Клинико–иммунологическая эффективность бактериальных лизатов у часто болеющих детей
Пикуза О.И., Закирова А.М., Хакимова А.Ф.
Среди инфекционных болезней детского возраста грипп и другие острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют от 70 до 90% случаев [1–3]. Их возрастающая частота и распространенность обусловливают ведущую роль в формировании хронических очагов инфекции в респираторном тракте, сенсибилизацию ребенка, возникновение соматической патологии и отставание в психофизическом развитии [4–8].
В основном это дети, посещающие детские дошкольные учреждения, в возрасте от 2 до 4–х лет (третий критический период формирования иммунной системы) и от 4 до 8 лет (четвертый критический период). Именно эти возрастные периоды характеризуются недостаточно высокой концентрацией в крови специфических иммуноглобулинов (lg) G, М и А из–за чрезмерной антигенной нагрузки [9]. Низкую устойчивость к патогенам верхних дыхательных путей на фоне высокой инфекционной заболеваемости в данных возрастных периодах можно объяснить дефицитом содержания секреторного иммуноглобулина (slg) А [6, 10]. Частота повторных эпизодов ОРИ зависит от возрастного фактора. Так, из литературы известно, что на первом году посещения детского учреждения на этапе адаптации ребенка ОРИ регистрируется с частотой до 8–10 раз. В последующем кратность заболеваний уменьшается и на втором году посещения детского учреждения составляет 5–6 раз, а на третьем – 3–4 раза. Однако в группе часто болеющих детей (детей с рекуррентными респираторными инфекциями) повторные эпизоды ОРИ, по данным ряда авторов, регистрируются практически ежемесячно [11–13]. На формирование повторных эпизодов ОРИ негативное влияние оказывает местожительство ребенка, в частности высокая заболеваемость среди детей, живущих в индустриально развитых регионах. Кроме того, отмечена склонность к повторному инфицированию ОРИ среди детей в осенне–весенний период (с октября по март). По нашим наблюдениям, кратность инфицирования достигает 8–10 и более раз в течение года [14].
Подобная восприимчивость к возбудителям респираторных инфекций, по мнению педиатров, обусловлена незрелостью системы иммунитета и отсутствием иммунологической памяти предыдущих контактов с патогенами, когда адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРИ не происходит.
Немаловажную роль в повышении восприимчивости детей к вирусно–инфекционным заболеваниям играют также неполный объем профилактических мероприятий в условиях амбулаторно–поликлинической сети и нерациональная терапия. Существенным просчетом в лечении такого рода пациентов следует считать необоснованное назначение системных антибиотиков. Как показали наши собственные исследования [15] при проведении фармакоэпидемиологического мониторинга на базе МУЗ Городской Детской поликлиники №7 с охватом более полутора тысяч детей, необоснованное назначение антибактериальных препаратов регистрировалось у 78–80% заболевших. Зачастую дозы лекарственных средств были при этом неадекватными, курсы назначения не выдерживались, не учитывались возрастные показания. По нашим данным, необоснованное применение антибактериальной терапии не только оказывало положительный эффект на регрессию клинических симптомов, но и способствовало, нередко, развитию нежелательных побочных реакций, что увеличивало сроки клинического выздоровления. Это не случайно, поскольку известно, что применение антибактериальных средств приводит к ослаблению защитных сил организма и оказывает иммунодепрессивный эффект [15].
Значительная роль в обеспечении местной защиты принадлежит нормальной флоре ротоглотки [16]. Исследования последних лет показали, что в ротоглоточном сегменте у часто и длительно болеющих детей с наличием ЛОР–патологии и без нее выявляются следующие возбудители: Streptococcus pneumoniae – 25–30%, Haemophilus influenzae –15–20%, Moraxella catarrhalis –15–20% случаев. Поэтому с целью повышения резервов иммунологической адаптации детей с рекуррентными ОРИ проводятся многочисленные исследования, но, к сожалению, они пока не достигли совершенства [1, 2, 17]. Это зачастую приводит к переходу острых процессов в хронические с уменьшением срока ремиссии заболевания, риску формирования хронических изменений в бронхолегочном тракте [6, 7, 10, 18].
К настоящему времени внимание клиницистов обращено на изучение с позиции доказательной медицины показаний к применению и эффективности иммуномодулирующих средств, которые можно рекомендовать для профилактики и лечения повторных эпизодов ОРИ.
