М.А. Нечаева, М.А. Беребин
Феномен беременности является одним из важнейших факторов становления специфического сложного комплекса анатомофизиологических, нервно-психических, психологических и социально-психологических образований и изменений женщины, которые чаще всего описываются в литературе термином «материнская сфера личности», «материнство» [12, 13]. При этом беременность у женщины и вызванные ею феномены являются, во- первых, специфической фазой гендерного и индивидуального онтогенеза [14], во-вторых, многоуровневым, многомерным образованием (одновременно ситуацией, процессом и состоянием), вызывающим указанные выше специфические изменения ее гендерного статуса.
Как правило, описанные выше явления рассматриваются отдельным направлением медицинской и психологической науки и практики - перинатальной психологией. При этом в самой перинатальной психологии представлен достаточно широкий спектр мнений о предмете, объекте, целях, задачах и сфере ее компетенции [5]. Дискусеионность этого вопроса очевидна не только для самой перинатальной психологии, но и, прежде всего, для других, более «традиционных» отраслей и направлений теории и практики оказания помощи беременным. Так существует достаточно строгое нормативное закрепление компетенции акушерства как особого направления медицинской науки и практики. И нововведения в области оказания другими «специалистами» помощи при вынашивании беременности и родах, например, организация родов на дому или в воду официальной медициной «не приветствуются», хотя бы потому, что для ведения такой деятельности необходимо иметь специальное образование и соответствующую лицензию от государственных надзорных органов. В то же время к специалистам, предлагающим психологическую «помощь» тем же самым беременным женщинам, почему-то отсутствуют такие же строгие требования к образованию и удостоверению права их работы с контингентом, требующим наблюдения только в медицинских учреждениях. Поэтому, по нашему мнению, перинатальную психологию необходимо рассматривать, прежде всего, как область медицинской психологии, опирающуюся на ее научный, терминологический и методический аппарат [1]. Разработка теоретических и методологических оснований и концептуальных положений перинатальной психологии как области медицинской психологии должна проводиться в русле традиций и современных подходов медико-психологической науки [2], используя наиболее актуальные ее достижения (в частности, биопсихосоциальную парадигму, системный подход, концепцию системы отношений личности В.Н. Мясищева [6, 8, 9] как базовую методологию современной медицинской психологии), а также другие достижения общепсихологического знания и практики.
С позиции медицинской психологии беременность как специфический вариант здоровья («третьего состояния» [4, 12]) является элементом континуума «здоровье-болезнь», неизбежно отражается в самосознании женщины (точнее в материнской сфере самосознания женщины), а значит, отражаясь в сознании, должна сочетаться со своей внутренней картиной - внутренней (субъективной) картиной беременности (ВКБер), так же как и другие имеющие клинические феномены (здоровье, болезнь, лечение, исход болезни и т. п.) представлены во внутренней картине болезни и здоровья (ВКБ и ВКЗ) [10-12].
В силу структурного и динамического сходства этих психологических образований ВКБер следует рассматривать, по нашему мнению, в контексте теоретического аппарата ВКБ и ВКЗ. В силу этого внутреннюю картину беременности (ВКБер) можно определить как психологическое новообразование (конструкт), формирующееся в онтогенезе материнской сферы женщины и актуализирующееся при наступлении беременности.
По нашему мнению, наиболее предпочтительным подходом к изучению ВКБер является концепция отношений В.Н. Мясищева [6, 9], позволяющая рассматривать ВКБер как психологические проявления системы Субъект- Объектного отношения женщины к беременности и связанными с ней явлениями. Очевидна специфичность использования понятия «объект отношения личности» применительно к системе отношений беременной женщины, поскольку некоторые «объекты» имеют субъектную сущность, например, сам ребенок. С одной стороны, его «субъектность» очевидно нарастает при развитии от оплодотворенной яйцеклетки и эмбриона до плода и новорожденного. С другой стороны, он остается всегда собственно Объектом системы отношений личности (Субъекта) в ситуации беременности, таким же Объектом, как и множество упомянутых в классификации объектов отношения в теории В.Н. Мясищева [9]. В частности, основными психологическими аспектами системы отношений беременной является отношение женщины к своему состоянию беременности и вынашиваемому ребенку, система само- отношения и отношения к окружающему миру в целом, отношение к отцу ребенка, а также отношение к образу жизни во время беременности и после родов.
Беременность, отражаясь в структуре материнской сферы самосознания женщины, образует различные варианты психологических феноменов - разные по содержанию типы отношения к беременности. Особенности отдельного варианта отношения к беременности зависит от индивидуального психологического реагирования на беременность, специфики субъект-объектного отношения в диаде «мать - ребенок».
