Учебно-методическое пособие для врачей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра неонатологии и медицинской генетики

Г.А. Шишко, Ю.А Устинович

Современные подходы к ранней диагностике

и лечению бронхолегочной дисплазии

(учебно-методическое пособие для врачей)

Минск 2006

УДК 616.233-053.36 + 616.24-053.36 (075.8)

ББК 57.33 я 7

Ш 66

Авторы: профессор Г.А. Шишко, доцент Ю.А. Устинович

Рецензенты: доктор мед. наук, проф. А.В. Сукало,

доктор мед. наук, проф. Т.Н. Войтович

Шишко Г.А., Устинович Ю.А.

Современные подходы к ранней диагностике и лечению бронхолегочной дисплазии : учебно-методическое пособие для врачей / Г.А. Шишко, Ю.А. Устинович.- Мн.: БелМАПО, 2006. – 25 с.

ISBN

Отражены современные представления о бронхолегочной дисплазии, этиологических факторах, патогенезе, клинической картине, диагностических критерия и принципах лечения детей с указанной патологией в зависимости от стадии заболевания.

Издание предназначено для врачей-неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов отделений и палат интенсивной терапии для новорожденных.

Введение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД), (Bronchopulmonary dysplasia (BPD)
, представляет собой хроническую легочную болезнь (chronic lung disease (CLD), которая развивается у недоношенных детей, получающих лечение кислородом и вентиляцией легких положительным давлением.

Бронхолегочная дисплазия впервые описана в 1967 году Уильямом Норсвеем (Northway) по совокупности клинических, рентгенографических и гистологических изменений легких недоношенных детей, которые болели респираторным дистресс-синдромом (РДС) и получали лечение с использованием кислорода и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

У.Норсвей описал БЛД как патологическое состояние, характеризующееся эмфиземой, фиброзом и бронхиолитом, и клинически проявляющееся тахипноэ, гипоксемией, гиперкапнией, ретракцией межреберий и подреберий из-за аномальных легочных свойств.

Появление этого термина явилось результатом наблюдения за группой (32 чел.) глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую БГМ и нуждающихся в кислородотерапии с помощью ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) в возрасте старше одного месяца. У всех этих детей отмечались грубые фиброзные изменения в легких.

Для БЛД характерны следующие нарушения легочных свойств:

¾ Снижение compliance (эластичности легочной ткани);

¾ увеличение resistance (динамического сопротивления дыхательных путей);

¾ длинная временная константа;

¾ увеличение анатомического мертвого пространства;

¾ увеличение функциональной остаточной емкости легких (следствие эмфиземы);

¾ аномальное вентиляционно-перфузионное соотношение

¾ повышенная реактивность бронхов

¾ обструкция бронхов

и, как следствие вышеназванного – нарушенный газообмен, низкий дыхательный объем, увеличение частоты дыхания, низкое Pa O2
, накопление СО2
.

БЛД обычно может возникнуть при лечении РДС у недоношенных новорожденных с помощью ИВЛ, но также и у детей, требующих проведения ИВЛ по другим причинам. Среди таких причин следует отметить симптоматически открытый артериальный проток (СОАП), пневмонию, диафрагмальную грыжу, меконеальную аспирацию, апноэ недоношенного. Частота развития БЛД значительно вариабельна в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении ребенка. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем чаще у таких детей развивается БЛД. К примеру, Н.П. Шабалов приводит такие цифры: у детей с весом при рождении до 750г БЛД развивается в 75% случаев. Среди детей до 1000г – до 44%, у детей от 1000 до 1500г – в 3 – 16%, а более 2кг – у 1%.

Приведенная ниже таблица демонстрирует изменения свойств легких недоношенного новорожденного ребенка с РДС в процессе формирования БЛД.

	Комплайнс ml / cm H 2 O / kg	Резистентность cm H 2 O / ml / s ek	Временная константа sek	ФОЕЛ ml / kg
норма	1-2	20-40	0,25	30
РДС	↓↓	N	↓↓	↓
БЛД	↑↓	↑↑	↑	↑

По данным результатов работы современных перинатальных центров ДБЛ редко развивается у детей с массой тела при рождении более 1200 г и гестационным возрастом более 30 недель. Антенатальное использование глюкокортикостероидов для профилактики РДС, ранняя сурфактантная терапия и мягкие, щадящие режимы ИВЛ с использованием современных вентиляторов снижают тяжесть поражения легких, особенно у более зрелых детей.

Следует отметить, что частота развития БЛД по данным различных перинатальных центров существенно варьирует, что объясняется использованием различных подходов к постановке диагноза (диагностических критериев). Среди пациентов, получавших сурфактантную терапию по поводу РДС, данные о формировании БЛД разнятся от 17% до 57%. Следует констатировать факт, что улучшение выживаемости глубоко недоношенных детей с чрезвычайно низкой массой тела при рождении, связанное, в том числе и с использованием препаратов сурфактанта, делает проблему БЛД актуальной во всем мире. В то же время рутинное использование сурфактанта, совершенствование перинатальных технологий дали свои положительные результаты. Современные исследователи констатируют факт, что за последнее десятилетие тяжесть течения БЛД претерпела заметные изменения в сторону более легких («мягких») форм.

ЭТИОЛОГИЯ.

В настоящее время определена целая группа причин, играющих роль в формировании БЛД. В историческом плане изначально главенствующую роль в формировании БЛД отводили высокому проценту кислорода при проведении ИВЛ (при высокой концентрации кислород, будучи химически активным веществом, «обжигает» легкие ребенка; далее события развиваются по обычному сценарию: повреждение Þ воспаление Þ репарация посредством пролиферации фибробластов).

