МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
В.Г. Панкратов, Н.Д. Хилькевич
ЛИМФОМЫ КОЖИ
Учебно-методическое пособие
Минск 2004
УДК 616.5-006.441(075.8)
ББК 55.8 я 73
П 16
Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Г. Панкратов; канд. мед. наук, доц. Н.Д. Хилькевич
Рецензенты: зав. каф. дерматовенерологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф. Л.Г. Барабанов; зав. каф. онкологии, д-р мед. наук, проф. Ю.Е. Демидчик
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 09.06.2004 г., протокол № 8
Панкратов В.Г.
П 16 Лимфомы кожи: Учеб.-метод. пособие / В.Г. Панкратов, Н.Д. Хилькевич. – Мн.: БГМУ, 2004. – 18 с.
ISBN 985-462-375-0.
Изложена история вопроса, классификация лимфом кожи. В сжатой форме дана клиническая характеристика основных форм лимфом кожи, приведена их дифференциальная диагностика. При характеристике каждой из форм заболевания приводятся как клинические, так и гистологические данные, современные подходы к лечению. Представлен ряд ситуационных задач, развивающих клиническое мышление обучаемых.
Предназначается для студентов всех факультетов, клинических ординаторов и врачей-стажеров медицинских вузов Республики Беларусь.
УДК 616.5-006.441(075.8)
ББК 55.8 я 73
ISBN
985-462-375-0
Ó Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004
Цель занятия:
помочь студентам овладеть знаниями по лимфомам кожи.
Задачи занятия:
- усвоить основные клинические проявления лимфом кожи;
- овладеть основными методами клинической и патоморфологической диагностики при подозрении на лимфому кожи, оценить комплекс клинических и лабораторных данных при постановке диагноза;
- провести дифференциальную диагностику лимфом кожи с другой дерматологической патологией;
- овладеть знаниями по основным принципам и современным методам лечения лимфом кожи, вопросам профилактики и диспансеризации больных.
Требования к исходному уровню знаний:
студент должен знать строение и функции кожи, первичные и вторичные морфологические элементы сыпи, вопросы этиологии и патогенеза онкологических заболеваний, их классификацию, основные признаки опухолевого роста, дифференциальные отличия доброкачественных и злокачественных новообразований, анатомо-физиологические сведения о лимфоидной системе, а также иметь представление о нозологической форме «лимфома кожи», клинических вариантах данного заболевания, методах лечения.
Учебно-целевые вопросы:
1. Понятие этиологии и патогенеза лимфом кожи.
2. Классификация лимфом кожи.
3. Клиника основных клинических форм.
4. Клиническая и лабораторная диагностика лимфом кожи.
5. Дифференциальная диагностика лимфом кожи с другой дерматологической патологией.
6. Современные методы лечения лимфом кожи.
7. Профилактика лимфом кожи.
8. Диспансеризация больных с лимфомами кожи.
Вопросы по лимфомам кожи включены в программу лекций и практических занятий лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
ЛИМФОМЫ КОЖИ
Представляют собой частный случай лимфом как системного опухолевого процесса в лимфоидной ткани. В настоящее время понятие «лимфомы кожи» объединяет клинически и морфологически неоднородную группу заболеваний, в основе которых лежит первично возникающая в коже злокачественная пролиферация лимфоцитов и их производных — плазматических клеток.
Первые клинические проявления лимфом кожи могут отражать любую стадию опухолевой прогрессии.
Лимфоциты в коже по фенотипу распределяются одинаково у здоровых людей и у больных лимфомами кожи. В эпидермисе и в сосочковом слое дермы обнаруживают преимущественно Т-лимфоциты, а в средних и глубоких слоях дермы — В-лимфоциты. Профессор О.Л. Иванов констатирует, что Т-клеточ-ные лимфомы занимают в основном верхние слои дермы, а В-лимфо-пролиферативные процессы возникают в глубоких слоях дермы и не носят эпидермотропный характер.
История учения о лимфомах кожи
Первым злокачественную лимфому кожи описал Жан Луи Алибер в 1806 г., а в 1832 г. он предложил называть это поражение кожи «грибовидным микозом» (mycosis
fongoide
), т. к. опухолевые разрастания, по его мнению, напоминали шляпки грибов.
Термин «злокачественные лимфомы» предложен Т. Billroth (1871) для обозначения опухолей лимфатической системы, приводящих к летальному исходу. В 1876 г. A. Bazin выделил 3 стадии течения патологического процесса: эритематозную премикотическую, бляшечную и опухолевую, а в 1885 г. Видаль и Brocq выделили так называемую обезглавленную форму, начинающуюся с появления узлов (mycosis
fongoide
d
’
emblee
). Hallopeau и Besnier (1892) выделили эритродермическую форму ГМ. Изучение лимфом кожи активизировалось в последние 15–20 лет ввиду явного роста заболеваемости ими в Европе, Америке, России и Беларуси.
