Уральская государственная медицинская академия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сапожникова Георгия Борисовича
Палата № 544
диагноз
:
Острый вирусный гепатит А.
Желтушная форма.
Период угасания симптомов
Средней степени тяжести
с преобладанием цитолитического синдрома
курация – с 29.09.10
Екатеринбург
2010 г.
Расспрос больного
Общие сведения (паспортные данные)
1. Сапожников Георгий Борисович
2. 39 лет (22.02. 1971 года рождения)
3. Пол – мужской
4. Место работы «ООО Вода Евразии» - менеджер
5. Адрес: ул. Пионеров д.10, кв.9
6. Родственники: жена Наталья Игоревна тел. 89087654678
7. Экстренная госпитализация 21.09.10
8. Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после еды, иррадиирующую в эпигастральную область, купируется в положении на здоровом боку.
При поступлении жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и слизистых, боль в правом подреберье.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 10.09.10, когда впервые появились слабость, головная боль в висках и области лба, насморк, озноб, повышение температуры до 39 градусов (впоследствии держалась в течение двух дней). На второй день заболевания был жидкий бесцветный стул. 13.09.10 обратился к врачу, был поставлен диагноз ОРВИ. Лечился антигриппином - без эффекта. На пятый день болезни произошло потемнение мочи. 21.09.10 при выписке с больничного врач обнаружил пожелтение склер и слизистых, был поставлен диагноз острый вирусный гепатит, больной госпитализирован в 3 инфекционное отделение ЦГКБ №40.
Эпидемиологический анамнез.
Больной связывает свое заболевание с употреблением сырой воды из непроверенного источника (родник), которое произошло в момент нахождения в командировке в Узбекистане (с16.07 до 23.08).
В контакте с лихорадящими, желтушными больными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта не находился. В семье, на работе подобных болезней не было. Условия питания – предприятия общепита. Сырые молочные продукты, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты не употреблял.
Условия проживания – квартира. Правила гигиены соблюдает.
Общественным транспортом не пользуется, однако часто летает самолетом за границу (за последний год – Индия, Италия, Черногория, Узбекистан).
Случай заболевания первый.
Педикулеза нет.
Парентеральных вмешательств за последние 12 месяцев назвать не может. Прививок не делает. Стоматолога не посещал.
Укусам членистоногими, животными не подвергался.
История жизни больного
Родился в Екатеринбурге в 1971 году. Отставания в развитии не было. Работает с 18 лет. Условия работы – офисное помещение.
Перенес ОРВИ – многократно. Ротовирусная инфекция – 2 раза (даты не помнит). Менингит в 4 года. Клещевой энцефалит в 24 года (лечился в 33 ГБ). О детских инфекциях данных не сообщает.
В 2004 году перелом шейного позвонка, сотрясение головного мозга (падение с высоты 4 этажа). Лечился в 24 ГБ.
Аллергологический анамнез спокоен. У родственников аллергических заболеваний нет.
Переливаний крови и ее компонентов ранее не проводилось. Гормональной терапии не производилось.
Вредные привычки отрицает.
Больничный лист с 10.09.10 – на руках.
Данные физических методов обследования.
Общий осмотр.
1. Осмотр в целом.
Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
2. Осмотр по частям тела.
Форма головы правильная, средних размеров. Лицо: овальное, симметричное. Глаза, нос, уши – без особенностей. Мимика сохранена. Грудная клетка средней длины. Соотношение передне-задних размеров к поперечному – примерно 0,6. Эпигастральный угол примерно равен 100 градусам. Окружность грудной клетки – 97 см. Лопатки умеренно прилежат к грудной клетке. Живот овальный, средних размеров, не выступает за уровень грудной клетки. Окружность живота на уровне пупка – 78 см. Конечности средней длины. Рост – 174 см, вес – 67 кг. Индекс массы тела –21,1 – норма. Тип конституции – нормостенический.
