Твердикова М.А., Гависова А.А.
Социальная значимость проблемы планирования семьи не вызывает сомнений и имеет большое значение для сохранения здоровья женщины. Практическому решению этой проблемы способствует санитарное просвещение и консультирование по вопросам регуляции рождаемости. Из–за плохой информированности населения о средствах контрацепции, недостаточного обеспечения ими частота абортов в России является одной из самых высоких в мире [2, 3].
Безусловно, важной составляющей здоровья женщины является нормальное функционирование репродуктивной системы, т.е. ее репродуктивное здоровье, которому прерывание беременности может нанести огромный вред.
Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, т.к. он сопровождается возникновением ряда серьезных осложнений. Спектр опасных последствий прерывания беременности достаточно широк и включает как ближайшие (воспалительные заболевания матки и придатков, кровотечения, травматические осложнения), так и отдаленные (бесплодие, внематочная беременность, нарушения менструального цикла и т.д.) осложнения. Кроме того, искусственный аборт может приводить к увеличению частоты невынашивания, осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальной заболеваемости и смертности [1, 3].
Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:
1. Биологические: ритм–метод, температурный метод.
2. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт); б) применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки, различные влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС)).
3. Химические: различные спермицидные растворы.
4. Гормональная контрацепция.
5. Хирургическая контрацепция.
Биологический (календарный) метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от полового акта в периовуляторные дни. При использовании биологического метода контрацепции дни предполагаемой овуляции определяют следующими способами: измерение базальной температуры и выяснение постоянства дней ее подъема, использование электронного программирующего термометра, позволяющего установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры [2, 3].
Составление графиков менструального цикла, на котором основывается метод биологического контроля рождаемости, дает возможность наблюдения за физиологическими изменениями в течение всего менструального цикла, определения функционального состояния репродуктивной системы, например фертильности и стерильности. В настоящее время биологическим методом контрацепции пользуются около 5% пар, тогда как в прошлом его распространенность достигала 25%.
Основным механизмом действия презервативов является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины. В некоторых случаях для повышения надежности вместе с презервативом применяют спермицидное средство, однако нет достоверных данных об эффективности спермицида после нарушения целостности презерватива во время полового акта.
Презервативы при их использовании типичными потребителями для предохранения от нежелательной беременности являются умеренно эффективными контрацептивными средствами. Показатель «контрацептивной неудачи» в течение первого года применения презерватива составляет приблизительно 12, 5% [3].
Спермициды и вагинальные барьерные методы (диафрагмы, цервикальные колпачки и контрацептивные губки) наряду с презервативами являются единственными доступными средствами, которые могут помочь снизить показатель трансмиссии инфекций, поэтому сегодняшние препятствия на пути их применения, такие как неудобство, стоимость и практические проблемы распространения, вероятно, кажутся менее существенными. Применение влагалищных препаратов, предназначенных для предохранения от беременности, является традиционным и, несомненно, берет начало с древнейших времен.
Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания, или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Для большинства спермицидов активным ингредиентом считается нон–оксилон–9, основным механизмом спермицидного действия которого является разрушение клеточной мембраны сперматозоидов [3, 9].
При использовании спермицидных свечек и таблеток начало полового сношения возможно только через 10–15 мин. после введения спермицидного вещества во влагалище. Спермицидные пленки, выпускающиеся в тонких стерильных упаковках длиной примерно 5 см, являются наиболее удобными и портативными, но их правильное введение требует умения, и необходимо соблюдение 15–минутного интервала [7, 9, 10].
Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) для женщин считается безопасным методом хирургической контрацепции. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию яйцеклетки со сперматозоидом. Этого можно добиться путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией маточных труб [3, 4, 14].
Также существует хирургическая стерилизация для мужчин, заключающаяся в проведении вазэктомии (блокирование семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы). Вазэктомия является широко распространенным, наиболее простым, легковыполнимым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Приблизительно в 1/3–2/3 случаев после операции у мужчин вырабатываются спермальные антитела, при этом нет достоверных данных о каких–либо патологических последствиях указанного процесса. Вазэктомия считается наиболее эффективным методом контрацепции, как и женская стерилизация. Данных о частоте наступления беременности крайне мало. В этих работах говорится о наступлении беременности в 0, 1–0, 5% случаев, что может быть результатом реканализации семявыносящих протоков, неправильного проведения операции (окклюзия другой структуры) или в редких случаях – наличия врожденной аномалии в виде дополнительного семявыносящего протока, не установленной во время операции. Показатель неудачи метода составляет примерно от 0, 1 до 0, 5% в течение первого года после операции, как и при женской стерилизации.
