Злокачественнаяартериальнаягипертензия /ЗАГ/
РаповецВ.А.
Центральнаяполиклиника
Артериальнаягипертензия (АГ) - длительноеповышениеартериальногодавления (АД) болеечем 140/90 ммрт. ст. – одноизнаиболеечастыххроническихзаболеваний, легкораспознаваемоеиподдающеесяэффективномулечению. Втожевремя, АГ – величайшаявисториичеловечестванеинфекционнаяпандемия, определяющаяструктурусердечно-сосудистойзаболеваемостиисмертности. ОтАГстрадаетоколо 40% взрослогонаселенияРоссии ( ШальноваС.А. ссоавт.) .Ужеввозрасте 40-49 летраспространенностьАГсоставляет 33% умужчини 23 % уженщин (Kearney P.M. et al .).
ПодЗАГ (первичной, вторичной) понимаютповышениеартериальногодавлениясвыше 220 / 130 мм. рт. ст. всочетаниисретинопатией 3 – 4 ст. поКейтуифибриноиднымартериолонекрозом, выявляемымпримикроскопиибиоптатовпочек. Проведениебиопсиипочкинесчитаютобязательным, учитываятравматичностьинеполноесоответствиемеждуморфологическимиизменениямивпочках, сетчатке, головноммозге. ДляисключенияложныхпоказанийнеобходимособлюдатьправилаизмеренияАД, СуточныеколебанияАДконтролируютметодомСМАД.
Историческаясправка.
СиндромЗАГбылвпервыеописан Volhard F. и Fahr T. в 1914 г. кактяжелаяибыстропрогрессирующаяАГ. РезультатыпервогокрупногоисследованияпооценкеестественноготеченияЗАГбылиопубликованыв 1939 г., тоестьещедоначалаширокогопримененияантигипертензивныхпрепаратов ( АГП ) .Былоустановлено , чтовслучаенелеченнойЗАГсмертностьвтечениеодногогодадостигала 79 % , амедианапродолжительностижизнисоставлялавсего 11 месяцев ( ГиляровскийС.Р. ,КузьминаИ.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 ).
2. Факторы, влияющиенауровеньАД.
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p)
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p ).
ДляданнойформыАГхарактернобыстроепрогрессирование, причемАДссамогоначалазаболеваниястойкоповышеновтечениесуток, неподвергаетсяциркаднымколебаниямичастоимееттенденциюкдальнейшемуповышениюАД. Оченьраноразвиваютсяорганическиеизменения, свойственныеконечнымстадиямартериальнойгипертензии ,такимкактяжелаянейроретинопатия, артериолосклерозиартериолонекрозвпочкахидругихорганах, сердечнаянедостаточность (ХСН, отеклегких ) , нарушениямозговогокровообращения, ХПН .
Допоявленияэффективныхантигипертензивныхпрепаратов (АГП) у 25% больныхдлительностьжизнипослепоявленияпервыхсимптомовсоставлялаокологодаитолькоу 1% - более 5 лет. Интенсивноелечение, втомчислеиспользованиегемодиализа, привелокувеличениювыживаемостивтечениегодадо 90% и 5-летнейвыживаемостидо 80%. Основнойпричинойсмертисредиданнойкатегориипациентовявляетсяинсульт. Еслибольнойвыживаетвтечениеболее 5 лет, тосмертностьсвязанасишемическойболезньюсердца.
ИзвсехслучаевЗАГ 98% занимаетсимптоматическаяАГ. Втомчисле 40 % приходитсянадолюбольныхсфеохромоцитомой, 30 % - реноваскулярнойАГ, 12 % составляютбольныеспервичнымальдостеронизмом, 10 % - спаренхиматознымиболезнямипочек, 6 % - опухолипочек, склеродермияидр. НаэссенциальнуюАГприходитсявсего 2%. ОсобенночастоЗАГвыявляютупациентовссочетаннымиформамиАГипримножественнойэмболиимелкихветвейпочечныхартерийхолестериновымичастицами.
Следуетиметьввиду, чтоартериальнаягипертензия , протекавшаядоброкачественно, можетнаопределенномэтапепринятьзлокачественноетечение. Однойизвозможныхпричинэтогоявлениясчитаютнерегулярноеинеадекватноелечение. Особоезначениепридаютактивацииренин-ангиотензин-альдостероновойсистеме (РААС) . Крометого, оказываютвлияниеиммунологическиеизменения, внутрисосудистаякоагуляциякрови, курение, приемгормональныхконтрацептивов. Поданным C. Isles ЗАГукурильщиковвстречаетсяв 5 разчаще, чемунекурящих. К. Lim исоавт. констатируют, что 32% женщиндетородноговозраста, укоторыхразвиваласьЗАГ , принималиоральныеконтрацептивы.
СиндромЗАГобычнопроявляетсяпрогрессированиемпочечнойнедостаточности, ХСН, ГЛЖ, нарушениямиритмасердцасосклонностьюкфибрилляциижелудочков, снижениемзрения, неврологическимисимптомамисостороныЦНС, нарушениямиреологическихсвойствкрови, вплотьдоразвитияДВСсиндрома, гемолитическойанемии, похудания.
Патогенез.
ВеличинаАДзависитотсоотношенияпрессорныхидепрессорныхсистем. Кпрессорнымсистемамотносятся:
симпатико–адреналоваясистема (САС);
РААС ;
системаантидиуретическогогормона (АДГ);
системапрессорныхпростагландинов (тромбоксанА2, ПГ F2a),
системаэндотелинов.
Кдепрессорнымсистемамотносятся:
барорецепторысинокаротиднойзоныаорты,
калликреин – кининоваясистема,
системадепрессорныхпростагландинов (ПГА, ПГД, ПГЕ2, простациклин I2),
предсердныйнатрийуретическийфактор,
эндотелий- расслабляющийфактор (ЭРФ)- NO.
ПриЗАГпроисходитнарушениеоптимальноговзаимодействияпрессорныхидепрессорныхсистем, спреобладаниемпервой. Этоприводиткувеличениюнатрийуреза, гиповолемии, повреждениюэндотелия, пролиферацииинтимысосудов. ВсеэтиизменениясопровождаютсядальнейшимвыбросомвазоконстрикторовиещебольшемуповышениюАД.
КлиникаЗАГ.
Клиническиепроявлениямогутпрактическиотсутствовать, однакочащезаболеваниехарактеризуетсябыстрым (втечениенесколькихдней) развитиемипрогрессированием. У 2/3 больныхнаблюдаютсяголовныеболиинарушениезрения, которыеобычнопоявляютсявнезапно. Головныеболиболееинтенсивныпоутрам. Оничастопроявляютсятошнотой, рвотой, приступамисудорог, расстройствамисознания (возбуждение, азатемугнетениесознаниявплотьдокомы).
ДиагностикаЗАГосновананаанамнестическихданных, объективномиинструментальномобследованиях. Какправило, убольшинствабольныхсимптомыотсутствуют. Пароксизмыголовнойболи, потливость, тахикардиясвидетельствуютвпользуфеохромоцитомы. Заболеваниепочекилитравмаживотаванамнеземогутбытьпричинамиренальнойгипертензии. Важнымявляетсяуточнениеванамнезеприемаоральныхконтрацептивовилиглюкокортикоидов. Прифизикальномобследованииобращаетнасебявниманиекушингоиднаявнешность, увеличениещитовиднойжелезы, абдоминальныйшумприаускультациисосудов , указывающийнастенозпочечнойартерии, малыйпульснабедренныхартерияхприкоарктацииаорты.
УвсехбольныхЗАГнеобходимопровестиследующиеисследования:
Измерениеокружноститалии, бедер, взвешивание .
Аускультациювнесколькихположенияхипоходусосудов.
ИзмерениеАДнаобеихруках, ногах (дляоценкикоарктацииаорты). СуточныймониторингимеетпреимуществадиагностикипередодноразовымизмерениемАД.
Общеклиническийанализкрови .
Биохимическийанализкрови (определениеконцентрацииглюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, калия, креатинина, мочевины), калийсывороткиопределяютвнеприемадиуретиков (гипокалиемияподозрительнанагиперальдостеронизмилистенозепочечнойартерии).
Анализмочиобщий.
ЭКГ (гипертрофиялевогожелудочка - свидетельстводлительноготеченияАГ)
Осмотрглазногодна.
УЗИмагистральныхсосудов.
УЗИщитовиднойжелезы.
Еслискринингвыявилотклонения, тодляустановленияспецифическихдиагнозов, необходимыследующиеобследования:
УЗИпочек (поражениепаренхимыпочки);
цифроваявычислительнаяангиография, внутривеннаяпиелография, почечнаяангиография, определениеактивностиренинавплазмекрови, взятойизпочечнойвены (стенозпочечнойартерии);
определениеренинаплазмыиуровняальдостеронавкровиимоче (первичныйгиперальдостеронизм (синдромКона);
тестсдексаметазоном, УЗИнадпочечников (синдромКушинга);
сборсуточноймочидляопределенияконцентрациикатехоламинов, метанефриновиванилилминдальнойкислоты (феохромоцитома);
эхокардиография, аортография, рентгенограммагруднойклетки (узурыребернадистальнойчастидугиаортыуказываютнакоарктациюаорты) .
Лечение.
Цельюантигипертензивноголеченияявляютсяснижениеартериальногодавлениядоцелевогоуровнядляразныхгруппбольных (гипотензивнаятерапиявузкомсмыслеслова), предотвращение [либоотсрочка] возникновениясердечно-сосудистыхосложнений, такихкакинсульт, гипертрофияЛЖ, ИБС (включаяОИМиХСН), снижениесмертностииулучшениекачестважизнибольных. Этодостигаетсяблагодарякомплексномуподходуклечению, включающемунемедикаментозные, медикаментозные, хирургическиеидетоксикационныеметоды.
Принципынемедикаментозноголечения.
Нормализациямассытела
Ограничениеупотребленияалкоголя
Повышениефизическойактивности
Ограничениепотреблениясоли
Адекватноепотребление K, Mg, Ca
Прекращениекурения
Ограничениеупотребленияживотныхжиров
Медикаментозноелечение.
Принцип 1. УчитываясложныйхарактерразвитияЗАГ , вбольшинствеслучаевнеобходимопроводитькомбинированнуютерапию, включающуюлекарственныесредства, воздействующиенаразличныезвеньяеепатогенеза ( Milani R.V. Reaching for Aggressive Blood Pressure Goals. Role of Angiotensin Receptor Blockade in Combination Therapy. Am J Manage Care 2005,11. S 220-S 227 ).
Второе . ПрименениепрепаратовнесколькихклассовуменьшаетрискосложненийАГ ( The ALLHAT officers and coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT ). JAMA 2002,288.2981- 2997 ) .
Третье. ПриназначенииодногоАГПмогутвключатьсякомпенсаторныеконтррегуляторныемеханизмыТак , назначениетиазидныхдиуретиковможетстимулироватьсекрециюренина, аповышениеактивностиРААСужеослабляетантигипертензивнуюфункциюдиуретиков ( Quan A.,Chavanu K., Merkel J. A Review of the Efficacy of Fixed-Dose Combinations Olmesartan Medoxomil-Hydrochlorthiazide and Amlodipine Besylate-Benazepril in Factorial Design Studies. Am J Cardiovasc Drugs 2006,6 (Issue2).103-113 ).
ПриназначенииИАПФвозрастаетсекрецияальдостероначтоприводиткзадержкенатрияиводыактивацииСАСповышениюОПССДобавлениеклечениюспиронолактонанивелировалонеблагоприятныенейрогуморальныеизмененияИАПФ ( Remme W.J. Neurohormonal
modulation in heart failure. ACE inhibition and beyond .Eur Heart J 1995,16. Suppl. 73-78 ).
Косновнымгруппамлекарственныхсредств, применяемыхприлеченииЗАГотносятся:
1. Диуретики.
2. ИАПФ.
3. Антагонистыкальциевыхканалов -АКК.
4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .
5.Блокаторыренин-ангиотензинрецепторов- БРА.
6.Альфа-адреноблокаторы.
( 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ).
ПрипроведениииндивидуальнойфармакотерапиинеобходимоучитыватьвеличинуихарактерповышениясистолическогоидиастолическогоАД, частотусердечногоритма, состояниецентральнойгемодинамики, функциипочек, конституциюбольного, характеридлительностьпроводимойлекарственнойтерапиии, конечно, сопутствующиезаболевания.
НапервомэтапеАДснижаютнеболеечемна 25 % отисходногоуровня. Затем, еслипозволяетсостояниебольногоиотсутствуютпризнакипреходящегонарушениямозговогоикоронарногокровообращения, почечнойнедостаточности – снижаютдоцелевогоуровня.
БольныеЗАГимеютнарушенныемеханизмыауторегуляциивжизненноважныхорганах, главнымобразом, - вмозгеипочках. ПоэтомунеадекватноеснижениеАДутакихбольныхможетпривестиксерьезным, опаснымдляжизниосложнениям. ДляуменьшенияАДприданнойпатологииоказываетсянеэффективнымприменениеодно- идвухкомпонентнойсхемлечения. Поэтомусразуиспользуюткомбинацииизтрехиличетырехгрупппрепаратов
АГПпрепаратыразличныхклассовмогуткомбинироваться, если:
1- имеютразличныеидополняюшиедругдругамеханизмыдействия,
2- эффекткомбинациипрепаратоввышеэффективностилюбогоеекомпонента,
3- комбинацияимеетблагоприятныйпрофильпереносимости,
4 -дополнительныемеханизмыдействиякомпонентовминимизируютихиндивидуальныепобочныеэффекты,
Следующиекомбинациипрепаратовдоказалисвоюэффективностьихорошуюпереносимость :
1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;
2/ диуретик, антагонисткальция, ИАПФ;
3/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонисткальция,
4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонисткальция, ИАПФ.
