Горячкина М.В., Белоусова Т.А.
Дерматокосметология является быстроразвивающейся областью медицины. В последние десятилетия в России и за рубежом отмечается бурное развитие дерматокосметологии как одного из самостоятельных направлений дерматологии. Так, число проводимых косметологических процедур в США с 2005 по 2012 г. выросло на 7%, а по сравнению с 2000 – на 48%. А по данным American Society of Plastic Surgery, в США в 2006 г. врачи, имеющие профессиональную сертификацию, выполнили около 11 млн косметических процедур. Известно, что мировая косметическая промышленность оценивается в 45 млрд долларов, а затраты на уход за собой, например в США, превышают затраты на печатную продукцию более чем в два раза. Это объясняется, с одной стороны, большой востребованностью косметических процедур в современном обществе, особенно у прекрасной половины человечества, стремящейся быть эстетически и сексуально привлекательной в любом возрасте. С другой стороны, косметологический бум, безусловно, связан с приходом в эту область медицины высокотехнологичных научных разработок на основе последних достижений физики, молекулярной биологии, фармацевтической химии, которые позволили разработать целый ряд новых методов и методик, направленных на коррекцию тех или иных изъянов кожи. В-третьих, навязывание масс-медиа, эффект пропаганды определенных стандартов и эталонов красоты (как женской, так и мужской) способствует привлечению в эту отрасль все новых и новых клиентов, недовольных тем, что их внешность не отвечает общепринятым критериям красоты [1–4].
Инновационные технологии, применяемые в косметологической отрасли, дают возможность современной женщине эффективно нивелировать врожденные и приобретенные косметические недостатки, существенно улучшать свой внешний облик, активно бороться с процессом старения кожного покрова. Лицо, являясь средством коммуникативного взаимодействия между людьми, наряду с другими открытыми участками кожи имеет особую психологическую значимость для индивидуума. Эти зоны наиболее важны для осознания собственной привлекательности, совершенства внешнего вида и являются объектами постоянных косметологических манипуляций, особенно у женщин.
Косметология, призванная совершенствовать прежде всего эстетическую функцию кожи, является неотъемлемой частью дерматологии. Поэтому врачи-дерматокосметологи должны не только в совершенстве владеть современными методами, применяемыми в косметологии, но и обладать фундаментальными знаниями в области дерматологии. Они должны быть хорошо осведомлены о патологических процессах, наиболее часто возникающих в фациальной области, которые могут приводить к тем или иным косметическим дефектам, а также влиять на исход проводимых косметологических процедур или являться противопоказанием для проведения той или иной процедуры. Для многих представительниц прекрасного пола, в особенности в юном и молодом возрасте, любые высыпания на коже лица расцениваются как косметические дефекты. Вследствие этого они нередко обращаются за первой помощью не к дерматологу, а к косметологу. Поэтому знание клинической симптоматики и принципов терапии дерматозов фациальной локализации является необходимой базовой основой деятельности любого дерматокосметолога [1, 4].
В настоящее время среди большой группы дерматозов, локализующихся в области лица, особого внимания заслуживают вирус-ассоциированные дерматозы и, в первую очередь, фациальные проявления простого герпеса (ПГ). Вирус простого герпеса (ВПГ) является ДНК-содержащим вирусом и относится к подсемейству α-герпес-вирусов, характеризующихся коротким циклом репродукции, высокой тропностью к клеткам эпителиоидного ряда, а также выраженным цитотоксическим действием. В прошлом существовало мнение об избирательном поражении ВПГ-1 исключительно области лица, а ВПГ-2 – наружных половых органов, однако в последние десятилетия были получены данные об их общем тропизме, более того, роль ВПГ-1 в развитии полового герпеса во всем мире постоянно возрастает. Так, ВПГ-1 вызывает герпес лица в 80–90% случаев, а ВПГ-2 – в 10–20% [5, 6].
