Московская медицинская академия имени Сеченева
Кафедра факультетской терапии и профболезней.
Зав. кафердрой: МинаевЕ.И.
Преподаватель:Сорокина Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Любезнова Екатерина Игоревна,30 лет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:Экзогенная бронхиальная астма,впервые возникшая,обострение средней тяжести.Сенсибилизация к бытовым,эпидермальным аллергенам.
Осложнения:Дыхательная недостаточность первой степени.
Сопутствующие заболевания: Дисфунция яичников.
Куратор:Студентка 3 курса 7 группы лечебного факультета.Свиридова Анна
Дата курации: 11.02.11г.
Москва 2011г.
Паспортные данные
Ф. И. ОЛюбезнова
Екатерина Игоревна
Возраст:
30 лет (17.10.1980)
Пол:
женский
Семейное положение:
не замужем.
Образование:
среднее полное.
Профессия, должность, место работы:
не работает.
Место жительства:
г. Москва, ЮВАО Совхозная 4-4-5.
Дата и время поступления в клинику:
09.02.2011. 14:30
Жалобы при поступлении
Жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, приступы удушья, кашель с трудно-отделяемой вязкой серой мокротой, повышение температуры тела,общую слабость.
История настоящего заболевания (
Anamnesis
morbi
)
В первый раз отмечено ухудшение состояния с 10.01.2011,когда после перенесенного ОРВИ появился кашель с мокротой зеленого цвета.Лечилась от ОРВИ у ЛОРа(не помнит название лекарств),но кашель с мокротой(слизистой) сохранялся.8.02.11г.обратилась в поликлинику по поводу частого ринита к ЛОР врачу.Был назначен Цетрин.После приема первой таблетки Цетрина отметила приступ удушья и одышку в 23.00 08.02.2011.На утро приступ повторился.Была вызвана скорая помощь и госпитализирована в больницу.
.
История жизни (
Anamnesis
vitae
)
.
Семейно-половой анамнез:
Менструация в 20 лет после лечения у гинеколога.
Бытовой анамнез:
Квартира,проживют 4 человека и собака.
Сопутствующие заболевания:
Дисфункция яичников с 21 года.
Перенесенные заболевания:
Детские,простудные.
Аллергологический анамнез:
Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам.С детства при контакте с домашними животными(уже 4 года дома у пациентки собака)отмечает покраснение,зуд глаз.
Непереносимость лекарств:
Цетрин
Наследственность:
Наличие наследственных заболеваний отрицает. Родители здоровы..У двоюродного брата по материнской линии-бронхиальная астма с 8 лет.
Вредные привычки:
Нет
Настоящее состояние больного (
Status
praesens
)
Общее состояние больного:
Средней тяжести.
Сознание:
ясное.
Положение больного:
активное
Телосложение:
правильное, гиперстеничное.Рост: 160см. Вес:70 кг.
Осанка:
правильная
Температура:
36.60
С
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное,доброжелательное, патологической маски нет, деформация носа отсутствует, ассиметричности носогубной складки нет.
.
Неврологический статус:
Сознание ясное,положение активное,
менингеальных симптомов нет, патологического сужения и расширения зрачков нет,зрачки расширены равномерно, пульсация зрачков отсутствует, нистагма нет,устойчива в позе Ромберга.
Осмотр шеи:
Пульсации и набухания шейных вен нет.
Кожные покровы:
Цвет: бледно-розовый.
Влажность кожи: средней влажности.
Отеков нет.
Состояние ногтей:
не деформированы, без поперечной исчерченности, блестят, розовой окраски
Видимые слизистые:
Слизистые ротовой полости и глотки розовые, достаточно влажные, без патологических элементов.
Слизистая конъюнктив розоватая, достаточно влажная, без патологических элементов.
Слизистая склер достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок выражен слабо.
Подкожно – жировая клетчатка:
толщина складки: на уровне пупка 2,5 см
на уровне угла лопатки 2 см
распределена неравномерно, сконцентрирована в области живота
Лимфатические узлы:
затылочные, околоушные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Исследование органов дыхания
Осмотр:
Форма грудной клетки правильная
Тип грудной клетки – нормостеничное,цилиндрическое.
Обе половины грудной клетки симметричны
Дыхательная экскурсия обеих половин грудной клетки симметрична
Искривление позвоночника отсутствует
Пациент дышит через нос
Тип дыхания –грудной
Дыхание ритмичное
9. Число дыхательных движений в 1 минуту –20-22.
