Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара

С
реди психических расстройств, наблюдаемых у больных общесоматического стационара, депрессивные относятся кчислу наиболее распространенных. По данным различных авторов, от 10 до 33% таких пациентов страдают аффективными (депрессивными) расстройствами, причемкоморбидность депрессий с целым рядом соматических заболеваний рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исходсоматического страдания. Лечение депрессий, формирующихся у рассматриваемого контингента больных, - сложная проблема. Назначение в таких случаяхтранквилизаторов - производных бензодиазепина, которые, как правило, хорошо переносятся больными общесоматического стационара, оправдано лишь при оченьнепродолжительных и легких депрессивных состояниях. Традиционная фармакотерапия с использованием трициклических антидепрессантов (ТЦА) зачастую не даеттерапевтического эффекта из-за их неблагоприятного соматотропного воздействия (табл. 1), а также клинических особенностей коморбидных соматической патологиидепрессий, обусловливающих высокую чувствительность пациентов даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта. Таблица 1. Сравнение соматотропных эффектов ТЦА и СИОЗС

Таблица 2. Современные тенденции в использовании различных

антидепрессантов (по данным Интернет-опроса 250 психиатров http://www.pol-it.org/result.htm)

Таблица 3. Данные метаанализа эффективности антидепрессивной терапии пациентов с большим депрессивнымрасстройством

Таблица 4. Некоторые потенциальные взаимодействия между флуоксетином, сертралином, пароксетином и другимипрепаратами,

возникающие за счет ингибирования ферментов цитохрома P450

Таблица 5. Сравнение фармакокинетических показателей флуоксетина, сертралина и пароксетина

Рисунок. Динамика средней суммы баллов ОДБ в процессе лечения

Так, в структуре рассматриваемых депрессивных состояний (вне зависимости от их нозологическойквалификации) на первый план в клинической картине наряду с проявлениями гипотимии (с аффектом тревоги, тоски) выдвигаются сопряженные с ипохондрическойфиксацией и отчетливой пессимистической оценкой перспектив лечения и исхода состояния соматовегетативные нарушения функций сердечно-сосудистой (кардиалгии,нарушения ритма сердца), дыхательной (изменения ритма и амплитуды дыхательных движений), пищеварительной (нарушения аппетита, тошнота, изменения массы тела,нарушения моторики желудочно-кишечного тракта - запоры, диарея) и других систем (патологический циркадный ритм, сухость кожных покровов и т.д.) - соматическаяциклотимия. Данные о клинических особенностях депрессий, коморбидных соматической патологии, определяют актуальность разработки и внедрения новыхантидепрессантов для лечения депрессивных состояний у рассматриваемого контингента больных. Среди тимолептиков, целесообразность применения которых вобщесоматическом стационаре заслуживает углубленного изучения, следует отметить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Назначение такихантидепрессантов обычно не сопровождается характерными для ТЦА осложнениями и негативными влияниями на соматическую сферу (см. табл. 1). В настоящее время известно несколько СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам), среди которых чаще всегоназначают сертралин, флуоксетин и пароксетин. Эти препараты, по всей видимости, используются в США, некоторых странах Западной Европы и Азии даже чаще, чем всеостальные тимолептики, вместе взятые (табл. 2). Следует, однако, отметить, что перечисленные СИОЗСсущественным образом различаются по своим клиническим и психофармакологическим характеристикам, особенно значимым в аспекте применения тимолептиков у больныхобщесоматического стационара. В частности, сравнительный анализ таких характеристик указывает на потенциальные преимущества пароксетина передсертралином и флуоксетином, обнаруживаемые при лечении депрессий у соматических больных. Так, обладая достаточно выраженным тимолептическим эффектом(сопоставимым с сертралином и флуоксетином - табл. 3), пароксетин, по всей вероятности, имеет более благоприятный спектр взаимодействий с соматотропнымимедикаментозными средствами (табл. 4), так как его биотрансформация ассоциируется всего лишь с двумя из цитохромных ферментов. Соответственно этотантидепрессант вступает во взаимодействие только с ограниченным кругом препаратов, обнаруживающих аффинитет к тем же самым энзимам. Предпочтительность пароксетина для больных соматическими заболеваниями обусловлена также менее продолжительным (в сравнении ссертралином и флуоксетином) периодом его полувыведения (табл. 5), что связано с отсутствием у этого психотропного средства активных метаболитов. Соответственнопароксетин быстрее выводится из организма, а риск развития побочных эффектов при его применении снижается. Следует, однако, отметить, что клиническая эффективность пароксетина вплоть до настоящего времени изучалась преимущественно у больных спсихическими расстройствами. Представляется актуальным определить эффективность, безопасность и переносимость препарата при лечении депрессивныхсостояний у пациентов соматического стационара. Материалы и методы.
В исследование включены больные ввозрасте от 21 до 65 лет, с установленным диагнозом депрессии по критериям МКБ-10, находящиеся в клиниках кардиологии (дир. - чл.-корр. РАЕН, проф. А.Л.Сыркин) и пропедевтики внутренних болезней (дир. - акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин) ММА им. И.М. Сеченова, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающиепризнаков соматогенных расстройств (F061
по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубымшизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ(F10-F19). Из исследования были исключены также больные с диагностированными аллергическими реакциями и/или непереносимостью пароксетина; тяжелыми и неподдающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Эффективность пароксетина верифицировали статистически значимым снижением общей суммы баллов по опроснику депрессий Бека (ОДБ)