3. Осмотр «снаружи внутрь».
Кожа бледная, умеренной влажности, эластичная, теплая на ощупь. Рубцов, сыпи нет.
Конъюнктива слабожелтушная, влажная. Склеры мутные, желтушности нет.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки над большими грудными мышцами – 0,5 см, на животе – 1 см, на плече – 0,5 см. Лимфатические узлы пальпируются: подчелюстные (справа – 2 штуки, безболезненные, эластичные, умеренно подвижные, округлой формы, до 0,5 см размером), подмышечные – с обеих сторон (слева – 2 штуки, справа – 1 штука, овальной формы, около 0,5 см безболезненные, эластичные, умеренно подвижные). Околоушные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, локтевые, плечевые, паховые и подколенные не пальпируются и кожа над ними не изменена. Костная система развита в соответствии с возрастом и полом. Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без видимой деформации. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения не затруднены. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус сохранены, атрофии, судорог нет. При пальпации болезненность в мышцах нет.
Отеков на момент осмотра нет.
Грудные железы безболезненны, без уплотнений.
Щитовидная железа пальпируется перешеек шириной в 0,5 см. Доли не пальпируются.
Исследование по системам.
1. Система органов дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненные. Выделений из носа, кровотечений нет. Одышки, приступов удушья не бывает. Изменений в области наружного слухового прохода нет.
Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу конституции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см (3 +4 см). Параметры дыхания: тип дыхания – смешанный. ЧД – 16 в минуту. Дыхание небольшой глубины, ритм правильный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково в симметричных областях. Невидимые деформации не определяются. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках (притупление справа над углом лопатки).
Топографическая перкуссия:
Определение высоты стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 2 см над уровнем ключицы | 2 см над уровнем ключицы |
| Сзади | На уровне поперечных отростков 7 шейных позвонков | |
Определение ширины верхушек легких (поля Кренига)
| Правое легкое | 5 см |
| Левое легкое | 4 см |
Определение нижних границ легких
| Линия | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 4 ребро |
| Среднеключичная | 6 ребро | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Дыхательная подвижность нижнего края легкого 7 см по средней подмышечной линии. (4 +3 см)
При аускультации легких спереди, сзади, в подмышечной области выявляется везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Смешанное везико - бронхиальное дыхание выслушивается над правой ключицей. Побочных дыхательных шумов, таких как хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
2. Система органов кровообращения.
При осмотре и пальпации деформация грудной клетки в области сердца не определяется, верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии – несильный, (площадью примерно 3 см2), положительный, совпадает с пульсом на сонной артерии. Сердечный толчок и пульсации аорты и легочного ствола не определяются. Дрожания нет.
Граница относительной тупости сердца
| Справа | Слева | |
| 5 | - | 6 |
| 4 | 3,5 | 5 |
| 3 | 3 | 3 |
| 2 | 2,5 | 2,5 |
Ширина сосудистого пучка 5 см (2,5 + 2,5).
Абсолютная тупость сердца.
Верхняя граница – по стернальной линии 4 ребро. Левая – в 5 межреберье на 3 см кнутри от границы относительной тупости. В 4 межреберье – на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Правая – по правой стернальной линии в 4 и 5 межреберье.
Ширина абсолютной тупости в 5 межреберье – 5,5 см.
При аускультации – над всеми зонами выслушиваются 2 тона, они приглушенные, монолитные, ритмичные. Над левым желудочком первый тон громче первого. Над основанием – вторые тоны громче первых, акцент второго тона над аортой.
Шумы в зонах аускультации (область верхушечного толчка; II межреберье справа от грудины; II межреберье слева от грудины; у основания мечевидного отростка грудины; точка Боткина – слева у грудины, в месте прикрепления III-IV ребер) не выслушиваются.
