы.
1. Гипо-, авитаминозы (С, В1. А, Е);
2. Атеросклеротические изменения сосудов → нарушение кровоснабжения → дистрофия тканей пародонта→ пародонтоз;
3. Эндокринные нарушения: сахарный диабет →ангиопатия → повреждение базальной мембраны капилляров, склероз, гиалиноз → нарушение кровообращения;
4. Заболевания ЖКТ: ЯБЖ и ЯДПК →нарушение лимфооттока → воспаление в краевом пародонте;
5. Болезни крови и гемопоэтической системы: анемия→дистрофические изменения в тканях пародонта; лейкемия→гиперплазия десневого края; нейтропения→резорбция и остеопороз костной ткани;
6. Психосоматические расстройства: депрессия, стрессы, прием лекарственных препаратов →ксеростомия, что способствует развитию заболеваний пародонта;
7. Прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, пероральные контрацептивы);
8. Генетическая предрасположенность;
9. Физиологическое состояние: пубертатный период, беременность.
Для гингивита независимо от клинико-морфологической формы характерны следующие дифференционально-диагностические признаки:
· Заболевание выявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста;
· Наличие неминерализованных назубных отложений и наддесневого зубного камня;
· Прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита;
· Нередкое сочетание гингивита с очаговой деминерализацией: кариес в стадии пятна в пришеечной области;
· Наличие З или иных клинико-морфологических проявлений воспаления в десне и ее деформации; при катаральном гингивите вследствие альтерации и некроза; при гипертрофическом – в результате пролиферации;
· Кровоточивость при зондировании десны, отсутствие десневого кармана;
· Отсутствие деструкции межзубных перегородок;
· Общее состояние не нарушено. За исключением острого или обострениях хронического катарального и язвенного, при которых наблюдается интоксикация организма в зависимости от степени тяжести и распространенности гингивита.
Тяжесть гингивита определяется совокупностью общих изменений организма и степенью вовлечения десны в патологический процесс. При легкой степени гингивита характерно поражение десневых сосочков, при средней степени поражение всей свободной (маргинальной) десны; при тяжелой степени – поражены все отделы десны (маргинальный и альвеолярный).
Для гипертрофического гингивита
степень тяжести определяется выраженностью гипертрофии десны: при легкой степени – до ⅓, при средней степени до ½, при тяжелой – более ½ коронки зуба.
Локализованным гингивит называется при поражении десны в области одного или нескольких зубов. Для генерализованного гингивита характерно поражение десны в области всех зубов одной или общих челюстей. У взрослых встречается преимущественно хронический катаральный гингивит и его обострение. Язвенный и гипертрофический гингивиты по отношению к катаральному выявляется в 10% у лиц в возрасте до 25-30 лет. В случае хронического катарального гингивита больные жалуются на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, повышенное отложение зубовного камня, зуд десен. С нарастанием давности и тяжести заболевании кровоточивость десен становится постоянной, наблюдается во время откусывания пищи, самопроизвольно по утрам. При обострении хронического катарального гингивита больные жалуются на боль в деснах, усиление кровоточивости, привкус крови во рту, обострение отмечается в весеннее - осенний период.
При осмотре полости рта больного. Страдающего острым катаральным гингивитом определяется яркая гиперемия слизистой десны, поверхность десны гладкая, блестящая, отечная, легко кровоточива при дотрагивании.
В случае хронического катарального гингивита
десна застойно-гиперемирована отечно рыхлая, цианотичная, кровоточива при зондировании, валикообразно утолщена. У всех больных с гингивитом отмечается наличие микробного налета (индекс Федорова-Володкиной больше 1,5).
При обследовании могут быть обнаружены заболевания внутренних органов и систем, которые предрасполагают к воспалению десны. Для катарального гингивита характерны укорочения времени образования гематом, что свидетельствует о снижении стойкости капилляров к вакууму, проба Шиллера-Писарева положительна вследствие накопления гликогена в клетках эпителия. Индекс РМА до 30% - при легком гингивите, 30-60 % - при гингивите средней степени, более 60% - при гингивите тяжелой степени.
