Глава 1 Теоретические основы планирования и финансирования расходов на здравоохранение
1.1 Общая характеристика системы здравоохранения и правовые основы её функционирования
Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение, которое в русском языке буквально трактуется как «охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, и поддержание общественной гигиены и санитарии», – это одна из ведущих отраслей сферы обслуживания.
Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главную составную часть производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа.
За годы Советской власти в стране было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Однако по мере милитаризации экономики, уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение, оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующим его материальное обеспечение. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено.
Начало 90-х годов, для которого были характерны экономическая депрессия, падение жизненного уровня большей части населения, социально-политические проблемы, усиление миграционных процессов, рост преступности, резкая смена привычных жизненных ориентиров, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, явившиеся источником небывалых стрессовых напряжений, сопровождалась серьезными медико-демографическими проблемами.
Значительно уменьшилось и без того скудное финансирование отрасли. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения.
Сегодня состояние российской системы охраны здоровья населения и здравоохранения как важнейшего ее элемента в настоящее время ученые характеризуют как кризисное. Показатели здоровья населения ухудшаются. Обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи. Неблагополучное состояние этой сферы перерастает в серьезную социальную проблему1.
В докладе Всемирного банка «Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения состояния здоровья населения: основные задачи на 2008 г. и последующий период»2 отмечено, что по показателям состояния здоровья населения Российская Федерация значительно отстает от других стран «большой восьмерки» и стран со средним уровнем доходов, о чем свидетельствует официальная статистика.В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 66 лет, что на 16 лет меньше, чем в Японии и на 14 лет меньше среднего уровня в странах Европейского Союза.
По мнению экспертов, высокий уровень заболеваемости и смертности российского населения трудоспособного возраста представляют угрозу для социально-экономического развития и национальной безопасности страны. Потери от заболеваний и преждевременной смертности в России в 2007 г. составили почти 400 млрд. рублей, или 15% ВВП.
Ухудшение состояния здоровья населения Российской Федерации происходило одновременно с сокращением государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении.Объем государственных расходов на здравоохранение сократился в реальном выражении на одну треть вследствие значительного снижения в первые годы переходного периода.
С 2001 г. в России доля государственных расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП) колеблется в диапазоне от 2,7 до 3,6%. Это низкий показатель по сравнению со странами ЕС, которые в среднем тратят на здравоохранение 6-8% ВВП. В России общий объем расходов на здравоохранение, как из государственных, так и частных источников, составляет 5,3% ВВП, что ниже показателей стран с аналогичным уровнем доходов на душу населения. Несмотря на низкий уровень расходов на здравоохранение, даже выделенные средства распределяются нерационально и используются неэффективно на региональном уровне.
Существуют значительные различия в доле региональных расходов на здравоохранение в валовом региональном продукте (ВРП). Как правило, регионы расходуют на здравоохранение 2-4% от ВРП, но эта цифра может достигать и 15%. В целом, субъекты Российской Федерации финансируют примерно 85% расходов на здравоохранение в России3.
Все эти факторы, по словам Президента РФ Д. Медведева, обуславливают необходимость создания эффективной модели здравоохранения, которая гарантировала бы права пациентов и обеспечивала равные возможности получения медицинской помощи во всех регионах4.
В соответствии с этой задачей в 2008 г. была разработана Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., в которой на основе анализа состояния здравоохранения в Российской Федерации определены основные цели, задачи и способы его совершенствования.
В настоящее время в нашей стране существует система здравоохранения, представляющая собой разветвленную сеть медицинских учреждений, деятельность которой направлена на предупреждение заболеваний и их лечение, а также совокупность органов управления данными учреждениями.
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации является главным органом управления, координирующим деятельность всех учреждений здравоохранения.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 321 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, физической культуры и спорта и т.д.
В ведении данного Министерства находится Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, на которое в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 321 возложены функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской помощи, организацию судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, оказание протезно-ортопедической помощи, проведение медико-социальной экспертизы, донорство крови и другие функции, а также иные подведомственные органы и учреждения здравоохранения.
Правовое регулирование взаимоотношений человека и общества во все времена не могло обойти сферу охраны здравоохранения граждан и медицинскую деятельность. В условиях правового государства реализация государственной политики в области здравоохранения возможна лишь посредством разработки и принятия законодательных актов, как федерального уровня, так и субъектов РФ.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 627 утверждена новая Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которая представлена на рисунке 1.
Рисунок 1 - Схема учреждения здравоохранения Российской Федерации
Рисунок 1 показывает, что система здравоохранения Российской Федерации отличается большим разнообразием учреждений, как медицинских, так и управленческих.
В настоящее время на правовое регулирование здравоохранения направлены десятки и сотни нормативных актов.
В соответствии с п. 1 ст. 3 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»5, законодательство РФ о здравоохранении состоит из соответствующих положений Конституции Российской Федерации и Конституций субъектов Российской Федерации, настоящих Основ, иных федеральных законов и федеральных нормативных правовых актов, законов и иных нормативных правовых актов субъектов РФ.
Основным федеральным законом в области здравоохранения, обязательным на всей территории Российской Федерации, является Конституция РФ6, закрепляющая следующие принципы в сфере охраны здоровья (ст. 41):
– каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;
– в РФ финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
Последующее принятие законодательных и государственных актов расширяет и дополняет конституционные основы охраны здоровья. Вместе с тем, действующее законодательство Российской Федерации данной области базируется на общепризнанных международных нормах. В соответствии с п. 4 ст. 15 Конституции РФ и ст. 7 Гражданского кодекса РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы.
Актами, направленными на регулирование здравоохранение, являются:
– Европейское Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны от 17.10.1980 г.7;
– Конвенция Международной Организации Труда о гигиене в торговле и учреждениях8;
– Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения9;
– Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств – участников Содружества Независимых Государств10;
Центральным актом национального законодательства Российской Федерации, направленным на установление основ здравоохранения в России, является Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы).
В соответствии со ст. 12 Основ к государственной системе здравоохранения относятся федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан.
К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранения, а также находящиеся в собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации (ст. 13 Основ).
К частой системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью (ст. 14 Основ).
Наряду с Основами на правовое регулирование здравоохранения в Российской Федерации направлены многие другие законодательные акты (специальные федеральные законы). Среди них можно выделить:
–..Федеральный закон РФ от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»11;
– Федеральный закон РФ от 8 января 1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»12;
– Федеральный закон РФ от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно эпидемиологическом благополучии населения» и др.
К законам, регулирующим функционирование системы здравоохранения в Российской Федерации, относится также Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»13, в котором предусматривается, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования устанавливается в Базовой и Территориальной программах обязательного медицинского страхования (ОМС).
В ст. 10 Закона перечислены источники финансирования системы здравоохранения. Это – финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, предназначенные для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения используются для обеспечения следующих мероприятий:
– финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ утвержденных органами государственного управления Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а также органами местного управления;
– обеспечение профессиональной подготовки кадров;
– финансирование научных исследований;
– развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;
– оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
–.оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.
В связи с введением в России бюджетно - страховой модели финансирования был принят ряд законодательно - нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России.
В то же время необходимо отметить, что процесс формирования законодательной базы в области здравоохранения не завершен, продолжается работа над законопроектами. Среди законопроектов, направленных на его совершенствование, необходимо отметить базовый законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации», который нацелен на установление принципов деятельности национальной системы здравоохранения.
Приоритетным направлением в законопроектной деятельности является разработка федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности». Данный законопроект направлен на стимулирование формирования конкурентной среды в здравоохранении, развитие частного законодательства в РФ, правовую защиту субъектов частного здравоохранения.
В настоящее время в субъектах РФ принято около 300 законодательных актов в сфере здравоохранения.Важно подчеркнуть, что законодательные акты республик в составе Российской Федерации, правовые акты автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные Основами (п.3.ст.3 Основ).
В Республике Башкортостан Государственные органы РБ на основании Договора Российской Федерации и Республики Башкортостан от 3 августа 1994 г. приняли Кодекс РБ «Об охране здоровья граждан»14.
Согласно Кодексу охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, экологического, правового, социального, культурного, научного, медико-санитарного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Основными принципами охраны здоровья граждан Республики являются:
– соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
– приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
– приоритет охраны здоровья матери и ребенка;
– доступность медико-социальной помощи;
– социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.
К ведению органов государственной власти Республики Башкортостан в вопросах охраны здоровья граждан относятся:
– принятие законов и иных нормативных правовых актов Республики Башкортостан в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;
– ..защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
– определение государственной политики Республики Башкортостан в области охраны здоровья граждан; участие в реализации федеральных программ по развитию здравоохранения;
– определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Республики Башкортостан, формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; утверждение программ обязательного медицинского страхования граждан; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
– предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам в республиканский бюджет Республики Башкортостан для организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан;
– охрана семьи, материнства, отцовства и детства;
– санитарно-гигиеническое образование населения;
– и другие вопросы.
К ведению органов местной власти в области охраны здоровья граждан относятся:
– контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;
– .защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
–..формирование органов управления медицинской системы здравоохранения;
–..развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения;
– .формирование собственного бюджета на здравоохранение;
–..координация и контроль деятельности организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;
–..охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности; ликвидация последствий катастроф и стихийных бедствий;
– .другие вопросы.
1.2 Бюджетно - страховая модель финансирования здравоохранения
Состав и структура источников финансирования деятельности медицинских учреждений определяется исходя из финансовой политики государства.
За годы экономических и социальных реформ произошли принципиальные изменения в источниках финансирования социально-культурной сферы. Помимо бюджетных ассигнований используются, внебюджетные источники. При этом доля бюджетных ассигнований в общем объеме финансирования на социально-культурную сферу снижается.
В соответствии с законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» источниками финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации являются:
– средства федерального бюджета, субъектов Российской Федерации и местных бюджетов;
– средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
– личные средства граждан;
– безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
– доходы от ценных бумаг;
– кредиты банков и других кредиторов;
–.иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
К настоящему времени сложились три формы финансирования здравоохранения: госбюджетное, социально - страховое и внебюджетные средства. Каждая из этих форм имеет как свои преимущества, так и недостатки.
Бюджетный источник ассоциирован со всей системой государственных финансов, что обеспечивает его высокую надежность. С другой стороны, бюджет любого уровня имеет множество направлений расходования средств, в результате этого благополучие здравоохранения в бюджетной системе зависит не от уровня экономического развития страны, а от приоритетов финансирования, которые она имеет.
Преимуществом страховой формы финансирования является то, что страховые платежи имеют целевой характер, что обеспечивает гарантированное направление собранных средств на финансирование здравоохранения. К тому же она более защищена от остаточного принципа финансирования. Отрицательное свойство данного источника обусловлено объемом средств, который обеспечивается страховыми взносами. Они гораздо более скуднее, чем те, которые могут обеспечиваться за счет средств бюджетов.
Внебюджетные средства как источник финансирования напрямую связаны с экономическими традициями и уровнем развития государства.
Наиболее эффективным способом финансирования здравоохранения является сочетание всех вышеперечисленных источников, то есть смешанное финансирование. Таким образом, можно нейтрализовать имеющиеся недостатки каждой из форм финансирования, которые превращаются при одностороннем доминировании одной из них в дестабилизирующий фактор.
В СССР здравоохранение финансировалось полностью за счет средств государственного бюджета. Это привело к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств – с другой, привело отрасль к критическому состоянию.
Для обеспечения гарантий прав гражданину на охрану здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования, которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.
Бюджетно - страховая модель здравоохранения предусматривает сохранение государственного финансирования медицинских учреждений, которое дополняется внебюджетными источниками в виде страховых взносов работодателей и страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
При введении бюджетно - страховой модели финансирования здравоохранения предполагалось решить два основных вопроса. Во - первых, формирование дополнительного, постоянного, сопоставимого с бюджетным источника финансирования медицинской отрасли, во - вторых, внедрение экономических законов в функционирование систем государственного здравоохранения, основанного на использовании принципов страхования: анализ, контроль и прогнозирование вероятности реализации страховых рисков, частоты возникновения страховых случаев и объема наносимого ущерба; проведение расчетов для разработки экономически обоснованной программы ОМС и другое.
Основными задачами, которые решались при переходе к ОМС в России были:
–..привлечение в систему здравоохранения дополнительных средств на основе взносов организаций на ОМС;
– повышение эффективности использования расходов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиком и лечебно-профилактическими учреждениями, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи по результатам деятельности;
– повышение качества медицинской помощи и обеспечение защиты прав потребителя за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых медицинских организации (ОМС);
–..другие социально и финансово значимые задачи.
Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства фондов ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации – страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения.
В связи с внедрением системы ОМС особенно активно стала происходить передача функций финансирования на региональный уровень.
Финансирование в сфере оказания медицинской помощи в рамках одних и тех же государственных гарантий производится по двум параллельным каналам (бюджет и средства обязательного медицинского страхования).
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование является формой защиты интересов населения в охране здоровья. При этом предусматривается компенсация расходов граждан на получение медицинской помощи, а также других расходов, связанных с поддержанием здоровья.
