МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
1-я и 2-я КАФЕДРЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
С.С. Лобко, Л.Н. Полянская
ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
Учебно-методическое пособие
Минск 2004
УДК 616.31-097-022 (075.8)
ББК 56.6 я73
Л 68
Авторы: канд. мед. наук, доц. С.С. Лобко; асс. Л.Н. Полянская
Рецензенты: зав. каф. стоматологии детского возраста, д-р мед. наук, проф. Т.Н. Терехова; доц. 3-й каф. терапевтической стоматологии, канд. мед. наук С.В. Латышева
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве
учебно-методического пособия 14.01.2004 г., протокол № 4
Лобко С.С.
Л 68 Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта: Учеб.-метод. пособие / С.С. Лобко, Л.Н. Полянская. - Мн.: БГМУ, 2004. - 38 с.
ISBN 985-462-299-1.
Освещаются вопросы эпидемиологии проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта; рассматриваются принципы диагностики лечения и профилактики; даются рекомендации для стоматологов, которые в своей практической деятельности встречаются с ВИЧ-инфицированными больными.
Предназначено для студентов и преподавателей стоматологического факультета, а также практических врачей-стоматологов.
УДК 616.31
-
097-022 (075.8)
ББК 56.6 я73
ISBN
985
-
462
-
299
-
1
ã Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004
ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция — инфекционное заболевание человека, называвшееся до открытия его возбудителя синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В настоящее время название СПИД применяется только для обозначения манифестной стадии ВИЧ-инфекции.
В истории человечества ни одна болезнь не привлекала к себе столь пристального внимания общественности, не стимулировала такого объема научных исследований во всем мире и не была причиной таких колоссальных экономических затрат как ВИЧ-инфекция. Ее можно по праву назвать кризисной, угрожающей существованию человеческой популяции, так как инфекционный агент поражает защитную иммунную систему. Вирус распространяется таким образом, что его жертвами становятся сексуально активные индивидуумы обоего пола, а также дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин. Преждевременный и массовый уход из жизни первых приводит к непоправимым перекосам в демографической структуре человеческой популяции, пораженность вторых нарушает воспроизводство населения. Опосредованно оба момента неизбежно отражаются на экономической и культурной жизни общества.
Одной из основных локализаций поражений при ВИЧ-инфекции приблизительно в 80 % случаев является ротовая полость. Поэтому стоматологам предоставляется редкая возможность выявлять пациентов, инфицированных ВИЧ. В стоматологической практике применяются эффективные методы защиты, благодаря которым очаг распространения инфекции среди лечащего персонала и пациентов быстро ликвидируется. Не менее важен факт, что врач-стоматолог может стать членом группы ответственных за здравоохранение специалистов, консультирующих ВИЧ-инфицированных и здоровых людей, обеспечивая их самой современной информацией, включая рекомендации для практических врачей, направленные на профилактику распространения заболевания среди населения.
Поскольку ВИЧ-инфекция продолжает поражать все большие слои населения, можно полагать, что стоматологи в своей повседневной практике могут выявить среди пациентов не только лиц с явно выраженным синдромом, но и с самыми ранними стадиями заболевания. Поэтому необходимо обеспечить стоматологов достаточной информацией о СПИДе и дать им специальные рекомендации по лечению, чтобы встреча с ВИЧ-инфицированными была безопасной и результативной для обеих сторон.
Тема занятия: ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
Общее время занятий.
Семинар — 65-70 мин.
Мотивационная характеристика темы.
В течение последнего десятилетия ВИЧ-инфекция приобрела масштабы пандемии. Это заболевание является угрозой существования человеческой популяции, так как инфекционный агент поражает защитную иммунную систему.
Поражения полости рта у людей, зараженных ВИЧ, относятся к числу первых симптомов заболевания, характеризующихся большой частотой и разнообразием. Поэтому стоматологам дана редкая возможность выявлять инфицированных ВИЧ и особенно лиц с самой ранней стадией заболевания. Врач-стоматолог должен владеть достаточной информацией о ВИЧ-инфекции и СПИДе. Он также должен придерживаться специальных рекомендаций по профилактике и лечению этого заболевания, дабы избежать заражения и при этом оказать квалифицированную стоматологическую помощь ВИЧ-инфициро-ванным пациентам.
Цель занятия:
определить роль врача-стоматолога в диагностике ВИЧ-инфекции. Выработать тактику ведения ВИЧ-инфицированных пациентов.
Задачи занятия:
1. Знать этиологию и патогенез, а также всевозможные пути передачи ВИЧ-инфекции.
2. Знать особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта.
3. Знать тактику врача-стоматолога при диагностике ВИЧ-инфекции и лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.
4. Знать принципы и меры профилактики заражения ВИЧ.
Требования к исходному уровню знаний:
1. Знать правила асептики и антисептики.
2. Знать методы диагностики заболеваний полости рта.
3. Составление плана обследования и плана лечения пациента с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Оценка общего состояния пациента.
2. Состав микрофлоры полости рта.
3. Кожные проявления при ВИЧ-инфекции.
4. Иммунологические показатели крови.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Этиология, патогенез и эпидемиология ВИЧ-инфекции. Пути передачи ВИЧ.
2. Клинические стадии ВИЧ-инфекции.
3. Классификация поражений полости рта, связанных с ВИЧ-инфекцией.
4. Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта.
5. Тактика врача-стоматолога при диагностике ВИЧ-инфекции.
6. Тактика врача-стоматолога при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.
7. Профилактика заражения ВИЧ.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Сидром приобретенного иммунодефицита стал известен как «новое» заболевание в 1981 г. после сообщения Центра по борьбе с болезнями (ЦББ) в США. В 1982 г. оно получило название «Синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). В 1982 г. Р. Галло (США) высказал предположение, что причиной развития СПИДа является вирус из семейства ретровирусов; это предположение было в 1983 г. подтверждено Л. Монтанье и его сотрудниками (Франция) в ходе электронно-микроскопических исследований препаратов из лимфоузла больного. В 1986 г. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил ему название Human immunodeficiency virus
(HIV), в переводе на русский — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). С этого времени стало ясно, что СПИД — одна из стадий инфекционного заболевания, а именно ВИЧ-ин-фекции.
Что касается вопроса о месте и времени возникновения ВИЧ, то окончательного ответа нет. Наиболее вероятно предположение, что его родиной является Центральная Африка, откуда инфекция распространилась в страны Карибского моря, США, Латинскую Америку, Западную Европу.
Возбудитель ВИЧ-инфекции относится к вирусам семейства ретровирусов, подсемейства лентивирусов (медленных вирусов). Оба известных к настоящему времени варианта ВИЧ — ВИЧ-1 и ВИЧ-2 обладают лимфотропным и цитопатическим действием.
В морфологическом отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2 сходны с другими ретровирусами. Наружная оболочка (заимствуется вирионом из мембраны клетки хозяина при отпочковании) пронизана вирусными белками: трансмембранным (гликопротеин gр 41) и внешним (гликопротеин gр 120). Оба они называются оболочечными и участвуют в прикреплении к мембране клетки хозяина. Геном вируса состоит из двух цепочек РНК, вблизи молекул РНК расположены различные ферменты. Большинство морфологических элементов вирусов являются антигенами, против которых организм человека вырабатывает специфические антитела.
ВИЧ высокочувствителен к нагреванию. При воздействии температуры +56°С в течение 30 мин достигается его полная инактивация. При температуре +100°С вирус погибает в течение 1 мин. Хлорсодержащие дезинфектанты в обычно применяемых концентрациях (1-3 %-ный раствор хлорамина, 3 %-ный раствор хлорной извести) инактивируют вирус в течение 10-20 мин. Ацетон, эфир, этиловый или изопропиловый спирты также быстро инактивируют вирус. В то же время ВИЧ устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации.
Оптимальной для проявления биологической активности вируса является рН 7,0-8,0; при снижении или повышении рН среды активность ВИЧ снижается. В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды ВИЧ сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах —до 7 суток.
Основная клетка-мишень для ВИЧ — Т-лимфоцит-хелпер; на мембране которого находятся сотни молекул CD4+, являющихся рецепторами для вирусной детерминанты gр 120. Помимо Т-лимфоцитов, к клеткам, обладающим CD4+ рецепторами, относятся моноциты, макрофаги, некоторые В-клетки, эпидермальные клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, некоторые клетки ЦНС. Также чувствительность к ВИЧ проявляют клетки головного мозга плода, глиальные клетки, клетки эпителия прямой кишки, сосудистый эндотелий.