В перинатальной психологии существуют различия в подходах к выбору основания при разработке классификаций типов психологического реагирования на беременность, в частности в медицинской психологии разработанная клинико-психоло-гическая классификация типов отношения к беременности [12]. Выделение типовых вариантов отношения к беременности в этой типологии проводилось на основе анализа особенностей реагирования личности (матери) на собственное «Я», на беременность, на окружающую реальность и на круг субъективно значимых в этой связи лиц и ситуаций.
В теоретическом плане предлагаемая классификация типов отношения к беременности является адекватным аналогом классификации типов отношения к болезни, предложенной Л.И. Вассерманом с соавторами [3]. Эта классификация опирается на известную в клинической (медицинской) психологии типологию патохарактерологических особенностей личности А.Е. Личко и Н.Я. Иванова [7].
В классификации выделяются два основных кластера типов отношения к беременности: адекватный и неадекватный. Критерием адекватности-неадекватности является наличие либо отсутствие проявлений патологического (патопсихологического, психопатологического) регистра в клинической картине отношения к беременности. Наиболее клинически «чистой» и, в силу этого, адекватной реакцией, при которой беременность и отношение к ней развивается без каких-либо проявлений психопатологии и невротизации личности, следует считать гармоничный тип отношения к беременности.
Неадекватное отношение к беременности многовариантно, поэтому представлено несколькими типами, большинство из которых, в свою очередь, имеют свои варианты. Итоговое представление предлагаемой нами классификации типов отношения к беременности, разработанной на основе концепции отношений В.Н. Мясищева, имеет следующий вид (см. таблицу).
Классификация типов отношения к беременности
| Адекватные типы отношения к беременности |
Неадекватные типы отношения к беременности |
| Гармоничный тип |
1. Эргопатический тип |
| 2. Тревожный тип Тревожно-ипохондрический Тревожно-сензитивный |
|
| 3. Инфантильный тип Эйфорический Эгоцентрический |
|
| 4. Конфликтный тип Неврастенический Дисфорический. |
Диагностика указанных типов может осуществляться традиционным клиническим путем: например, путем расспроса беременной, наблюдения за ее поведением, сбором сведений от родных и близких и т. п. Однако этот путь сложен и затратен, особенно в условиях необходимости обследования большого числа беременных. В связи с этим возникает необходимость разработки специального медико-психологического диагностического инструмента, специально предназначенного для изучения вариантов личностного отношения к своей беременности у женщин.
На кафедре клинической психологии Южно-Уральского государственного университета в 2005-2009 гг. была разработана методика психологической диагностики типов отношения к беременности (ТОБер). Методика ТОБер создана как модель клинического мышления психолога либо психологически ориентированного акушера-гинеколога, и потенциально способна восполнить возможный недостаток опыта у специалистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики беременной женщины. В настоящее время методика прошла клиническую апробацию путем клинико-психологического и психодиагностического исследования около 200 беременных и осуществляются необходимые мероприятия по определению ее психометрических показателей валидности и надежности.
Описание методики. Методологической основой для создания опросника «Тип отношения к беременности» (ТОБер) послужила технология создания психодиагностической методики «Тип отношения к болезни», разработанной в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Теоретико-классификационным основанием создания методик являлась типология отношений к болезни, предложенная А.Е. Личко, Н.Я. Ивановым и Э.Б. Карповой [6].
Содержание опросника. Методика ТОБер, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к беременности на основании информации об отношениях беременной женщины к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для нее значимых и непосредственно или опосредованно связанных с ее беременностью. Эти отношения беременных изучались как 8 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования методики:содержаниеетимульногоматериала сгруппировано по 10 темам, отражающим особенности самооценки самочувствия и настроения, отношения к ребенку, родам, врачам и медперсоналу, близким, мужу, окружающим, образу жизни во время беременности и после родов. Соответственно опросник включает 10 тематических наборов утверждений («самочувствие», «настроение» и т. д.). Каждый набор в свою очередь содержит по 17 утверждений, тексты которых составлены на основе вербализации клинического опыта группы экспертов - опытных акушеров- гинекологов и психологов, работающих в женских консультациях и учреждениях родовспоможения. Во избежание формирования установочных и стереотипных реакций у экспертов и испытуемых последовательность предъявлений тем и утверждений в них генерируется в случайном порядке. При этом на первой позиции каждой темы не допускается присутствие утверждений, диагностирующих гармоничный тип. При этом в каждой теме содержится также еще одно утверждение «Ни о
При работе с методикой беременной предлагается в каждой теме выбрать два наиболее соответствующих и два наиболее не соответствующих ее состоянию и ситуации утверждения. Если испытуемая не может выбрать два подходящих утверждения по какой-либо теме, то ее выбор представлен утверждением «Ни одно из утверждений мне не подходит». Допускается проведение одновременного исследования в небольшой группе беременных при условии обеспечения их комплайенсного поведения.
