МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
О.Г. РОДЦЕВИЧ, А.Ф. ГУЛЯКЕВИЧ, О.М. РАДЮК
Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике
(алгоритмы диагностики и лечения)
Минск БелМАПО 2006
УДК
ББК
Рекомендовано в качестве учебно- методического пособия УМС государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
(протокол № от 2006г.)
Родцевич О.Г.,
Гулякевич А.Ф., Радюк О.М.
Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике(алгоритмы диагностики и лечения): Учебно- методическое пособие. – Мн.: БелМАПО, 2006. –с.
Рецензенты:
В учебно-методическом пособии изложены основные диагностические критерии, дифференциальная диагностика, психо- и фармакотерапия тревоги и депрессии, а также коррекционные методики.
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, психотерапевтов, неврологов и психиатров.
УДК
ББК
Психосоматические расстройства у детей и подростков, являются важной проблемой практического здравоохранения. Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз.
До недавнего времени проблема психосоматических расстройств в детской практике не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей. Основная масса больных с подобными расстройствами первично обращаются, к врачу-интернисту, а затем наблюдаются в поликлиниках и стационарах общего профиля. Часто они сообщают врачу только о тех симптомах, которые имеют существенное значение лишь, по их мнению, а психопатологическую симптоматику стараются скрыть. Последняя может расцениваться интернистами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорироваться как в диагностическом, так и в лечебном плане. Поэтому проблема диагностики и лечения психосоматических нарушений в детско-подростковом возрасте является своевременной, актуальной и малоизученной.
Термин "психосоматика"
включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления. С другой стороны, под "психосоматикой"
понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи меду психическими и соматическими сдвигами.
В современном понимании психосоматическая медицина
рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в одной медицинской специальности, но и во всех сферах доклинического и клинического обследования и лечения.
Психосоматические расстройства
-
это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах.
Факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и
подростков:
1.Генетические
1.Наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
- психотического характера;
- непсихотического характера.
2.Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами
3.Личностные особенности родителей.
4.Личностные особенности больных.
2.Церебрально-органические
1.Патология беременности и родов.
2.Нарушение вскармливания.
3.Нарушения психомоторного развития
4.Травмы, операции, интоксикации.
5.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.
6. Вредные привычки (патологически привычные действия - ППД - сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.).
3.Микросоциальные
1.Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.
2.Нарушение системы мать-дитя.
3.Дефекты воспитания.
4.Посещение детских учреждений.
5.Наличие сестер и братьев.
6.Неполная семья.
7.Курение и алкоголизм у родителей.
8.Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.
9.Изменение стереотипа общения.
10.Психоэмоциональные перегрузки.
Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций
у детей дошкольного возраста являются:
- срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или крута общения);
- неправильное построение режима для ребенка;
- неправильные воспитательные приемы;
- отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;
- создание односторонней аффективной привязанности;
- отсутствие единого подхода к ребенку.
К школьным стрессовым ситуациям можно отнести:
• отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом;
• неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников;
• смена школьного коллектива;
• негативное отношение учителя;
• пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.);
• неспособность справиться с учебной нагрузкой.
Классификация психосоматических расстройств у детей и подростков.
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10), обосновывает употребление термина "расстройство" тем, что употребление терминов "болезнь" или "заболевание" вызывают при их использовании большие сложности. "Расстройство" не является точным термином, но здесь под ним подразумевается определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдания и препятствуют личностному функционированию. Понятие психосоматического расстройства включает в себя синдромальный и патогенетический смысл, т.е. это состояния, которые проявляются сочетанием психических и соматических нарушений, связанных между
собой причинно-следственными связями.
Отсутствие в данной классификации термина "психосоматические" (в МКБ-10 названные как соматоформные-категория F45) объясняется различиями его значения при разных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновений, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, в детском возрасте могут быть обнаружены также в следующих диагностических рубриках МКБ-10:
F
30-
F
39 .Аффективныерасстройства настроения.
F
40-
F
48. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
F
93-
F
94. Эмоциональные и расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста.
F
50 Расстройство приема пищи.
F
52 Сексуальная дисфункция.
F
54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами
iliu
заболеваниями, классифицированными в других разделах.