Специфически адсорбируясь на поверхности клеток, ВИЧ сливается с их мембраной и, освободившись от оболочки, проникает внутрь, где освобождается вирусная РНК. С помощью вирусной ревертазы или обратной транскриптазы вирусная РНК «переписывается» в ДНК, после чего с помощью интегразы вирусная ДНК «встраивается» в ДНК клеточного генома. Это явление можно назвать роковым часом человека, поскольку после слияния вирусной и клеточной ДНК вирусный геном превращается в часть наследственного вещества хозяина — провирус.
Эволюция ВИЧ-инфекции определяется двумя взаимодействующими факторами: уникальным свойством ВИЧ ослаблять иммунную систему инфицированного индивида и специфическим иммунным ответом хозяина, развивающимся по ходу инфекции. Наиболее яркий показатель патогенного воздействия вируса — прогрессивное уменьшение CD4+ Т-лимфоцитов в крови, что связано с их гибелью. Ослабляется и цитотоксическая активность CD8+ лимфоцитов, в норме уничтожающих инфицированные вирусом клетки хозяина.
Супрессия Т4-клеток ведет к потере контроля за проникающими в организм возбудителями грибковых, протозойных и других инфекций, а также за трансформированными вирусом злокачественными клетками. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса и аутоиммунных механизмов происходит поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем.
На исход встречи вируса-паразита и хозяина влияют внешние факторы, которые обозначают как ко-факторы. Оседанию ВИЧ в организме способствуют травмированность слизистых оболочек гениталий и прямой кишки, присутствие в организме цитомегаловируса, генетические особенности человека, возрастной иммунитет, социальные и поведенческие факторы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВИЧ-инфекция — антропоноз, единственными источниками ее возбудителя для человека служат вирусоноситель и больной СПИДом. Почти во всех биологических жидкостях человеческого организма (кровь, семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко, пот, слюна, слезы) может присутствовать ВИЧ, хотя концентрация вирионов неодинакова. Передача вируса осуществляется тремя основными путями: половым, парентеральным и вертикальным (перинатальным).
В среднем в мире 75 % случаев ВИЧ-инфекции передается половым путем. В развитых странах основную группу больных составляют гомосексуалисты, хотя в последнее время резко возрос удельный вес заражений при гетеросексуальных контактах.
Парентеральный путь заражения ВИЧ реализуется в широком масштабе наркоманами, вводящими наркотики внутривенно последовательно одним шприцем. Передача вируса реальна при переливании инфицированной крови и ее компонентов, а также при пересадке органов и тканей (даже роговицы). Парентеральное заражение возможно при использовании недостаточно обработанного или повторно использованного медицинского инструментария. Описаны случаи заражения медицинских работников при случайных уколах, порезах, разбрызгивании крови при проведении медицинских манипуляций. Не исключено заражение при обширном или длительном загрязнении кровью кожной поверхности. Не отрицается возможность заражения через повторно используемые без дезинфекции бритвенные и маникюрные приборы, а также при пользовании другими предметами личной гигиены.
Вертикальный путь передачи от матери ребенку возможен трансплацентарно, во время родов, а также после родов при вскармливании грудным молоком (в этом случае возможна передача ВИЧ от инфицированной матери ребенку через молоко и, наоборот, через слюну от зараженного ВИЧ ребенка матери — через трещины околососковой зоны).
Эпидемия ВИЧ-инфекции, охватившая вначале 80-х годов Северную Америку, Западную Европу, Австралию и Латинскую Америку, распространилась к началу 90-х гг. Пандемия приобрела новые угрожающие черты: широко распространилась в густо населенных странах Азии, стала встречаться в сельской местности, ее жертвами все чаще становятся люди с естественной сексуальной ориентацией. Эти особенности пандемии грозят колоссальным увеличением числа инфицированных ВИЧ и заболевающих СПИДом, а также умирающих от него.
На 01.12.2003 г. кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в Республике Беларусь составило 5343. В эпидемический процесс вовлечены 143 административные территории. По числу зарегистрированных случаев лидирует Гомельская область (3200 случаев) и г. Минск (772 случая). Подавляющее число ВИЧ-инфицированных — это молодые люди в возрастной категории 15-29 лет. Из числа ВИЧ-инфицированных 29,1 % приходится на долю женщин, на долю мужчин — 70,9 %. Основная причина заражения — инъекционное введение наркотических веществ — 74,3 %. Увеличивается количество людей, инфицирование которых произошло в результате сексуальных контактов — 32,05 %. Распространение ВИЧ-инфекции среди женщин приводит к увеличению количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. На сегодняшний день 23 детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция». Кумулятивное число случаев СПИДа на 01.12.03 г. — 81, из них 68 больных (83,9 %) умерло. В республике зарегистрировано 369 летальных случаев среди ВИЧ-инфицированных, 292 (79,1 %) из числа умерших — наркопотребители.
Группами риска среди населения являются те, кто наиболее подвержен заражению ВИЧ каким-либо механизмом его передачи. В эти группы входят гомо-бисексуалисты, инъекционные наркоманы, реципиенты крови и кровепродуктов, проститутки. К так называемым «малым» группам риска относятся профессиональные работники определенных служб: медицинской, всех видов скорой помощи, а также ритуальной.
Восприимчивость мужчин и женщин к ВИЧ практически одинакова. Превалирование того или иного пола зависит от пути заражения.
Вопросы эпидемиологии ВИЧ-инфекции до сих пор весьма редко рассматривались в литературе по стоматологии. Большинство сообщений касалось единичных случаев, либо случаев, относившихся к небольшому количеству пациентов.
Тем не менее, проявления этого заболевания в полости рта составляют значительную часть признаков СПИДа и представляют широкое поле деятельности для изучения. К самым ранним исследованиям СПИДа относятся работы, проведенные и опубликованные в 1982 г. группой специалистов Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Они касались проявления болезни в полости рта у 9 гомосексуалистов. Кандидоз полости рта, герпес, новообразования были предвестниками глубокого поражения их организмов. Недавно был опубликован доклад о проявлении СПИДа в полости рта у 350 гомосексуалистов. Кроме того, появились данные о состоянии полости рта у 122 госпитализированных пациентов со СПИДом или со СПИД-сопутствующими заболеваниями. По данным исследований проявления болезни в полости рта встречаются от 12,9 % случаев у больных обратившихся по поводу первичной ВИЧ-инфекции до 91 % у пациентов терминальной стадии.
Таким образом, стоматолог играет немаловажную роль в определении, изучении и лечении проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта.
КЛИНИКА
ВИЧ-инфекция не имеет ярких патогномоничных признаков, тем не менее, тщательно собранный эпидемиологический анамнез и осмотр пациента позволяют врачу поставить предположительный клинический диагноз, который может быть подтвержден специфической лабораторной диагностикой.
Для тех стран, где серологическая диагностика недоступна, ВОЗ в 1985 г. разработала так называемые «критерии Банги». Большие признаки: потеря массы тела >10 % от исходной; хроническая диарея в течение месяца; длительная лихорадка в течение месяца. Малые признаки: упорный кашель >1 месяца; генерализованный зудящий дерматит; герпес зостер в анамнезе; ротоглоточный кандидоз; хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (herpes simplex
); генерализованная лимфоаденопатия. Диагноз СПИДа может быть выставлен по этим критериям, если у больного обнаружены одновременно 2 больших и 1 малый признаки. Достоинства такого определения — простота и дешевизна, недостатки — низкая чувствительность и специфичность.
В дальнейшем ВОЗ расширила эти критерии, включив требование серологического подтверждения клинического диагноза.
По мере накопления данных о динамике ВИЧ-инфекции с момента заражения ВИЧ появилась возможность классифицировать ее стадии. Первая классификация была создана ЦББ (центр борьбы с болезнями) в 1986 г.
1. Острая ВИЧ-инфекция
Чаще всего проявляется между 6-12 неделями после инфицирования, но может проявиться через 1 неделю и через 8-12 месяцев, и более. Клинически напоминает инфекционный мононуклеоз. Отмечается повышенная температура тела, лимфоаденопатия, фарингит, головная боль, артралгия, миалгия, гепатолиенальный синдром, макулопапулезная сыпь, лимфопения. Продолжительность острой ВИЧ-инфекции от нескольких дней до нескольких недель, заканчивается спонтанно. На практике этот диагноз ставится, как правило, ретроспективно.
2. Бессимптомная ВИЧ-инфекция
Характеризуется отсутствием клинических проявлений и симптомов. Верифицируется наличием и длительным персистированием антител к ВИЧ. Продолжительность течения бессимптомной стадии по данным различных авторов исчисляется годами (от 2 до 10 лет, а у некоторых заразившихся пожизненно).
3. Синдром генерализованной лимфоаденопатии
Может рассматриваться как клинический тест ВИЧ-инфекции, если поражается не менее двух лимфоузлов в двух разных областях (внепаховых) и лимфоаденопатия сохраняется более 3-х месяцев.