Экспертная оценка теста «Тип отношения к беременности». К экспертной оценке опросника «Тип отношения к беременности» привлекалось 40 специалистов, профессиональная деятельность которых связана с сопровождением беременности: врачи акушеры-гинекологи, психотерапевты и медицинские психологи.
Для экспертов-врачей были составлены доступные для понимания специалистов психологические описания всех диагностируемых с помощью теста ТОБер типов отношения к беременности. Предварительно этот информационный материал был представлен экспертам в форме лекций с использованием мультимедийного сопровождения, затем проводилось экспертное совещание с обсуждением и закреплением обсуждаемой информации на последующем семинарском занятии с элементами тестового контроля усвоения представленного материала.
После проведенных процедур обучения экспертов проводилась экспертная оценка методики с использованием протоколов и предоставленного экспертам пособия с описанием типов отношения к беременности в качестве вспомогательного материала. Экспертами производилось отнесение каждого утверждения каждой темы к тому или иному типу отношения к беременности с расчетом соответствующего показателя частоты отнесения.
После исключения рассогласованных экспертных оценок (например, в случаях отнесения утверждений к нескольким типам, грубого расхождения оценок экспертов с теоретической моделью распределения утверждений по типам, представленной в виде предложенного разработчиками методики «ключа») были скорректированы тексты некоторых утверждений методик.
В результате были составлены и экспертным путем подтверждены состав утверждений по каждой теме опросника (представленный утверждениями с показателями частоты отнесения их экспертами к определенной теме в не менее чем 50 % случаев) и ключ для обработки результатов исследования по методике ТОБер.
Интерпретация результатов диагностики с помощью теста ТОБер. Важным является определение общей характеристики типа реагирования на беременность. Правила диагностики типов основаны на том, что большая сумма баллов по какому-либо из типов, полученная по совокупности выборов утверждений по всем 10 темам теста ТОБер, указывает на большую вероятность формирования именно этого типа отношения к беременности. Таким образом, диагностируемый тип отношения к беременности (или типы - при их смешении) определяется по максимальному значению совокупности всех шкальных оценок по всем типам.
Сущность диагностического правила сводится к определению доминирующего типа отношения к беременности, а также допустимого сочетания типов. Если в диагностической зоне оказывается только один тип, то диагностируется «чистый» тип, соответствующий этой шкале. В том случае, если максимум полученных баллов приходится на два типа отношения к беременности, то диагностируется «смешанный» тип, если три и более типов - «диффузный». В названии смешанных типов указываются входящие в него шкалы.
При интерпретации типа реагирования на беременность следует опираться на содержание выбранных в каждой теме утверждений, являющихся «зачетными» по отношению к установленному при диагностике типу отношения к беременности. Качественный анализ структуры отношения к беременности опирается также на оценку распределения выбранных утверждений доминирующего типа по тем или иным «изолированным» темам методики либо по определенным блокам (комбинациям) тем.
Дополнительно к раскрытию содержания выбранных утверждений, относящихся к диагностируемому типу, необходимо обращать внимание на всю совокупность оценок, отражающих многомерность (спектр) всех типов отношения к беременности по всем темам методики (в виде профиля полученных по каждой теме методики типов отношения к беременности).
Именно такой принцип интерпретации внутренней картины болезни по итогам обследования по методике ТОБОЛ («Тип отношения к болезни»), являющейся прототипом ТОБер, рекомендован ее разработчиками.
Интерпретация установленного с помощью теста ТОБер выявленного «чистого» типа отношения к беременности. В случае диагностики «чистого» типа отношения к беременности для раскрытия его психологического содержания используется клинико-психологическое описание соответствующего типа.
Интерпретация сочетания типов отношения к беременности. Если диагностируется «смешанный» тип отношения к беременности, интерпретация включает описания типов, являющихся его составляющими. При этом целесообразно обращать внимание на характер соотношения между составляющими смешанного типа, а именно на то, какие типы отношений к беременности составляют такой смешанный тип, как «близко» друг к другу они находятся в разработанной классификации типов. В методических рекомендациях по методике определены следующие варианты соотношений между типами, составляющими «смешанный» тип отношения к болезни: потенцирующий, дисгармоничный, дискордант- ный и антагонистический (оппозитный).
Исходя из разделения всех типов отношения на адекватные и неадекватные, для каждого из неадекватных типов определен свой вес (вклад) в общую деструкцию ВКБер. Степень деструкции ВКБер при сочетании деза- даптивных типов отношения к беременности тем выше, чем больше удаленность составляющий; «смешанного» типа отношения к беременности от гармоничного (см. рисунок).
Связные типы отношения к беременности (соседствующие ТОБер в полученной картине) рассматриваются как потенцирующие. При этом в случаях сочетания гармоничного типа отношения к беременности с любыми неадекватными типами диагностируется этот неадекватный тип, и интерпретация проводится по психологическому содержанию этого типа.
