По данным медицинской статистики, в Украине более трех миллионов человек страдают различными заболеваниями суставов. Около 66% пациентов с суставной патологией – старше 65 лет, однако в последнее время эти болезни стремительно «молодеют». Среди поражений суставов в 80% случаев коленный сустав поражается в первую очередь, в 40% - голеностопный сустав, в 20 % - плечевой сустав. Среди патологий суставов одну из доминирующих позиций занимают артриты – это воспаление или повреждение сустава.
Артрит суставов симптомы:
- боль при движении или поднятии тяжестей,
- сустав теряет подвижность, опухает, меняет форму,
- кожа над суставом краснеет,
- появляется лихорадка.
Определить начало заболевания бывает достаточно сложно, потому что не имеет принципа внезапности:
- постепенно производить быстрые движения конечностями становится затруднительно,
- потом они начинают побаливать,
- далее, в связи с дегенеративными процессами в суставах, и вовсе начинает меняться их
форма.
А так как прогрессирует это состояние долго, то не каждый человек обращает сразу внимание на изменения в своем организме, а позднее обращение к врачу, и несвоевременность начала лечения и являются одной из причин высокого уровня заболеваемости.
Многообразие форм артрита суставов
В зависимости от причины артрита и клинической картины выделяют два основных типа артритов: воспалительный артрит и дегенеративный.
Воспалительные артриты связаны с воспалением оболочки, выстилающей сустав изнутри, и в свою очередь подразделяются на:
- инфекционный (гнойный) артрит,
- ревматоидный артрит,
- подагра.
Дегенеративные артриты связаны с повреждением суставного хряща. К ним относят:
- остеоартроз,
- травматический артрит.
Одним из наиболее распространенных и тяжело протекающим в данной серии заболеваний является ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии (причины), характеризующееся, прогрессирующим поражением, преимущественно периферических суставов, и воспалительным поражением внутренних органов.
Причины артрита до сих пор не могут точно установить. Существуют различные мнения, но на данный момент придерживаются того, что это - сбой в иммунной системе.
Причины ревматоидного артрита
В предыдущей теме мы разобрали, что такое артрит суставов и его симптомы. Различные виды этого заболевания, почему оно очень распространено и как не пропустить его начало.
Единого мнения о возникновении ревматоидного артрита до сих пор не существует. Систематизируем причины артрита.
Часто одной из причин указывают на роль стрептококков, вирусов и других микроорганизмов, генетического фактора.
Но на данный момент ученые всего мира придерживаются мнения, что первой системой, которая становится на пути у факторов агрессии, является иммунная система. Именно нарушения её работы способствуют развитию и прогрессированию ревматоидного артрита.
По современной теории, неизвестный фактор, проникая в организм, вызывает воспаление в суставе, способствуя тем самым активному включению иммунной системы в виде активации Т-лимфоцитов, усиленного размножения В-лимфоцитов, чрезмерного образования плазматических клеток, которые продуцируют иммуноглобулины.
При ревматоидном артрите фактор агрессии настолько влияет на плазматические клетки суставов, что они начинают производить видоизмененный иммуноглобулин. Именно к нему иммунная система вырабатывает специфические антитела, которые получили название ревматоидный фактор. В результате взаимодействия антеген – антитело образуются иммунные комплексы, которые, захватываясь специальными клетками – нейтрофилами и макрофагами, вызывают повреждение этих клеток, стимулируя тем самым продолжение воспалительного процесса.
Кроме того, циркулирующие иммунные комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов, способствуют развитию микротромбов, а значит, происходит нарушение процессов кровоснабжения и микроциркуляции в тканях сустава. Вследствие иммунного процесса, интенсивно развивается и растет гранулярная ткань, проникающая в хрящ и разрушающая его. Такой тканевой рост, приводит к деформациям суставов.
По данным отдела Медицинской статистики МОЗ в 2008 г. было зарегистрировано 119 763 случаев РА, из них у 6775 – впервые установленный диагноз. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако чаще в 30-50 лет. В последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания. В 2008 г. было зарегистрировано 3084 детей с диагнозом РА, среди них 304 – в возрасте до 6 лет. У женщин заболевание встречается в 2,5-3 раза чаще, чем у мужчин.
Ревматоидный артрит включает в себя лечение медикаментозное: симптоматическое и базисное, а также немедикаментозное: лечебную физкультуру и специальную диету. Терапию необходимо начинать как можно раньше, так как полностью вылечиться невозможно, но можно предотвратить инвалидизацию.