Система финансирования здравоохранения по программе ОМС представлена на рисунке 2.
| Внебюджетные средства | Бюджетные ассигнования Страхование работников бюджетной сферы | Обязательные взносы предприятий (работодателей) |
| Государственная и муниципальная Система здравоохранения | Фонд обязательного медицинского страхования |
Медицинские учреждения
Рисунок 2 - Система финансирования здравоохранения по программе ОМС
Объектом обязательного страхования в связи с этим выступают расходы по лечению застрахованного, связанные с:
– посещением врачей-специалистов и принятием необходимых процедур и другого лечения в амбулаторных условиях;
– приобретением медикаментов;
– пребыванием в стационарном медицинском учреждении;
– получением стоматологической помощи.
В настоящее время система медицинского страхования включает в себя два уровня:
– обязательное медицинское страхование, являющееся составной частью государственного социального страхования, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС;
– добровольное медицинское страхование, которое осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг или иных сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Проведение медицинского страхования в обязательном порядке создает условия для организации страховой медицины. В процессе реализации программы по обязательному медицинскому страхованию все граждане России по месту жительства и работы получают страховой полис, по которому население получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг.
В соответствии с законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» субъектами ОМС являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское Учреждение.
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Основной элемент системы здравоохранения представлен медицинскими учреждениями, являющимися конечным получателем средств и оказывающими непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь населению могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно с территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.
Средства Федерального ФОМС формируются за счет следующих источников:
–.части единого социального налога предприятий, учреждений и организаций, а также иных хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование;
– взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ;
– добровольных взносов физических и юридических лиц;
– нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда;
–.доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;
– иных поступлений.
С введением ОМС в финансировании здравоохранения в России появились новые источники финансовых ресурсов, которые представлены на рисунке 3.
Источники финансовых ресурсов
Бюджетные средства
Взносы работодателей на ОМС
Средства населения
Средства ведомств на содержание ЛПУ
Финансовые ресурсы здравоохранения
Направления использования средств
Содержание лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)
Содержание учреждений скорой медицинской помощи, санэпидемстанций и других учреждений
Содержание медицинских научно-исследовательских учреждений
Рисунок 3 - Финансовое обеспечение здравоохранения
Роль фондов ОМС в финансировании деятельности медицинских учреждений весьма существенна. Высокий уровень страховых взносов позволяет поддерживать работу лечебно-профилактических учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования, и финансировать медицинскую помощь более чем 80% населения страны. Однако уровень и качество медицинской помощи в лечебных учреждениях, работающих в системе медицинского страхования, оставляет желать лучшего.
Проводимая в настоящее время деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 г. направлена на решение основных проблем здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении, а также в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании»15.
Средства добровольного медицинского страхования тоже играют несущественную роль в финансировании здравоохранения. В среднем по регионам они составляют около 10% от суммы всех поступлений, формирующих доходы медицинских учреждений.
Средства добровольного медицинского страхования являются дополнительным источником финансирования здравоохранения в части применения современных методов лечения, новых эффективных препаратов, поддержания высокого уровня медицинского сервиса, обеспечения права выбора пациентами лечебного учреждения. Все вышеперечисленные направления деятельности медицинских учреждений должны на определенном уровне развиваться и за счет средств государственного бюджетного и внебюджетного финансирования. Но в условиях острого дефицита перечисленных источников средства добровольного медицинского страхования являются, в основном, дополнительным источником покрытия необеспеченных финансированием расходов медицинских учреждений по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Средства медицинских учреждений, формируемые из различных источников, используются главным образом, на расходы по текущему содержанию этих учреждений, а именно, на расходы по оплате труда, начисления на заработную плату, хозяйственные расходы, медикаменты и питание.
Расходы на капитальный ремонт, новое строительство, приобретение оборудования и технологий, то есть капитальные расходы не входят в приоритетную группу финансируемых расходов и в течение ряда лет практически не обеспечивают имеющиеся потребности. Подтверждением этому является крайне тяжелое материально-техническое и технологическое состояние отечественного здравоохранения.
1.3 Организация планирования и финансирования расходов на здравоохранение
Одной из групп расходов бюджета являются расходы на социально-культурные мероприятия, среди которых выделяются расходы на здравоохранение, образование, культуру и искусство, социальную защиту и социальное обеспечение граждан. Государство вынуждено взять на себя развитие целого ряда отраслей, развитие которых на базе только частной собственности либо не выгодно, либо невозможно. Здравоохранение как раз входит в эту группу.
Значительные бюджетные средства ежегодно направляются на финансирование социальных мероприятий. Данные ресурсы позволяют государству удовлетворять минимальные потребности населения в медицинском обслуживании, развивать систему образования, осуществлять социальную защиту граждан, повышать уровень их социального обеспечения, финансировать культуру. Расходы бюджета на социально-культурные мероприятия имеют не только социальное значение, но и экономическое. Являясь финансовой базой осуществления социальных прав, эти расходы одновременно опосредованно влияют на общественное производство и воспроизводство, способствуя улучшению качественного состава трудовых ресурсов, созданию условий для повышения производительности труда.
В рыночной экономике основным источником инвестиций в здравоохранение являются бюджетные средства. Причем с децентрализацией власти и изменений в налоговом законодательстве произошли сдвиги в соотношении источников финансирования социальной инфраструктуры между бюджетами разных уровней. Так, в финансировании инвестиций в социальную сферу экономики уменьшились поступления из федерального бюджета при одновременном увеличение расходов на эти цели в бюджетах субъектов Российской Федерации и муниципалитетах.
Государственный бюджет является основным источником финансирования федеральных учреждений, федеральных целевых программ и централизованных мероприятий Министерства здравоохранения России. За счет средств федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.
Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и другие.
Главным наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений – больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.
Распределение бюджетных средств между звеньями бюджетной системы представлены на рисунке 4
Рисунок 4 - Распределение бюджетных средств на финансирование здравоохранения между звеньями бюджетной системы Российской Федерации
Данные рисунка 4 показывают, что финансовое обеспечение конституционных прав по охране здоровья жителей России происходит в основном за счет средств бюджетов всех уровней, а это требует, прежде всего, научно-обоснованного подхода к определению объема этих средств и возможности проследить за их эффективным использованием. Тем более что инвестиционная политика в здравоохранении характеризуется неэффективным использованием бюджетных средств.
В соответствии с постановлением Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» от 26.11.2004 г. № 690 гражданам России на территории
Российской Федерации медицинская помощь предоставляется за счет средств:
– федерального бюджета;
– бюджетов субъектов Российской Федерации;
– бюджетов муниципальных образований.
За счет средств федерального бюджета предоставляется:
–.специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
–.дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи».
За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляется:
– специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
–.специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и другие.
Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
За счет средств бюджетов муниципальных образований предоставляется:
– скорая медицинская помощь;
– первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.
Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Лекарственное обеспечение населения, в том числе льготных категорий населения, является одной из самых сложных и трудно решаемых проблем в выполнении мероприятий программных гарантий. Это одно из главных направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития России.
В настоящее время льготами по лекарственному обеспечению пользуются около 30% населения, то есть 45млн. человек. Из них 17 млн. человек имеют право на бесплатное приобретение средств, а остальные – на 50%-ную скидку.
Несмотря на важную роль данных расходов бюджетов в социально-экономических процессах, количественные характеристики бюджетных затрат на эти цели не только далеки от оптимальных, но и отражают постепенное ухудшение уровня социального обслуживания населения нашей страны. Связано это с тем, что социальная функция государства в течение многих лет была на «втором плане», заставляя невольно экономить на затратах в социальной сфере.
Дефицит средств бюджетов всех уровней и ОМС не позволяет в настоящее время в достаточной мере гарантировать выполнение федеральных законов, устанавливающих право отдельных категорий населения на получение лекарственных средств на льготных условиях при амбулаторном и стационарном лечении16.
В таблице 1 представлена доля расходов на здравоохранение в общей сумме расходов бюджета Республики Башкортостан.
Таблица 1 – Состав и структура расходов бюджета Республики Башкортостан на социально-культурные мероприятия в период 2006-2008 гг.17
| Показатели | 2006 год | 2007 год | 2008 год | |||
| Сумма в млрд. руб. | Доля, % | Сумма в млрд. руб. | Доля, % | Сумма в млрд. руб | Доля, % | |
| Здравоохранение и спорт | 6,561 | 100,0 | 7,577 | 100,0 | 8,409 | 100,0 |
| в том числе: Здравоохранение | 6,227 | 94,9 | 7,173 | 94,6 | 7,964 | 94,7 |
| Спорт и физическая культура | 0,302 | 4,6 | 0,360 | 4,7 | 0,385 | 4,6 |
| Другие вопросы в области здравоохранения | 0,31 | 4,7 | 0,43 | 5,7 | 0,59 | 7,0 |
Из таблицы 1 видно, что объем бюджета Республики Башкортостан на 2008 г по подразделу «Здравоохранение» предусмотрен в сумме 7,964 млрд. рублей (94,7%), что на 0,1% выше уровня бюджета на 2006 год.
Планирование расходов на здравоохранение осуществляется составлением индивидуальных и общих смет медицинских учреждений, составлением сводных смет расходов на здравоохранение. Составление индивидуальной сметы начинается с расчета оперативно-сетевых показателей деятельности учреждений. Сетевые показатели наиболее полно отражают специфику учреждений здравоохранения и дифференцируются по видам этих учреждений. Основными сетевыми показателями деятельности являются:
по стационарам:
количество койко-дней;
число дней функционирования койки в год;
количество коек.
по амбулаторно-поликлиническим учреждениям:
количество посещений больными врачей;
количество посещений врачами больных на дому;
количество врачебных должностей.
по станциям скорой помощи:
количество машин;
количество вызовов;
количество должностей.
по станциям переливания крови:
количество литров заготовленной крови или плазмы.
Сетевые показатели приводятся в смете учреждений здравоохранения на две даты:
– 1 января планируемого года;
– 1 января года, следующего за планируемым.
Также определяется среднегодовой показатель по деятельности учреждений.
К примеру, по стационарам определяется показатель среднегодового количества коек. Он рассчитывается следующим образом:
ср (1)
где ср среднегодовое количество коек;
число коек на начало года;
число коек на конец года;
число месяцев функционирования вновь развернутых коек.
Число дней функционирования одной койки в год различно по каждому профилю деятельности и определяется на основе отчетных данных.
Количество койко-дней среднегодового количества коек число дней функционирования одной койки в год.
Рассмотрим статьи расходов содержащиеся в смете учреждения здравоохранения и существующую в настоящее время методику и порядок их планирования.
По статье 210 «Оплата труда и начисления на оплату труда» планируются заработная плата, прочие выплаты и начисления на оплату труда.
По подстатье 211 «Заработная плата» планируются расходы на оплату труда медицинского (раздельно врачебного, среднего, младшего), административно-хозяйственного и прочего штатного персонала, оплата ежегодных отпусков, учебных отпусков, оплата за период обучения работников и другие аналогичные расходы.
Для определения суммы, необходимой на оплату труда штатным работникам учреждения здравоохранения, следует руководствоваться двумя документами:
– штатным расписанием медицинского учреждения, утвержденным главным врачом;
– тарификационными списками медицинского учреждения, в которых число должностей должно соответствовать числу должностей, утвержденному штатным расписанием.
Число должностей медицинского персонала определяется в соответствии со штатными нормативами, которые утверждаются с учетом условий и объема работы больницы. В тарификационных списках указывается разряд и месячный оклад каждого штатного сотрудника с учетом всех обязательных надбавок и повышений.
Исходя из данных, содержащихся в указанных документах, в разряде каждой категории рассчитывается средняя ставка на одну должность по тарификации. Далее полученная величина множится на число должностей и на 12. Затем данные по всем категориям персонала суммируются, в результате чего определяется потребность в средствах на плановый фонд оплаты труда. Кроме того, рассчитываются расходы на оплату труда консультантов, и также закладывается фонд премирования, также добавляется фонд для выплаты материальной помощи. Затем определяется общая сумма всех перечисленных выше слагаемых. Это и есть предполагаемые затраты на оплату труда работников учреждения.
По подстатье 212 «Прочие выплаты» планируются суточные при служебных командировках.
По подстатье 213 «Начисления на оплату труда» планируются расходы по оплате Учреждением единого социального налога в соответствии с законодательством Российской Федерации – 26%, а также взносов по страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – 0,2%.
Далее по статье 220 «Приобретение услуг» планируются расходы учреждения на оплату услуг связи, транспортных услуги, коммунальных услуги, арендной платы за пользование имуществом, услуг по содержанию имущества, прочих услуг. Указанные расходы планируются исходя из цены и нормы затрат в расчете на год.
Расходы, не связанные с оплатой труда, приобретением услуг учреждениями для собственных нужд, планируются по статье 290 «Прочие расходы».
Расходы учреждения по приобретению, строительству, реконструкции, технического перевооружения, расширения и модернизации планируются по подстатье 310 «Увеличение стоимости основных средств» в пределах выделенных ассигнований.
