TORCH-инфекции и беременность
В 70-х годах прошлого столетия была выделена группа инфекций особенность которых заключается в том, что, будучи относительно безобидными для взрослых и детей, они становятся чрезвычайно опасными для беременных. Эту группу инфекций принято называть TORCH - инфекциями, по первым буквам латинских названий входящих в неё инфекций. Данная аббревиатура расшифровывается так: TO – токсоплазмоз (Toxoplasmosis); R – краснуха (Rubella); C – цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus); H – герпетическая инфекция (Herpes simplex virus).
Особенность TORCH-инфекций состоит в том, что при заражении ими женщины во время беременности они могут оказывать пагубное действие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышая риск выкидыша, мертворождения и врожденных уродств ребенка. На перинатальные инфекции приходится примерно 2 - 3% всех врожденных аномалий плода. Большинство инфекций опасно при первичном заражении во время беременности. Рецидивы герпеса могут быть опасны во время родов и в послеродовом периоде. Часто заражение беременной женщины инфекциями TORCH-комплекса является прямым показанием к прерыванию беременности.
Остановимся более подробно на каждой инфекции, входящей в комплекс.
Токсоплазмоз – широко распространенное заболевание, вызываемое внутриклеточным протозойным паразитом Toxoplasma gondii. Первичным хозяином токсоплазмы, в организме которого этот паразит размножается, является домашняя кошка, которая чаще всего и становится источником инфицирования человека. Кроме того, инфицирование человека может произойти и через пищу загрязненную или зараженную ооцистами паразита. Плоду заболевание может передаваться трансплацентарно от заражённой матери. Описаны случаи передачи инфекции при переливании крови и трансплантации органов.
Токсоплазмозом заражено почти 30% людей в мире. У взрослых токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно, иногда может быть головная боль, ангина, астения, в редких случаях лимфаденит. В исключительных случаях токсоплазма может вызывать миокардит, гепатит, пневмонию, менингоэнцефалит, поражения глаз. После перенесенного заболевания вырабатывается устойчивый иммунитет к токсоплазме.
Токсоплазмоз представляет собой серьезнейшую опасность при первичном заражении женщины во время беременности. Если женщина перенесла заболевание до беременности (не менее чем за полгода), ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает, если же заражение женщины произошло во время беременности, то многое зависит от того, на каком сроке беременности токсоплазмы попали в организм беременной женщины. Наиболее опасным считается заражение токсоплазмозом в первом триместре. В этих случаях врожденный токсоплазмоз часто приводит к гибели плода или к развитию тяжелейших поражений глаз, печени, селезенки, а также нервной системы ребенка. Частота эмбриональных инфекций изменяется в зависимости от того, на каком сроке беременности произошло заражение матери:
меньше 5 % при заражении матери в первом триместре
больше 60 % при заражении матери в третьем триместре
При заражении матери на более поздних сроках беременности, риск передачи инфекции плоду очень высок, но риск тяжёлых поражений плода снижается.
Если женщина не болела токсоплазмозом, то заражение во время беременности можно предупредить, соблюдая элементарные правила гигиены:
1. Во время беременности не должно быть никаких контактов с кошками, особенно с молодыми, потому что у кошек, зараженных токсоплазмозом, с возрастом тоже вырабатывается иммунитет к нему.
2. Исключить работы с землей в саду, если нельзя отказаться от них полностью, то работать необходимо только в перчатках.
3. Все овощи, фрукты, зелень необходимо перед употреблением тщательно мыть.
4. Исключить контакт с сырым мясом, все мясные блюда обязательно нужно тщательно проваривать или прожаривать.
Диагноз токсоплазмоза ставиться на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к Toxoplasma gondii в крови).
Антитела класса IgM к Toxoplasma gondii в крови появляются спустя 2 – 4 недели после заражения и исчезают через 3 – 9 месяцев. Далее появляются антитела класса IgG и их титр постепенно повышается, а спустя 2 – 5 месяцев после заражения достигает пика.
Краснуха – вирусное инфекционное заболевание, передаётся воздушно-капельным путём. Инкубационный период при краснухе составляет от 11 до 24 дней, причем опасность для окружающих больной человек представляет начиная с 7-го дня после заражения и до 6-го дня с момента появления сыпи. Болезнь обычно с доброкачественным клиническим течением, с редкими осложнениями. Симптоматика умеренная и характеризуется лихорадкой, недомоганием, высыпаниями на коже, возможен конъюнктивит. Болезнь обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов. После перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет. У переболевших краснухой женщин высокий уровень защиты от реинфекции. При реинфекции во время беременности риск заражения плода минимальный. Реинфекция встречается более часто у вакцинированных людей, чем у перенесших болезнь.
