Детоксикация

СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ

Прогресс в области физико-химической биологии обусловил в последние годы возникновение в нашей стране принципиально нового раздела медицины, который значительно расширил воз­можности лечения самых различных заболеваний, в том числе и в хирургии. Это гемо- и лимфосорбция.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма пу­тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.

По Ю. М. Лопухину (1971), гемосорбция — это метод детоксикации и коррекции гуморального гомеостаза.Гемосорбция оказывает мощное направленное воздействие на иммунореактивность организма путем удаления из него иммуноглобулинов, комплемента, комплексов антиген — антитело. Она повышает чувствительность организма к лекарственной те­рапии.

Ю. М. Лопухин и М. Н. Молоденков (1978) указывают, что применение гемосорбции как основного лечебного метода оправ­дано прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные методы малоэффективны и безуспешны.

Показания к применению гемосорбции в хирургической кли­нике:

1) острые поражения печени любого генеза, особенно в стадии прекомы и комы;

2) билиарный цирроз печени;

3) острый панкреатит (как средство борьбы с ферментной ток­семией);

4) обтурационные желтухи желчно-каменной и раковой этиологии (как метод предоперационной подготовки больных);

5) различные тяжелые интоксикации (перитониты, ожоговая болезнь, микробная интоксикация);

6) гнойно-септические забо­левания;

7) осложнения тяжелой механической травмы;

8) при облитерирующих заболеваниях конечностей;

9) неспецифические нагноительные заболевания легких, плевры и др.

Кроме того, гемосорбция успешно применяется в сочетаниис гемодиализом у больных с хронической почечной недостаточностью, при острых отравлениях лекарственными препаратами и химическими ядами (барбитураты, транквилизаторы, хлорироч ванные углеводороды, фосфорорганические соединения), всех видах острого гемолиза, тяжелой форме позднего токсикоза бе­ременных.

Из всех способов выведения ядов из организма гемосорбция по быстроте и эффективности стоит на первом месте.В последние годы созданы различные установки и аппараты для проведения гемосорбции — от простых, работающих за счет перепада артериовенозного давления, до полуавтоматизирован­ных и автоматизированных с включением в их конструкцию пер-фузионных систем, а также портативные аппараты, которыми можно пользоваться для оказания экстренной помощи.

При наличии подготовленного персонала, соответствующей аппаратуры и гсмосорбентов операция гемосорбции относитель­но проста и может быть выполнена практически в любом лечеб­ном учреждении и даже вне его. Суть ее состоит в том, что через массообменники различной конструкции, содержащие раз­личные по свойствам гемосорбенты, при помощи силиконовых трубок-коммуникаторов осуществляется перфузия крови предва­рительно гепаринизированного организма.

Гемосорбция, как и всякая другая операция, в каждом кон­кретном случае ставит перед врачом ряд организационных, тактических и технических вопросов, оптимальное решение которых делает процесс экстракорпоральной детоксикации мак­симально эффективным. К таким вопросам следует отнести:

1) анестезиологическое обеспечение;

2) характер проводимой во время операции терапии;

3) пути подключения к сосудистой системе пациента массообменников;

4) выбор наиболее подхо­дящих в данном случае гемосорбентов;

5) состояние свертываю­щей и антисвертывающей систем крови пациента с учетом наличия или отсутствия источников, потенциально угрожающих профузным кровотечением;

6) наличие технических средств обес­печения гемоперфузии.

Проведение гемосорбции больным, находящимся в бессозна­тельном состоянии или в состоянии выраженного психомоторно­го возбуждения, требует соответствующего анестезиологического обеспечения, направленного на купирование неадекватной мо­торной активности, ликвидацию возможных расстройств легочной вентиляции, нормализацию обмена веществ и гемодинамики. В связи с тем что эта операция проводится, как правило, боль­ным, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо предусмот­реть возможность проведенияинтенсивной терапии и во время гемосорбции. Небольшая гемодилюция, создаваемая во время гемосорбции, улучшает реологические свойства крови, полезна и для оптимизации сорбционных процессов на поверхности гемосорбента.

Определив способ и место подключения массообменника к сосудистой системе больного, при создании экстракорпорального контура кровообращения следует учитывать кратность пред­полагаемых гемосорбции и состояние периферической сосуди­стой системы. Если планируется многократное проведение гемо­сорбции, оптимальным считается наложение артериовенозного шунта по Скрибнеру на предплечье или голень. Если же детоксикационный эффект планируется достичь после одной-двух операций, рациональнее канюлировать магистральные сосуды по Сельдингеру. Можно также использовать одну из крупных под­кожных вен.

Канюляция вены достигается путем введения в нее коротко­го катетера в дистальном направлении для забора крови и более длинного катетера в проксимальном направлении для возврата крови. Чтобы увеличить дебит крови, необходимо создать ло­кальную венозную гиперемию путем наложения давящей ман­жетки над катетером возврата. Сила давления манжеткой должна быть такой, чтобы сохранить артериальный приток и исключить отток крови по венам.

При достаточном диаметре катетеров возможен вено-веноз­ный вариант перфузии, осуществляемый путем забора крови из одного катетера и возврата в другой. При хорошо развитой си­стеме подкожных вен возможно их пунктирование иглами с ши­роким просветом.

При использовании артериовенозного шунта магистрального артериального сосуда перфузию можно проводить по градиенту артериовенозного давления. При вари­анте подключения “вена — вена” желательно использовать ре­гулируемые насосы по крови небольшой производительности.

Наибольший клинико-биохимический эффект от гемосорбции достигается при достаточной по длительности и объему гемоперфузии. Весьма важным следует считать поддержание в перфузионной системе как можно более низкого перфузионного дав­ления, что, как правило, достигается достаточной гепаринизацией (от 200 до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного) и наличием адекватных путей возврата крови после ее контакта с гемосор-бентом. Оптимальной в этом смысле следует считать гемосорб-цию, проходящую по градиенту давления артерия — вена. При­нудительная перфузия крови с помощью насосов при высоком перфузионном давлении приводит к дополнительной травмати-зации форменных элементов крови и преждевременному тром­бозу массообменников. Направление тока крови через шихту сорбента сверху вниз наиболее рационально, так как при этом образуется стационарный слой сорбента по типу микрофильтра и к имеющейся сорбирующей поверхности гранул добавляется поверхность взаимодействующих стационарных гранул.

Как показала практика, повышение атромбогенности сор­бентов при перфузии снизу вверх не оправдало себя, кроме того,при таком направлений перфузии количество осложнений уве­личивается.