Расходы учреждения на медикаменты и перевязочные средства, на продукты питания, горюче-смазочные материалов, запасных частей, приобретение мягкого инвентаря и обмундирования, канцелярских принадлежностей, книжной и иной печатной продукции и прочих материальных запасов планируются по подстатье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».
Планирование расходов на питание осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.08.03 г. №330. В приложении данного документа установлены среднесуточные наборы продуктов на одного больного по профилям учреждений здравоохранения. Расходы определяются отдельно по терапевтическим, неврологическим и другим отделениям, ведется расчет на специальное питание доноров, расчет по бесплатному питанию детей до двух лет жизни, расчет на бесплатное получение молока и других равноценных пищевых продуктов. Расходы на горюче-смазочные материалы определяются отдельно по каждому виду ГСМ. Для того чтобы произвести расчет необходимо знать пробег транспорта за предыдущий год.
К расходам на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования относятся расходы на приобретение и изготовление белья, одежды, обуви и постельных принадлежностей, а также специальной одежды. На сегодняшний день все еще не отменен приказ Минздрава СССР от 15.09.1988 г. №710 «Об утверждении табеля оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, поликлиник, амбулаторий», в котором определено количество предметов по наименованиям, по профилям отделений в стационарах, диспансерах, родильных домах, в расчете на одну койку с определением срока службы их в годах, а также по поликлиникам и амбулаториям и так далее в расчете на одну врачебную должность. Все это дает возможность рассчитать потребность учреждения в мягком инвентаре не только в суммарном выражении, но и в количественном с учетом его списания.
К сожалению, финансовые средства, предусмотренные в бюджетах всех уровней, не отражают реальные потребности отрасли, а определяются экономическими возможностями страны, поэтому необходимо от экстенсивного планирования и уравнительного распределения ресурсов между учреждениями перейти к планированию объемов медицинской помощи, структурным сдвигам, сокращению одних видов помощи и развитию других.
Таким образом, для развития отечественного здравоохранения в настоящее время необходимо создание рациональной системы, сочетающей элементы государственной медицины с гибким обязательным и добровольным страхованием, развитием платных услуг и коммерческой деятельности медицинских учреждений.
1 Вишневский А., Кузьминов Я., Шейман И. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса // Отечественные записки. 2006. № 2 (29). – С. 16.
2 Доклад об экономике России. – Вашингтон: Всемирный банк, 2008.– С. 22.
3 Аналитическая записка «Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения состояния здоровья населения: основные задачи на 2008 год и последующий период». – М., 2008. – С. 23.
4 Система здравоохранения в России должна гарантировать права пациентов и равные возможности получения медпомощи // http://ugrainform.ru
5 Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в редакции 23.07.2008 г.).
6 Конституция РФ от 12 декабря 1993 г. // Российская газета. 1993. 25 декабря.
7 Европейское Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны (Женева, 17 октября 1980 г.). – Сборник международных договоров СССР. Вып. XLVII. – М.: 1994.
8 Конвенция Международной Организации Труда о гигиене в торговле и учреждениях №120. Принята в Женеве 8 июля 1964 г.
9 Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения, принятое в Минске 26 июня 1992 г. // Бюллетень международных договоров. 1993 г. №6. – С. 27.
10 Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств – участников Содружества Независимых Государств, принятое в Москве 27 марта 1997 г. // Российская газета. 1997. 12 мая.
11 Федеральный закон РФ от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. №38. Ст. 4736.
12 Федеральный закон РФ от 8 января 1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями и дополнениями)// Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. №2. Ст. 219.
13 Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» № 1499-1 от 28.06.1991 (в редакции от 15.07.2008г.).
14 Кодекс Республики Башкортостан об охране здоровья граждан от 05.11.1993 № ВС-21/21 (в ред. от 24.11.12.2008) // Ведомости Государственного Собрания, Президента и Кабинета Министров Республики Башкортостан. 1997. № 8 (62). Ст. 476.
15 Кузнецова Т.В. Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». 2008. №8. – С. 23.
16 Кузнецова Т.В. Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в Росси. – С. 25.
17 По данным закона «О бюджете Республики Башкортостан на соответствующий финансовый год».
35
Глава 2 Анализ планирования и финансирования расходов на здравоохранение Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан 2.1 Организационно-экономическая характеристика МБУЗ «Чишминская центральная районная больница»Муниципальное Бюджетное Учреждение здравоохранения «Чишминская Центральная районная больница» Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан (далее – Учреждение) передано в муниципальную собственность в соответствии с постановлением Правительства Республики Башкортостан № 312 от 30.12.2005 г., переименовано в соответствии с Распоряжением главы Администрации Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан № 28-ро от 13.02.2006 г. и является правопреемником: Государственного учреждения здравоохранения «Чишминская Центральная районная больница « Республики Башкортостан.
Официальное наименование Учреждения:
–.полное: Муниципальное Бюджетное Учреждение здравоохранения «Чишминская Центральная районная больница» Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан;
– сокращенное: МБУЗ «Чишминская ЦРБ».
Место нахождения Учреждения: Республика Башкортостан, Чишминский район, р.п. Чишмы, ул. Речная 2 А. Почтовый индекс 452170.
Учреждение является некоммерческой организацией, не имеющей извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности, финансируемой полностью или частично за счет средств местного бюджета на основе сметы.
Учреждение является юридическим лицом, находящимся в собственности Муниципального района. Функции учредителя Учреждения от имени Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан осуществляет Администрация Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан. Учреждение приобретает права юридического лица с момента его государственной регистрации.
Учреждение имеет самостоятельный баланс или смету, обособленноеимущество, расчетный счет по счету средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности в учреждениях банка, лицевой счет ТФУ МФ РБ на территории Чишминского района, печати и изображением гербов РБ и Российской Федерации, а также соответствующие штампы и бланки.
Учреждение для достижения целей своей деятельности вправе от своего имени совершать сделки, приобретать и осуществлять имущественные права, быть истцом и ответчиком в суде в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Башкортостан.
Целью Учреждения является оказание квалифицированной лечебно-диагностической, реабилитационной и профилактической помощи населению.
Учреждение осуществляет следующие виды деятельности:
– медицинская деятельность;
– скорая и неотложная медицинская помощь;
– амбулаторно-поликлиничеекая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому – стационарная помощь;
– фармацевтическая деятельность (приобретение, хранение, уничтожение, отпуск, распределение, применение, использование, в том числе сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств);
– деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список 2 и 3 в соответствии с Федеральным Законом РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
– прочие работы и услуги.
Учреждение может осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано.
Учреждение в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов по специальным средствам осуществляет следующие виды деятельности:
– оказание платных медицинских услуг;
– оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию.
Отдельные виды деятельности могут осуществляться Учреждением только на основании специальных разрешений (лицензий). Перечень видов деятельности, на осуществление которых требуется лицензия, определяется федеральным законом.
Учреждение имеет в своем составе следующие филиалы:
– сельские участковые больницы (СУБ);
– сельские врачебные амбулатории (СВА);
– фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы);
– стоматологическое отделение поликлиники;
Имущество Учреждения находится в муниципальной собственности Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан и принадлежит Учреждению на праве оперативного управления, согласно прилагаемому перечню имущества.
Учреждение владеет, пользуется переданным на праве оперативного управления муниципальным имуществом в соответствии с законодательством и Уставом Учреждения.
Учреждение не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом и имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете.
Источниками формирования имущества и финансовых ресурсов Учреждения являются:
–имущество, переданное Администрацией Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан;
– имущество, приобретенное за счет финансовых средств Учреждения, в том числе за счет доходов, получаемых от предпринимательской деятельности;
– регулярные и единовременные поступления из бюджета Муниципального района;
– добровольные имущественные взносы и пожертвования;
– доход от реализации товаров, работ, услуг;
– другие, не запрещенные законом поступления.
Доходы, полученные Учреждением от разрешенной Уставом предпринимательской деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение Учреждения и учитываются на отдельном балансе.
При осуществлении права оперативного управления имуществом Учреждение обязано:
– зарегистрировать в установленном порядке право оперативного управления закрепленным за ним недвижимым имуществом;
– эффективно использовать имущество;
– обеспечивать сохранность и использование имущества строго по целевому назначению;
–.не допускать ухудшения технического состояния имущества (это требование не распространяется на ухудшения, связанные с нормативным износом данного имущества – в процессе эксплуатации);
–.осуществлять капитальный и текущий ремонт имущества, при этом не подлежат возмещению любые произведенные расходы по улучшению имущества. Имущество Учреждения, закрепленное на праве оперативного управления, может быть изъято у него полностью или частично Администрацией Муниципального района или уполномоченным им органом в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Республики Башкортостан и муниципальными правовыми актами.
Контроль за использованием по назначению и сохранностью имущества,закрепленного за Учреждением на праве оперативного управления, осуществляется Администрацией Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан в соответствии с законодательством Российской Федерации, Республики Башкортостан и муниципальными правовыми актами.
Управление Учреждением осуществляется в соответствии с законодательством Уставом Учреждения.
Высшим должностным лицом Учреждения является его Руководитель – главный врач, назначаемый и освобождаемый Главой Администрации Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан по согласованию с Министром здравоохранения Республики Башкортостан.
Главный врач Учреждения действует на основе законодательства и настоящего устава, осуществляет текущее руководство деятельностью Учреждения и подотчетен Главе Администрации Муниципального района, а также Министру здравоохранения Республики Башкортостан - по специальным медицинским вопросам. Руководитель при осуществлении своих прав и обязанностей должен действовать в интересах Учреждения добросовестно и разумно.
Главный врач Учреждения по вопросам, отнесенным законодательством к его компетенции, действует на принципах единоначалия.
Главный врач Учреждения выполняет следующие функции и обязанности по организации и обеспечению деятельности Учреждения:
– назначает заместителей по согласованию с Главой Администрации Муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан;
– назначает главного бухгалтера Учреждения по согласованию с Главой Администрации Муниципального района Чишминский район РБ;
– действует без доверенности от имени Учреждения, представляет его интересы в государственных и муниципальных органах предприятиях, организациях, учреждениях;
–..в пределах, установленных настоящим уставом, распоряжается имуществом Учреждения, заключает договоры, выдает доверенности;
–..открывает расчетный и иные счета Учреждения;
– по согласованию с Главой Администрации Муниципального района, утверждает структуру Учреждения, штатное расписание и сметы его структурных подразделений;
– в пределах своей компетенции издает приказы и дает указания обязательные для исполнения всеми работниками Учреждения;
– назначает на должность и освобождает от должности работников, заключает с ними трудовые договоры.
Отношения работников и Руководителя Учреждения, возникающие на основании трудового договора, регулируются трудовым законодательством.
2.2 Анализ планирования и финансирования расходов на здравоохранение на примере МБУЗ «Чишминская ЦРБ»
Планирование общей суммы расходов на здравоохранение осуществляет финансовое управление администрации района в процессе составления проекта районного бюджета на очередной финансовый год.
Планирование и финансирование расходов на здравоохранение в Чишминском районе осуществляется составлением индивидуальных и общих смет медицинских учреждений, составлением сводных смет расходов на здравоохранение для проекта районного бюджета, разработкой расчетных показателей Министерством финансов Республики Башкортостан.
Составление индивидуальной сметы начинается с расчета оперативно-сетевых показателей деятельности учреждений. Сетевые показатели наиболее полно отражают специфику учреждений здравоохранения и дифференцируются по видам этих учреждений.
Основными сетевыми показателями деятельности являются:
по стационарам:
количество койко-дней;
число дней функционирования койки в год;
количество коек.
по амбулаторно-поликлиническим учреждениям:
количество посещений больными врачей;
количество посещений врачами больных на дому;
количество врачебных должностей.
по станциям скорой помощи:
количество машин;
количество вызовов;
количество должностей.
по станциям переливания крови:
количество литров заготовленной крови или плазмы.
Рассмотрим статьи расходов содержащиеся в смете МБУЗ «Чишминская ЦРБ» и существующую в настоящее время методику и порядок их планирования.
По статье 210 «Оплата труда и начисления на оплату труда» планируются заработная плата, прочие выплаты и начисления на оплату труда.
По подстатье 211 «Заработная плата» планируются расходы на оплату труда медицинского (раздельно врачебного, среднего, младшего), административно-хозяйственного и прочего штатного персонала, оплата ежегодных отпусков, учебных отпусков, оплата за период обучения работников и другие аналогичные расходы.
По подстатье 212 «Прочие выплаты» планируются суточные при служебных командировках.
По подстатье 213 «Начисления на оплату труда» планируются расходы по оплате Учреждением единого социального налога в соответствии с законодательством Российской Федерации – 26%, а также взносов по страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – 0,2%.
Далее по статье 220 «Приобретение услуг» планируются расходы учреждения на оплату услуг связи, транспортных услуги, коммунальных услуги, арендной платы за пользование имуществом, услуг по содержанию имущества, прочих услуг. Указанные расходы планируются исходя из цены и нормы затрат в расчете на год.