Пальпация:
Болезненности в надключичной области, области ключиц, подключичной области, области грудины, ребер и межреберных промежутков, боковых отделах грудной клетки, надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных областях нет
Грудная клетка эластичная
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон
Перкуссия:
при сравнительной перкуссии –коробочный перкуторный звук.
топографическая перкуссия: справа слева
высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
высота стояния верхушек сзади С7 С7
ширина полей Кренига 5 см 5 см
нижняя граница легких по окологрудинной линии VI ребро не определ.
срединноключичной линии VI межреберье не определ.
передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
лопаточной линии X ребро X ребро
околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
дыхательная экскурсия легких по средней подмышечной линии – 7 см
Аускультация:
Основной дыхательный шум – жесткое дыхание.
Хрипы- сухие рассеянные свистящие.
Бронхофония- одинаково с обеих сторон.
Исследование системы кровообращения.
Патологическая пульсация не определяется.ЧСС 84 ударов в минуту,ритмичный,удовлетворительного наполнения.Тоны сердца приглушены.Ритм правильный.Границы относительной сердечной тупости не расширены.Патологические шумы не выслушиваются.АД-130/80 мм.рт.ст.
Исследование органов пищеварения
Осмотр:
Полость рта:
Десны бледно – розовые,язык не увеличен, обложен налетом, влажный
Осмотр живота:
Не увеличен, мягкий.
окружность
форма правильная
симметричный
пупок не выпячен
рисунка подкожных вен нет
видимой перистальтики нет
грыжевых выпячиваний нет
цвет кожи бледно-розовый.
Перкуссия:
Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Симптом флюктуации отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Локальной болезненности живота нет
Брюшная стенка не резистентна
Симптомы раздражения брюшины отрицательные
Расхождения прямых мышц живота нет
Грыжевых выпячиваний нет.
Исследование печени
Печень не увеличена,безболезненная.
Исследование селезенки
Селезенка не пальпируется.
Исследование органов мочевыделительной системы
.
Осмотр:
Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничных областей симметричны.
Перкуссия почек:
Симптом Пастернацкого- отрицательный с обеих сторон.
Пальпация:
почки не пальпируются
Дизурические явления:
Нет.
Предварительный диагноз
:
Бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови09.02.2011
Лейкоциты 29,1тыс/мкл (норма 4.1-10.9тыс/мкл)
Относительное содержание
гранулоцитов 1,8% (норма-42,2-75,2)
Эритроциты 5,59млн/мкл (норма – 3.70 – 5.40 млн/мкл)
Гемоглобин 144г/л (норма – 118-164 г/л)
Гематокрит 44,7% (норма – 40-48%)
Средний объем эритроцита 79,9fl (норма-80,0-97,0)
Среднее сод/ гемоглобина 25.8pg (норма26,0-32,0)
Средняя конц. гемоглобина 323г/л (норма-310-360)
Тромбоциты 398тыс/мкл (норма-140-440)
СОЭ 25 мм/час (норма – 2-15 мм/час)
Общий анализ крови 11.02.2011
Лейкоциты 10,8 тыс/мкл (норма 4.1-10.9тыс/мкл)
Нейтрофилы 74,5% (норма-47,0-72,0)
Лимфоциты 16,9 (норма-19,0-37,0)
Моноциты 8,1 (норма- 3,0-11,0)
Эозинофилы 0,3 (норма-0,5-5,0)
Базофилы 0,2 (норма-0,0-1,0)
Эритроциты 5,14млн/мкл (норма – 3.70 – 5.40 млн/мкл)
Гемоглобин 136 г/л (норма – 118-164 г/л)
Гематокрит 41,2% (норма – 40-48%)
Средний объем эритроцита 80,2fl (норма-80,0-97,0)
Среднее сод/ гемоглобина 26,4pg (норма26,0-32,0)
Средняя конц. гемоглобина 330г/л (норма-310-360)
Тромбоциты 498тыс/мкл (норма-140-440)
СОЭ 23 мм/час (норма – 2-15 мм/час)
Биохимический анализ крови
10.02.2011
Общий белок 81,0г/л (норма-63,0-83,0)
Билирубин общий 9,1мкМ/л (норма –5,1-20,5мкМ/л)
Креатинин 67мкМ/л (норма – 53-115 г/л)
Глюкоза 5,3ммоль/л (норма-4,1-5,9)
АЛТ 20ЕД/л (норма-10-40)
АСТ 26ЕД/л (норма-10-42)
К 4,3ммоль/л (норма-3,5-5,1)
Na 137ммоль/л (норма-136-145)
Анализ крови на реакцию Вассермана
:отрицательный.
Анализ крови на антитела к ВИЧ:
не обнаружены.