Количество и качественный состав десневой жидкости изменяются. Так, при РМА 0 – 10 % масса десневой жидкости составляет 0,17 мг, при РМА 10-20 % - 0,23 мг, при РМА до 40 % - 0, 37 мг. Увеличивается активность коллагенозы и других ферментов, сменяется клеточный состав, количество всех классов иммуноглобулинов в десневой жидкости.
При катаральном гингивите
патологоанатомические изменения сводятся к следующему: акантоз, вакуональная дистрофия в эпителии, склероз и гиалиноз субэпителиальных отделов, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, которая наиболее выражена в десневой борозде. Расширение венозных капилляров, увеличение их количества, в других случаях – сосуды в спавшемся состоянии. Изменение дистрофического характера в эпителии являются следствием трофических расстройств в связи с венозным застоем, повышением сосудисто-тканевой проницаемости микроциркуляторными расстройствами.
Язвенный гингивит начинается остро с недомогания, повышения температуры, появления резкой боли во рту, кровоточивости десен, затрудненного приема пищи из-за боли, неприятного запаха изо рта. Некротический процесс начинается нередко с ретромолярной области, реже с миндалин (ангина Венсана).
Нарушение общего состояния находится в прямой зависимости от распространенности процесса. При осмотре десна гиперемирована, отечна, по десневому краю имеется кайма серого некротического налета, при снятии которой обнажается язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность; десневой край теряет свою фестончатость из-за некроза десневых сосочков. При неадекватном лечении процесс может затянуться и перейти в хронический.
Периферические лимфоузлы увеличены, болезненны. Индекс гигиены по Федорову – Володькиной более 1,5. В клиническом анамнезе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Язвенный гингивит необходимо дифференцировать от некоторых некротических изменений при болезнях крови, при отравлении солями тяжелых металлов, ССЗ, при герпетической инфекции.
При язвенном гингивите
отмечается поверхностные язвенные дефекты. акантоз эпителии, с одновременной его атрофией: основными изменениями в строме являются плазморрагия вплоть до выхода фибриногена за пределы сосудистого русла, поверхностная дезорганизация соединительной ткани в виде ее мукоидного набухания. В субэпитемеальных и глубоких отделах десневого сосочка определяется фиброз стромы. Количество капилляров увеличивается, просвет расширен, инфильтрация лейкоцитами десневой борозды и десневых сосочков. Увеличено количество тучных клеток. Сосуды резко проницаемы, отмечается венозный застой, гипоксия, активизация фибробластов.
Гипертрофический гингивит
. В клинике преобладают процессы пролиферации. Гипертрофический гингивит не имеет острого течения, однако выделяют 2 формы – отечную и фиброзную.
Отечная форма встречается чаще. Гипертрофии десны обычно предшествует серозное. Катаральное воспаление. В полости рта можно наблюдать одновременно и катаральные и гипертрофические изменения. Пролиферации десны способствуют следующие факторы: нависающие края пломб, аномалии положения зубов, глубокий прикус. Эндокринные сдвиги, изменения со стороны белой крови, гиповитаминоз С, зубной камень.
Больные гипертрофическим гингивитом жалуются на разрастание десен, их кровоточивость при чистке зубов, отслаивание десны от зубов, боли в десне при приеме пищи.
При отечной форме десневые сосочки увеличены, округлены, синюшного цвета с блестящей, гладкой поверхностью, при зондировании кровоточат. Фиброзная форма характеризуется гиперплазией и уплотнением сосочков, цвет их бледный, кровоточивость отсутствует, поверхность неровная, бугристая.
Различают три степени гипертрофического гингивита:
1. Гипертрофия десневых сосочков на ⅓ корнки зуба;
2. На половину коронки зуба;
3. Более половины коронки и могут доходить до режущегося края и жевательной поверхности зуба.
Морфологически при гипертрофическом гингивите характерно разрастание и вегетация эпителии с пикнозом ядер, вакуольная дистрофия цитоплазмы клеток шиповидного слоя. Нарушение процессов ороговения, отмечается неравномерное распределение гликогена. В строме выражен отек, очаговая плазморрагия стенок сосудов. Количество сосудов увеличено, отличается расширение их просвета, полнокровие. Отмечается набухание эндотелия.
