Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской терапии
Зав. Кафедры : д.м.н. профессор Татаркина Н.Д.
Преподаватель: аспирант Бондарева Ж.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет.
Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, ХСН 2а стадия,
3 функциональный класс.
Выполнил: Пинаев А.П. студент 410 гр. лф
Владивосток
2003
1 Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: Разумейко Татьяна Александровна
Возраст: 53 года
Пол: женский
Национальность: русская
Домашний адрес: г.Владивосток
Профессия: бухгалтер
Выполняемая работа и должность: бухгалтер
Дата поступления: 4 сентября 2003 г.
2 Жалобы при поступлении
Больная жалуется на сжимающую, давящую боль слева за грудиной с
иррадиацией под левую лопатку, от средней до большой интенсивности,
возникающую после эмоциальной и физической нагрузки, снимающуюся
принятием таблетки нитроглицерина. Продолжительность боли больная
указать не может, так как всегда прерывает ее принятием
нитроглицерина.
Также больная жалуется на сопровождающую вышеуказанную боль
инспираторную одышку, возникающую также при эмоциальной и физической
нагрузке и проходящую вместе с болью.На одышку ночью и в состоянии
покоя жалоб нет.
Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой в последнее время 5-7
в месяц.
Больная отмечает, что в последние 2-3 месяца присоединилась сжимающая,
давящая боль слева за грудиной малой интенсивности, которая, в отличии
от вышеуказанных приступов аналогичной, но более интенсивной боли с
одышкой, данная боль не снимается приемом даже 5-8 таблеток
нитроглицерина.
Есть жалобы на ощущение перебоев в сердце, возникающих после
эмоциональной и физической нагрузки.
Больная также жалуется на отеки рук и ног возникающие, как правило,
к вечеру после бывшей днем эмоциональной и физической нагрузки.
Имеются жалобы на головокружение и сонливость возникающие после
нагрузок. Жалоб на повышение давления нет.
3
Anamnesis morbi
Больной считает себя с 38 лет, когда после эмоциональной нагрузки
впервые возникла сжимающая, давящая боль слева за грудиной с иррадиацией под левую лопатку,средней интенсивности, сопровождавшаяся инспиратоной одышкой.
Больная по совету приняла нитроглицерин, что сняло приступ боли и одышки.
На следующий день обратилась в поликлиннику по месту жительства по
поводу вышеуказанного приступа боли с одышкой.
Была снята ЭКГ, на которой были выявлены изменнеия (какие точно,
больная не помнит), после чего больной была предложена немедленная
госпитализация, от чего она отказалась.
В поликлинике больной был поставлен диагноз ИБС, стенокардия
напряжения по поводу чего она была поставлена на учет.
Было рекомендовано принимать нитроглицерин для купирования приступов
боли, прологированные нитраты(сустак, сустанид и др) для
предупреждения приступов, также валидол.
Больная регулярно принимала вышеуказанные лекарства.
Впоследствии регулярно обследовалась в поликлинике по месту
жительства, диагноз подтверждался.
Приступы боли и одышки периодически (1-2 раза в месяц) повторялись,
больная снимала их принятием таблетки нитроглицерина.
Больная неоднократно отдыхала в санатории в г Сочи, где проходила курс
лечения антиангинальными препаратами( курантил, сустак, нитросорбид)
После курсов лечения больная чувствовала улучшение самочуствия и
отмечала урежение приступов и снижение интенсивности боли.
В 1985 году больная перенесла на ногах нетрансмуральный инфаркт,
который был отмечен только на ЭКГ, снятой в поликлинике, в стационар
по поводу этого не обращалась.
В 1989 году почуствовала увелечение интенсивности боли, учащение
приступов до 3-4 в месяц, по поводу чего обратилась в кардилогическое отделение ККБ №2, куда и была госпитализирована.
После проведенных исследований (ЭКГ, эхокардиография, рентген органов грудной клетки) был поставлен диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения.
Был проведен курс лечения антиангинальными препаратами, после чего
больная отмечала улучшения самочувствия, снижение интенсивности боли
и урежение частоты приступов.
С 1989 года ежегодно находилась на стационарном лечении в кардилогическом
отделении. После каждого курса лечения отмечала улучшение самочувствия.