С учетом данных современной иммунологии большинство лимфом отнесено к Т- и В-классу в соотношении 2:1 – 3:1.
В коже имеются Т- и В-лимфоциты. В настоящее время получено много доказательств анатомического, молекулярного и функционального сходства кожи и тимуса. Именно сродством Т-клеток и кожи можно объяснить тот факт, что большинство злокачественных лимфом кожи имеют Т-клеточную природу, В-клеточные лимфомы составляют 25 %, а неклассифицированные лимфомы — менее 10 %.
Подавляющее большинство Т-клеток злокачественных лимфом кожи возникают первично в коже из-за выраженного тропизма к ней, прежде всего к структурам эпидермиса (кератиноцитам, клеткам Лангерганса и Гринштейна). Изменения кожи при В-клеточных лимфомах, как правило, имеют вторичный характер. Первичные очаги В-клеточной пролиферации могут находиться в различных органах и тканях, в частности? в лимфатических узлах.
Этиология и патогенез
Этиологию лимфом кожи нельзя считать до конца разрешенной. Дискутируется несколько этиопатогенетических теорий лимфом кожи:
- теория иммунного онкогенеза, основу которой составляют нарушения в иммунной системе кожи;
- опухолевая теория, основанная на нестабильности генетического аппарата клеток или его мутациях;
- теория о последующей малигнизации реактивного процесса вследствие постоянной антигенной стимуляции кожи различными факторами внешней и внутренней среды.
Сегодня уже имеется достаточно оснований считать ретровирусы причиной развития Т-лимфом кожи.
Развитие грибовидного микоза связывают с ретровирусом С, который обнаруживают у больных в коже, клетках Лангерганса и в периферической крови. Вместе с тем, у больных грибовидным микозом находили и антитела к лимфотропному вирусу человека I типа.
Обсуждается и роль наследственных факторов в появлении лимфом, что связывают с преобладанием тех или других антигенов гистосовместимости. У больных лимфомами кожи с высокой степенью малигнизации часто обнаруживают антигены В5
и В35
, антиген В8
— у больных эритродермической формой грибовидного микоза.
К факторам, предрасполагающим к формированию лимфом кожи, относят:
- нейродермит, псориаз и другие хронические дерматозы, способствующие появлению клона злокачественных лимфоцитов;
- ионизирующую радиацию, УФО, химические вещества, обладающие канцерогенными свойствами.
Все они могут приводить к появлению клона «генотравматических» лимфоцитов, способных инициировать процесс малигнизации лимфоцитов.
В последние годы возрос интерес к роли кератиноцитов в опухолевой трансформации и пролиферации Т-лимфоцитов. В частности, показано, что они синтезируют цитокины, особенно интерлейкин-1, способный активировать Т-лимфоциты. Эти активированные Т-лимфоциты синтезируют интерлейкин-2 (фактор Т-клеточного роста). Таким образом, процесс формирования Т-кле-точных лимфом кожи начинается, по О.Л. Иванову, с активации лимфоцитов под воздействием различных канцерогенных факторов и возникновением доминантного Т-клеточного клона. С его появлением кожа снижает свои возможности противоопухолевого контроля, что и проявляется различной динамикой опухолевого процесса у различных больных — от пятнисто-бляшечных очагов до развития крупных опухолей и летального исхода.
Классификация лимфом кожи
Единой классификации лимфом кожи не существует, их известно несколько десятков.
В 1978 г. на Международном симпозиуме по кожным Т-клеточным лимфомам была предложена TNM-классификация. В ее основе лежит оценка состояния кожного процесса (T-tumor
), наличие или отсутствие клинической или гистологической патологии лимфоузлов (N-nodus
), а также наличие или отсутствие отдельных метастазов (M-metastasis
).
В Беларуси нашла признание и много лет применялась клинико-морфологическая классификация, предложенная в 1984 г. И.М. Разнатовским, отражающая клинические и гистологические особенности лимфом, темп опухолевой прогрессии и степень злокачественности опухолевого процесса.
В 1988 г. предложена модифицированная Кильская классификация, которая наряду с гистологическими критериями учитывает цитологические характеристики, основанные на последних данных о происхождении, структуре и функциях клеток иммунной системы. В зависимости от динамики развития отдельные подгруппы лимфом объединены в 3 группы: низкой, средней и высокой степени злокачественности, В- и Т-клеточного типа. Морфологически лимфомы низкой степени злокачественности состоят преимущественно или исключительно из зрелых клеточных элементов, например из лимфоцитов, а лимфомы высокой степени злокачественности — полностью или в большей степени из незрелых или активированных клеточных элементов, например, лимфобластов или иммунобластов.