При осмотре определяется пульсация дуги аорты, и сонных артерий. При пальпации пульс определяется на подключичных, плечевых артериях, брюшной аорте, бедренных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп. Пульс на парных артериях симметричный. При аускультации над дугой аорты, подключичных, сонными артериями выслушивается 2 тона, над брюшной аортой – 1 тон. Шумы над ними, а так же над почечными артериями не выслушиваются.
ЧСС – 72 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, умеренного напряжения, среднего наполнения, нормальный по величине и форме.
АД 120/85 мм. рт. ст.
3. Система органов пищеварения.
Живот при осмотре стоя и лежа: симметричен, средних размеров.. Участвует в дыхании, пупок втянут. При поверхностной ориентировочной пальпации умеренная болезненность в правой подреберной области, участков активной и пассивной резистентности нет. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Тонус мышц передней брюшной стенки понижен. Расширения поверхностных вен нет. Видимых пульсаций нет. Пупочное кольцо не расширено. Перемычки прямых мышц живота не пальпируются. Расхождений апоневроза не выявлено.
Край печени пальпируется на 3 см ниже правой реберной дуги. При пальпации край несколько заострен, ровный, эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в его проекции не обнаружено.
Размеры печени по Курлову: 12:8:7,5 (см).
При инспираторно-диафрагмальной пальпации селезенку в положении на спине и по Сали пропальпировать не удалось. При перкуссии селезенки определяется длинник – 6 см и поперечник – 3 см.
4. Система мочеотделения.
При осмотре поясничная область симметричная с обеих сторон. Кожа над почками не изменена. Выбухан
Мочеточниковые точки безболезненны.
Нервная система: менингеальных, энцефалитических симптомов нет, сухожильные рефлексы в норме, патологические рефлексы не определяются.
Таким образом,
На основании эпидемиологических критериев: выезд в Узбекистан (с 16.07 до 23.08), питье сырой воды из непроверенного источника (родник).
Клинически:
· острое начало,
· цикличность
· наличие продромального периода (лихорадка до 39 градусов, синдром интоксикации - слабость, головная боль, озноб), ринит.
· диспепсический синдром, потемнение мочи и ахолия кала
Предварительный диагноз: острый вирусный гепатит А.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. 24.09.10 Результаты исследования на маркеры гепатитов.
AHAVIgM-положительно, маркеры гепатитов Б и С не обнаружены.
2. 22.09.10 Показатели свертывания
ПТИ – 83 % - норма, INR – 1,26 – норма
3. 22.09.10 Общийанализмочи.
| glu | Negative |
| bil | Small |
| ket | 0,3 |
| bld | Negative |
| ph | 5.0 |
| pro | Следы |
| urg | Норма |
| nit | Negative |
| leu | Negative |
4. 22.09.10 Общийанализкрови.
| test | result | Units |
| wbc | 4,0 | 10e3/ml |
| rbc | 5,35 | 10e3/ml |
| hgb | 162 | g/l |
| HCT | 4491 | % |
| MCV | 63,9 | FL |
| MCH | 30,3 | PG |
| MCHC | 36.9 | G/DL |
| RDW | 10,7 | % |
| PLT | 124 | 10E3/ML |
| MPV | 5,7 | FL |
Б – 0, э – 0, п/я – 0, с/я – 57, м – 5, н – 38
5. Биохимия крови
| тест
|
22.09.10
|
28.09.10
|
| АЛТ | 3672,4 | 791,5 |
| АСТ | 2147,1 | 117,7 |
| Общий бил | 137,1 | 52,0 |
| прямой бил | 62,9 | 22,1 |
| непрямой билирубин | 66,2 | 29,9 |
| Креатинин | 89 | |
| Уреаза | 3,2 | |
| Общий белок | 70,0 | |
| Холестерин | 2,91 | |
| АЛП
|
210,0 | 197,0 |
Обоснование окончательного диагноза.
На основании эпидемиологических и клинических критериев, описанных ранее, по данным лабораторной диагностики:
· 24.09.10 Результаты исследования на маркеры гепатитов. AHAVIgM-положительно, маркеры гепатитов Б и С не обнаружены.