В августе 2003 года ощутила ухудшение самочувствия
,во время приступов сжимающая боль слева за грудиной с
иррадиацией под левую лопатку стала более интенсиной, как и
сопровождающая ее инспираторная одышка.
Приступы сильной боли с одышкой участились до 5-7 раз в месяц.
С этими жалобами больная поступила в кардилогическое отделение ККБ №2, где в данный момент находится на стационарном лечении.
Больной проводится лечение нитроглицерином, курантилом,
папаверином, препаратами калия, реланиум на ночь.
4
Anamnesis vitae
Родилась в 1953 году в г. Партизанск в семье рабочего первым ребенком. Росла и развивалась нормально. По физическому и психическому развитию от сверстников не отличалась. В школу пошла в 7 лет, учился хорошо.
После окончания 8-летнего обучения поступил в техникум.
По окончании техникума работала
бухгалтером на различных предприятиях г Партизанске. Работа на
предприятиях всегда была связана с тяжелым физическим трудом.
В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные -
живет в квартире вдвоем с мужем. Питание удовлетворительное.
По словам больного, к соленой пище всегда относился отрицательно,
острую пищу употребляет. С детских лет не курит. К алкоголю всегда относился отрицательно, спиртные напитки употребляет крайне редко.
В детстве ангиной, корью не болела хотя отмечает частые (1-2 раза в
месяц) ангины в последние 5-6 лет.
В 22 больной была проведена операция аппендэктомии и операция по поводу перитонита.
С 23 года поставлен диагноз мочекаменная болезнь (в настоящее
время вне обострения). В 44 года перенесла операцию цистэктомия.
Отмечает, что мать страдала заболеваниями сосудов, умерла от инсульта.
Туберкулез и психические заболевания у себя и родственников
отрицает.
5
Status praesens
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание
ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение нормостеническое.
При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,
имеется похоладание в дистальных отделах конечностей, есть рубец в
правой подвздошной области после операции аппендэктомии и по срединной линии живота (операция по поводу перитонита). пролежней,
сыпей, расчесов, участков шелушений нет, на передней поверхности
грудной клетки и спине имеются пигментации в виде "веснушек",
кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи снижен.
При осмотре видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным
оттенком, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.
Тип оволосения женский, волосы густые, каштановые с проседью.
Пальцы и ногти обычной формы, имеется холодный акроцианоз дистальных
отделов пальцев рук и ног, "барабанных палочек" и "часовых стекол"
нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и
ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита
удовлетворительно, толщинна 3 см, распределена равномерно, имеется
пастозность голени, отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны.
Деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании
безболезненны.
Болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении в суставах нет.
6
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы, западений, выбуханий нет,
надключичные и подключичные ямки умеренно выражены.
Эпигастральный угол равен 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, смешаного типа с преобладанием грудного, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий
в минуту. Заметно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
( западение на вдохе межреберных промежутков).
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,
равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки широкие,
в них укладывается 2 пальца.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной
пальпации безболезненна. Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки
обеих половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.
При топографической перкуссии нижние границы легких по
правоголевого
l.parasternalis VI -
l.medioclavikularis VI -
l.axillaris anterior VII VII
l.axillaris media VIII IX
l.axillaris posterior IX IX
l.scapularis X X
l.paravertebralis XI XI
Подвижность нижнего легочного края по средним подмышечным
линиям - 6 см с обеих сторон.
Ширина верхушки легких 6 см с обеих сторон.
Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди 4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается
везикулярное дыхание в фазу вдоха, нормальной силы.
Над гортанью, трахеей и в области рукоятки грудины в фазу выдоха
выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.
При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума
трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 2 см кнаружи от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,
резистентный, разлитой, площадь 3 см.
При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье
справа от грудины и в яремной ямке.
Пульсация легочного ствола отсутствует.
Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического
дрожания" над аортой отсутствуют.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4 межреберье у правого края грудины,
верхняя - в 3 межреберье слева от грудины,
левая - на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии
Поперчник относительной сердечной тупости - 15 см
Талия сердца сглажена.
Сосудистый пучок выступает из-за грудины справа на 1,5 см, слева на
1 см.
Поперчник сосудистого пучка - 8 см.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:
правая - у левого края грудины,в 4-м межреберье,
верхняя - в 4-м межреберье,
левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной
тупости.