Циклограмма соотношения типов отношения к беременности по степени оценки их неадекватности
Типы отношения к беременности, расположенные в циклограмме через один, считаются дисгармоничными. Сочетание типов отношения к беременности, расположенных в циклограмме через два, считаются дискор- дантными. Сочетание типов отношения к беременности, расположенных в циклограмме через три, считаются антагонистическими или оппозитными.
Дополнительная содержательная информация для понимания своеобразия отношения к беременности у женщины может быть получена при анализе распределения зачетных ответов для шкал по 10 отдельным темам опросника или по группам тем, которые могут быть составлены психологом в соответствии с задачами исследования.
Отличительные особенности опросника ТОБер:
Последовательность в использовании теоретического и методологического основания. Методика ТОБер строго базируется на теории отношений В.Н. Мясищева как при выделении сфер проявления отношения к беременности, так и при формировании типов.
Комплексный медико-психологический научно-исследовательский подход к разработке методики. Беременность при этом представлена как состояние (темы «самочувствие», «настроение»), как процесс (темы «образ жизни в период беременности», «образ жизни после родов», «отношение к родам»,) и как ситуация (темы «отношение к ребенку», «отношение к мужу», «отношение к близким», «отношение к врачам», «отношение к окружающим»). Таким образом, беременность рассматривается как целостный многоуровневый феномен, что учитывается при формулировке утверждений и распределении их по сферам отношения к беременности, которые соответствуют темам опросника.
Многомерность и полнота психодиагностических возможностей опросника ТОБер, использование которого позволяет определить типы и подтипы отношения к беременности; темы, отражающие сферы, в которых проявляются указанные типы отношения к беременности.
Таким образом, преимуществами предложенной классификации и психодиагностической методики ТОБер является комплексность, диф- ференцированность и систематизирован ность.
Список литературы
Беребин, М.А. К вопросу о клиникопсихологической составляющей в современной перинатальной психологии / М.А. Беребин, М.А. Нечаева // Журнал практического психолога. - 2005. - №1. - С. 185-190.
Беребин, М.А.Клинико-психологиче- ские аспекты организации и содержания психологической работы в акушерстве и гинекологии / М.А. Беребин, М.А. Нечаева, Л. Ф. Рыболова // Через интеграцию наук к сохранению репродуктивного здоровья семьи: научн. сб. материалов IV Всероссийского конгресса по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии. — М. : Благовест, 2003.
Вассерман, Л. И. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: метод, рекомендации / Л. И. Вассерман. - Л., 1987. - 16 с.
Давыдовский, И. В. Проблема причинности в медицине (этиология) / И.В. Давыдовский. -М.: Медицина, 1962. - 176 с.
Добряков, ИВ. Перинатальная патология/ИВ. Добряков. - СПб.: Питер, 2010. - 272 с.
Иовлев, Б. В. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психологи / Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова. - СПб.: Сенсор, 1999.-С. 76.
Личко, А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е. Личко. - Л.: Медицина, 1983.
Мясищев, В.Н. Понятие личности и его значение для медицины / В.Н. Мясищев // Методологические проблемы психоневрологии. -Л., 1966. - С. 25-55.
Мясищев, В.Н. Психология отношений /В.Н. Мясищев. - М.: Воронеж, 1995.
Нечаева, М.А. Психосемантические методики исследования внутренней картины беременности и их применение для оценки качества психической адаптации беременных / М.А. Нечаева, А.В. Штрахова // Психическая и социально-психологическая адаптация: проблемы теории и практики: материалы ежегодной открытой научно-практической конференции преподавателей и аспирантов. - Челябинск: ЮУрГУ, 2005.
Нечаева, М.А. Беременность как проявление третьего состояния в континууме «здоровье-болезнь» и внутренняя картина беременности / М.А. Нечаева, А.В. Штрахова // Актуальн. пробл. медиц. науки, технол. и проф. образования: материалы V Уральск, научно-практ. конф. — Челябинск, 2003. - Вып. 5. - С. 156-159.
Нечаева, М.А. Психологические факторы онтогенеза материнской сферы, внутренней картины беременности и перинатального развитии: учеб. пособие / М.А. Нечаева, А.В. Штрахова, Л. Ф. Рыболова. - Челябинск: Изд-во ЮУрГУ. - 2005. - 62 с.
Филиппова, Г.Г. Психология материнства: учеб. пособие / Г.Г. Филиппова. - М.: Изд-во Института психотерапии. - 2002.
Филиппова, Г.Г. Развитие материнского поведения в онтогенезе /Г.Г. Филиппова // Психология сегодня. Ежегодник Российского психологического общества. - 1996. - Вып. 3. - С. 133.