КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК В ВЕТЕРИНАРНОЙ ПРАКТИКЕ
Как избежать ошибок в своей дея-тельности? Этот вопрос актуален в любые времена, для специалиста любой профес-сии. Горечь моральных, материальных потерь и профессиональная неудовлетво-ренность сопровождает врача всю созна-тельную жизнь и является одной из глав-ных причин совершенствования мастерства.
В ветеринарной практике сущест-венно мешают профессиональные ошиб-ки, неумелые вмешательства, непредви-денные побочные действия лекарствен-ных средств, ошибочное толкование вра-чами и владельцами животных различных инструкций и другой медицинской ин-формации. К сожалению, при подготовке ветеринарных специалистов этому вопро-су уделяется пока ещё недостаточное внимание. Между тем, свидетельства мно-голетних наблюдений показывают, что большого количества ошибок можно из-бежать, если врачи систематически анали-зируют и обсуждают их причины с целью недопущения в будущем. Особенно это актуально для молодых, начинающих вра-чей-клиницистов, а также многоопытных специалистов при освоении новых мето-дов лечения и диагностики, в частности, оперативных методов терапии, с исполь-зованием нового оборудования и т. д.
При внимательном рассмотрении процесса возникновения ошибочного дей-ствия при диагностике и лечении живот-ного становится очевидным сложность затрагиваемой темы. Далеко не все факто-ры, предшествующие возникновению ошибки, врач может предусмотреть, так как некоторые повреждающие здоровье пациента причины возникают задолго или независимо от врачебного вмешательства.
Хотя в ветеринарной литературе анализу ошибок лечения уделяется мало внимания, эта тема представляется акту-альной как в теретическом, деонтологи-ческом так и в практическом аспектах. Для удобства ее рассмотрения можно предложить следующую классификацию ошибок врачевания животного. Она не предусматривает случаи умышленного нанесения вреда здоровью пациента. В тоже время алгоритм классификации по-зволяет акцентировать внимание врача и владельца животного на объективных причинах ошибочных действий и по возможности устранить их.
Доврачебные ошибки осуществляются, как правило, владельцами пациента до обращения к специалисту.
Неверная (дилетантская) интерпрета-ция клинических признаков, приво-дящая к ошибочному диагнозу. При-мером может служить появление алопеций у животных. Распростра-ненный диагноз - авитаминоз, кото-рый может не всегда соответствовать действительности (аллергии, микозы, демодекоз, нарушения минерального обмена и др.). Если хозяин животного в этом случае начинает кормить его витаминами, то патологический процесс по прошествии некоторого времени может усугубиться или пе-рейти в другую форму.
Дилетантские назначения лекарствен-ных средств и манипуляций. Очень часто эти назначения рекомендуются не специалистами и даже не владель-цами, а вообще посторонними людьми (друзья, соседи, товарищи по работе и т.д.), ссылающимися на свой, как пра-вило, весьма малый опыт лечения жи-вотных. Распространены советы вроде: "водка внутрь в небольших количест-вах без ограничений...", "помазать об-лепихой - все пройдет" и т.п.
Ошибочный прогноз. "Благоприят-ный" прогноз в тяжелых случаях мо-жет существенно отяготить течение процесса за счет позднего обращения к специалисту.
Собственно врачебные ошибки возникают при непосредственном участии врача.
Консультативные врачебные ошибки осуществляются при первичном осмотре или консультации (особенно заочной) и связаны с поверхностной оценкой клини-ческих признаков, как правило, без глубо-кой дифференциальной диагностики и без лабораторного подтверждения.
Рис. 1 Участок рентгенограммы брюшной полости щенка ротвейлера, поступившего в клинику с признаками колик. Была проведена диагностическая лапаротомия с целью выявления пучка проволоки в кишечнике. Инородных предметов найдено не было, окончательный диагноз - вирусный гастроэнтерит. Животное выздоровело после проведенного соответствующего курса лечения
Неполноценный сбор анамнеза. Этому зачастую способствуют действия вла-дельцев животных, которые преднаме-ренно или по забывчивости могут скрывать часть ценной информации.
Поверхностный осмотр животного, когда специалист пренебрегает прави-лами клинического осмотра животного можно рассматривать как халатность. Например, при проявлении признаков расстройства желудочно-кишечного тракта не исследуются сердечно-сосудистая система или состояние слизистых оболочек (в частности, конъюнктивы) и т.д. В подобных си-туациях может быть упущена какая-либо сопутствующая патология, серь-езно влияющая на течение основного процесса.
Неверная постановка диагноза. Она может базироваться на предыдущих ошибках, а может быть связана с не-достаточным опытом врача, его слабой теоретической подготовкой, от-сутствием дополнительных диагно-стических данных.
Ошибки диагностики.
Диагностика болезней - это всегда искусство врача, а, стало быть, определенный субъективизм. Лабораторная диагностика, особенно с использованием достижений электроники - это путь к объек-тивной постановке диагноза. Од-нако и здесь могут поджидать не-приятности.
Нарушение методики (инструкции) проведения анализа, начиная с ус-ловий отбора проб (на голодный же-лудок, утро или вечер и т.д.). В част-ности, погрешности отбора проб патологического материала (мине-ральная, органическая, биологическая загрязненность) и сроков вы-полнения анализа могут существенно исказить результаты. Например, рост микрофлоры в моче..