В нашей стране налажен выпуск аппаратов для гемосорбции ВНИИМТ (Всесоюзный научно-исследовательский институт медицинской техники) АЭГ-01-4 и АЭГ-1, которые обеспечивают протекание гемосорбции в избранном врачом режиме. Регистра­ция объема крови, перфузионного давления и скорости перфузии производится автоматически.

Перфузионное давление контролируется включением в си­стему мембранных манометров от аппаратов для измерения кро­вяного давления. Во время операции с вено-венозным подклю­чением для осуществления перфузии необходимо использовать насосы по крови небольшой производительности (от 20 до 200 мл в минуту). Наиболее подходящие в этом отношении роликовые, перистальтические, мембранные или специальные желудочковые насосы. Из них наиболее компактны, просты и надежны в эксплу­атации роликовые насосы, используемые в аппаратах “искусст­венная почка”, типа СГД. При помощи этих насосов в зависи­мости от ситуации можно плавно изменять скорость перфузии без больших перепадов давления.

Центральное место в перфузионной системе занимают массообменники с сорбентом. Они бывают различной конструкции и служат резервуаром, в котором и происходят сорбционные процессы. Массообменники выполнены в виде стеклянных ци­линдров с развальцованными концами для крепления фланцев и фильтров, предупреждающих попадание сорбента в кровяное русло. Однако в настоящее время наиболее удобна и надежна перфузионная насадка, позволяющая в качестве резервуара использовать флакон, в котором хранится стерильный сорбент.

Устройство перфузионной насадки относительно простое. По центральному каналу кровь поступает в колонку. Под дей­ствием силы тяжести и перфузионного давления она проходит через слой сорбента и собирается через систему щелей для воз­врата. Попаданию сорбента в кровь препятствуют малые раз­меры щелей—сбора насадки, а также фильтр одноразовой системы.

Стерилизовать системы для проведения гемосорбции, перфузионные насадки и гемосорбционные колонки, а также сорбент можно кипячением и автоклавированием. Для проведения экстренных гемосорбции вне базовых лечебных учреждений стерилизацию необходимого материала удобно осуществлять в полиэтиленовых запаянных мешках на гамма-установках (доза 2,5 м-рад).

Следует помнить, что гранульность гемосорбентов может нарушиться при транспортировке, при этом образуются мелкие пылевые частицы, способные при гемосорбции с кровью поки­нуть массообменник. Попадание же угольных фрагментов в кро­вяное русло крайне нежелательно, так как это может привестик блокированию ретикулоэндотелиальной системы пациента. Для предупреждения данного осложнения перед гемосорбцией систе­му следует промыть 2—3 л стерильного 0,85 % раствора хлори­да натрия и закончить промывку насыщением массообменника гепарином. С этой целью во флакон с 0,85 % раствором хлорида натрия вводят 5—7 тыс. ЕД гепарина и оставляют систему в ре­жиме рециркуляции 5—7 мин. В начале промывки необходимо следить за герметичностью системы. Контроль осуществляют пережатием выходной магистрали и повышением давления в си­стеме до 250—300 мл вод. ст. Затем подготовленную к проведе­нию гемосорбции систему подключают к сосудистой системе пациента, создавая экстракорпоральный контур кровообращения. Гепаринизацию организма осуществляют за 5 — 7 мин до опе­рации (примерная доза гепарина—до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного).

Перфузионную систему, особенно в условиях неустойчивой гемодинамики, следует заполнять медленно, под контролем пуль­са и кровяного давления. Во время операции необходимо посто­янно следить за параметрами жизненно важных функций орга­низма и вести протокол операции. Контролировать скорость перфузии удобно по скорости оборотов роликового насоса либо шариковыми или электромагнитным флоуметрами. Во время гемосорбции постоянно следят за скоростью перфузни и показа­телями манометров, установленных до и после массообменника. Повышение перфузионного давления на 50—80 мм рт. ст. до массообменника по сравнению с таковым показателем в начале гемосорбцин говорит о начинающейся закупорке массообменнн-ка. Для предупреждения этого надо ввести 2—3 тыс. ЕД гепа­рина и повысить скорости перфузии в массообменнике в 1,5— 2 раза. Если же возникает тромбоз или спазм вены “возврата”, перфузионное давление повышается одинаково до и после мас­сообменника. Для ликвидации данного осложнения необходимо ввести в вену раствор гепарина, папаверина пли небольших доз ганглиоблокаторов.

После окончания гемосорбции кровь пациента в сосудис­тую систему можно возвращать в помощью прокачивания через систему насосом 0,85 % раствора хлорида натрия или воз­духа, но при этом всегда необходимо помнить об опасности воздушной эмболии при несвоевременном отключении сис­темы.

Нейтрализацию остаточного гепарина после гемосорбции осуществляют введением в сосудистую систему протамин-сульфата (1,5 мг на 1 мг гепарина). Однако вводить этот препарат в венозный сегмент шунта нежелательно, так как это может при­вести к тромбозу последнего.

Одной из актуальных практических задач в современных клинических условиях является оценка эффективности проводи­мого лечения методом гемосорбции.А. Н. Грошев, Д. Б. Кривулис, Г. П. Вельце (1982) и другие Отечественные авторы применяют новый метод неспецифической оценки токсичности плазмы по времени жизни в ней одноклеточ­ных организмов.

Токсичность плазмы исследовалась до, в процессе (на входе и выходе из колонки) и после гемосорбции, а также до клини­ческого исхода заболевания. Параллельно с парамецийным тестом изучались морфологический состав периферической кро­ви на световом микроскопе и изменения морфологии мембран эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе. Время жизни парамеций в плазме здоровых доноров и в контрольном

1 % растворе хлорида натрия составило соответственно 18—22 и 8—9 мин.

В острой фазе токсемии парамецийный тест был в пределах 2 мин 30 с — 5 мин 20 с. В это время морфологический состав клеток периферической крови отличался, по данным светового микроскопа, значительным токсическим гранулоцитозом, а по данным скенирующего электронного микроскопа, выраженными дегенеративными изменениями морфологии мембран эритроци­тов, где более 65—75 % эритроцитов имели патологически изме­ненную морфологию.

В процессе сеансов гемосорбции отмечалось постепенное увеличение времени жизни парамеций до 10—12 мин и более с одновременным таким же постепенным уменьшением степени токсичности гранулоцитов.