Наиболее часто поражаются лимфоузлы, расположенные по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и подмышечные. Более чем в 50% случаев реагируют подбородочные, подчелюстные, околоушные группы узлов.
При пальпации они мягкие, подвижные, не напряжены, увеличены до размера более 1 см в диаметре у взрослых и более 0,5 см у детей. В некоторых случаях узлы могут быть плотноэластическими, болезненными, величиной с некрупную фасоль.
Стадия персистирующей генерализованной лимфоаденопатии переходит в терминальную либо сопровождается СПИД-ассоциированным комплексом.
4. СПИД-ассоциированный комплекс (САК)
Протекает на фоне умеренного иммунодефицита с содержанием CD4+T-лимфоцитов <400 /мм3
. Характерна потеря массы тела 10 % и более, немотивированная лихорадка, диарея, профузные ночные поты, прогрессирующая слабость. Появляются грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек. Часто встречаются заболевания верхних дыхательных путей, локализованная саркома Капоши, поражения периферической нервной системы.
5. Терминальная стадия — собственно СПИД
Развивается при уровне CD4+T-лимфоцитов <200 /мм3
. Характеризуется появлением оппортунистических заболеваний, индикаторных для СПИДа. Это угрожающие жизни инфекции и злокачественные новообразования, которые имеют генерализованную форму и необратимое течение: пневмоцистная пневмония, кишечный криптоспоридиоз, токсоплазмоз мозга, кандидоз пищевода, бронх, трахеи, легких, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, прогрессирующая энцефалопатия и др. (эти заболевания включены в специальный перечень).
В Республике Беларусь регистрации подлежат все случаи ВИЧ-инфекции. Диагноз СПИД можно ставить только по критериям ВОЗ, которые предполагают наличие одного или более индикаторных заболеваний, исключение других причин иммунодефицита и лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции.
ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА У ЛЮДЕЙ, ЗАРАЖЕННЫХ ВИЧ
Поражения полости рта у лиц, зараженных ВИЧ-инфекцией относятся к числу первых симптомов заболевания, характеризующихся большой частотой и разнообразием. Более того, наличие псевдомембранозного кандидоза полости рта и оральной волосистой лейкоплакии является убедительным признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Появление ранних признаков иммунодефицита именно в полости рта понятно: сопутствующее подавление иммунитета способствует пролиферации условно патогенных микробов, что вызывает характерные поражения этой локализации.
Классификация поражений полости рта, связанных с ВИЧ-инфекцией
(принята на заседании Контрольного центра ЕЭС по оральным проблемам ВИЧ-инфекции, Амстердам, 30-31 августа 1990 г.)
Группа 1. Поражения, часто связанные с ВИЧ-инфекцией:
– кандидоз:
· эритематозный;
· гиперпластический;
· псевдомембранозный.
Примечание: с Candida albicans
часто бывает связан ангулярный хейлит.
– волосатая лейкоплакия;
– ВИЧ-гингивит;
– ВИЧ-некротизирующий гингивит;
– ВИЧ-периодонтит;
– саркома Капоши;
– лимфома не-Ходжкина.
Группа 2. Поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией:
– атипичные изъязвления;
– заболевания слюнных желез:
· сухость рта, связанная со снижением слюноотделения;
· одностороннее или двустороннее опухание основных слюнных желез;
– тромбоцитопеническая пурпура;
– вирусные инфекции (кроме вызываемых вирусом Эпштейн-Барра):
· цитомегаловирусная;
· инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса;
· инфекция, вызываемая папилломавирусом (бородавкообразные поражения):
остроконечные кондиломы;
очаговая гиперплазия эпителия;
вульгарные бородавки;
· вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая:
опоясывающий лишай;
ветряная оспа.
Группа 3. Поражения, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией:
– бактериальные инфекции (исключая гингивит / периодонтит):
· actinomyces israelii
;
· enterobacter cloaceae
;
· escherichia coli
;
· klebsiella pneumoniae
;
· mycobacterium avium intracellulare
;
· mycobacterium tuberculosis
;
– болезнь кошачьих царапин;
– реакции на лекарственные препараты (ульцеративная, мультиформная эритема, лихеноидная);
– обострение атипичного периодонтита;
– грибковые инфекции (кроме кандидоза):
· aspergillus flavus
;
· cryptococcus neoformans
;
· geotrichum candidum
;
· histoplasma capsulatum
;
· mucoraceae
;
– меланотическая гиперпигментация;
– неврологические нарушения:
· паралич лицевого нерва;
· невралгия тройничного нерва;
– остеомиелит;
– синусит;
– подчелюстной целлюлит;
– плоскоклеточная карцинома;
– токсический эпидермолиз.
Кандидоз
Кандидоз полости рта встречается у 75 % пациентов со СПИД-ассоции-рованным комплексом и СПИДом. Кроме того, диагностика кандидоза полости рта у пациента из группы риска может служить предостерегающим и предупреждающим фактором развития СПИДа. Оральный кандидоз описан в ряде публикаций. Авторы убеждены, что тщательное клиническое описание типа поражения, локализации является очень важным, т. к. связано с различными причинами и сопутствующими факторами. У ВИЧ-инфицированных больных встречаются следующие клинические формы кандидоза полости рта:
Псевдомембранозный (дифтерийный) кандидоз
характеризуется наличием белого или желтоватого налета на гиперемированной или нормально окрашенной слизистой оболочке полости рта. При соскабливании налет легко снимается, обнажая кровоточащую поверхность. В процесс чаще всего вовлекается слизистая оболочка щек, губ, языка, твердого и мягкого неба. При СПИДе псевдомембранозный кандидоз может существовать месяцами.
Эритематозная (атрофическая) форма
проявляется эритематозными макулярными бляшками, которые чаще локализуются на небе и спинке языка, реже — на слизистой оболочке щек. Обычно поражения языка локализуются на средней линии, отмечается атрофия нитевидных сосочков. Цвет пораженной слизистой оболочки варьирует от светло-розового до багряно-красного. Эритематозный кандидоз при СПИДе имеет хроническое течение.
Хронический гиперпластический кандидоз
— редко встречающаяся форма у ВИЧ-инфицированных больных, ее чаще связывают с табакокурением. Элементы поражения локализуются на слизистой оболочке щек, обычно билатерально и очень редко их можно встретить в ретромолярном пространстве.
В дополнение к интраоральным поражениям может развиться ангулярный хейлит, который в редких случаях перерастает в более распространенный хейлит.
Диагноз кандидоза ставится на основании клинических симптомов и данных бактериологического обследования: обнаружение гифов грибов в мазках.
Волосистая (волосатая) лейкоплакия
Случаи волосистой (волосатой) лейкоплакии наблюдались у ВИЧ-инфицированных больных в 1981 г. в Сан-Франциско. При исследовании серопозитивных пациентов волосистая лейкоплакия встречалась в 17 % случаев, в Германии — в 26 % случаев, в России (единственное сообщение) — в 50 %. Волосистая лейкоплакия чаще обнаруживается на боковых поверхностях языка, иногда может поражать всю спинку и даже корень языка. Поверхность слизистой оболочки неровная, покрыта разрастаниями, напоминающими волоски, которые имеют длину от нескольких мм до 2-3 см. Очаги поражения имеют сморщенную, как бы гофрированную поверхность с нечеткими границами. При локализации на слизистой оболочке щек поражение может быть плоской формы. Очень редко встречается поражение дна полости рта, ретромолярного пространства, мягкого неба. Кроме того, большинство этих поражений обнаруживают поверхностные колонии Candida albicans
, которые являются второстепенными и не вызывают повреждений.
Для постановки окончательного диагноза при таких поражениях требуется подтверждение наличия вирусных частиц герпетического типа методом электронной микроскопии или обнаружение вируса Эпштейн-Барр с помощью метода гибридизации. Есть ряд наблюдений, что волосистая лейкоплакия отступает в результате антивирусной терапии с ацикловиром, хотя необходимость лечения не доказана. Однако при наличии микроскопии с положительным результатом, случай рассматривается как специфический ранний признак ВИЧ-инфекции и достаточное подтверждение того, что у пациента разовьется СПИД. В результате исследования анализа выживания (survival analysis
) получены данные, что у 83 больных ВИЧ-инфекцией с волосистой лейкоплакией СПИД развивается в течение 31 месяца.
Следует отметить, что интенсивность поражений не коррелирует с вероятностью развития СПИДа, а наличие маленьких повреждений диагностически так же важно, как и обширных.