В настоящее время заболеваемость ПГ крайне высока, по статистике ВОЗ, она занимает второе место среди вирусных поражений, уступая лишь гриппу. ВПГ-1 инфицировано около 90% взрослого населения планеты, распространенность ВПГ-2 колеблется от 7 до 40%. По мнению ведущих специалистов, в нашей стране ежегодная заболеваемость герпесом губ составляет 10 млн, герпесом кожи – 1 млн, офтальмогерпесом – 250 тыс. случаев. Проведенные исследования показали, что к 18 годам более 90% жителей планеты инфицируются одним или несколькими штаммами вируса герпеса. Рецидивирующими формами герпеса страдают от 10 до 20% населения, а ежегодный прирост увеличивается на 15–17%. По данным зарубежных исследований, только у 20% инфицированных вирусом герпеса диагностируется это заболевание, у 60% герпетическая инфекция, несмотря на явные симптомы, остается нераспознанной. А еще примерно у 20% населения заболевание протекает в латентной форме [5–10].
Попав в организм человека контактным или, реже, воздушно-капельным путем, вирус остается там пожизненно, сохраняясь в сенсорных паравертебральных ганглиях. Обострения герпетической инфекции могут возникать после воздействия различных провоцирующих факторов: переохлаждения, инсоляции, психического стресса, физических нагрузок, механической травматизации, приема алкоголя, изменения гормональных ритмов (например, менструация), ослабления иммунитета. Область лица является одной из самых излюбленных локализаций проявлений ПГ. Высыпания чаще всего располагаются на красной кайме губ, преддверии и крыльях носа, периоральной области, на подбородке, значительно реже – в области щек и лба [2, 8, 10].
В клинической практике наиболее часто встречается типичная форма рецидивирующего ПГ. Независимо от локализации патологического процесса заболевание в большинстве случаев начинается с субъективных ощущений – предвестников рецидива – в среднем за сутки до появления высыпаний, которые проявляются незначительно выраженными ощущениями в виде покалывания, зуда, жжения. Возможно также нарушение общего состояния: чувство разбитости, озноба, повышение температуры. Через 1–2 дня в зоне проекции субъективной симптоматики возникает эритема, сопровождающаяся умеренной отечностью, на фоне которой начинают формироваться мелкие сгруппированные пузырьки полушаровидной формы. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Просуществовав несколько дней, они превращаются в эрозии, покрытые тонкими серозными корочками. Через 7–9 дней корочки отторгаются, оставляя после себя розоватое или буровато-коричневое вторичное пятно, регрессирующее, как правило, через 7–14 дней. У некоторых пациентов с частыми рецидивами герпеса на одном и том же месте или при присоединении вторичной инфекции на месте разрешившихся герпетических высыпаний могут остаться неглубокие мелкие рубчики. Рецидив ПГ часто сопровождается реакцией со стороны лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита и лимфангита, присоединением вторичной инфекции, симптомами поражения периферической нервной системы. В более тяжелых случаях кожные проявления герпетической инфекции усугубляются симптомами общей интоксикации: субфебрильной температурой, потливостью, головной болью, недомоганием, болями в суставах, желудочно-кишечными расстройствами [4, 5, 8].
В более редких случаях наблюдаются атипичные проявления ПГ. Так, при присоединении вторичной стрептококковой инфекции образуются массивные коричневатые и длительно не отторгающие корки (рупиоидная форма герпеса). Образование геморрагического экссудата в пузырьках, ссыхающегося в кровянистые корочки, сопровождающееся выраженной болезненностью, характеризует геморрагическую форму. При локализации вирусного процесса на участках с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой (губы, периорбитальная область) возникает отечная форма. Она характеризуется резкой отечностью без образования пузырьков и корок. Частые обострения данной формы ПГ могут привести к развитию элефантиазоподобной формы (плотного хронического отека, нарастающего от рецидива к рецидиву). При зостериформной форме высыпания сопровождаются развитием болевого синдрома в связи с вовлечением в патологический процесс различных пар черепно-мозговых нервов (чаще тройничного и лицевого). В большинстве случаев выраженные болевые ощущения предшествуют появлению герпетической сыпи на коже губ и щек. Эти симптомы исчезают вместе с регрессом сыпи и возобновляются с очередным рецидивом.