В дальнейшем было обращено внимание на более высокую частоту формирования БЛД при использовании высоких величин «пикового» давления (давления на вдохе) во время проведения ИВЛ. Баротравма, приводящая к микроскопическим разрывам тканей дистальных отделов легких, также выступает индуктором воспалительного ответа. В последние годы тенденция к модифицированию методик ИВЛ с использованием volume-вентиляции с малыми вместо больших дыхательными объемами, привела к появлению термина «волюмотравма». Волюмотравма предполагает повреждение легких дыхательным объемом. В 1984 году Акерман (Ackerman) продемонстрировал, что разрыв альвеолярных и бронхиолярных протоков приводят к интерстициальной эмфиземе, которая значительно увеличивает риск развития БЛД.

Дополнительными, но не менее важными факторами, предрасполагающими к развитию БЛД, служат: незрелость легких, отек легочной ткани вследствие СОАП или избыточного назначения жидкости, дефицит антиоксидантных систем (дефицит ферментов антиоксидантной защиты, витаминов А и Е).

Несколько подробнее остановимся на развитии легких ребенка, поскольку уже указывалось, что частота и степень тяжести БЛД тесно коррелирует с гестационным возрастом, т.е. со зрелостью легких новорожденного.

Развитие легких ребенка.

В период эмбрионального развития воздухоносные пути впервые появляются как выпячивание первичной кишки, внедряющееся в мезодерму. Сложное взаимодействие между эпителиальными клетками и мезенхимой приводит к формированию бронхиальных путей. К 16 неделям гестационного развития формируются бронхи 20-24 порядка. Далее идет формирование терминальных бронхиол, из которых развиваются ацинусы, представляющие собой газообменные структуры легких. В конечном итоге каждый ацинус состоит из 3-4 респираторных бронхиол, альвеолярных протоков, альвеолярных саккул и альвеол.

Изначально будущие ацинусы выстланы кубическим эпителием. К 20 неделям гестационного развития начинают обнаруживаться гранулярные пневмоциты – альвеоциты II – будущие продуценты сурфактанта. Альвеоциты I типа, участвующие в газообмене, обнаруживаются к 24 неделям гестации.

Параллельно идет развитие газообменных капилляров легких. К 19-20 неделям внутриутробного развития происходит контакт мембран альвеол и капилляров, что является основой постнатальной жизнеспособности ребенка. До 23-24 недель гестации альвеолярно-капиллярный барьер не совершенен и не способен обеспечить внематочное выживание преждевременно рожденного ребенка.

Формирование примитивных альвеол происходит примерно к 28 неделям гестационного развития. Одновременно идет истончение интерстиция легочной ткани. Между 30 и 36 неделями гестации субсаккулы развиваются в альвеолы, имеющие очень тонкий интерстиций, что облегчает газообмен. К рождению в срок у новорожденного сформировано примерно 50 миллионов альвеол. После рождения формирование альвеол продолжается, и количество их достигает 300 миллионов (как у взрослых). Основной период формирования альвеол длится с 36 недель гестации до 18 месяцев постнатального возраста. При этом его пик приходится на 5-6 месяцы жизни (считая от срочных родов).

Фетальное развитие легких зависит от гормонального статуса. При внутриматочном стрессе, вызванном хронической фетоплацентарной недостаточностью, ряд гормонов секретируется в повышенном количестве, ускоряя темпы созревания легких и некоторых других органов. Целью этого является подготовка ребенка к самостоятельной жизни. Кортикостероиды ускоряют структурное созревание легких и продукцию сурфактанта. Гормоны щитовидной железы также способны ускорять созревание легких, но эти гормоны не проникают через плацентарный барьер. Способностью проникать через плацентарный барьер обладает тиротропин-релизинг гормон (тиреолиберин), который потенцирует действие кортикостероидов на созревание легких.

Кроме вышеназванного, следует отметить ряд состояний, препятствующих нормальному развитию легких. Для нормального развития легких необходимы следующие условия.

1. Адекватный объем амниотической жидкости; (препятствуют этому олигогидроамнион при агенезии почек, разрыв плодных оболочек, экстраамниотическое развитие плода).

2. Адекватный объем грудной полости; ряд состояний его уменьшают: диафрагмальная грыжа, кисты и опухоли грудной полости, дистрофии грудной клетки, кровоизлияния или выпот в плевральную полость.

3. Адекватные дыхательные движения плода. Внутриматочная экскурсия грудной клетки нарушается при анэнцефалии, пороках развития спинного мозга, патологии периферической нервной системы, пороках развития диафрагмы, нейропатиях и миопатиях.

С учетом основных этиологических факторов БЛД, для более полного понимания процесса формирования патологии следует остановиться на особенностях газообмена новорожденного ребенка.

В целом, доставка кислорода к тканям зависит от трех факторов: концентрации гемоглобина в крови, сатурации гемоглобина кислородом и сердечного выброса. Внутриутробно сатурация гемоглобина ниже и составляет примерно 80% в пупочной вене. Относительную внутриматочную гипоксемию плод компенсирует более высокой концентрацией гемоглобина, т.е. большей кислородной емкостью крови. Однако при этом доставка кислорода к тканям плода значительно ниже, чем у новорожденного и составляет 22 мл/кг/мин против 60 мл/кг/мин у новорожденного. В значительной степени это обусловлено тем, что 30% суммарного сердечного выброса плода идет к плаценте.

Потребление кислорода тканями плода также существенно отличается. Плод потребляет 7 мл/кг/мин кислорода, в то время как новорожденному ребенку необходимо 18 мл/кг/мин. Этому есть объяснение. Плод не нуждается в термогенезе, поскольку находится в полости матки. Кроме того, работа дыхания рожденного ребенка требует энергии и обуславливает 30% общего потребления кислорода.

Из всего указанного следует, что переход к внеутробному существованию предъявляет повышенные запросы к газообмену в целом и к легким в частности.

Следует отметить еще одну анатомическую особенность легких плода и новорожденного. Это отсутствие коллатеральных воздухо-проводящих путей. Легкие взрослого человека имеют анатомические сообщения, позволяющие воздуху попадать в участки легких дистальнее места обструкции. Описаны три типа сообщений: межальвеолярные, бронхилолальвеолярные и между бронхиолами. Таких коммуникаций не обнаруживается у детей раннего возраста. Отсутствие путей для коллатеральной вентиляции у новорожденного обуславливает повышенный риск ателектазов или эмфиземы, а также нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений.