Бактериальные инфекции
Болезни периодонта
Первое сообщение, указывающее на связь между ВИЧ-инфекцией и болезнями периодонта, появилось в 1985 г. из Хьюстона. Годом позже Silverman S. и его коллеги из Сан-Франциско сделали заключение, что начальные и развившиеся формы болезней периодонта, такие как гингивиты, периодонтиты, рецессия десны встречаются очень часто среди больных со СПИДом. В другом сообщении из Сан-Франциско Winkler J. et al. сообщили, что у всех, наблюдаемых ими пациентов СПИДом, имелся запах изо рта, некроз десны и межзубная потеря кости. Во всех случаях выздоровление шло медленно, хотя использовались традиционные методы лечения. Pindborg J. и Holstrup P. наблюдали язвенно-некротический гингивит у ВИЧ-инфицированных больных, у которых СПИД еще не развился. Хотя гингивиты и быстро прогрессирующие периодонтиты часто встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, они не являются диагностическими признаками ВИЧ-инфекции, так как эти болезни не менее часто встречаются у неинфицированных. Тем не менее, неожиданные, атипичные формы болезней периодонта и/или ее быстрое прогрессирование со слабой реакцией на обычное терапевтическое лечение является важным признаком и может насторожить клинициста о наличии системной болезни.
ВИЧ-гингивит
проявляется в виде острой эритемы (гиперемии) десневого края, обычно во фронтальном участке зубного ряда, и кровотечением десен при чистке зубов, которое часто может быть спонтанным. Маргинальная эритема часто связана с локальной или диффузной эритемой прикрепленной десны.
Во многих случаях имеет место диффузная эритема слизистой оболочки.
ВИЧ-некротизирующий гингивит
начинается внезапно (реже — постепенно) с кровоточивости десен при чистке зубов, боли, неприятного запаха изо рта. Десна становится ярко-красной, отечной, маргинальная десна и межзубные сосочки некротизируются, образуя кратерообразные углубления желто-серого цвета. Тканевая деструкция ограничивается только тканью десен и не распространяется на костную ткань альвеол.
ВИЧ-некротизирующий периодонтит
характеризуется сильным некрозом мягких тканей, быстрым разрушением периодонтальной связки и кости, приводящим к глубокому кратерообразному межальвеолярному некрозу кости, иногда обнажающему альвеолярную кость и образующему секвестры. Эти повреждения вызывают острую боль, которую пациенты описывают как локализованную в челюсти глубокую и сильную. Хотя инфекция может поразить весь зубочелюстной аппарат, обычно она локализуется в нескольких отдельных областях, окруженных относительно здоровыми тканями.
Окончательный диагноз ВИЧ-некротизирующего периодонтита может быть поставлен в случае быстрой (в течение 4 недель) потери ткани при отсутствии других причин деструкции твердых и мягких тканей периодонта. Требуется рентгенограмма.
ВИЧ-периодонтит
представляет любое деструктивное заболевание периодонта с потерей костной ткани, образованием карманов, подвижностью зубов, но без признаков изъязвления, некроза.
Murray Р. и его коллеги изучили состав поддесневого зубного налета и пришли к выводу, что зубной налет ВИЧ-серопозитивных субъектов содержит значительно большее количество Candida albicans
и спирохет в сравнении с группой ВИЧ-серонегативных субъектов. Другие компоненты поддесневого налета представлены такой же флорой, как у классических периодонтитов. Grassi M. и его сотрудники в результате трехмесячного исследования заключили, что ВИЧ-гингивиты и периодонтиты плохо реагируют на обычную терапию, такую как scaling
, root planing
, профессиональную гигиену. Однако добавление полосканий хлоргексидина приводило к улучшению всех клинических параметров, включая прекращение кровотечения десны, исчезновение эритемы, прекращение разрушения связки.
Новообразования
Саркома Капоши
В 1872 г. Капоши описал болезнь, которую назвал множественной идиопатической геморрагической саркомой, позже она стала называться его именем. Саркома Капоши поражала кожу нижних конечностей и встречалась чаще у лиц Средиземноморского побережья. Значительно позже появились сообщения о нахождении опухоли у пациентов с трансплантированной почкой, которых лечили иммунодепресантами. В ряде работ последних лет саркома Капоши диагностируется среди гомосексуалистов, болеющих СПИДом. Появление этой опухоли — один из симптомов перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.
В большинстве случаев сначала поражается кожа, а затем слизистая оболочка полости рта. Кожные поражения чаще локализуются на туловище, руках, голове и шее, в отличие от локализации на ногах при классической саркоме Капоши. На лице излюбленной локализацией является кожа носа. В полости рта поражения преимущественно локализуются на твердом небе и деснах.
Клинически саркома Капоши представляет одно или несколько эритематозных голубоватых или фиолетовых пятен или бляшек, которые в более поздних стадиях разделяются на дольки и изъязвляются. На десне поражения могут проявляться в виде эпулиса. Распространенность саркомы Капоши у больных СПИДом колеблется от 30 % до 100 %, средний возраст пациентов 35-44 года.
Гистологически саркома Капоши имеет следующие признаки:
1. Пролиферация клеток эндотелия с образованием атипичных сосудистых каналов.
2. Геморрагии с накоплением гемосидерина.
3. Пролиферация веретенообразных клеток в ассоциации с атипичными сосудами
4. Присутствие многоядерного инфильтрата, состоящего преимущественно из плазматических клеток.
Лимфома не-Ходжкина
При ВИЧ-инфекции угнетение клеточного иммунитета сопровождается повышением активности В-клеток. Клинически лимфома не-Ходжкина проявляется плотным, эластичным, красноватым или слабо-фиолетовым набуханием, которое может изъязвляться. Наиболее частая локализация лимфомы — десна и слизистая оболочка твердого и мягкого неба. Для окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование.
Вирусные инфекции
Простой герпес
Вирус простого герпеса вызывает первичное или рецидивирующее заболевание. Обычно болеют дети, подростки, молодые люди моложе 25 лет; заболевание сопровождается лихорадкой, недомоганием, припухлостью и болезненностью регионарных лимфоузлов. Через 1-2 дня появляются поражения на любом участке слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, везикулы быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Вирус может быть выделен из содержимого везикул. Заживление наступает через 10-14 дней. Заболевание может рецидивировать. Характерные особенности герпетической инфекции при СПИДе:
1. Часто отмечаются интраоральные и генитальные поражения.
2. Отмечаются частые рецидивы и обширные сливные поражения.
3. В полости рта высыпания чаще локализуются на деснах и небе.
4. Часто присоединяется вторичная инфекция.
5. Отмечается резистентность к проводимой терапии.
Для постановки окончательного диагноза инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, требуется подтверждение вируса с помощью иммуногистохимического анализа и культивирования.
Опоясывающий герпес
Заболевание начинается с появления болей невралгического характера. Через несколько дней в этой области появляются односторонние везикулярные высыпания, которые располагаются вдоль верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва и сопровождаются резкой болезненностью. После вскрытия везикул образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. Заживление наступает через 2-3 недели, но боль может сохраняться в течение нескольких месяцев. У ВИЧ-инфицированных возможны рецидивы заболевания, а также сочетание с саркомой Капоши.
Папилломавирус человека
У ВИЧ-инфицированных больных довольно часто встречаются папилломы (бородавки), кондиломы, эпителиальная гиперплазия. Как правило, это узелковые поражения, имеющие четкие границы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки и покрытые сосочковыми разрастаниями. Наиболее частая локализация — комиссуры губ, десна, твердое небо, язык. Эпителиальная гиперплазия чаще располагается на слизистой оболочке щек. Лечение подобных образований — хирургическое иссечение, включая лазерную деструкцию. Возможны рецидивы.
Цитомегаловирусная инфекция
Проявляется неспецифическими, долго незаживающими обширными болезненными изъязвлениями, которые могут локализоваться в любой области слизистой оболочки полости рта. Появление поражений связано с тяжелой иммунной супрессией, когда количество CD4+T-лимфоцитов менее 100 мм3
.
Идиопатические поражения
Рецидивирующие афты
Единичные или множественные рецидивирующие, четко очерченные язвы слизистой оболочки полости рта, покрытые фибринозным налетом и окруженные эритематозным ореолом. Язвы обычно находятся в границах слизистой оболочки, однако, у ВИЧ-инфицированных больных они могут поражать надкостницу.
Атипичные изъязвления
Данные поражения могут обнаруживаться в любой области слизистой оболочки полости рта. Язвы обычно имеют кратерообразную форму, глубокие, покрыты фибринозным налетом.
Заболевания слюнных желез
В течение всех стадий ВИЧ-инфекции может встречаться одно- или двустороннее увеличение слюнных желез за счет их инфильтрации, сопровождающееся ксеростомией.