При диагностике лимфом кожи необходимо оценить тип высыпаний (пятна, бляшки, опухоли), скорость их появления, результаты гистологических, цитологических, рентгено-томографических исследований, результаты клинических, иммунологических и биохимических параметров крови, состояние лимфатических узлов.
Т-клеточные лимфомы кожи
Клиническая картина Т-клеточных лимфом характеризуется полиморфизмом высыпаний: имеются пятна, бляшки,опухоли. Ярким представителем этой группы является грибовидный микоз,
в течении которого выделяют 3 формы: классическую, эритродермическую
и обезглавленную
.
Классическая
форма грибовидного микоза (ГБ) характеризуется низкой или средней степенью злокачественности, а обезглавленная — высокой.
В течении данной формы ГБ выделяют 3 стадии: эритематозно-сквамозную, инфильтративно-бляшечную и опухолевую.
Эритематозно-сквамозная стадия
проявляется разнообразными высыпаниями, напоминающими экзему, бляшечный парапсориаз, себорейный дерматит, иногда появляются везикулы и пузыри. Все виды высыпаний сопровождаются интенсивным зудом, порой нестерпимым. Кстати, в течение нескольких месяцев и даже лет зуд может предшествовать высыпаниям и быть единственным признаком начала болезни. Возраст большинства больных старше 50 лет. Появившиеся высыпания могут спонтанно исчезнуть, но через несколько месяцев они вновь возвращаются.
Бляшечная
стадия характеризуется появлением инфильтрированных, резко очерченных бляшек различной величины, желтовато-красного или темно-красного цвета с буроватым оттенком. Поверхность бляшек влажная или лихенифицированная. По консистенции они напоминают толстый картон. Образование бляшек всегда сопровождается сильным зудом.
Терминальная
(опухолевая
) стадия ГМ проявляется появлением безболезненных опухолей плотноэластической консистенции желто-красного цвета, которые формируются как на уже существовавших бляшках, так и на ранее непораженной коже. Отдельные опухоли напоминают шляпки грибов. Достигнув определенной величины, они эрозируются или глубоко изъязвляются. Характерен быстрый рост и распад опухолей. На этой стадии опухоль метастазирует в лимфоузлы и во внутренние органы. Пациенты в этот период жалуются на слабость, недомогание, повышение температуры тела.
Слизистые оболочки при грибовидном микозе поражаются редко, опухолевые образования, главным образом, локализуются на мягком и твердом небе. Они склонны к быстрому распаду с образованием обширных язв. Почти у 2/3 больных ГМ имеются нарушения трофики (пигментация кожного покрова, пойкилодермические изменения, дистрофия волос и ногтей, нарушения потоотделения).
Больные с классической формой грибовидного микоза живут в среднем около 8 лет.
Эритродермическая
форма ГМ и её лейкемический вариант (синдром Сезари) характеризуется стремительным развитием эритродермии (в среднем за 1–2 месяца) на фоне неукротимого зуда. У больного развивается универсальная гиперемия, отёк кожи и обильное крупнопластинчатое шелушение, ладонно-подошвенный гиперкератоз, диффузное поредение волос по всему телу, полиаденит, лейкоцитоз. В пунктате лимфоузлов — до 10 % клеток Сезари (малигнизированные Т-хелперы с ядрами, имеющими складчатую церебриформную поверхность). Продолжительность жизни больных — 2–4 года.
Для обезглавленной
формы ГМ типично появление опухолей без предшествующих высыпаний, высокая степень малигнизации, что расценивается как проявление лимфосаркомы. Опухоли склонны к серпигинирующему, инфильтративному росту и распаду, быстрому метастазированию в лимфоузлы. Гистология биоптата кожи характеризуется наличием массивного инфильтрата из незрелых и атипичных клеток, включая гигантские клетки с большим количеством митозов. Больные практически больше 1 года не живут.