Среди препаратов, стимулирующих иммунные процессы, специфически активирующих иммунокомпетентные клетки (Т и В–лимфоциты) и дополнительные факторы иммунитета (макрофаги, секреторные иммуноглобулины и др.), особое место занимают иммуномодуляторы микробного происхождения, содержащие липополисахаридные комплексы, бактериальные рибосомы в комбинации с протеогликанами мембран, лизаты возбудителей инфекций и др. [18–23]. Центральное место среди иммуномодуляторов, изготовленных на основе компонентов бактерий, присутствующих в ротоглотке детей с рекуррентными респираторными заболеваниями, занимают очищенные бактериальные лизаты, а также комбинированные иммунокорригирующие препараты на основе бактериальных лизатов: поликомпонентная вакцина ВП–4 из антигенов условно–патогенных микроорганизмов, рибомунил [24–26]. Назначение их детям вызывает не только специфические сдвиги (т. е. образование антител и Т–лимфоцитов против иммунизирующих агентов), но и неизбежно затрагивает сферу неспецифического иммунитета. При этом бактериальные лизаты способны оказывать в организме двойное действие:
1) специфическое – мукозальная вакцинация – проявляется в распознавании антигенов бактерий, входящих в состав препарата, клетками макрофагальной системы, передаче информации Т–хелперам и дальнейшей их презентации В–клетками, вырабатывающими специфические антитела [27];
2) неспецифическое – иммуномодулирующий эффект выражается в повышении фагоцитарной активности макрофагов, полиморфно–ядерных нейтрофилов, лизоцима и уровня slgA [6].
Представляя обобщенные данные по действию иммуномодуляторов, описанные многими авторами, следует выделить наиболее значимые в профилактическом и лечебном плане их воздействия на организм ребенка [28–32]:
• повышение бактерицидной активности ротовой жидкости;
• деконтаминация патогенных и условно–патогенных микроорганизмов из полости рта;
• уменьшение адгезии микробов и грибов рода Candida к эпителиоцитам;
• повышение антител к таким микроорганизмам, как С. albicans, F. fusiformis;
• уменьшение общего бактериального обсеменения слизистой оболочки полости рта в 1, 5–4 раза;
• восстановление адекватной микроэкологии ротовой полости;
• уменьшение вязкости слюны и нормализация архитектоники муцина;
• повышение адгезии нейтрофилов, увеличение хемотаксического потенциала моноцитов и нейтрофилов;
• повышение содержания интерферона, термолабильных белков;
• трансформация В– лимфоцитов в плазматические клетки.
Комплекс перечисленных механизмов воздействия бактериальных лизатов способствует в итоге сокращению числа эпизодов острых респираторных инфекций и обострений хронических инфекций, значительному уменьшению их продолжительности и тяжести, предотвращению развития осложнений [33].
Следует подчеркнуть, что в рамках доказательной медицины используемые в педиатрической практике перечисленные выше б
Таким образом, клинико–иммунологическая эффективность бактериальных лизатов, применяемых в педиатрической практике, проявляется в повышении резистентности организма ребенка, в широком спектре действия на компоненты иммунной защиты, в высоком профиле безопасности, хорошей сочетаемости с антибактериальной и противовирусной терапией, возможности применения для профилактики и лечения, удобном режиме дозирования [7, 18, 20, 29].
Все это определяет целесообразность назначения их в профилактических целях пациентам, подверженным рекуррентным респираторным инфекциям, а фармакоэкономическое преимущество создает высокую комплаентность в семьях и целесообразность назначения их в повседневной амбулаторно–поликлинической педиатрической практике.
Список литературы
1. Намазова Л.С, Ботвиньев В.В., Торшхоева P.M. и др. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология. – 2005.– № 2 (1). –С. 3–7.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: пособие для врачей. Научно–практическая программа Союза педиатров России / под ред. А.А. Баранова. – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
3. Merrick J. Infectious disease, child care and school. // Int. J. Adolesc. Med. Health. 2011.–V. 23. – №1.– Р 1.
4. Харламова Ф.С., Кладова О.В., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И. Профилактика и лечение ОРИ у детей // Педиатрическая фармакология. – 2009. – Т.6. – № 6. – С. 92–97.
5. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Камаев Н.А. и др. Часто болеющие дети. – Нижний Новгород: НГМА, 2003.
6. Гаращенко Т. И., Гаращенко М. В., Овечкина Н. В., Кац Т. Г. Клинико–иммунологическая эффективность Имудона у часто и длительно болеющих детей с патологией лимфоглоточного кольца // Педиатрия. – 2009. –№ 87 (5).
7. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А. В. и др. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей: руководство для врачей.– М.: Контимед, 2001.
8. Лупан И. Н., Самарин О. И., Татуревич А. Ю. и др. Инновационный подход к иммунотерапии часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. – 2009.– № 8 (3).–С. 28–31.
