БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
3-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Л.Н.Дедова, Е.А. Бондарик, А.А. Володько
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТКАНЯХ ПЕРИОДОНТА: ОСТРЫЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ, ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Учебно-методическое пособие
Минск 2004
УДК 616.314.17-008.1-036.11-002.3 (075.8)
ББК 56.6 я 73
Д 26
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 29.06.2004 г., протокол № 8
Авторы: д-р мед. наук Л.Н. Дедова; асс. Е.А. Бондарик; асс. А.А. Володько
Рецензенты: зав. 1-й каф. терапевтической стоматологии, проф., д-р мед. наук П.А. Леус; зав. каф. общей стоматологии, доц., канд. мед. наук Н.М. Полонейчик
Дедова, Л. Н.
Д 26 Острые воспалительные процессы в тканях периодонта: острый язвенный гингивит, периодонтальный абсцесс : учеб.-метод. пособие / Л. Н. Дедова, Е. А. Бондарик, А. А. Володько. – Мн. : БГМУ, 2004 – 23 с.
ISBN 985-462-376-9
Рассмотрены вопросы этиологии, клиники, лечения и профилактики острого язвенного гингивита и периодонтального абсцесса. Отражены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов в тканях периодонта. Представленный материал иллюстрирован схемами и таблицами.
Предназначено для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных учреждений, стажеров, клинических ординаторов и аспирантов.
УДК 616.314.17-008.1-036.11-002.3 (075.8)
ББК 56.6 я 73
ISBN 985-462-376-9
Ó Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004
ВВЕДЕНИЕ
Острый язвенный гингивит и периодонтальный абсцесс — острые воспалительные процессы в тканях периодонта — требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. Своевременно проведенное квалифицированное лечение в значительной мере влияет на дальнейший прогноз заболевания тканей периодонта. В связи с этим врач должен уметь быстро диагностировать острое состояние и оказать неотложную помощь пациенту.
Дифференциальная диагностика очень важна в выборе метода лечения, так как наряду с острыми неспецифическими процессами в полости рта имеют место проявления ряда инфекционных заболеваний, клиническая симптоматика которых имеет сходную картину. Врачу-стоматологу важно определить правильный диагноз по результатам основных и дополнительных методов обследования, чтобы назначить адекватное лечение.
Четкие знания этиологических факторов развития острого язвенного гингивита и периодонтального абсцесса, клиники и диагностики заболеваний, объема лечебно-профилактических мероприятий — основа выбора правильной тактики в лечении пациента с острым воспалительным процессом тканей периодонта и определят благоприятный прогноз заболевания. Для подготовки учебно-методического пособия авторами систематизированы и обобщены современные данные литературы, результаты клинико-лабораторных исследований
1. ТЕМАТИКА ЛЕКЦИЙ, ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ И СЕМИНАРОВ
Тема лекции
Лекция № 8.
Острые воспалительные заболевания периодонта. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Темы занятий
Семестр № 7
Занятие № 16.
Острые воспалительные процессы в тканях периодонта (острый гингивит). Диагностика, обоснование диагноза, неотложная помощь.
Занятие № 17.
Острые воспалительные процессы в тканях периодонта (острый периодонтальный абсцесс). Диагностика, обоснование диагноза, неотложная помощь.
Тема семинара
Семинар № 9.
Заболевания периодонта: острые воспалительные процессы в тканях периодонта. Патогенез, клиника, тактика лечения больных.
Мотивационная характеристика тем
Острые воспалительные процессы в полости рта требуют неотложной помощи врача-стоматолога. В связи с этим, врач должен уметь диагностировать и оказать неотложную помощь пациенту. Четкая дифференциальная диагностика важна в выборе метода лечения, так как наряду с острыми неспецифическими процессами в полости рта имеют место проявления ряда инфекционных заболеваний, клиническая симптоматика которых имеет сходную картину. Врачу-стоматологу важно своевременно поставить правильный диагноз по результатам основных и дополнительных методов обследования, чтобы назначить адекватное лечение.
Цели:
- методическая
: научить студентов диагностике острого язвенного гингивита и периодонтального абсцесса, планированию лечебных мероприятий;
- воспитательная
: мотивировать студента к пониманию важности профилактики острых воспалительных процессов в тканях периодонта;
- дидактическая
: сформировать у студентов клиническое мышление по дифференциальной диагностике острого язвенного гингивита и периодонтального абсцесса, что будет способствовать своевременному проведению квалифицированного лечения и влиять на дальнейший прогноз заболевания тканей периодонта.