Ревматоидный артрит. Лечение медикаментозными препаратами
Общеизвестно, что симптомы артрита очень сложно выявить на ранней стадии заболевания, также невозможно точно установить причины ревматоидного артрита. Поэтому полностью вылечить артрит невозможно, а только облегчить симптомы и остановить развитие болезни. Современные методы направлены на уменьшение воспаления, улучшение функции суставов и предотвращение инвалидизации больных. Раннее начало лечения улучшает прогноз.
Лечение ревматоидного артрита заключается в применении двух типов препаратов: противовоспалительных и базисных.
Хирургическое лечение применяют для коррекции выраженных деформаций суставов.
Симптоматическое (противовоспалительное) лечение
Итак, первыми в линии препаратов выбора для симптоматического лечения ревматоидного артрита располагаются противовоспалительные или быстродействующие препараты. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гормоны (кортикостероиды), которые снимают воспаление и уменьшают боль.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Они эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения. Эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью НПВП не возможно, так как при их отмене болезнь постепенно возвращается.
Однако, существует несколько правил для правильного выбора подходящего НПВП.
Во-первых, начинать лечение следует с наименее токсичных препаратов, которые быстро всасываются и легко выводятся из организма:
- диклофенак (диклоберл, наклофен),
- ибупрофен (ибупром, ибутард),
- кетопрофен (кетонал) и их производные,
- мовалис , селективный противовоспалительный препарат.
Более "тяжелыми" препаратами считаются:
- индометацин,
- пироксикам,
- кеторолак и их аналоги.
Они выводятся из организма дольше, поэтому их стараются назначать реже, в основном тем пациентам, у которых меньше риск развития побочных эффектов со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и желудка.
Во-вторых, одним из основных критериев является эффективность препарата. Если лечебный эффект от применения НПВП не наступил в течение 3-7 дней, то его необходимо поменять на другой.
Селективные противовоспалительные препараты
очень хорошо зарекомендовали себя в лечении ревматоидного артрита. Данная группа препаратов была разработана, с целью, снизить количество побочных эффектов при длительном приеме лекарства. Одними из наиболее назначаемых, являются
- мелоксикам (мовалис),
- целекоксиб (целебрекс).
При ревматоидном артрите они практически так же эффективены, как другие НПВП, однако, в отличие от вышеназванных, имеют минимум противопоказаний и гораздо реже вызывают побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Их можно принимать длительно, курсами от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет.
Кортикостероидные гормональные препараты (кортикостероиды)
не сдают своих позиций в назначении терапии больному артритом. Среди данной группы препаратов выделяют
- преднизолон,
- триамцинолол,
- дексаметазон,
- метилпреднизолон,
- бетаметазон.
Однако, однозначно сказать, что эффект, достигнутый от применения данной группы препаратов будет превышать сумму побочных действий на организм, не возможно. Даже самые современные кортикостероиды все равно являются стероидными гормонами и, наряду с быстрым купированием болевого синдрома и улучшением общего состояния больного в целом, они влекут за собой целый ряд изменений в организме, зачастую необратимых.
Базисное лечение ревматоидного артрита
Главным же средством в лечении являются, так называемые, медленнодействующие препараты«второй линии» или базисные препараты. Считается, что они воздействуют на основание болезни, ее "базис". Эти препараты вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. В настоящее время в качестве базисной тера
1. Цитостатики.
Цитостатические препараты: метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан), циклоспорин (сандимун, экворал), были заимствованы ревматологами у онкологов.
По мнению большинства современных ревматологов цитостатики - лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.
Не стоит пугаться от названия «цитостатики», зная спектр их побочных эффектов: дозы этих препаратов при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше используемых при лечении опухолей! Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми.
В течение всего периода терапии цитостатиками необходимо, с помощью лабораторных методов исследования, контролировать показатели крови и мочи у пациента. Если же пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.
В настоящее время, учитывая постоянно ведущиеся разработки новых препаратов, перечень цитостатиков для лечения ревматоидного артрита довольно широк.
Метотрексат. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз (по 10 мг) в неделю. В первый раз выбирают конкретный день недели и с этих пор на протяжении всего курса лечения, метотрексат принимают только в этот день недели. Терапевтический эффект обычно проявляется через 5-6 недель от начала приема и достигает максимума обычно за полгода, год. В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления НПВП.
Арава рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.
(Химерными принято называть антитела с человеческими Fc-фрагментами (часть молекулы имуноглобулина), выработанные грызунами при помощи техники рекомбинантной ДНК).
Ремикейд (инфликсимаб) - быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. По сути представляет собой химерные мышино-человеческие IgGL моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-? и фрагмента молекулы Iglk человека. Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты, в частности метотрексат, не дают должного эффекта.
Ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.
Однако применять ремикейд надо с большой осторожностью. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции. Если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.
Также, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции.