· 22.09.10 Биохимия крови: АЛТ – 3672,4 при норме до 45; АСТ – 2147,1 при норме до 36; общий билирубин – 137,1 при норме до 20,0, из этого прямой 62,9 при норме 4,6, непрямой – 66,2 при норме 15,4.
На основании наличия клинически выраженного желтушного синдрома – желтушная форма заболевания.
По критериям степени тяжести: интоксикационный синдром был выражен легко – пациент мог выполнять обычную физическую работу. Гемморагический синдром не проявлялся, ПТИ больше 70 %. По билирубинэмии – более 100 мкмоль/л – средняя степень. Отягощающих течение болезни факторов (сахарный диабет, иммунодефицит, тяжелые системные заболевания, алкоголизм, наркомания) не выявлено. Таким образом – средняя степень тяжести.
По наиболее выраженному синдрому: нет повышения артериального давления, увеличения селезенки и уплотнения печени. Температура не держится с момента начала заболевания на субфебрильных цифрах – мезенхимально-воспалительный синдром не выражен. Желтуха выражена слабо, нет кожного зуда, длительной ахолии – холестатический синдром не выражен. Присутствовали явления интоксикации, увеличение печени при сохранении ее эластической консистенции, больной предъявлял диспепсические жалобы. По данным лабораторной диагностики: повышение АЛТ и АСТ – наиболее выражен цитолитический синдром.
Клинический диагноз
:
Острый вирусный гепатит А. Желтушная форма. Период угасания симптомов. Средней степени тяжести с преобладанием цитолитического синдрома.
Дифференциальная диагностика.
С гриппом: контакт с больными гриппом отрицает, не было боли в области надбровных дуг. Противовирусные препараты и антигриппин эффекта не дали.
Дифференциальная диагностика желтушного синдрома.
Надпеченочные желтухи. Возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемолнзом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. У пациента имеется повышение обеих фракций билирубина, но сильнее выражено накопление конъюгированного билирубина, что не характерно для надпеченочной желтухи. К тому же в картину гемолитического криза не вписываются проявления цитолитических процессов – высокое содержание печеночных ферментов – АЛТ и АСТ.
Подпеченочная желтуха. В ее основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи - сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Желтуха в этом случае обусловлена нарушением выведения связанного билирубина.
В основном вызывается сдавлением желчных ходов опухолью или закупоркой камнем.
Механическая желтуха вследствие закупорки желчных ходов камнем развивается после выраженных сильных болей (желчной колики). Возникает быстро. Уровень болевого синдрома у данного больного не может быть расценен как колика. К тому же отсутствуют данные анамнеза о хроническом течении ЖКБ, о погрешностях в диете, либо эмоциональном и физическом напряжении, которое могло бы спровоцировать приступ.
Механическая желтуха, обусловленная опухолью (чаще всего поджелудочной железы) развивается медленно, ее возникновению часто предшествует острый болевой приступ. Боли при ней локализуются не в правом подреберье, как у данного пациента, а в эпигастральной области либо в центральных отделах живота. У данного пациента отмечается иррадиция болей в эпигастрий, что, однако, скорее может быть связано с гепатомегалией и болями вследствие растяжения капсулы печени. Рак фатерова соска может проявляться положительным симптомом Курвуазье, у данного пациента этот симптом отрицателен.
За опухолевый процесс может говорить наличие общеинтоксикационного синдрома, однако подтвержденный маркерами диагноз вирусного гепатита А заставляет направить все лечебные и диагностические мероприятия в направлении этого заболевания.