По мере исследования ВИЧ-инфицированных больных возможно станут очевидными другие поражения полости рта.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Стоматолог сталкивается с большими трудностями при диагностике поражений полости рта у больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом вследствие их многообразия и неспецифичности. Поэтому диагностика и лечение поражений полости рта у этой группы больных должны осуществляться в тесном контакте с инфекционистами, иммунологами, онкологами и другими специалистами.
Диагностическая программа при ВИЧ-инфекции должна включать 3 основных момента:
1. Анамнез
— сведения о принадлежности пациента к группам риска, переливаниях крови, перенесенных заболеваниях, проводившемся лечении и его эффективности.
2. Анализ клинической симптоматики
. Разнообразные клинические проявления ВИЧ-инфекции имеют упорное течение и устойчивость к терапии. Врача должны насторожить продолжительная лихорадка неясного генеза, нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, саркома Капоши.
3. Лабораторные тесты
. Диагностика любой вирусной инфекции основывается на выявлении вируса, его ДНК при РНК, вирусных антигенов и специфических антител.
В практическом здравоохранении наиболее часто используется тест ELISA (иммуноферментный анализ), WB-иммуноблотинг (определение антител к отдельным антигенам вируса) и иммунопреципитация. У большинства пациентов положительный ответ может быть получен через 6 месяцев после заражения.
Для того чтобы пациент был классифицирован как ВИЧ-инфицирован-ный, у него должны быть получены положительные результаты исследования в иммуноферментном анализе (дважды), подтвержденные положительным результатом в реакции иммуноблотинга: ИФА++, ИБ+. Результаты исследований передаются лабораторией со строгим соблюдением конфиденциальности в эпидотдел РЦП СПИД, который определяет тактику дальнейшей информации о серопозитивном пациенте.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
| Виды исследования
|
Методы, субстраты, тесты
|
| Выделение вируса
|
Кровь, плазма, слюна, слезная жидкость, пунктаты лимфоузлов, семенная жидкость |
| Обнаружение вирусных антигенов |
Метод флюоресцирующих антител |
| Обнаружение антител к ВИЧ |
Иммуноферментный анализ, непрямая реакция иммунофлюоресценции, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация |
| Выявление иммунологических нарушений |
Общее количество лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов, соотношение Т-хелперы / Т-супрессоры, количество естественных киллеров, продукция интерферона, уровень иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы |
Для оценки прогрессирования и прогноза ВИЧ-инфекции проводится исследование уровня CD4+ T-лимфоцитов.
| Кол-во CD4+
T-лимфоцитов / мм3
|
CD4 +
T-лимфоциты в %
|
Проявления у взрослых
|
| >600 |
32-50 |
Нормальный уровень |
| <500 |
<29 |
Первые признаки иммунной супрессии |
| <400 |
Появляются признаки оппортунистических инфекций. |
|
| 200-400 |
14-18 |
Оппортунистические инфекции проявляются в большой степени |
| <200 |
<14 |
Диагноз СПИД |
| <100 |
Присутствуют летальные оппортунистические инфекции |
|
| <50 |
Неблагоприятный прогноз в отношении продолжительности жизни (немного больше 1 года) |
ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на бурный прогресс в области изучения патогенеза ВИЧ-инфекции, следует признать невозможность излечения от этого заболевания в ближайшие десятилетия. Современные лекарственные средства и мероприятия, используемые для лечения, следующие:
1. Этиологические, специфически воздействующие на репликацию вируса - азидотимидин (зидовудин, ретровир), ламивудин, абакавир и др.
2. Патогенетические, корректирующие иммунные нарушения (иммуномодуляторы: левомизол, тимозин, Т-активин; иммунозаменители: зрелые лимфоциты, костный мозг).
3. Симптоматические, направленные на устранение оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Симптоматическая терапия проводится по нозологическим принципам.
ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Амбулаторная стоматологическая помощь ВИЧ-инфицированным оказывается в медучреждениях по месту жительства либо по месту работы.
Часть пациентов не обращает внимания на изменения в полости рта. Поэтому до начала лечения план лечения должен разъясняться пациенту вместе с его преимуществами и недостатками. Следует помнить, что статус ВИЧ-ин-фицированного не влияет на план лечения. Однако необходимо обратить внимание на назначение антибактериальных препаратов до лечения (метронидазол внутрь в течение недели, полоскания полости рта раствором хлоргексидина).
Местная анестезия должна быть инфильтрационной или интралигаментарной. У пациентов с нарушением свертываемости крови не рекомендуется проводниковая анестезия.
Эндодонтическое лечение не связано с высокой частотой послеоперационных осложнений. Если они встречаются, то протекают легко и снимаются при назначении антибиотиков.
При системном лечении кандидоза полости рта назначается кетоканазол, флюконазол, нистатин в течение 10-14 дней, местно используется суспензии нистатина, клотримазоловая, миконазоловая и нистатиновая мази.
Вирусная инфекция подразумевает системное лечение с использованием ацикловира, местно рекомендуется аппликации мазью «Зовиракс».
Саркома Капоши лечится традиционной терапией и хирургическим путем. Стоматолог может осуществлять инъекции химиопрепаратов в место поражения.
Лечение ВИЧ-гингивита, ВИЧ-периодонтита должно включать рациональную индивидуальную гигиену полости рта, проведение профессиональной гигиены, тщательную санацию полости рта, scaling
, root planing
и обязательную, дополнительную общую антибиотикотерапию. Дополнительно к систематическому назначению антибиотиков рекомендуют полоскания с хлоргексидином до и после проведения периодонтальной терапии (в течение трех дней).
При лечении ВИЧ-инфицированного пациента важно соблюдать правила врачебной этики. Недопустимо пренебрежительное или осуждающее отношение к этим больным. Необходимо соблюдать врачебную тайну и не разглашать сведения о наличии у лица ВИЧ или заболевания СПИД, в противном случае врач может быть привлечен к уголовной ответственности.
ПРОФИЛАКТИКА
Часто наблюдающиеся поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных больных говорят о том, что никто из медиков не подвергается такой опасности заражения как стоматологи. Стоматологов, имеющих контакт со слюной и кровью больных, относят к одной из основных групп профессионального риска заражения ВИЧ-инфекцией среди медицинских работников. При повреждении кожи рук они могут быть инфицированы в 5-10 раз чаще других групп населения.
В условиях все большего распространения ВИЧ-инфекции среди населения занос вируса иммунодефицита человека в медицинские учреждения является повседневной реальностью. Поэтому каждый пациент должен рассматриваться как потенциальный носитель ВИЧ
.
При работе в стоматологическом кабинете следует обратить внимание на соблюдение особых требований.
1. Перед приемом:
1.1. Обязательная гигиеническая дезинфекция рук.
1.2. Поскольку при проведении стоматологических манипуляций возможен контакт с кровью, тканями, биологическими жидкостями пациента, необходимо использовать индивидуальные средства защиты (халат, маска, защитные очки или экран, перчатки, нарукавники, непромокаемый фартук). Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным, учитывая степень риска инфицирования.
1.3. Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.
1.4. Оптимальная подготовка рабочего места предполагает использование только необходимых для работы средств.
1.5. Если материалы, из которых изготовлены отсасывающие приборы и шланги, плохо поддаются дезинфекции, или есть опасность разбрызгивания крови, то их следует закрыть пленкой.
2. Во время приема:
2.1. Соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т. п.).
2.2. Все манипуляции следует проводить очень аккуратно, чтобы свести к минимуму образование капель, брызг и аэрозолей. Этому способствует использование коффердама, слюноотсоса, пылесоса, а также соблюдение правил эргономики.
2.3. Работая в перчатках, нельзя прикасаться ими к предметам, находящимся за пределами рабочего места врача (ручкам шкафчиков, дверей, личным вещам, медицинской документации и т. д.). При необходимости нужно пригласить медсестру для подачи инструментов, лекарств.
3. После приема:
3.1. Врач снимает перчатки, проводит гигиеническую дезинфекцию рук.
3.2. Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.) сразу после использования подлежит дезинфекции в соответствии с Приказом МЗ РБ № 66 от 2 апреля 1993 г. и с другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, D.
3.3. Удаляемые при операциях части органов, костей, зубы, коронки зубов, использованные при оказании медпомощи материалы (инструменты однократного применения, бинты, вата, гипс, воск и т. д.) обеззараживаются согласно Приказу МЗ РБ № 66 от 2 апреля 1993 г. с последующей утилизацией.
Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов
Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.
· Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший должен:
– снять перчатки рабочей поверхностью внутрь;
– выдавить кровь из раны;
– поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70 %-ным спиртом, 5 %-ной настойкой йода при порезах, 3 %-ным раствором перекиси водорода при уколах и др.);
– руки вымыть под проточной водой с мылом, а затем протереть 70 %-ным спиртом;
– на рану наложить пластырь, надеть напальчник;
– при необходимости продолжить работу — надеть новые перчатки.
· В случае загрязнения кровью или другой биожидкостью без повреждения кожи:
– обработать кожу одним из дезинфектантов (70 %-ным спиртом, 3 %-ной перекисью водорода, 3 %-ным раствором хлорамина);
– промыть место загрязнения водой с мылом и повторно обработать спиртом.
· При попадании биоматериала на слизистые оболочки:
– полости рта — прополоскать 70 %-ным спиртом;
– полости носа — закапать 30 %-ный раствор альбуцида;
– глаза — промыть водой (чистыми руками), закапать 30 %-ный раствор альбуцида.
· При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь:
– обеззараживаются перчатки;
– при незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается и помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции;
– при значительном загрязнении одежда замачивается в одном из дез-инфектантов (кроме 6 %-ной перекиси водорода, нейтрального гипохлорида кальция, которые разрушают ткани);
– личная одежда, загрязненная биологической жидкостью, подвергается стирке в горячей воде (70°С) с моющим средством;
– кожа рук и других участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70 %-ным спиртом, затем промывается водой с мылом и повторно протирается спиртом;
– загрязненная обувь двукратно протирается ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
Аварийные ситуации, связанные с попаданием большого количества крови или другого биологического материала на обширную раневую поверхность или слизистую, подлежат регистрации в журнале учета аварий.
Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов, об инфекции которых известно, не требует проведения большого числа дополнительных мероприятий, необходимо только правильно организовать прием. Часто информация о ВИЧ-инфекции вызывает сильную эмоциональную реакцию медицинского персонала, что может отрицательно повлиять на ход лечения. Поэтому рекомендуется планировать прием таких пациентов на конец дня, когда после лечения проводятся обязательные гигиенические мероприятия.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ МЕДРАБОТНИКОВ
Известно, что любые меры профилактики снижают, но полностью не исключают риск профессионального заражения инфекционными агентами. Применительно к вирусу иммунодефицита человека приобретает особую значимость вопрос химиопрофилактики возможного профессионального заражения.
Медикаментозная профилактика проводится при попадании большого количества крови или биологической жидкости на раневую поверхность либо слизистые. Назначается 200 мг азидотимидина (АЗТ) каждые четыре часа в течение трех дней, затем 200 мг препарата каждые шесть часов в течение 25 дней.
Прием АЗТ следует назначать в течение 24 часов после аварии, предпочтительно через 1-2 часа, ибо пациент может быть источником заражения. Если результат обследования пациента отрицательный, химиопрофилактика прекращается. Перед приемом препарата проводится забор крови медработника для проверки на серонегативность. В дальнейшем через 6 месяцев проводится обследование медработника на его сероконверсию, причем в этот период ему рекомендуется тщательно отмечать все признаки нездоровья, воздержаться от донорства, соблюдать безопасный секс, женщинам избегать беременности.
Препарат АЗТ находится в Центрах профилактики СПИД (областных и республиканском).
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1.
Укажите наиболее частую из перечисленных причин заражения ВИЧ-инфекцией в Республике Беларусь:
A) переливание крови;
B) совместное введение наркотиков;
C) половые контакты.
2.
Укажите, развиваются ли антитела против ВИЧ в организме человека:
A) да;
B) нет;
C) только при инфицировании ВИЧ-1;
D) только при инфицировании ВИЧ-2.
3.
Укажите место типичной локализации поражений при ВИЧ-гингивите:
A) фронтальный участок полости рта;
B) боковые участки полости рта;
C) генерализованное поражение.
4.
Определите, какой из перечисленных признаков характерен для ВИЧ-гингивита:
A) спонтанная кровоточивость десны;
B) кровоточивость десны при чистке зубов;
C) кровоточивость десны при приеме твердой пищи.
5.
Определите, какой из перечисленных признаков характерен для ВИЧ-периодонтита:
A) быстро прогрессирующая равномерная атрофия костной ткани;
B) быстро прогрессирующая неравномерная деструкция периодонта и кости;
C) вялотекущая медленно прогрессирующая деструкция тканей периодонта.
6.
Укажите место типичной локализации саркомы Капоши на лице при СПИДе:
A) красная кайма губ;
B) кожа носа;
C) кожа околоротовой области.
7.
Укажите место преимущественной локализации саркомы Капоши в полости рта:
A) твердое небо и дно полости рта;
B) ретромолярная область, язык;
C) твердое небо, десна.
8.
Укажите локализацию кожных поражений при классической саркоме Капоши:
A) туловище и руки;
B) голова и шея;
C) ноги.
9.
Укажите место наиболее частой локализации поражений при лимфоме не-Ходжкина:
A) десны и небо;
B) язык;
C) дно полости рта и слизистая оболочка щек.
10.
Укажите, какие лимфоузлы чаще поражаются на стадии генерализованной лимфоаденопатии:
A) паховые;
B) находящиеся по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
C) подколенные.
11.
Определите особенности течения псевдомембранозного кандидоза при ВИЧ-инфекции:
A) хроническое течение;
B) наличие бело-желтых бляшек на слизистой оболочке рта;
C) резкие боли при приеме пищи.
12.
Укажите место типичной локализации поражений при эритематозной форме кандидоза у ВИЧ-инфицированных:
A) небо и спинка языка;
B) десна;
C) кончик языка дно полости рта.
13.
Укажите, какая форма кандидоза редко встречается при ВИЧ-инфекции:
A) эритематозная;
B) псевдомембранозная;
C) гиперпластическая.
14.
Укажите характерные признаки СПИДа:
A) неоплазия, иммунодепресия, фокальная инфекция;
B) неоплазия, иммунодепресия, оппортунистические инфекции;
C) другое.
15.
Определите, какие признаки являются общими для клинических проявлений ВИЧ-инфекции:
A) атипичность локализации;
B) бессимптомное течение;
C) упорное течение и устойчивость к терапии;
D) самопроизвольное исчезновение.
16.
Укажите, из каких субстратов нельзя выделить ВИЧ:
A) кровь;
B) плазма;
C) слюна;
D) слезная жидкость;
E) пунктаты лимфоузлов;
F) семенная жидкость;
G) можно выделить из всех перечисленных.
17.
Определите, что из перечисленного не относится к клиническим стадиям ВИЧ-инфекции:
A) острая ВИЧ-инфекция;
B) бессимптомная ВИЧ-инфекция;
C) синдром генерализованной лимфоаденопатии;
D) синдром Ван дер Вуда;
E) СПИД-ассоциированный комплекс.
18.
Укажите, на какой из стадий ВИЧ-инфекции могут наблюдаться заболевания слюнных желез:
A) на всех;
B) только при острой ВИЧ-инфекции;
C) в терминальной;
D) на стадии генерализованной лимфоаденопатии.
19.
Укажите наиболее характерную локализацию герпетических высыпаний в полости рта при ВИЧ-инфекции:
A) щеки;
B) десны и небо;
C) губы;
D) язык и ретромолярная область.
20.
Укажите, какие из перечисленных поражений полости рта часто связывают с ВИЧ-инфекцией:
A) веррукозная лейкоплакия;
B) волосатая лейкоплакия;
C) эритроплакия;
D) герпетическая инфекция;
E) все вышеперечисленные.
21.
Укажите пути передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку:
A) до родов;
B) во время прохождения по родовым путям;
C) после родов;
D) все вышеперечисленное.
22.
Укажите, где должна оказываться стоматологическая помощь ВИЧ-инфицированным:
A) в условиях стационара;
B) в Центрах профилактики СПИД;
C) в ЛПУ соответствующего профиля по месту жительства.
23.
Укажите, какой из перечисленных препаратов используется для химиопрофилактики заражения ВИЧ:
A) ампицилин;
B) азидотимидин;
C) ацикловир;
D) нуклеинат натрия.
24.
Укажите, в какие сроки следует начать профилактическую химиотерапию при возможном профессиональном заражении ВИЧ:
A) после лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции у пациента;
B) не позднее 24 часов;
C) в первые двое суток.
25.
Укажите, какой из перечисленных видов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции получил наибольшее распространение:
A) выявление иммунологических нарушений;
B) выделение вируса;
C) обнаружение антител к ВИЧ;
D) обнаружение вирусных антигенов.
26.
Определите, что из перечисленного не относится к клиническим симптомам СПИД-ассоциированного комплекса:
A) лимфоаденопатия;
B) потеря более 10 % массы тела;
C) повышение температуры тела более 38 С;
D) диарея;
E) сердечная недостаточность;
F) ночной пот;
G) утомляемость/недомогание.