Очень характерной и постоянной для гипертрофического гингивита является инфильтрация лимфоидными и плазматическими к
Иногда присоединяются к описанным явлениям обсцедирование и разрастание грануляционной ткани.
Чем при язвенном гингивите характерна низкая активность ферментов, то при гипертрофическом отмечается высокая активность СДГ, ЛДГ, АТФ – азы. Таким образом, при гипертрофическом гингивите отмечается сосудистая реакция, отек стромы в субэпителиальных и мукоидное набухание в глубоких отделах, выраженная лейкоцитарная инфильтрация.
Общий принцип лечения.
Целью лечения заболеваний пародонта является ликвидация воспалительного процесса в пародонте, восстановление структурных и функциональных свойств элементов пародонтального комплекса, предупреждение перехода воспаления на глублежащие ткани пародонта, повышение местных и общих факторов защиты.
Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта должно включать этиотропную терапию, патогенетическую терапию, симптоматическую.
Комплексное лечение направлено на стабилизацию процесса, предупреждение прогрессирования воспалительно–деструктивных изменений в пародонте и осложнений заболевания.
Поскольку клиника заболеваний пародонта обусловлено не только значительным разнообразием проявлений патологического процесса в пародонте, но и общим состоянием организма, его реактивностью, постольку и план лечения должен составляться индивидуально для каждого больного.
Комплексную терапию начинают с тщательного удаления зубных отложений с помощью инструмента для профессиональной гигиены, ультразвукового скейлера; санации полости рта, устранение дефектов пломбирования и протезирования; мотивации больного на рациональную гигиену полости рта. После проведения начального этапа лечения переходят к другим видам комплексной терапии.
Схема удаления зубного камня.
Обезболивание
↓
Орошение полости рта растворами
↓
Изоляция операционного поля
↓
А ∕ С обработка операционного поля ↔ повторное удаление
↓
Полирование поверхности зуба
↓
А ∕ С обработка полости рта
↓
Рекомендации по предупреждению образования зубного камня
Метод удаления зубного камня
Инструментальный
↓
Химический
↓
Физический (ультразвуковой)
комбинированный
Хроническое течение заболеваний пародонта, тенденция к обострению обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за больными и проведения поддерживающей терапии в межкурсовой период.
Медикаментозное лечение включает обязательное орошение тканей пародонта а/с средствами под давление, наложение лечебных повязок на слизистую десны сроком на 2-3 часа с целью пролонгирования действия лекарственных веществ с последующим покрытием повязки расплавленным парафином или воском.
Для а/с орошения можно использовать растворы хлорофиллипта, ротокана, ромазулана, ваготила, хлоргексидина, цитраля, мефенамината натрия и т.д.
После достижения индекса гигиены по Фёдорову-Володкиной в пределах 1-1,5 приступают к патогенетическому лечению, которое предусматривает:
- ингибирование мезосомальных ферментов;
- снижение активности медиаторов воспаления гистамина, кининов, простогландинов и др.;
- уменьшение активности экссудации, отёка, нормализация сосудистого тонуса, уменьшение проницаемости сосудов;
- воздействие на микроциркуляторное русло, улучшение обменных процессов в пародоноте;
- повышение местного иммунитета.
При патогенетическом лечении используют медикаментозные средства, оротопедическое, хирургическое, физиотерапевтическое лечение. С целью проведения местной противовоспалительной терапии используют мази бутадиона, индометацина , дибунола, димексида в виде, сальвина, хлорофиллипта,-виде аппликаций на деснуна 15-20 минут.
Лечение гингивита: общее и местное.
При лечении острого ли обострившегося катарального гингивита проводят общую терапию: жаропонижающие, общеукрепляющие, десенсибилизирующие средства. При лечении хронического катарального гингивита назначают витамины групп C, P, A, B, E и другие.
Важное значение в лечении катарального гингивита имеет обучение больного правильному уходу за зубами, т.к. это позволяет устранить микробный зубной налёт – основной причинный фактор возникновения гингивита.