В детской практике психосоматические расстройства преимущественно классифицируются в разделе F 45.-соматоформные расстройства.
Главным признаком соматоформных расстройств (
F
45)
являются повторяющиеся возникновения физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования, что заставляет больных постоянно требовать новых медицинских обследований.
Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.
Для диагностики этих расстройся в МКБ-10 выделены следующие диагностические критерии:
F
45.0 - соматизированное расстройство
F
45.1 - недифференцированное соматоформное расстройство
F
45.2 - ипохондрическое расстройство
F
45.3
- соматоформная вегетативная дисфункция
F
45.4 - хроническое соматоформное болевое расстройство
F
45.8- другие соматоформныерасстройства
F
45. 9- соматоформное расстройство, неутонченное.
У детей и подростков клинически соматоформные расстройства чаще диагностируются как соматоформная вегетативная дисфункция (
F
45.3),
имеющая следующие диагностические критерии:
F
45.30 - сердце и сердечно-сосудистая система. (Включаются : невроз сердца, синдром Да Каста, нейрациркуляторная дистония).
F
45.31 - верхний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: невроз желудка, психогенная аэрофагия, икота, диспепсия, пилороспазм).
F
45.32 - нижний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи).
F
45.33 - дыхательная система. (Включаются: психогенные формы кашля
и одышки).
F
45.34 - мочеполовая система. (Включаются: психогенное повышение частоты мочеиспускания, психогенная дизурия).
F
45.38 - другие органы и системы.
Жалобы, предъявляемые больными, касаются тех органов или систем, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип
симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор. Второй тип
характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика).
У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
- симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
- дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;
- отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.
Гораздо реже психосоматические расстройства у детей и подростков могут выступать под шифром F 45.8-другие соматоформные расстройства.
При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела (что отличает их от соматизированного и недифференцированного соматфоного расстройства). Повреждения тканей при этом не имеется.
Сюда же следует отнести любые другие расстройства ощущений, возникающих вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями:
- "Истерический ком" (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии.
- Психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта).
- Психогенный зуд (исключая специфические кожные расстройства, такие какалопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного генеза (F 54)).
- Психогенную дисменорею.
- Скрежетание зубами.
Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д.
Большинство врачей группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку.
В младенческом возрасте
к этим расстройствам относятся колики третьего месяца, метеоризм, аэрофагию, срыгивания, жвачку (мерицизм), анорексию грудного возраста, извращение аппетита (симптом Пика), недостаточную прибавку массы тела, тучность, остановку развития, функциональный мегаколон, приступы нарушения дыхания, спастический плач, нарушения сна, запор (кон-стипация), энкопрез, внезапную смерть младенца.
В дошкольном возрасте
наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, "раздраженный кишечник", боли в животе, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булемия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.
У детей школьного возраста и подростков
к числу психосоматических расстройств относят мигрень, "ростовые боли", рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетосо-судистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булемию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энкопрез, энурез, расстройства менструального цикла и др.
Однако, в последние годы, в детскую клиническую практику все шире внедряется классификация психосоматических расстройств, разработанная Ю.Ф. Антроповым с соавт. (1999, 2002) и базирующаяся как на анатомо-физиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципах. В ней учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор - депрессивные расстройства. Положенный в основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологический принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам. А выделение аффективной патологии в качестве основного патогенетического звена с учетом степени клинической выраженности, генеза и качественных особенностей депрессивных нарушений позволяет проводить патогенетически обоснованную и высокоэффективную терапию.
> По локализации
-
психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, на рушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алтические проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе.
> По качественным и количественным особенностям патологических проявлений
- психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания.
> По распространенности
-
условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера.
> По степени клинической выраженности депрессивных проявлений
- субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия.
> По генезу депрессивных нарушений
-
эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия.
> По качестенным особенностям (синдромалъной структуре
),
лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, - астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии.