Наибольшая сложность в распознавании герпес-вирусной инфекции в области лица возникает при абортивных формах ПГ. Впервые на существование абортивных форм простого герпеса обратил внимание H. Gouqerot в 1921 г. Особенностью этих форм является отсутствие самой характерной стадии развития патологического процесса – стадии развития пузырьков. К абортивным формам относятся эритематозная, папулезная и зудящая. При этих проявлениях клиническая симптоматика ограничивается инициальной стадией заболевания. При эритематозной форме высыпания представлены воспалительными пятнами различной величины с нечеткими границами, неправильно-огруглых очертаний. Цвет элементов розовый, реже – ярко-розовый. У больных с жирной кожей высыпания имеют желтоватый оттенок. Иногда пятна сопровождаются легкой отечностью. Появлению эритемы, как правило, сопутствуют слабый зуд, жжение или покалывание. Процесс существует 3–4 дня, а затем бесследно исчезает. Папулезная форма характеризуется появлением едва заметных папул розового или ярко-розового цвета, расположенных изолировано друг от друга. Отечность и гиперемия окружающих тканей выражены слабо. Процесс регрессирует через 3–5 дней после возникновения. При зудящей форме процесс ограничивается лишь развитием субъективных ощущений без развития каких-либо высыпаний. Просуществовав 12–24 ч, ощущения бесследно регрессируют [5, 8–10].
Таким образом, практикующий дерматокосметолог может встретиться с проявлениями герпес-вирусной инфекции в различных ее вариантах. Пациенты могут обращаться с целью коррекции постгерпетических изменений кожи: неглубоких мелких рубчиков, пигментных пятен, плотного хронического отека в области губы и/или периорбитальной области. Поэтому прежде чем обсуждать вопросы косметологических процедур, необходимо тщательно собрать анамнез, узнать, какие симптомы предшествовали данным изменениям на коже, сопровождались ли они субъективными ощущениями, диагностировалась ли когда-нибудь у пациента вирусная инфекция и какое лечение назначалось по этому поводу. Выяснение герпетического анамнеза является очень важным моментом, т.к. проведение косметологических процедур, и в особенности проходящих с нарушением целостности эпидермиса и дермы, может вызвать рецидив герпетической инфекции. Следует также помнить, что абсолютным противопоказанием к инвазивной дерматокосметологии является наличие активных проявлений вирусных инфекций. Особого внимания заслуживают абортивные и атипичные формы ПГ, которые, к сожалению, бывает очень трудно диагностировать. Следует помнить, что к обострению латентно протекающей герпетической инфекции нередко приводят процедуры татуажа, перманентного макияжа, мезотерапии, механической и лазерной дермабразии, срединного химического пилинга, контурной пластики и др. (рис. 1). Любая инвазивная методика, будучи травмой кожи, является стрессом, который оказывает дополнительное негативное действие на состояние противоинфекционного иммунитета. Активация вирусов возможна даже в случаях интактной кожи на фоне длительной ремиссии хронической инфекции под влиянием агрессивных косметологических вмешательств. Так, при проведении татуажа и дермабразии обрабатываемая зона представляет собой сплошную раневую поверхность. Развивающийся после этих процедур герпес относится к так называемому «раневому» герпесу, течение которого отличается затяжным характером и наиболее тр
Распространение герпетических высыпаний по травмированной поверхности кожи нередко сопровождается присоединением вторичной инфекции. Это может закончиться пигментацией или рубцовой атрофией, т.е. нежелательными послеоперационными осложнениями, что сводит на нет ожидаемые результаты от проводимых косметических манипуляций. По данным зарубежных авторов, инфекционные осложнения после лазерной шлифовки составляют около 5%, а у пациентов с рецидивирующим герпесом риск подобных осложнений при проведении феноловых пилингов, лазерной шлифовки кожи, дермабразии составляет примерно 50%, т.е. оценивается как крайне высокий [11–14].