Больному рекомендуют чистить зубы 3 раза в день после еды жёсткой щёткой из искусственной щетинки не менее 3 минут. Щётку рекомендуют менять каждые 1-2 месяца. Назначают зубные пасты лечебно-профилактической группы.
Для инактивации микробного налёта и облегчения его удаления используют 0,06 % раствор хлоргексидина 2-3 раза в день в течение 2-3 минут в виде ротовой ванночки в течение 5-7 дней, т.н.более длительное применение может привести к дисбактериозу. Хорошо себя зарекомендовал зубной эликсир «Ксидент» на основе кендифана, содержащий бактериальные добавки и фтор. Эликсир разводят водой 1:1 и используют в виде ротовой ванночки после чистки зубов в течение 1 минуты.
Широко применяют физиолечение; электрофорез 5% раствора аскорбиновой кислоты; аминокапроновой кислоты, раствора галаскорбина на десневой край верхней и нижней челюсти. Курс лечения – 10-15 процедур, продолжительность процедуры - 20 минут.
Эффективен гидромассаж дёсен. На курс - 10 процедур продолжительностью 20 минут. Фонофорез бутадионовой , индиметациновой мази на десневой край обеих челюстей (курс лечения – 10 процедур продолжительностью 10 минут); при обострении катарального гингивита – лазерное лечение (курс – 10 процедур продолжительностью 6-10 минут).
В патогенезе ЯНГ выделяют две фазы. Первая фаза – фаза деструкции, вторая фаза – фаза регенерации.
Лечение в первую фазу.
Местное лечение.
| Этап
|
средства
|
Назначения и рекомендации
|
| А/с обработка (полоскания, орошения, туширование ватным тампоном) |
Теплые растворы антисептиков: 3% Н2О2, 0,6% хлориксидин, 1% р-р этония, 1% водноспиртового р-ра Na уснината; 0,25% р-р хлорифилипта. 0,01% р-р цитраля, 1% р-р РМnО4, йодинол, 0,1% р-р риванола |
Полоскания три раза в день после еды по 2-3 минуты |
| Обезболивание: инъекционная, аппликационная |
Анестезия амидного ряда 5% пиромекаиновая мазь, 5% анестезина, 10% аэрозоль лидокаина, гели |
|
| Проведение профессиональнойф гигиены |
Удаление зубного налета и камня с помощью экскаваторов, крючков, кюреток, ультразвука, скейлера |
|
| Повторная а/с обработка |
||
| Аппликация протеолитических ферментов на некротические участки десны |
Трипсин, террилитин, иммозимаза |
|
| Удаление некротического налета |
Стерильный экскаватор |
|
| Аппликация антибактериального средства в течение 15-20 минут (антибиотики, сульфаниламиды, растительные средства, антисептики) |
Левомицетин, трихопол, разведенные в хлоргенсидине, растительные средства (настои, отвары, разведенные настойки) |
Аппликации 2-3 раза в день по 15-20 минут или на ночь сосание таблеток. |
В первую фазу все лекарственные препараты используются в виде водных растворов и аэрозолей (мази, масла, красители исключить). Лечение продолжается ежедневно в течение 3-7 дней.
Общее лечение.
1. Диетотерапия (исключение из рациона раздражающей, горячей пищи, включение пищи, богатой витаминами, обильное питьё).
2. Антибиотикотерапия: сульфаниламиды, антибиотики на фоне противогрибковых препаратов (трихопол 0,25 по 1 таблетке 5 раз в день, сульфадиметоксин).
3. Неспецифические противовоспалительные средства (индометацин 0, 025 по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, вольтарен 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день).
4. Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты (супрастин 0,025 по 1 таблетке на ночь, кларитин по 0,025 по 1 таблетке на ночь).
5. Витаминотерапия (витамины C, P, таб. Аскорутина по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 10 день).
6. Анальгетики, антипиретики при необходимости.
7. Рациональная гигиена полости рта с использованием паст, содержащих хлорофилл («Лесная», «Хвойная»), тринлозан («Colgate», «Blend-a-med complete», «Сигнал-глобал, «Aquafresh»0 3 раза в день после еды. Необходимо использовать флоссы и ополаскиватели, инактивирующие зубной налёт: «Ксидент», «Лакс», «Маклинз».