В течение одного сеанса гемосорбции время жизни параме­ций увеличивалось на 2 мин 30 с—4 мин 15 с. Определение парамецийного теста на входе и выходе из колонки при одина­ковых значениях может служить критерием насыщения сорбен­та. Упорное сохранение или уменьшение парамецийного теста является одним из показаний для проведения повторной гемо­сорбции.

К наиболее чувствительному тесту степени токсичности плазмы относится исследование морфологии эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе как в процессе самой гемосорбции, так и в последующем послеоперационном периоде. В процессе гемосорбции происходит резкое снижение количест­ва деформированных эритроцитов вплоть до нормальных значе­ний (15—25 %) не только за счет адсорбции на угле дегенера­тивно измененных эритроцитов, но и за счет снижения токсич­ности плазмы, что подтверждалось при дальнейшем течении заболевания.

Как показывает клинический опыт, при правильной мето­дике выполнения гемосорбция относительно безопасна, а по ходу операции осложнения при правильной тактике не вызывают серьезных последствий. Эти осложнения условно можно разде­лить на три группы —
технические; связанные с гипокоагуля-цйей и осложнения от гемокарбоперфузии.

К техническим осложнениям относятся воздушная эмболия, инфицирование организма в результате нарушения правил асеп­тики и антисептики, кровотечение из разъединившихся магист­ралей.

Осложнения, связанные с гипокоагуляцией, как правило, проявляются у больных с потенциальными источниками крово­течения, например у больных с распадающимися опухолями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п. Профилактика этих осложнений заключается в тщательном обследовании и своевременном составлении противопоказаний для проведения гемосорбции таким больным.

Довольно частым осложнением при гемосорбции является озноб, о тонких механизмах возникновения которого имеются противоречивые мнения, хотя в общих чертах принципы купи­рования его известны (введение в вену 20—30 мл раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты). Гипотония при гемосорбции носит кратковременный невыраженный характер и не требует усилий для ее ликвидации.

В Белоруссии сорбционные методы детоксикации (экстракорпоральные гемо- и лимфосорбция) начали применять с 1977 г. в организованной при 9-й клинической больнице г. Мин­ска лаборатории. В 1980 г. была создана проблемная лабора­тория гемо- и лимфосорбции, а на базе ее — Республиканский центр сорбционных методов детоксикации. Он включает отде­ления хирургической гепатологии, портальной гипертензии и хи­рургической гематологии (100 коек), реанимации и интенсивной терапии (6 коек).

С 1977 г. и по настоящее время в лечебных учреждениях Белоруссии при различных заболеваниях проведено свыше 900 гемосорбции, из них при остром перитоните 130 (В. В. Кирковский).

Опыт Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикации и других клиник показывает, что наилучший лечебный эффект от гемосорбции наблюдается при использовании ее в ранних фазах перитонита.

У больных перитонитом различной этиологии основанием для гемосорбции служат следующие показания: 1) прогрессивно нарастающая интоксикация; 2) слабый лечебный эффект от про­ведения общепринятой консервативной терапии после устране­ния причины перитонита; 3) признаки острой почечной недоста­точности; 4) отсутствие эффекта от перитонеального диализа или невозможность его проведения.

Клинический опыт показывает, что применение гемосорбции в токсической стадии перитонита более эффективно, чем в тер­минальной.

Патогенетически обосновано лечение методами сорбционной детоксикации и печеночной недостаточности.
Причинами ее раз­вития могут быть заболевания печени, желчных протоков, другихорганов и систем (системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни), отравления гепатотропными токсическими веществами, экстремальные воздействия на организм.

Тенденция к нарастанию частоты заболеваний печени в по­следние годы объясняется улучшением диагностики, а также ря­дом факторов, которые во многом предопределяют этот рост. К последним необходимо отнести широкое, часто нерациональ­ное, без учета побочногогепатотропного действия применение ле­карственных препаратов, значительную химизацию производства с применением различных веществ, вредно действующих на пе­чень, нерациональное питание, увеличивающееся во многих стра­нах нерациональное потребление спиртных напитков, широкое применение переливания крови, расширение объема и областей хирургических вмешательств.

Согласно классификации Э. И. Гальперина (1978), в клини­ческом течении печеночной недостаточности с учетом изменения клинико-биохимических показателей выделены два основных син­дрома—холестаз и печеночно-клеточная недостаточность.

Синдром холестаза
подразделяется на первичный, обуслов­ленный нарушением процессов связывания и экскреции билирубина в гепатоците, и вторичный, обусловленный затруднением выделения желчи через желчные протоки.

В развитии интоксикации при синдроме холестаза ведущая роль принадлежит повышению в крови конъюгированных и неконъюгированных компонентов желчи — билирубина, солей холевой, дезоксихолевой, ксенодезоксихолевой и литохолевой кислот, что свидетельствует о нарушении процессов окислительного фос-форилирования и биологического окисления в митохондриях.

В основе развития интоксикации при печеночно-клеточной недостаточности
различного генеза лежит выпадение функции печени, усугубленное развитием геморрагического и диспротеи-немического синдромов. Развитие геморрагического синдрома и диспротеинемии указывает на нарушение белково-синтетической функции печени, что усугубляет развитие интоксикации в связи с уменьшением альбумина в крови.

Морфологическим субстратом печеночно-клеточной недоста­точности являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией и различной выражен­ностью микроскопических изменений, вплоть до очагового некро­за гепатоцитов.

В результате нарушения дезинтоксикационной функции ге­патоцитов и развития цитолитического синдрома продукты аутолиза, происходящего в печени, поступают непосредственно в кровь. Отмечены повышение в крови уровня свободных азоти­стых продуктов белкового обмена, изменения в протеинограмме, снижение количества протромбина, фибриногена, повышение со­держания плазмина и усиление фибринолитической активности.

В последнее времяв отдельную форму выделена печеночная. недостаточность, сопровождающаяся развитием комплекса пси­хических и неврологических расстройств, вплоть до полной поте­ри сознания с развитием коматозного состояния — гепатоцеребральная недостаточность. Эта форма печеночной недостаточно­сти, как правило, сопровождается развитием массивных циррозов печени.

Большинство исследователей считают основным токсическим агентом, вызывающим развитие мозговой симптоматики, аммиак. Нарастание уровня аммиака в крови больных с заболеваниями печени является следствием повышенного образования его в ки­шечнике, в почках при гипокалиемии, нарушении мочевинооб-разовательной функции печени.

Кроме аммиака, при гепатоцеребральной недостаточности отмечается увеличение содержания в крови и других метаболитов, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления — фенолов, биологических аминов. Уста­новлено повышение уровня в крови ароматических аминокислот (триптофан, тирозин, фенилаланин) при развитии энцефалопатии.