При аускультации сердца тоны ритмичные, глухие, 1 тон на верхушке
ослаблен, выслушивается систолический мягкий дующий шум.
2 тон на основании ослаблен, имеется небольшой акцент 2-го тона на
легочной артерии.
Раздвоения тонов, шума трения перикарда нет.
При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области
извилистости, набухания, узловатости нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 67 ударов в минуту,
твердый, полный, большой по величние, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 130/80.
Система пищеварения и органы брюшной полости
При осмотре губы цианотичные, сухие, изъязвлений, трещин,
высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистые розового цвета, язвочек нет, запах
изо рта отсутствует.
Яэык розовый, влажный, необложенный, сосочки языка выражены
умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и
девиации высунутого языка нет. В ротовой полости имеются кариозные
и пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости,
разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не
выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в
околопупочной области нет. Кожа живота чистая, имеется рубец в правой
подвздошной области после операции аппендэктомии.
Живот не участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско
в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:
безболезненная, плотно-эластической консистенции, с ровной
поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;
в правой подвздошной области определяется слепая кишка:
безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна,
диаметром 3 см.
Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка на 1,5 см вы
пупка, на 2 см ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка,
которая при глубокой пальпации безболезненна, мягкой консистенции,
подвижная, 4 см в диаметре.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого,
безболезненного валика на 2 см выше пупка.
При глубокой скользящей методической пальпации по
Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край
печени не определяется, по передней срединной линии нижний край
печени не определяется.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см
по правой окологрудинной линии - 8 см
по правой реберной дуге - 7 см
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона,
холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,
акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка
безболезненны.
При перкуссии живота укорочения перкуторного звука нет.
Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательны.
Видимого на глаз увелечения селезенки нет.
При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева
укорочения перкуторного звука нет.
При пальпации селезенка не определяется.
При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11
ребер.
Мочеполовые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,
способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во
времени и пространстве, страдает бессоницей, особенно после
эмоциональной нагрузки днем, головокружений, обмороков нет,
галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия напряжения. ХСН 2а стадии, ФК - 3.
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи.
Кал на яйца глист.
Анализ крови на реакцию Вассермана и Спид
Анализ кала на яйца гельминтов
Флюорография органов грудной клетки
Биохимический анализ крови
САСС крови
ЭКГ
Суточное ЭКГ – мониторирование по Холтеру
УЗИ сердца
9. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
.
1 клинический анализ крови + сахар крови
Hb –155 гл
Эритроциты – 4,5 *1012
л.
Лейкоциты – 6,12 *109
л.
СОЭ –9 ммч
ПЯ- 4%
СЯ-52%
Эоз –1%
Лимф – 37%
Мон – 6%
тромб – 210 *109
л.
Сахар крови – 5,5 ммольл
2 Общий анализ мочи
Уд.вес –1020 мл
Цвет – сжелтый, прозрачный
Реакция – слабокислая
Белок – отр.
Сахар – отр.
Лейкоциты – 1,2 в поле зрение
Эритроциты – 0-1
Эпителиальные клетки – единичные
Слизь – отр.
Бактерии – отр.
3
Анализ крови на реакцию Вассермана и Спид –отр
.
4 Анализ кала на яйца гельминтов
: яйца гельминтов не обнаружено.
5 Флюорография органов грудной клетки:
6,09,03 органы грудной клетки без патологии.
6 Биохимический анализ крови:
6,09,03
Мочевина – 6,3 ммольл
Билирубин – 19,5 мкмольл
Холестерин – 6,3 ммольл
Общ. Белок – 70,7 гл
Триглицериды – 2,75ммольл
Общий липиды –9,3 гл
В-липопротеиды – 6,1 гл
АЛТ – 20Едл
АСТ –22Едл
КФК –146
КФК-МВ –12
ЛДГ – 2,1 ммольл
ЛДГ1 – 0,4ммольл
7 САСС крови:
5,09,13
Протромбиновый индекс – 83%, время 17 сек.
Фибриноген –4 гл
Фибриназа – 56%
АПТВ – 36с.
8 ЭКГ:
6,09,03
Ритм правильный, синусовый, ЧСС –72 в минуту, признаки диффузного изменения миокарда левого желудочка.
9 Суточное ЭКГ – мониторирование по Холтеру :
Появление признаков, характерных для ИБС (депрессия ST, коронарный отрицательный зубец Т ) совпадает по времени с приступами болей у пациентки и исчезающие при купировании приступов.