Однако по–настоящему современные эффективные методы контрацепции стали применять лишь в XX столетии, причем особый прогресс в области планирования рождаемости наметился с началом использования более 30 лет назад эстроген–гестагенных оральных контрацептивов (ОК) [5, 17].
По данным ВОЗ, в настоящее время оральная контрацепция является наиболее популярным методом планирования семьи во всем мире. ОК пользуются около 100 млн женщин ежегодно.
В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие виды гормональной контрацепции [1, 2, 14]:
• Гестагенные противозачаточные средства. Их противозачаточное действие, особенно при низкой дозе гестагена, связано в первую очередь с изменениями слизистой оболочки полости матки, затрудняющими возможную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, повышение вязкости слизи, выделяемой шейкой матки, значительно затрудняет проникновение через нее сперматозоидов. Также препараты вызывают угнетение выделения гипофизом лютропина, что приводит к подавлению овуляции. Эти средства можно использовать женщинам с заболеваниями, при которых прием комбинированных противозачаточных таблеток противопоказан (мигрень, пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, повышение артериального давления, ожирение, а также курящим женщинам старше 35 лет и женщинам в период лактации).
• Пероральные гестагенные гормональные контрацептивы (мини–пили). При применении этого метода овуляция в некоторых случаях происходит, что и объясняет меньшую эффективность по сравнению с комбинированными гормональными таблетками (контрацептивная эффективность – 0, 3–9, 6 беременностей на 100 женщин в год) и, соответственно, увеличивается риск наступления беременности (в том числе внематочной), а также развития кист яичника.
• Инъекционные гестагенные гормональные контрацептивы. Данный способ представляет собой введение препарата (медроксипрогестерон–укола) в толщу мышечной ткани и обеспечивает постепенное всасывание с оказанием контрацептивного эффекта в течение 3 мес. После прекращения приема препарата способность к оплодотворению восстанавливается примерно через 5–24 мес. (обычно через 9 мес.). Контрацептивная эффективность метода составляет 0–1, 5 беременностей на 100 женщин в год.
• Подкожные гестагенные имплантаты. Это вживляемые под кожу имплантаты (капсулы небольших размеров длиной 35 мм и диаметром 2, 5 мм, выделяющие активное гормональное вещество – левоноргестрел), причем однократного введения достаточно для обеспечения противозачаточного эффекта в течение 3–5 лет. Контрацептивная эффективность составляет 0, 5–1, 5 беременности на 100 женщин в год.
• Комбинированные эстроген–гестагенные противозачаточные средства. Данный способ контрацепции получил наиболее широкое распространение. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах – более 40% женщин данной возрастной группы, в Бельгии и Франции – 50%.
Вторыми по популярности остаются внутриматочные средства (ВМС), которым отдают предпочтение около 60 млн женщин [15, 17]. К ним относятся различные виды внутриматочных спиралей, как немедикаментозных инертных, так и медьсодержащих и гормон–высвобождающих. При использовании медьсодержащих ВМС последнего поколения (площадь меди более 300 мм) частота наступления беременности составляет 0, 4–0, 5 на 100 женщин в течение 1 года использования. Частота наступления беременности при использовании гормон–высвобождающих ВМС еще ниже и составляет 0, 3 на 100 женщин в течение 1 года использования.
Существует несколько основных теорий, объясняющих механизм действия ВМС:
• теория ускоренной перистальтики маточных труб;
• теория лютеолитического эффекта ВМС;
• теория асептического воспаления;
• теория абортивного действия;
• теория энзимных нарушений в эндометрии.
Однако маловероятно, что противозачаточное действие ВМС вызывается каким–либо единственным механизмом. Несомненным является то, что контрацептивный эффект ВМС обусловлен прежде всего его локальным действием на эндометрий. Все ВМС стимулируют развитие в эндометрии реакции на инородное тело, которая усиливается при добавлении меди. Прогестерон–высвобождающие ВМС вызывают угнетение функции эндометрия матки. Внутриматочная контрацепция показана женщинам, которые в ближайшее время не планируют беременность и нуждаются в длительной (более 1 года) контрацепции.
Вышеперечисленные методы контрацепции, а также некоторые другие пользуются большой популярностью и широко применяются во всех странах мира, однако относятся к методам плановой контрацепции. Огромное разнообразие современных методов регулирования рождаемости дает свободу для планирования семьи, снижает материнскую смертность за счет отказа от аборта как основного и даже единственного способа планирования семьи в прошлом. Однако это не означает, что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в развитии.