Большое значение в патогенезе развития интоксикации при печеночной недостаточности придается накоплению в крови парагидроксифенилуксусной, парагидроксифенилмолочной кислот, свободного фенола и паракрезола. Поступление неконъюгированных в печени метаболитов в мозг вызывает истощение сульфатазы в мозговой ткани. У большинства больных с терминаль­ной печеночной недостаточностью определенная роль придается повышенному содержанию в крови низкомолекулярных жирных, а также пировиноградной и молочной кислот (Э. И. Гальперин и соавт., 1978).

Резко выраженные метаболические нарушения при вы­падении дезинтоксикационной функции печени, вызывающие развитие интоксикации при печеночной недостаточности, тре­буют коррекции. Она осуществляется в настоящее время с ис­пользованием различных методов, в том числе и сорбционных.

Печеночная недостаточность как следствие различных забо­леваний развивается в подавляющем большинстве в зрелом воз­расте (от 30 до 60 лет).

Экстракорпоральная гемосорбция включена в комплексное лечение больных с хроническим холестазом
на почве хрониче­ского холестатического гепатита и билиарного цирроза печени. Механизм ее лечебного действия при внутрипеченочном холеста-зе связан с элиминацией из организма комплекса метаболитов и продуктов деструкции клеток, приводящей к уменьшению хо-лестаза. Эффективность сорбционных методов детоксикации в лечении данной категории больных в первую очередь зависит от длительности холестатического синдрома, что определяет вконечном счете развитие необратимых морфофункциональных изменений в печени.

Экстракорпоральная гемосорбция может быть включена в комплекс интенсивной терапии и больным с острой печеночной недостаточностью
различного генеза, а при наличии острой печеночно-почечной недостаточности в сочетании с гемодиализом.

Необходимость применения экстракорпоральной гемосорбции этой категории больным обусловлена наличием выраженно­го синдрома эндогенной интоксикации вследствие развития ост­рой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Харак­терным отличием течения печеночной недостаточности у этой группы больных является быстрое нарастание явлений внутри-печеночного холестаза с динамическим ухудшением общего со­стояния и симптомами гепатоцеребральной недостаточности.

Проведение экстракорпоральпой гемосорбции в предопера­ционном периоде при механической желтухе
обусловлено нали­чием у данной категории больных выраженной холемнческой ин­токсикации. Клинически это проявляется длительным (до не­скольких месяцев) холестазом, выраженным кожным зудом, ано-рексией, бессонницей, психической депрессией. Экстракорпоральная гемосорбция значительно улучшает как субъективное, так и объективное состояние больных. После гемосорбции у них умень­шаются размеры печени, прекращаются боли, улучшаются сон и аппетит.Экстракорпоральная гемосорбция, являясь мощным факто­ром детоксикации в предоперационной подготовке больных с ме­ханическими желтухами, может служить и дифференциально-диагностическим методом.

Клинический эффект гемосорбции у больных с механически­ми желтухами довольно неоднозначно коррелирует с изменением в биохимическом составе периферической крови в сторону улуч­шения: снижается количество общего билирубина (в основном за счет непрямой фракции), холестерина и мочевины (В. А. Оста­пенко, 1981).

Применение сорбционных методов детоксикации показано в лечении больных с паренхиматозным поражением печени.
Вклю­чение в комплексное лечение больных с хронической печеночной недостаточностью сорбционной детоксикации оправдано нали­чием нарушения у данной категории больных детоксикационной функции печени. Экстракорпоральные методы детоксикации необходимо применять больным, которым безуспешно проводилась консервативная терапия.

Экстракорпоральную гемосорбцию у больных с паренхима­тозным поражением печени следует проводить в комплексе с трансфузионной терапией, куда включают белковые препараты (10% или 20% раствор сывороточного .альбумина, нативная и сухая плазма), декстраны (реополиглюкин), препараты поливи-нилпирролидона (гемодез).

Проводимая управляемая гемодилюция у данной категории больных позволяет за счет снижения вязкости крови, уменьше­ния сопротивления кровотоку достичь существенного улучшения реологических свойств крови. Не менее важным следствием про­водимой инфузионной терапии оказывается интенсификация об­мена между внутрисосудистьши и интерстициальными секторами внеклеточного пространства, которая способствует более быст­рому выделению из организма продуктов метаболизма и де­струкции клеток.

Ведущим клиническим синдромом у больных с паренхима­тозным поражением печени является внутрипеченочный холестаз различной степени выраженности, сопровождающийся мучитель­ным кожным зудом, который вызывает вторичные изменения со стороны кожи в виде эскориаций, экзему, инфекционные ослож­нения. В биохимическом составе крови отмечается гипербили-рубинемия, гиперхолистеринемия, повышение активности щелоч­ной фосфатазы.

Развитие тяжелых токсических поражений печени при от­равлениях гепатотропными ядами
требует применения активных методов детоксикации, к которым относится экстракорпоральная гемосорбция. Применение этого метода возможно в двух ситуациях: 1) экстренная — в первые часы после попадания токсического агента в организм в целях элиминации его из внутрисосудистого пространства и 2) отсроченная — после развития печеночной недостаточности в результате интоксикации продук­тами аутолиза клеток печеночнойпаренхимы на фоне резкого выпадения детоксикационной функции гепатоцитов.

А. В. Береснев применил гемосорбцию у 183 больных (у 101—с циррозом печени, у 47—механической желтухой, у 18—гнойно-септическими заболеваниями, у 17—с перитони­том). На основании полученных результатов он пришел к сле­дующим выводам:<

/p>

а) наиболее надежно гемосорбция проходит при артериовенозном подключении аппарата, а наиболее оптимальным объ­емом перфузии является 3—3,5 ОЦК, скорость 80—120 мл/мин;

б) наиболее информативными критериями эффективности гемосорбции являются общеклинические показатели и самоощу­щение больного, снижение уровня АЛТ и ACT, среднемолекулярных олигопептидов, характер динамики электрофоретических показателей крови;

в) гемосорбция у больных с нарушенной детоксикационной функцией печени более оправдана как мера профилактики, а не лечения печеночной комы; у больных циррозом печени она наи­более оправдана в период выраженной активности цитолитического синдрома; при наличииасцита, устойчивого к диуретикам, показана комбинация гемосорбции и гемодиализа. При циррозе печени в III стадии гепатоцеребральной недостаточности гемо­сорбция малоэффективна.