10 УЗИ сердца :
7,09,03
Мелкие очаги фиброза в миокарде ЛЖ, утолщение его задней стенки 1,3см диастолическая дисфункция 2 типа, систолическая функция сохранена. Атросклероз аорты.
11 Шести метровый степ-тест :
250метров (появление одышки, общ. Слабость)
10
.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия напряжения. ХСН 2 стадии, ФК - 3.
11
.ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
у больного имеется явно выраженный болевой синдром: интенсивные боли давящего, сжимающего характера иррадиирующие в левую лопатку, возникающей при незначительной физической активности сопровождающиеся отдышкой смешенного характера купирующиеся приемом нитроглицерина. Характер болевого синдрома позволяет думать об ИБС, стенокардии напряжения. Учащение приступов боли в области сердца до 4-5 раз в день, появление приступов боли при уменьшении физической нагрузки и в покое, усиление силы и повышении продолжительности до пятнадцати минут, снижения эфекта от нитроглицерина свидетельствует в пользу прогрессирования заболевания. Изменения на ЭКГ, при выполнении Холтеровского мониторирования (появления признаков ишемии)говорят в пользу ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения. Диагноз ИБС подтверждается изменением липидного спектра (гиперлипидоимия)повышенный уровень холестерина, В-липопротеидов, Триглециридов, а также выявленными при ЭХОКГ признаками атеросклероза. Одышка смешенного характера возникает при незначительной физической нагрузке, позволяет думать о хронической сердечной недостаточности. Данные ЭХОКГ: диастолическая дисфункция 2 тип, систолическая функция сохранена. Свидетельствует о ХСН 2а стадии. Результаты теста 6 мин. Ходьбы (200-300м) указывает на 3 функциональный класс ХСН. Таким образом окончательный клинический диагноз данной больной: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, ХСН 2а стадии, 3 функциональный класс. Осложнений нет. Сопутствующих заболеваний нет.
12
. ПРИМЕНЯЕМАЯ ТЕРАПИЯ.
1 антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день.
2 антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день
3. Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.
4 цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.
13
. Дневник
5.09.03. t тела 36,5 ЧД 17-18 в минуту , ЧСС 67 в минуту. АД 13080 мм рт ст. жалобы больной на интенсивную давящую, сжимающую боль в области сердца иррадиирующая в левую лопатку, возникает при физической активности, сопровождается отдышкой смешенного характера. Продолжительность и частота болей снизились, легче купируются приемом нитроглицерина.
Statuspraesens: общее состояние удовлетворительное аппетит не снижен кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые умеренной влажности. Оттеков нет. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные приглушенные, ЧСС = 67 в мин. Дополнительных шумов нет.
Живот семеричный, мягкий без болезненный. При пальпации участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличенные, не пальтируются. Стул оформленный, мочеиспускание свободное безболезненная.
14
. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет находится на лечении в 1 ТО 10 дней (4.09.03 – 14.09.03) с диагнозом ИБС, прогресирующая стенокардия напряжение, ХСН –2а стадии, III- функциональный класс. Проведены обследования в полном объеме, результаты которых подтверждают диагноз. В ходе обследовании выявленные следующие изменение:
При опросе: интенсивные, частые боли в облости сердца сжимающего, давящего характера, продолжительностью 10-15 мин, ирридиируещее в левую лопатку, трудно копируемые нитроглицерином, возникающие при незначительной физической нагрузки ( ходьба 200-300 метров или подъем на 1 леснечный пролет) и в покое и сопровождающееся выраженной отдышкой смешенного характера. Также отмечаются : общее недомогание, слабость быстрая утомляемость, плохой сон. При специальном осмотре – аускультации приглушенных тонов сердце. Лабораторные исследования: бх анализ крови (гиперлипидемия – 9,3 Гл, увеличения уровня холестерина 6,3 ммольл, В-липопротеиды – 6,1 Гл, триглицериды – 2,75 ммольл) инструментальное обследование : суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру: признаки ишемии. Совпадающие по времени с появлением болей у пациентов и исчезающие при купирование приступа. УЗИ : мелкие очаги фиброза в миокарде желудочка, утолщение его стенки 1,3 см. , диастолическая дисфункция 2 тип, систолическая функция сердца сохранена. Атросклерох аорты. 6 метровая степ- тест 250 метров ( одышка, общая слабость)
Получал лечение :
1 режим общий,
2 диета №10,
3 антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день.