Все вышеупомянутые факторы являются причиной того, что, несмотря на ощутимый прогресс в создании эффективных контрацептивных средств, сотни миллионов пар по всему миру не получают адекватную контрацепцию. Эта ситуация приводит к тому, что в мире до сих пор ежегодно производится более 50 млн абортов [5, 15]
Именно экстренная контрацепция (ЭК) призвана помочь женщинам фертильного возраста уменьшить количество незапланированных беременностей, а, следовательно – число абортов. Естественно, нужно всегда из двух зол выбирать ту, которая меньше. Бывают случаи (принуждение к половому акту, изнасилование), когда метод ЭК используется в качестве чрезвычайной меры защиты как от нежелательной беременности, так и от психической травмы, связанной с ней [6, 8, 18].
ЭК показана в следующих случаях:
• не применяются основные методы контрацепции вообще;
• при изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;
• половой акт в фертильные дни цикла;
• средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно;
• имел место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
• были пропущены подряд два и более приема КОК;
• неудачный прерванный половой акт;
• инъекция депо–провера сделана более чем с двухнедельным опозданием;
• выскальзывание, разрыв, преждевременное удаление колпачка, диафрагмы или вагинального кольца;
• неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта.
ЭК может быть использована всеми женщинами фертильного возраста, который делится на:
• подростковый – с менархе до 18–20 лет;
• ранний репродуктивный – с 18 до 35 лет;
• поздний репродуктивный – с 36 до 45 лет;
• перименопаузальный – с момента появления первых признаков климакса и до 1 года после последней менструации.
Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% подростков в возрасте от 13 до 17 лет. В России на долю подростков приходится более 10% абортов, в том числе 9, 8% производится у первобеременных. По оценкам как отечественных, так и зарубежных исследователей в 60% случаев первый сексуальный контакт «не защищен» контрацепцией [6, 12]. Поэтому решающую роль в предупреждении беременностей у подростков играют два фактора: доступная информация о методах ЭК и грамотное консультирование по вопросам контрацепции в медицинских учреждениях. При консультировании подростка важно избегать критики и оценок, необходимо объяснять и обосновывать необходимость использования ЭК для сохранения репродуктивного здоровья.
Таким образом, ЭК – это разовая контрацепция, направленная на предотвращение нежелательной беременности, и она не может быть рекомендована для постоянного использования. В то же время в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности и предупреждает проведение аборта.
Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса». Использование посткоитальной контрацепции является средством экстренной помощи при однократном непредохраненном половом сношении. Следует обратить внимание на высокую частоту наступления беременности при использовании данного метода контрацепции [11, 15, 16].
О посткоитальных средствах было известно с давних времен; во избежание наступления беременности женщины прибегали к спринцеванию, различным ваннам, активной физической нагрузке, введению различных растительных средств во влагалище и т. д.
В настоящее время создан эффективный препарат для ЭК – Эскапел (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Преимуществом данного препарата является удлинение интервала приема после полового акта с 72 до 96 ч, а также то, что препарат применяется однократно. В одной таблетке Эскапела содержится 1, 5 мг левоноргестрела, что обеспечивает контрацептивный эффект: вероятность наступления беременности составляет 1, 1%. Эскапел не обладает абортивным действием. Если же имплантация бластоцисты произошла до приема Эскапела, беременность можно сохранять, т.к. Эскапел не обладает тератогенным действием. Препарат не имеет абсолютных противопоказаний к применению в качестве средства ЭК и поэтому показан каждой женщине репродуктивного возраста.
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапела достигается через 2 ч. В указанной дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации. Препарат вызывает также регрессию пролиферативных процессов в эндометрии и тем самым препятствует имплантации бластоцисты. При увеличении времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата, его контрацептивная эффективность снижается.
До приема препарата Эскапел необходимо исключить беременность, но следует помнить, что препарат в дозах, применяемых для ЭК, не обладает тератогенным эффектом. Эффективность препарата снижается при его приеме более чем через 96 ч после полового акта. Однако имеются данные, указывающие на эффективность препарата до 120 ч после полового контакта.
Как и любой лекарственный препарат, Эскапел имеет противопоказания:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• заболевания печени или желчевыводящих путей, в том числе желтуха, даже если это было давно;
• период полового созревания;
• беременность;
• вскармливание ребенка грудью (при необходимости применения препарата в период лактации после приема Эскапела следует прекратить грудное вскармливание на 36 ч).
После использования ЭК и до наступления следующей менструации необходимо применять дополнительно другие методы контрацепции.
Необходимо информировать пациентку о побочных эффектах Эскапела.