У больных с механической желтухой в предоперационном периоде гемосорбция должна проводиться за 1—2 дня до опера­ции. В послеоперационном периоде при наличии признаков цитолитического синдрома лучшие результаты были получены на 4—6-й день после операции.

В некоторых случаях для усиления эффекта гемосорбции целесообразно сочетать различного рода сорбенты с одновремен­ным включением экстракорпорального УФ-облучения крови.

Гемо- и лимфосорбция успешно применяются в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями при лечении такого тяжелого заболевания органов брюшной полости, каким являет­ся острый панкреатит (М. С. Морейно с соавт., 1982; А. А. Витин, П. М. Назаренко, 1982; А. Л. Гуща с соавт., 1982 и др.).

М. С. Морейно и соавт. (1982) выполнили 48 гемосорбции 38 больным деструктивным панкреатитом
в возрасте 31—79 лет(деструктивная форма у всех больных подтверждена с помощью лапароскопии). Показаниями к гемосорбции служили выражен­ный болевой синдром, тяжелая интоксикация, наличие высокого уровня трипсина в крови, нарушения гемодинамики, неэффектив­ность консервативного лечения.Десяти больным с резко выра­женной эндогенной интоксикацией ввиду недостаточности одной гемосорбции через несколько дней была проведена повторная. Перфузия осуществлялась по принятой в клинике методике че­рез две или три колонки в течение 60—120 мин по артериовеноз-ному или вено-венозному контуру. В качестве сорбентов исполь­зовались активированные угли марки ИГИ и КАУ, а также иони-ты “Гемосорб К-6” и “Гемосорб А-12”. Кроме того, в ряде случаев применяли последовательно ионит и уголь.

В подавляющем большинстве наблюдений отмечался выра­женный клинический эффект, заключающийся в купировании болевого синдрома, уменьшении интоксикации и явлений инток­сикационного психоза, уменьшении желтухи, нормализации ге­модинамики. Гемосорбция способствовала значительномусни­жению или нормализации показателей уровня трипсина и боль­шинства других биохимических показателей, а также коррекции гемокоагуляции. Она была неэффективна лишь у 5 больных с то­тальным геморрагическим панкреонекрозом, у которых впослед­ствии наступиллетальный исход.

При сравнении способности различных сорбентов авторы установили, что максимальную селективность по извлечению из крови протеаз имеет катионит “Гемосорб К-6”, однако он не об­ладает способностью поглощать свободные фенолы. Свойством преимущественной сорбции свободных фенолов обладает анио-нит “Гемосорб А-12”. При интоксикационных психозах, сопро­вождающихся повышением концентрации фенолов, также пока­зано применение анионита “Гемосорб А-12”.

Наиболее эффективно для извлечения из крови токсических продуктов последовательное применение ионита и активирован­ного угля.

Таким образом, гемосорбция является эффективным мето­дом в комплексном лечении деструктивных форм острого панкре­атита и позволяет в большинстве случаев прервать патологиче­ский процесс до развития тотального некроза поджелудочной же­лезы, что способствует снижению летальности.

Увеличение случаев септицемии, высокая летальность при сепсисе требуют более совершенных методов лечения.

В клинической картине сепсиса ярко выражены симптомы тяжелой интоксикации организма, дистрофии внутренних орга­нов, обусловленные действием на организм микробов, их токси­нов и продуктов распада тканей. Поэтому патогенетически оправданным является включение в комплекс лечебных меро­приятий при сепсисе сорбционной детоксикации (В. И. Грищен-ко, В. П. Шаповал и др., 1981).

В. И. Грищенко и соавт. (1982) у больных с сепсисом (гной­ная инфекция мягких тканей, урологический сепсис, послеродовый сепсис) наряду с антибактериальной терапией, внутривен­ным введением жидкостей, оперативным вмешательством в об­ласти ворот и вторичных очагов проводили гемосорбцию на аппарате ЮМ УЭГ-1. В качестве сорбентов использовали КАУ и СКН. Перфузия крови составляла 3 ч при скорости 80— 120 мл/мин в количестве 3—4 ОЦК. Эффективность гемосорбции оценивалась по клиническим данным, морфологическому составу крови, белков и их фракций, состоянию гуморального имму­нитета.

В результате проведенных гемосорбции у всех больных уже на второй день наблюдались улучшение общего самочувствия, нормализация сна, аппетита, снижение температуры. Снизилось количество лейкоцитов, нормализовалась лейкоцитарная форму­ла, улучшилась функция печени, стабилизировался белковый со­став крови, уменьшилась анемия. Раны быстро очищались от некротических тканей, появлялись свежие грануляции, нормали­зовались и показатели гуморального иммунитета.

Е. А. Вагнер и соавт. (1982) провели гемосорбцию в ком­плексе с интенсивной терапией у 30 больных с генерализованной инфекцией (перитонит, сепсис). В качестве сорбентов примени­ли активированные угли СКТ-6А, А-4, АР-3.

Показанием к проведению гемосорбции послужили клиниче­ские проявления выраженной интоксикации и высокая степень токсичности плазмы крови по данным экспресс-теста на параме­циях. Кровь считалась токсичной при времени жизни параме­ций в ней менее 20 мин и очень токсичной при времени жизни менее 10 мин. Летальность в данной группе больных составила 20,4 % и была связана с прогрессированием основного заболе­вания.

После гемосорбции улучшилось общее состояние больных, заметно снизились клинические проявления интоксикации, отме­чалось снижение или полная ликвидация интоксикационных пси­хозов, уменьшились в 1,7—2 раза токсичность плазмы крови, сте­пень метаболических расстройств, показатели кислотно-щелочно­го равновесия. Авторы считали возможным прекращение гемо­сорбции при токсичности плазмы крови более 20 мин и ликви­дации выраженных проявлений интоксикации.

Снижение количества форменных элементов крови в процес­се детоксикации не является жизнеугрожающим, легко воспол­няется трансфузиями, а положительный клинический эффект яв­но превышает эти осложнения. Таким образом, применение гемо­сорбции в комплексной терапии больных с генерализованной инфекцией значительно расширяет возможности лечения этих больных.

Полученные Г. А. Баировым и И. Г. Цибулькиным (1982) данные свидетельствуют об эффективности гемосорбции при сепсисе и о необходимости ее включения в комплексное лечение это­го заболевания у детей любого возраста. Эффект метода зависит от формы течения заболевания и характера возбудителя инфек­ционного процесса.