Рассмотримпотенциальнозначимыетройныелекарственныекомбинации:
1/Диуретики + бета-блокаторы + антагонистыкальция: оченьмощнаякомбинация, котораяможетприменятьсяприлечении.
2/Диуретики + антагонистыкальция + ингибиторыАПФ: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольныхсгипертониейисахарнымдиабетом, укоторыхимеетсяИСГ либо ЗАГ.
3/Антагонисты AT1-рецепторов + антагонистыкальция + диуретики: этатройнаякомбинацияможетпомочьдостичьцелевыхуровнейАД (<130/85 ммрт. ст.) убольных ЗАГ, имеющихсахарныйдиабет 2 типаилиубольныхсИСГ.
4/ИнгибиторыАПФ + антагонистыальфа-адренорецепторов + агонистыимидазолиновыхрецепторов: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольных ЗАГ исахарнымдиабетом, атакжебольныхсметаболическимсиндромом, особенноприналичиипротивопоказанийилиплохойпереносимостиальфа-блокаторов.
4/ИнгибиторыАПФ + антагонистыкальция + бета-блокаторы: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольных АГ и ИБС.
СпецифичностьлеченияЗАГобусловленапоражениеморганов – мишеней. Всвязисэтимпроводитсякоррекциякоронарной, цереброваскулярнойипочечнойнедостаточности.
НеобходимоучитыватьвзаимодействиеАГПслекарствамииздругихгрупп. Анализданныхлитературы, касающихсярезультатоврандомизированныхконтролируемыхисследований, свидетельствуетозначительномослаблениивазодилатирующего, натрийуретическогоикардиопротективногоэффектовИАПФприсовместномназначенииснеселективнымиНПВС - индометациномиаспириномубольныхАГ, ХСНиОИМзасчетподавленияЦОГ-1 ( СавенковН.П ., БродскаяС.А ., ИвановС.Н . ВлияниеНПВСнаантигипертензивныйэффектИАПФРМЖ. 2003. 19 , 1056 - 1059 ) . ТерапияНПВСповышаетАДвсреднемна 5 мм Hg , преимущественноДАД. Этоможетнаблюдатьсядажеунормотониковзасчетмеханизмаподавлениясистемногоилокальноговнутрипочечногосинтезапростагландинов . ВнекоторыхисследованияхпоказаноослаблениеблагоприятныхэффектовИАПФприсовместномназначениисселективнымиингибиторамиЦОГ-2. НПВСтакженивелируютэффективностьБАБидиуретиков, засчетподавленияпростагландин- зависимыхреакций. СочетаниеНПВСиАККнейтральноеПрепараткетопрофеннаиболеерациональныйвпримененииубольныхАГ.
20% больныхАГвЕвроперезистентныклечениюИАПФ, атакжебольшинствоафроамериканцев. Крометого, упоследнихнаблюдаетсявысокаяплотностьв-адренорецепторов, вышетест на чувствительностьк 200 ммольповареннойсоливсутки ( 36 % ), чемулицевропеоиднойрасы ( 29 % ) , поданным Weinberger M.H. ( Кардиология. 2010. 9.стр.91- 98 ).
ПриотсутствииадекватногоэффектасниженияАДвтерапиюобязательновключаютнижеследующиеАГП.
Лерканидипин ( ЛЕРКАМЕН , BERLIN-CHEMIE AG/MENARINI GROUP )
Блокатормедленныхкальциевыхканалов, производноедигидропиридиновогоряда. Ингибируеттрансмембранныйтоккальциявкардиомиоцитыиклеткигладкоймускулатуры. Механизмгипотензивногоэффектаобусловленпрямымрелаксирующимдействиемнагладкиемышцысосудов, врезультатеэтогоснижаетсяОПСС. Обладаетпролонгированнымантигипертензивнымдействием. Благодарявысокойселективностиотрицательноеинотропноедействиеотсутствует.Длительностьтерапевтическогодействиясоставляет 24 часа.Послеприемавнутрьвдозе 10-20 мгполностьювсасывается. Cmax вплазмекровиобнаруживаетсячерез 1.5-3 чисоставляет 3.3 нг/мли 7.66 нг/млсоответственноРаспределениеизплазмыкровивтканииорганыпроисходитбыстро. Связываниесбелкамиплазмыкровипревышает 98%. КумуляцииприповторномприемененаблюдаетсяСредний T1/2 составляет 8-10 часовНазначаютпо 10 мг 1 раз/сутнеменеечемза 15 минутдоеды, предпочтительноутром. Взависимостиотдостигнутоготерапевтическогоэффектадозаможетбытьувеличенадо 20 мг. Терапевтическуюдозуподбираютпостепенно, принеобходимости, увеличениедозыдо 20 мгосуществляетсячерез 2 неделипосленачалаприемапрепарата. Таблеткупредпочтительноглотатьцеликом, запиваядостаточнымколичествомводы.
Особуюосторожностьследуетпроявлять, когдаЛеркаменприменяетсяприлечениибольныхссиндромомслабостисинусовогоузла (еслинеимплантированкардиостимулятор). Хотягемодинамическиконтролируемыеисследованияневыявилиухудшенияжелудочковойфункции, осторожностьтребуетсятакжеприлечениибольныхсдисфункциейлевогожелудочкасердца. Количестволактозыводнойтаблетке (30 мг), вероятно, слишкоммало, чтобывызватьзначительныесимптомыупациентовслактознойнепереносимостью. Хотяфармакокинетическиеданныеиклиническийопытсвидетельствуютотом, чтокорректировкапривыборесуточнойдозынетребуется, следуетбытьособенноосторожным, когдапрепаратназначаетсялицампреклонноговозраста. Лерканидипинможетназначатьсябольнымспочечнойипеченочнойдисфункциейлегкойиумереннойтяжести, нонужнопроявлятьосторожностьвслучае, когдатакимбольнымсуточнаядозаповышаетсядо 20 мг. Леркаменнерекомендуетсяназначатьпациентамстяжелойдисфункциейпечениипочек (клиренскреатинина < 10 мл/мин). Клиническийопытвотношениилерканидипинапоказывает, чтоухудшениеспособностиуправлятьтранспортнымсредствомилиобслуживатьмашинымаловероятно. Однакоследуетбытьосторожным, таккакмогутвозникатьголовокружение, астения, утомляемостьивединичныхслучаях – сонливость. Лекарнидипинневлияетнауровеньсахараилипидоввсыворотке.
Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мгутром, эффективентакжевурологииприДГПЖ.
ЭпросартанЭпросартанотличаетсяотдругихблокаторовангиотензиновыхрецепторовуникальнойхимическойструктурой – оннесодержитбифениловуюитетразольнуюгруппу, что, по–видимому, иобъясняетнекоторыеегонеобычныефармакодинамическиесвойства. Эпросартанпредставляетсобойселективныйблокаторангиотензиновыхрецепторов1 типа. Вклиническихисследованияхэпросартанвдозе 400 мгвсуткипредотвращалповышениеАД, стимуляциюсекрецииальдостеронаиуменьшениепочечногокровотока, развивавшиесяуздоровыхдобровольцевпослевведенияангиотензина II вдозедо 10 нг/кг/мин ( Price D.A.,De’Olivera J.M., Fisher N.D., Hollenberg N.K. Renal hemodynamic response to an angiotensin II antagonist, eprosartan, in healthy men. Hypertension,1997, 30:240–246 ) .Эффектмонотерапии 65%.
ЛечениеэпросартаномвызываетзначительноеулучшениевотношениижесткостиартериальнойстенкиупациентовсумереннойисреднейтяжестиАГиболееэффективно, чемприменениеэналаприлавснижениииндексааугментации (ИА), систолическогоидиастолическогоартериальногодавления( Arterial Stiffness: Impact of the Treatment with Eprosartan or Enalapril in Mild to Moderate Hypertensive Patients With Similar Peripheral Blood Pressure . Abstract PO-132 ).
Висследовании MOSES ( Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al; MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005, 36(6):1218–26 ) через 2,5 годасердечно- сосудистыесобытияразвивалисьзначительнорежеупациентов , леченныхэпросартаном, чемупринимавшихнитрендипин. Так, вгруппетеветенана 21 % уменьшиласьчастотавозникновенияобщейсмертности , кардиоваскулярныхицереброваскулярныхсобытий , на 25% снизиласьчастотаповторныхфатальныхинефатальныхцереброваскулярныхсобытий.
Результатыпроведенныхисследованийпозволяюточертитькругклиническихситуаций, прикоторыхприменениеэпросартанапредставляетсяцелесообразным:
1) стартоваятерапияартериальнойгипертензиилюбойстепенитяжестиубольныхлюбоговозраста; 2) систолическаяартериальнаягипертензия, втомчислеубольныхпожилогоистарческоговозраста; 3) артериальнаягипертензия, резистентнаяктерапиидругимилекарственнымисредствами; 4) артериальнаягипертензиясразвитиемпобочныхэффектовоттерапиидругимилекарственнымисредствами (вчастности, присердечнойнедостаточности, дисфункциилевогожелудочка, послеинфарктамиокарда, придиабетическойнефропатиивслучаепоявлениякашляилиразвитияангионевротическогоотеканафонетерапииингибиторамиАПФ); 5) артериальнаягипертензияубольных, перенесшихнарушениемозговогокровообращения.
Валсартан
ЭффективностьвалсартанаприАГ, егохорошаяпереносимостьибезопасностьпридлительномпримененииполностьюподтверждены. Установлено, чтотерапевтическаядозапрепаратаприрегулярномоднократномприемеобеспечиваеткоррекциюсистолическогоидиастолическогоАДболеечему 70% больных. Эффектмонотерапии 65%.Принеобходимостиусилениягипотензивногоэффектарекомендуютназначатьвалсартанвкомбинациисгидрохлортиазидомилидругиммочегоннымпрепаратом, лишеннымкалийсберегающегоэффекта. Эффективностьтакойкомбинациибыладокументированавдвойномслепомрандомизированноммногоцентровомисследовании. Прииспользованиивалсартанавкомбинациисгид
РаповецВ.А.
Центральнаяполиклиника
Артериальнаягипертензия (АГ) - длительноеповышениеартериальногодавления (АД) болеечем 140/90 ммрт. ст. – одноизнаиболеечастыххроническихзаболеваний, легкораспознаваемоеиподдающеесяэффективномулечению. Втожевремя, АГ – величайшаявисториичеловечестванеинфекционнаяпандемия, определяющаяструктурусердечно-сосудистойзаболеваемостиисмертности. ОтАГстрадаетоколо 40% взрослогонаселенияРоссии ( ШальноваС.А. ссоавт.) .Ужеввозрасте 40-49 летраспространенностьАГсоставляет 33% умужчини 23 % уженщин (Kearney P.M. et al .).
ПодЗАГ (первичной, вторичной) понимаютповышениеартериальногодавлениясвыше 220 / 130 мм. рт. ст. всочетаниисретинопатией 3 – 4 ст. поКейтуифибриноиднымартериолонекрозом, выявляемымпримикроскопиибиоптатовпочек. Проведениебиопсиипочкинесчитаютобязательным, учитываятравматичностьинеполноесоответствиемеждуморфологическимиизменениямивпочках, сетчатке, головноммозге. ДляисключенияложныхпоказанийнеобходимособлюдатьправилаизмеренияАД, СуточныеколебанияАДконтролируютметодомСМАД.
Историческаясправка.
СиндромЗАГбылвпервыеописан Volhard F. и Fahr T. в 1914 г. кактяжелаяибыстропрогрессирующаяАГ. РезультатыпервогокрупногоисследованияпооценкеестественноготеченияЗАГбылиопубликованыв 1939 г., тоестьещедоначалаширокогопримененияантигипертензивныхпрепаратов ( АГП ) .Былоустановлено , чтовслучаенелеченнойЗАГсмертностьвтечениеодногогодадостигала 79 % , амедианапродолжительностижизнисоставлялавсего 11 месяцев ( ГиляровскийС.Р. ,КузьминаИ.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 ).
| Таблица 1. ОсновныеправилатехникиизмеренияАД. | ||||||||||||||||||||||
|
2. Факторы, влияющиенауровеньАД.
| Таблица 2.1. Техническиефакторы, влияющиенауровеньАД. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p)
| Таблица 2.2. Пациент-зависимыефакторы, влияющиенауровеньАД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p ).
| Таблица 2.3. Субъективныефакторы, влияющиенауровеньАД.
|
||||||||||||
|
| Таблица 3. Типичные oшибкипри измеренииАД. | |
|
ДляданнойформыАГхарактернобыстроепрогрессирование, причемАДссамогоначалазаболеваниястойкоповышеновтечениесуток, неподвергаетсяциркаднымколебаниямичастоимееттенденциюкдальнейшемуповышениюАД. Оченьраноразвиваютсяорганическиеизменения, свойственныеконечнымстадиямартериальнойгипертензии ,такимкактяжелаянейроретинопатия, артериолосклерозиартериолонекрозвпочкахидругихорганах, сердечнаянедостаточность (ХСН, отеклегких ) , нарушениямозговогокровообращения, ХПН .