Задачи
1. Уметь составить план обследования больного с острым язвенным гингивитом.
2. Провести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз «острый язвенный гингивит».
3. Уметь составить план лечения у больного с острым язвенным гингивитом.
4. Уметь составить план обследования больного с острым периодонтальным абсцессом.
5. Провести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз «острый периодонтальный абсцесс».
6. Уметь составить план лечения у больного с острым периодонтальным абсцессом.
7. Уметь оказать неотложную помощь больному с острым язвенным гингивитом и острым периодонтальным абсцессом.
Требования к исходному уровню знаний
1. Систематика болезней периодонта: классификации ВОЗ (1994), Л.Н. Дедова (2002).
2. Последовательность обследования больного с заболеваниями периодонта.
3. Методы диагностики болезней периодонта.
4. Клиника хронического гингивита и периодонтита.
5. Дифференциальная диагностика хронического гингивита и периодонтита.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Роль микроорганизмов в развитии различных форм воспаления.
2. Гистопатология десны в стадии острого воспаления.
3. Патогенез воспаления в соединительной ткани.
4. Механизм образования абсцесса в тканях периодонта.
5. Способы дренирования абсцесса.
6. Rо-логическая характеристика альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в норме.
7. Противовоспалительные средства для местного применения.
8. Медикаментозные средства, применяемые при воспалительных процессах в тканях зубочелюстной системы.
Контрольные вопросы по теме занятия и семинару
1. Классификации острых воспалительных заболеваний периодонта: ВОЗ (1994), Л.Н. Дедова (2002).
2. Этиологические факторы развития острого язвенного гингивита:
- роль микрофлоры рта;
- роль анатомо-физиологических особенностей строения челюстей;
- значение общесоматического состояния пациента в развития острого язвенного гингивита;
- сезонность развития заболевания;
- роль курения в развитии заболевания.
3. Клиника и диагностика острого язвенного гингивита:
- основные клинические признаки заболевания;
- дифференциально-диагностические критерии оценки заболевания;
- дифференциальная диагностика острого язвенного гингивита с дифтерией, сифилисом, острым герпетическим гингивостоматитом, ВИЧ-инфекцией;
- рентгенологические изменения при остром язвенном гингивите;
- прогноз заболевания.
4. Мероприятия по оказанию неотложной помощи больному с острым язвенным гингивитом.
5. Тактика лечения ОЯГ. Устранение факторов риска.
6. Планирование лечения больных с острым язвенным гингивитом в отдаленные сроки (10 дней — 2 месяца). Хирургическое лечение.
7. Клиника и диагностика острого периодонтального абсцесса десневого происхождения.
8. Дифференциальная диагностика острого периодонтального абсцесса десневого происхождения.
9. Оказание неотложной помощи при десневом и периодонтальном абсцессах.
10.Тактика лечения больных с острым периодонтальным абсцессом в отдаленные сроки (после ликвидации острых явлений).
11. Показания к применению средств общего и местного назначения при лечении острых воспалительных процессов в периодонте.
2. ОСТРЫЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ
Острый язвенный гингивит — это воспалительно-деструктивное заболевание десны, характеризующееся образованием язвы с характерными признаками и симптомами. Согласно классификации: острый язвенный гингивит [ВОЗ,1994], острый язвенный гингивит [Л.Н. Дедова, 2002].
Эпидемиология
По данным ряда исследований, острый язвенный гингивит имеет распространенность 0,5–0,7 % среди населения Европы и США в возрасте от 18 до 30 лет. В последние 20 лет распространенность заболевания в развитых станах значительно снизилась.
Микробиология
Все воспалительные процессы в тканях периодонта возникают в результате агрессии смешанной флоры (Theilade 1986). Найдены различия в видовом и количественном составе композиции зубного налета в норме и при патологии в тканях периодонта. Следует отметить, что вариации очень индивидуальны для каждого пациента, что не дает оснований утверждать о специфической инфекции при гингивите и периодонтите. Исключением является ювенильный периодонтит.
При микробиологическом исследовании содержимого некротического налета обнаруживаются разнообразные бактерии, однако спирохеты и фузобактерии превалируют и являются обязательными микроорганизмами, выделенными среди флоры, которая вызывает язвенное поражение.
Патогенные для тканей периодонта бактерии имеют важнейшие биохимические характеристики, определяющие их патогенные свойства (Slots&Genco 1984). Способность к колонизации на поверхности корня зуба обеспечивается их самоутверждением в микроэкологии флоры периодонтального кармана. Патогенные микроорганизмы также характеризуются способностью избегать защитные механизмы хозяина (выделение лейкотоксинов) и прямым повреждением тканей периодонта (эндотоксины).