Гемосорбция дала возможность существенно снизить ле­тальность при септическом шоке, даже при декомпенсированном состоянии, когда адекватную центральную гемодинамику удает­ся поддержать лишь постоянным введением фармакологических препаратов.

Был получен быстрый и стабильный положительный результат при септикопиемяи. Особенно перспективным оказа­лось лечение сепсиса стафилококковой этиологии.

Н. Е. Савченко, В. С. Пилотович и др. (1982) применили гемосорбцию, часто совмещаемую с гемодиализом, при уремии. При помощи данного способа детоксикации непосредственно из крови можно удалять уремические токсины различной молеку­лярной массы. Анализ проведенных 118 гемосорбций 46 больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности показал, что оптимальным вариантом внепочечного очищения крови является сочетание в одном сеансе гемосорбций и гемодиализа. Таким образом за 3 ч удалось снизить кон­центрацию мочевины в крови на 34,6 %, креатинина — на 43,2, а мочевой кислоты на 49,1 %. При трехчасовом гемодиализе (диализатор kii)эти показатели снизились соответственно на 17,7 15,4 и 21,6 %, а при трехчасовой гемосорбцин на 9, 32,1 и 37,8 %.

Важным положительным качеством экстракорпоральной ге­мосорбций является высокая степень элиминации среднемолекулярных пептидов. Так, если при 6-часовом гемодиализе их кон­центрация снижалась в среднем на 12 %, то при сочетании его с гемосорбцией — на 70,9 %. Кроме того, у ряда больных наблю­далось снижение полинейропатии, уремических перикардитов, улучшалось общее состояние.

Другим важным свойством гемосорбций явилась сорбция продуктов септических реакций и микробных тел. Из 6 больных с хронической почечной недостаточностью и шунтовым сепсисом включение гемоперфузии в комплекс лечебных мероприятий ока­залось успешным у 4.

Таким образом, применение гемосорбций в нефрологическом стационаре показало ее эффективность в ликвидации ряда осложнений при терминальной стадии хронической почечной не­достаточности.

И. А. Беличенко и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с острой артериальной непроходимостью конечностей
на почве тромбоза, эмболии и травмы сосудов. Гемосорбция вы­полнялась до и сразу после устранения причины острой артериальной непроходимости, по вено-венозному способу или же с по­мощью артериовенрзного шунта Скрибнера и 2—3 .раза после,операции в зависимости от тяжести интоксикации. Гемосорбция проводилась в течение 45—60 мин со скоростью 150 мл/мин. В качестве сорбента использовали активированный уголь СКТ, СКН,ИГИ.

Для профилактики ретромбоза артерии осуществлялась ка­тетеризация нижней надчревной или глубокой артерии, окружа­ющей подвздошную кость, с последующими длительными внутри-артериальными инфузиями гемодилютантов, антикоагулянтоз, спазмолитиков.

Е. Б. Горбоаицкий и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с неспецифическими нагноительными заболеваниями легких и плевры.
Так, нескольким больным, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, из-за тяжести состояния и сопутствующих заболеваний не смогли провести активную са­нацию гнойника. И только после гемосорбций у них значительно улучшилось самочувствие, появился аппетит, нормализовалась температура, уменьшилось гнойное отделяемое и т. д. Рентгено­логически в короткие сроки (по сравнению с контрольной группой) отмечалась положительная динамика процесса, выра­жающаяся в быстром уменьшении гнойников, исчезновении пери-фокальной инфильтрации, полости становились “сухими”. Лабо­раторные методы исследования также подтвердили нормализа­цию состояния больных с тяжелыми деструктивными процессами в легких и плевре в более короткие сроки, чем в контрольной группе.

Применение гемосорбций у данной группы больных позво­лило значительно сократить сроки выздоровления, койко-дни больных, не подлежащих оперативному лечению, количество ле­карственных препаратов. Кровохарканья и внутриплеврального кровотечения отмечено не было.

В клинике военно-полевой хирургии гемосорбция применяет­ся в комплексе с другими лечебными мероприятиями как метод коррекции гомеостаза у больных с осложнениями тяжелой меха­нической травмы
(И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и др., 1982). При данной патологии сроки проведения гемосорбций играют решающую роль для стабильности эффекта операции. Для выяв­ления показаний к гемосорбций И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и другие разработали и внедрили в практику метод определения токсемии, основанный на морфологических признаках деструк­ции лейкоцитов. Они применили оригинальную методику перфу-зии с использованием трансфузионного аппарата AT, коммуни-кантных магистралей и флакона колонки одноразового пользо­вания, а в качестве гемосорбентов — угли марки СКН. Систему с забором .и возвратом крови в бассейн верхней полой вены под­ключали вено-венозным методом.

В 1—3-й сутки после гемосорбций отмечалась нормализация показателей липидного обмена, калликреин-кининовой системы, иммунитета.

Проведенные авторами исследования функциональной актив­ности тромбоцитов и других показателей свертывающей системы крови свидетельствовали о необходимости адекватной гепаринизации в целях получения эффекта сорбции и предотвращения возможных кровотечений. Получены хорошие клинические ре­зультаты при проведении гемосорбции до развития у больных явлений декомпенсации.

Успехи, достигнутые в лечении тяжелой ожоговой травмы в результате применения рациональной хирургической тактики и плодотворного сотрудничества реаниматологов и комбустиоло-гов, в наше время уже не могут считаться пределом возможного. Если летальность при глубоких ожогах площадью до 20 % по­верхности тела удалось существенно снизить благодаря интен­сивному лечению и ранней некрэктомии с последующей кожной пластикой, то при глубоких ожогах (площадью свыше 20 % по­верхности тела) летальность по-прежнему остается высокой, при­чем около 50 % больных гибнет в период острой токсемии (Д. Е. Пекарский, 1973).