Анализ планирования и финансирования Чишминской ЦРБ представлен в таблицах 2 – 6.
Анализ средней стоимости 1 койко-дня и выполнения плана койко-дней по Чишминской ЦРБ за 2008 год представлена в таблице 2. (Приложение 1)
Таблица 2 - Анализ средней стоимости 1 койко-дня и выполнения плана койко-дней по Чишминской ЦРБ за 2008 год
руб.
| Утвержденная стоимость 1 к/д | Средняя стоимость 1 койко-дня | План к/д на 2008 год | Факти ческое выполнение к/д за 2008 год | % исполне ния | ||||||||
| Кассовый расход | фактический расход | |||||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | |||||||
| По медикаментам | по питанию | по медикаментам | по питанию | по медикаментам | по питанию | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Бюджет | 510 | 70 | 65 | 516 | 65 | 64 | 512 | 62 | 60 | 9900 | 9781 | 98,8 |
| ОМС | 531 | 86 | 64 | 538 | 109 | 68 | 534 | 100 | 64 | 82057 | 82634 | 101 |
| В це лом по учрежде нию | 529 | 85 | 65 | 536 | 104 | 67 | 532 | 96 | 63 | 91957 | 92415 | 101 |
Анализ средней стоимости 1 койко-дня по МБУЗ «Чишминская ЦРБ» за 2008 год показал, что в целом по учреждению средняя стоимость 1 коко-дня по фактическим расходам составила 532,14 рублей, по бюджету 511,50 рублей, по ОМС 534,58 рублей. По сравнению с утвержденной стоимостью рост фактической стоимости увеличился на 3,42 рубля, по бюджету на 1,50 рубля, по ОМС на 3,60 рубля. А по кассовым расходам средняя стоимость 1 койко-дня по сравнению с утвержденной увеличился на 7,29 рублей.
Средняя стоимость 1 койко-дня по фактическим расходам по медикаментам в целом по учреждению составила 96,19 рублей, а по питанию 63,42 рубля, которая по сравнению с утвержденной стоимостью по медикаментам увеличилась на 11,42 рублей, а по питанию снизилась на 1,21 рубль.
Рост средней стоимости 1 койко-дня по медикаментам в целом по учреждению произошел за счет увеличения средней стоимости по ОМС на 13,63 рублей. Фактическое выполнение койко-дней за 2008 год в целом по учреждению составил 92415 рублей при плане 91957 рублей или план выполнен на 100,5%.
Анализ укомплектованности штатов по Чишминской ЦРБ за 2007-2008 гг представлен в таблицах 3 (Приложение 2) и 4 (Приложение 3).
Таблица 3 - Анализ укомплектованности штатов по Чишминской ЦРБ за 2007 год
| Категории медицинского персонала | Утверждено по штатному расписанию | Занято ставок на 01.01.08 г | Отклонение гр.4-гр.2 (+/-) | Отклонение гр.5-гр.3 (+/-) | ||
| ОМС | бюджет | ОМС | бюджет | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Всего, в том числе | 681 | 173 | 661 | 166 | -20 | -7 |
| Врачи (всего), из них | 139 | 15 | 130 | 13 | -9 | -2 |
| Врачи-терапевты участковые; врачи-педиаторы участковые | 35 | 1 | 34 | 1 | -1 | - |
| Врачи скорой помощи | - | 2 | - | - | - | -2 |
| Врачи (узкие специалисты) | 51 | - | 46 | - | -5 | - |
| Врачи-гинекологи | 7 | - | 5 | - | -2 | - |
| Врачи не участвующие в национальном проекте | 46 | 12 | 45 | 12 | -1 | - |
| Средний медперсонал (всего), из них | 287 | 94 | 283 | 89 | -4 | -5 |
| Медсестры врачей-терапевтов участковых; врачей-педиаторов участковых | 25 | 1 | 25 | 1 | - | - |
| Фельдшеры скорой помощи | - | 19 | - | 19 | - | - |
| Медсестры скорой помощи | - | 1 | - | 1 | - | - |
| Средний медперсонал других специальностей | 75 | - | 75 | - | - | - |
| Средний медперсонал | 19 | - | 19 | - | - | - |
| Средний медперсонал ФАП (всего), в т.ч: | - | 45 | - | 40 | - | -5 |
| Фельдшеры | - | 35 | - | 30 | - | -5 |
| Акушеры | - | 7 | - | 8 | - | 1 |
| Медсестры | - | 2 | - | 2 | - | - |
| Средний медперсонал не участвующий в нац. проекте | 168 | 28 | 164 | 28 | -4 | - |
| Младший медперсонал | 155 | 51 | 154 | 51 | -1 | - |
| Прочий персонал | 100 | 13 | 94 | 13 | -6 | 0 |
Анализ укомплектованности врачебными должностями МБУЗ «Чишминская ЦРБ» показал, что в 2008 году утвержденное общее количество штатных единиц составило по ОМС - 681 единицы, по бюджету 173 единицы, фактическая занятость ставок по ОМС составило 661 единиц или 97%, а по бюджету - 166 единиц или 96%. Из общей численности штатных единиц по данным за 2007 год не доукомплектованы врачебные должности: по ОМС – врачи на 9 единиц, по бюджету на 2 единицы; средний медперсонал по ОМС на 4 единицы, а по бюджету на 5 единиц; младший медперсонал по ОМС на 1 единицы; прочий персонал по ОМС на 6 единиц.
Таблица 4 - Анализ укомплектованности штатов по Чишминской ЦРБ за 2008 год
| Категории медицинского персонала | Утверждено по штатному расписанию | Занято ставок на 01.01.08 г | Отклонение гр.4-гр.2 (+/-) | Отклонение гр.5-гр.3 (+/-) | ||
| ОМС | бюджет | ОМС | бюджет | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Всего, в том числе | 682 | 178 | 650 | 169 | -32 | -9 |
| Врачи (всего), из них | 139 | 15 | 130 | 12 | -9 | -3 |
| Врачи-терапевты участковые | 19 | - | 18 | - | -1 | - |
| Врачи-педиаторы участковые; врачи общей практики | 16 | 1 | 14 | 1 | -2 | - |
| Врачи скорой помощи | - | 1 | - | - | - | - |
| Врачи (узкие специалисты) | 43 | - | 39 | - | -4 | - |
| Врачи-гинекологи | 7 | - | 6 | - | -1 | - |
| Врачи не участвующие в национальном проекте | 54 | 12 | 52 | 11 | -2 | -1 |
| Средний медперсонал (всего), из них | 287 | 97 | 278 | 91 | -9 | - |
| Медсестры врачей-терапевтов участковых; врачей-педиаторов участковых | 25 | 1 | 25 | 1 | - | - |
| Фельдшеры скорой помощи | - | 19 | - | 19 | - | - |
| Медсестры скорой помощи | - | 1 | - | 1 | - | - |
| Средний медперсонал других специальностей | 75 | - | 70 | - | -5 | - |
| Средний медперсонал | 19 | - | 19 | - | - | - |
| Средний медперсонал ФАП (всего), в т.ч: | - | 44 | - | 38 | - | -6 |
| фельдшеры | - | 36 | - | 31 | - | -5 |
| Акушеры | - | 6 | - | 6 | - | - |
| Медсестры | - | 1 | - | - | - | - |
| Средний медперсонал не участвующий в нац. проекте | 168 | 31 | 164 | 31 | -4 | - |
| Младший медперсонал | 155 | 52 | 151 | 51 | -4 | -1 |
| Прочий персонал в т.ч: | 101 | 14 | 91 | 14 | -10 | - |
| АУП | 17 | 3 | 16 | 3 | -1 | - |
| АХЧ | 84 | 11 | 75 | 11 | -9 | - |
Анализ укомплектованности врачебными должностями МБУЗ «Чишминская ЦРБ» показал, что в 2008 году утвержденное общее количество штатных единиц составило по ОМС - 682 единицы, по бюджету 178 единицы, фактическая занятость ставок по ОМС составило 650 единиц или 95,3%, а по бюджету-169 единиц или 95%. Из общей численности штатных единиц по данным за 2008 год не доукомплектованы врачебные должности: по ОМС – врачи на 9 единиц, по бюджету на 3 единицы; средний медперсонал по бюджету на 6 единиц; младший медперсонал по ОМС на 4 единицы; прочий персонал по ОМС на 10 единиц.
Таким образом, по сравнению с 2007 годом занятость ставок по ОМС уменьшился на 11 единиц и составил 98,3%, а по бюджету увеличился на 3 единицы и составил – 101,8%.
Анализ финансирования расходов по Чишминской ЦРБ за 2006 - 2008 гг представлена в таблице 5 (Приложение 4 и 5).
Таблица 5 – Анализ финансирования расходов по Чишминской ЦРБ за 2006 –2008 гг
тыс. руб.
| Наиме нование эконо мичес кой статьи | 2006 год | 2007 год | 2008 год | Откло нение 2008 г к 2007г (гр.9-гр.6) | ||||||
| Исчис лено утвеж дением | Утверждено | в % к потребнос ти | Исчис лено утверждением | Утвер ждено | в % к потребности | Исчис лено утверждением | Утверждено | в % к потребнос ти | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Всего | 49 450,0 | 32 238 | 65 | 35 487,3 | 35 487,3 | 100 | 39 980 | 39 980 | 100 | 4 492,7 |
| ОТ и начисления на ОТ | 18 307,0 | 17 248 | 94 | 17 162,0 | 17 162,0 | 100 | 20 337 | 20 337 | 100 | 3 175,0 |
| В т.ч: ОТ | 12 288,0 | 11 780 | 96 | 12 572,0 | 12 572,0 | 100 | 14 872 | 14 872 | 100 | 2 300,0 |
| Прочие выплаты | 2 800,0 | 2 399 | 86 | 1 300,0 | 1 300,0 | 100 | 1 568,0 | 1 568,0 | 100 | 268,0 |
| Начисле ния на ОТ | 3 219,0 | 3 069 | 95 | 3 290,0 | 3 290,0 | 100 | 3 897,0 | 3 897,0 | 100 | 607,0 |
| Приоб ретение услуг | 12 268,0 | 7 060 | 57 | 8 935,3 | 8 935,3 | 100 | 10 071 | 10 071 | 100 | 1 135,7 |
| В т.ч: Услуги связи | 274,0 | 260,0 | 95 | 320,0 | 320,0 | 100 | 408,0 | 408,0 | 100 | 88,0 |
Продолжение таблицы 5
тыс. руб.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Коммунальные услуги | 4 305,0 | 4 250 | 99 | 5 802,0 | 5 802,0 | 100 | 6 871,0 | 6 871,0 | 100 |
valign="BOTTOM" style="border: 1px solid #000000; padding: 0in 0.08in;">1 069,0 |
| Аренд ная плата | - | - | - | - | - | - | 4 | 4 | 100 | - |
| Прочие услуги | 1 325,0 | 950,0 | 72 | 1 013,3 | 1 013,3 | 100 | 1 068,0 | 1 068,0 | 100 | 54,7 |
| Услуги по содержанию имуще ства | 6 364,0 | 1 600 | 25 | 1 800,0 | 1 800,0 | 100 | 1 720,0 | 1 720,0 | 100 | -80 |
| Социа льное обеспе чение | 252,0 | 252,0 | 100 | 252,0 | 252,0 | 100 | 252,0 | 252,0 | 100 | 0 |
| Прочие расходы | - | - | - | - | - | - | 24,0 | 24,0 | 100 | 24,0 |
| Увели чение стоимости ОС | 9 100,0 | 1 030 | 11 | 1 988,0 | 1 988,0 | 100 | 2 004,0 | 2 004,0 | 100 | 16,0 |
| Увели чение стоимо сти МЗ | 9 523,0 | 6 648 | 70 | 7 150,0 | 7 150,0 | 100 | 7 292,0 | 7 292,0 | 100 | 142,0 |
| в т.ч: Медикаменты | 3 784,0 | 1698 | 45 | 2 000,0 | 2 000,0 | 100 | 2 096,0 | 2 096,0 | 100 | 96,0 |
| Проду кты питания | 1 684,0 | 1 050 | 62 | 1 350,0 | 1 350,0 | 100 | 1 740,0 | 1 740,0 | 100 | 390,0 |
| Прочие | 4 055,0 | 3 900 | 96 | 3 800,0 | 3 800,0 | 100 | 3 456,0 | 3 456,0 | 100 | -344,0 |
Анализируя планирование расходов на Чишминское ЦРБ муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан можно сделать следующие выводы. В 2006 году в связи с недостаточным финансированием, денежные средства выделялись не в соответствии с плановыми показателями.
От плановых показателей в 2006 году было выделено лишь 65%, в результате
чего дефицит бюджета составил 35%. Хотя финансирование в 2006 году было минимальным, основной статьей расходов являлось оплата труда и начисления на оплату труда, которая составила 53,5% от общей суммы расходов, а все остальные статьи финансировались по остаточному принципу.
