| Гипотермия у спортсменов
|
Гипотермия
Определение и классификация Гипотермией
Этиология Основными экзогенными, предрасполагающими к гипотермии факторами, являются низкая температура окружающего воздуха, повышенная влажность, высокая теплоемкость окружающей среды (например, при погружении в холодную воду), низкое парциальное давление кислорода в окружающем воздухе (например, в условиях высокогорья). Если деятельность осуществляется в условиях гипобарической гипоксии, то есть на высоте – при сниженном парциальном давлении кислорода, то, потребление кислорода и способность производить высокую температуру в процессе физической активности, будет снижено, увеличивая вероятность развития гипотермии. Эндогенные факторы, предрасполагающие к гипотермии, представлены в таблице 1. Патогенез Когда бегуны, лыжники или альпинисты устают и замедляют ход, или останавливаются, уровень теплопродукции драматически падает. Только это одно предрасполагает к развитию гипотермии. Критическим периодом для того, чтобы произошла теплопотеря, является прекращение активности, когда участники отдыхают или останавливаются для восполнения пищевого и жидкостного рациона и в течение низкоуровневой активности. В течение этих критических периодов, особенно когда участники потеют вследствие неблагоприятных погодных условий и/или высокого уровня напряжения, потери тепла будут неизбежны. При продвижении в горах участники, обычно, работают на уровне потребления кислорода 30-35% от максимального, в зависимости от ландшафта. При нагрузке на этом уровне, теплопродукция организма достаточна, чтобы скомпенсировать потерю тепла. Однако, группа людей, продвигающаяся и поднимающаяся в горы не всегда хорошо готова физически, и, когда условия таковы, что температура кожных покровов падает, появляется сильная потребность идти быстрее; таким образом, растет внутренняя температура и температуры кожных покровов до переносимых цифр. В этом случае, плохо подготовленные участники могут истощаться, что наиболее часто совпадает со снижением углеводных запасов организма. При ходьбе в группах, менее подготовленные участники могут быть более восприимчивы к усталости, чем их более хорошо подготовленные коллеги. Организм отвечает на падение базальной температуры сужением периферических сосудов. Как только сужение сосудов становится максимальным, базальная температура может поддерживаться только усилением производства высокой температуры посредством дрожи, которая является главным вкладчиком в повышение теплопродукции, индуцированной холодом. Однако, дрожь также вызывает вазодилатацию мелких артерий, кровоснабжающих мышцы. Как результат, увеличивается мышечный кровоток. Эффектом является снижение изоляционного эффекта, обычно обеспечиваемого толщиной и массой бездействующего скелетного мускула. Вазоконстрикция и снижение перфузии мышц обеспечивает изоляцию 75 % изоляции, и только 25 % ее обеспечено подкожным жиром и кожей.В результате, при возникновении дрожи, "варьирующая" вазоконстрикция сосудов мышц теряется, из-за увеличенной их перфузии и остается только "фиксированное" сопротивление подкожного жира и кожи. Поэтому признаки дрожи в гористой окружающей среде, являются признаками неизбежной опасности для участника. Сердечно-сосудистая система.
Нарушения реполяризации проявляются возникновением ‘J’-волны (волна Osborn) на ЭКГ, обычно лучше видимой в латеральных прекордиальных отведениях (рис.1). Прогрессирующе расширяется комплекс QRS, демонстрируя замедление внутримиокардиальной проводимости, в комбинации с депрессией или элевацией сегмента ST и инверсией волны Т. Удлинение систолы и замедление проводимости могут увеличивать интервал RR и вести к развитию АВ-блокады II и III степени. Задержка реполяризации при понижении температуры отражается на ЭКГ удлинением интервала QT. Согласно ранним наблюдениям, удлинение интервала QT может длиться часы и, даже, дни после согревания, а АВ-блокада может развиваться спустя дни после восстановления нормальной температуры. При гипотермии повышен риска фибрилляции желудочков, что может осложнять трансвенозный доступ и проведение ряда манипуляций. Предполагают, что асистолия является первичным проявлением гипотермии, тогда как фибрилляция желудочков происходит вторично по отношению к последующему согреванию, гипокапнии, алкалозу или физическим манипуляциям. Система кроветворения.
Почки и метаболизм.
Центральная нервная система
Органы дыхания.
Органы пищеварения.
назогастрального зонда.