9. Лупан И.Н., Дулькин Л.А., Шепелева И.М. Применение бактериальных лизатов в комплексной терапии респираторных инфекций у часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – Т. 10, № 4. – С. 41–46.
10. Безрукова И. В. Антимикробная эффективность препарата Имудон при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология.– 2000. –Т.17, № 3.– С. 46–47.
11. Вельтищев Ю. Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – № 1. –С.5–9.
12. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Торшхоева Р. М. и др. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах//Детские инфекции. – 2007. – № 2. –С. 49–52.
13. Рапопорт И. К., Котомина Е. В. и др. Заболеваемость по результатам профилактических медицинских осмотров детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих образовательные учреждения Южного административного округа Москвы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. – № 1. –С. 5–8.
14. Пикуза О.И., Закирова А.М., Самороднова Е.А. и др. Эффективность амоксициллина / клавуланата при лечении острой внебольничной пневмонии у детей // Педиатрическая фармакология. – 2006. – Т. 3. – № 5. – С. 60–62.
15. Магсумова Д.Р. Фармакоэпидемиология острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей и острых бронхитов у детей в амбулаторных условиях: автореферат дис. – Казань, 2003 . – С. 19.
16. Свистушкин В.М. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей: чем и как лечить? // Качество жизни. – М.: Медицина. – 2004. – Т. 1. – № 4. – С. 17–21.
17. Привалова Т.Е., Шадрин С.А., Шабаева Н.А. Опыт применения бактериального топического лизата в дошкольных образовательных учреждениях // Педиатрическая фармакология. – 2011. – Т.8. – № 3. – С. 31–37.
18. Сергеев Ю. В., Караулов А. В. Иммунокорригирующая терапия при инфекционных поражениях полости рта // Лечащий врач. – 2000. – № 4. – С. 54–55.
19. Дроздова М. В., Тимофеева Г. И., Тырнова Е. В., Рязанцев С. В. Иммунологические аспекты эффективности бактериальных лизатов в терапии хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции.– 2010. – № 4. – С. 54–55.
20. Эрдес С.И., Ревякина С.А. Возможности применения иммуномодулирующего препарата на основе смеси лизатов бактерий в педиатрической практике // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т.9, № 6. – С.46–51.
21. Rossi G.A., Peri C., Raynal M.E. et. al. Naturally occurring immune response against bacteria commonly involved in upper respiratory tract infections: analysis of the antigen–specific salivary IgA levels. // Immunol. Lett. –2003. – V. 86. – № 3. – P. 85–91.
22. Ruah S.B., Ruah C., van Aubel A. et. al. Efficacy of a polyvalent bacterial lysate in children with recurrent respiratory tract infections. // Adv. Ther. – 2001. – V. 18. – № 4. – P. 151–162.
23. Grevers G., Palacios O.A., Rodriguez B. et. al. Treatment of recurrent respiratory tract infections with a polyvalent bacterial lysate: results of an open, prospective, multinational study. // Adv Ther. – 2000. – V. 17. – № 2. – P. 103–116.
24. Селимзянова Л.Р. Место топических бактериальных лизатов в педиатрической практике // Педиатрическая фармакология. – 2009. – Т. 6. – № 2. – С. 26–30.
25. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. и др. Применение топических иммунотропных препаратов при интеркуррентных инфекциях у детей с аллергической патологией // Педиатрическая фармакология. – 2006. – Т. 3. – № 4. – С. 56–62.
26. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии / Практическое руководство для врачей / Под ред. М.П. Костинова. Изд. 2–е, доп. – М.: Медицина для всех, 2001. – 240 с.
27. Гаращенко Т.И., Володарская В.Г. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5. – № 5. – С. 81–85.
28. Шумский А. В. Применение препарата Имудон при лечении инфекционно–воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта. URL: http://www.dentalsite.ru.
29. Шумский А В. Иммунопатогенетическая терапия в лечении воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта // Пародонтология.– 2005. –Т.4, № 37.
30. Лучихин Л. А., Мальченко О. В. Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки // Вестник оториноларингологии. – 2001. – №.3. – С. 624.
31. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 432 с.
32. Рабинович И. М., Рабинович О. Ф. Опыт клинического применения препарата Имудон при лечении заболеваний слизистой оболочки рта // Клиническая стоматология.– 2000. – № 3. –С. 64–65.
29. Сергеев Ю В., Караулов А. В. Иммунокорригирующая терапия при инфекционных поражениях полости рта // Лечащий врач. – 2000. – № 4. – С.54–55.