Диагностика ГМ
базируется на данных анамнеза, клиники и результатов гистологического исследования. Гистология биоптатов с очагов поражения на разных стадиях болезни различна. Гистологическая картина эритематозно-сквамозной стадии грибовидного микоза характеризуется наличием периваскулярного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и фибробластов. В инфильтративно-бляшечной стадии инфильтрат проникает в эпидермис и вглубь дермы, появляются недифференцированные и атипичные («микозные») лимфоидные клетки крупных размеров, неправильной формы, с резко базофильными ядрами и выраженным ободком цитоплазмы. В эпидермисе формируются микроабсцессы Потрие — полости на фоне экзоцитоза, содержащие атипичные клетки и клетки инфильтрата. Таким образом, диагностическими морфологическими критериями инфильтративно-бляшечной стадии ГБ являются микроабсцессы Потрие и наличие «микотических» клеток. В биоптатах кожи при опулевой стадии ГБ выявляется массивный инфильтрат, занимающий всю дерму до подкожной клетчатки. В инфильтрате доминируют атипичные клетки.
Гистологическая картина эритродермической формы ГБ характеризуется мощным полиморфноклеточным инфильтратом в верхней части дермы, состоящим из гистиоцитов, фибробластов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоидных и атипичных клеток. В эпидермисе не являются редкостью микроабсцессы Потрие.
Рационально начатое лечение больных ГМ в эритематозно-сквамозной и инфильтративно-бляшечной стадиях позволяет продлить жизнь больным свыше 5 лет, а в опухолевой стадии — не более 3 лет.
Лечение больных ГМ
базируется на использовании фотохимиотерапии, электронно-лучевой терапии, интерлейкинов, ароматических ретиноидов, фотофереза, различных цитостатиков, наружных кортикостероидов. В США весьма распространен амбулаторный способ лечения ГМ раствором азотистого иприта (10 мг препарата на 60 мл воды), который наносится на всю поверхность кожи, кроме век и половых органов. На поздних стадиях ГМ применяют полихимиотеорапию, так как каждый из цитостатиков (будь то алкилирующие препараты: проспидин, циклофосфан, эмбихин, спиробромин; винкалколоиды: винкристин, винбластин, этопозид; антиметаболиты: метотрексат; противоопухолевые антибиотики: адриамицин, брунеомицин; производные платины: цисплатин; кортикостероидные препараты: преднизолон, полькортолон, дексаметазон, целестон) может ингибировать конкретный этап синтеза ДНК в опухолевой клетке, что обеспечивает более надёжное ингибирование опухолевой пролиферации. Названные методы и подходы к лечению более подробно рассматриваются на практических занятиях.
В-клеточные лимфомы кожи
Опухолевые клетки представлены В-лимфоцитами, которые долгое время сохраняют функции здоровых клеток и находятся в основном в сетчатом слое дермы. Различают три типа В-клеточных лимфом кожи.
Первый тип В-клеточной лимфомы —
это трехстадийная мономорфно-клеточная лимфома.
Чаще встречается у пожилых людей, но может возникнуть в любом возрасте. Выделяют стадии: пятнистую, пятнисто-бляшечную и узловатую опухолевую. Первые признаки болезни появляются на туловище (грудь, живот) или проксимальных отделах конечностей без субъективных ощущений в виде крупных пятен розово-коричневого цвета, с шероховатой поверхностью, четко очерченных. Иногда на их поверхности имеются мелкие фолликулярные узелки (ощущение терки). Волосы в очагах отсутствуют. При гистологическом исследовании в этой стадии болезни выявляется мелкоочаговая периваскулярная инфильтрация лимфоцитарно-гистиоцитарного происхождения с начальными признаками нарушения дифференцировки клеток, перифолликулярная инфильтрация.
С нарастанием инфильтрации в очагах формируются светло-коричневые пятна и бляшки желто-розовой окраски с локализацией на лице, туловище, конечностях. Эта пятнисто-бляшечная стадия тянется годами, возможны спонтанные ремиссии. Гистологически выявляется наличие полосовидного дермального инфильтрата с четкой нижней границей, отделенного от эпидермиса полоской коллагена. В инфильтрате преобладают лимфоциты с признаками нарушения дифференцировки (пролимфоцитов), имеются немногочисленные гистиоциты и фибробласты, лимфобласты.
В опухолевой стадии в области бляшек формируются плоские, бугристые, плотные узловатости застойно-красного цвета. Существуют длительно, могут подвергаться распаду с образованием глубоких легко кровоточащих язв или могут спонтанно разрешаться, оставляя атрофию и гиперпигментацию. Общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным. Озлокачествление формируется через 20–30 лет от начала лечения.
В гистологическом препарате в опухолевой стадии отмечается резкое снижение дифференцировки клеток с преобладанием лимфобластов и пролимфоцитов.
Второй,
более злокачественный тип В-клеточной лимфомы
кожи протекает как узловатая форма первичного ретикулёза или ретикулосаркоматоза Готтрона
.