На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства:
• пищеварительиой системы:
- нарушение аппетита (снижение или повышение),
-аэрофагия,
-тошнота,
-рвота,
-боли в животе (абдоминалалгии),
-метеоризм,
-нарушения стула (запоры, понос),
• кожных покровов:
-аллергические проявления в виде высыпаний,
-кожный зуд,
-угревая сыпь,
-выпадение волос,
• двигательной системы:
-тики,
-гиперкинезы,
-кривошея,
-торзионная дистония,
-псевдопарезы, нарушения походки,
-астазия-абазия,
-псевдоэпилептнческие проявления,
• эндокринной системы:
- нарушение менструального цикла,
-углеводного обмена,
- изменение массы тела,
• респираторной:
-одышка,
-навязчивый кашель,
-затруднение вдоха,
• выделительной:
-энурез,
-энкопрез,
-обменная нефропатия,
• сердечно-сосудистой:
-нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия),
-боли в сердце (кардиалгии),
-повышение или понижение артериального давления,
• нарушения терморегуляции:
-субфебрилитет,
-гипертермия,
-гипотермия,
• нарушения речи:
-запинки,
-заикание,
-более детская речь,
-трудности в разговоре,
• алгичеекие нарушения:
-головные боли (цефалгии),
-боли в мышцах (миалгии),
-суставах (артралгии),
-мочевом пузыре и других органах.
Критерии диагностики психосоматических расстройств
у детей и подростков.
Основные:
1.Наличие функциональных нарушений, сопровождающихся, а нередко только проявляющихся болями, не связанных с органическими изменениями со стороны органов и систем, подтвержденных параклинически и ориентированными па определенную висцеральную систему.
2.Связь функциональных нарушений и/или боли с эмоциональными (аффективными) факторами.
3.Функциональные нарушения и болевые проявления чаще всего не относятся к специфическим признакам психических заболеваний, а сопутствуют не резко выраженным аффектиным (депрессивным) нарушениям, которые не замечаются больными и врачами или же им придается второстепенное значение.
4.Спонтанность возникновения и редукция психосоматических расстройств объяснимы действием психоэмоциональных факторов.
5.Выраженная эффективность терапии психотропными препаратами.
Дополнительные:
1.Невозможность уложить соматическое проявление в симптоматологию какого-либо соматического заболевания.
2.Полисистемность поражения (наличие функциональных нарушений или болевых проявлений в нескольких органах и системах).
3.Диссоциация между степенью выраженности функциональных нарушений (или болевых проявлений) и поведением больного-"марафон" по специалистам в поисках своего врача в результате неудовлетворенности результатами предшествующего обследования и лечения.
4.Связь отрицательных эмоций с личностными особенностями больных, колебание состояния под влиянием различных факторов (психогенных, психофизических, интоксикации, метео- и т.д.).
5.Доминирование долгосрочной памяти (нарушение временного восприятия и фиксация на прошлых переживаниях).
6.Отчетливые постоянные психологические характеристики пациентов.
7.Внешне гладкие и формальные социальные контакты.
Для установления диагноза психосоматического расстройства достаточно в некоторых случаях 2-3 основных и 3-4 дополнительных критериев.
Клинические проявления психосоматических расстройств
у
детей и подростков.
Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт.
Проявления эмоционального напряжения
у детей условно можно разделить на 3 группы:
1.Преневротические:
-нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения)
-тики (двигательные и вокальные)
-патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, як-тация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.)
-навязчивости
-непослушание
-враждебное отношение к окружающим
- безучастность
- трудности в разговорной речи
- страх
- беспричинный плач и др.
2.Вегетодистонические:
-потливость
-головные боли
-сердцебиение
-головокружение
-одышка
-обмороки
-повторные боли в различных частях тела
-гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность)
-отрыжки воздухом
-тремор
-алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем
3. Соматические:
-повышенная жажда
-нарушение аппетита (повышение или понижение)
-рвота после еды
-непереносимость отдельных видов пищи
-ожирение
-субфебрилитет неясного происхождения
-гиперпирексия
-эпизодический кожный зуд
-неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др.
Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные
расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии).
Наиболее часто встречаются слабовыраженные
(субдепрессивные
,
скрытые) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия
(МКБ-10)).
Характерно:
-периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать;
-чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих;
-нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены;
-тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них".
Умеренно выраженная депрессия
(умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия
по МКБ-10) встречается у детей и подростков относительно редко.