4 антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день
5. Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.
6 цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.
На фоне проводимого лечения общее состояние больной улучшилось приступы боли стали менее частыми и продолжительными, снизилось их интенсивность, в покое не возникали. На ЭКГ положительная динамика (признаки ишемии отсутствуют ), уменьшилась одышка. Планируется продолжить лечение.
15 Выписной эпикриз:
15.09.03 Больная Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет находится на лечении в 1 ТО с 4.09.03 – 15.09.03 с диагнозом ИБС, прогресирующая стенокардия напряжение, ХСН –2а стадии, III- функциональный класс.
Проведено обследование: 5,09,03
1 клинический анализ крови + сахар крови
Hb –155 гл
Эритроциты – 4,5 *1012
л.
Лейкоциты – 6,12 *109
л.
СОЭ –9 ммч
ПЯ- 4%
СЯ-52%
Эоз –1%
Лимф – 37%
Мон – 6%
тромб – 210 *109
л.
Сахар крови – 5,5 ммольл
2 Общий анализ мочи
Уд.вес –1020 мл
Цвет – сжелтый, прозрачный
Реакция – слабокислая
Белок – отр.
Сахар – отр.
Лейкоциты – 1,2 в поле зрение
Эритроциты – 0-1
Эпителиальные клетки – единичные
Слизь – отр.
Бактерии – отр.
3
Анализ крови на реакцию Вассермана и Спид –отр
.
4 Анализ кала на яйца гельминтов
: яйца гельминтов не обнаружено.
5 Рентгенограмма органов грудной клетки:
6,09,03 органы грудной клетки без патологии.
6 Биохимический анализ крови:
6,09,03
Мочевина – 6,3 ммольл
Билирубин – 19,5 мкмольл
Холестерин – 6,3 ммольл
Общ. Белок – 70,7 гл
Триглицериды – 2,75ммольл
Общий липиды –9,3 гл
В-липопротеиды – 6,1 гл
АЛТ – 20Едл
АСТ –22Едл
КФК –146
КФК-МВ –12
ЛДГ – 2,1 ммольл
ЛДГ1 – 0,4ммольл
7 САСС крови:
5,09,13
Протромбиновый индекс – 83%, время 17 сек.
Фибриноген –4 гл
Фибриназа – 56%
АПТВ – 36с.
8 ЭКГ:
6,09,03
Ритм правильный, синусовый, ЧСС –72 в минуту, признаки диффузного изменения миокарда левого желудочка.
9 Суточное ЭКГ – мониторирование по Холтеру :
Появление признаков, характерных для ИБС (депрессия ST, коронарный отрицательный зубец Т ) совпадает по времени с приступами болей у пациентки и исчезающие при купировании приступов.
10 УЗИ сердца :
7,09,03
Мелкие очаги фиброза в миокарде ЛЖ, утолщение его задней стенки 1,3см диастолическая дисфункция 2 типа, систолическая функция сохранена. Атросклероз аорты.
11 Шести метровый степ-тест :
250метров (появление одышки, общ. Слабость)
Больная получала лечение :
1 режим общий,
2 диета №10,
3 антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день.
4 антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день
5. Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.
6 цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.
На фоне проводимого лечения общее состояние больной улучшилось приступы боли стали менее частыми и продолжительными, снизилось их интенсивность, в покое не возникали. На ЭКГ положительная динамика (признаки ишемии отсутствуют ), уменьшилась одышка.
Больная выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдением кардиолога.
Рекомендации :
1 режим : ограничить физ. Активность
2 диета : огр. Употребление легко усвояемых углеводов, поваренной соли жирной пищи.
3 продолжить лекарственную терапию
а) антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день. (3 месяца)
Б) антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день (6 месяцев)
В) Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды. (6 месяцев)
Г) цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день. (3 месяца)
4 санаторное курортное лечение
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия напряжения, ХСН 2а
стадии, ФК - 3.
16. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления сомнительный, для трудоспособности не благоприятный.
17. ПРОФИЛАКТИКА
Избегать физических нагрузок, отрицательных эмоций, холода.