Исследование мочи10.02.2011
Цвет темно-желтая
Удельная плотность 1.013
Глюкоза норма
Общий белок 0,2г/л
Билирубин ---
Уробилиноген норма
pH 6,0
Кровь ------ (норма – 0.0 – 0.3 мг/л)
Кетоновын тела 6,0
Нитриты отсутствуют
Лейкоциты 15-20 в поле зрения
Слизь ++
Эпителий много
Анализ мокроты: 10.02.2011
Цвет: сл/гн.
Запах: без запаха
Консистенция: вязкая
Лейкоциты 8-10
Эозинофилы 2-4
Эритроциты нет
Кристаллы Шарко-Лейдена в поле зрения не обнаружено
Спирали Куршмана нет
Ренгенограмма грудной клетки.
Очаговых или инфильтративных изменений не выявлено.
Электрокардиограмма
:
Синусовая тахикардия,ЧСС-101 уд. в мин.Нормальное положение электрической оси сердца.PQ-0,12”.QRS-0,08”.QT-0,32” Вольтаж-достаточный.
Диагноз
На основании жалоб пациента (жалобы на одышку смешанного характера,усиливающуюся при физической нагрузке,приступы удушья,кашель с трудноотделяемой вязкой серой мокротой,повышение температуры тела,слабость), анамнеза,объективного осмотра, и данных лабораторного и инстрментального исследований выставляется окончательный диагноз:.
Экзогенная бронхиальная астма,впервые возникшая,обострение средней тяжести.Сенсибилизация к бытовым,эпидермальным аллергенам.
Лечение
1)Стол №15
2) Эуфиллин 2,4% 5,0мл+.Декомен 4мг.+NaCl 0.9% 20.0мл 2 раза в день в/в струйно.
4)Бромгексин 8 мг.по 1таб 3 раза в день.
5)Ингаляция Беродуалом - 2 дозы 2 раза в день.
Стол № 15. Различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: используются практически любые продукты и блюда за исключением жирных сортов мяса и птицы, тугоплавких животных жиров, перца и горчицы.
Эуфиллин- лекарственный препарат, относящийся к группе бронодилятаторов .Оказывает спазмолитическое, сосудорасширяющее и диуретическое действие. Применяют при бронхиальной и сердечной астме, инсульте и некоторых других заболеваниях.
Декомен-синтетический,глюкокортикостероид.Оказывает противовоспалительное, противоаллергичекское, десенсибилизирующее и противошоковое действие.
NaCl 0.9%-для растворения других лекарственных препаратов.
Бромгексин-отхаркивающий препарат с муколитическим действием. Обладает также слабым противокашлевым действием.
Беродуал – бронхолитическое лекарственное средство,расслабляет гладкие мышцы нормализует выработку слизи. Эффективен при бронхиальной астме, при заболеваниях органов дыхания, а также в случае необходимости обработки бронхов иными препаратами, в качестве подготовительного средства.
Дневник наблюдения 14.02.2011г.
Объективно:
Состояние средней тяжести с положительной динамикой.
Жалобы:
Одышка смешанного характера.Влажный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Приступов эпизодического удушья не отмечает.
Кожный покров:
Нормальной окраски и влажности.
В легких
:Дыхание жесткое..Хрипы –сухие рассеянные свистящие в небольшом количестве.
ЧД-18 ударов в мин.
Сердце:
.Тоны сердца приглушены.Ритм сердца правильный. АД 120/75мм.рт.ст,ЧСС 96 ударов в мин.
Живот:
Мягкий,безболезненный при пальпации во всех отделах.Кишечные шумы выслушиваются.
Печень:
не увеличена,безболезненна.
Стул:
Регулярный,неустойчивый.
Диурез:
Адекватный.
Периферические отеки:
отсутсвуют.
Заключение:
Прежняя терапия.
Дневник наблюдения 16.02.2011г.
Объективно:
Состояние средней тяжести с положительной динамикой.
Жалобы:
Одышку уменьшилась.Влажный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой реже.Приступы эпизодического удушья не отмечает.
Кожный покров:
Нормальной окраски и влажности.
В легких
:Дыхание жесткое..Хрипы –сухие в небольшом количестве.
ЧД-18 ударов в мин.
Сердце:
.Тоны сердца приглушены.Ритм сердца правильный. АД 120/80мм.рт.ст,ЧСС 78ударов в мин.
Живот:
Мягкий,безболезненный при пальпации во всех отделах.
Печень:
не увеличена,безболезненна.
Стул:
Регулярный, устойчивый.
Диурез:
Адекватный.
Периферические отеки:
отсутсвуют.
Заключение:
Прежняя терапия.