Допоявленияэффективныхантигипертензивныхпрепаратов (АГП) у 25% больныхдлительностьжизнипослепоявленияпервыхсимптомовсоставлялаокологодаитолькоу 1% - более 5 лет. Интенсивноелечение, втомчислеиспользованиегемодиализа, привелокувеличениювыживаемостивтечениегодадо 90% и 5-летнейвыживаемостидо 80%. Основнойпричинойсмертисредиданнойкатегориипациентовявляетсяинсульт. Еслибольнойвыживаетвтечениеболее 5 лет, тосмертностьсвязанасишемическойболезньюсердца.
ИзвсехслучаевЗАГ 98% занимаетсимптоматическаяАГ. Втомчисле 40 % приходитсянадолюбольныхсфеохромоцитомой, 30 % - реноваскулярнойАГ, 12 % составляютбольныеспервичнымальдостеронизмом, 10 % - спаренхиматознымиболезнямипочек, 6 % - опухолипочек, склеродермияидр. НаэссенциальнуюАГприходитсявсего 2%. ОсобенночастоЗАГвыявляютупациентовссочетаннымиформамиАГипримножественнойэмболиимелкихветвейпочечныхартерийхолестериновымичастицами.
Следуетиметьввиду, чтоартериальнаягипертензия , протекавшаядоброкачественно, можетнаопределенномэтапепринятьзлокачественноетечение. Однойизвозможныхпричинэтогоявлениясчитаютнерегулярноеинеадекватноелечение. Особоезначениепридаютактивацииренин-ангиотензин-альдостероновойсистеме (РААС) . Крометого, оказываютвлияниеиммунологическиеизменения, внутрисосудистаякоагуляциякрови, курение, приемгормональныхконтрацептивов. Поданным C. Isles ЗАГукурильщиковвстречаетсяв 5 разчаще, чемунекурящих. К. Lim исоавт. констатируют, что 32% женщиндетородноговозраста, укоторыхразвиваласьЗАГ , принималиоральныеконтрацептивы.
СиндромЗАГобычнопроявляетсяпрогрессированиемпочечнойнедостаточности, ХСН, ГЛЖ, нарушениямиритмасердцасосклонностьюкфибрилляциижелудочков, снижениемзрения, неврологическимисимптомамисостороныЦНС, нарушениямиреологическихсвойствкрови, вплотьдоразвитияДВСсиндрома, гемолитическойанемии, похудания.
Патогенез.
ВеличинаАДзависитотсоотношенияпрессорныхидепрессорныхсистем. Кпрессорнымсистемамотносятся:
симпатико–адреналоваясистема (САС);
РААС ;
системаантидиуретическогогормона (АДГ);
системапрессорныхпростагландинов (тромбоксанА2, ПГ F2a),
системаэндотелинов.
Кдепрессорнымсистемамотносятся:
барорецепторысинокаротиднойзоныаорты,
калликреин – кининоваясистема,
системадепрессорныхпростагландинов (ПГА, ПГД, ПГЕ2, простациклин I2),
предсердныйнатрийуретическийфактор,
эндотелий- расслабляющийфактор (ЭРФ)- NO.
ПриЗАГпроисходитнарушениеоптимальноговзаимодействияпрессорныхидепрессорныхсистем, спреобладаниемпервой. Этоприводиткувеличениюнатрийуреза, гиповолемии, повреждениюэндотелия, пролиферацииинтимысосудов. ВсеэтиизменениясопровождаютсядальнейшимвыбросомвазоконстрикторовиещебольшемуповышениюАД.
КлиникаЗАГ.
Клиническиепроявлениямогутпрактическиотсутствовать, однакочащезаболеваниехарактеризуетсябыстрым (втечениенесколькихдней) развитиемипрогрессированием. У 2/3 больныхнаблюдаютсяголовныеболиинарушениезрения, которыеобычнопоявляютсявнезапно. Головныеболиболееинтенсивныпоутрам. Оничастопроявляютсятошнотой, рвотой, приступамисудорог, расстройствамисознания (возбуждение, азатемугнетениесознаниявплотьдокомы).
ДиагностикаЗАГосновананаанамнестическихданных, объективномиинструментальномобследованиях. Какправило, убольшинствабольныхсимптомыотсутствуют. Пароксизмыголовнойболи, потливость, тахикардиясвидетельствуютвпользуфеохромоцитомы. Заболеваниепочекилитравмаживотаванамнеземогутбытьпричинамиренальнойгипертензии. Важнымявляетсяуточнениеванамнезеприемаоральныхконтрацептивовилиглюкокортикоидов. Прифизикальномобследованииобращаетнасебявниманиекушингоиднаявнешность, увеличениещитовиднойжелезы, абдоминальныйшумприаускультациисосудов , указывающийнастенозпочечнойартерии, малыйпульснабедренныхартерияхприкоарктацииаорты.
УвсехбольныхЗАГнеобходимопровестиследующиеисследования:
Измерениеокружноститалии, бедер, взвешивание .
Аускультациювнесколькихположенияхипоходусосудов.
ИзмерениеАДнаобеихруках, ногах (дляоценкикоарктацииаорты). СуточныймониторингимеетпреимуществадиагностикипередодноразовымизмерениемАД.
Общеклиническийанализкрови .
Биохимическийанализкрови (определениеконцентрацииглюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, калия, креатинина, мочевины), калийсывороткиопределяютвнеприемадиуретиков (гипокалиемияподозрительнанагиперальдостеронизмилистенозепочечнойартерии).
Анализмочиобщий.
ЭКГ (гипертрофиялевогожелудочка - свидетельстводлительноготеченияАГ)
Осмотрглазногодна.
УЗИмагистральныхсосудов.
УЗИщитовиднойжелезы.
Еслискринингвыявилотклонения, тодляустановленияспецифическихдиагнозов, необходимыследующиеобследования:
УЗИпочек (поражениепаренхимыпочки);
цифроваявычислительнаяангиография, внутривеннаяпиелография, почечнаяангиография, определениеактивностиренинавплазмекрови, взятойизпочечнойвены (стенозпочечнойартерии);
определениеренинаплазмыиуровняальдостеронавкровиимоче (первичныйгиперальдостеронизм (синдромКона);
тестсдексаметазоном, УЗИнадпочечников (синдромКушинга);
сборсуточноймочидляопределенияконцентрациикатехоламинов, метанефриновиванилилминдальнойкислоты (феохромоцитома);
эхокардиография, аортография, рентгенограммагруднойклетки (узурыребернадистальнойчастидугиаортыуказываютнакоарктациюаорты) .
Лечение.
Цельюантигипертензивноголеченияявляютсяснижениеартериальногодавлениядоцелевогоуровнядляразныхгруппбольных (гипотензивнаятерапиявузкомсмыслеслова), предотвращение [либоотсрочка] возникновениясердечно-сосудистыхосложнений, такихкакинсульт, гипертрофияЛЖ, ИБС (включаяОИМиХСН), снижениесмертностииулучшениекачестважизнибольных. Этодостигаетсяблагодарякомплексномуподходуклечению, включающемунемедикаментозные, медикаментозные, хирургическиеидетоксикационныеметоды.
Принципынемедикаментозноголечения.
Нормализациямассытела
Ограничениеупотребленияалкоголя
Повышениефизическойактивности
Ограничениепотреблениясоли
Адекватноепотребление K, Mg, Ca
Прекращениекурения
Ограничениеупотребленияживотныхжиров
Медикаментозноелечение.
Принцип 1. УчитываясложныйхарактерразвитияЗАГ , вбольшинствеслучаевнеобходимопроводитькомбинированнуютерапию, включающуюлекарственныесредства, воздействующиенаразличныезвеньяеепатогенеза ( Milani R.V. Reaching for Aggressive Blood Pressure Goals. Role of Angiotensin Receptor Blockade in Combination Therapy. Am J Manage Care 2005,11. S 220-S 227 ).
Второе . ПрименениепрепаратовнесколькихклассовуменьшаетрискосложненийАГ ( The ALLHAT officers and coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT ). JAMA 2002,288.2981- 2997 ) .
Третье. ПриназначенииодногоАГПмогутвключатьсякомпенсаторныеконтррегуляторныемеханизмыТак , назначениетиазидныхдиуретиковможетстимулироватьсекрециюренина, аповышениеактивностиРААСужеослабляетантигипертензивнуюфункциюдиуретиков ( Quan A.,Chavanu K., Merkel J. A Review of the Efficacy of Fixed-Dose Combinations Olmesartan Medoxomil-Hydrochlorthiazide and Amlodipine Besylate-Benazepril in Factorial Design Studies. Am J Cardiovasc Drugs 2006,6 (Issue2).103-113 ).
ПриназначенииИАПФвозрастаетсекрецияальдостероначтоприводиткзадержкенатрияиводыактивацииСАСповышениюОПССДобавлениеклечениюспиронолактонанивелировалонеблагоприятныенейрогуморальныеизмененияИАПФ ( Remme W.J. Neurohormonal
modulation in heart failure. ACE inhibition and beyond .Eur Heart J 1995,16. Suppl. 73-78 ).
Косновнымгруппамлекарственныхсредств, применяемыхприлеченииЗАГотносятся:
1. Диуретики.
2. ИАПФ.
3. Антагонистыкальциевыхканалов -АКК.
4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .
5.Блокаторыренин-ангиотензинрецепторов- БРА.
6.Альфа-адреноблокаторы.
( 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ).
ПрипроведениииндивидуальнойфармакотерапиинеобходимоучитыватьвеличинуихарактерповышениясистолическогоидиастолическогоАД, частотусердечногоритма, состояниецентральнойгемодинамики, функциипочек, конституциюбольного, характеридлительностьпроводимойлекарственнойтерапиии, конечно, сопутствующиезаболевания.
НапервомэтапеАДснижаютнеболеечемна 25 % отисходногоуровня. Затем, еслипозволяетсостояниебольногоиотсутствуютпризнакипреходящегонарушениямозговогоикоронарногокровообращения, почечнойнедостаточности – снижаютдоцелевогоуровня.
БольныеЗАГимеютнарушенныемеханизмыауторегуляциивжизненноважныхорганах, главнымобразом, - вмозгеипочках. ПоэтомунеадекватноеснижениеАДутакихбольныхможетпривестиксерьезным, опаснымдляжизниосложнениям. ДляуменьшенияАДприданнойпатологииоказываетсянеэффективнымприменениеодно- идвухкомпонентнойсхемлечения. Поэтомусразуиспользуюткомбинацииизтрехиличетырехгрупппрепаратов
АГПпрепаратыразличныхклассовмогуткомбинироваться, если:
1- имеютразличныеидополняюшиедругдругамеханизмыдействия,
2- эффекткомбинациипрепаратоввышеэффективностилюбогоеекомпонента,
3- комбинацияимеетблагоприятныйпрофильпереносимости,
4 -дополнительныемеханизмыдействиякомпонентовминимизируютихиндивидуальныепобочныеэффекты,
Следующиекомбинациипрепаратовдоказалисвоюэффективностьихорошуюпереносимость :
1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;
2/ диуретик, антагонисткальция, ИАПФ;
3/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонисткальция,
4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонисткальция, ИАПФ.
Рассмотримпотенциальнозначимыетройныелекарственныекомбинации:
1/Диуретики + бета-блокаторы + антагонистыкальция: оченьмощнаякомбинация, котораяможетприменятьсяприлечении.
2/Диуретики + антагонистыкальция + ингибиторыАПФ: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольныхсгипертониейисахарнымдиабетом, укоторыхимеетсяИСГ либо ЗАГ.
3/Антагонисты AT1-рецепторов + антагонистыкальция + диуретики: этатройнаякомбинацияможетпомочьдостичьцелевыхуровнейАД (<130/85 ммрт. ст.) убольных ЗАГ, имеющихсахарныйдиабет 2 типаилиубольныхсИСГ.
4/ИнгибиторыАПФ + антагонистыальфа-адренорецепторов + агонистыимидазолиновыхрецепторов: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольных ЗАГ исахарнымдиабетом, атакжебольныхсметаболическимсиндромом, особенноприналичиипротивопоказанийилиплохойпереносимостиальфа-блокаторов.
4/ИнгибиторыАПФ + антагонистыкальция + бета-блокаторы: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольных АГ и ИБС.
СпецифичностьлеченияЗАГобусловленапоражениеморганов – мишеней. Всвязисэтимпроводитсякоррекциякоронарной, цереброваскулярнойипочечнойнедостаточности.
НеобходимоучитыватьвзаимодействиеАГПслекарствамииздругихгрупп. Анализданныхлитературы, касающихсярезультатоврандомизированныхконтролируемыхисследований, свидетельствуетозначительномослаблениивазодилатирующего, натрийуретическогоикардиопротективногоэффектовИАПФприсовместномназначенииснеселективнымиНПВС - индометациномиаспириномубольныхАГ, ХСНиОИМзасчетподавленияЦОГ-1 ( СавенковН.П ., БродскаяС.А ., ИвановС.Н . ВлияниеНПВСнаантигипертензивныйэффектИАПФРМЖ. 2003. 19 , 1056 - 1059 ) . ТерапияНПВСповышаетАДвсреднемна 5 мм Hg , преимущественноДАД. Этоможетнаблюдатьсядажеунормотониковзасчетмеханизмаподавлениясистемногоилокальноговнутрипочечногосинтезапростагландинов . ВнекоторыхисследованияхпоказаноослаблениеблагоприятныхэффектовИАПФприсовместномназначениисселективнымиингибиторамиЦОГ-2. НПВСтакженивелируютэффективностьБАБидиуретиков, засчетподавленияпростагландин- зависимыхреакций. СочетаниеНПВСиАККнейтральноеПрепараткетопрофеннаиболеерациональныйвпримененииубольныхАГ.