Определенное значение в патогенезе ожоговой токсемии при­дается образующемуся в месте ожога в результате распада бел­ка большому количеству биологически активных пептидов, кото­рые, попадая в кровь, приводят к серьезным нарушениям сосу­дистого тонуса и проницаемости цитоплазматнческих н базальных мембран (В. К. Гостищев с соавт., 1974). Резорбция из ожоговой раны токсических продуктов, образующихся под воздействием термического или других факторов при отсутствии раневого барьера, способного затормозить эти процессы, и повы­шение активности протеолитических ферментов приводят к тя­желой интоксикации организма. В результате повреждения ткани кожи и лейколиза в ток крови поступаютпротеолитическпе ферменты, вызывающие активацию процессов протеолиза в плаз­ме крови и тем самым значительно усиливающие явления инток­сикации. Предложение применять при ожоговой болезни ингиби­торы протеолиза нашло сторонников среди комбустиологов (В. К.Гостищев с соавт., 1974; Л. Л. Заяц с соавт., 1976;

И. К. Корякина с соавт., 1974; Н. И. Кочетыгов, 1973).Изучено влияние гемосорбции на течение ожоговой болезни, сделана попытка выявить коррелятивные взаимоотношения меж­ду уровнем среднемолекулярных олигопептидов (СМО), суммар­ной эстеразной активностью крови (СЭА) и динамикой клинико-биохимических показателей до и после гемосорбции (В. Г. Аста­пенко, П. И. Булай, В. В. Кирковский, В. А. Остапенко, В. В. Николайчик,1982).

Гемосорбция в комплексе реанимационных мероприятий проведена 12 больным в возрасте от 3 до 55 лет с распространен­ными и глубокими ожогами свыше 40 % поверхности тела (ко­эффициент Франка от 120 до 210). Всего выполнено 32 гемосорб­ции (двум больным—4 раза, шести—3, и двум—по 1 разу).

Доступ к сосудистой системе пациента проводился посред­ством наложения артериовенозного шунта в зависимости от ло­кализации ожога. Перфузия крови осуществлялась по градиенту давления артерия — вена с использованием простой системы силиконовых трубок и массообменника с сорбентом СКН, со скоростью 70—100 мл/мин. Время работы одного массообменни­ка—90 мин. Как правило, использовались два массообменника объемом по 380 мл. Общий объем перфузии 2,5—4,0 ОЦК. Гепаринизация до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного.

Клинический эффект гемосорбции при ожоговой болезни проявляется в восстановлении сознания, улучшении самочувст­вия больных, появлении аппетита, исчезновении стволовых симп­томов, уменьшении тахипноэ, тахикардии и метеоризма, сниже­нии лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига лейкоцитарной фор­мулы влево, а также в увеличении почасового диуреза, уменьше­нии протеинурии и цилиндрурии.

У 6 больных непосредственно после гемосорбции отмечен стойкий клинико-биохимический эффект, и все они после прове­денной затем некрэктомии и кожной пластики выздоровели.

Таким образом, положительный клинический эффект гемо­сорбции при ожоговой токсемии можно объяснить элиминацией из крови биологически активных пептидов. Снижение уровня суммарной эстеразной активности крови и концентрации средне-молекулярных олигопептидов после проведения гемосорбции яв­ляются патогенетическим обоснованием применения этого мето­да для лечения эндогенной интоксикации при ожоговой болезни.

Необходимо расширить показания к проведению сорбционной детоксикации организма в комплексе с другими лечебными мероприятиями при глубоких и распространенных ожогах (свы­ше 20 % поверхности тела), не дожидаясь осложнений и необ­ратимых изменений в организме.

Примером эффективности гемосорбции при тяжелых формах ожоговой токсемии и септикотоксемии может бытьследующее наблюдение.

Проблема переливания консервированной донорской крови весьма актуальна, так как показания к ней имеют широкий диа­пазон, и в первую очередь при неотложной хирургии. Однако при хранении значительно изменяется ее биохимический и морфоло­гический состав. Изменения эти заключаются в закислении кро­ви (рН до 6,3—6,1), снижении энергообеспеченности эритроци­тов и их кислородтранспортной функции, нарушении морфоло­гии эритроцитов и т. п. Поэтому переливание донорской крови длительных сроков хранения малоэффективно, а при печеночно-почечной недостаточности противопоказано, что связано с вве­дением цитрата, наличием большого количества нежизнеспособ­ных клеток, микросгустков и др.

Л. А. Ветрова, А. М. Корякин и В. В. Кучер (1982) провели сорбционную детоксикацию консервированной донорской крови, использовав азотсодержащий уголь марки СКН, и 36 перелива­ний сорбированной донорской крови со сроками хранения до 15 суток 23 больным с тяжелым течением панкреонекроза, пери­тонита и обтурационной желтухи, осложненными печеночно-почечной недостаточностью.

Критериями оценки эффективности переливания сорбированной крови служили общее состояние больных, отсутствие посттрансфузионных реакций, показатели гемодинамики, клини­ческие исследования крови и мочи, биохимические показатели крови, состояние свертывающей системы, уровень свободного гемоглобина и др.

Полученные результаты показали, что переливание сорби­рованной крови не сопровождается осложнениями даже у боль­ных, страдающих тяжелыми нарушениями функции печени и по­чек. Благодаря применению сорбированной донорской крови можно расширить показания к гемотрансфузиям на контингент больных, страдающих печеночно-почечной недостаточностью.

А. С. Благосклонов и соавт. (1982) провели сорбционные ме­тоды детоксикации при механической желтухе, панкреатите, пе­ритоните, первичном билиарном циррозе печени, гиперлипедимии и ишемической болезни сердца, алкогольном делирии, псо­риазе, системной волчанке и других заболеваниях.

Как отмечают авторы, у основной группы больных наблюда­лись грубые нарушения гомеостаза, обусловленные тяжелой ин­токсикацией, метаболизмом и сопровождающиеся гиповолемией, водно-электролитными нарушениями, диспротеинемией, анемией. Характерными побочными реакциями были ознобы, гипотензия, нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, умеренные изменения со стороны свертывающей системы крови, которые устранялись медикаментозно. Наблюдались такие осложнения,как тяжелый коллапс, остановка сердца, некупирующаяся гипокоагуляция, а также технические — повреждение магистральных сосудов, тромбозы, тромбофлебиты. Они возникали, как прави­ло, вследствие тяжелого состояния больного или из-за несовер­шенства техники проведения гемосорбции и в единичных слу­чаях отмечались на ранних этапах освоения гемосорбции.

В предсорбционном периоде для профилактики побочных эффектов и осложнений необходимо проводить направленное устранение основных нарушений гомеостаза: волемических, вод­но-электролитного баланса, внеклеточного белка, реологических свойств крови и др.

Во время гемосорбции необходимо осуществлять медика­ментозную защиту, включающую антигистаминные препараты, проводить коррекцию волемических нарушений, применяя кар-диотоническнс и стероидные препараты. В постсорбционном пе­риоде основное внимание должно быть уделено контролю за состоянием свертывающей системы крови.

Е. А. Вагнер и др. (1982) считают, что гемосорбция проти­вопоказана при проявлениях гиповолемии, кардиоваскулярной нестабильности н наличии геморрагического синдрома.