В 2007 году финансирование по отношению к 2006 году увеличивается на 10%. Так, в 2006 году расходы по уточненной смете составили 38 933,1 тыс. рублей, а в 2007 году 38 849,2 тыс. рублей, где основной статьей расходов так же является оплата труда и начисления на оплату труда (44,3% от общей суммы расходов). Большая доля расходов приходится и на коммунальные услуги 6 152 тыс. рублей (15,8%). Расходы на медикаменты составили 1900 тыс. рублей (4,9%).
В 2008 году финансирование по отношению к 2006 году увеличивается на 2,7%, а доля расходов на оплату труда увеличивается на 17,9%. Общий объем финансовых средств расходуемых на приобретение медикаментов в 2008 году по сревнению с 2007 годом увеличился на 196 тыс. рублей или на 10,3%. Так, в 2008 году финансовые показатели деятельности больницы приведены к плановому.
Анализ финансирования расходов Чишминской ЦРБ по источникам поступлений за 2006-2008 гг представлена в таблице 6.
Таблица 6 - Анализ финансирования расходов Чишминской ЦРБ по источникам поступлений за 2006-2008 гг
тыс. руб.
| Года | Всего | Источники финансирования | |||||
| Бюджет | ФОМС | Платные услуги | |||||
| в рублях | В % | в рублях | в % | в рублях | в % | ||
| 2006 | 79 530,0 | 32 029,9 | 40,3 | 43 947,7 | 55,3 | 3 552,4 | 4,5 |
| 2007 | 111 334,7 | 32 184,1 | 28,9 | 69 193,9 | 62,1 | 9 956,7 | 8,9 |
| 2008 | 129 977,1 | 34 984,8 | 26,9 | 83 541,9 | 64,3 | 11 450,4 | 8,8 |
Анализ финансирования расходов Чишминской ЦРБ по источникам поступлений за 2006-2008 года показал, что с каждым годом финансирования увеличивается. Так в 2007 году общее финансирование расходов Чишминского ЦРБ составило 111334,7 тысяч рублей, который по сравнению с 2006 годом увеличился на 31804,7 тыс. руб. (40%). Из общей суммы финансирования основным источником является средства ФОМС - 55,3% (43947,7 тыс. руб.), средства бюджета - 40,3% (32029,9 тыс. руб.). Значительную часть составили платные услуги - 4,5% (3552,4 тыс. руб.).
В 2008 году общая сумма финансирования составила 129 977,1 тыс. руб., который по сравнению с 2007 годом был увеличен на 18 642,4 тыс. руб. или на 16,7%. Основным источником как и в предыдущие годы является средства ФОМС - 64,3% (83541,9 тыс. руб.), средства бюджета составили лишь 26,9% (34984,8 тыс. руб.), платные услуги составили 8,8% (11450,4 тыс. руб.).
Из таблицы 6 видно, что в 2008 году финансирование увеличилось по сравнению с 2006 годом на 63,4% или на 50,4 тыс. руб.
Динамика источников финансирования расходов Чишминской ЦРБ за 2006-2008 гг представлена на рисунке 5.
Рисунок 5 - Динамика источников финансирования расходов Чишминской ЦРБ за 2006-2008 гг
Сведения о принятых целевых программах по муниципальному району Чишминский район на период 2007-2012 годы по Чишминскому ЦРБ представлена в таблице 7.
Таблица 7 - Сведения о принятых целевых программах по муниципальному району Чишминский район на период 2007-2012 годы по Чишминскому ЦРБ
руб.
| Наименование целевых программ | 2007 год | 2008 год | 2009 год | 2010 год | 2011 год | 2012 Год |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Неотложные меры борьбы с туберкулезом на 2008-2012 гг | 103 | 135 | 135 | 135 | 135 | 135 |
| Программа по противодействию злоупотреблению наркотикам и их незаконному обороту в районе на 2007 -2009 гг | - | 20 | 20 | - | - | - |
Продолжение таблицы 7
руб.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Гос. поддержка молодой семьи | - | 40 | - | - | - | - |
| Формирование здорового образа жизни, профилактика пьянства, наркомании и др. | 4 | 6 | 6 | 6 | - | - |
| РЦП «Сахарный диабет» на 2007 - 2010 гг | 130 | 130 | 130 | 130 | - | - |
| РЦП «Развитие и совершенствование психиатрической службы и ее материально-технической базы на 2007-2008 гг» | 95 | 600 | ||||
| РЦП «Безопасное материнство» на 2007 - 2008 гг | 182 | 182 | - | - | - | - |
| РЦП «Здоровый ребенок» на 2007 - 2008 гг | 583 | 833 | ||||
| Программа «Мать и детя» на 2009 -2011 гг | - | - | 1120 | - | - | - |
| в т.ч: Витаминный комплекс для беременных | - | - | 200 | 220 | 240 | - |
| Молочное питание до 3-х лет | - | - | 920 | 1012 | 1100 | - |
| Приобретение ляпароскопической стойки | - | - | 900 | - | - | - |
| Программа «О мерах по снижению предотвратимой смертности, травматизма, а также показателей заболеваемости населения болезнями кровообращения» на 2008-2012 гг | - | - | 490 | 510 | 540 | 570 |
| в т.ч: Обеспечение СУБ СВА новыми санитарными автомобилями | - | - | 360 | 380 | 400 | 420 |
| Оснащене стационара МБУЗ «Чишминская ЦРБ» аппаратом Илизарова, пластинками АО для травмотологических операций | - | - | 130 | 130 | 140 | 150 |
Из районного бюджета в 2008 году в целом на районные целевые программы было выделено 6079,9 тысяч рублей, уточненный план составил 5500,4 тысяч рублей, фактически освоено 5500, тысяч рублей, что составляет 100% к уточненному плану.
Так из общей суммы выделенных на целевые программы в 2008 году Чишминскому ЦРБ было выделено 1295,0 тысяч рублей, что составляет 23.5% от общей суммы (5500,4 тысяч рублей). При этом необходимо отметить, что наибольший объем финансирования составляет районная программа «Здоровый ребенок», которая была предусмотрена на 2007-2008 года. По этой программе в 2008 году было выделено 863 тысячи рублей, которая полностью освоена. Также предусмотрено выделение средств по программе «Мать и дитя» на 2009-2011 года, где предусмотренная сумма колеблется от 1120 тысяч рублей до 1340 тысяч рублей и по целевой программе «Меры по снижению предотвратимой смертности, травматизма» от 490 тысяч рублей до 570 тысяч рублей.
Сведения о выделенных денежных средствах в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» по МБУЗ «Чишминская ЦРБ» на 2008 год.
Согласно Постановления от 28 декабря 2006 года № 825 «О порядке финансового обеспечения в 2007 году расходов и учета средств на выполнение учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи» доплату получают врачи терапевты участковые, врачи педиатры участковые, врачи общей практики, медицинские сестры участковые врачей терапевтов участковых, медицинские сестры участковые врачей педиатров участковых, медицинские сестры врачей общей практики.
Фактически выдано врачам терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики – по 10 000 рублей;
Медицинским сестрам участковых врачей терапевтов участковых, медицинским сестрам участковых врачей педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) – по 5 000 рублей.
Поступило за 2008 год РФОМС – 7 888 322 рублей 63 копейки.
Выдано:
– на зарплату 5 500 094 рублей 49 копейки;
– начисления на зарплату 2 174 631 рубль 73 копейки;
– возврат 213 596 рублей 41 копейка, в связи с тем, что 10 человек были на больничном листе.
Согласно Постановлению от 30 декабря 2006 года №869 «О порядке финансирования в 2007 году расходов, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течении первого года жизни» за 2008 год поступило денег 4 555 000 рублей, в том числе:
– женской консультации – 552 сертификатов на сумму 1 656 000 рублей;
– детской консультации – 895 сертификатов на сумму 895 000 рублей;
– род. дом – 334 сертификатов на сумму 2 004 000 рублей:
Выдано:
– на зарплату 1 936 307 рублей;
– начисления на зарплату 494 213 рублей 30 копеек;
– на приобретение медицинского оборудования – 1 561 161 рубль 21 копейка;
– на приобретение медикаментов – 546 220 рублей 49 копеек;
– на прочие расходы – 17 098 рублей.
Согласно Постановления № 945 от 29 декабря 2007 года «О порядке предоставления в 2008-2010 годах субсидий из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» за 2008 год поступило – 35 296 рублей; израсходовано – 35 296 рублей:
Выдано:
– на зарплату - 14 908 рублей;
– начисления на зарплату - 3 637 рублей;
– расходные материалы - 6 302 рубля;
–расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников – 10 449 рублей.
Согласно Постановления от 30 декабря 2006 года №863 «О порядке предоставления в 2007 году субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско – акушерских пунктов, учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения» доплату получают фельдшера – акушерки по 3 500 рублей, медицинские сестры по 2 500 рублей.
За 2008 год поступило - 2 935 000 рублей.
Выдано:
– на зарплату – 2 316 963 рубля 37 копеек;
– начисления на зарплату – 612 596 рублей 20 копеек;
– возврат 5 440 рублей 43 копейки.
Поступление основных средств по национальному проекту за 2008 год:
– носилки 31 штука в сумме - 2 565 рулей 41 копейка
Поступление медикаментов по национальному проекту за 2008 год:
– вакцина против гепатита В 4200 доз – 112 056 рублей 00 копеек
– вакцина Эбербиовак 1590 доз – 30 051 рублей
– вакцина коревая культурная живая сухая, шприц 120 доз – 3 960 рублей
– вирамун (невирапин) таб. 200 мг - 601 таб. – 16 551 рублей 56 копеек;
– калетра капс № 180 - 3 уп. – 23 310 рублей 04 копейки;
– комбивир - 26 уп. – 88 435 рублей 93 копейки;
– пегинтрон д/подкож. введ.100 мкг – 48 уп – 446 402 рубля 82 копейки
– ретровир р/р 20,0 мл – 2 фл – 1 249 рублей 15 копеек;
– ретровир р/р 200,0 – 1 фл. – 876 рублей 04 копейки;
– стокрин (капс.0,6 г.) 8 уп. – 8 169 рублей 60 копейки;
– ребетол №140 11 уп. – 33 296рублей 78 копеек;
– Калетра №120 9 уп- 85 817 рублей 16 копеек;
– Стаг 40 мг.№56 – 3 уп. – 8 846 рублей 79 копеек.
– Эпивир Три ТИСи 150 мг – 3 уп. – 5 151 рублей 63 копейки;
– Вакцина против гепатита В ДНК рекомб.сусп.20мкг/1мл/доза д/взр 4575 доз – 122 061 рублей 00 копеек
– Шанвак –В вакцина п/гепатита В 20мкг/1мл/доза рекомб. дрож.. сус 1750 доз – 33 616 рублей 00 копеек.
– Вакцина Гриполл 0,5 мл/1 доза 1750 доз – 174 080 рублей 00 копеек.
Всего медикаментов на сумму – 1 196 520 рублей 79 копеек
Сведения о выделенных денежных средствах в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» по МБУЗ «Чишминская ЦРБ» на 30 марта 2009 год.
Согласно Постановления Правительства РФ от 31 декабря 2008 года № 1087 «О предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами - терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики доплату получают врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики, медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых, медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых, медицинские сестры врачей общей практики.
Фактически выдано врачам терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики – по 10 000 рублей;
Медицинским сестрам участковых врачей терапевтов участковых, медицинским сестрам участковых врачей педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики – по 5 000 рублей.
По состоянию на 30 марта 2009 года поступило от РФОМС – 1 219 093 рубля 00 копеек.
Выдано:
– на зарплату 928 031 рубль 24 копейки;
– начисления на зарплату 236 900 рублей 09 копеек;
– возврат 54 161 рубль 67 копеек, в связи с тем, что 5 человек были на больничном листе, 2 - на учебе, 2 - в отпуске, 5 – без содержания.
Согласно ПостановлениюПравительства РФ от 29 декабря 2007 года № 987 «О порядке финансового обеспечения в 2008-2010годах расходов на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет» по состоянию на 30 марта 2009 года поступило 1 068 000 рублей, в том числе:
– женской консультации – 107 сертификатов на сумму 321 000 рублей;
– детской консультации – 189 сертификатов на сумму 189 000 рублей;
– роддом – 93 сертификата на сумму 558 000 рублей:
Выдано:
– на зарплату 478 053 рубля;
– начисления на зарплату 124 054 рубля 12 копеек;
– на приобретение медицинского оборудования – 287 091 рубль 18 копеек;
– на приобретение медикаментов – 161 369 рублей 00 копеек;
– на прочие расходы – 17 432 рубля 70 копеек.
Согласно Постановления от 23 декабря 2008 года №451 «Об осуществлении в 2009 году денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско – акушерских пунктов, учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения за счет средств федерального бюджета» доплату получают фельдшера – акушерки по 3 500 рублей, медицинские сестры по 2 500 рублей.
На 30 марта 2009 года поступило - 699 907 рублей.