Заражение краснухой беременной женщины – смертельно опасно для плода. Риск заражения плода уменьшается с увеличением гестационного возраста: самый высокий риск при заражении матери в течение первых двух месяцев беременности (40-60 %), затем он прогрессивно уменьшается в течение четвертого и пятого месяца (10-20 %). Заражение в первом триместре является показанием к прерыванию беременности. Если заражение краснухой произошло во втором или третьем триместре беременности, то непоправимых последствий для плода, как правило, не возникает, но возможно его отставание в росте и другие нарушения. Наконец, при заражении краснухой на последнем месяце беременности ребенок может родиться с проявлениями краснухи, после чего она протекает у него так же, как у детей, заразившихся после рождения, и тяжелых последствий обычно не вызывает.
Если женщина, планирующая беременность, не переболела ранее краснухой, ей необходимо провести профилактическую прививку. Профилактическая прививка приводит к развитию иммунитета у 95 % реципиентов.
Диагноз краснухи ставиться на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к вирусу краснухи в крови).
Начальная иммунная реакция организма на инфекцию – синтез антител класса IgM, высокие уровни которых появляются в крови через 2 недели после заражения и сохраняются в течение 1 – 2 месяцев, антитела IgG появляются приблизительно через неделю после IgM и достигают плато спустя 6 – 10 недель, потом прогрессивно уменьшаются и далее сохраняются всю жизнь.
Исследование антител IgM и IgG к вирусу краснухи полностью обеспечивает диагностику острого заболевания, кроме того, определение антител IgG позволяет судить о напряженности иммунитета после прививки. Контроль сероконверсии после прививки необходимо проводить не ранее чем через 8 – 10 недель.
Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, возбудителем которого является цитомегаловирус (ЦМВ). Заболеваемость в США достигает 60 – 70% и почти 100% в некоторых частях Африки. Большинство людей (40-90 %) приобретает первичную цитомегаловирусную инфекцию в течение детства или взрослой жизни. Инфекция может передаваться половым путём, через слюну, трансплацентарно от беременной плоду, при трансплантации органов. Цитомегаловирусная инфекция может быть первичной или вторичной. После первичной инфекции, наступает латентная фаза, в течение которой вирус может находиться в В - лимфоцитах. Возможна последующая реактивация вируса при беременности, снижении иммунитета, иммунодепрессивной терапии.
У взрослых болезнь протекает бессимптомно, у лиц со сниженным иммунитетом ЦМВ может вызывать тяжёлые заболевания легких, печени, почек и сердца. ЦМВ – самая частая причина вирусной внутриматочной инфекции. Антитела к ЦМВ устойчивы и сохраняются на всю жизнь.
Однако если первичное заражение ЦМВ происходит при беременности, последствия могут быть катастрофическими. Проблема усугубляется тем, что риск внутриутробной передачи ЦМВ довольно велик – инфекция занимает одно из первых мест по внутриутробному инфицированию плода. Причем инфицирование плода может произойти разными путями, и не только от больной матери, но и от отца во время зачатия, так как в мужской сперме может содержаться ЦМВ. Однако чаще всего ЦМВ попадает в организм плода либо через плаценту, либо через плодные оболочки. Заражение ребенка может произойти во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути матери и при кормлении грудью, но этот вариант гораздо менее опасен и к тяжелым последствиям для ребенка, как правило, не ведет.
При внутриутробном заражении цитомегаловирусная инфекция может привести к внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может проявиться сразу после рождения ребенка такими пороками развития как недоразвитый головной мозг, водянка головного мозга, гепатит, желтуха, увеличение печени и селезенки, пневмония, пороки сердца, врожденные уродства. Родившийся ребенок может страдать задержкой психического развития, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью. Иногда врожденная цитомегаловирусная инфекция проявляется только на 2 - 5-м году жизни ребенка слепотой, глухотой, речевым торможением, отставанием в умственном развитии, психомоторными нарушениями. Все это приводит к тому, что первичная цитомегаловирусная инфекция у беременной на ранних сроках беременности является показанием к искусственному прерыванию беременности.
Если же женщина была заражена цитомегаловирусной инфекцией ранее, а во время беременности произошло ее обострение, то таких страшных последствий не возникает: женщине назначается лечение антивирусными препаратами и иммуномодуляторами.
Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставиться на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к ЦМВ в крови).