ЛИМФОСОРБЦИЯ

Лимфосорбция — метод удаления токсических веществ из организма путем пропускания лимфы через слой адсорбентов.

Основные функции лимфатической системы: поддержание объема и состава интерстициальной жидкости, транспорт ве­ществ, синтезированных в организме или вышедших из кровяно­го русла в интерстиций, участие в кроветворении и защитных реакциях организма. Именно знание данных процессов сыграло свою роль при патофизиологическом обосновании операции на­ружного дренирования грудного лимфатического протока. Практически это вмешательство является одним из первых реальныхспособов извлечения токсинов, в том числе и продуктов катабо­лизма, непосредственно из межуточных пространств. В связи с этим наружное дренирование грудного лимфатического протока <
нашло применение как мощный фактор детоксикации в лечении механической желтухи, злокачественных новообразований, острых отравлений, уремии, панкреатита, септикопиемии, перитонита, печеночно-почечной недостаточности.

Особое место занимает операция наружного дренирования терминального отдела грудного лимфатического протока у боль­ных с синдромом портальной гипертензии, осложненной крово­течением из варикозно расширенных вен пищевода. Наряду с детоксикационным эффектом в лечении гепатоцеребральной недо­статочности, усугубленной всасыванием продуктов распада из­лившейсяв кишечник крови, эффективность такой операцииоснована на оптимизации печеночного лимфообращения и пор­тального давления, что, как правило, приводит к остановке кро­вотечения и уменьшению асцита.

В клинике, которой руководит М. Д. Пациора, разработан метод управляемого дренирования грудного лимфатического про­тока, заключающийся в наружном шунтировании протока в под-, ключичную вену.

Выраженный детоксикационный и “гемостатический” эффект отмечается после наружного отведения лимфы из дренажа грудного протока в объеме не менее 2,0—2,5 л в сутки, в резуль­тате из организма удаляется значительное количество белка, лимфоцитов и других физиологически важных частей лимфы.

При длительном дренировании грудного протока возникает проблема компенсации белкового дефицита, водно-электролит­ного баланса, кислотно-щелочного равновесия, иммунологической реактивности, и без того нарушенных у большой части I больных (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1978). В последние годы отмечен значительный рост хронических заболеваний печени, что приводит к все большему увеличению числа больных с недостаточностью ее функции (Э. И. Гальпе­рин, 1978). Основной клинической характеристикой данной кате­гории пациентов является особая тяжесть их состояния.

Анализ различных положений развития интоксикации при печеночной недостаточности указывает на участие в ее формиро­вании многих факторов в различных их комбинациях. В связи с этим актуален поиск круга метаболитов, участвующих в раз­витии печеночной недостаточности, в частности среди олиго- и полипептидов. Изучение ультраструктуры гепатоцитов при раз­личных экзо- и эндогенных интоксикациях показало, что измене­ния в печеночной паренхиме при этом в принципе однородны (М. А. Уманский и соавт., 1979). Это позволяет предположить однородность биохимических изменений в крови при печеночной недостаточности различного генеза. Данное положение подтвер­ждается тем, что наружное дренирование грудного лимфатиче­ского протока служит универсальным детоксикационным меро­приятием, а при хронической печеночной недостаточности на почве диффузных заболеваний печени применяется независимо от этиологии и клинико-морфологической формы поражения.

Среди прочих оперативных вмешательств на терминальном отделе грудного лимфатического протока в Белорусском респуб­ликанском центре гемо- и лимфосорбции наружное дренирование протока проведено 60 больным (Д. К. Зубовский).

Операции на грудном протоке осуществляют в основном по общепринятой методике с некоторыми техническими деталями, зависящими от конкретных условий (обезболивание, направле­ние разреза, манипуляции с кивательной мышцей, способ канюляции грудного протока, фиксация катетера и пр.). Разработан и внедрен в клиническую практику метод исследования анатомо-физиологического состояния терминального отдела грудного про­тока в ходе радиоизотопной гепатографии.

Лимфосорбция проведена 37 больным с печеночной недо­статочностью. Один из основных критериев ее применения — со­держание белка в лимфе. Лимфосорбция проводилась при кон­центрации белка в лимфе свыше 20 г/л. Давление в грудном про­токе составляло 250 ± 37 мм рт. ст.; суточный дебит 800—4000 мл. Лимфу собирали в стерильные флаконы емкостью 500 мл.

Наружное дренирование грудного протока и Лимфосорбция являются факторами борьбы с энцефалопатией при печеночной недостаточности. Непосредственный клинический эффект лечения при выраженной хронической печеночной недостаточности на­блюдался у всех больных (прояснение сознания или появление его, значительное уменьшение асцита, сокращение размера уве­личенной печени). Однако у 13 больных он носил временный ха­рактер. Отсюда следует вывод, что эффективность дренирования грудного протока и лимфосорбции как мощных факторов деток-сикации в определенной мере связана с удалением из организма (в том числе из интерстициального пространства с лимфой) среднемолекулярных олигопептидов, билирубина и других “ток­сических” метаболитов.

Актуальным является и вопрос стимуляции лимфооттока. Общепринятые методики (внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, осмодиуретиков, применение маточных средств) позволяют увеличить выход метаболитов из тканей-депо в основ­ном за счет повышения лимфообразования и лимфоотделенпя. Другим, более эффективным методом извлечения метаболитов из тканей являются препараты, улучшающие периферическое кро­вообращение и питание тканей. С этой целью можно применять компламин.

А. Л. Гуща и соавт. (1982) при остром панкреатите приме­нили метод наружного дренирования грудного протока с после­дующей лимфосорбцией с помощью гемосорбента марки ИГИ. Этот метод основан на избирательной резорбции грубодисперсных токсинов из брюшной полости и забрюшинного простран­ства, декомпрессии межклеточного пространства, позволяющих предотвратить нарастание токсемии.

Панкреонекроз сопровождается резким усилением процессов катаболизма, что ведет к накоплению в организме таких продук­тов обмена, как остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин. Кроме того, наблюдается высокий уровень протеолитических ферментов, причем в лимфе он выше, чем в плазме крови. Активированный уголь ИГИ хорошо сорбирует из лимфы пан­креатические ферменты, мочевину, остаточный азот, креатинин, билирубин. После лимфосорбции лимфа возвращается больному практически с нормальными биохимическими показателями. Уменьшение токсемии после лимфосорбции приводит к увеличе­нию парамецийного теста лимфы (с 13,8 до 19,6 мин.).