20% больныхАГвЕвроперезистентныклечениюИАПФ, атакжебольшинствоафроамериканцев. Крометого, упоследнихнаблюдаетсявысокаяплотностьв-адренорецепторов, вышетест на чувствительностьк 200 ммольповареннойсоливсутки ( 36 % ), чемулицевропеоиднойрасы ( 29 % ) , поданным Weinberger M.H. ( Кардиология. 2010. 9.стр.91- 98 ).
ПриотсутствииадекватногоэффектасниженияАДвтерапиюобязательновключаютнижеследующиеАГП.
Лерканидипин ( ЛЕРКАМЕН , BERLIN-CHEMIE AG/MENARINI GROUP )
Блокатормедленныхкальциевыхканалов, производноедигидропиридиновогоряда. Ингибируеттрансмембранныйтоккальциявкардиомиоцитыиклеткигладкоймускулатуры. Механизмгипотензивногоэффектаобусловленпрямымрелаксирующимдействиемнагладкиемышцысосудов, врезультатеэтогоснижаетсяОПСС. Обладаетпролонгированнымантигипертензивнымдействием. Благодарявысокойселективностиотрицательноеинотропноедействиеотсутствует.Длительностьтерапевтическогодействиясоставляет 24 часа.Послеприемавнутрьвдозе 10-20 мгполностьювсасывается. Cmax вплазмекровиобнаруживаетсячерез 1.5-3 чисоставляет 3.3 нг/мли 7.66 нг/млсоответственноРаспределениеизплазмыкровивтканииорганыпроисходитбыстро. Связываниесбелкамиплазмыкровипревышает 98%. КумуляцииприповторномприемененаблюдаетсяСредний T1/2 составляет 8-10 часовНазначаютпо 10 мг 1 раз/сутнеменеечемза 15 минутдоеды, предпочтительноутром. Взависимостиотдостигнутоготерапевтическогоэффектадозаможетбытьувеличенадо 20 мг. Терапевтическуюдозуподбираютпостепенно, принеобходимости, увеличениедозыдо 20 мгосуществляетсячерез 2 неделипосленачалаприемапрепарата. Таблеткупредпочтительноглотатьцеликом, запиваядостаточнымколичествомводы.
Особуюосторожностьследуетпроявлять, когдаЛеркаменприменяетсяприлечениибольныхссиндромомслабостисинусовогоузла (еслинеимплантированкардиостимулятор). Хотягемодинамическиконтролируемыеисследованияневыявилиухудшенияжелудочковойфункции, осторожностьтребуетсятакжеприлечениибольныхсдисфункциейлевогожелудочкасердца. Количестволактозыводнойтаблетке (30 мг), вероятно, слишкоммало, чтобывызватьзначительныесимптомыупациентовслактознойнепереносимостью. Хотяфармакокинетическиеданныеиклиническийопытсвидетельствуютотом, чтокорректировкапривыборесуточнойдозынетребуется, следуетбытьособенноосторожным, когдапрепаратназначаетсялицампреклонноговозраста. Лерканидипинможетназначатьсябольнымспочечнойипеченочнойдисфункциейлегкойиумереннойтяжести, нонужнопроявлятьосторожностьвслучае, когдатакимбольнымсуточнаядозаповышаетсядо 20 мг. Леркаменнерекомендуетсяназначатьпациентамстяжелойдисфункциейпечениипочек (клиренскреатинина < 10 мл/мин). Клиническийопытвотношениилерканидипинапоказывает, чтоухудшениеспособностиуправлятьтранспортнымсредствомилиобслуживатьмашинымаловероятно. Однакоследуетбытьосторожным, таккакмогутвозникатьголовокружение, астения, утомляемостьивединичныхслучаях – сонливость. Лекарнидипинневлияетнауровеньсахараилипидоввсыворотке.
Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мгутром, эффективентакжевурологииприДГПЖ.
ЭпросартанЭпросартанотличаетсяотдругихблокаторовангиотензиновыхрецепторовуникальнойхимическойструктурой – оннесодержитбифениловуюитетразольнуюгруппу, что, по–видимому, иобъясняетнекоторыеегонеобычныефармакодинамическиесвойства. Эпросартанпредставляетсобойселективныйблокаторангиотензиновыхрецепторов1 типа. Вклиническихисследованияхэпросартанвдозе 400 мгвсуткипредотвращалповышениеАД, стимуляциюсекрецииальдостеронаиуменьшениепочечногокровотока, развивавшиесяуздоровыхдобровольцевпослевведенияангиотензина II вдозедо 10 нг/кг/мин ( Price D.A.,De’Olivera J.M., Fisher N.D., Hollenberg N.K. Renal hemodynamic response to an angiotensin II antagonist, eprosartan, in healthy men. Hypertension,1997, 30:240–246 ) .Эффектмонотерапии 65%.
ЛечениеэпросартаномвызываетзначительноеулучшениевотношениижесткостиартериальнойстенкиупациентовсумереннойисреднейтяжестиАГиболееэффективно, чемприменениеэналаприлавснижениииндексааугментации (ИА), систолическогоидиастолическогоартериальногодавления( Arterial Stiffness: Impact of the Treatment with Eprosartan or Enalapril in Mild to Moderate Hypertensive Patients With Similar Peripheral Blood Pressure . Abstract PO-132 ).
Висследовании MOSES ( Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al; MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005, 36(6):1218–26 ) через 2,5 годасердечно- сосудистыесобытияразвивалисьзначительнорежеупациентов , леченныхэпросартаном, чемупринимавшихнитрендипин. Так, вгруппетеветенана 21 % уменьшиласьчастотавозникновенияобщейсмертности , кардиоваскулярныхицереброваскулярныхсобытий , на 25% снизиласьчастотаповторныхфатальныхинефатальныхцереброваскулярныхсобытий.
Результатыпроведенныхисследованийпозволяюточертитькругклиническихситуаций, прикоторыхприменениеэпросартанапредставляетсяцелесообразным:
1) стартоваятерапияартериальнойгипертензиилюбойстепенитяжестиубольныхлюбоговозраста; 2) систолическаяартериальнаягипертензия, втомчислеубольныхпожилогоистарческоговозраста; 3) артериальнаягипертензия, резистентнаяктерапиидругимилекарственнымисредствами; 4) артериальнаягипертензиясразвитиемпобочныхэффектовоттерапиидругимилекарственнымисредствами (вчастности, присердечнойнедостаточности, дисфункциилевогожелудочка, послеинфарктамиокарда, придиабетическойнефропатиивслучаепоявлениякашляилиразвитияангионевротическогоотеканафонетерапииингибиторамиАПФ); 5) артериальнаягипертензияубольных, перенесшихнарушениемозговогокровообращения.
Валсартан
ЭффективностьвалсартанаприАГ, егохорошаяпереносимостьибезопасностьпридлительномпримененииполностьюподтверждены. Установлено, чтотерапевтическаядозапрепаратаприрегулярномоднократномприемеобеспечиваеткоррекциюсистолическогоидиастолическогоАДболеечему 70% больных. Эффектмонотерапии 65%.Принеобходимостиусилениягипотензивногоэффектарекомендуютназначатьвалсартанвкомбинациисгидрохлортиазидомилидругиммочегоннымпрепаратом, лишеннымкалийсберегающегоэффекта. Эффективностьтакойкомбинациибыладокументированавдвойномслепомрандомизированноммногоцентровомисследовании. Прииспользованиивалсартанавкомбинациисгид
рохлортиазидомвдозе 12,5 мг/сутдлякоррекцииАГ, рефрактернойкмонотерапиивалсартаном, удовлетворительногосниженияАДудавалосьдобитьсяу 51% больных.ПлохойотдаленныйпрогнозприАГсвязанспатологическимиструктурнымииморфологическимиизменениямимиокардаиразвитиеминтерстициальногофиброзавследствиепатологическогоремоделированиялевогожелудочка.В 1997 г. наМеждународномсимпозиумепоАГбылипредставленырезультатыоценкивлияниявалсартанавдозе 160 мг/сутнагипертрофиюмиокардалевогожелудочкауранеенелеченныхбольныхАГ. За 8 меслечениявдвойномслепомисследованиибылиполученыданные, свидетельствующиеодостоверностирегрессиигипертрофиисуменьшениеминдексамассымиокардалевогожелудочкаитолщинымежжелудочковойперегородки.Показанотакже, чтовалсартанявляетсяперспективнымсредствомдлялеченияХСН, независимоотеегенеза. Недавнобылизавершенымасштабныемеждународныеисследования, посвященныевлияниювалсартананаобщуюсмертностьиразвитиеосложненийубольныхХСН (Val-HeFT) ипациентовсострыминфарктоммиокарда (VALIANT).
Висследовании VIVALDI валсартануменьшалпротеинуриюубольныхСД. Диовануменьшалчастотуновыхслучаевфибрилляциипредсердийна 37 % , улучшаягеометриюлевогопредсердия (Maggioni et al. ) .
Средипациентовснарушеннойтолерантностьюкглюкозеисердечно-сосудистымизаболеваниямиилифакторамириска , использованиевалсартанавтечeние 5 лет, вместесмодификациейобразажизни, ведетксопутствующемуснижениюслучаеввозникновениядиабетана 14% ( http://www. Ncbi .nlm. nih. gov/ pubmed/ 20228403 ).Висследовании KYOTO HEART вЯпониивалсартанвдозе 160 мг/суткинапротяжении 48 месяцевубольныхАГэффективноснижалчастотуразвитиясердечно-сосудистыхосложнений.Висследовании VALUE ( Julius S.,KieldsenS.E.,Weber M. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine-based. VALUE, a randomized trial . Lancet 2004,363.2022-2031 ) , котороевключалоболеечем 15000 пациентовсАГивысокимсердечнососудистымриском , через 5 лечениявалсартаномдостоверноуменьшилисьслучаиИМ, рискиразвитияХСН.Втрайле JUKEI HEART ( Mochzuki S. et al.) уболеечем 3000 больныхАГяпонскойпопуляциидиованснижалАДсо 139/ 81 Hg до 132 /78 Hg , послетрехлетлеченияснижалсердечно- сосудистуюзаболеваемостьисмертностьна 39% , рискпервичногоиповторногоинсультана 40%, госпитализациюпоповодуХСНна 47%. Диованна 57% эффективнееснижалсреднесуточноесистолическоеАДпосравнениюсэналаприлом ( Hermida, et al. ) ина 25% посравнениюслозартаном (Fogart еt al. )
Фармакологическоедействие:Гипотензивныйпрепарат, являетсяспецифическимблокаторомангиотензин II (тип AT1) рецепторов. Неподавляеткиназу II - фермент, разрушающийбрадикинин. СнижаетОПСС, концентрациювкровинорэпинефринаиальдостерона, АД, давлениев "малом" кругекровообращения; уменьшаетпостнагрузку, оказываетдиуретическийэффект. Препятствуетразвитиюгипертрофиимиокарда, повышаеттолерантностькфизическойнагрузкеупациентовсХСН. Послеоднократногоприемагипотензивноедействие (уменьшаетсясистолическоеидиастолическоеАД) достигаетмаксимумачерез 6 ч, затемвтечение 24 чпостепенноснижается. Максимальныйгипотензивныйэффектразвиваетсячерез 3-6 недпосленачалаприемапрепарата. Эффектмонотерапии 55 %.
Гиперчувствительность, беременность, периодлактации, детскийвозраст; артериальнаягипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.
Состоронынервнойсистемыиоргановчувств: 1% иболее - головокружение, астения, повышеннаяутомляемость, головнаяболь, бессонница; менее 1% - беспокойство, нарушениясна, сонливость, расстройствапамяти, периферическиеневропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия, потерясознания, звонвушах, нарушениевкуса, изменениезрения, конъюнктивит.Состороныдыхательнойсистемы: 1% иболее - заложенностьноса, кашель*, инфекцииверхнихдыхательныхпутей (повышеннаятемпературатела, больвгорле, синусопатия*, синусит, фарингит); менее 1% - диспноэ, бронхит, ринит. Состороныпищеварительнойсистемы: 1% иболее - тошнота, диарея*, диспепсическиеявления*, больвживоте; менее 1% - снижениеаппетита, сухостьворту, зубнаяболь, рвота, метеоризм, гастрит, запоры.Состороныопорно-двигательногоаппарата: 1% иболее - судороги, миалгия*, больвспине, груднойклетке, ногах; менее 1% - артралгия, больвплече, колене, артрит, фибромиалгия. СостороныССС: менее 1% - ортостатическаягипотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- илибрадикардия, аритмии, стенокардия, анемия.Состоронымочеполовойсистемы: менее 1% - императивныепозывынамочеиспускание, инфекциимочевыводящихпутей, нарушениефункциипочек, ослаблениелибидо, снижениепотенции. Состороныкожныхпокровов: менее 1% - сухость, гиперемиякожи, фотосенсибилизация, повышенноепотоотделение, алопеция. Аллергическиереакции: менее 1% - крапивница, сыпь, зуд, ангионевротическийотек, вт.ч. лица, губ, глоткии/илиязыка. Прочие: более 1% - гиперкалиемия; менее 1% - лихорадка, подагра, повышениеактивности "печеночных" трансаминазигипербилирубинемия. * - помеченыпобочныеэффекты, частотаразвитиякоторыхсопоставимасплацебо. Связьпобочныхэффектов, встречающихсясчастотойменее 1% случаев, сприменениемлозартананедоказана.Передозировка. Симптомы: снижениеАД, изменениеЧСС (тахикардияилибрадикардия, обусловленнаявозбуждением n.vagus). Лечение: форсированныйдиурез, симптоматическаятерапия; гемодиализнеэффективен.