Побочные эффекты в виде тошноты и рвоты встречаются крайне редко, но если имела место рвота в течение первых 3 ч после приема препарата, то дозу нужно повторить. Из побочных эффектов Эскапела следует отметить напряжение молочных желез, общую слабость, головокружение, которые появляются в первые сутки и проходят в течение 24 ч. После приема Эскапела необходимо медицинское наблюдение за пациентками, которое предусматривает:
• исключение возможной беременности. Менструация после приема препарата может наступить не сразу, а наступает на неделю раньше или позже ожидаемого срока. Если менструации пришли позже, то необходимо исключить наличие беременности. У большинства женщин (57%) сроки очередной менструации не меняются.
• со следующего цикла следует выбрать плановый метод контрацепции.
У женщин, которые имели раньше внематочную беременность, хирургические операции на маточных трубах, воспалительные заболевания органов малого таза, применение Эскапела может послужить дополнительным фактором риска для возникновения внематочной беременности. Поэтому при наличии болей в нижней части живота, потере сознания следует в первую очередь исключить внематочную беременность.
Перед применением ЭК необходимо индивидуальное консультирование о правильном применении данного метода, его преимуществах и недостатках. В.Н. Прилепская и соавт. (2007) предложили следующий алгоритм консультирования при назначении ЭК [3]:
1. Уточнение даты последней менструации и исключение имеющейся беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.
2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового контакта. Если с момента незащищенного полового контакта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, т. к. их эффективность в данном случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового контакта). После применения ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким–либо дополнительным методом контрацепции.
3. Информирование пациентки о возможных побочных эффектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомендовать пациентке тесты на беременность.
4. Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК предусматривает исключение возможной беременности, консультирование относительно выбора метода плановой контрацепции и обучение навыкам правильного применения современных контрацептивов.
Таким образом, применение по соответствующим показаниям посткоитальной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, однако этот метод является разовым и не должен применяться в течение нескольких менструальных циклов. Кроме того, следует отметить, что использование методов плановой контрацепции лучше, чем экстренной.
Список литературы
1. Бебнева Т.Н. Эскапел – новое решение проблемы в экстренной гормональной контрацепции // Гинекология. – 2007. – Т. 9, № 2. – С. 15–18.
2. Коколина В.Ф. Современные аспекты контрацепции // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 2. – С. 60–68.
3. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Куземин А.А. Экстренная контрацепция // Гинекология. – 2007. – Т.9, № 3. – С. 21–24.
4. Card RF. Conscientious objection, emergency contraception, and public policy // J. Med. Philos. 2011. Vol. 36 (1). Р.53–68.
5. Chi C., Huq F.Y., Kadir R.A. Levonorgestrel–releasing intrauterine system for the management of heavy menstrual bleeding in women with inherited bleeding disorders: long–term follow–up // Contraception. 2011. Vol. 83(3). Р.242–247.
6. Fine P.M. Update on emergency contraception //Adv. Ther. 2010. Vol. 28(1). Р.1–4.
7. Gemzell–Danielsson K., Meng C.X. Emergency contraception: potential role of ulipristal acetate // Int. J.Womens Health. 2010. Vol. 9 (2). Р.53–61.
8. Gemzell–Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception // Contraception. 2010. Vol. 82(5). P.404–409.
9. Glazer A.B., Wolf A., Gorby N. Postpartum contraception: needs vs. reality // Contraception. 2011. Vol. 83(3). Р.238–241.
10. Grimes D.A., Lopez L., Raymond E.G., Halpern V. et al. Spermicide used alone for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 19 (4).CD005218.
11. Kozinszky Z., Bakken R.T., Lieng M. Ectopic pregnancy after levonorgestrel emergency contraception // Contraception. 2011. Vol. 83(3). P.281–283.
12. Li H.R., Anderson R.A. Recent advances in hormonal contraception // Med. Rep. 2010. Vol. 9 (2). P.58–64.
13. Nigam A., Maheshwari N., Prakash A. Knowledge of emergency contraception and contraceptive practices: representative study from rural uttarpradesh // Ind. J. Community Med. 2010. Vol. 35(3). P.449–450.
14. Rowlands S. New technologies in contraception // BJOG. 2009. Vol. 116(2). P.230–239.
15. Sanfilippo J.S. Emergency contraception, the bottom line // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011. Vol. 24(1). P.1.
16. Schreiber C.A., Meyn L.A., Creinin M.D., Barnhart K.T., Hillier S.L. Effects of long–term use of nonoxynol–9 on vaginal flora // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107(1). P.136–143.
17. Tang Y., Xia X., Wang Y., Xie C. Study on the mechanical properties of Cu/LDPE composite IUDs // Contraception. 2011. Vol. 83(3). P.255–262.
18. Turok D.K., Gurtcheff S.E., Handley E., Simonsen S.E., Sok C., Murphy P. A pilot study of the Copper T380A IUD and oral levonorgestrel for emergency contraception // Contraception. 2010. Vol. 82(6). P.520–525.