Опухолевый инфильтрат составляют В-клетки с меньшей степенью дифференцировки. Болезнь начинается синюшными пятнами или почти телесного цвета бляшками. Она сравнительно быстро прогрессирует и достигает апогея через 2–5 лет, когда часть бляшек превращается в опухолевидные образования со склонностью к распаду. На высоте заболевания клиническая картина представлена многочисленными мелкими и крупными узлами до 5–7 см в диаметре, темно-красного цвета, плотноэластической консистенции. Постепенно число узлов увеличивается, злокачественные клетки проникают в лимфатические узлы и внутренние органы. На этом этапе развивается и прогрессирует анемия, относительный моноцитоз и лимфоцитоз. Гистологически в дерме выявля
Третий тип В-клеточной лимфомы кожи — лимфосаркома кожи
—
характеризуется максимально выраженной малигнизацией В-лимфоцитов. Опухолевый пролиферат составляют преимущественно иммунобласты и незрелые, атипичные клетки. Это наиболее злокачественная лимфома кожи. Появляется одиночный, почти безболезненный карбункулоподобный синюшно-багровый узел, плотной консистенции, с геморрагиями на поверхности, 3–5 см в диаметре. Иногда узлов несколько. Локализация: нижние конечности, туловище, реже — верхние конечности, лицо. Характерно быстрое метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы и генерализация опухолевого процесса гематогенным путём на фоне распада опухолевых узлов. Продолжительность болезни с момента возникновении опухоли редко больше 1 года и заканчивается летальным исходом.
Диагностика лимфом кожи
Она базируется на комплексной оценке клинических, морфологических и цитологических особенностей заболевания. В Республике Беларусь для практического здравоохранения разработана специальная диагностическая программа. Она предполагает установление клинического диагноза с выделением клинической формы; морфологическое подтверждение с определением структуры инфильтрата, его топики, агрессивности и клеточного состава; клинико-лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимический, ферментный и иммунологические анализы крови; инструментальные обследования жизненно важных органов (рентген, ЭКГ, УЗИ и др.), биопсию лимфоузлов, консультации смежных специалистов.
Дифференциальная диагностика лимфом кожи
Проводится с поражениями кожи при гемодермиях и дерматозах, патоморфологической основой которых является реактивная или воспалительная лимфоидная гиперплазия (кольцевидная центробежная эритема, эозинофильная гранулёма лица, актинический ретикулоид, лейкемиды, бляшечный парапсориаз, лепра и др.)
Лечение
Продолжительность и количество курсов лечения строго индивидуальны исходя из диагноза и состояния больного.
Лечение лимфом кожи проводится курсовым и перманентным методами. При курсовом лечении интервалы между курсами 1,5–2 месяца.
При перманентном методе происходит сочетание курсового метода и поддерживающей терапии между курсами.
При лимфомах кожи комплекс лечебных мероприятий включает в себя первично-сдерживающую, курсовую и поддерживающую терапию.
При начальных признаках нарушения дифференцировки лимфоидных клеток и при медленном прогрессировании клинических проявлений, прежде всего трехстадийная и пойкилодермическая мономорфные лимфомы кожи, назначается первично-сдерживающая терапия с целью замедления прогрессирования заболевания и сдерживания роста клона патологических клеток. Наряду с рекомендациями по улучшению труда и отдыха, ограничению инсоляции, проводится активная медикаментозная терапия. Она включает в себя гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и витамины, адаптогены, энтеросорбенты, дезинтоксицирующие средства, иммуномодуляторы, физиотерапевтическое лечение.
При ухудшении клиники и нарастания признаков нарушения диффе-ренцировки клеток назначается курсовая терапия, включающая глюко-кортикоиды, цитостатики, интерлейкины, ароматические ретиноиды, лучевую и электронно-лучевую терапию и их комбинации. Так, на ранних стадиях Т-клеточной лимфомы хорошим терапевтическим эффектом обладают производные преднизолона, дексаметазона, бетаметазона. Отмечена также хорошая эффективность ПУВА-терапии, при которой тормозится деление Т-хелперных клеток ввиду образования ковалентных сшивок псораленов с ДНК этих пролиферирующих клеток. Эффективной оказалась комбинированная терапия интерферонами (реаферон или интрон-А) с ПУВА или с цитостатиками, или с ароматическими ретиноидами. При узловатой форме В-клеточной лимфомы кожи московская школа дерматоонкологов рекомендует использовать различные полихимиотерапевтические режимы: ЦВП-циклофосфан, винкристин и преднизолон, или ЦАВП-циклофосфан, адриамицин, винкристин и преднизолон.