Таблица 1
Классификация микроорганизмов в тканях периодонта
(по данным Slots 1976,1979,1986; Lindhe 1983)
| Грамположительные
|
Грамотрицательные
|
Формы
|
||||
| Факультатив-ные анаэробы
|
анаэробы
|
факультативные
анаэробы
|
анаэробы
|
|||
| Streptococcus
- S.mutans - S.sanguis - S.salivarius - S.milleri - S.mitis |
Peptosyreptococcus
Peptococcus
Streptococcus
|
Neiseria
Branhamella
|
Veillonella
- V.alcalescens - V.atypical - V.parvula |
Кокки |
||
| Actinomyces
- A.naeslundii - A.viscosus Bacterionema
Rothia
Nocardia
Lactobacillus
- L.acidophilus - L.casei - L.fermentum |
Actinomyces
- A.israelii - A.odontolyticus Arachnia
Eubacterium
Propionbacterium
Bifidobacterium
|
Actinobacillus
- A.actinomycetemcomitans Captocutophaga
- C.gingivalis - C.ochracea - C.sputigena Eikenella
- E.corrodens Haemophilus
- H.segnis |
Bacteroides
- B.gingivalis - B.intermedius - B.forsythus - B.melanogenicus - B.loeschelil - B.denticola - B.corporis Fusobacterium
Leptotrichia
Camphylobacter
Selenomonas
Wolinella
|
Палочки |
||
| Treponema
T.denticola T.gocranskii |
Mycoplasma
|
Candida
|
Entamoeba
|
Trichomonas
|
Другие формы |
|
2.1. Этиология
Необходимо учитывать этиологические факторы развития острого язвенного гингивита.
Локальные:
- плохая гигиена полости рта;
- роль микрофлоры (преобладание спирохет, бактероидов, фузобактерий в зубном налете);
- роль анатомо-физиологических особенностей строения челюстей.
Системные
:
- значение общесоматического состояния пациента в развития острого язвенного гингивита;
- переутомление;
- роль курения в развитии заболевания;
- возраст пациента;
- пора года (сентябрь/октябрь, декабрь/январь).
Результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, показывают, что данное заболевание является результатом агрессии микроорганизмов полости рта в условиях иммуносупрессии организма человека. Заболевание часто ассоциируется с переутомлением, стрессом, эмоциональными перегрузками, системными заболеваниями, курением и др.
Один из синонимов заболевания — окопный рот — имеет свои исторические корни в периоде 1-й Мировой войны, когда все выше перечисленные факторы, безусловно, присутствовали, и заболевание имело высокую распространенность среди солдат.
Патогенез
В патогенезе острого язвенного гингивита особое значение имеют измененная реактивность организма и снижение резистентности тканей периодонта к аутоинфекции полости рта, особенно к грамотрицательным бактериям. Гингивит чаще проявляется в молодом возрасте на фоне снижения резистентных сил организма, дефиците витаминов. Большое значение в развитии острого язвенного гингивита имеет стресс, поскольку он вызывает блокаду мононуклеарных макрофагов и стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Поражается десна верхней и нижней челюстей, реже заболевание локализуется на одной челюсти.
2.2. Диагностика
Диагноз острого язвенного гингивита основан на анамнестических данных и клинической картине.
Микробиологические исследования используют для подтверждения клинического диагноза, но они не являются определяющими. Однако, дополнительное исследование необходимо для дифференциальной диагностики с острым язвенным гингивитом при специфических инфекциях: дифтерия, сифилис (вторичный период), стрептококковой и гонококковой гингивитах, ВИЧ-инфекции и др.
Основные диагностические методы
Жалобы:
- боль в десне тупая/ноющая от умеренной до очень сильной, боль при приеме пищи и попытке проведения гигиены полости рта;
- спонтанная кровоточивость десны;
- дискомфорт в полости рта (связанный с горьким/металлическим привкусом и неприятным гнилостным запахом);
- нередко присутствуют жалобы, связанные с общей интоксикацией организма (головная боль, разбитость, бессонница, потеря аппетита).
Анамнез
Анамнез жизни.
Курение (ухудшает микроциркуляцию в тканях периодонта, фактор ретенции зубного налета); злоупотребление алкоголем, стресс, инфекции верхних дыхательных путей, иммуносупрессия (в том числе, ВИЧ-инфекция).