Поэтому с учетом вышеперечисленных обстоятельств пациентам перед инвазивными процедурами рекомендуется проводить противовирусную терапию в профилактических целях. Дерматокосметолог, планирующий проведение эстетической процедуры, связанной с механическим, химическим или термическим повреждением кожи и слизистых, обязан предпринимать профилактические меры, особенно в случаях отягощенного герпетического анамнеза. Поэтому оправданно назначение противогерпетических препаратов системного и местного действия до, после, а иногда и во время косметологических процедур, в зависимости от ситуации [2, 14].
Согласно различным исследованиям, многие формы вирусных инфекций хорошо поддаются местному лечению, причем зачастую топическое применение противовирусных препаратов более эффективно, чем системное, поскольку обеспечивает более высокую концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге инфекции без токсического воздействия на организм в целом.
Учитывая вышеизложенное, наибольший интерес, на наш взгляд, представляет крем рибавирина (Девирс, фармацевтическая компания «Вертекс»), активное вещество которого относится к противовирусным средствам прямого действия. Рибавирин (1-D-рибофуранозил-1-Н-1, 2, 4-триазол-3-карбоксамид) – синтетический аналог гуанозина с выраженным прямым противовирусным действием. Это нуклеозидное производное отличается широким спектром противовирусного действия и выраженной эффективностью при заболеваниях, вызываемых различными ДНК- и РНК-содержащими вирусами. Наиболее чувствительными к Девирсу ДНК-содержащими вирусами являются: ВПГ-вирусы и вирусы ветряной оспы. Важно, что препарат, обладая мощной противовирусной активностью в очаге поражения, не оказывает резорбтивного действия и селективно ингибирует синтез вирусного генома, не подавляя синтез ДНК в нормально функционирующих клетках [15].
Противовирусный эффект препарата Девирс обусловлен тем, что действующее вещество рибавирин обладает тройным механизмом действия, оказывая влияние на несколько этапов репродукции вируса, что способствует активному подавлению цикла развития вируса в очаге поражения:
ингибирует фермент инозин-монофосфатдегидрогеназу (ИМФДГ), сокращая пул гуанозина, и тем самым опосредованно подавляет синтез ДНК и РНК-вирусов;
влияет на системный и локальный иммунный ответ, в т.ч. на пролиферацию митоген- и антиген-активированных Т- и В-лимфоцитов, индуцирует переход иммунного ответа Th2 типа в Th1 тип, увеличивает содержание IL-2, TNFα, IFNγ, индуцируя противовирусный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Это ведет к запуску цитотоксической реакции и гибели клеток, инфицированных вирусом, при этом рибавирин блокирует подтип Th2 иммунного ответа, который ассоциируется с персистенцией вируса в организме и может представлять собой механизм ускользания вируса от иммунного ответа хозяина;
вызывает летальные мутации в ДНК вируса, индуцируя продукцию дефектных частиц вируса герпеса с последующим снижением патогенности вируса [15].
Использование топического средства – 7, 5% крема рибавирина в терапии и профилактике герпетической инфекции патогенетически обоснованно. Доказательством этому служат проведенные исследования состояния местного иммунитета в местах традиционных высыпаний, а также изучение биологии вируса при формировании везикул. Клиническая эффективность местной терапии герпетической инфекции 7, 5% кремом рибавирина показана в ряде международных и отечественных исследований.