Внутрь, внезависимостиотприемапищи, кратностьприема - 1 развдень. Приартериальнойгипертензиисредняясуточнаядозасоставляет 50 мг. Принеобходимостисуточнаядозаможетбытьувеличенадо 100 мг (за 1-2 приема). Приназначениипациентам, получающимвысокиедозыдиуретиков, начальнуюдозуследуетснизитьдо 25 мг/сут. Больнымснарушениямифункциипечениследуетназначатьболеенизкиедозылозартана. Упациентовпожилоговозраста, атакжеснарушениемфункциипочек (вт.ч. находящихсянадиализе) нетнеобходимостивкоррекцииначальнойдозы. Лозартанможноназначатьсовместносдр. гипотензивнымиЛС. НачальнаядозадляпациентовсХСНсоставляет 12.5 мг 1 развсутки. Какправило, дозаувеличиваетсяв 2 разаснедельныминтервалом (т.е. 12.5, 25, 50 мг/сут) досреднейподдерживающейдозы 50 мг/сут.
Убольныхсдегидратацией (напримерполучающихлечениевысокимидозамидиуретиков) вначалелечениялозартаномможетвозникнутьсимптоматическаяартериальнаягипотензия (необходимопроводитькоррекциюдегидратациидоназначениялозартанаилиначинатьлечениесболеенизкойдозы). Убольныхсциррозомпечениконцентрациялозартанавплазмезначительноувеличивается, всвязисчемприналичиизаболеванийпечениванамнезеегоследуетназначатьвболеенизкихдозах. ЛС, оказывающиевоздействиенасистемукинин-ангиотензин, могутувеличитьконцентрациюмочевинывкровиисыворочногокреатининаупациентовсбилатеральнымпочечнымстенозомилистенозомартерииединственнойпочки.Безопасностьиэффективностьпрепаратаудетейнеустановлены. Клиническиеиспытанияневыявиликаких-либоразличийвотношениибезопасностииэффективностилозартанаупациентовпожилоговозраста. Данныхоприменениилозартанаубеременныхнет, посколькуЛС, воздействующиенасистемуренин-ангиотензин, приназначенииихво II-III триместрахбеременностимогутвызыватьнарушениеразвитияилидажесмертьразвивающегосяплода, топривозникновениибеременностиприемлозартанаследуетнемедленнопрекратить. Приназначениивпериодлактацииследуетпринятьрешениеопрекращениигрудноговскармливанияилиопрекращениилечениялозартаном.
Усиливает (взаимно) эффектдр. гипотензивныхЛС (диуретиков, бета-адреноблокаторов, симпатолитиков). Повышаетрискгиперкалиемииприсовместномприменениискалийсберегающимидиуретикамиипрепаратами K+. Упациентовсдегидратацией (предшествовавшеелечениебольшимидозамидиуретиков) можетвозникатьсимптоматическаягипотензия.Неотмеченоклиническизначимоговзаимодействиясгидрохлоротиазидом, дигоксином, непрямымиантикоагулянтами, циметидином, фенобарбиталом. Можетназначатьсясдр. гипотензивнымиЛС.
Висследовании LIFE ( Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study LIFE a randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359.995-1003 ) приемлозартаначерез 5 летнаблюденияснизилна 13% сердечно- сосудистыесобытия , улучшилкогнитивныефункцииголовногомозгаубольныхАГ. Крометого , лозартанвызвалрегрессиюгипертрофиимиокардаЛЖ, улучшилдиастолическуюфункциюмиокардаЛЖ , снизилрискразвитияфибрилляциипредсердий, засчетснижениядавлениявустьелегочныхвен ( БойцовС.А., КолосИ.П . Квопросуоместеблокатороврецепторовангиотензина 11 влеченииАГ .Рациональнаяфармакотерапиявкардиологии 2008.4 . www.medi.ru . Dahlof B., Devereux R.S. ,Kjeldsen S.E. Lancet 2002, 359. 995-1003. ).
Приемлозартанауменьшалубольныхинсулинорезистентностьтканейзасчетстимуляцииядерныхрецепторов PPAR-y клетокжировойимышечнойтканей ( Flammer A.J ., Hermann F., Wiesli P. Effect of losartan compared with atenolol, on endothelial function and oxidative stress in patients with type 2 diabetes and hypertension . J Hypertens 2007,25,4.785-791 ).
УбольныхсиндромомМарфаналозартанукреплялстенку аорты , уменьшалрасширениеиразрывстенкиаорты , засчетвлияниянабиосинтезколлагентрансформирующегофакторароста TGF-b ( Brooke B.S., Habashi P., Judge D.P. Angiotensin II Blockade and Aortic-Root Dilation in Marfans Syndrome. N Engl.J.Med. 2008, 358.2787-2795 ) .
Приемлозартанавдозе 50 мгвсуткипонижалуровеньмочевойкислотына 23%, авдозе 100 мгвсуткина 46% ( Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. ) , неподавляяфункциюпочек
ЛористаимеетдоказаннуюэффективностьвдостижениицелевыхуровнейАДиулучшениякачестважизни ( Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia ) .
Телмисартан
Телмисартан - восстанавливаетсуточныйритмАД, снижаетГЛЖ. ОстаточныйкоэффициентнаибольшийсредиБРАисоставляет 72%. Висследовании DETAIL установленвыраженныйнефропротективныйэффекттелмисартана , которыйнеуступалэналаприлуирежевызывалкашель. Втриале TRENDY приемтелмисартанаприводилкзначимомуповышениюпродукции NO почечнымэндотелиемубольныхСДиАГ, атакжеснижалэкскрециюальбумина.Висследовании ONTARGET/ TRANSCEND ( The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547–59. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008, 372: 1174–83 ) телмисартанснижалчастотусердечно-сосудистыхсобытийубольныхИБС, атеросклерозомпериферическихартерий, СД, ХСН, перенесшихинсульт - пациентоввысокогориска. В 2009 годуЕвропейскаякомиссия EMEA рекомендовалателмисартандляснижениязаболеваемостиубольныхсклиническимипроявлениямиатеротромбоза. Воздействуяна PPAR- рецепторы, телмисартаноптимизироваллипидныйобменубольныхСД. Благодаряегопротивовоспалительномуэффектууменьшаласьконцентрации CРБубольныхОКС, снизиласьчастотарестенозовпослеоперацийстентированиякоронарныхартерий.
Кандесартан.
Кандесартан - селективныйантагонистрецепторовангиотензина II 1 типа (АТ1 рецепторов). Кандесартаннеингибируетангиотензинпревращающийфермент (АПФ), которыйосуществляетпревращениеангиотензинп I вангиотензин II иразрушаетбрадикинин; невлияетнаАПФинеприводиткнакоплениюбрадикининаилисубстанцииР. ПрисравнениикандесартанасингибиторамиАПФразвитиекашлярежевстречалосьупациентов, получавшихкандесартанцилексетил. Кандесартаннесвязываетсясрецепторамидругихгормоновинеблокируетионныеканалы, участвующиеврегуляциифункцийсердечно-сосудистойсистемы. Врезультатеблокирования AT1 рецепторовангиотензина II происходитдозозависимоеповышениеуровняренина, ангиотензина I, ангиотензина II иснижениеконцентрацииальдостеронавплазмекрови.
При АГ кандесартанвызываетдозозависимоедлительноеснижениеартериальногодавления (АД). Антигипертензивныйэффектпрепаратаобусловленснижениемобщегопериферическогосопротивлениясосудов, безизменениячастотысердечныхсокращений (ЧСС). Неотмечалосьслучаеввыраженнойартериальнойгипотензиипослеприёмапервойдозыпрепарата, атакжеэффектаотмены (синдром «рикошета») послепрекращениятерапии. Началоантигипертензивногодействияпослеприемапервойдозыкандесартанацилексетилаобычноразвиваетсявтечение 2-хчасов. НафонепродолжающейсятерапиипрепаратомвфиксированнойдоземаксимальноеснижениеАДобычнодостигаетсявтечение 4 недельисохраняетсянапротяжениилечения. Кандесартанцилексетнл, назначаемыйодинразвсутки, обеспечиваетэффективноеиплавноеснижениеАДвтечение 24 часовснезначительнымиколебаниямиАДвинтервалахмеждуприемамиочереднойдозыпрепарата. Применениекандесартанацилексетиласовместносгидрохлортиазидомприводиткусилениюгипотензивногоэффекта. Совместноеприменениекандесартанацилексетилаигидрохлортиазида (илиамлодипина) хорошопереносится.
Эффективностьпрепаратанезависитотвозрастаиполапациентов. Кандесартанцилексетилувеличиваетпочечныйкровотокинеизменяетилижеповышаетскоростьклубочковойфильтрации, тогдакакпочечноесосудистоесопротивлениеифильтрационнаяфракцияснижаются. Приемкандесартанацилексетилавдозе 8-16 мгвтечение 12 недельнеоказываетнегативноговлияниянауровеньглюкозыилипидныйпрофильупациентовсартериальнойгипертензиейисахарнымдиабетом II типа.
Клиническоедействиекандесартанацилексетиланауровеньзаболеваемостиисмертностиприприёмевдозе 8-16 мг (средняядоза 12 мг), одинразвсутки, исследовалосьвходерандомизированногоклиническогоисследованиясучастием 4937 пожилыхпациентов (возрастот 70 - до 89 лет, 21% пациентовввозрасте 80 летистарше) сартериальнойгипертензнейлегкойиумереннойстепенитяжести, получающихтерапиюкандесартаномцилексетиломвсреднемвтечение 3,7 лет (исследованиеСОРЕ- исследованиекогнитивныхфункцийипрогнозаупожилыхпациентов). Пациентыполучаликапдесартанилиплацебо, принеобходимости, вкомбинациисдругимиантгипертензивнымипрепаратами. Вгруппепациентов, получавшихкандесартан, отмеченоснижениеартериальногодавленияс 166/90 до 145/80 ммрт.стивконтрольнойгруппес 167/90 до 149/82 ммрт.ст. Статистическизначимыхразличийчастотысердечно-сосудистыхосложнений (летальностьврезультатесердечно-сосудистыхзаболеваний, частотаинфарктамиокардаиинсульта, неприведшихксмертельномуисходу) междудвумягруппамипациентовотмеченонебыло.
Вгруппепациентов, получавшихкандесартан, былоотмечено 26,7 случаенвозникновениясердечно-сосудистых осложненийна 1000 пациентов-летпосравнениюс 30,0 случаямина 1000 пациентов-летвконтрольнойгруппе (соотношениерисков= 0.89, 95% доверительныйинтервал 0.75 - 1.06, р=0.19). Висследовании SCOPE применениекандесартанаулучшилокогнитивныефункцииголовногомозгаупациентовсАГпожилогоистарческоговозрастаЭффектмонотерапии 65%.
Ирбесартан.
Блокируетвсефизиологическизначимыеэффектыангиотензина II, реализующиесячерезрецептортипа АТ1, независимоотисточникаилипутисинтезаангиотензина II. Специфическоеантагонистическоедействиевотношениирецепторовангиотензина II (АТ1) приводиткувеличениюконцентрацииренинаиангиотензина II вплазмекровиикснижениюконцентрацииальдостеронавплазмекров .УирбесартанаконстантасвязываниясрецепторамиАТ1 в 3 разавышечемуактивногометаболиталозартанаБиодоступностьирбесартанасамаявысокаявгруппесартанов , независимоотприемапищи .
Приприменениирекомендованныхдозпрепаратаконцентрацияионакалиявсывороткекровисущественнонеменяется. Ирбесартаннеингибируеткининазу II, спомощьюкоторойпроисходитобразованиеангиотензина II иразрушениебрадикининадонеактивныхметаболитов. Дляпроявлениясвоегоэффектаирбесартаннетребуетметаболическойактивации. выводитсяипеченьюипочкамиМожетназначатьсябольнымпочечнойигепатоцеллюлярнойнедостаточностьюпациентампожилогоистарческоговозрастаЭффектмонотерапии 65 %. ИрбесартанснижаетАДприминимальномизмененииЧСС. Приприемевдозахдо 300 мг 1 раз/сут. снижениеАДноситдозозависимыйхарактер, однакопридальнейшемувеличениидозыирбесартанаприростгипотензивногоэффектаявляетсянезначительным.МаксимальноеснижениеАДдостигаетсячерез 3-6 чпослеприемапрепаратавнутрь, игипотензивныйэффектсохраняетсяпокрайнеймеренапротяжении 24 ч. Через 24 чпослеприемаврекомендованныхдозахснижениеАДсоставляет 50-70% посравнениюсмаксимальнымснижениемдиастолическогоисистолическогоАДвответнаприменениепрепарата. Приприеме 1 раз/сут. вдозе 150-300 мгстепеньсниженияАД (систолическое/диастолическое) вконцемеждозовогоинтервала (т.е. через 24 чпослеприемапрепарата) вположениипациенталежаилисидявсреднемна 8-13/5-8 ммрт.ст. (соответственно) большепосравнениюсплацебо.Приемпрепаратавдозе 150 мг 1 раз/сут. вызываеттакойжегипотензивныйответ (снижениеАДпередприемомочереднойдозыпрепаратаисреднееснижениеАДза 24 ч) какиприемтойжедозы, разделеннойна 2 приема.Гипотензивноедействиеирбесатранаразвиваетсявтечение 1-2 недель , амаксимальныйтерапевтическийэффектдостигаетсяк 4-6 неделямпосленачалалечения. Антигипертензивныйэффектсохраняетсявусловияхдлительноголечения. ПослепрекращениялеченияАДпостепенновозвращаетсякисходнойвеличине, синдромаотменыненаблюдалось. Ирбесартаннеоказываетвлияниянасодержаниемочевойкислотывсывороткекровиилинавыделениемочевойкислотысмочой.