Поддерживающая терапия между курсами — это глюкокортико-стероидные препараты, иммуномодуляторы, альфа-, бета- или гамма-интерфероны, препараты-адаптогены. Больные лимфомами кожи подлежат диспансерному наблюдению. В Республике Беларусь разработана и уже внедряется такая программа диспансерного наблюдения. Экспертиза трудоспособности проводится специализированной МРЭК по месту жительства больного после представления соответствующей документации о заболевании.
Ситуационные задачи
№ 1
На прием к дерматологу обратилась женщина 68 лет, которая на протяжении 4 месяцев страдает мучительным кожным зудом, распространенной сыпью на коже туловища и конечностей. Несколько раз обращалась на прием к дерматологу, который диагностировал «кожный зуд», «токсидермию», «экзематиды». Назначаемое лечение антигистаминными и седативными препаратами, кортикостероидными мазями давало лишь временный эффект.
При осмотре: на коже в указанных областях множество высыпаний пятнистого характера, розово-цианотичной окраски, неправильной формы и различных размеров, некоторые с небольшой инфильтрацией.
Вопрос:
1. Какой комплекс лабораторных исследований должен быть проведен в подобном случае?
2. Какие дерматологические заболевания могут скрываться под описанной клиникой?
3. Тактика дерматолога при установлении диагноза «лимфома кожи».
№ 2
Больной 72 лет, на протяжении 3 лет страдает бляшечным парапсориазом. Заболевание характеризуется отчетливо выраженными бляшками различной величины округлой формы, застойно-розового цвета с незначительным шелушением на поверхности, на некоторых из них вырисовывается ромбовидный рисунок. При поскабливании характерной «псориатической триады» не выявляется. Локализация — туловище и конечности. После разрешения на месте бляшек остается легкая атрофия кожи с телеангиоэктазиями. Периодически беспокоит зуд. В летнее время состояние кожи несколько улучшается. Гистологическое исследование кожи не проводилось.
Вопрос:
1. Возможна ли диагностическая ошибка в данном случае?
2. Может ли у больного иметь место лимфома кожи? Если да, то какая клиническая форма?
3. Как уточнить диагноз?
4. Может ли бляшечный парапсориаз трансформироваться в лимфому кожи?
№ 3
Больная 38 лет. Заболевание началось 3 года назад с появления в области живота нескольких розовых пятен. Дерматолог заподозрил розовый лишай, назначенное лечение эффекта не дало. Летом пятна побледнели, осенью окраска вновь усилилась, появились новые аналогичные очаги. При возникновении новых пятен отмечался преходящий зуд. При повторном обращении к врачу диагностирован экзематид, проводилось лечение фторокортом. От применения мази пятна исчезали, но затем появлялись вновь. В течение 2 лет болезни площадь очагов постепенно увеличивалась, рисунок кожи в них стал более выраженным, поверхность шероховатой. Лабораторные анализы крови, мочи всегда были в пределах нормы. С диагнозом парапсориаз больная длительно получала витаминотерапию, смазывания очагов кортикостероидными мазями. На 3-м году болезни один из очагов на груди инфильтрировался, кожа над ним приобрела застойно-красный цвет. Из очага взята биопсия. Микроскопическое исследование выявило дермальный полосовидный инфильтрат, состоящий преимущественно из скоплений лимфоидных клеток, с четкой нижней границей и прослойкой малоинфильтрированного коллагена между инфильтратом и эпидермисом сверху. Кроме обычных лимфоцитов, обнаруживаются клетки с увеличенным ободком базофильной цитоплазмы и неравномерными по величине ядрами.
Вопрос:
1. Каким заболеванием страдает больная?
2. Почему заболевание длительное время не диагностировалось?
3. Какая терапевтическая тактика проводится при данной патологии?
№ 4
Больной 57 лет. Заболевание началось с покраснения кожи рук и ног, что сопровождалось зудом. Лечился в течение 3-х недель у дерматолога с диагнозом «дерматит». Несмотря на лечение состояние ухудшалось, зуд усилился, поражение кожи распространилось на другие участки, появилось мокнутие. Больному были назначены кортикостероиды, которые вызвали улучшение состояния кожи, уменьшение зуда. Через 3 недели больной был выписан в состоянии клинической ремиссии. Через 4 месяца больной поступил на лечение повторно в связи с новым обострением. Поражение кожи приобрело универсальный характер, зуд стал нестерпимым, увеличились все лимфатические узлы, стали выпадать волосы. В стационаре поставлен диагноз: «эритродермия неясной этиологии».
Вопрос:
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. Что требуется для уточнения диагноза?
3. Может ли подобная клиническая картина наблюдаться при лимфомах кожи? Если да, то какая форма лимфомы у данного больного?
4. Какой терапевтической тактики придерживаются при быстро прогрессирующих лимфомах кожи?
