Кафедра госпитальной терапии.
Зав.кафедрой: профессор
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
61 год.
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.
Осложнения заболевания:
нет.
Сопутствующие заболевания:
миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.
I.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 61 год (27.03.49)
3. Адрес:
4. Профессия: слесарь – судосборщик, пенсионер
5. Семейное положение: женат
6. Дата поступления: 01.12.10
II.
Жалобы
При поступлении: на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.
На момент курации: на плохой аппетит.
III.
Anamnesis morbi.
Впервые заболевание проявилось 5 лет назад. Когда больной постоянно 2 раза в год обращался с жалобами на боли в горле, гнусавость голоса и увеличение шейных лимфатических узлов. Проводилось лечение ангины. Хотя еще в 19 лет были удалены гланды. В мае 2010 года поступил в 1 хирургическое отделение ЦМЧС через 2 недели от начала заболевания с жалобами на боли в области опухолевидного образования шеи справа, повышение температуры тела до 39 С. Был поставлен диагноз: острый абсцедирующий шейный лимфаденит справа. Было произведено вскрытие лимфаденита. Получено мутное серозное отделяемое в небольшом количестве (в посеве St. Epidermi). Произведена биопсия лимфатического узла. Проведено КТ шеи: опеределяется увеличение множества лимфатических узлов. КТ брюшной полости: умеренная спленомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, вероятно лимфома. Было проведено лечение: инфузионная терапия, цефазолин, гентамицин, метрогил. Был направлен консультацию в АООД для дальнейшего лечения и обследования. С 30.08.10 по 21.09.10 больной лежал в 4 хирургическом отделении АООД. 13.09.10 был поставлен диагноз хронический лимфолейкоз. На основании гистологического исследования. Было рекомендовано продолжение лечения у гематолога АОКБ. С 21.09.10 по 12.10.10 находился на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Госпитализирован в клинику для проведения 1 курса полихимиотерапии по программе CHOP с 24.08.10 по 28.09.10. Осложнения терапии: пароксизм мерцательной аритмии, получал гепарин, аспирин. В результате лечения отмечается сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. С 27.10.10 по 17.11.10 находился повторна на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Проведен 2 курс полихимиотерапии по программе CHOP с 30.10.10 по 03.11.10, в стандартных дозах (преднизолон, винкристин, доксорубицин, циклофосфан). Осложнение: клиника паралитической кишечной непроходимости, получал прозерин, церукал. В результате лечения отмечалась сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. Выписан в удовлетворительном состоянии. 01.12.10 поступил в плановом порядке во 2 терапевтическое отделение АОКБ для проведения 3 курса полихимиотерапии по программе CHOP.
IV
.
Anamnesis
vitae
Родился 26 июня 1967 года в Северодвинске. Женат, 2 детей. По профессии – слесарь – судоремонтник, сейчас на пенсии. Материально-бытовые условия удовлетворительные.Питание разнообразное, режим приема пищи не нарушен. Перенесенные заболевания: простудные 1-2 раза в год. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Удалены гланды в 1975 году. Факторы риска: неблагоприятные условия труда. Аллергических реакций на лекарственные вещества, пищевые продукты, бытовые факторы не выявлено. Вредные привычки: не курит, бросил в 1979 году.
V
.
Status
praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол равен 900
). Рост 172 см, вес 79 кг. Температура тела в подмышечной впадине 36,6 С0
.
Кожные покровы розовые, чистые, теплые. Целостность кожи не нарушена, эластичность и влажность ее при определении на тыльной поверхности кисти в норме, тургор сохранен. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков и пастозности нет. Толщина жировой складки около пупка 2,5 см, в области плеча 1 см. Лимфатические узлы: увеличены шейные и подчелюстные до 1,5-2 см. в диаметре, надключичные и подмышечные до 0,5 – 1 см. в диаметре, без признаков воспаления, подвижные, безболезненные. Сила, тонус мышц в норме. Развитие костного скелета правильное. При осмотре позвоночника имеются все физиологические кифозы и лордозы (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы). Сколиоз не обнаружен. Искривления костей и позвоночного столба нет, конфигурация позвоночника правильная, объем движений сохранен. При надавливании на остистые отростки позвонков болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, объем их движений (активных и пассивных) осуществляется в полном объеме.