Незрелость легких недоношенного ребенка, их неспособность обеспечить адекватный газообмен, вынуждают нас оказывать таким пациентам респираторную помощь с использованием смеси для дыхания, обогащенной кислородом. Для более полного понимания механизмов патогенеза повреждения легких остановимся на токсичности кислорода.

Токсичность кислорода.

Хотя токсические эффекты кислорода
были известны с конца 19-го века, первые случаи взаимосвязи между токсичностью кислорода и заболеваниями новорожденных были обнаружены в начале 1950-х, когда описаны случаи ретинопатии у недоношенных детей, дышавших кислородом высокой концентрации (Am J Ophthalmol 1952). Примерно в это же время была продемонстрирована повышенная чувствительность эритроцитов новорожденных к повреждению кислородом.

В последующие годы отмечен значительный прогресс в понимании токсичности производных кислорода и свободных радикалов. Кислород способен принимать электрон на свою внешнюю орбиталь. При этом образуются свободные радикалы кислорода, вызывающие разрушение клеточных мембран и аномалии ДНК.

Новорожденный ребенок живет в богатой кислородом окружающей среде, это ему жизненно необходимо. В организме существует баланс окислительной и антиоксидантной систем. Высвобождение активных форм кислорода является нормальным процессом. Термин активные формы кислорода включает в себя свободные радикалы, чьи атомы или молекулы содержат один или более не спаренных электронов. Основными активными формами кислорода являются супероксидный анион (О2
·-
), пероксид водорода (Н2
О2
), липидный пероксид (LOOH), гидроксильный радикал (·
ОН), а также радикал оксида азота (NO·
) и еще одно более крупное соединение – феноксил-радикал (С6
Н5
О·
). Свободные радикалы могут реагировать между собой. Образующиеся молекулы могут трансформировать другие молекулы в токсичные продукты. Свободные радикалы могут реагировать с молекулами, не являющимися радикалами, посредством цепных реакций, которые тормозятся антиоксидантными ферментами или белками. Поскольку антиоксиданты не элиминируют все свободные радикалы, возможно повреждение клеток и тканей.

Дефицит антиоксидантных систем и повышенная продукция активных форм кислорода представляют серьезную проблему для плода и новорожденного, поскольку быстро растущие структуры высоко чувствительны к оксидантному стрессу, что может приводить к серьезным тканевым нарушениям. Антиоксидантный потенциал плода значительно ниже такового у старших детей и взрослых. Отмечается снижение активности ферментов инактиваторов свободных радикалов и многих других компонентов антиоксидантной системы. Исследования демонстрируют, что активность основных ферментов-разрушителей активных форм кислорода, таких как глютатион пероксидазы (GSH-Px), каталазы (Cat) и супероксид дисмутазы (SOD), нарастает по мере внутриутробного развития плода. Вот основные реакции, в которых участвуют эти ферменты:

Н2
О2
+ GSH Н2
О + окисленный глютатион (1)

Н2
О2 Н2
О + О2
(2)

О2
·-
Н2
О2
(3)

По крайней мере, в легких и печени реакции (2) и (3) полноценно представлены только после рождения в срок.

У плода и новорожденного обнаруживается недостаточность также и неферментных антиоксидантных факторов, в т.ч. витамина Е. Общая антиоксидантная активность плазмы крови нарастает в процессе внутриматочного развития, но все равно оказывается низкой при рождении, особенно преждевременном. Аскорбиновую кислоту в периоде новорожденности не следует считать антиоксидантным фактором. В определенных условиях она может быть про-оксидантом. В периоде новорожденности, когда отмечается низкий антиоксидантный потенциал, высокие уровни витамина С могут стать причиной неблагоприятного исхода у недоношенных детей.

Другую сторону оксидантного баланса составляет продукция свободных радикалов и активных форм кислорода. Эти молекулы высвобождаются в процессе ксантин-ксантиноксидазной реакции и во время активации фагоцитов, каскада арахидоновой кислоты, митохондриального метаболизма и обмена катехоламинов. Другими источниками активных форм кислорода являются токсины, которые являются пусковым элементом их высвобождения. Преобладание прооксидантов над антиоксидантами объясняет развитие т.н. «болезни свободных радикалов новорожденного». Это состояние дисбаланса про- и антиоксидантов особенно важно у недоношенных детей, не только из-за низкой резистентности, но из-за большего высвобождения активных форм кислорода и большего повреждения органов и тканей.

Активные формы кислорода, наряду с инфекцией, баротравмой выступают активаторами лейкоцитов, что может служить пусковым моментом деструкции и последующей аномальной репарации легочной ткани. Активированные нейтрофилы выделяют коллагеназу и эластазу, которые непосредственно разрушают ткани. Ингибитором эластазы и ее активации свободными радикалами кислорода выступает α1-протеиназа. Ее использование для предупреждения развития БЛД у новорожденных детей находится в стадии изучения.

С учетом того, что инфекция может служить пусковым фактором каскада повреждающих процессов, в настоящее время активно идут исследования о роли пренатальных инфекций в развитии БЛД. К настоящему времени обнаружены достоверно большие уровни маркеров воспаления в пуповинной крови детей с РДС, у которых впоследствии развилась БЛД, по сравнению с новорожденным с РДС, не вышедшими на развитие БЛД. При обследовании недоношенных детей с РДС уровни интерлейкина-1 достоверно выше у тех из них, у которых впоследствии развивается БЛД. Это крайне важно, т.к. ИЛ-1 является провоспалительным цитокином и маркером воспаления (в данном случае внутриутробного?). ИЛ-1 является фактором роста фибробластов, а фиброзная перестройка всех структур легкого – патоморфологическая основа БЛД.

В 1996 году Иуун (Yoon) обнаружил повышенный уровень интерлейкина-6 в пуповинной крови недоношенных детей, у которых впоследствии развилась БЛД, что служит еще одним доказательством внутриутробного инфицирования как предрасполагающего фактора развития БЛД.