Биологические препараты это одна из новейших групп препаратов для лечения ревматоидного артрита. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли (ФНО)), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К ним относится ингибитор ФНО этанерцепт (энбрел), анакинра (кинерет), хумира (адалимубаб), актемра (тоцилизумаб), ритуксимаб (ритуксан, мабтера), оренция (абатацепт).
Этанерцепт (энбрел) - ингибитор ФНО. ФНО — это цитокин, продуцируемый моноцитами и макрофагами, двумя типами лейкоцитов. ФНО стимулирует иммунный ответ за счет увеличения транспорта лейкоцитов к местам воспаления, а также с помощью дополнительных молекулярных механизмов, инициирующих и усиливающих воспаление. Его ингибирование этанерцептом ослабляет воспалительный процесс, что особенно полезно при лечении, аутоиммунных заболеваний.
Анакинра (кинерет) еще один новый биологический препарат, используемый при лечении тяжелопротекающего ревматоидного артрита. Действие препарата основано на ингибировании специального сигнального белка (интерлейкин-1), который активирует воспалительные клетки.
Хумира (адалимубаб) от компании Abbot Laboratories хорошо зарекомендовал себя в мировой практике ревматологов. Это селективный иммунодепрессант, который представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична lgG1 человека. Адалимумаб селективно связывается с ФНО-? и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНО-?.
Актемра (тоцилизумаб), результат сотрудничества компаний Ф.Хоффман Ля Рош и Чугай (Chugai), первое моноклональное антитело, ингибирующее интерлейкин-6, один из важнейших медиаторов фазы воспаления, одобренное для лечения ревматоидного артрита в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом. Первоначально этот препарат был зарегистрирован в Японии для лечения болезни Кастельмана. В апреле же 2008, после серии исследований, его начали применять и для лечения ревматоидного артрита.
Ритуксимаб (ритуксан, мабтера) – препарат от компании Ф.Хоффман Ля Рош, содержащий антитела, изначально применялся в качестве терапии неходжкинской лимфомы (онкогематологическое заболевание). Позднее же выявилась его эффективность и в лечении ревматоидного артрита. Фармакологический эффект ритускимаба основан на снижении числа ?-лимфоцитов, которые играют важную роль в воспалении. Нужно отметить, что применение препарата никак не влияет на осуществление иммунной системой организма нормальных защитных функций.
Оренция (абатацепт) от Bristol-Myers Squibb Holdigs Pharma Ltd. (США) – блокирует активацию Т – лимфоцитов. Лечение этим селективным модулятором Т-клеточной костимуляции - является рациональной альтернативной терапией детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), которые резистентны или интолерантны к препаратам базисной монотерапии, включая метотрексат.
Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия, а на мировом фармацевтическом рынке начали появляться не более пяти лет назад. В связи с этим они ещё весьма дороги. Ещё одним их недостатком является то, что они могут вводиться только в инъекционной форме (подкожно или внутривенно), причем в стационарных условиях, так как процедура проводится от получаса до нескольких часов под контролем специалиста. Поэтому данные препараты пока еще не получили широкого применения. Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом.
Также необходимо знать, что биологические препараты обычно не комбинируют друг с другом из-за высокой вероятности развития побочных эффектов!
Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, экворал), из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов, применяются только при неэффективности остальных базисных препаратов.
2. Антималярийные препараты
Антималярийные препараты делагил и плаквенил (иммард) с давних пор использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки.
Однако в XX в. ревматологи заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса. К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют медленно: лечебный эффект развивается спустя полгода - год непрерывного приема лекарства. Единственное их достоинство - хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.
3. Сульфаниламиды.
Сульфасалазин (салазопирин EN-Табс) - антимикробные препараты, успешно применяемые в базисном лечении ревматоидного артрита.
По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают цитостатикам, вполне сопоставимы по эффективности с пеницилламином, и явно превосходят по силе действия делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов является их хорошая переносимость - при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени – около 3-х месяцев, а "пик формы" достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.
4.Пеницилламин.
Пеницилламин (купренил) обычно назначается в тех случаях, когда терапия цитостатиками не приносит больному облегчения.
Однако, следует учитывать, что пеницилламин является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения - при его применении побочные реакции возникают в 30-40% случаев.
Также, к итогу вышеперечисленной базисной терапии, можно добавить. Ранее, для лечения применялись препараты солей золота (тауредон, кризанол), однако, ввиду серьезных побочных эффектов: «золотой» дерматит, «золотая» нефропатия, а также дороговизны данных лекарственных средств, врачи постепенно от них отказались.
В современной науке продолжаются исследования по разработке новых препаратов для лечения артрита
Оптимальное лечение включает в себя не только медикаментозную терапию, но и немедикаментозное лечение: лечебную физкультуру, изменение образа жизни и другие мероприятия.