Моксонидин.
Агонист I2 -имидазолиновыхрецепторов. Эффективностьмоксонидинаввидемонотерапиииливкомбинациисдругимипрепаратамиупациентовссочетаннойартериальнойгипертензиейисахарнымдиабетом 2 типаилиметаболическимсиндромомобусловленаподавлениемактивностицентровсимпатическойнервнойсистемы . Л. Кюлен (Keulen L.) исоавторы (Германия, США) вэкспериментальныхмоделяхнаживотныхпродемонстрировалиположительноевлияниемоксонидинаначувствительностьтканейкинсулину.Моксодиносуществляетактивациюинсулин-зависимойрегуляциииспособствуетусилениюинсулин-стимулированногозахватаглюкозыскелетноймускулатурой . Вдвойныхслепыхисследованияхпоказано, чтомоксонидинснижаетАДиулучшаетпоказателирезистентностикинсулинуигликемическогопрофиляпринейтральномилиблагоприятномвлиянииналипидныйпрофиль. РезультатыпредварительныхисследованийдемонстрируютулучшениепоказателейИМТиэндотелиальнойфункциисосудов, атакжемикроальбуминурии , чтосвидетельствуетобуменьшениипризнаковобусловленногоартериальнойгипертензиейпораженияорганов-мишеней. Рилменидин, такжеявляющийсяселективнымагонистом I1-имидазолиновыхрецепторов, обладаетсходнойсмоксонидиномэффективностьюипереносимостью, однакотребуетприемадваразавденьвдозе 2 мг/сут, котораяэквивалентнадоземоксонидина 0,4 мг/ сут .
Моксонидинвцеломхорошопереносит- сябольнымиартериальнойгипертензией , обладаялишьнесколькимисерьезнымипобочнымиэффектами. Частовстречаютсясухостьвортуприпроведениимонотерапиимоксонидиномиастенияприиспользованиикомбинированнойтерапии. Сухостьвортуислабостьмогутуменьшатьсяприназначениинаночьамлодипина . Посколькуантагонизмпоотношениюкальфа-адренорецепторамнеявляетсяосновныммеханизмомдействиямоксонидина, препаратвотличиеотклонидинаневызываетрикошетнойгипертензии. Помимоэтого, убольшинствапациентов, получающихмоксонидин, отсутствуетседативныйэффект, особенноприназначениипрепаратананочь. Предварительныерезультатыпозволяютпредположить, чтомоксонидинможетуменьшатькашельупациентов, получающихингибиторыАПФ .
Известночтолечениеартериальнойгипертониивпостменопаузеимеетсвоиособенности. Учитываяеепатогенез, препаратамивыбораявляютсялекарственныесредства, влияющиенасимпатическуюнервнуюсистему, вчастностиагонистыимидазолиновыхрецепторов, обладающиеещеиположительнымметаболическимэффектоминаренин-ангиотензин-альдостероновуюсистему (диуретики).
Л. Кюлен (Keulen L.) исоавторы (Германия, США) вэкспериментальныхмоделяхнаживотныхпродемонстрировалиположительноевлияниемоксонидинаначувствительностьтканейкинсулину. Завремянаблюдениядостоверноулучшилосьинсулин - зависимоеусвоениеглюкозывскелетныхмышцах, снизилисьуровниглюкозыиинсулинавплазмеиувеличиласьтолерантностькглюкозе. Авторыделаютвывод, чтоприменениемоксонидинаубольных, страдающихгипертензиейвсочетаниисинсулиновойрезистентностьюилидиабетом 2 типа, позволитулучшитьпрогнозиснизитьрисксердечно-сосудистыхосложнений.
Динопростон (простагландинЕ2): внутривеннокапельносначальнойскоростью 90-110 нг /кгвминнафонекомбинированноголечения, проводится 2-4 инъекции, послечегоустраняетсярезистентностькдругимлекарственнымсредствам.
Нитропруссиднатрия: внутривеннокапельносначальнойскоростью 0.5-1.5 мкг/кгвминподконтролемАД, противопоказаниемявляется острое нарушениемозговогокровообращения.
Экстракорпоральныеметодыочисткикрови: 2 – 3 процедурыгемосорбцииилиплазмофереза. Припочечнойнедостаточности - гемодиализилигемофильтрация. Приналичииотеков, резистентныхкдиуретикам – изолированнаяультрафильтрацияплазмыкрови. Еслиулучшениененаблюдаетсяиимеетсяуремия - показанатрансплантацияпочек. ПриреноваскулярнойАГ, одностороннейсморщеннойпочке, феохромоцитоме, первичномальдостеронизме, коарктацииаорты – проводитсяхирургическоелечение.
Необходимопомнитьовозможностиизбыточногоудалениянатрияприинтенсивномвведениимочегонных. Этосопровождаетсядальнейшейактивациейренин-альдостероновойсистемыиповышениемАД.Предпочтениенадоотдатьпрепаратамдлительногодействия (диувер ) либоретарднымформам. ЭтопозволитизбежатьповышенияАДикардиоваскулярныхосложненийвутренниечасы. Следуетпомнить, чтодействиеИАПФпроявляетсятолькочерездвенедели, аБАБчерез 4-6 недельотначалалечения. Поэтомуизменениявпротоколелеченияпроводятсянеранеечемчерезмесяц. ЭффектИАПФснижаетсяпризлоупотребленииповареннойсольютаккаквэтомслучаевплазмесниженаактивностьренина
НедавнееоткрытиеАПФ- 2 показало , чтоэтотферментнечувствителенклекарствам _ ИАПФ.
Работами Ferrier K.E. ,Muhlmann M.N., Baguet J.P., Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension. AM J Coll Cardiol 2002; 39 : 1020-1025 ) ещев 2002 годуподтвержденгипотензивныйэффектстатиновубольныхизолированнойсистолическойАГ. ЕстьсообщенияоблагоприятномдействииаторвастатинанауровеньАДприрезистентнойАГ ( Magen E., Viscoper R., Mishal J. Resistant arterial hypertension and hyperlipidemia, atorvastatin , not vitamin C, for blood pressure control. Isr Med Assoc J 2004,6.742-746 ). Аторис ( аторвастатин ) достоверноснижалразмерыЛПна 5% иММЛЖна 5% ( ВасюкЮ.А. Кардиология . 2010. 3. 37- 46) .
.
Диспансерноенаблюдение
Проводитсявполиклинике 1 разв 3 месяца: измерениеАД, проводятобщеклиническийибиохимический (уровеньК+, мочевины , креатинина ) анализыкровиимочи, выполняютЭКГ, изучаютглазноедно, неврологическийстатус. Приухудшениисостояния – повторнаягоспитализация.
Литература:
1.Alderman MH, Budner N, Cohen H, et al.: Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension ll: 71-75, 1988. .
2.Brown MJ, Haydock S: Pathoaetiology, epidemiology and diagnosis of hypertension. Drugs 2000, 59 (suppl 2):1-12.
3.Dickerson JE, Hingorani AD, Ashby MJ, et al.: Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999, 353:2008-2013.
4.Donald G. Vidt. Resistant Hypertension. Oparil-Weber. Hypertension.1997.
5. Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p.
6. Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia .
7.Hany S.Y. Anton, M.D., and Michael C. Smith, M.D. Resistant Hypertension.
8.Henry R. Black, MD. Management of patients with refractory hypertension. Hypertension Primer. Second Edition. 1998.
9. Hermida et al. Ambulatory blood pressure-lowering effects of valsartan and enalapril after a missed dose in previously untreated patients with hypertension . Clinical Therapeutics 2008,30.180-120.
10. Fogart еt al. Efficacy of Losartan, Valsartan and Telmisartan in Patients with Mild to Moderate Hypertension. Curr Therapeut Res 2002,63.1.1-14 ) .
11.Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999, 17:151-183.
12. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
13.Kearney P.M. et al . Global burden of hypertension , analysis of worldwide data. Lancet 2002, 360.1903-13 ).
14.Maggioni et al. Am Heart J 2005,149.548-557.
15. Mochzuki S. et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and othercardiovascular disease. Jikei Heart Study. Lancet 2007,369.1431-1439.
16. Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. Use of Losartan in the Treatment of Hypertensive Patients With a History of Cough Induced by Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors. Clin Ther. 1998,20.5,p.978-p.989 .
17.Prichard BNC. In.: van Zwieten PA. (ed.) The I1– imidazolin receptor agonist moxonidine. 2nd Edition. London: Roy Soc Med 1996; 31–47.
18. ГиляровскийС.Р. ,КузьминаИ.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 .
19.ГогинЕ.Е. Гипертоническаяболезнь. - М.: МЦУДПРФ, 1997. - С. 293-302.
20.БелоусовЮ.Б., МоисеевВ.С., ЛепахинВ.К. Клиническаяфармакологияифармакотерапия. (Руководстводляврачей). М., УниверсумПаблишинг, 1997.
21.КобалаваЖ.Д., КотовскаяЮ.В. Артериальнаягипертония 2000. (подред. В.С.Моисеева). Москва, "ФортеАрт", 2001, 208 с.
22.ПреображенскийВВ, Б.А. Сидоренко, Т.А. Батыралиев, Н.В. Малышева, В.В. ЦуркоВзаимодействиеингибиторовангиотензинпревращающегоферментаснестероиднымипротивовоспалительнымисредствами. 2002.
23.Рекомендациипопрофилактике, диагностикеилечениюартериальнойгипертензии // Артериальнаягипертензия, 2001, т. 7, приложение.
24.СедьмойдокладОбъединенногоНациональногоКомитетапопредупреждению, распознаванию, оценкеилечениювысокогоартериальногодавления (США) – JNC (ОНК)-7. Основныеположения. Кардиология 2003; №8.
25.Федеральноеруководстводляврачейпоиспользованиюлекарственныхсредств (формулярнаясистема). Вып. 2. - М.: ГЭОТАРМЕДИЦИНА, 2001. - С. 10-125.
26.ШальноваС.А. ссоавт. Артериальнаягипертония , распространенность ,осведомленность , приемАГПиэффективностьлечениясрединаселенияРФ . Российскийкардиологическийжурнал. 2006.
27.ШустовС.Б., БарановВ.Л., ЯковлевВ.А., КарловВ.А. . Артериальныегипертензии. - СПб: "СпециальнаяЛитература", 1997. - 320 с.
РаповецВ.А.
г.Минск
(rapovets@tut.by)Перепечаткаразрешенатолькоссогласия автора.
Висследовании VIVALDI валсартануменьшалпротеинуриюубольныхСД. Диовануменьшалчастотуновыхслучаевфибрилляциипредсердийна 37 % , улучшаягеометриюлевогопредсердия (Maggioni et al. ) .
Средипациентовснарушеннойтолерантностьюкглюкозеисердечно-сосудистымизаболеваниямиилифакторамириска , использованиевалсартанавтечeние 5 лет, вместесмодификациейобразажизни, ведетксопутствующемуснижениюслучаеввозникновениядиабетана 14% ( http://www. Ncbi .nlm. nih. gov/ pubmed/ 20228403 ).Висследовании KYOTO HEART вЯпониивалсартанвдозе 160 мг/суткинапротяжении 48 месяцевубольныхАГэффективноснижалчастотуразвитиясердечно-сосудистыхосложнений.Висследовании VALUE ( Julius S.,KieldsenS.E.,Weber M. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine-based. VALUE, a randomized trial . Lancet 2004,363.2022-2031 ) , котороевключалоболеечем 15000 пациентовсАГивысокимсердечнососудистымриском , через 5 лечениявалсартаномдостоверноуменьшилисьслучаиИМ, рискиразвитияХСН.Втрайле JUKEI HEART ( Mochzuki S. et al.) уболеечем 3000 больныхАГяпонскойпопуляциидиованснижалАДсо 139/ 81 Hg до 132 /78 Hg , послетрехлетлеченияснижалсердечно- сосудистуюзаболеваемостьисмертностьна 39% , рискпервичногоиповторногоинсультана 40%, госпитализациюпоповодуХСНна 47%. Диованна 57% эффективнееснижалсреднесуточноесистолическоеАДпосравнениюсэналаприлом ( Hermida, et al. ) ина 25% посравнениюслозартаном (Fogart еt al. )
Фармакологическоедействие:Гипотензивныйпрепарат, являетсяспецифическимблокаторомангиотензин II (тип AT1) рецепторов. Неподавляеткиназу II - фермент, разрушающийбрадикинин. СнижаетОПСС, концентрациювкровинорэпинефринаиальдостерона, АД, давлениев "малом" кругекровообращения; уменьшаетпостнагрузку, оказываетдиуретическийэффект. Препятствуетразвитиюгипертрофиимиокарда, повышаеттолерантностькфизическойнагрузкеупациентовсХСН. Послеоднократногоприемагипотензивноедействие (уменьшаетсясистолическоеидиастолическоеАД) достигаетмаксимумачерез 6 ч, затемвтечение 24 чпостепенноснижается. Максимальныйгипотензивныйэффектразвиваетсячерез 3-6 недпосленачалаприемапрепарата. Эффектмонотерапии 55 %.