При исследовании аспирата трахеобронхиального дерева в 1-е сутки жизни у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, обнаруживаются активные лейкоциты. Эти лейкоциты и липидные продукты деструкции клеточных мембран активируют каскад воспалительных реакций с образованием ахаридоновой кислоты. Она, в свою очередь, катаболизируется липоксигеназой с образованием цитокинов и лейкотриенов. Эти продукты метаболизируются циклооксигеназой с образованием тромбоксана, простагландинов и простациклинов, которые вызывают вазодилятацию, увеличивают проницаемость капилляров. Пропотевание альбумина в интерстиций вынуждает ужесточать параметры ИВЛ, провоцируя баротравму.

Возможно, знание этих патогенетических моментов послужит основой для разработки новых направлений в терапии БЛД (антицитокиновая, противовоспалительная терапия).

Что касается самих возбудителей инфекционно-воспалительного процесса, то важную роль отводят колонизации U. urealyticum и Mycoplasma (Couroucli, 2000), респираторно-синтициальному вирусу, аденовирусу.

Генетическая предрасположенность к развитию БЛД.

· Расовая принадлежность – белая раса;

· Мужской пол;

· Генетически детерминированный дефицит протеина В сурфактанта;

· Большая частота бронхиальной астмы и хронических неспецифических заболеваний легких среди родственников больного БЛД;

· Атопия в семье.

Морфологические изменения в легких при БЛД.

У.Норсвей еще в 1967г описал 4 стадии формирования БЛД.

1-я стадия (1-3 дни жизни) – выраженный интерстициальный и альвеолярный отек легких с «гиалиновыми мембранами», ателектазами и некрозами эндотелия бронхиол.

2-я стадия (4-10 дни жизни) – ателектазы становятся более распространенными и чередуются с участками эмфиземы, распространяются участки некрозов, некротические массы заполняют воздухоносные пути. Рентгенографически – легочные поля затемнены, интерстициальная эмфизема.

3-я стадия (11-30 дни жизни) – распространенная метаплазия и гиперплазия эпителия бронхов и бронхиол, участки эмфиземы, окруженные зонами ателектазов, массивный интерстициальный отек. Рентгенологически – зоны ателектазов, появление кист.

4-я стадия (второй месяц жизни) – массивный фиброз легких с деструкцией альвеол и стенок воздухоносных путей с метаплазией эпителия, гипертрофия мышечного слоя бронхиол, артериол и венул. Рентгенографически – массивный фиброз легких с отеком и зонами воспалений, уплотнений.

В патогенезе
указанных поражений решающее значение отводят незрелости легочной ткани и чрезмерному повреждающему действию перекисных соединений, образующихся при О2
-терапии. Отек легких в первые дни жизни чрезвычайно способствует этим процессам, нарушая функциональное состояние легочной ткани и вынуждая использовать более жесткие параметры ИВЛ.

Нарастание фиброзных изменений в легких сопровождается деформацией сосудистого рисунка, фиброзом стенок сосудов. Часть мелких сосудов облитерируется. В совокупности с гипертрофией гладкомышечных элементов это приводит к развитию легочной сосудистой гипертензии. Возрастающая преднагрузка приводит к гипертрофии правого желудочка и формированию легочного сердца.

Клиническая картина.

Клинически тяжело отдифференцировать ранние стадии БЛД от тяжелого РДС. Рентгенографические данные отстают от морфологических изменений, которые можно обнаружить уже на 3-й день ИВЛ в жестком режиме в аспирате из трахеобронхиального дерева. Обычно предполагать развитие БЛД на начальных стадиях можно, если к концу первой недели жизни сохраняется отек легких и необходимость проведения ИВЛ в жестких режимах с высоким процентом О2
. Попытки смягчения режима вентиляции путем снижения Pin или FiO2
приводят к вентиляционной недостаточности, проявляющейся гипоксемией и гиперкапнией. Высокая зависимость от респиратора связана с гибелью альвеол, снижением количества легочных капилляров и артериол, следующим из этого нарушением альвеолярно-капиллярного газообмена при фиброзе и отеке интерстиция. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, эмфизематозно вздута, дыхательные движения сопровождаются втяжением подреберий и межреберий. Одышка носит экспираторный характер, часто слышны хрипы на расстоянии. ДН отражается и на цвете кожных покровов, которые становятся бледными и цианотичными. Легочная гипертензия может приводить к правожелудочковой недостаточности, развитию легочного сердца. Отмечается тахикардия. Для детей характерны срыгивания, рвоты с высоким риском аспирации рвотных масс.

Диагностические критерии БЛД.

Со временем оригинальное определение БЛД У.Норсвея, основанное на сохраняющейся кислородозависимости в возрасте 28 дней, претерпело изменения, расширилось и стало более детализированным.

Банкалари (Bancalari
) определил диагностические критерии БЛД следующими:

1. ИВЛ в раннем неонатальном периоде.

2. Клинические симптомы хронического респираторного дистресса, сохраняющиеся более 28 дней, включающие в себя тахипноэ, втяжение межреберий и подреберий.

3. Необходимость в подаче О2
более 28 дней для поддержания РаО2
более 50 mmHg.

4. Рентгенографически: зоны затемнений в виде полос, тяжей, чередуются с очагами повышенной прозрачности, часто напоминающими большие буллы.

В 1988 году Шеннан (Shennan) предположил, что сохраняющаяся кислородозависимость в 36 недель постконцептуального возраста может служить более точным предвестником отдаленных последствий со стороны легких.

Профилактика и лечение БЛД.

Бронхолегочная дисплазия является крайне трудно поддающимся лечению заболеванием. Лечение длительное, сложное, многокомпонентное и, к сожалению, нередко безуспешное. Как и большинство других болезней БЛД легче предупредить, чем потом лечить.

Все используемые меры по профилактике
БЛД можно сгруппировать в несколько моментов, н

а которых следует остановиться подробнее.

1.
Фармакологическое ускорение созревания легких.

Пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома ускоряет созревание системы синтеза сурфактанта и является одним из эффективных методов снижения частоты и тяжести этого заболевания. Рождение ребенка без РДС позволяет избежать ИВЛ, т.е. необходимости травмировать его легкие механически (положительное давление) и химически (О2
).

Следует отметить, что целый ряд веществ влияет на скорость созревания легких
. Ускоряют
созревание легких плода: глюкокортикоиды, адренокртикотропный гормон (АКТГ), тироидные гормоны, героин, аминофиллин, g-интерферон, цАМФ, эпидермальный фактор роста. Замедляют
созревание легких: инсулин, барбитураты, пролактин, тестостерон (мужской пол плода), гипергликемия.

Одним из наиболее распространенных методов пренатальной профилактики РДС является кортикостероидная терапия, стимулирующая синтез сурфактанта в легких плода. Дексаметазон вводят по 8 мг в/м – 2 инъекции с промежутком 12 часов или по 4 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. В мировой практике в настоящее время более широко используют Бетаметазон – 12 мг в/м дважды с интервалом 24 часа, или по 6 мг в/м четырехкратно с интервалами по 12 часов.

Показаниями
для назначения служат: беременность 24-34 недели, при которой ожидаются преждевременные роды не ранее, чем через 24 часа; беременность более 34 недель с доказанной незрелостью легких.

Имеются побочные эффекты глюкокортикоидов: возможное угнетающее действие на рост легких и мозга плода, угнетение функции надпочечников плода и матери, повышенный риск развития инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных, риск отека легких у беременных женщин при одновременном применении b2-адреномиметиков, повышение уровня глюкозы в плазме крови, как матери, так и плода. Применение кортикостероидов для пренатальной профилактики РДС ограничено в случаях тяжелого гестоза матери, недостаточности плаценты, преждевременном излитии околоплодных вод, сахарном диабете.

Абсолютные противопоказания
для глюкокортикоидной профилактики: хорионамнионит, язвенная болезнь, туберкулез.

Одним из альтернативных препаратов, используемых для пренатальной профилактики РДС, является метаболит бромгексина – амброксола гидрохлорид (препарат «Мукосольван»). Это вещество хорошо проникает через плаценту, не обладает тератогенным эффектом и имеет низкую токсичность. «Мукосольван» вводится матери внутривенно капельно медленно (за 4 часа) в дозе 1000 мг в 250-500 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение трех дней подряд, но не более чем за 5 дней до родов. Повторное проведение курса возможно не ранее, чем через 14 дней.

Использование тироидных гормонов для пренатальной профилактики РДС находится в стадии изучения.

2.
Рациональная этиопатогенетическая терапия РДС
у недоношенного новорожденного подразумевает использование препаратов экзогенного сурфактанта. Этим достигается снижение тяжести и длительности заболевания. Следовательно, сокращается длительность ИВЛ и О2
-терапии в целом.

Опыт нашей работы показал оправданным использовать параллельно с сурфактантной терапией РДС препараты амброксола гидрохлорида. Они имеют широкий диапазон терапевтического действия, суточная доза может достигать 10 мг/кг в виде пролонгированной инфузии. Курс: 5-7 дней.

3.
Подбор оптимального уровня респираторной помощи
ребенку.

В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода. Клиническая ситуация, в которой у недоношенного ребенка имеется дыхательная недостаточность, не полностью купируемая ингаляцией теплой, увлажненной кислородо-воздушной смеси, должна решаться в пользу начала спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД). Раннее начало СДППД часто позволяет ограничиться этим уровнем, остановить прогрессирование РДС и избежать необходимости проведения ИВЛ. При проведении ИВЛ необходимо стремиться ограничиться минимально достаточным уровнем пикового давления и минимально достаточной концентрацией кислорода.

РЕЕР используется для поддержания функциональной остаточной емкости легких и оптимизации compliance. Слишком высокое РЕЕР может вызвать баротравму, уменьшить сердечный выброс, нарушить легочной кровоток, увеличить мертвое пространство и снизить compliance.

Корректность оказания респираторной помощи подразумевает постоянный мониторинг ее адекватности. Для этого используются анализы газового состава крови и кислотно-основного состояния, данные пульсоксиметрии. Необходимо поддерживать рН 7,25-7,40 mmHg, pCO2
45-46 mmHg, pO2
50-70 mmHg, SaO2
93-95%.

В 1996 году Бернштейн (Bernstein) сравнил синхронизированную перемежающуюся механическую вентиляцию легких SIMV с несинхронизированной – IMV у недоношенных детей с РДС. Дети с массой тела менее 1000 г, вентилировавшиеся с помощью SIMV имели меньше осложнений в виде БЛД. Имеющиеся данные о сопоставлении традиционной ИВЛ и высокочастотной ИВЛ (HFV) в плане снижения риска развития БЛД противоречивы. Одни исследователи (Bernstein) не находят достоверных различий, другие (Keszler, 1997) отмечают, что корректное использование HFV, при котором следует избегать гипокарбии, может снизить риск развития БЛД и отдаленных последствий со стороны ЦНС.

Особую проблему представляет перевод ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Процесс длительный, предполагает медленное снижение параметров вентиляции, перевод ребенка на СДППД через интубационную трубку, затем через назальные канюли. Параллельно назначаются метилксантины для стимуляции дыхательной активности и увеличения контрактильности дыхательной мускулатуры.

При длительно сохраняющейся зависимости от высоких концентраций кислорода, жестких параметров ИВЛ, часто встает вопрос об обеспечении достаточной кислородной емкости крови. До настоящего времени не определен идеальный уровень гемоглобина для критически больных новорожденных детей. Вопрос о целесообразности трансфузии эритроцитов рассматривается при уровне гематокрита ниже 30%. Тенденция последнего времени заключается в стремлении к минимизации гемотрансфузий. В качестве альтернативных методов, предупреждающих анемизацию недоношенных детей, используются эритропоэтин (50 ЕД/кг три раза в неделю, длительным курсом) и препараты железа, а также микрометодики лабораторных исследований, ограничивающие объем крови, забираемой для анализов.