Протекает с явлениями:
- дистимии
(преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);
- дисфории
(угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);
- тревогой и невыраженной тоской
,
которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;
- двигательной и идеаторпой заторможенностью
.
Выраженная депрессия
у детей и подростков с психосоматическими
расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию.
Характеризуется:
-значительным снижением двигательной активности;
-покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях);
-амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми.
-отсутствием жестикуляции;
-изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой);
-ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего.
Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость.
По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии:
■ тревожный
,
встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения,
чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени.
При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением.
■ астенический,
при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени.
■ тоскливый,
клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых.
Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобно-просительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть.
■ смешанный
(астенотревожный и тревожно-тоскливый):
■ астенотревожный вариант депрессии
включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические.
■ тревожно-тоскливый вариант депрессии
наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства.
Этапность развития психовегетативных нарушений.
1-ый
этап
(квалифицируется как психосоматические реакции) и характеризуется:
-эпизодичностью;
-незначительной степенью выраженности вегетососудистых проявлений;
-их кратковременностью (от нескольких минут до нескольких часов с критическим возникновением и возвращением к норме);
-вовлечением в процесс одного органа или системы, без признаков их органического поражения;
-отсутствием изменений со стороны пораженных органов или систем при параклинических исследованиях;
-возможностью спонтанной и тем более полной терапевтической редукцией аффективных и соматических расстройств.
2-й этап
(локализованное психосоматическое состояние)
-характеризуется большей, по сравнению с реакциями, частотой и выраженностью вегетососудистых проявлений
-продолжительным временем существования (дни и даже месяцы)
-вовлечением в процесс одной или нескольких (две-три) систем
- наличием некоторой параклинической объективизации вегетососудистых нарушений не соответстующей степени выраженности клинических проявлений
-частичным нарушением функций "пораженных" органов и даже незначительными органическими изменениями в них
-возможностью лишь терапевтической редукции аффективных и соматических расстройств
3 этап
(психосоматическое заболевание), которому присущи:
-выраженные и стойкие вегетативно-висцеральные проявления со стороны пораженного органа или системы
-подтвержденная параклиническими исследованиями их органическая измененность
-продолжительность течения (годы) - частые (сезонные) обострения или декомпенсации - терапевтически достигнутые состояния компенсации или улучшения
Психосоматические реакции чаще встречаются в младшем возрастном периоде- до 10 лет; психосоматические состояния - в школьном и подростковом возрастах, начиная с 7 лет;а психосоматические заболевания - после 10-летнего возраста (в среднем и старшем подростковых периодах).
Принципы психосоматической терапии у детей и подростков.
Клинико-пснхологические
(общие):
1.индивидуализации
- терапия определенной болезни у определенного больного.
2.
опосредованности -
действие любого из средств лечения не свободно от аффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение должно быть опосредовано установками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения.
3.
отношений
- любое лечение - это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного, причем мотивация отношений слишком часто неосознаваема.
4.
среды
- среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом.
5.
гуманизма
-
терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития.
Клинико-динамические:
1.системность (комплексность)
терапии с обязательным участием врачей различного профиля (педиатра, психиатра, психотерапевта, детского невропатолога и но необходимости - других узких специалистов).
2.приоритетность
лечения психиатром и психотерапевтом на различных этапах развития психосоматических расстройств, за исключением остро возникающих ургентных состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реаниматологами должны проводить дополнительную терапию.
3.преемственность
(этапностъ)
терапевтических мероприятий, производимых специалистами различного профиля, исключающая неадекватное изменениетерапии и тем более резкую отмену психотропных препаратов.
Клинико-патогенетические:
1.
обязательное использование антидепрессантов;
2.
дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений;
3.
проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги и локализации соматических расстройств;
4.
использование психофармакотерапии, дегидратационных, рассасывающихсредств, вазопротекторов и корректоров поведения при церебрально-органической недостаточности и патологических чертах характера.
В лечении психосоматических расстройств у детей и подростков должна использоваться комплексная
(патогенетическая и симптоматическая) терапия.