Гиперчувствительность, беременность, периодлактации, детскийвозраст; артериальнаягипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.
Состоронынервнойсистемыиоргановчувств: 1% иболее - головокружение, астения, повышеннаяутомляемость, головнаяболь, бессонница; менее 1% - беспокойство, нарушениясна, сонливость, расстройствапамяти, периферическиеневропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия, потерясознания, звонвушах, нарушениевкуса, изменениезрения, конъюнктивит.Состороныдыхательнойсистемы: 1% иболее - заложенностьноса, кашель*, инфекцииверхнихдыхательныхпутей (повышеннаятемпературатела, больвгорле, синусопатия*, синусит, фарингит); менее 1% - диспноэ, бронхит, ринит. Состороныпищеварительнойсистемы: 1% иболее - тошнота, диарея*, диспепсическиеявления*, больвживоте; менее 1% - снижениеаппетита, сухостьворту, зубнаяболь, рвота, метеоризм, гастрит, запоры.Состороныопорно-двигательногоаппарата: 1% иболее - судороги, миалгия*, больвспине, груднойклетке, ногах; менее 1% - артралгия, больвплече, колене, артрит, фибромиалгия. СостороныССС: менее 1% - ортостатическаягипотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- илибрадикардия, аритмии, стенокардия, анемия.Состоронымочеполовойсистемы: менее 1% - императивныепозывынамочеиспускание, инфекциимочевыводящихпутей, нарушениефункциипочек, ослаблениелибидо, снижениепотенции. Состороныкожныхпокровов: менее 1% - сухость, гиперемиякожи, фотосенсибилизация, повышенноепотоотделение, алопеция. Аллергическиереакции: менее 1% - крапивница, сыпь, зуд, ангионевротическийотек, вт.ч. лица, губ, глоткии/илиязыка. Прочие: более 1% - гиперкалиемия; менее 1% - лихорадка, подагра, повышениеактивности "печеночных" трансаминазигипербилирубинемия. * - помеченыпобочныеэффекты, частотаразвитиякоторыхсопоставимасплацебо. Связьпобочныхэффектов, встречающихсясчастотойменее 1% случаев, сприменениемлозартананедоказана.Передозировка. Симптомы: снижениеАД, изменениеЧСС (тахикардияилибрадикардия, обусловленнаявозбуждением n.vagus). Лечение: форсированныйдиурез, симптоматическаятерапия; гемодиализнеэффективен.
Внутрь, внезависимостиотприемапищи, кратностьприема - 1 развдень. Приартериальнойгипертензиисредняясуточнаядозасоставляет 50 мг. Принеобходимостисуточнаядозаможетбытьувеличенадо 100 мг (за 1-2 приема). Приназначениипациентам, получающимвысокиедозыдиуретиков, начальнуюдозуследуетснизитьдо 25 мг/сут. Больнымснарушениямифункциипечениследуетназначатьболеенизкиедозылозартана. Упациентовпожилоговозраста, атакжеснарушениемфункциипочек (вт.ч. находящихсянадиализе) нетнеобходимостивкоррекцииначальнойдозы. Лозартанможноназначатьсовместносдр. гипотензивнымиЛС. НачальнаядозадляпациентовсХСНсоставляет 12.5 мг 1 развсутки. Какправило, дозаувеличиваетсяв 2 разаснедельныминтервалом (т.е. 12.5, 25, 50 мг/сут) досреднейподдерживающейдозы 50 мг/сут.
Убольныхсдегидратацией (напримерполучающихлечениевысокимидозамидиуретиков) вначалелечениялозартаномможетвозникнутьсимптоматическаяартериальнаягипотензия (необходимопроводитькоррекциюдегидратациидоназначениялозартанаилиначинатьлечениесболеенизкойдозы). Убольныхсциррозомпечениконцентрациялозартанавплазмезначительноувеличивается, всвязисчемприналичиизаболеванийпечениванамнезеегоследуетназначатьвболеенизкихдозах. ЛС, оказывающиевоздействиенасистемукинин-ангиотензин, могутувеличитьконцентрациюмочевинывкровиисыворочногокреатининаупациентовсбилатеральнымпочечнымстенозомилистенозомартерииединственнойпочки.Безопасностьиэффективностьпрепаратаудетейнеустановлены. Клиническиеиспытанияневыявиликаких-либоразличийвотношениибезопасностииэффективностилозартанаупациентовпожилоговозраста. Данныхоприменениилозартанаубеременныхнет, посколькуЛС, воздействующиенасистемуренин-ангиотензин, приназначенииихво II-III триместрахбеременностимогутвызыватьнарушениеразвитияилидажесмертьразвивающегосяплода, топривозникновениибеременностиприемлозартанаследуетнемедленнопрекратить. Приназначениивпериодлактацииследуетпринятьрешениеопрекращениигрудноговскармливанияилиопрекращениилечениялозартаном.
Усиливает (взаимно) эффектдр. гипотензивныхЛС (диуретиков, бета-адреноблокаторов, симпатолитиков). Повышаетрискгиперкалиемииприсовместномприменениискалийсберегающимидиуретикамиипрепаратами K+. Упациентовсдегидратацией (предшествовавшеелечениебольшимидозамидиуретиков) можетвозникатьсимптоматическаягипотензия.Неотмеченоклиническизначимоговзаимодействиясгидрохлоротиазидом, дигоксином, непрямымиантикоагулянтами, циметидином, фенобарбиталом. Можетназначатьсясдр. гипотензивнымиЛС.
Висследовании LIFE ( Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study LIFE a randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359.995-1003 ) приемлозартаначерез 5 летнаблюденияснизилна 13% сердечно- сосудистыесобытия , улучшилкогнитивныефункцииголовногомозгаубольныхАГ. Крометого , лозартанвызвалрегрессиюгипертрофиимиокардаЛЖ, улучшилдиастолическуюфункциюмиокардаЛЖ , снизилрискразвитияфибрилляциипредсердий, засчетснижениядавлениявустьелегочныхвен ( БойцовС.А., КолосИ.П . Квопросуоместеблокатороврецепторовангиотензина 11 влеченииАГ .Рациональнаяфармакотерапиявкардиологии 2008.4 . www.medi.ru . Dahlof B., Devereux R.S. ,Kjeldsen S.E. Lancet 2002, 359. 995-1003. ).
Приемлозартанауменьшалубольныхинсулинорезистентностьтканейзасчетстимуляцииядерныхрецепторов PPAR-y клетокжировойимышечнойтканей ( Flammer A.J ., Hermann F., Wiesli P. Effect of losartan compared with atenolol, on endothelial function and oxidative stress in patients with type 2 diabetes and hypertension . J Hypertens 2007,25,4.785-791 ).
УбольныхсиндромомМарфаналозартанукреплялстенку аорты , уменьшалрасширениеиразрывстенкиаорты , засчетвлияниянабиосинтезколлагентрансформирующегофакторароста TGF-b ( Brooke B.S., Habashi P., Judge D.P. Angiotensin II Blockade and Aortic-Root Dilation in Marfans Syndrome. N Engl.J.Med. 2008, 358.2787-2795 ) .
Приемлозартанавдозе 50 мгвсуткипонижалуровеньмочевойкислотына 23%, авдозе 100 мгвсуткина 46% ( Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. ) , неподавляяфункциюпочек
ЛористаимеетдоказаннуюэффективностьвдостижениицелевыхуровнейАДиулучшениякачестважизни ( Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia ) .
Телмисартан
Телмисартан - восстанавливаетсуточныйритмАД, снижаетГЛЖ. ОстаточныйкоэффициентнаибольшийсредиБРАисоставляет 72%. Висследовании DETAIL установленвыраженныйнефропротективныйэффекттелмисартана , которыйнеуступалэналаприлуирежевызывалкашель. Втриале TRENDY приемтелмисартанаприводилкзначимомуповышениюпродукции NO почечнымэндотелиемубольныхСДиАГ, атакжеснижалэкскрециюальбумина.Висследовании ONTARGET/ TRANSCEND ( The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547–59. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008, 372: 1174–83 ) телмисартанснижалчастотусердечно-сосудистыхсобытийубольныхИБС, атеросклерозомпериферическихартерий, СД, ХСН, перенесшихинсульт - пациентоввысокогориска. В 2009 годуЕвропейскаякомиссия EMEA рекомендовалателмисартандляснижениязаболеваемостиубольныхсклиническимипроявлениямиатеротромбоза. Воздействуяна PPAR- рецепторы, телмисартаноптимизироваллипидныйобменубольныхСД. Благодаряегопротивовоспалительномуэффектууменьшаласьконцентрации CРБубольныхОКС, снизиласьчастотарестенозовпослеоперацийстентированиякоронарныхартерий.
Кандесартан.
Кандесартан - селективныйантагонистрецепторовангиотензина II 1 типа (АТ1 рецепторов). Кандесартаннеингибируетангиотензинпревращающийфермент (АПФ), которыйосуществляетпревращениеангиотензинп I вангиотензин II иразрушаетбрадикинин; невлияетнаАПФинеприводиткнакоплениюбрадикининаилисубстанцииР. ПрисравнениикандесартанасингибиторамиАПФразвитиекашлярежевстречалосьупациентов, получавшихкандесартанцилексетил. Кандесартаннесвязываетсясрецепторамидругихгормоновинеблокируетионныеканалы, участвующиеврегуляциифункцийсердечно-сосудистойсистемы. Врезультатеблокирования AT1 рецепторовангиотензина II происходитдозозависимоеповышениеуровняренина, ангиотензина I, ангиотензина II иснижениеконцентрацииальдостеронавплазмекрови.
При АГ кандесартанвызываетдозозависимоедлительноеснижениеартериальногодавления (АД). Антигипертензивныйэффектпрепаратаобусловленснижениемобщегопериферическогосопротивлениясосудов, безизменениячастотысердечныхсокращений (ЧСС). Неотмечалосьслучаеввыраженнойартериальнойгипотензиипослеприёмапервойдозыпрепарата, атакжеэффектаотмены (синдром «рикошета») послепрекращениятерапии. Началоантигипертензивногодействияпослеприемапервойдозыкандесартанацилексетилаобычноразвиваетсявтечение 2-хчасов. НафонепродолжающейсятерапиипрепаратомвфиксированнойдоземаксимальноеснижениеАДобычнодостигаетсявтечение 4 недельисохраняетсянапротяжениилечения. Кандесартанцилексетнл, назначаемыйодинразвсутки, обеспечиваетэффективноеиплавноеснижениеАДвтечение 24 часовснезначительнымиколебаниямиАДвинтервалахмеждуприемамиочереднойдозыпрепарата. Применениекандесартанацилексетиласовместносгидрохлортиазидомприводиткусилениюгипотензивногоэффекта. Совместноеприменениекандесартанацилексетилаигидрохлортиазида (илиамлодипина) хорошопереносится.
Эффективностьпрепаратанезависитотвозрастаиполапациентов. Кандесартанцилексетилувеличиваетпочечныйкровотокинеизменяетилижеповышаетскоростьклубочковойфильтрации, тогдакакпочечноесосудистоесопротивлениеифильтрационнаяфракцияснижаются. Приемкандесартанацилексетилавдозе 8-16 мгвтечение 12 недельнеоказываетнегативноговлияниянауровеньглюкозыилипидныйпрофильупациентовсартериальнойгипертензиейисахарнымдиабетом II типа.
Клиническоедействиекандесартанацилексетиланауровеньзаболеваемостиисмертностиприприёмевдозе 8-16 мг (средняядоза 12 мг), одинразвсутки, исследовалосьвходерандомизированногоклиническогоисследованиясучастием 4937 пожилыхпациентов (возрастот 70 - до 89 лет, 21% пациентовввозрасте 80 летистарше) сартериальнойгипертензнейлегкойиумереннойстепенитяжести, получающихтерапиюкандесартаномцилексетиломвсреднемвтечение 3,7 лет (исследованиеСОРЕ- исследованиекогнитивныхфункцийипрогнозаупожилыхпациентов). Пациентыполучаликапдесартанилиплацебо, принеобходимости, вкомбинациисдругимиантгипертензивнымипрепаратами. Вгруппепациентов, получавшихкандесартан, отмеченоснижениеартериальногодавленияс 166/90 до 145/80 ммрт.стивконтрольнойгруппес 167/90 до 149/82 ммрт.ст. Статистическизначимыхразличийчастотысердечно-сосудистыхосложнений (летальностьврезультатесердечно-сосудистыхзаболеваний, частотаинфарктамиокардаиинсульта, неприведшихксмертельномуисходу) междудвумягруппамипациентовотмеченонебыло.
Вгруппепациентов, получавшихкандесартан, былоотмечено 26,7 случаенвозникновениясердечно-сосудистых осложненийна 1000 пациентов-летпосравнениюс 30,0 случаямина 1000 пациентов-летвконтрольнойгруппе (соотношениерисков= 0.89, 95% доверительныйинтервал 0.75 - 1.06, р=0.19). Висследовании SCOPE применениекандесартанаулучшилокогнитивныефункцииголовногомозгаупациентовсАГпожилогоистарческоговозрастаЭффектмонотерапии 65%.