27.
Укажите, какой из перечисленных тестов используется для определения клинических стадий ВИЧ-инфекции:
A) определение численности Т-хелперов (CD4+ клеток);
B) определение уровня сывороточных иммуноглобулинов;
C) определение уровня интерферона.
28.
Укажите, какое из перечисленных заболеваний не относится к поражениям полости рта, часто связанным с ВИЧ:
A) кандидоз;
B) герпетическая инфекция;
C) волосатая лейкоплакия;
D) лимфома не-Ходжкина.
29.
Определите, какое из предложенных действий следует предпринять при попадании биоматериала от пациента на слизистую оболочку полости рта:
A) прополоскать рот 30 %-ным раствором альбуцида;
B) прополоскать рот 3 %-ной перекисью водорода;
C) прополоскать рот 70 %-ным спиртом.
30.
Определите, какое из предложенных действий следует предпринять при попадании биоматериала от пациента в глаза:
A) промыть глаза водой и закапать 30 %-ный раствор сульфацил-натрия;
B) закапать 0,5 %-ный раствор перманганата калия;
C) закапать 3 %-ным раствором альбуцида.
31.
Определите, в какой из перечисленных биологических жидкостей организма может присутствовать ВИЧ:
A) кровь;
B) слюна;
C) слезная жидкость;
D) во всех вышеперечисленных.
32.
Какой путь заражения ВИЧ наиболее распространен в мире?
A) половой;
B) парентеральный;
C) перинатальный.
33.
Что из перечисленного отражает тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Беларуси?
A) отмечается стабилизация распространения ВИЧ;
B) отмечаются признаки интенсивного распространения ВИЧ;
C) отмечается снижение распространения ВИЧ.
34.
Какие клетки являются основными мишенями для ВИЧ?
A) Т-лимфоциты-киллеры;
B) Т-лимфоциты-хелперы;
C) В-лимфоциты.
35.
Определите достоинства применения «критериев Банги» в диагностике ВИЧ-инфекции:
A) простота и дешевизна;
B) высокая специфичность;
C) высокая чувствительность;
D) все вышеперечисленные.
36.
Какие симптомы относятся к большим признакам «критериев Банги»?
A) упорный кашель более месяца;
B) ротоглоточный кандидоз;
C) хроническая диарея в течение 1 месяца;
D) генерализованная лимфоаденопатия.
37.
Какие симптомы относятся к малым признакам «критериев Банги»?
A) хроническая диарея в течение месяца;
B) генерализованная лимфоаденопатия;
C) длительная лихорадка в течение месяца.
38.
Какая из стадий ВИЧ-инфекции напоминает инфекционный мононуклеоз?
A) синдром генерализованной лимфоаденопатии;
B) СПИД-ассоциированный комплекс;
C) острая ВИЧ-инфекция.
39.
Какие поражения полости рта часто связаны с ВИЧ-инфекцией?
A) герпетическая инфекция;
B) лимфома не-Ходжкина;
C) опоясывающий лишай;
D) все вышеперечисленные.
40.
Какие поражения полости рта относятся к вероятно связанным с ВИЧ-инфекцией?
A) очаговая гиперплазия эпителия;
B) опоясывающий лишай;
C) невралгия тройничного нерва;
D) все вышеперечисленные.
41.
Как часто встречается кандидоз полости рта у ВИЧ-инфицированных?
A) 95 %;
B) 75 %;
C) 25 %;
D) 1-3 %.
42.
Для какой клинической формы кандидоза у ВИЧ-инфицированных характерна атрофия нитевидных сосочков языка?
A) псевдомембранозного;
B) эритематозного;
C) гиперпластического.
43.
Связана ли интенсивность поражений при волосатой лейкоплакии с вероятностью развития СПИДа?
A) да;
B) нет.
44.
Определите основные клинические симптомы ВИЧ-гингивита:
A) острая боль, локализованная в десне;
B) постоянная эритема десны;
C) некроз десневых сосочков.
45.
Какой тип некроза межальвеолярной кости характерен для ВИЧ-нек-ротического периодонтита?
A) ангулярный;
B) кратерообразный;
C) горизонтальный.
46.
Укажите первичный элемент поражения на слизистой оболочке полости рта при саркоме Капоши:
A) пятно;
B) пузырь;
C) язва;
D) бугорок.
47.
С чем связано развитие лимфомы не-Ходжкина у ВИЧ-инфицирован-ных больных?
A) с действием вируса Эпштейн-Барр;
B) с цитотоксической активностью Т-лимфоцитов;
C) с повышенной активностью В-клеток.
48.
Укажите характерные особенности герпетических поражений при ВИЧ-инфекции:
A) никогда не присоединяется вторичная инфекция;
B) обширные сливные поражения;
C) высыпания чаще локализуются на красной кайме губ;
D) все вышеперечисленные.
49.
Как проявляется цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицирован-ных пациентов?
A) односторонними пузырьковыми высыпаниями на слизистой оболочке полости рта;
B) билатеральными афтозными поражениями;
C) обширными болезненными изъязвлениями слизистой оболочки полости рта.
50.
Чем сопровождаются заболевания слюнных желез у ВИЧ-инфициро-ванных?
A) резкой болезненностью слюнных желез;
B) повышенным слюноотделением;
C) ксеростомией.
51.
На чем основан лабораторный тест ELISA для диагностики ВИЧ-ин-фекции?
A) на обнаружении вирусных антигенов;
B) на обнаружении антител к ВИЧ;
C) на выделении ВИЧ из крови.
52.
При каком количестве CD4+ Т-лимфоцитов у пациента появляются признаки оппортунистических инфекций?
A) 600 /мм3
;
B) <400 /мм3
;
C) 450-500 /мм3
.
53.
Укажите наиболее распространенный метод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции:
A) метод флюоресцирующих антител;
B) иммуноферментный анализ;
C) определение количества Т-лимфоцитов.
54.
При каком количестве CD4+ Т-лимфоцитов пациенту может быть поставлен диагноз СПИД?
A) 600 /мм3
;
B) <400 /мм3
;
C) <200 /мм3
;
D) <50 /мм3
.
55.
Какие лекарственные средства относятся к этиологическим при лечении ВИЧ-инфекции?
A) ретровир;
B) Т-активин;
C) костный мозг;
D) все вышеперечисленные.
56.
Какой вид местной анестезии предпочтительно использовать при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов?
A) проводниковую;
B) инфильтрационную;
C) внутрикостную;
D) не использовать инъекции анестетиков вообще.
57.
Укажите особенности рецидивирующих афтозных поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов:
A) локализуются только в пределах слизистой оболочки полости рта;
B) хорошо поддаются лечению антивирусными препаратами;
C) могут поражать надкостницу.
58.
Укажите основной метод лечения поражений, вызванных папилломавирусом у ВИЧ-инфицированных больных:
A) применение антивирусных препаратов;
B) хирургическое лечение;
C) электрокоагуляция.
59.
Обязательно ли назначение общей антибиотикотерапии при лечении заболеваний периодонта у ВИЧ-инфицированных?
A) да;
B) нет;
C) только в сочетании с хирургическим лечением.
60.
Укажите особенности планирования стоматологического лечения у ВИЧ-инфицированных больных:
A) планируются только самые необходимые лечебные мероприятия в минимальном объеме;
B) исключается эндодонтическое лечение;
C) назначаются антибактериальные препараты до лечения;
D) все вышеперечисленное.
61.
Когда рекомендуется принимать пациента, инфицированного ВИЧ?
A) в начале приема;
B) в конце приема;
C) не имеет значения.
62.
В каких случаях проводится медикаментозная профилактика заражения ВИЧ?
A) при порезе скальпелем;
B) при уколе иглой;
C) при попадании большого количества крови или биологической жидкости на раневую поверхность или слизистые.
63.
В какие сроки после возможного заражения ВИЧ проводятся повторные обследования медработника на сероконверсию?
A) через 1 месяц;
B) через 3 месяца;
C) через 6 месяцев;
D) через 12 месяцев.
64.
Какой раствор используется для обработки слизистой оболочки глаз при попадании биоматериала?
A) 3 %-ный р-р альбуцида;
B) 30 %-ный р-р альбуцида;
C) 5 %-ный р-р перманганата калия;
D) 70 %-ный р-р спирта.
65.
При каком заболевании периодонта у ВИЧ-инфицированных возможно образование секвестров?
A) ВИЧ-некротизирующий периодонтит;
B) ВИЧ-периодонтит;
C) ВИЧ-некротизирующий гингивит.
66.
Возможно ли заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в период вскармливания грудным молоком?
A) да;
B) нет.
67.
Из чего состоит геном ВИЧ?