№ 5
Больной 70 лет поступил в микологическое отделение кожно-венеро-логического диспансера с диагнозом «распространенный рубромикоз гладкой кожи, онихомикоз стоп и кистей». Диагноз выставлен на основании обнаружения в чешуйках гладкой кожи и ногтевых пластинках грибкового мицелия, посев на среду Сабуро дал рост Trichophyton
rubrum
. По словам больного, сыпь на коже существует около 8 месяцев, беспокоит мучительный зуд, поражение ногтевых пластинок возникло много лет назад. Дерматолог, к которому обращался пациент ранее, неоднократно рекомендовал госпитализацию для лечения пораженных ногтей, но больной постоянно отказывался. В домашних условиях ногтевые пластинки регулярно обрабатывались раствором йода, кожа стоп смазывалась различными фунгицидными средствами, однако заметного эффекта не было. В связи с прогрессированием поражения кожи, постоянным мучительным зудом, неэффективностью амбулаторного лечения больной госпитализирован. При осмотре обращает на себя внимание выраженная сухость кожи, очаги поражения локализуются в области ягодиц, задней поверхности бедер и голеней, внутренней поверхности запястий, вокруг голеностопных суставов, на подошвах. Кожа в очагах имеет синюшно-буроватый оттенок, шелушится, пушковые волосы отсутствуют, от расчесов видны многочисленные экскориации. Больному назначена обработка кожи салицилово-бензойной мазью, лечение онихомикоза наружными кератолитическими и фунгицидными средствами, прием антигистаминных препаратов. В течение 2-х недель заметного эффекта не получено, рекомендована биопсия кожи. В гистологическом препарате в верхней части дермы выявлен инфильтрат из лимфоидных элементов с начальными признаками нарушения дифференцировки и наличие лимфоидных клеток типа пролимфоцитов.
Вопрос:
1. Поставьте больному развернутый диагноз.
2. В чем причина запоздалой диагностики лимфомы кожи?
3. Как, по вашему мнению, должна проводиться терапевтическая тактика у данного больного?
№ 6
Больной 54 лет, болеет около 1,5 лет. Заболевание началось с появления на внутренней поверхности правого бедра синюшного пятна, достигшего в течение нескольких недель величины ладони, после чего рост приостановилася. Никаких субъективных ощущение в области очага поражения не было. Обращение к дерматологу было вызвано выраженным уплотнением в данном месте. Первоначальный диагноз — «бляшечная склеродермия». Назначенное лечение лидазой, сосудорасширяющими препаратами, антибиотиками эффекта не дало, процесс постепенно прогрессировал. К концу первого года болезни очаг поражения представлял собой выступающий над поверхностью кожи опухолевидный инфильтрат синюшного цвета с несколько неровной поверхностью. Был заподозрен саркоидоз, взята биопсия. При гистологическом исследовании в дерме обнаружен мощный инфильтрат, образованный пролиферацией лимфоцитов, пролимфоцитов и клеток типа лимфобластов.
Вопрос:
1. Ваш диагноз.
2. О какой форме лимфомы кожи идет речь?
3. Определите лечебную тактику.
№ 7
Пациентка, 68 лет, болеет более 20 лет. Заболевание началось с возникновения на коже предплечья зудящего эритематозного очага с шелушением. Затем подобные очаги появились на коже бедер. На месте старых очагов возникали атрофические участки, волосы выпадали. На протяжении нескольких лет похожие очаги появлялись на других участках кожи. Заболевание диагностировалось, как микробная и себорейная экзема, рубромикоз, идиопатическая атрофия кожи. Больная получала разнообразную терапию, но продолжалось прогрессирование процесса. Постепенно число очагов увеличивалось, стали нарастать инфильтративные изменения, зуд приобрел постоянный, иногда мучительный характер. К концу 20-го года заболевания на распространенных участках кожи сформировались инфильтративные бляшки, некоторые с мокнущей поверхностью. На волосистой части головы очаги поражения имели опухолевидный характер и находились в состоянии распада.
Вопрос:
1. Какая клиническая форма лимфомы, вероятнее всего, имеет место у данной больной?
2. Почему заболевание длительное время диагностировалось неправильно?
3. Какое лечение на данном этапе наиболее целесообразно?