После заражения ЦМВ через несколько недель повышается титр антител класса IgM. Уровень IgM к ЦМВ обычно увеличивается в течение нескольких недель и уменьшается медленно через 4 – 6 месяцев. Иногда антитела класса IgM к ЦМВ могут циркулировать в крови в течение многих лет. Антитела класса IgG появляются в крови через 1 – 2 недели после появления IgM-антител.
Герпес – группа вирусных инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусом простого герпеса (ВПГ). ВПГ – ДНК-содержащий вирус, морфологически подобный другим вирусам семейства Herpetoviridae. Встречаются два типа ВПГ, с различными биологическими и эпидемиологическими особенностями. Тип I поражает слизистую глаз, рта, носа и является одной из причин тяжелого спорадического энцефалита у взрослых. Тип II в большинстве случаев поражает половые органы (так называемый урогенитальный герпес). ВПГ передается воздушно-капельным и половым путем, а также трансплацентарно от беременной матери плоду. В случае запущенного хронического течения болезни герпес обоих типов может проявляться поражениями не только кожи и слизистых, но и центральной нервной системы, глаз, внутренних органов. Как и при всех TORCH-инфекциях, при заражении герпесом у человека вырабатываются антитела, которые в значительной мере снижают дальнейшее прогрессирование болезни, и герпес чаще всего проявляется только при снижении иммунитета (как, например, герпес I типа при простуде).
При первичном заражении герпесом во время беременности, особенно на начальной ее стадии, когда закладываются все органы и системы будущего ребенка, герпетическая инфекция может быть смертельно опасной для плода. В этом случае втрое повышается риск неразвивающейся беременности и выкидышей, возможно развитие уродств у плода. Если заражение герпесом происходит во второй половине беременности, то увеличивается вероятность появления врожденных аномалий плода, таких как микроцефалия, патология сетчатки, пороки сердца, врожденная вирусная пневмония. Могут произойти преждевременные роды. Ребенок может заразиться герпесом не только внутриутробно, но и во время родов, проходя родовыми путями инфицированной матери. Это происходит, если во время беременности у женщины обостряется генитальный герпес, а высыпания локализуются на шейке матки или в половых путях.
Первичная инфекция встречается у серонегативных пациентов, которые никогда не заражались. Вторичная инфекция представляет собой активацию скрытой инфекции или реинфекцию у серопозитивных пациентов.
У большинства людей, зараженных ВПГ, инфекция протекает бессимптомно, поэтому необходима серологическая диагностика.
Антитела класса IgM к вирусу простого герпеса обнаруживаются спустя одну неделю после инфекции, обычно это показатель недавней или текущей инфекции.
Антитела класса IgG появляется спустя 2 – 3 недели после инфицирования и их титр снижается через несколько месяцев. У пациентов с рецидивом заболевания чаще титр антител класса IgG не повышается.
Серологическая диагностика TORCH-инфекций
В лабораториях ассоциации «Ситилаб» диагностика TORCH- инфекций выполняется на анализаторах закрытого типа LIAISON итальянского производителя DiaSorin. Метод прямой хемилюминесценции на магнитных микрочастицах конъюгированных с антигеном, позволяет количественно измерять уровень исследуемых антител (АТ) в сыворотке крови. Автоматический анализатор LIAISON обладает широкими возможностями для исследования антител к TORCH-инфекциям, все исследования уровней специфических IgM и IgG производятся количественно, а для некоторых инфекций (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция) возможно определение авидности антител класса IgG, что имеет важное прогностическое значение для определения давности заболевания у беременных.
Кровь на наличие антител к TORCH-инфекциям правильнее всего сдавать еще до наступления беременности, при ее планировании. Напомним, что наиболее опасным для плода является первичное заражение инфекциями TORCH-комплекса во время беременности
Заболевание
Результат исследования
Рекомендации
антитела IgM
антитела IgG
Токсоплазмоз
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет угрозу для будущего ребёнка
Строгое соблюдение правил профилактики во время беременности
отрицательный
положительный
Перенесенная инфекция, иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет
Соблюдение правил профилактики во время беременности
положительный
отрицательный
Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Консультация врача
положительный
положительный
Острая инфекция или «длительный» IgM
Для уточнения давности заболевания необходимо проведение исследования на авидность антител IgG
Консультация врача
Краснуха
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет опасность для будущего ребенка
Необходимо проведение профилактической прививки, контроль сероконверсии после прививки не ранее, чем через 8 – 10 недель
отрицательный
положительный
Если антитела IgG более 15 IU/ml – иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет
Если антитела IgG менее 15 IU/ml – рекомендуется ревакцинация, контроль сероконверсии после прививки не ранее, чем через 8 – 10 недель
положительный
отрицательный
Острая инфекция, повторное исследование не ранее, чем через 2 недели
Консультация врача
положительный
положительный
Острая инфекция, повторное исследование через 2 недели
Консультация врача
Цитомегаловирусная инфекция
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет угрозу для будущего ребёнка
отрицательный
положительный
Перенесенная инфекция
положительный
отрицательный
Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Консультация врача
положительный
положительный
Острая инфекция или реинфекция
Для уточнения давности заболевания необходимо проведение исследования на авидность антител IgG
Консультация врача
Герпес
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет угрозу для будущего ребёнка
отрицательный
положительный
Перенесенная инфекция
положительный
отрицательный
Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Консультация врача
положительный
положительный
Острая инфекция или реинфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Консультация врача
Таблица 3.