Выдано:
– на зарплату – 566 815 рублей 02 копеек;
– начисления на зарплату – 133 091 рублей 98 копеек;
Поступление медикаментов по национальному проекту на 30 марта 2009 года:
– вакцина Эбербиовак HB п/геп.В рекомб.20 мкг/мл 1 доза/0,5мл.дет. 900 доз – 17 010 рублей;
– вирамун (невирапин) таб. 200 мг №60 - 120 таб. – 2 013 рублей 96 копеек;
– калетра (Лапинавир+Ритонавир) 200мг+50мг.таб.№120 - 4 уп. – 38 140 рублей 96 копеек;
– комбивир таб. (ламивудин+зидовудин)150+300мг.№60 - 4 уп. – 13 605 рублей 68 копеек;
– стаг 40 мг.капс. №56 – 2 уп. – 5 945 рублей 87 копеек;
– спивир ТриТИСи(ламивудин) таб.150мг.№60 – 2 уп. – 3 434 рубля 42 копейки.
Всего медикаментов на сумму – 80 150 рублей 89 копеек.
2.3 Анализ исполнения сметы расходов больницы по общим показателям
При составлении сметы расходов на 2007 г., МБУЗ «Чишминская ЦРБ» для формирования статьи бюджета 225 учитывало суммы договоров на оказание комплекса технических услуг при эксплуатации медицинской техники прогнозного расчета, проведенного государственным унитарным Учреждением Медтехника.
Расходы, не связанные с оплатой труда, приобретением услуг учреждениями для собственных нужд, планируются по статье 290 «Прочие расходы».
Расходы учреждения по приобретению, строительству, реконструкции, технического перевооружения, расширения и модернизации планируются по подстатье 310 «Увеличение стоимости основных средств» в пределах выделенных ассигнований.
Расходы учреждения на медикаменты и перевязочные средства, на продукты питания, горюче-смазочные материалов, запасных частей, приобретение мягкого инвентаря и обмундирования, канцелярских принадлежностей, книжной и иной печатной продукции и прочих материальных запасов планируются по подстатье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».
Планирование расходов на питание осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.08.03 г. №330. В приложении данного документа установлены среднесуточные наборы продуктов на одного больного по профилям учреждений здравоохранения. Расходы определяются отдельно по терапевтическим, неврологическим и другим отделениям, ведется расчет на специальное питание доноров, расчет по бесплатному питанию детей до двух лет жизни, расчет на бесплатное получение молока и других равноценных пищевых продуктов.
Расходы на горюче-смазочные материалы (ГСМ) определяются отдельно по каждому виду ГСМ. Для того чтобы произвести расчет необходимо знать пробег транспорта за предыдущий год.
К расходам на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования относятся расходы на приобретение и изготовление белья, одежды, обуви и постельных принадлежностей, а также специальной (защитной) одежды.
Анализ исполнения сметы расходов больницы по общим показателям за 2006 – 2008 гг. представлен в таблицах 8 – 10.
Таблица 8 – Анализ исполнения сметы расходов по общим показателям Чишминской ЦРБ за 2006 г (Приложение 6)
тыс. руб.
| Наименование показателя | Код пока- зателя | Утверждено по смете за 2006 г | Уточнено по смете за 2006 г | Кассовое исполнение за 2006 г | Отклонение (гр.4-гр.3) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего | 32 238,0 | 38 933,1 | 38 933,1 | +6 695,1 | |
| ОТ и начисления на ОТ | 210 | 17 248,0 | 14 790,6 | 14 790,6 | -2 457,4 |
| Оплата труда | 211 | 11 780,0 | 11 036,0 | 11 036,0 | -744,0 |
| Прочие выплаты | 212 | 2 399,0 | 1 169,3 | 1 169,3 | -1 229,7 |
| Начисления на ОТ | 213 | 3 069,0 | 2 585,0 | 2 585,0 | -484,0 |
| Приобретение услуг | 220 | 7 060,0 | 14 720,7 | 14 720,7 | +7 660,7 |
| Услуги связи | 221 | 260,0 | 299,5 | 299,5 | +39,5 |
| Коммунальные услуги | 223 | 4 250,0 | 5 930,4 | 5 930,4 | +1 680,4 |
| Услуги по содержанию имущества | 225 | 1 600,0 | 7 283,3 | 7 283,3 | +5 683,3 |
| Прочие услуги | 226 | 950,0 | 1 207,5 | 1 207,5 | +257,5 |
| Социальное обеспечение | 260 | 252,0 | 217,7 | 217,7 | -34,3 |
| Увеличение стоимости ОС | 310 | 1 030,0 | 2 236,6 | 2 236,6 | +1 206,6 |
| Увеличение стоимости МЗ | 340 | 6 648,0 | 6 964,6 | 6 964,6 | +316,6 |
| Медикаменты | 340-01 | 1 698,0 | 1 961,0 | 1 961,0 | +263,0 |
| Продукты питания | 340-02 | 1 050,0 | 1 170,0 | 1 170,0 | +120,0 |
| Прочие | 340-03 | 3 900,0 | 3 833,6 | 3 833,6 | -66,4 |
Смета расходов по Чишминской ЦРБ за 2006 год по кассовым расходам исполнен на 100%. Кассовое исполнение составило 14780,6 тысяч рублей, при уточненной смете 14780,6 тысяч рублей. Из таблицы 2.7 видно, что большой удельный вес (38,0) приходится на оплату труда и начисления на оплату труда, на втором месте расходы на содержание имущества (18,7%) и коммунальные услуги (15,2%),а на расходы по приобретению медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов приходится всего 5,1% в общем объеме расходов.
Так же по таблице видно, что при исполнении сметы за 2006 год по уточнению сметы произошли изменения в сторону увеличения по таким расходам как услуги связи, коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, продукты питания на сумму 8643,7 тысячи рублей и уменьшения по расходам на оплату труда, начисления на заработную плату и прочие затраты на сумму 2558,1 тысяч рублей. Анализ кассовых расходов в отношении уточненной сметы показал, что отклонения кассовых расходов от уточненной сметы нет.
Анализ исполнения сметы расходов больницы по общим показателям по Чишминской ЦРБ за 2007 г представлена в таблице 9.
Таблица 9 – Анализ исполнения сметы расходов по общим показателям по Чишминской ЦРБ за 2007 г ,(Приложение 7)
тыс. руб.
| Наименование показателя | Код пока- зателя | Утверждено по смете за 2007 г. | Уточнено по смете за 2007 г. | Кассовое исполнение за 2007 г | Отклонение (гр.4-гр.3) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего | 35 487,3 | 38 849,2 | 38 849,2 | +3 361,9 | |
| ОТ и начисления на ОТ | 210 | 17 162,0 | 17 200,7 | 17 200,7 | +38,7 |
| Оплата труда | 211 | 12 572,0 | 12 588,5 | 12 588,5 | +16,5 |
| Прочие выплаты | 212 | 1 300,0 | 1 492,7 | 1 492,7 | +192,7 |
| Начисления на ОТ | 213 | 3 290,0 | 3 119,5 | 3 119,5 | -170,5 |
| Приобретение услуг | 220 | 8 935,3 | 12 498,2 | 12 498,2 | +3562,9 |
| Услуги связи | 221 | 320,0 | 348,9 | 348,9 | +28,9 |
| Коммунальные услуги | 223 | 5 802,0 | 6 152,0 | 6 152,0 | +350,0 |
| Услуги по содержанию имущества | 225 | 1 800,0 | 4 690,0 | 4 690,0 | +2 890,0 |
| Прочие услуги | 226 | 1 013,3 | 1 307,3 | 1 307,3 | +294,0 |
| Социальное обеспечение | 260 | 252,0 | 215,0 | 215,0 | -37,0 |
| Прочие расходы | 290 | - | 15,9 | 15,9 | 0 |
Продолжение таблицы 9
тыс. руб.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Увеличение стоимости ОС | 310 | 1 988,0 | 2 297,9 | 2 297,9 | +309,9 |
| Увеличение стоимости МЗ | 340 | 7 150,0 | 6 621,5 | 6 621,5 | -528,5 |
| Медикаменты | 340-01 | 2 000,0 | 1 900,0 | 1 900,0 | -100,0 |
| Продукты питания | 340-02 | 1 350,0 | 1 450,0 | 1 450,0 | +100,0 |
| Прочие | 340-03 | 3 800,0 | 3 271,5 | 3 271,5 | -528,5 |
Из таблицы 2.8 видно, что при исполнении сметы за 2007 год по уточнению сметы произошли изменения в сторону увеличения по таким расходам как оплата труда, коммунальные услуги, услуги связи, услуги по содержанию имущества, продуктов питания, прочие услуги на сумму 4182,0 тысячи рублей и уменьшение по расходам начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, прочие расходы 836 тысяч рублей. При анализе кассовых расходов в отношении уточненной сметы видно, что отклонение кассовых расходов от уточненной сметы нет.
Анализ исполнения сметы расходов больницы по общим показателям по Чишминской ЦРБ за 2008 г представлена в таблице 10.
Таблица 10 – Анализ исполнения сметы расходов больницы по общим показателям по Чишминской ЦРБ за 2008 г (Приложение 8)
тыс. руб.
| Наименование показателя | Код пока зателя | Утверждено по смете за 2008 г | Уточнено по смете за 2008 г | Кассовое исполнение за 2008 г | Отклонение (гр.4-гр.3) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего | 39 980,0 | 45 964,1 | 45 964,1 | +5 984,1 | |
| ОТ и начисления на ОТ | 210 | 20 337,0 | 19 615,4 | 19 615,4 | -721,6 |
| Оплата труда | 211 | 14 872,0 | 14 875,0 | 14 875,0 | +3,0 |
| Прочие выплаты | 212 | 1 568,0 | 1 741,6 | 1 741,6 | +173,6 |
| Начисления на ОТ | 213 | 3 897,0 | 2 998,8 | 2 998,8 | -898,2 |
| Приобретение услуг | 220 | 10 071,0 | 15 706,7 | 15 706,7 | +5 635,7 |
| Услуги связи | 221 | 408,0 | 437,4 | 437,4 | +29,4 |
Продолжение таблицы 10
тыс. руб.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Коммунальные услуги | 223 | 6 871,0 | 7 287,7 | 7 287,7 | +416,7 |
| Арендная плата | 224 | 4,0 | 14,7 | 14,7 | +10,7 |
| Услуги по содержанию имущества | 225 | 1 720,0 | 6 197,0 | 6 197,0 | +4 477,0 |
| Прочие услуги | 226 | 1 068,0 | 1 769,9 | 1 769,9 | +701,9 |
| Социальное обеспечение | 260 | 252,0 | 250,4 | 250,4 | -16,0 |
| Прочие расходы | 290 | 24,0 | 22,8 | 22,8 | -1,2 |
| Увеличение стоимости ОС | 310 | 2 004,0 | 2 961,4 | 2 961,4 | +957,4 |
| Увеличение стоимости МЗ | 340 | 7 292,0 | 7 407,4 | 7 407,4 | +115,4 |
| Медикаменты | 340-01 | 2 096,0 | 2 222,7 | 2 222,7 | +126,7 |
| Продукты питания | 340-02 | 1 740,0 | 1 650,3 | 1 650,3 | -89,7 |
| Прочие | 340-03 | 3 456,0 | 3 534,4 | 3 534,4 | +78,4 |
Из таблицы 10 видно, что при исполнении сметы за 2008 год по уточнению сметы произошли изменения в сторону увеличения по статьям: прочие выплаты, коммунальные услуги, услуги связи, увеличение стоимости ОС, медикаменты и перевязочные средства, прочие услуги на сумму 2408,1 тысяч рублей.
При этом так же необходимо отметить, что в 2008 году наибольшее увеличение расходов произошло по статье услуги по содержанию имущества на сумму 4477,0 тысяч рублей. Уменьшение по таким статьям как начисление на оплату труда, социальное обеспечение, продукты питания на сумму 1003,9 тысяч рублей.
Анализ исполнения сметы расходов больницы по общим показателям Чишминской ЦРБ за 2006-2008 года показал, что общая сумма расходов с каждым годом увеличивается.
Так, в 2008 году сумма расходов по сравнению с 2006 годом увеличилось на 7031 тыс. рублей или на 84,7%, а по сравнению с 2007 годом на 7114,9 тыс. рублей или 18,3%. Это связано с повышением заработной платы, тарифов на коммунальные услуги, услуги связи.
Структура расходов Чишминской ЦРБ по общим показателям за 2006-2008 гг представлена на рисунке 6.
Рисунок 6 - Структура расходов Чишминской ЦРБ по общим показателям за 2006-2008 гг.
Решение задач по планированию расходов в медицинском учреждении, несомненно, является основным элементом в управлении производством медицинских услуг. В случаях, когда отраслевые нормативы отсутствуют, или безнадежно устарели и не соответствуют реальным условиям работы, инициативу по планированию расходов конкретных ЛПУ и в конкретных условиях должно проявлять руководство медицинского учреждения. В конечном итоге, от правильного расчета производственных показателей, а исходя из него – планирование расходов; норм времени, норм нагрузки и нормативов численности зависит эффективность работы медицинского учреждения. Без планирования расходов и анализа исполнения финансирования сегодня трудно реализовать возможности учреждения в привлечении дополнительных источников финансирования.