Анамнез заболевания
. Пациент не мотивирован на осуществление тщательной гигиены полости рта, пренебрегает рекомендациями стоматолога, обращается для лечения только по поводу острой боли. Часто выявляется предшествующий хронический гингивит различной степени тяжести.
Данные объективных методов исследования
Внешний осмотр
В редких (тяжелых) случаях возможны симптомы общей интоксикации: лимфоаденопатия, понижение температуры тела, общее недомогание. Тяжесть острого язвенного гингивита обусловливается протяженностью воспалительного процесса, а также степенью выраженности местных клинических проявлений.
Местный статус:
- обычно, обильные зубные отложения (как зубного налета, так и зубного камня), что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. Показатели индекса OHI-S неудовлетворительные. Однако, заболевание на фоне иммунодефицита может быть и при хорошей гигиене полости рта;
- зловонный запах из полости рта связан с аккумуляцией некротизированных тканей и продуктов жизнедеятельности анаэробных бактерий;
- изъязвление маргинального края десны и некроз межзубных сосочков с формированием фестончатого десневого контура;
- серого цвета псевдомембрана покрывает поверхность десны, при удалении которой обнажается кровоточащая поверхность;
- заболевание локализуется в пределах десны.
Ключевые признаки:
- изъязвление и некроз межзубных сосочков;
- боль;
- запах изо рта;
- понижение температуры тела на 1°С по сравнению с нормой.
Дополнительные диагностические тесты
:
- свидетельствуют о преобладании грамотрицательной микрофлоры микробиологического исследования;
- показатели общего и биохимического анализа крови отражают состояние патологического процесса.
2.3. Дифференциальная диагностика
Острый язвенный гингивит следует дифференцировать с острыми гингивитами при специфических инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях, проявлениями в полости рта ВИЧ-инфекции и др.
Подробные данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Дифференциальная диагностика острого язвенного гингивита
| Признаки
|
Острый язвенный гингивит
|
Герпетический гингивостоматит
|
Дифтерия
|
Вторичный период
сифилиса
(язвенный сифилид)
|
ВИЧ-некротизирую-щий гингивит
|
| Морфологический элемент |
Десна с серо-белым некротическим налетом |
Десна с мелкими множественными эрозиями с серым налетом |
Язва с неровными краями, плотно спаянной фибринозной пленкой бело-серого цвета |
Папулы серовато-белого цвета |
Некроз межзубных сосочков серо-желтого цвета |
| Локализация |
Межзубная десна |
Десна, область щек, губ |
Ретромолярная область, мягкое небо, дужки, миндалины |
Десна, язык, мягкое небо, дужки, миндалины |
Межзубная десна. |
| Течение |
Острое |
Острое |
Острое |
Острое или хроническое |
Острое, с час-тыми реци-дивами |
| Причина заболевания |
Не известно |
Вирус |
Палочка дифтерии |
Бледная трепонема |
Бактериальная инфекция на фоне иммунно-супрессии |
| Исследование из элементов поражения |
Фузоспирохеты, бактерии |
Многоядерные гигантские эпителиальные клетки |
Палочка дифтерии |
Бледная трепонема |
Фузоспиро- хеты, бактерии |
| Контагиозность |
– |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Контингент больных |
Взрослые, дети |
Дети |
Взрослые, дети |
Взрослые |
ВИЧ-инфици-рованные больные |
| Пути передачи |
– |
Воздушно-капельный путь |
Воздушно-капельный путь |
Контактный, половой |
Через инфицированный инструментарий |
| Реакция лимфатических узлов |
Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации |
Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации |
Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации |
Лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные |
Лимфоузлы увеличены и могут быть болезненны при пальпации |
| Запах изо рта |
+ |
– |
– |
– |
+ |
| Серологические исследования |
– |
– |
– |
+ |
+ |
2.4. Тактика стоматолога при планировании и проведении лечения
Планирование лечения осуществляется с учетом общего состояния пациента (в том числе, наличия у пациента системной патологии), в редких, тяжелых случаях необходима госпит
В целом, план лечения состоит из выполнения ряда этапов: оказания неотложной помощи, основных лечебно-профилактических мероприятий, поддерживающей терапии.
Мероприятия по оказанию неотложной помощи
больному с острым язвенным гингивитом
Неотложное лечение проводится в течение нескольких посещений. Пациента наблюдают на протяжении 2-х недель. Не ранее, чем через месяц после острого периода по показаниям проводят радикальные мероприятия (хирургическое лечение).
1-е посещение
· Максимально, насколько позволяет самочувствие пациента, удаление очагов некроза, зубных отложений (предпочтительнее острыми кюретками) и орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода до показателей OHI-S<0,6.