4.
Корректное поддержание водного баланса
и энергетическое обеспечение.
Контроль водного баланса сводится к ограничению жидкости до 90% ЖП. Избыточная гидратация приводит к нарастанию отечности легочной ткани, ухудшению газообмена. Следующим вынужденным нашим действием будет ужесточение параметров ИВЛ, т.е. дополнительная травматизация легких. При наличии у пациента СОАП, возросший легочной кровоток может более значительно влиять на содержание воды в легких, увеличивая интерстициальный отек. В мировой практике в такой ситуации отдают предпочтение раннему хирургическому лигированию, что улучшает легочную функцию (газообмен), тем самым, снижая необходимость в высоких Pin и FiO2
. Этим уменьшается риск развития БЛД.

Без хирургического лечения период интерстициального отека легких может продолжаться даже несколько месяцев, поддерживаемый инфекцией.

С ранних стадий формирования БЛД дети нуждаются в повышенном энергетическом обеспечении. Парентеральное питание с первых дней жизни призвано предупредить катаболический статус. Полноценное парентеральное обеспечение белком, углеводами, жиром, витаминами и микроэлементами критически важно для ограничения дальнейшего повреждения легких и создания условий для репарации. Показана ранняя постановка глубоких венозных линий. Количество белка постепенно наращивается до уровня 3-3,5 г/кг/сут. Раннее назначение и быстрое наращивание подачи липидов опасно гипербилирубинемией и депонированием липидов в сосудах легких. Избыточное назначение углеводов в погоне за калориями увеличивает потребление кислорода и продукцию СО2
. У недоношенных детей потребности в кальции и фосфоре значительно выше, чем у доношенных, поскольку их запасы формируются в последнем триместре беременности. Это необходимо учитывать при составлении программ инфузионной терапии, особенно, если используются диуретики. Дотация микроэлементов (цинк, медь, марганец) очень важна, поскольку они являются эссенциальными кофактроами ферментов антиоксидантной защиты.

Что касается детей с уже сформировавшейся БЛД, то с точки зрения водного баланса их курация имеет ряд особенностей. Дети с БЛД плохо толерантны к нормальным количествам жидкости и склонны аккумулировать ее в легких.

У таких детей имеют место проблемы с питанием. Они выражаются в дисбалансе между потребностью в питании и лимитацией жидкости. Нередко происходит остановка в росте. Эти дети имеют повышенные калорические потребности, обусловленные незрелостью, необходимостью роста, повышенной работой дыхания, высоким уровнем метаболизма (дополнительные затраты на энергетическое обеспечение воспалительной реакции). Для достижения нормального темпа роста надо не менее 120-150 ккал/кг/сут. Если ребенку дать этот калораж молоком, то будет избыток воды.

Такая клиническая ситуация объясняет частое, широкое использование диуретиков при БЛД. Диуретики оказывают положительное влияние на аэрацию легких и газообмен, давая возможность снизить параметры ИВЛ (легкие становятся эластичнее, мягче). Они могут быть полезны и в стадиях БЛД с желудочковой дисфункцией или легочным сердцем (cor-pulmonale).

При назначении диуретиков необходимо помнить о риске развития дисэлектролитемии. Внутривенно фуросемид показан на ранних стадиях, при терапии выраженного интерстициального отека легких. Длительная пероральная терапия диуретиками более оправдана с использованием таких препаратов, как спиронолактон, дихлотиазид. Они меньше нарушают электролитный баланс. Дозировки: Спиронолактон внутрь 1,5-3,0 мг/кг/сут, Дихлотиазид внутрь 2-3 мг/кг в сутки в 1-2 приема, при длительном применении возможно назначение через день.

5.
Проблема дефицита антиоксидантной защиты. У недоношенного новорожденного отмечается дефицит ретинола. Простой дотацией витамина А проблему не решить, поскольку имеет место дефицит ретинол-связывающего белка. Не смотря на это, некоторыми авторами рекомендуется проводить коррекцию: 2000МЕ вит. А ежедневно в/мышечно 14 дней. По данным некоторых исследований это почти в два раза снижает риск развития БЛД. В то же время другие авторы не отмечают столь значительного положительного эффекта.

Для коррекции гиповитаминоза Е рекомендуется 25-75 МЕ ежедневно всем недоношенным новорожденным с РДС в течение 2-х месяцев жизни.

О незрелости ферментных механизмов говорилось ранее. Исследования на животных и биологическом материале людей показывают эффективность использования каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в виде уменьшения повреждения клеток, что увеличивает выживаемость и, возможно, предотвращения или снижения тяжести баротравмы. В 2000 году Дэвис с коллегами (Davis) начали клиническое изучение использования СОД у недоношенных новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ.

Стероиды в постнатальной профилактике и лечении БЛД.

В настоящее время глюкокортикостероиды (дексаметазон) используются в постнатальном периоде с целью профилактики развития БЛД и при лечении уже сформировавшегося заболевания.

Дексаметазон стабилизирует клеточные и лизосомальные мембраны, увеличивает синтез сурфактанта, повышает концентрацию витамина А в сыворотке, ингибирует простагландины и лейкотриены, снижает отечность легочной ткани и улучшает микроциркуляцию в ней.

В современных условиях рассматривается роль ингаляторных форм стероидов (беклометазон, будезонид) как альтернативное лечение или один из элементов системной терапии стероидами. Имеющиеся данные противоречивы: одни исследователи видят преимущества ингаляционного использования дексаметазона, другие не находят достоверных различий.

Стероидная терапия подразумевает два варианта: раннее назначение стероидов для предупреждения формирования БЛД (конец первой – начало второй недели жизни, когда на фоне сохраняющегося отека появляется интерстициальная эмфизема), и терапия уже сформировавшейся БЛД (со второго месяца жизни). Рутинное использование дексаметазона при лечении БЛД в настоящее время не рекомендуется из-за множества негативных побочных эффектов. Его назначение оправдано лишь при крайней выраженности легочных проблем.