По всему желудочно-кишечному трактату возникают точечные геморрагии. При посмертной экспертизе обнаруживаются мелкие желудочные изъязвления, известные, как язвы Вишневского Ухудшение функции печени развивается, вероятно, в ответ на снижение СВ, а снижение клиренса лактата, вносит вклад в развитие ацидоза. Из этого следует, что в случае внутривенно вводимые жидкости не должны включать раствор Хартманна. Детоксицирующая функция печени снижена и по отношению к другим веществам, в частности, фармакологическим препаратам и этанолу. Панкреатит, как следствие гипотермии, обнаруживается в 20-30 % случаев. Еще более обычной находкой является небольшое повышение уровня амилазы сыворотки крови, без клинических признаков панкреатита, присутствуя у 50 % пациентов. Изменения при гипотермии, со стороны органов и систем, а также локальные эффекты холода, представлены на рисунке 2. Клиника У пациента со слабой степенью гипотермии может наблюдаться сильная дрожь, увеличение диуреза, похолодание кожных покровов и тахикардия. При умеренном уровне гипотермии может наблюдаться амнезия, апатия, утрата тонких моторных навыков, парадоксальное желание снять одежду, ослабление дрожи. Может наблюдаться нечленораздельная речь, а провоцируемые гипотермией брадикардия и аритмии у спортсмена, могут трудно поддаваться обнаружению. При тяжелой гипотермии общими признаками будут потеря сознания, резкая брадикардия и ослабленное дыхание (либо апноэ), гипотензия, резкое ослабление пульсации периферических артерий, отечность кожных покровов (несмотря на холод), арефлексия, фиксированные расширенные зрачки, которые в данной ситуации не являют собой признак смерти мозга. Следует подчеркнуть, однако, что клиническая картина, в целом, не очень хорошо коррелирует со степенью гипотермии, и есть много сообщений о разнообразных ситуациях с широким спектром клинических проявлений, и по крайней мере, один случай у пожилой леди, поддерживавшей сознание (хотя, и спутанное), при базальной температуре 24,3 °C. Первая помощь Легкая гипотермия корригируется при помощи замены влажной одежды на сухую, защиты спортсмена от ветра и дождя, и изоляции его от земной поверхности. Если сознание в норме, спортсмену можно дать для питья теплые жидкости. Атлеты с умеренной или тяжелой гипотермией, с целью пассивного согревания, нуждаются в полном укутывании в одеяло и немедленной транспортировке в больницу. При физических манипуляциях у лиц с тяжелой гипотермией, может возникнуть фибрилляция желудочков, так что различные процедуры у них должны быть сведены к минимуму. Методики согревания в клинике Существует недостаточное количество контролируемых исследований методик согревания при гипотермии (таб.2). Ряд доказательств относительной эффективности этих методов получен при исследовании интраоперационной гипотермии, экспериментальной гипотермии, серии случаев и из сообщений об отдельных случаях. Согревание может быть активным и пассивным. Пассивное согревание включает использование укутывания тела и головы пострадавшего в одеяло; в зависимости от степени выраженности дрожи, скорость согревания тела этим методом может варьировать от 0,5°C до 2°C в час. Активное согревание может быть наружным и внутренним. Активное наружное согревание включает включает использование искусственно нагревающихся одеял или пневматической системы, нагнетающей теплый воздух. Не рекомендуется использование теплых ванн, так как они затрудняют контроль за температурой тела. Активные внутренние методы согревания могут быть обычными (малоинвазивными) или агрессивными. Применение простых методов могут быть начато незамедлительно, и включает использование теплых внутривенных инфузий (нагретых до 43°C при помощи микроволн или с помощью нагревательных инфузоматов) и нагретого кислорода, применение которого способно повышать температуру 1°C-2°C в час. Агрессивные методы действуют более быстро. Например, термические ирригационные методы, способны повышать температуру тела на 1°C-4°C в час, и включают орошение брюшины теплыми растворами, интраторакальный лаваж и применение нагревательных пищеводных трубок. Экстракорпоральные методы согревания повышают температуру на 1°C-2°C в течение 5 минут, и включают непрерывное артериовенозное, или вено-венозное шунтирование с обогревом крови (при этом у пациента должен присутствовать пульс), гемодиализ с использованием нагретых жидкостей (полезный в случаях почечной недостаточности или гиперкалиемии) и использование аппарата искусственного кровообращения, в случае остановки сердца. При легкой гипотермии (базальная температура > 32°C), обычно бывает достаточно пассивного согревания. Однако, активное наружное согревание может потребоваться у пациентов, не способных генерировать тепло посредством дрожи (например, в случае сильного истощения или у пожилых людей). При умеренной гипотермии (базальная температура 28°C-32°C),должно быть применено активное внешнее согревание области туловища, но конечностей, потому что иначе может происходить последующее падение базальной температуры, когда кровоснабжение от охлажденной периферии повторно распространяется к «ядру» организма. При тяжелой гипотермии (базальная температура <28°C), или остановке кровообращения, рекомендуется использование агрессивных внутренних методы согревания. Профилактика Как это ни парадоксально, но предотвращение перегревания у спортсмена, вероятно, будет главным фактором в профилактике гипотермии. Поэтому предотвращение перегревания, и, следовательно, гипотермии, требует надлежащего расхода энергии, теплой одежды, потребления жидкостей, и предотвращение излишних теплопотерь. Для поддержания теплового баланса, необходимо облегчить потерю высокой температуры в течение периодов высокоинтенсивных нагрузок, и снизить ее во время отдыха. Посредством регулирующей одежды, анатомические области высокого теплообмена (голова/лицо, подмышечная впадина, боковые отделы грудной клетки, пах), должны проветриваться в процессе значительной нагрузки и изолироваться в период покоя. Рис. 1. Волна Осборна на ЭКГ во II стандартном отведении, на 1-ой ЭКГ ее амплитуда составляет около 2-х мм, на 2-ой ЭКГ – около 4 мм (амплитуда контрольного милливольта в данном примере стандартная – 10мм). (Susi U. Vassallo et al.Academic Emergency Medicine Volume 6, Number 11 1121-1126, 1999)
Рис. 2.Системные и локальные эффекты холода(Jay Biem et al. CMAJ • February 4, 2003; 168 (3)) Табл. 1. Эндогенные факторы, предрасполагающие к развитию гипотермии (Jay Biem et al. CMAJ • February 4, 2003; 168 (3), с изменениями)
Табл. 2. Изменения функционирования систем организма и методики согревания на различных стадиях гипотермии(Jay Biem et al. CMAJ • February 4, 2003; 168 (3))
|