Следует отметить, что чередование кюретажа с обработкой полости рта 3 %-ным раствором перекиси водорода крайне необходимо. Дополнительно применяются ферментные препараты.
· Провести обучение гигиене полости рта, мотивацию к тщательному уходу за полостью рта. Рекомендуется избегать курения и употребления алкоголя.
· Назначение медикаментозного лечения. Пациенту назначают в первый день полоскание полости рта 1,5 %-ным раствором перекиси водорода каждый час. Возможно назначение аналгетиков.
Лекарственные препараты, содержащие фенол или нитрат серебра, не применяют.
2-е посещение (через 24 часа)
Состояние пациента ко 2-му дню значительно улучшается. Боль исчезает совсем или присутствует незначительно. Десна гиперемирована, но без некротического налета. Процедуры 1-го дня повторяют. Пациент выполняет все инструкции 1-го дня. Стоматолог проводит:
- профессиональную гигиену полости рта, удаление очагов некроза;
- орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода до показателей OHI-S<0,6.
Чередование кюретажа с обработкой полости рта 3 %-ным раствором перекиси водорода крайне необходимо.
- коррекция индивидуальной гигиены полости рта, повторная мотивация, в том числе к формированию привычек здорового образа жизни. Пациент должен быть проинформирован, что исчезновение боли — это не конец лечения, что присутствующий хронический гингивит и заболевания периодонта должны быть полностью излечены, чтобы предотвратить обострение повторно.
3-е посещение (через 24 часа)
Повторяют вышеперечисленные лечебные мероприятия, которым предшествует оценка состояния тканей периодонта. О положительной динамике свидетельствуют признаки регенерации ткани.
При положительной динамике признаками выздоровления являются: восстановление нормального цвета десны, контуров, консистенции и поверхностной структуры;
Такие процедуры как хирургические вмешательства и удаление зуба должны быть отсрочены как минимум до 4-х недель, чтобы уменьшить вероятность обострения. В послеоперационном периоде обязательно использование защитных периодонтальных повязок.
2.5. Прогноз и профилактика
Прогноз при ОЯГ благоприятный (полное выздоровление). Однако, возможны: рецидив болезни, распространение процесса и развитие острого язвенного периодонтита. Выделяют острый язвенный гингивит и его рецидив, возникновение которого в значительной мере зависит от пациента.
Причины рецидива болезни:
- прерванное лечение;
- неадекватная местная терапия;
- недостаточный гигиенический контроль и злоупотребление курением.
3. Острый ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
3.1. патогенез
В зубном налете поддесневой области выделены около 300 видов и подвидов микроорганизмов (табл. 1). Найдены различия в видовом и количественном составе композиции зубного налета в норме и при патологии в тканях периодонта.
Здоровая десна покрыта очень тонким липким слоем налета из нескольких слоев клеток. Среди них 75% грамположительные аэробные кокки и палочки. При гингивите и периодонтите десна покрыта толстым слоем налета, грамотрицательные анаэробы преобладают над грамположительными аэробами кокков и палочек. Отношение между грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами зависит от того, в какой фазе находится заболевание. С увеличением налета, увеличивается количество грамотрицательных анаэробов. Если это происходит длительное время, гингивит переходит в периодонтит.
Известно, что в полости рта присутствуют условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно не причиняют вреда макроорганизму. Однако, в некоторых ситуациях (понижение иммунитета) могут избирательно проявиться.
В зубном налете при остром периодонтальном абсцессе присутствуют агрессивные микроорганизмы: черные пигментные бактероиды (B. intermedius и melanogenicus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Trepanema.
3.2. Диагностика
Жалобы:
- боль локализованная, ноющая (пульсирующая), при накусывании, ощущение «выросшего зуба»;
- подвижность причинного зуба (зубов);
- дискомфорт в полости рта, неприятный привкус, запах из полости рта;
- болезненный отек (припухлость) десны в области причинного зуба.
Анамнез заболевания
Заболевание тканей периодонта, периодонтальные абсцессы в прошлом, подвижность зубов. Отмечено, что сахарный диабет, бруксизм — заболевания, имеющие в своем симптомокомплексе высокую частоту случаев появления и высокую интенсивность течения острого периодонтального абсцесса. В патогенезе острого периодонтального абсцесса имеет место закрытие дренажа из кармана.