Нервная система
Сознание больного ясное. Поведение адекватное, больная общительная, в контакт вступает хорошо. Речь членораздельная, дикция правильная. Тактильная и болевая чувствительность в норме. Зрения вдаль и вблизи сохранено. Слух, обоняние, осязание сохранены. Сон хороший.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не определяется. Телосложение правильное, соответствующее полу и возрасту. Соотношение размеров туловища и конечностей, показатель роста и веса соответствует типу конституции (нормостеник).
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сердечной области и периферических сосудов видимых изменений не выявил. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Сердечный горб, эпигастральная и паталогическая пульсация периферических сосудов (шеи, конечностей, “симптом червячка”) отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в пятом межреберье, концентрический, усиленный. Сердечный толчок не пальпируется.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.
| границы тупости | локализация |
| правая | кнаружи на 1 см от правого края грудины в четвертом межреберье |
| верхняя | 3-е межреберье слева по окологрудинной линии, левее на 1 см левой окологрудинной линии |
| левая | на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье (не совпадает с верхушечным толчком) |
границы абсолютной сердечной тупости
| границы тупости | локализация |
| правая | левый край грудины на уровне четвертого межреберья |
| верхняя | четвертое ребро по окологрудинной линии |
| левая | на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости |
Границы сосудистого пучка перкуторно находятся во втором межреберье, поперечник составляет 6 см, границы аорты расширены.
Аускультация: ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов нет, прослушиваются во всех точках. ЧСС при аускультации соответствуют ЧСС при определении пульса.
Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон (синхронный), ритмичный, хорошего наполнения и напряжения и составляет 76 уд/мин. Пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артериях и артериях стоп сохранена, одинакова с обеих сторон. Артериальное давление 115/80 мм рт. ст. Видимых изменений со стороны венозной системы не выявлено.
Дыхательная система
Носовое дыхание свободное, гнусавость голоса. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, эпигастральный угол около 900
. Обе половины грудной клетки одинакового участвуют в акте дыхания, грудная клетка резистентна, целостность ребер сохранена. Тип дыхания брюшной, акт дыхания осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над легкими справа и слева ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3,5 см выше ключиц, сзади справа и слева на уровне седьмого остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обоих сторон 6 см.
Топографическая перкуссия нижних
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | Пятое межреберье | - |
| Среднеключичная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов, крепитеции, шума трения плевры, перикарда нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках, не усилена.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта язык чистый, влажный, без налета. Губы розовые. Слизистые полости рта, зева, десен розовые, влажные, без дефектов и высыпаний.
Осмотр живота.
При осмотре живот овальной формы, обычных размеров, симметричный. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, расширений венозной сети на передней брюшной стенке не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено, болезненности, уплотнений не выявлено. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмера) отрицательный.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной впадине пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкого эластичного тяжа диаметром ок. 5 см, безболезненна, легко смещается, редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, она безболезненна, в форме эластического расширяющегося книзу цилиндра, умеренно подвижная. Подвздошную кишку пальпируется в виде эластического тяжа. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется справа около правой прямой мышцы живота, в виде эластического цилиндра, умеренно подвижного, при пальпации отмечается урчание. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется у левой прямой мышцы живота в виде эластического умеренно подвижного тяжа, безболезненная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра на 2,5 см ниже большой кривизны желудка, аускультативно определяемой на 2 см выше пупка, безболезненная.