Предполагается большая эффективность ранней стероидной терапии, при ее начале в первую-вторую неделю жизни.

Рекомендуемая стартовая доза составляет 0,25 мг/кг веса в сутки, курсом 5-7 дней. Если в течение первых трех дней нет результата, курс прекращают.

При лечении уже сформировавшейся БЛД предполагается курс дексаметазона 18-42 дня с постепенным уменьшением дозировки препарата. Предлагается следующая схема лечения: дексаметазон 0,3 мг/кг/сут в/в или per os в 2 приема 3 дня, затем снизить дозу до 0,2 мг/кг/сут на три дня, затем снижать дозу на 10-20% каждые три дня.

Следует отметить, что имеют место предложения о прерывистом курсе лечения (т.н. пульсационная терапия), или применение поочередно курса системной стероидотерапии и курса ингаляторной терапии. Общая тенденция выражается в необходимости стремиться к тому, чтобы курс стероидной терапии был максимально коротким, а дозировка препарата минимальной для получения ожидаемого противовоспалительного эффекта. Такой подход обоснован опасностью возникновения побочных явлений.

Наиболее частым побочным явлением стероидной терапии является гипергликемия
, которая проявляется у 89% детей. К счастью этот процесс непостоянный и незначительно вариабельный. Ограничение дозировки позволяет его купировать.

Катаболизм белков и синтеза коллагена
.
Имеются сообщения о кальциурии и кальцификации почечных канальцев у новорожденных, которым проводили стероидную терапию. Но нет доказательств непосредственного влияния терапии на появление указанных симптомов – всем детям назначали фуросемид, для которого характерен кальциуретический эффект.

Увеличение количества данных о побочных явлениях заставило искать альтернативные методы лечения.

Пульсационная (прерывистая) стероидная терапия.

Последние годы отмечены появлением публикаций, посвященных лечению ингаляторными препаратами (беклометазон и др.). Их противовоспалительное действие на много сильнее, по сравнению с дексаметазоном, и действуют они непосредственно на легочные альвеолы и мелкие бронхиолы. А приори, ингаляторное применение стероидов оказывает местное воздействие, не вызывая эффекта торможения функции коры надпочечников. Побочными явлениями при данном методе лечения отмечаются временная гиперкапния, раздражение гортани, воспалительные реакции в области рта, временное увеличение языка. Первые результаты применения ингаляторных стероидов у новорожденных с низкой массой тела опубликованы в 1993 году. Авторы отмечали значительное улучшение эластичности легких и уменьшение резистентности дыхательных путей в течение 1-2 недель после 28-дневного курса лечения ингаляторным стероидом.

Методы дозировки ингаляторных стероидов (ингалятор и через увлажнитель) не отличаются по эффективности и считаются равноценными.

Исследования по сравнительному анализу раннего (до 72 часов) и позднего (после 15 суток) эффектов дексаметазона доказали, что самой эффективной является системная стероидная терапия. Ингаляционные стероиды не превышают по эффективности системных. В случаях интерстициальной эмфиземы легких терапевтический эффект наблюдается на 5-7 день системной стероидной терапии. В данном случае, вероятно, происходит расширение дыхательных путей в связи с ограничением воспалительных явлений и отека.

Нежелательные эффекты и осложнения.

При проведении стероидной терапии необходимо обратить внимание на:

¾ положительное влияние на катаболизм тканевых белков, что проявляется увеличением концентрации аминокислот в сыворотке и 3-метилгистидина в моче;

¾ тормозящее действие стероидов на синтез коллагена.

Эти процессы приводят к выраженной задержке прироста массы тела, и это явление наблюдается относительно часто, но проходит при отмене препарата.

Доказано, что стероидная терапия (не зависимо от отставания в массе) может привести к задержке роста и развития легких – в основном ограничение деления и формирования бронхиол.

Имеются данные, доказывающие увеличение артериального давления, чаще всего в течение первых 48 часов от начала лечения дексаметазоном. Возможно развитие гипертрофической кардиомиопатии, относящейся к стенкам желудочков и межжелудочковой перегородке. Она достигает максимума к третьей неделе лечения, проходя к 6-й неделе.

Необходимо учитывать, что у больных может возникать торможение функции надпочечников, что описывается многими исследователями. Функция надпочечников восстанавливается через 4 недели после полной отмены стероидных препаратов.

Иммуносупрессорный эффект дексаметазона относительно небольшой в сравнении с аналогами. Не доказано достоверной разницы в частоте заболеваемости инфекционной патологией у недоношенных детей, которые получали 21-дневную стероидную терапию по сравнению с детьми, не получавшими стероидов.

Осложнения со стороны ЖКТ относительно редки, но могут иметь тяжелое течение. Они проявляются, прежде всего, желудочными кровотечениями и перфорациями.

Мнения исследователей о влиянии стероидной терапии на неврологический статус противоречивы. Одни не обнаруживают увеличения числа нарушений психомоторного развития, другие отмечают уменьшение окружности головки после стероидов и нарушения психомоторного развития.

Заключение.

¾ Постнатальная стероидная терапия, не смотря на потенциальный риск возникновения осложнений, может использоваться в лечении интерстициальной эмфиземы легких.

¾ Наиболее эффективно раннее введение системной стероидной терапии.

¾ Роль ингаляторных стероидов нуждается в дальнейшем исследовании, так как нет явных доказательств их эффективности.

Ингаляционные
b2
-адреномиметики в терапии БЛД.

Изопротеренол – симпатомиметический препарат, воздействующий исключительно на b-адренорецепторы. b1
-рецепторы расположены в сердце и обуславливают инотропное и хронотропное действие препарата. Воздействие на b2
-рецепторы приводит к расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей, действие опосредовано через цАМФ. Ингаляция изопротеринола приводит к непродолжительному снижению динамического сопротивления дыхательных путей (resistance), но не влияет на compliance. Действие кратковременное, в пределах 1 часа из-за быстрого метаболизма в печени. Отсутствие селективного воздействия на b2
-рецепторы часто приводит к таким побочным эффектам, как тахикардия, гипертензия и гипергликемия. Дозировка: 0,1-0,25 мл (0,5-1,25 мг) 0,05% раствора, разводится до 1-2 мл физраствором; каждые 3-4 часа. Из-за короткого времени действия этот препарат не следует считать предпочтительным.