Схема обследования женщины во время беременности.
Заболевание
Результат исследования
Рекомендации
антитела IgM
антитела IgG
Токсоплазмоз
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение представляет угрозу для будущего ребёнка
Строгое соблюдение правил профилактики во время беременности
Исследование антител IgM и IgG не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
отрицательный
положительный
Перенесенная инфекция, иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет
Соблюдение правил профилактики во время беременности
Исследование уровня антител класса IgM во время беременности не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
положительный
отрицательный
Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
положительный
положительный
Острая инфекция или «длительный» IgM
Для уточнения давности заболевания необходимо проведение исследования на авидность антител IgG
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
Краснуха
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение представляет опасность для будущего ребенка
Исследование антител IgM и IgG не реже 1 раза в месяц и при контакте с больным краснухой
Общеукрепляющая терапия
отрицательный
положительный
Если антитела IgG более 15 IU/ml – иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет
Исследование антител IgM не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
положительный
отрицательный
Острая инфекция, повторное исследование не ранее, чем через 2 недели
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
положительный
положительный
Острая инфекция, повторное исследование через 2 недели
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
Цитомегаловирусная инфекция
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение представляет угрозу для будущего ребёнка
Исследование уровня антител IgM и IgG во время беременности не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
отрицательный
положительный
Перенесенная инфекция
Исследование уровня антител класса IgM во время беременности не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
положительный
отрицательный
Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
положительный
положительный
Острая инфекция или реинфекция
Для уточнения давности заболевания необходимо проведение исследования на авидность антител IgG
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
Герпес
отрицательный
отрицательный
Иммунитета нет, заражение представляет угрозу для будущего ребёнка
Исследование уровня антител IgM и IgG во время беременности не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
отрицательный
положительный
Перенесенная инфекция
Исследование уровня антител класса IgM во время беременности не реже 1 раза в месяц
Общеукрепляющая терапия
положительный
отрицательный
Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
положительный
положительный
Острая инфекция или реинфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели
Тактику ведения выбирает врач в зависимости от срока беременности и клинических данных
Забор крови на исследование:
Кровь берется натощак (не менее 6 часов после приёма пищи) в вакуумную пробирку без консервантов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. // С-Пб., «СпецЛит»., 2006., 304 с.
2. Мигунов А.И. Герпес. Современный взгляд на лечение и профилактику. // ИД «Весь»., 2008., 128 с.
3. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
4. Рекомендации 2-го ежегодного совещания лабораторной сети по кори/краснухе Российской Федерации. // Москва., 10-12 декабря 2007 г.
5. Bruylant S., De Ridder C., Nuytten H., Nuytinck G. Comparison of the LIAISON® and AXSYM® assays for serological diagnosis of cytomegalovirus infection. // Corata, Bruges, October 2006.
6. Carles M.J., Douard-Enault C., Lachaud L., Charachon S. Comparative evaluation of the VIDAS® and LIAISON® toxoplasmosis, rubella and cytomegalovirus panels in a French University Hospital. // ECCMID, Nice, Apr. 2006
7. Lefevre-Pettazzoni M., Le Cam S., Wallon M., Peyron F. Delayed maturation of immunoglobulin G avidity: implication for the diagnosis of toxoplasmosis in pregnant women. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006 Nov; 25(11):687-93.
8. Palù G. LIAISON HSV Assays Evaluation. // Internal Evaluation
9. Petersen E., Morobio M.V., Guy E., Liesenfeld O., Meroni V., Naessens A., Spranzi E., Thulliez P. European Multicenter Study of the LIAISON Automated Diagnostic System for Determination of Toxoplasma gondii-Specific Immunoglobulin G (IgG) and IgM and the IgG Avidity Index. // J. of Clinical Microbiology, Apr. 2005, Vol. 43, No.4, p. 1570-1574.