61
Список использованной литературы и других источников информации
Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. // Российская газета. 1993. 25 декабря.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в редакции 23.07.2008 г.).
Федеральный закон РФ от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. №38. Ст. 4736.
Федеральный закон РФ от 8 января 1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями и дополнениями)// Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. №2. Ст. 219.
Федеральный закон РФ от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Собрание законодательства Российской Федерации. 1999. №14.Ст. 1650.
Федеральный закон РФ от 10 января 2002 г. №2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» // Собрание законодательства Российской Федерации. 2002. №2. Ст. 128.
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» № 1499-1 от 28.06.1991 (в редакции от 15.07.2008 г.).
Кодекс Республики Башкортостан об охране здоровья граждан от 05.11.1993 № ВС-21/21 (в ред. от 24.11.12.2008) /Ведомости Государственного Собрания, Президента и Кабинета Министров Республики Башкортостан. 1997. № 8 (62). Ст. 476.
Приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении тарифа на дополнительную медицинскую помощь, оказываемую в рамках государственного задания на 2007 г. учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь» от 27 февраля 2007 г.
Постановление Правительства РБ «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам в РБ бесплатной медицинской помощи на 2007 год» от 28.02.2007 г.
Аганбегян А.Г., Варшавский Ю.В., Жуковский В.Д. О программно-целевом управлении в здравоохранении //SPERO. 2007. №7. – с. 5.
12..Акчурин Р., Улумбекова Г. Удел слаборазвитого государства.// Финансовый контроль. 2007. №12. – с. 44-49.
13..Артеменко В. Г., Беллендир М.В. Финансовый анализ. – М.: Дело и сервис, Новосибирск: Сибирское соглашение, 2007. – с. 160.
14. Бабко Н. В., Ореховский П.А. Реформы здравоохранения в постсоветской России: прошлое и будущее // Вопросы экономики. 2005. №6. – с. 36.
15. Баканов М. И., Шеремент А. Д. Теория экономического анализа. – М.: Финансы и статистика, 2005.
16..Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. – М.:ООО «Пробел – 2000», 2002. – с. 17.
17..Врублевская О.В., Романовский М.В. Бюджетная система РФ. – М.: Юраит – Издательство, 2005 – с. 838.
18. Гервиц Л. Я., Масталыгина Н. А. Финансовое планирование и анализ в бюджетных учреждениях. – М., 2006. – с. 12.
19..Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 г. /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. – М., 2008 // http://www.minzdravsoc.ru.
20..Комаров В. Е., Улановская В. Д. эффективность и интенсификация непроизводственной сферы. – М., 2006.
21. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. // www.zdravo2020.ru.
22. Кузнецова Т.В. Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». 2008. №8. – С. 23.
23..Макарьева В. И., Андреева Л. В. Анализ финансово-хозяйственной деятельности организации. – М.: Финансы и статистика, 2006. – 471 с.
24..Пиддэ А.Л. Проблемы медицинского страхования в России // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2004. № 09 (229). – С. 12.
25. Поляк Г. Б. Финансы. – М.: Юнити - Дана, 2006. – С. 124.
26. Поляк Г.Б. Территориальные финансы. – М.: Юнити - Дана, 2006. – С.255.
27. Решетников А.В. Экономика здравоохранения. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.
28..Романенко А. И. Федеральное казначейство и бюджетная реформа. – Псков 2007. – С. 88.
29..Соколов Д.А. Совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.- М., 2009. – С. 3-4.
30..Шабунова А.А., Калашников К.Н. Экономическая оценка потерь трудового потенциала населения // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2008. №4. – С. 45.
31..Шевченко Ю.Л. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года // http://socmed.narod.ru.
32. Шеремет А. Д. Теория экономического анализа. – М.: ИНФРА-М., 2006. – с. 333.
33. Шеремет А. Д., Сайфуллин Р.С. Методика финансового анализа. – М.: ИНФРА-М, 2007. – 208 с.
34..Чубарова Т.ВРеформы здравоохранения: финансирование отрасли // Экология. Социология. Менеджмент. 2007. – с. 11.
35..Элланский Ю.Г., Пакус И.О. Планирование и финансирование здравоохранения. – Ростов-на-Дону, 2005. – с. 21.
75
Введение
В современном индустриальном и урбанизированном обществе огромную роль в жизнеобеспечении человека играет непроизводственная сфера – важнейший фактор развития производительных сил. Социальная инфраструктура, в которую входят учреждения народного образования, здравоохранения, культуры, искусства, социального обеспечения, занимает видное место в народнохозяйственном комплексе государства.
Развитие социальной инфраструктуры зависит от уровня развития материального производства, объема созданного здесь национального дохода и его распределения между производственной и непроизводственной сферами. Инфраструктура оказывает всестороннее влияние на производительные силы. В условиях все усиливающегося процесса общественного разделения труда практически невозможно функционирование отраслей материального производства без социальной инфраструктуры. Необходимость расширения учреждений социальной инфраструктуры диктуется тем, что достигнутый уровень их развития еще не обеспечивает потребности населения в социальных услугах. Все это требует увеличения объема финансовых ресурсов на эти цели.
Здравоохранение – это особая сфера деятельности государства по обеспечению права граждан на жизнь и здоровье, а также одно из самых приоритетных направлений в политической и социальной жизни страны. Социальные гарантии, предоставленные государством населению страны в области здравоохранения, законодательно закреплены в Конституции РФ.
Здоровье населения, как социально-экономическая категория, представляет собой важнейшую составляющую национального богатства, является совокупным показателем благополучия общества. Для поддержания здоровья населения потребляется существенная часть валового внутреннего продукта, но и само здоровье человека является необходимым ресурсом для производства материальных благ. Здоровье есть функция таких переменных, как производство и окружающая среда, поведение людей и качество продуктов питания.
Трудовой потенциал общества увеличивается за счет сокращения заболеваемости и травматизма, что приводит к увеличению численности рабочей силы и расширению масштабов трудовой деятельности.
Улучшение здоровья населения рассматривается как важный фактор физического развития и повышения работоспособности населения и соответственно расширения возможностей для создания продуктов и услуг, накопления знаний, поэтому не случаен выбор показателя ожидаемой продолжительности жизни, отображающего достижения в области улучшения здоровья человека. Поэтому в последнее время со стороны руководителей предприятий, особенно со стороны частного предпринимательства прослеживается тенденция к созданию условий по укреплению здоровья своих работников.
Все задачи, связанные с охраной здоровья людей, необходимо воспринимать как государственные. В их решении, кроме органов здравоохранения, должны принимать участие органы государственного управления, многие ведомства, хозяйственные руководители и население. Здоровье людей лишь на 8-10% зависит от деятельности учреждений здравоохранения, в остальном же – от факторов экологического, генетического, бытового, производственного, социального, экономического характера.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, других поступлений (спонсорская помощь, платные медицинские услуги, добровольное медицинское страхование и других источников).
Актуальность темы выпускной квалификационной работы обусловлена тем, что система здравоохранения в настоящее время имеет ряд проблем, связанных с планированием и финансированием расходов бюджета на здравоохранение. Здоровье относится к числу основных и незаменимых социальных ценностей. Его недостаток или отсутствие не могут быть компенсированы никакими другими ценностями и благами.
Возникшие в процессе резкого спада производства безработица, задержки выплаты заработной платы, пенсий и пособий, снижение уровня жизни населения, ухудшение рациона питания способствовали росту стрессовых состояний и увеличению психологической нагрузки людей, в следствии чего – ухудшению здоровья населения.
Высокий уровень госпитализации, длительность пребывание больных на койке, низкие занятость и оборот койки являются основными составляющими неэффективного использования мощностей и больших финансовых затрат. Рынок труда ограничивает мотивацию населения в отношении госпитализации в том случае, если есть возможность выбора форм и места лечения. Пребывание в больнице может привести к потере работы, кроме того, еще и связано с большими затратами и бытовыми неудобствами из-за низкого уровня сервиса в больницах.
Ухудшение состояния здоровья, как известно, сопровождается ростом затрат государства на медицинскую помощь, расходов пациентов на медикаменты, выплат по социальному страхованию и социальному обеспечению, а также снижением производства продукции в связи с преждевременной смертностью, стойкой или временной утратой нетрудоспособности.
По мере нарастания кризисных явлений снижалась эффективность системы здравоохранения. Отсутствовала взаимосвязь между динамикой показателей здоровья населения, динамикой показателей, характеризующих нагрузку на здравоохранение, и динамикой показателей финансирования здравоохранения. Данное обстоятельство еще раз подтверждает актуальность выбранной темы.
Целью выпускной квалификационной работы является проведение анализа планирования и финансирования расходов в центральной районной больнице и разработка рекомендаций по их совершенствованию.
Исходя из поставленной цели работы, основное внимание было уделено решению следующих взаимосвязанных задач:
– определение необходимости и сущности системы здравоохранения;
– изучение правовых основ ее функционирования;
–изучение источников финансирования деятельности медицинских учреждений;
– определение роли бюджетов на финансирование здравоохранения;
– рассмотрение финансового планирования в здравоохранении;
– изучение порядка финансирования учреждений здравоохранения;
– анализ планирования и финансирования расходов на здравоохранение на примере МБУЗ «Чишминская ЦРБ» на 2006-2008 гг.
Объектом исследования является Чишминская центральная районная больницы.
Предметом исследования является расходы Чишминской центральной районной больницы.
Информационную базу исследования составляют труды отечественных экономистов, посвященные исследованию проблем в здравоохранении; законодательные и нормативные акты органов государственной власти Российской Федерации, Республики Башкортостан, органов местного самоуправления; приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также данные периодической печати, фактических данных финансового управления Чишминского района Республики Башкортостан.
Методическую базу исследования составляет совокупность следующих методов: группировки, сравнения, методы экономико-статистического анализа, методы экономического и финансового плана.
Практическая значимость данной работы, заключается в том, что представлены рекомендации по совершенствованию финансирования расходов.
8
Глава 3 Разработка рекомендаций по совершенствованию планирования и финансирования расходов на здравоохранение
3.1 Недостатки и пути совершенствования планирования в здравоохраненииПланирование в здравоохранении – это обоснование и разработка определенного соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с возможностями их удовлетворения. Основными задачами планирования являются: обеспечение населения гарантированными видами и объемами медицинской помощи; оптимизация бюджетных расходов; эффективное использование ресурсов.
В настоящее время в системе здравоохранения сохранилось директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места. При выделении финансовых средств для лечебно-профилактических учреждений применяется данный формальный показатель: от него рассчитывается численность врачей, заведующих отделений, младшего медицинского и вспомогательного персонала. При этом стоимость лечения того или иного заболевания не рассчитывается, и действующая система учета весьма затрудняет такие расчеты.
Таким образом, действующая система планирования и учета в здравоохранении приводит к тому, что финансируются койки, а не лечение конкретных заболеваний.
Вместе с тем, несмотря на перспективность перехода к планированию, основанному на определении стоимости лечения заболевания, существуют немаловажные проблемы на пути к такому переходу. В первую очередь, это сложность определения стоимости лечения заболевания. В настоящее время в системе здравоохранения применяется сметный метод учета затрат: существует общая смета содержания ЛПУ, из которой очень трудно выделить затраты на лечение конкретного заболевания. Можно получить только усредненную оценку стоимости 1 койко-дня.
Существующая же практика планирования приводит к значительным отклонениям от «профиля заболеваемости». Планирование структуры коечного фонда осуществляется из расчета имеющихся в наличии коек, вместо того, чтобы определять необходимое количество коек, учитывая профили заболеваний. Это и является причиной значительных отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда. Такая ситуация чревата простоем коек одного профиля и переполненностью отделений другого профиля, что ведет к неэффективному расходованию средств.
Одним из методов перспективного планирования при государственной системе здравоохранения, является стратегическое планирование на основе программно-целевого метода.
Основная особенность программно-целевого управления – нацеленность на конечный результат. Применительно к здравоохранению конечный результат выражается в сокращении смертности, инвалидности и заболеваемости населения.
Целевая программа должна предусматривать целый комплекс мероприятий, начиная с диагностики, профилактики и заканчивая предотвращением смертности в острой стадии заболевания. Для того чтобы можно было получить запрограммированные конечные показатели на всех стадиях заболевания, необходимо подвергнуть систему здравоохранения тщательному анализу, выявить влияние каждой стадии и каждого мероприятия на конечный результат, и разработать мероприятия по обеспечению необходимыми финансами,
Такой анализ позволит выявить приоритетные направления, которые с наименьшими затратами дают наибольший эффект. Все это должно быть спланировано во времени, с учетом подготовительных мероприятий и, главное, с привлечением высококвалифицированных кадров.