Методическая (аппаратурная) по-грешность может таиться в любой ди-агностике. В частности, даже при на-личии полностью исправных и пове-ренных (гостированных) приборов существует вероятность нарушения их настройки. Избежать или снизить сте-пень проявления соответствующих ошибок можно путем создания раз-личного рода поправочных таблиц и калибровочных шкал (милливольт в ЭКГ). Эти ошибки зачастую выпадают из поля зрения лечащего врача, но ин-терпретация результатов (особенно при многокомпонентных анализах) может оказаться неверной.
Некачественные диагностические реактивы и материалы (за счет про-изводителя или условий хранения) мо-гут существенно искажать истинные значения показателей. Изначально ка-чественные и свежие материалы в за-висимости от агрессивности среды мо-гут менять свои свойства. Например, рентгенологическая пленка уже до проявки может нести неверную ин-формацию (см рис. 1), которая на снимках может определяться как ар-тефакт. А реактивы экспресс диагно-стикумов в зависимости от температу-ры и находящихся в воздухе газов мо-гут изменять свои истинные оттенки цвета, что может искажать оценку по-казателей и, в конечном итоге, диаг-ноз.
К ошибочным действиям врача в ряде случаев можно отнести также и недос-таточную или избыточную лабора-торную диагностику. Время, затрачи-ваемое на исследования, может серь-езно лимитировать своевременность постановки диагноза. Например, высе-вание грибов и определение их чувст-вительности к препаратам при остром протекании микоза (микроспория, трихофития) может привести к отяго-щению процесса и контаминации внешней среды спорами, в случаях, если не назначается экстренная спе-цифическая терапия и не проводятся соответствующие мероприятия. В то-же время, начало лечения антибиоти-ками без знания чувствительности к ним микрофлоры, может затянуть септический процесс.
Ошибки терапии. Они могут быть са-мостоятельными, но чаще основаны на ошибках диагностики.
Неверные назначения и манипу-ляции чаще возникают при недоста-точности мастерства лечащего врача или в силу недостаточности меди-цинских знаний вообще. Как правило, в этот раздел можно отнести ос-ложнения, возникающие в ходе сим-птоматической терапии, когда спе-циалист в силу разного рода обстоя-тельств не представляет генеза забо-левания. Например, при некоторых отравлениях и инфекциях могут воз-никать одинаковые клинические при-знаки, (в частности, рвота в результате спазмов или гипотонии кишечника), которые в ряде случаев требуют диаметрально противоположного подхода (холинолитики - холиноми-метики).
Ошибки фармакотерапии, связанные с токсическими и побочными эффектами лекарственных средств. Изучению этой группы ошибок, на мой взгляд, уделяется наибольшее внимание, в тоже время, предсказуе-мость осложнений фармакотерапии остается весьма низкой. Многие из них связаны с неполноценной ин-формированностью врача о побочных, токсических эффектах и воз-можностью интеракции между пре-паратами (в частности, фармакологи-ческая несовместимость).
Отсутствие профессионального контроля динамики течения бо-лезни нередко может привести к пропуску врачом ценной диагности-ческой информации и ухудшению течения болезни. Это особенно акту-ально в ветеринарной практике, т.к. крайне редко больных животных лечат в стационарах под пристальным вниманием специалиста.
Ошибки, связанные с неадекват-ными для терапии условиями. Особенно характерны для хирургиче-ского вмешательства. Сложно оказать высококвалифицированную помощь при отсутствии соответствующего по-мещения, освещения, инструментария, медикаментов. Зачастую врач знает "что" нужно сделать, но в данном мес-те в данное время "чего-либо" нет. В таких ситуациях специалист осознает свою беспомощность, однако, может пытаться проводить терапию в худших условиях, с применением аналогов и т.д., при этом прогноз течения болез-ни, естественно, ухудшается.
Ошибки, связанные с применением некачественных медикаментов и материалов. Известны, осложнения, связанные с применением просрочен-ных или испорченных в результате хранения медикаментов. В меньшей степени уделяется внимание некачест-венным терапевтическим материалам (иглы, катетеры, хирургические пер-чатки, капельницы и т.д.). Можно при-вести пример, когда в мочевом пузыре у собаки во время катетеризации кон-чик резинового катетера свернулся в узел (такое явление осуществляется за счет "памяти" некоторых материалов, когда после длительного хранения трубки в скученном состоянии при из-менении конфигурации она стремится принять первоначальную форму).
Послеврачебные ошибки, возникают при нарушении владельцами животных терапевтических назначений и рекомендаций. Их многообразие бесконечно, но причиной, как правило, является любовь к животным. Например, при строгой голодной диете, почему бы не дать больной собачке колбаски, а кошечке сметанку - "они же голодные!". Или, фиксационная повязка после операции очень мешает, так "может ослабить ее или вообще снять?". Комментарии излишни. При составлении терапевтических рекомендаций желательно помнить и иногда жестко напоминать владельцам о необходимости пунктуального исполнения всех (или некоторых) назначений.
Понимание возникновения, ошибок, в практической деятельности, на мой взгляд, один из ведущих факторов формирования врачебного мышления, а систематический анализ клинических случаев главный путь повышения профессионализма.