Albuterol, Сальбутамол является специфическим агонистом b2
-рецепторов, и в настоящее время пользуется возрастающей популярностью при лечении БЛД. Он вызывает как снижение resistance, так и увеличение compliance, вточично, посредством расслабления гладких мышц бронхов. Действует на протяжении примерно 4 часов, поскольку устойчив к катехол-О-метилтрансферразе. Побочные эффекты редки, хотя описываются как схожие с таковыми изопротеринола. Доза: 0,02-0,04мл/кг 0,5%-го раствора, разводится для ингаляции до 1-2 мл физраствором; каждые 4-6 часов.

Метапротеренол (Алупент) считается тоже b2
-специфическим адреномиметиком, обладает менее продолжительным действием и более низкой b2
-специфичностью, т.е. может вызывать побочные эффекты со стороны сердца.

Поскольку в первые недели жизни значительного расслабления гладкой мускулатуры бронхов не наблюдается, ранняя ингаляционная терапия не считается оправданной.

Системные бронходилятаторы.

При лечении пациентов с БЛД часто используются метилксантины – теофиллин, коффеин (реже). Измерениями установлено, что эти препараты способны уменьшать resistance и увеличивать compliance легких, преимущественно за счет прямого бронхорасширяющего действия. Эти вещества выступают и как мягкие, слабые диуретики, а также улучшают контрактильность скелетных мышц и диафрагмы. Это особенно важно у хронически вентилируемых детей, у которых может развиваться слабость и атрофия диафрагмы. Улучшение контрактильности скелетных мышц стабилизирует грудную клетку и улучшает функциональную остаточную емкость легких. Эти особенности могут способствовать успешному «уходу» от механической вентиляции и экстубации.

Период полуэлиминации теофиллина составляет30-40 часов, он превращается в коффеин в печени и выделяется с мочой. Побочные эффекты включают: ГЭР, диаррею, возбуждение, судороги, тахикардию, гипертензию, гипергликемию. Период полуэлиминации коффеина может составлять 100 часов. Выделяется в неизмененном виде с мочой. Редкое возникновение и слабая выраженность побочных эффектов делают теофиллин весьма оправданным в комплексе лечения БЛД у недоношенных новорожденных.

Эуфиллин внутривенно назначается в дозе насыщения 6 мг/кг, которую следует вводить не болюсно, а титрованием за 10-30 минут. Поддерживающая доза составляет 2,5-3,5 мг/кг внутривенно, которую вводят два раза в сутки. Внутрь эуфиллин назначается в первой дозе 9 мг/кг, затем по 4 мг/кг каждые 12 часов.

Кофеин, в зависимости от формы выпуска, можно вводить внутривенно, внутрь или подкожно. Доза насыщения составляет 10 мг/кг, затем 2,5-6 мг/кг один раз в сутки. следует помнить, что кофеин увеличивает чувствительность центральных хеморецепторов к углекислому газу, увеличивая ритмичность и глубину дыхания, но действие это развивается постепенно и становится отчетливым к 3-4 суткам от начала терапии.

Легочные вазодилятаторы.

Нифедипин – блокатор кальциевых каналов, в ряде случаев уменьшает сопротивление сосудов легких у детей с БЛД. Разовая оральная доза 0,5 мг/кг уменьшает сосудистое сопротивление в легких и увеличивает сердечный выброс у старших детей с тяжелой сосудистой артериальной гипертензией вследствие БЛД. Исследования фармакокинетики установили, что доза 0,5 мг/кг каждые 6 часов обеспечивает оптимальное уменьшение давления сосудов легких без побочных эффектов, таких как сосудистая гипотония в большом круге и снижение контрактильности миокарда.

Антибиотикотерапия.

Ряд исследований последних лет выделяют Ureoplasma ureolytcum как фактор поддержания патогенеза БЛД. Клинические испытания демонстрируют снижение тяжести течения патологии на фоне терапии макролидами.

Последствия.

В настоящее время большинство детей с БЛД выживают. Тем не менее у этих пациентов длительно сохраняются проблемы, связанные с повышенным риском респираторных инфекций, гиперреактивностью бронхов, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (легочное сердце) и неврологические расстройства. Эти дети составляют группу риска повышенной смертности от легочных проблем в течение 2 лет жизни.

С использованием компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии Aquino в 1999 году обнаружил сохраняющиеся нарушения архитектуры дистальных отделов дыхательных путей с наличием «воздушных ловушек» у детей 10-летнего возраста, страдавших в анамнезе БЛД.

Из других последствий у этих детей следует отметить высокую частоту грыж и заболеваний среднего уха; стеноз трахеи, а также задержку в росте и развитии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ферсмольд Х. Основные положения неонатологии / Х. Ферсмольд. – Берлин, 1997. – 182с.

2. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. т. 1. – 608 с.

3. Manual of neonatal care. Ed. by J.P. Cloherty, E.C. Eichenwald, A.R. Stark.-5 ed. Philadelphia.-2003.-816 p.

4. Textbook of perinatal medicine: a comprehensive guide to modern clinical perinatology / Ed. by A. Kurjak – The Parthenon Publishing Group, USA.- 1998.

5. Fanaroff A.A., Martin R.J.: Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant, 6th ed., Mosby-Year Book, 1997.

ОГЛАВЛЕНИЕ

		стр.
1.	Введение	3
2.	Этиология	5
	Развитие легких ребенка	6
	Токсичность кислорода	9
	Генетическая предрасположенность к развитию БЛД	13
3.	Морфологические изменения в легких при БЛД	13
4.	Клиническая картина	14
	Диагностические критерии БЛД	15
5.	Профилактика и лечение БЛД	15
6.	Литература	30