A) из цепочки РНК;
B) из двух цепочек ДНК;
C) из двух цепочек РНК.
68.
Какое исследование требуется провести для постановки окончательного диагноза волосатой лейкоплакии?
A) гистологическое;
B) бактериологическое;
C) электронную микроскопию.
69.
Чем обусловлена частая локализация поражений при ВИЧ-инфекции в полости рта?
A) хорошим кровоснабжением слизистой оболочки полости рта;
B) пролиферацией условно-патогенных микробов;
C) избирательным воздействием ВИЧ на слизистую оболочку полости рта.
70.
Развиваются ли в организме человека антитела к ВИЧ-2?
A) да;
B) нет.
71.
Укажите наиболее частую локализацию очагов эпителиальной гиперплазии у ВИЧ-инфицированных больных:
A) слизистая оболочка щек;
B) ретромолярная область;
C) слизистая оболочка верхней губы.
72.
Какой антисептик рекомендуется для использования в комплексной периодонтальной терапии у ВИЧ-инфицированных больных?
A) этоний;
B) хлоргексидин;
C) перекись водорода;
D) перманганат калия.
73.
Какой из препаратов следует назначить ВИЧ-инфицированному пациенту перед проведением стоматологического лечения?
A) ацикловир;
B) метронидазол;
C) флюконазол.
74.
Укажите продолжительность курса медикаментозной профилактики заражения ВИЧ:
A) 3 дня;
B) 28 дней;
C) зависит от результата обследования пациента.
75.
Являются ли одноразовые шприцы, иглы, скальпели средством профилактики распространения ВИЧ в стоматологическом кабинете?
A) да;
B) нет.
76.
В чем отличие понятий «ВИЧ-инфекция» и «СПИД»?
A) это синонимы;
B) у этих заболеваний разные возбудители;
C) СПИД — терминальная стадия ВИЧ-инфекции.
77.
К какому семейству принадлежит вирус иммунодефицита человека?
A) ретровирусов;
B) пикорнавирусов;
C) тогавирусов.
78.
Определите, как влияет на ВИЧ среда с рН=7,0
-
8,0:
A) биологическая активность вируса падает;
B) вирус погибает;
C) это оптимальная среда для проявления биологической активности вируса.
79.
Как долго ВИЧ сохраняет заразительную способность, находясь в крови в нативном состоянии?
A) до 14 дней;
B) до 6 месяцев;
C) 1 сутки.
80.
Как долго сохраняется ВИЧ в высушенных субстратах?
A) моментально погибает;
B) заразительная способность сохраняется до 7 суток;
C) сохраняется неопределенно долго.
81.
Что происходит с ВИЧ при воздействии температуры 100
°
С?
A) вирус погибает в течение 1 мин;
B) для гибели ВИЧ необходима экспозиция 30 мин;
C) инфекционность вируса снижается, но для полной инактивации требуется более высокая температура.
82.
Как влияют на ВИЧ хлорсодержащие дезинфектанты в обычно применяемых концентрациях (1
-
3 %-ного хлорамина)?
A) инактивируют вирус в течение 10-20 минут;
B) не инактивируют вирус;
C) инактивируют ВИЧ мгновенно.
83.
К какому типу относится ВИЧ-инфекция?
A) антропонозам;
B) зоонозам;
C) сапрозоонозам.
84.
На какой стадии заболевания инфицированный человек может являться источником ВИЧ-инфекции?
A) в любой стадии ВИЧ-инфекции;
B) только в период сероконверсионного окна;
C) только на стадии СПИД.
85.
Одинакова ли восприимчивость мужчин и женщин к ВИЧ-инфекции?
A) практически одинакова;
B) мужчины более восприимчивы;
C) женщины более восприимчивы.
86.
Какое время проходит от момента заражения ВИЧ до выработки достаточного для лабораторного определения титра антител?
A) от нескольких часов до нескольких дней;
B) от 3 до 6 месяцев;
C) несколько лет.
87.
Как называется период от момента заражения ВИЧ до появления в крови антител в титре, достаточном для определения лабораторными методами?
A) сероконверсионым окном;
B) асимптомной инфекцией;
C) не имеет названия.
88.
Какие случаи ВИЧ-инфекции подлежат регистрации в Республике Беларусь?
A) все случаи ВИЧ-инфекции;
B) только случаи СПИДа.
89.
По каким показаниям медицинские работники отстраняются от медицинского обслуживания больных?
A) травмы на руках;
B) мокнущие дерматиты;
C) экссудативные поражения кожи;
D) все вышеперечисленные.
90.
Какие действия следует предпринять в случае попадания биоматериала на слизистую оболочку носа?
A) промыть водой, закапать 20-30 %-ный раствор альбуцида;
B) закапать 20-30 %-ный раствор альбуцида;
C) промыть 70 %-ным спиртом.
91.
Укажите, какие из перечисленных групп населения подлежат медицинскому освидетельствованию на наличие антител к ВИЧ?
A) все население республики в возрасте от 16 до 60 лет;
B) призывники;
C) доноры 1 раз в год;
D) доноры при каждом взятии крови.
92.
Укажите количество известных разновидностей ВИЧ:
A) два;
B) три;
C) пять;
D) семь.
93.
Укажите, какое количество путей передачи ВИЧ-инфекции принято различать согласно классификации ВОЗ:
A) один;
B) три;
C) пять.
94.
Укажите частоту встречаемости Саркомы Капоши у ВИЧ–инфицированных:
А) 30-100%; В) 1-2%; С) 10%.
95.
Укажите, какие клетки-мишени поражает ВИЧ:
A) Т-лимфоциты-хелперы;
B) эндотелиоциты;
C) моноциты-макрофаги;
D) все вышеперечисленн.ые
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
|
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
|
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
|
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
|
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
|
ЛИТЕРАТУР
А
1. Банченко Г.В.
ВИЧ-инфекция в полости рта. Профилактика, клиника, диагностика, лечение // Новое в стоматологии. - 1992. - № 1. - С. 2-7.
2. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М.
ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. - М.: ТОО «Рарогъ», 1996. - 624 с.
3. Лурье Т.М.
СПИД — проблемы эпидемиологии и профилактики // Новое в стоматологии. - 1993. - № 6. - С. 9-19.
4. Палий Л.И., Чернецкая Н.И.
Лечение ВИЧ-инфицированных больных. – Мн.: МГМИ, 1998. - 18 с.
5. Полянская Л.Н., Конопля Е.Е.
ВИЧ-инфекция. Проявления в полости рта. – Мн.: МГМИ, 1999. - 33с.
6. Сандра Л. Мельник, Рут Навьяк-Раймер, Душанка В. Клейнман, Филипп А. Сванго
. Руководство по эпидемиологическим исследованиям проявлений ВИЧ-инфекции, локализованных в полости рта: Доклад комитета экспертов ВОЗ. - Женева, 1995. - 36 с.
7. Сборник
нормативных документов по проблеме ВИЧ/СПИД / МЗ РБ. – Мн., 1998. – 128 с.
8. Хазанова В.В., Пахомов Г.Н., Банченко А.Н., Балашов И.М.
Стоматологи, осторожно — СПИД! // Стоматология. - 1990. - Т. 69, № 1. - С. 4-8.
9. Харченко О.И., Покровский В.В.
Состояние полости рта у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Стоматология. - 1989. - Т. 68, № 5. - С. 25-28.
10. Greenspan D., Greenspan J., Pindborg J., Schiodt M.
AIDS and the dental team. 2-d edition. – Copenhagen: Munksgaard, 1987. – 96 p.
11. Greenspan J., Barr C., Sciubbu J., Winkler J.
Oral manifestation of HIV infection. Definition, diagnostic criteria and principles of therapy // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1992. – Vol. 73, № 2. – P. 142-144.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................... 3
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ................................................................................... 5
Этиология и патогенез ВИЧ-инфекции................................................. 5
Эпидемиология........................................................................................ 7
Клиника..................................................................................................... 8
Поражения полости рта у людей, зараженных ВИЧ............................ 10
Кандидоз............................................................................................. 12
Волосистая (волосатая) лейкоплакия................................................ 13
Бактериальные инфекции................................................................... 13
Новообразования............................................................................... 15
Вирусные инфекции........................................................................... 15
Идиопатические поражения............................................................... 15
Методы диагностики ВИЧ-инфекции.................................................... 15
Лечение...................................................................................................... 15
Виды стоматологического лечения...................................................... 15
Профилактика........................................................................................... 15
Медикаментозная профилактика профессионального заражения ВИЧ медработников.......................... 15
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ........................................................................... 15
Ответы на контрольные вопросы.............................................................. 35
ЛИТЕРАТУРА................................................................................................... 36