Нижний край печени пальпируется в положении лежа на спине по краю правой реберной дуги, край безболезненный, мягкий, упругий, закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная. Наличие свободной жидкости в брюшной полости путем баллотирования не выявлено. Размеры печени по Курлову: 9,5Ï8,5Ï7,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительные органы
При осмотре поясничная область не изменена. Нижние полюса почек и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице в области двенадцатого ребра с обеих сторон отрицательный. Реберно-позвоночные и средние мочеточниковые болевые точки не определяются. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Моча светло-желтого цвета, прозрачная без примесей крови. Отеков нет.
VI.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Анализ крови от 02. 12. 2010 г.
Эритроциты 3,80*1012
/л (¯)
Гемоглобин 114 г/л (¯)
Цв. Показатель 0,9 (N)
Гематокрит 32,7 %(N)
Лейкоциты 28,1*109
/л ()
Эозинофилы 0,5 % (N)
Базофилы 0,5 % (N)
Нейтрофилы 61% (N)
Сегментоядерные 36 % (N)
Лимфоциты 79,2% ()
Тромбоциты 166*109
/л (¯)
СОЭ 19 мм/ч ()
Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.
Заключение:
Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.
Коагулограмма от 02.12.10
Протромбиновый индекс 94% (N)
РФМК 12,0 мг/100 мл. ()
Общий анализ мочи от 02. 12. 10
Реакция кислая
Плотность 1015
Белок 0 (норма)
Сахар отсутствие (норма)
Цвет светло-желтый, прозрачная
Эпителий плоский, 1-2
Заключение:
в целом, показатели мочи нормальные.
Электрокардиограмма от 02.12.10
Заключение: синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
VII.
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.
Осложнения заболевания:
нет.
Сопутствующие заболевания:
миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.
Основной диагноз можно поставить на основании:
1. гемограммы: в ОАК нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз (28,1*109
/л), лимфоцитоз относительный (79,2%) и абсолютный (34,5*109
/л), тромбоцитопения (166*109
/л), Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.
2.
клиническим данным: 1 стадия, нет увеличения печени и селезенки.
3. Дополнительные данные: электрокардиограмма - синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
VIII.
Лечение
1. Стол ОВД.
2. Режим палатный.
3. Полихимиотерапия по программе CHOP.
а). Циклофосфан - противоопухолевое средство, алкилирующее соединение
Rp.: Cyclophosphani1400 mg
SolutionisNaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно 1 раз в день.
#
б). Доксорубицина гидрохлорид полусинтетический противоопухолевый антибиотик группы антрациклинов.
Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно 1 раз в день.
#
в). Эметрон - противорвотное средство-серотониновых рецепторов антагонист.
Rp.: Ondansetroni 8 mg
Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно 1 раз в день.
#
г). Преднизолон - глюкокортикостероид.
Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg
D. t. d. № 10
S. по 5 таблеток 4 раза в день.
#
4. Инфузионная терапия.
Rp.: SolutionisKCl 10% - 10 ml
Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно капельно, ежедневно.
#
5. Омез - ингибитор протонового насоса, снижает кислотопродукцию.
Rp.: Tab. Omeprazoli 20 mg
D. t. d. № 10
S. по 2 таблетки 2 раза в день.
#
6. Аллопуринол - противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор.
Rp.: Tab. Allopurinoli 0.1 mg
D. t. d. № 10
S. ежедневно.
#
IX.
Дневник курации
08.12.10
Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой аппетит, чувство тошноты. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст.
09.12.10
Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Т – 36,60
С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.
X.
Эпикриз
Кодочигов Николай Геннадьевич, 61 год поступил в АОКБ 01.12.2010 в плановом порядке для проведения 3 курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.
Больному провели ряд лабораторных исследований: общий анализ крови (Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.) из специальных методов исследования ЭКГ (синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка).
На основании лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание:
хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.
Осложнения заболевания:
нет.
Сопутствующие заболевания:
миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени. Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии по программе CHOP, инфузионная терапия, противоподагрическая терапия.
Рекомендации: наблюдение у терапевта по месту жительства, контроль ОАК и наблюдение гематолога.