Местный статус:
- присутствуют все классические признаки острого воспаления;
- аденопатия;
- в области причинного зуба: обтурация кармана с образованием припухлости (абсцесса), при дренировании которого выявляется гнойный экссудат;
- подвижность причинного зуба. У пациентов с генерализованным периодонтитом: подвижность зубов, веерообразная миграция зубов, высокие показатели GI и КПИ.
Диагностические тесты:
- перкуссия болезненна (горизонтальная более выражена);
- пальпация альвеолярного отростка в области причинного зуба болезненна; подвижность причинного зуба;
- тест на жизнеспособность пульпы — нормальный ответ на температурные раздражители при нормальных показаниях электроодонтометрии;
- рентгенография: деструкция тканей периодонта по горизонтальному (вертикальному) типу; иногда выявляются патологические изменения в периапикальной области;
- контроль окклюзионных контактов: возможно выявление преждевременного контакта анатагонистами.
Ключевые симптомы:
- аденопатия;
- подвижность зуба (зубов);
- вертикальная миграция зуба в зубной дуге;
- чувствительность к слабой перкуссии;
- повышение температуры тела (не всегда).
3.3. Дифференциальная диагностика
Может быть затруднена. Важна дифференциальная диагностика с обострением апикального периодонтита, так как зуб может быть необоснованно удален (табл. 3).
Таблица 3
Дифференциальная диагностика острого периодонтального абсцесса
| Дифференциальный признак
|
Острый периодонтальный абсцесс
|
Острый периапикальный абсцесс
|
| Течение |
Острое |
Острое |
| Боль |
+ |
+ |
| Региональный лимфоденит |
+ |
± |
| Зондирование зубодесневой борозды |
Диагностируется нарушение целостности зубодесневого соединения |
Нет нарушения целостности зубодесневого соединения |
| Зондирование дна кариозной полости |
Болезненно |
Зондирование безболезненно |
| Безболезненна, если зуб ранее эндодонтически лечен или пульпа некротизирована |
||
| Перкуссия |
+ |
+ |
| Наличие свищевого хода |
± |
± |
| Подвижность зуба |
+ + |
– |
| Препарирование дентина |
Безболезненное |
Безболезненное |
| Болезненное, если пульпа некротизированная |
||
| Пальпация |
Определяется болезненный очаг инфильтрации тканей, располагающийся ближе к маргинальной десне |
Определяется болезненный очаг инфильтрации тканей в области проекции верхушки зуба |
| Термометрия |
Положительная |
Отрицательная |
| Отрицательная, если пульпа некротизированная |
||
| ЭОМ |
В пределах нормы |
Более 100 МкА |
| Ro-диагностика |
Горизонтальная и вертикальная резорбция межальвеолярной кости |
Очаг деструкции костной ткани в области апикального периодонта (Ro-диагностика ранних форм острого воспаления мало информативна) |
3.4.
Прогноз
На данном этапе прогнозируется ответ тканей периодонта на лечение, что определяет эффективность и необходимость планируемых лечебных мероприятий. Проводится прогноз для отдельных зубов, и в целом для заболевания тканей периодонта. Значительное количество факторов учитывается при определении прогноза: уровень и тип деструкции альвеолярной кости, вовлечение фуркации, анатомические и функциональные особенности зуба. Обязательно учитывают возможность контроля этиологических факторов, возраст пациента и общий статус организма. Присутствие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бруксизм и др.) ухудшает прогноз.
3.5. Тактика стоматолога при планировании и проведении лечения
1-е посещение
Решение вопроса о сохранении зуба (прогноз с учетом всех факторов).
1. Обезболивание
2. Дренирование очага. Два способа:
а) через периодонтальный карман (найти отверстие и аккуратно растянуть апертуру кармана, чтобы получить экссудат), кюретаж;
б) традиционый разрез (гингивотомия), кюретаж.
3. Рекомендации: полоскание 1,5 %-ным р-ром перекиси водорода в домашних условиях не менее 3 раз в день.
4. Мотивация, обучение гигиене полости рта.
2-е посещение
1. Ревизия очага, антисептическая обработка.
2. Профессиональная гигиена.
3. Коррекция индивидуальной гигиены и повторная мотивация.
4. Планирование дальнейшего комплексного лечения заболевания периодонта.
Антибиотики назначаются только при повышении температуры тела.
Показания к удалению зуба зависят от компетентного прогноза.
В период регенерации проводят лоскутную операцию с обработкой корня и без радикального вмешательства на кости. При всех вариантах лечения необходимо полностью удалить содержимое кармана, тогда острая фаза будет намного короче. Лечение в острой фазе должно быть максимально эффективно. Необходимо знать, что чем быстрее устранен острый период воспаления, тем больше шансов восстановить остеопороз межальвеолярной кости.