Ирбесартан.
Блокируетвсефизиологическизначимыеэффектыангиотензина II, реализующиесячерезрецептортипа АТ1, независимоотисточникаилипутисинтезаангиотензина II. Специфическоеантагонистическоедействиевотношениирецепторовангиотензина II (АТ1) приводиткувеличениюконцентрацииренинаиангиотензина II вплазмекровиикснижениюконцентрацииальдостеронавплазмекров .УирбесартанаконстантасвязываниясрецепторамиАТ1 в 3 разавышечемуактивногометаболиталозартанаБиодоступностьирбесартанасамаявысокаявгруппесартанов , независимоотприемапищи .
Приприменениирекомендованныхдозпрепаратаконцентрацияионакалиявсывороткекровисущественнонеменяется. Ирбесартаннеингибируеткининазу II, спомощьюкоторойпроисходитобразованиеангиотензина II иразрушениебрадикининадонеактивныхметаболитов. Дляпроявлениясвоегоэффектаирбесартаннетребуетметаболическойактивации. выводитсяипеченьюипочкамиМожетназначатьсябольнымпочечнойигепатоцеллюлярнойнедостаточностьюпациентампожилогоистарческоговозрастаЭффектмонотерапии 65 %. ИрбесартанснижаетАДприминимальномизмененииЧСС. Приприемевдозахдо 300 мг 1 раз/сут. снижениеАДноситдозозависимыйхарактер, однакопридальнейшемувеличениидозыирбесартанаприростгипотензивногоэффектаявляетсянезначительным.МаксимальноеснижениеАДдостигаетсячерез 3-6 чпослеприемапрепаратавнутрь, игипотензивныйэффектсохраняетсяпокрайнеймеренапротяжении 24 ч. Через 24 чпослеприемаврекомендованныхдозахснижениеАДсоставляет 50-70% посравнениюсмаксимальнымснижениемдиастолическогоисистолическогоАДвответнаприменениепрепарата. Приприеме 1 раз/сут. вдозе 150-300 мгстепеньсниженияАД (систолическое/диастолическое) вконцемеждозовогоинтервала (т.е. через 24 чпослеприемапрепарата) вположениипациенталежаилисидявсреднемна 8-13/5-8 ммрт.ст. (соответственно) большепосравнениюсплацебо.Приемпрепаратавдозе 150 мг 1 раз/сут. вызываеттакойжегипотензивныйответ (снижениеАДпередприемомочереднойдозыпрепаратаисреднееснижениеАДза 24 ч) какиприемтойжедозы, разделеннойна 2 приема.Гипотензивноедействиеирбесатранаразвиваетсявтечение 1-2 недель , амаксимальныйтерапевтическийэффектдостигаетсяк 4-6 неделямпосленачалалечения. Антигипертензивныйэффектсохраняетсявусловияхдлительноголечения. ПослепрекращениялеченияАДпостепенновозвращаетсякисходнойвеличине, синдромаотменыненаблюдалось. Ирбесартаннеоказываетвлияниянасодержаниемочевойкислотывсывороткекровиилинавыделениемочевойкислотысмочой.
Моксонидин.
Агонист I2 -имидазолиновыхрецепторов. Эффективностьмоксонидинаввидемонотерапиииливкомбинациисдругимипрепаратамиупациентовссочетаннойартериальнойгипертензиейисахарнымдиабетом 2 типаилиметаболическимсиндромомобусловленаподавлениемактивностицентровсимпатическойнервнойсистемы . Л. Кюлен (Keulen L.) исоавторы (Германия, США) вэкспериментальныхмоделяхнаживотныхпродемонстрировалиположительноевлияниемоксонидинаначувствительностьтканейкинсулину.Моксодиносуществляетактивациюинсулин-зависимойрегуляциииспособствуетусилениюинсулин-стимулированногозахватаглюкозыскелетноймускулатурой . Вдвойныхслепыхисследованияхпоказано, чтомоксонидинснижаетАДиулучшаетпоказателирезистентностикинсулинуигликемическогопрофиляпринейтральномилиблагоприятномвлиянииналипидныйпрофиль. РезультатыпредварительныхисследованийдемонстрируютулучшениепоказателейИМТиэндотелиальнойфункциисосудов, атакжемикроальбуминурии , чтосвидетельствуетобуменьшениипризнаковобусловленногоартериальнойгипертензиейпораженияорганов-мишеней. Рилменидин, такжеявляющийсяселективнымагонистом I1-имидазолиновыхрецепторов, обладаетсходнойсмоксонидиномэффективностьюипереносимостью, однакотребуетприемадваразавденьвдозе 2 мг/сут, котораяэквивалентнадоземоксонидина 0,4 мг/ сут .
Моксонидинвцеломхорошопереносит- сябольнымиартериальнойгипертензией , обладаялишьнесколькимисерьезнымипобочнымиэффектами. Частовстречаютсясухостьвортуприпроведениимонотерапиимоксонидиномиастенияприиспользованиикомбинированнойтерапии. Сухостьвортуислабостьмогутуменьшатьсяприназначениинаночьамлодипина . Посколькуантагонизмпоотношениюкальфа-адренорецепторамнеявляетсяосновныммеханизмомдействиямоксонидина, препаратвотличиеотклонидинаневызываетрикошетнойгипертензии. Помимоэтого, убольшинствапациентов, получающихмоксонидин, отсутствуетседативныйэффект, особенноприназначениипрепаратананочь. Предварительныерезультатыпозволяютпредположить, чтомоксонидинможетуменьшатькашельупациентов, получающихингибиторыАПФ .
Известночтолечениеартериальнойгипертониивпостменопаузеимеетсвоиособенности. Учитываяеепатогенез, препаратамивыбораявляютсялекарственныесредства, влияющиенасимпатическуюнервнуюсистему, вчастностиагонистыимидазолиновыхрецепторов, обладающиеещеиположительнымметаболическимэффектоминаренин-ангиотензин-альдостероновуюсистему (диуретики).
Л. Кюлен (Keulen L.) исоавторы (Германия, США) вэкспериментальныхмоделяхнаживотныхпродемонстрировалиположительноевлияниемоксонидинаначувствительностьтканейкинсулину. Завремянаблюдениядостоверноулучшилосьинсулин - зависимоеусвоениеглюкозывскелетныхмышцах, снизилисьуровниглюкозыиинсулинавплазмеиувеличиласьтолерантностькглюкозе. Авторыделаютвывод, чтоприменениемоксонидинаубольных, страдающихгипертензиейвсочетаниисинсулиновойрезистентностьюилидиабетом 2 типа, позволитулучшитьпрогнозиснизитьрисксердечно-сосудистыхосложнений.
Динопростон (простагландинЕ2): внутривеннокапельносначальнойскоростью 90-110 нг /кгвминнафонекомбинированноголечения, проводится 2-4 инъекции, послечегоустраняетсярезистентностькдругимлекарственнымсредствам.
Нитропруссиднатрия: внутривеннокапельносначальнойскоростью 0.5-1.5 мкг/кгвминподконтролемАД, противопоказаниемявляется острое нарушениемозговогокровообращения.
Экстракорпоральныеметодыочисткикрови: 2 – 3 процедурыгемосорбцииилиплазмофереза. Припочечнойнедостаточности - гемодиализилигемофильтрация. Приналичииотеков, резистентныхкдиуретикам – изолированнаяультрафильтрацияплазмыкрови. Еслиулучшениененаблюдаетсяиимеетсяуремия - показанатрансплантацияпочек. ПриреноваскулярнойАГ, одностороннейсморщеннойпочке, феохромоцитоме, первичномальдостеронизме, коарктацииаорты – проводитсяхирургическоелечение.
Необходимопомнитьовозможностиизбыточногоудалениянатрияприинтенсивномвведениимочегонных. Этосопровождаетсядальнейшейактивациейренин-альдостероновойсистемыиповышениемАД.Предпочтениенадоотдатьпрепаратамдлительногодействия (диувер ) либоретарднымформам. ЭтопозволитизбежатьповышенияАДикардиоваскулярныхосложненийвутренниечасы. Следуетпомнить, чтодействиеИАПФпроявляетсятолькочерездвенедели, аБАБчерез 4-6 недельотначалалечения. Поэтомуизменениявпротоколелеченияпроводятсянеранеечемчерезмесяц. ЭффектИАПФснижаетсяпризлоупотребленииповареннойсольютаккаквэтомслучаевплазмесниженаактивностьренина
НедавнееоткрытиеАПФ- 2 показало , чтоэтотферментнечувствителенклекарствам _ ИАПФ.
Работами Ferrier K.E. ,Muhlmann M.N., Baguet J.P., Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension. AM J Coll Cardiol 2002; 39 : 1020-1025 ) ещев 2002 годуподтвержденгипотензивныйэффектстатиновубольныхизолированнойсистолическойАГ. ЕстьсообщенияоблагоприятномдействииаторвастатинанауровеньАДприрезистентнойАГ ( Magen E., Viscoper R., Mishal J. Resistant arterial hypertension and hyperlipidemia, atorvastatin , not vitamin C, for blood pressure control. Isr Med Assoc J 2004,6.742-746 ). Аторис ( аторвастатин ) достоверноснижалразмерыЛПна 5% иММЛЖна 5% ( ВасюкЮ.А. Кардиология . 2010. 3. 37- 46) .
.
Диспансерноенаблюдение
Проводитсявполиклинике 1 разв 3 месяца: измерениеАД, проводятобщеклиническийибиохимический (уровеньК+, мочевины , креатинина ) анализыкровиимочи, выполняютЭКГ, изучаютглазноедно, неврологическийстатус. Приухудшениисостояния – повторнаягоспитализация.
Литература:
1.Alderman MH, Budner N, Cohen H, et al.: Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension ll: 71-75, 1988. .
2.Brown MJ, Haydock S: Pathoaetiology, epidemiology and diagnosis of hypertension. Drugs 2000, 59 (suppl 2):1-12.
3.Dickerson JE, Hingorani AD, Ashby MJ, et al.: Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999, 353:2008-2013.
4.Donald G. Vidt. Resistant Hypertension. Oparil-Weber. Hypertension.1997.
5. Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p.
6. Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia .
7.Hany S.Y. Anton, M.D., and Michael C. Smith, M.D. Resistant Hypertension.
8.Henry R. Black, MD. Management of patients with refractory hypertension. Hypertension Primer. Second Edition. 1998.
9. Hermida et al. Ambulatory blood pressure-lowering effects of valsartan and enalapril after a missed dose in previously untreated patients with hypertension . Clinical Therapeutics 2008,30.180-120.
10. Fogart еt al. Efficacy of Losartan, Valsartan and Telmisartan in Patients with Mild to Moderate Hypertension. Curr Therapeut Res 2002,63.1.1-14 ) .
11.Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999, 17:151-183.
12. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
13.Kearney P.M. et al . Global burden of hypertension , analysis of worldwide data. Lancet 2002, 360.1903-13 ).
14.Maggioni et al. Am Heart J 2005,149.548-557.
15. Mochzuki S. et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and othercardiovascular disease. Jikei Heart Study. Lancet 2007,369.1431-1439.
16. Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. Use of Losartan in the Treatment of Hypertensive Patients With a History of Cough Induced by Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors. Clin Ther. 1998,20.5,p.978-p.989 .
17.Prichard BNC. In.: van Zwieten PA. (ed.) The I1– imidazolin receptor agonist moxonidine. 2nd Edition. London: Roy Soc Med 1996; 31–47.
18. ГиляровскийС.Р. ,КузьминаИ.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 .
19.ГогинЕ.Е. Гипертоническаяболезнь. - М.: МЦУДПРФ, 1997. - С. 293-302.
20.БелоусовЮ.Б., МоисеевВ.С., ЛепахинВ.К. Клиническаяфармакологияифармакотерапия. (Руководстводляврачей). М., УниверсумПаблишинг, 1997.
21.КобалаваЖ.Д., КотовскаяЮ.В. Артериальнаягипертония 2000. (подред. В.С.Моисеева). Москва, "ФортеАрт", 2001, 208 с.
22.ПреображенскийВВ, Б.А. Сидоренко, Т.А. Батыралиев, Н.В. Малышева, В.В. ЦуркоВзаимодействиеингибиторовангиотензинпревращающегоферментаснестероиднымипротивовоспалительнымисредствами. 2002.
23.Рекомендациипопрофилактике, диагностикеилечениюартериальнойгипертензии // Артериальнаягипертензия, 2001, т. 7, приложение.
24.СедьмойдокладОбъединенногоНациональногоКомитетапопредупреждению, распознаванию, оценкеилечениювысокогоартериальногодавления (США) – JNC (ОНК)-7. Основныеположения. Кардиология 2003; №8.
25.Федеральноеруководстводляврачейпоиспользованиюлекарственныхсредств (формулярнаясистема). Вып. 2. - М.: ГЭОТАРМЕДИЦИНА, 2001. - С. 10-125.
26.ШальноваС.А. ссоавт. Артериальнаягипертония , распространенность ,осведомленность , приемАГПиэффективностьлечениясрединаселенияРФ . Российскийкардиологическийжурнал. 2006.
27.ШустовС.Б., БарановВ.Л., ЯковлевВ.А., КарловВ.А. . Артериальныегипертензии. - СПб: "СпециальнаяЛитература", 1997. - 320 с.
РаповецВ.А.
г.Минск
(rapovets@tut.by)Перепечаткаразрешенатолькоссогласия автора.