Печеночные желтухи. Этот тип желтух связан с поражением гепатоцитов, в результате чего нарушается полярность функций печеночной клетки. В норме через билиарный полюс клетки в желчные канальцы выделяются различные компоненты желчи, через синусоидальный – продукты метаболизма в кровь и лимфу. Про цитолизе гепатоцитов все продукты поступают непосредственно в кровь, что приводит к увеличению содержания в крови обеих фракций билирубина. При этом уменьшается выделение билирубина в кишечник, что ведет к посветлению кала. В связи с избытком билирубина в крови, он выделяется с мочой (она темнеет).
Добракачественная неконъюгированная гипербилирубинемия - синдром Жильбера. По механизму это семейная, неконьюгированная, негемолитическая желтуха. В основе ее лежит недостаточность глукуронилтрансферазы, что приводит к неспособности гепатоцитов усваивать неконьюгированный билирубин или превращать моноглюкуронил билирубина в дикгюкуронид. Проявляется обычно в юном возрасте у людей интеллектуального труда. Заболевание характеризуется умеренным интермиттирующим повышением билирубина в крови, как правило, не более 80-100 мкмоль/л со значительным преобладанием непрямой фракции, остальные биохимические показатели крови и печеночные пробы – в пределах нормы. Клинически заболевание проявляется желтушностью склер, слизистой оболочки полости рта, кожных покровов различной степени выраженности, астено-вегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, диспептические проявления: дискомфорт и незначительные боли в области правого подреберья, возможно также вообще отсутствие каких-либо визуальных проявлений болезни. На основании этой характеристики данную патологию можно исключить, так как пациент не относится к группе риска, семейный анамнез не отягощен, повышены обе фракции билирубина.
В анамнезе отсутствуют данные, которые могли бы говорить за возможность развития у пациента лекарственного гепатита: он не получал лечения противотуберкулезными препаратами, транквилизаторами, антибиотиками тетрациклиновой группы, гормонами, не получал наркоза.
Больной отрицает злоупотребление алкоголем – алкогольное поражение печени можно исключить.
Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов. По данным лабораторной диагностики получены только маркеры гепатита А.
С гепатитом Е. У больного была лихорадка, предшествующая желтушному периоду, что не характерно для гепатита Е.
Инфекционный мононуклеоз. У данного больного не было тонзиллита, лимфоаденопатии, увеличения селезенки, характерного изменения голоса, сыпи.
Малярия. Пациент отрицает факт укуса комарами во время нахождения в Узбекистане. Также отсутствует цикличность, характерная для данного заболевания.
Дневники курации.
05.10.09
Активных жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный при пальпации, мягкий. Физиологические отправления в норме.
Лечение
1. Госпитализация. Режим палатный. Стол №5а – механическое и химическое щажение.
2. Дезинтоксикационная терапия: Р-р глюкозы 5% 500 мл вв, физ. р-р 500 мл вв.
3. Витаминотерапия: аскорутин по 1 таб. 3 раза в день.
Эпикриз
Сапожников Георгий Борисович, 39 лет. Находится в стационаре с 21.09.10 с диагнозом острый вирусный гепатит А.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А. Желтушная форма. Период угасания симптомов. Средней степени тяжести с преобладанием цитолитического синдрома.
За время пребывания в стационаре проводилась патогенетическая терапия, направленная на борьбу с интоксикационным синдромом. Состояние больного улучшилось, наблюдается регресс симптомов.
Полное выздоровление наступает не ранее 6-12 месяцев после начала заболевания, поэтому для предупреждения возможных поздних осложнений необходимо соблюдать такие рекомендации: после выписки - обязательная диспансеризация: первый осмотр через 1 мес, далее при отсутствии клинико-биохимических отклонений больные снимаются с учета, а при наличии остаточных явлений - осмотры не реже 1 раза в месяц, снятие с учета через 3 мес. после нормализации клинико-биохимических показателей. Избегать переохлаждения и перегревания, запрещается загорать, не следует ездить на южные курорты. Освобождение от профилактических прививок. Необходимо соблюдать диету. Питание должно быть полноценным по калорийности и содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов. Есть надо 4-6 раз в день небольшими порциями.