3.6. Профилактика
Повышение информированности пациента о причинах заболевания тканей периодонта, средствах и методах профилактики и мотивации пациента к соблюдению режима их использования.
Схема 1
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1.
Больной М., 25 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на боль в горле и десне, головную боль, озноб, повышение температуры до 38–39 °С.
Объективно
: внешний осмотр без видимых изменений. Десна цианотична, гиперемирована, отечна. На уровне которой определяются очаги некроза беловато-серого цвета. Некротический налет трудно снимается шпателем, образованием эрозивной поверхности. Региональные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Установите предполагаемый диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения предварительного диагноза? Тактика врача-стоматолога при уточненном диагнозе.
Задача № 2.
Пациентка М., 18 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на боль в деснах и повышение температуры тела.
Объективно
: Десна и слизистая глотки гиперемирована, отечна. Определяются десневыми карманами, из которых при пальпации выделяется вязкий слизисто-гнойный секрет, на поверхности десны отмечаются мелкие эрозии, покрытые налетом. Он легко снимается, при пальпации эрозии слегка болезненны, мягкие по консистенции. Региональные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Какие диагностические методы исследования необходимо провести для установления диагноза? Тактика врача-стоматолога при постановке диагноза.
Задача № 3.
К врачу обратился пациент, 52 г., с жалобами на припухлость десны в области зубов 21, 22, 23, возникшую сутки назад боль при накусывании, подвижность зубов. Ранее подобное состояние возникало, но пациент к врачу не обращался. Объективно
:
| КПИ |
4 |
4 |
5 |
| 4 |
5 |
4 |
| OHI-S = |
1/2 |
1/1 |
2/2 |
| 2/2 |
2/2 |
2/2 |
В области зубов 21, 22, 23 припухлость альвеолярной десны, выделение гнойного экссудата из кармана, болезненность при пальпации. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения.
Задача № 4.
К врачу обратился пациент, 46 лет, с жалобами на периодически возникающую припухлость десны в области 11, 21.
Объективно: 11, 21 — пломбированы, пломбы в удовлетворительном состоянии, перкуссия болезненна. В области десны между 11, 21 свищ с гнойным отделяемым. Десна гиперемирована отечна ЭОМ — 11–80 мкА; 21–10 мкА.
| КПИ |
3 |
2 |
3 |
| 3 |
2 |
3 |
| OHI-S = |
1/2 |
1/0 |
1/2 |
| 1/2 |
1/1 |
1/2 |
Ваша тактика в постановке диагноза и планировании лечения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
1. Укажите характеристику маргинальной десны при остром язвенном гингивите:
а) маргинальная десна покрыта грязно-серым налетом, после снятия которого образуется эрозивная, кровоточащая поверхность;
б) десневые сосочки увеличены, уплотнены, покрывают часть коронки;
в) маргинальная десна и отдельные десневые сосочки гиперемированы, отечны, легко кровоточат.
2. При каком заболевании некротический налет легко удаляется с поверхности десны?
а) при неспецифическом гингивите;
б) при сифилисе;
в) при дифтерии.
3. При каком заболевании необходимо проводить анализ крови?
а) при неспецифическом гингивите; в) при дифтерии;
б) при сифилисе; г) при всех перечисленных.
4. В каком возрасте чаще всего диагностируется острый язвенный гингивит?
а) 15–30; б) 30–45; в) 50–70.
5. Имеют ли значение в развитии острого язвенного гингивита снижение иммунитета, пора года, стресс?
а) нет; б) да.
6. Необходима ли консультация врача-интерниста при обнаружении отклонений от нормы в общем анализе крови у больного острым язвенным гингивитом?
а) да; б) нет; в) не всегда.
7. Укажите локальные факторы, способствующие развитию острого язвенного гингивита:
а) плохая гигиена рта; в) курение;
б) аномалии расположения зубов; г) все перечисленное.
8. Когда при лечении гингивита используют ферменты?
а) в процессе снятия некротического налета;
в) в процессе всего лечения;
б) во время хирургического лечения;
г) не используются вообще.
9. Какие мероприятия неотложной помощи проводят при остром периодонтальном абсцессе в первое посещение?
а) обезболивание;
б) дренирование очага;
в) рекомендации: полоскание 1,5 %-ным раствором перекиси водорода в домашних условиях не менее 3 раз в день;
г) мотивация, обучение гигиене полости рта;
д) все вышеперечисленное.
10. Какие мероприятия неотложной помощи проводятся при остром периодонтальном абсцессе во второе посещение?