От начала мероприятий до получения конечного результата за заданный период времени может быть составлен сетевой график, развернутый во времени, с указанием для каждого мероприятия необходимых для его выполнения ресурсов. Такая программно-целевая модель может достаточно четко контролироваться, поскольку каждый ее участник прикреплен к определенным мероприятиям или группе мероприятий и несет ответственность за их выполнение в нужный срок с ожидаемыми результатами при эффективном использовании выделенных для этих целей ресурсов. Указанная программа нуждается в целевом финансировании, которое может быть обеспечено в первую очередь по линии федерального бюджета. При этом федеральный центр, ответственный за выполнение программы, должен установить нормы участия регионального и муниципального бюджетов в выполнении программы.
Главное в программно-целевом управлении – непрерывный контроль, ориентирующий на достижение конечных результатов.
В конечном итоге, планирование, основанное на программно-целевых методах, позволит более точно определить количество коек каждого профиля, а также объем финансирования на основании стоимости лечения каждого заболевания.
3.2 Пути модернизации системы финансирования здравоохраненияДля отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока.
Среди немаловажных проблем, препятствующих модернизации системы здравоохранения, – существование теневого финансирования, которому способствует дисбаланс между государственными обязательствами в сфере здравоохранения и финансовыми ресурсами, направляемыми на их выполнение, а также дефицит средств по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Данная проблема приводит к увеличению объема платных медицинских услуг и расходов пациентов на оплату лекарств, способствует формированию нелегальной системы платной медицинской помощи и общественного представления о системе государственных гарантий как о формальной декларации, что подрывает доверие к государству и его институтам социальной защиты.
Существует целый ряд и других вопросов, требующих пристального внимания и поиска путей решения, среди которых следует отметить следующие:
– несбалансированность и нечеткость гарантий медицинской помощи населению;
– финансирование системы ОМС в условиях неполной уплаты взносов на неработающее население, низкого тарифа единого социального налога, несовершенства системы управления ОМС, отсутствия эффективных механизмов, которые необходимы для выравнивания условий оказания медицинской помощи;
– недостаточная финансовая и хозяйственная самостоятельность.
Данные проблемы являются базовыми, без решения которых невозможно проведение эффективной перестройки системы здравоохранения и создание условий для ее достаточного финансирования.
Для разрешения существующих проблем в финансировании здравоохранения, необходимо следующее:
рассчитать современные потребности населения в видах и объемах медицинской помощи и в зависимости от результатов данных расчетов (стоимость медицинской помощи на одного человека, чаще всего, не покрывается ресурсами, имеющимися в системе здравоохранения) изыскать источники дополнительного финансирования. Все мероприятия должны осуществляться в условиях использования имеющихся средств государства на развитие здравоохранения и повышения эффективности их использования. Данная система должна предотвратить создание двух качественно-различных типов здравоохранения – для обеспеченных и необеспеченных слоев населения;
провести перераспределение финансовых потоков здравоохранения в сторону увеличения объема финансирования профилактических мероприятий;
повысить эффективность управления системой здравоохранения;
повысить доступность и качество медицинской помощи, для чего необходимо решить такие задачи, как:
укрепление материально-технической базы, учитывая износ основных фондов по оборудованию более чем 60%, а по зданиям и сооружениям – 30%;
увеличение объемов финансирования медицинской помощи.
развить систему платных услуг. При этом развитие системы платных услуг должно проходить не в ущерб бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Экономически обоснованные платные медицинские услуги способны положительно влиять на положение врачей и на создание работоспособной материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений;
не допускать не целевого и не рационального использования средств ОМС. Выделенные средства ОМС расходовать строго в соответствии с территориальной программой ОМС в РБ.
провести реструктуризацию здравоохранения под усиленным контролем и в рамках закона; изменить организационно-правовые формы организаций здравоохранения; расширить хозяйственную самостоятельность организаций здравоохранения, повысить их конкурентоспособность;
сохранить федеральные целевые программы, позволяющие финансировать обеспечение лекарственными средствами, медицинским оборудованием, выравнивать объем и качество медицинских услуг;
осуществлять модернизацию здравоохранения путем инвестирования в передовые медицинские технологии;
законодательно необходимо урегулировать вопросы предоставления медицинской помощи более высокого качества путем объединения средств обязательного и добровольного страхования, вопросы направления частных потоков финансовых средств на общие цели реформирования здравоохранения.
В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. определено, что в настоящее время необходимо принятие федерального закона «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», включающего порядок, условия и стандарт объема предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, порядок финансового обеспечения предоставляемой медицинской помощи с учетом потребности граждан в медицинской помощи, а также с учетом принимаемых стандартов медицинской помощи. Реализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи должна осуществляться через систему обязательного медицинского страхования. Для этого необходима разработка и принятие федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», который должен будет установить в том числе порядок формирования источников финансирования медицинского страхования как для работающего, так и неработающего населения, включающего порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование и установления страховых тарифов на ОМС.
В целях создания финансовой основы новой модели медицинского страхования требуется внести изменения в Налоговый кодекс РФ в части отмены единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, а также направления части налога на доходы физических лиц в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В целях создания правовых и финансовых основ для урегулирования вопросов, связанных с качеством оказания медицинской помощи, необходимо принять федеральные законы «О защите прав пациента» и «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников».
67
Заключение
Находясь на страже здоровья населения, медицина не в состоянии искоренить первопричины патологии, исходящие от условий и образа жизни людей, состояния окружающей среды и наследственности. Кроме того, являясь ответственной за охрану здоровья всего населения, здравоохранение является глубоко зависимой отраслью от состояния всей экономики страны. Действительно, при неблагополучной экономике не может быть благополучного здравоохранения.
Решение задач по планированию расходов в медицинском учреждении, несомненно, является основным элементом в управлении производством медицинских услуг. В случаях, когда отраслевые нормативы отсутствуют, или безнадежно устарели и не соответствуют реальным условиям работы, инициативу по планированию расходов конкретных ЛПУ и в конкретных условиях должно проявлять руководство медицинского учреждения. В конечном итоге, от правильного расчета производственных показателей, а исходя из него – планирование расходов; норм времени, норм нагрузки и нормативов численности зависит эффективность работы медицинского учреждения. Без планирования расходов и анализа исполнения финансирования сегодня трудно реализовать возможности учреждения в привлечении дополнительных источников финансирования.
В выпускной квалификационной работе был проведен анализ планирования и финансирования расходов на здравоохранение на примере Чишминской ЦРБ и представлены рекомендации по их совершенствованию.
Анализ финансирования расходов Чишминской ЦРБ по источникам поступлений за 2006-2008 гг. (тыс. руб.) показывает, что основная доля финансирования расходов Чишминской ЦРБ в 2006-2008 годах осуществлялась за счет ФОМС (в 2008 г. они составили 64,3% расходов). При этом средства государственного бюджета из года в год сокращаются (с 40,3% в 2006 г. до 26,9% – в 2008 г.), а доля платных услуг населению неуклонно повышается (с 4,5% в 2006 г до 8,8% – в 2008 г.).
Существующая система финансирования муниципальных медицинских учреждений приводит к тому, что оказание эффективной, качественной, высокотехнологичной медицинской помощи населению затруднено ввиду ограниченности денежных средств муниципалитетов.
Анализ укомплектованности врачебными должностями МБУЗ «Чишминская ЦРБ» за 2007-2008 гг показал, что в 2007 году утвержденное общее количество штатных единиц по ОМС составило - 681 единицы, по бюджету 173 единицы, фактическая занятость ставок по ОМС составило 661 единиц или 97%, а по бюджету - 166 единиц или 96%. Из общей численности штатных единиц по данным за 2007 год не доукомплектованы врачебные должности: по ОМС – врачи на 9 единиц, по бюджету на 2 единицы; средний медперсонал по ОМС на 4 единицы, а по бюджету на 5 единиц; младший медперсонал по ОМС на 1 единицы; прочий персонал по ОМС на 6 единиц.
В 2008 году утвержденное общее количество штатных единиц составило по ОМС - 682 единицы, по бюджету 178 единицы, фактическая занятость ставок по ОМС составило 650 единиц или 95,3%, а по бюджету-169 единиц или 95%. Из общей численности штатных единиц по данным за 2008 год не доукомплектованы врачебные должности: по ОМС – врачи на 9 единиц, по бюджету на 3 единицы; средний медперсонал по бюджету на 6 единиц; младший медперсонал по ОМС на 4 единицы; прочий персонал по ОМС на 10 единиц.
Таким образом, по сравнению с 2007 годом занятость ставок по ОМС уменьшился на 11 единиц и составил 98,3%, а по бюджету увеличился на 3 единицы и составил – 101,8%.
Из проделанной работы можно сделать вывод, что повышение экономической эффективности здравоохранения и снижение темпов роста расходов может быть достигнуто за счет совершенствования организации работы медицинских учреждений, улучшения использования медицинских кадров и медицинского оборудования.
Для отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока.
Среди немаловажных проблем, препятствующих модернизации системы здравоохранения, – существование теневого финансирования, которому способствует дисбаланс между государственными обязательствами в сфере здравоохранения и финансовыми ресурсами, направляемыми на их выполнение, а также дефицит средств по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Данная проблема приводит к увеличению объема платных медицинских услуг и расходов пациентов на оплату лекарств, способствует формированию нелегальной системы платной медицинской помощи и общественного представления о системе государственных гарантий как о формальной декларации, что подрывает доверие к государству и его институтам социальной защиты.
Существует целый ряд и других вопросов, требующих пристального внимания и поиска путей решения, среди которых следует отметить следующие:
– несбалансированность и нечеткость гарантий медицинской помощи населению;
– финансирование системы ОМС в условиях неполной уплаты взносов на неработающее население, низкого тарифа единого социального налога, несовершенства системы управления ОМС, отсутствия эффективных механизмов, которые необходимы для выравнивания условий оказания медицинской помощи;
– недостаточная финансовая и хозяйственная самостоятельность.
Данные проблемы являются базовыми, без решения которых невозможно создание условий для ее достаточного финансирования расходов на здравоохранение.
Для разрешения существующих проблем в финансировании здравоохранения, необходимо следующее:
рассчитать современные потребности населения в видах и объемах медицинской помощи и в зависимости от результатов данных расчетов (стоимость медицинской помощи на одного человека, чаще всего, не покрывается ресурсами, имеющимися в системе здравоохранения) изыскать источники дополнительного финансирования. Все мероприятия должны осуществляться в условиях использования имеющихся средств государства на развитие здравоохранения и повышения эффективности их использования. Данная система должна предотвратить создание двух качественно-различных типов здравоохранения – для обеспеченных и необеспеченных слоев населения;
провести перераспределение финансовых потоков здравоохранения в сторону увеличения объема финансирования профилактических мероприятий;
повысить эффективность управления системой здравоохранения;
уменьшение простоя коек за счет сокращения сроков проведения в больницах противоэпидемиологических мероприятий, капитальных и текущих ремонтов;
преемственность в работе больниц и поликлиник и укрепление их взаимосвязи: регламентация порядка обследования больных в поликлиниках и стационарах с целью устранения дублирования всевозможных анализов;
повысить доступность и качество медицинской помощи, для чего необходимо решить такие задачи, как:
укрепление материально-технической базы, учитывая износ основных фондов по оборудованию более чем 60%, а по зданиям и сооружениям – 30%;
увеличение объемов финансирования медицинской помощи.
развить систему платных услуг. При этом развитие системы платных услуг должно проходить не в ущерб бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Экономически обоснованные платные медицинские услуги способны положительно влиять на положение врачей и на создание работоспособной материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений;
не допускать не целевого и не рационального использования средств ОМС. Выделенные средства ОМС расходовать строго в соответствии с территориальной программой ОМС в РБ.
уменьшение простоя коек за счет сокращения сроков проведения в больницах противоэпидемиологических мероприятий, капитальных и текущих ремонтов;
сохранить федеральные целевые программы, позволяющие финансировать обеспечение лекарственными средствами, медицинским оборудованием, выравнивать объем и качество медицинских услуг;
осуществлять модернизацию здравоохранения путем инвестирования в передовые медицинские технологии;
законодательно необходимо урегулировать вопросы предоставления медицинской помощи более высокого качества путем объединения средств обязательного и добровольного страхования, вопросы направления частных потоков финансовых средств на общие цели реформирования здравоохранения.
Осуществление данных мероприятий, позволит не только в значительной степени совершенствовать управление и финансовое обеспечение системы здравоохранения, но и будет способствовать улучшению качества предоставляемой медицинской помощи.
72
Аннотация
В выпускной квалификационной работе раскрыты вопросы необходимости бюджетно - страховой модели финансирования здравоохранения, организация планирования и финансирования расходов бюджета на здравоохранение.
В первой главе рассматривается общая характеристика системы здравоохранения, правовые основы ее функционирования и организация планирования и финансирования расходов на здравоохранение.
Во второй главе анализируется планирование и финансирование расходов на здравоохранение на примере МБУЗ «Чишминская ЦРБ».
В третьей главе представлены рекомендации по совершенствованию планирования и финансирования расходов на здравоохранения.
Выпускная квалификационная работа содержит 73 страницы, 38 источников, 6 рисунков, 10 таблиц, 8 приложений.
Автор дипломной работы _____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Руководитель работы ______________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)