Лечение во вторую фазу.
Местное лечение.
| Этап
|
средства
|
Назначения и рекомендации
|
| Антисептическая обработка |
Теплые растворы а/с: 3% Н2О2; 0,6% хлоргенсидин, 1% р-р этония; 1% водноспиртового р-ра Na уснината; 0,2% р-р риванола, димексид |
Полоскания три раза в день после еды по 2-3 минуты |
| Аппликация кератопластиков на 15-20 минут и биогенных стимуляторов при необходимости |
Актовегин (мазь), солкосерил (мазь), метилурациловая мазь 5%, каратолин, гипозоль, винилин |
Аппликация на 15-20 минут 3 раза в день |
| Лечение кариеса и его осложнений |
Общее лечение.
1. Иммунокоррекция: неспецифические иммуномодуляторы (метилурация 0,5 по 1 таблетке 4 раза в день после еды в течение месяца; иммунал по 20 капель 3 раза в день в течение трёх недель.
2. Физиотерапия. (СГНЛ, УФОБ, УВИ).
Лечение гипертрофического гингивита необходимо проводить комплексное, общее в сочетании с местным с учётом степени гипертрофии, характера воспаления и причинных факторов.
Общее лечение включает витаминотерапию, лечение соматических заболеваний, местное медикаментозное, хирургическое, терапевтическое. Местное лечение хронического гипертрофического гингивита направлено на устранение зубных отложений, затем на применение средств противовоспалительного, противоотёчного действия и в последнюю очередь – склерозирующего. Склерозирующее лечение показано лишь после снятия воспаления десны, т.е. при отрицательной пробе Шиллера-Писарева, и при увеличении объёма десневого сосочка. Опрометчивое применение склерозирующих препаратов приводит к усугублению гингивита.
При гипертрофическом гингивите беременных удаляют зубные отложения, контролируют гигиену полости рта, используют противовоспалительные препараты и гепарин. К хирургическим методам гингивентомии приступают после родов. Консервативная терапия в этот период малоэффективна. При лечении дилантинового гингивита необходима консультация с психиатром о возможности временной отмены препарата и замены его другим. Проводят также профгигиену, дают рекомендации по гигиене полости рта, проводят противоотёчнную, противовоспалительную терапию. Очёчную форму переводят в фиброзную, производят гингивэнтомию при сохранении гипертрофии.
В плане лечения гипертрофического гингивита при аномалиях прикус предусматривают ортодонтическую терапию.
Из медикаментозных средств при лечении фиброзной формы гипертрофического гингивита используют инъекции в десневые сосочки раствора лидазы, 40%-ого раствора глюкозы, 0,24%-ого раствора кальция хлорида, 10%-ого раствора кальция глюконата, 0,1-0,2 мл на курс 3-8 процедур с перерывом 1-2 дня.
При отсутствии эффекта от склерозирующей терапии прибегают к хирургическому иссечению гипертрофированных сосочков.
Широко применяют физиотерапевтические методы лечения. Проводят электрофорез 5% раствора калия йодида, лидазы, ронидазы. Гепарина (14 сеансов по 15-20 минут). Эффективен также вакуум-массаж (6-10 процедур через 2-3 дня), гидромассаж (10 процедур по 20 минут), дарсонвализация дёсен (10 процедур по 20 минут). С успехом применяют и фонофорез с гепариновой, дибуноловой мазями.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также при второй-третьей степени гипертрофии проводят хирургическое лечение — гингивэнтомию, приодеструкцию, диатермокоагуляцию.
Литература.
1. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. - «Терапевтическая стоматология» М,1988, 560 с.
2. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. - «Биология полости рта», М, 1991, 304 с.
3. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А. - «Заболевания пародонта» М,1993, 320 с.
4. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. - «Физиотерапия стоматологических заболеваний», М, 1985, 320 с.
5. Иванов В.С. - «Заболевания пародонта», М,1989, 272 с.
6. Логинова И.И., Максимовский Ю.Н. – «Патофизиологии пародонта», М, 1995.
7. Цепов Л.М., Николаев А.И. – «Диагностика и лечение заболеваний полости рта», М, 2002.