Так, клиническое исследование, проведенное в Италии M. Marcheesi и соавт., показало высокую эффективность наружного применения 7, 5% крема рибавирина у пациентов с генитальным герпесом. Аппликации препарата осуществлялись на кожу и слизистые оболочки, пораженные инфекцией. Практически у 35% пациентов отмечалось снижение выраженности зуда и болевого синдрома на 10–14-й день лечения, 23% больных отмечали появление корочек, свидетельствующих о заживлении. Однако авторы отмечают, что наибольший эффект от лечения наблюдался у пациентов, применявших комбинированную терапию (системный и топический рибавирин) – снижение выраженности зуда и болевого синдрома – у 63%, формирование поствезикулезных корочек – у 58% на 8–9-е сут. В то же время авторы подчеркивают целесообразность назначения крема рибавирина в качестве монотерапии, особенно при лечении малораспространенных герпетических поражений [16].
В исследовании, проведенном отечественными специалистами, 7, 5% крем рибавирина назначался 30 небеременным женщинам в возрасте от 19 до 62 лет, имеющим эпизод рецидива генитального герпеса [28] или впервые выявленный генитальный герпес [2]. Диагноз пациенткам был установлен на основании клинической картины (характерные высыпания, зуд, жжение, болезненность в очагах поражения), анамнеза и лабораторных показателей (определение IgM, IgG в плазме крови и ДНК вируса при помощи ПЦР). У пациенток также наблюдалось снижение ДИКЖ (в среднем 17±5, 1 балла). Всем женщинам был назначен препарат ацикловир (200 мг/ 5 раз/сут. в течение 7 дней) и 7, 5% рибавирин крем на очаги поражения 5 раз/сут. – 7 дней. После проведенного курса терапии при объективном исследовании было установлено отсутствие у всех больных герпетических везикул и эрозий. У 19 женщин отмечалась умеренно выраженная эритема, у 11 – поверхность кожи не отличалась от здоровой, 3 (9, 9%) женщины на фоне эритемы имели единичные корочки. Зуд, болезненность, жжение регрессировали полностью. У пациенток была выявлена положительная динамика показателей ДИКЖ (этот показатель составил 7±3, 3), а также нормализация лабораторных показателей [17].
Клиническое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Дерматологическом центре Пасхи, у 60 пациентов обоего пола продемонстрировало высокую эффективность сочетанного применения рибавирина при приеме per os (капсулы) и per cutis (7, 5% крем) по сравнению с плацебо при лечении постгерпетической невралгии, являющейся нередким осложнением опоясывающегося герпеса (20% больных). В данном исследовании было продемонстрировано, что применение топического и системного рибавирина приводило к статистически достоверному уменьшению интенсивности болевого синдрома более чем в 5 раз по сравнению с плацебо [18].
В другом исследовании 7, 5% крем рибавирина назначался в качестве монотерапии 5 раз/сут. на пораженные участки кожи и слизистых оболочек у пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом. Всего было обследовано и пролечено 17 женщин в возрасте от 17 до 45 лет. Диагноз герпетической инфекции у всех пациенток был подтвержден методом ПЦР. Эффективность терапии оценивалась по влиянию на динамику текущего рецидива. У 14 больных наблюдалось сокращение длительности рецидива до 2–4 дней, у 2 женщин – до 5–7 дней, у одной пациентки препарат оказался неэффективен и ей было назначено другое лечение. В целом, пациентами было отмечено быстрое исчезновение субъективных ощущений в виде зуда и жжения, а также ускорение процессов эпителизации по сравнению с предыдущими периодами обострения. Побочных эффектов при использовании рибавирин крема выявлено не было [7].
Эффективность рибавирин крема в сочетании с системным рибавирином также доказана у пациентов с опоясывающим герпесом и/или генитальным герпесом на фоне химиотерапии острых лейкозов [19].