№ 8
Больной 45 лет. Заболевание началось 9 месяцев назад с появления узелковых высыпаний на коже голеней, некоторые из них через 2 недели стали изъязвляться. При обращении к дерматологу диагностирован аллергический васкулит, назначено лечение ампициллином, аскорутином, глюконатом кальция, обработка элементов анилиновыми красителями. Несмотря на лечение, продолжалась генерализация процесса, очаги поражения стали возникать на бедрах, ягодицах, половых органах и верхних конечностях. Часть элементов на голенях превратилась в узлы. Общее состояние больного весь этот период было нормальным, результаты клинических анализов — без отклонений от нормы. Назначены терапевтические дозы кортикостероидов, что вызвало временную ремиссию. Через полгода после прекращения приема поддерживающих доз кортикостероидов появились признаки прогрессирования процесса, элементы стали подвергаться некрозу, усилился геморрагический оттенок в окраске, увеличились лимфоузлы в бедренных, паховых и подмышечных областях. Состояние больного продолжало оставаться нормальным, анализы — без выраженного отклонения от нормы. Впервые взята биопсия, выявившая изменения, характерные для лимфомы высокой степени злокачественности. Через 7 месяцев, несмотря на применение цитостатических препаратов и поддерживающих доз кортикостероидов, у больного наступила генерализованная лимфаденопатия, увеличились печень и селезенка, появились изменения в крови.
Вопрос:
1. О какой клинической форме лимфомы кожи идет речь?
2. Почему длительное время не было настороженности в отношении данного диагноза?
3. Какая наиболее рациональная терапевтическая тактика в подобных случаях?
№ 9
Больная 79 лет. Заболевание началось с возникновения зуда в области живота, где позднее появилась гиперемия. Затем стали появляться аналогичные пятна на соседних участках кожи. Назначение антигистаминных препаратов и кортикостероидных мазей привело к исчезновению пятен, но вскоре высыпания возобновились, и довольно быстро стали формироваться синюшные, нерезко очерченные узлы плотной консистенции. В течение 5 месяцев узлы сформировались на животе, молочных железах, в пахово-бедренной области. Через месяц один из узлов у основания левой молочной железы распался с образованием поверхностной язвы. Общее состояние, несмотря на обильные высыпания, оставалось нормальным, изменений в крови не было, лимфатические узлы не пальпировались. Все время больная оставалась без диагноза и лечилась кортикостероидными мазями. После консультации на кафедре кожных и венерических болезней медицинского университета проведена диагностическая биопсия. При гистологическом исследовании обнаружена мощная полиморфно-клеточная инфильтрация в дерме и гиподерме, среди клеток преобладали лимфоидные элементы с выраженным клеточным атипизмом, наблюдалось много митозов. Несмотря на комбинированную цитостатическую терапию, больная спустя 2 месяца умерла при явлениях генерализации опухолевого процесса.
Вопрос:
1. Какая форма лимфомы кожи, медленно или быстропрогрессирующая, имела место у данной больной?
2. Можно ли при подобном варианте заболевания проводить: хирургическое лечение; лучевую терапию?
№ 10
Какие из нижеперечисленных методов лечения используются и какие не используются при лимфомах кожи? Выберите методы лечения, которые целесообразно применять при медленно и быстропрогрессирующих формах заболевания:
- адаптогены;
- поливитаминотерапия;
- антигистаминные препараты;
- кортикостероиды;
- УФО;
- антибиотики;
- ПУВА-терапия;
- цитостатики;
- препараты интерферона;
- лучевая терапия;
- ароматические ретиноиды;
- хирургическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Кожные
и венерические болезни. Под редакцией проф. О.Л. Иванова. – М.: «Шико». 2002. – С. 261–270.
2. Секреты
дерматологии (Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Элинг.). / СПб.: Невский диалект. – 1999. – С. 357–367.
Дополнительная
1. Дерматовенерологический
справочник. (А.Т. Сосновский, Н.З. Яговдик, И.Н. Белугина). – Мн.: Вышэйшая школа, 2001. – С. 558–570.
2. Основы
дерматовенерологии в вопросах и ответах:Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.В. Самцова. СПб.: СпеЛит. – 2000. – С. 243–252.
3. Кожные
и венерические болезни. Т. 3. Руководство для врачей. Под редакцией Ю.К. Скрипкина – М.: Медицина. – 1996. – С. 83–106.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Цель и задачи
.................................................................................................. 3
Учебный материал
.......................................................................................... 3
Лимфомы кожи ........................................................................................ 3
История учения о лимфомах кожи.......................................................... 4
Этиология и патогенез ............................................................................ 4
Классификация лимфом кожи ................................................................. 5
Т-клеточные лимфомы кожи ......................................................... 6
В-клеточные лимфомы кожи ......................................................... 8
Диагностика лимфом кожи ................................................................... 10
Дифференциальная диагностика лимфом кожи ................................... 10
Лечение .................................................................................................. 10
Ситуационные задачи
.................................................................................. 11
Литература
.................................................................................................... 16