а) ревизия очага, антисептическая обработка;
б) профессиональная гигиена;
в) коррекция индивидуальной гигиены и повторная мотивация;
г) планирование дальнейшего комплексного лечения заболевания периодонта;
д) все вышеперечисленное.
11. Какие мероприятия по оказанию неотложной помощи больному с острым язвенным гингивитом проводятся в 1-е посещение?
а) максимальное удаление очагов некроза, наддесневых зубных отложений без кюретажа;
б) обучение гигиене полости рта, мотивация к тщательному уходу за полостью рта, избеганию курения и употребления алкоголя;
в) медикаментозное лечение: полоскание полости рта 1,5 %-ным р-ром перекиси водорода каждые 2 часа не менее 5 раз в день;
г) все вышеперечисленное.
12. Какие мероприятия по оказанию неотложной помощи больному с острым язвенным гингивитом проводятся во 2-е посещение?
а) профессиональная гигиена полости рта, удаление очагов некроза, орошение растворами антисептиков;
б) коррекция индивидуальной гигиены полос рта, повторная мотивация, в том числе к формированию привычек здорового образа жизни;
в) все вышеперечисленное.
Ответы на тестовые вопросы:
1 а; 2 а; 3 г; 4 а; 5 б; 6 а; 7 г; 8 а; 9 д; 10 д; 11 г; 12 в.
Литература
1. Лекционный
материал.
2. Заболевания
пародонта: Атлас / Под ред. Н.Ф. Данилевского. – М.: Медицина, 1993. – c. 124–126.
3. Дифференциальная
диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта: Уч.-метод. пособие. С.В. Агиевцева, Л.Г. Борисенко, И.А. Пищинский. – Мн.: МГМИ, 2001. – 48 с.
4. Дедова Л.Н
. Систематика заболеваний периодонта / Стоматологический журнал. – 2002. – № 2. – с. 2–6.
5. Дедова Л.Н.
Заболевания периодонта: теоретические основы / Здравоохранение. – 2003. – № 5. – с. 41–44 .
6. Иванов В.С
. Заболевания периодонта: 2-е изд., переб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – С. 103–104.
7. Ушаков Р.В., Царев В.Н.
Химиотерапия в стоматологии // Вестник стоматологии. – 1998. – № 5. – с. 8.
8. Фэлдэйс Д
. Экстренная помощь в стоматологии: Пер. с англ. / Под ред. А.С. Артюшкевича, Е.К. Трофимовой. – М.: Мед. литература, 1999, – 456 с.
9. Assessment
of Oral Health: diagnostic techniques and validation criteria. (Monographs of oral science / Vol. 17.) Ed. R.V. Faller. 2000. – 189 p.
10. Carranza F.A., Glickman¢s I.
Clinical Periodontology. – Philadelphia, 1996. – р. 150– 156.
11. Heasman P., Preshaw Ph., Smith D.
Periodontology. Colour guide. – London 1997, p. 56–60.
12. Birnbaum W., Dunne S.M.
Oral Diagnosis. The Clinical’s Guide. – Oxford, 2002, p. 90–94.
13. Lindhe J.
Textbook of Clinical periodontology. – 2 ed.– Сopengagen 5 Munksgaard, 1983. – 549 p.
14. Hagewald S.J.
et all. Salivatory IgA in response to periodontal treatment / European Journal of Oral Science 2003: Vol. 111: № 3.– р. 203–109.
15. Manson J.D. Eley B.M.
Outline of periodontics.– 2nd ed. A dental practitioner handbook. – Oxford, 1994. – p. 232–244.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение............................................................................................................. 3
1. Тематика лекций, практических занятий и семинаров................................. 5
2. Острый язвенный гингивит........................................................................... 7
2.1. Этиология............................................................................................... 8
2.2. Диагностика........................................................................................... 9
2.3. Дифференциальная диагностика......................................................... 11
2.4. Тактика стоматолога при планировании и проведении лечения....... 12
2.5. Прогноз и профилактика..................................................................... 13
3. Острый периодонтальный абсцесс............................................................. 13
3.1. Патогенез.............................................................................................. 13
3.2. Диагностика......................................................................................... 14
3.3. Дифференциальная диагностика......................................................... 15
3.4. Прогноз................................................................................................ 15
3.5. Тактика стоматолога при планировании и проведении лечения....... 16
3.6. Профилактика...................................................................................... 16
Ситуационные задачи...................................................................................... 18
Контрольные тесты.......................................................................................... 19
Литература....................................................................................................... 22