Таким образом, 7, 5% рибавирин крем показал высокую терапевтическую эффективность в лечении герпетической инфекции. Дерматокосметолог, занимающийся проведением инвазивных методов, может активно использовать его в качестве профилактической терапии перед проведением инвазивных процедур у пациентов с отягощенным герпетическим анамнезом. Использование Девирса в качестве превентивной меры способно обезопасить пациента от возможных осложнений. На наш взгляд, оправдана следующая схема назначения: за 3–5 дней до процедуры 5 раз /сут. на область лица тонким слоем. При необходимости препарат можно сочетать с системными противовирусными препаратами (ацикловиром). В арсенале врача-дерматокосметолога появился еще один эффективный препарат, способный существенно снизить риск обострения герпес-вирусной инфекции при косметологических манипуляциях.
Список литературы
1. Панова О.С. Современная косметология – проблемы, поиски, решения // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.– 2003. № 1. С. 27–31.
2. Бауманн Л. Косметическая дерматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2012.
3. American Society of Plastic Surgery Web site. http//www. Plasticsurgery.org.
4. Белоусова Т.А. Дерматокосметологические аспекты герпес-вирусной инфекции // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2006. № 12. С .56–60.
5. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес. Дерматологические аспекты. – М.: МЕДпресс-информ, 2002.
6. Буданов П.В. Проблемы терапии рецидивирующего генитального герпеса // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3, № 4. С. 94–97.
7. Таха Т.В., Игнатченко О.Ю. Местное применение рибавирина в лечении рецидивирующего генитального герпеса // РМЖ. 2012. № 22. С. 1138–1141.
8. Баскакова Д.В., Халдин А.А., Брико Н.И. Клинико-эпидемиологические характеристики заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса (обзор литературы)// Рос. журн. кож. и вен. бол. (Прилож. «Герпес»). – М., 2006. № 2. С. 26–30.
9. Абрамова Т.В., Мерцалова И.Б. Новые возможности терапии генитального герпеса // TERRA MEDICA®. 2012. № 1. С26–32.
10. Diaz-Ramon J.L., Diaz-Perez J.L. Herpes simplex and zoster // Europ. J. Dermatol. 2008. Vol. 18. № 1. P. 108–111.
11. Резниченко Н.Ю., . Резниченко Ю.Г., Красько Н.П. Профилактика обострений герпесвирусной инфекции как осложнения инвазивных косметологических процедур // Практична медицина. 2010 (XXIII). № 2. С. 96–98.
12. Гейниц А.В., Данилин Н.А., Доронин В.А. Лазерная дермабразия при лечении дефектов кожи в амбулаторных условиях // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2003. № 1. С. 27–31.
13. Лорие Я.В. Медицинский татуаж: история развития // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005. № 1. С. 18.
14. Степаненко В. Комплексная диагностика и терапия гениального герпеса // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2008. № 1–2 (11). С. 187.
15. http://medi.ru/DOC/3501.htm
16. Marchesi M. et al. Ribavirina per uso esterno (7, 5% crema) per terapia dei pazienti con herpes genitale: attivita e nonpericolosita.// It. Riv. Derm. 1999. Vol. 3. P. 18–22.
17. МолчановО.Л., КутуеваФ.Р., НиколаеваА.Н. Девирсвкомплекснойтерапиирецидивирующегогенитальногогерпеса// Consilium medicum (дерматология). 2012. № 3–4. С. 40–45.
18. Romero P.L.A., Navarrete F.G., Alarcon H., Izabal M. Treatment of the herpes zoster with oral and topical ribavirin vs Placebo. Effect about the incidence of postherpetic neuralgia. Study blind double // Rev. Cent. Dermatol. Pascua. 2000. Vol. 9 (1).
19. Nicollini G.F. et al. Ribavirina in interno (800 mg per os) ed esterno (crema 7, 5%) per pazienti con herpes zoster/genitale, coinvolgenti nelle chimioterapia per leucosi acuti. // Boll. Soc. It. Mal. Inf. 1996. P. 13–16.