В связи с тем, что депрессия лежит в основе вегетососудистых расстройств, т.е. является основным фактором патогенеза и облигатным симптомо-комплексом психосоматических нарушений, ведущее место в лечении должны занимать антидепрессивные и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия.
Следует помнить, что при лечении депрессивных нарушений при психосоматических расстройствах у детей и подростков необходимо учитывать качественные особенности клинической картины депрессии, т.е. этиологические варианты (астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная - асгенотревожная и
тревожно-тоскливая), а также качественные и количественные особенности патологических проявлений.
При всех видах депрессии на начальном этапе для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения препаратов растительного происхождения, обладающих антидепрессивным характером действия, реже - синтезированных антидепрессантов. Наряду с фитосредствами с антидепрессивным характером действия следует назначать препараты с седативным и тонизирующим действием (таблица № 1).
Таблица № 1
| Возраст
|
Часть взрослой дозы
|
| до 6 мес. |
1/10 |
| 6 мес.-1 год |
1/8 |
| от 1до 2 лет. |
1/7 |
| от 2 до Злет |
1/6 |
| отЗдо 4лет |
1/5 |
| от 4 до 6 лет |
1/4 |
| от 6 до 8 лет |
1/3 |
| от 8 до 10 лет |
1/2 |
| от 10 до 14 лет |
3/4 |
| от 14 до 18 лет |
1/2-1 |
Если дозы синтетических психотропных препаратов у детей и подростков определены, то дозировки большинства лекарственных средств растительного происхождения пока не установлены. Поэтому, для расчета их доз целесообразно пользоваться таблицей, предложенной Б.Н. Гажевым с соавторами (1995), в которой для каждой возрастной группы рекомендованы усредненные дозировки. Этой таблицей следует пользоваться при применении фитотерапии по рекомендации любых литературных источников, если не указаны возрастные дозы.
В качестве фитопрепаратов с антидепрессивным действием
могут использоваться: вьюнок полевой (повилика), герань розовая, душица, ель, жасмин лекарственный, кориандр посевной, маралий корень, огуречная трава, шафран посевной и другие. К лекарственным растениям со стимулирующим и тонизирующим действием
можно отнести: аир болотный, алое, базилик, гвоздичное дерево, грейпфрут, кизил, клевер (белый), можжевельник, мордовник, мускатный орех, овес посевной, одуванчик, розмарин, са
на ЦНС оказывают: горицвет (адонис) весенний, анис, апельсин, астра, багульник, береза белая, боярышник, чай луговой, вереск, гвоздика, герань луговая, перец водяной, дыня, мокрица, ноготки (календула), калина, иван-чай, кувшинка белая, кукуруза, зайцегуб (лагохилюс) опьяняющий, ладан, ландыш майский, салат посевной, лимон, морковь огородная, мята перечная, полевая, пион, полынь и другие.
С целью дегидратации
целесообразно использовать такие фитопрепаты как: боярышник, вьюнок полевой, герань розовую (пеларгонию), душицу обыкновенную, огуречную траву, шафран посевной, овес, чабрец, терн, укроп, шиповник и другие.
Если фитотерапия оказалась недостаточно эффективной, после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении), следует переходить к антидепрессивным препаратам (2-ой этап) (таблица № 3) в сочетании с транквилизаторами (при выраженном тревожном компоненте депрессии) (таблица № 4) и ноотропами. Дополнительное введение нейролептиков (таблица ,№ 5) необходимо только в случаях выраженных патологических особенностей личности и эндогенного происхождения депрессивных расстройств и связанных с ними соматических нарушений.
Общие принципы назначения антидепрессивных препаратов при психосоматических расстройствах у детей:
-адекватность назначаемого антидеирессанта типологическому варианту депрессии;
-учет характера и особенностей психотропного действия применяемого антидепрессанта;
-использование антидепрессантов и их дозировок следует проводить с учетом степени выраженности депрессии;
-наращивание доз и отмена лечения антиденрессивными препаратами должны быть обусловлены характером депрессивных проявлений;
-выход на адекватную состоянию дозу антидепрессанта следует осуществлять постепенно в течение 10-15 дней, если речь идет об антидеирессантах с выраженным седативным эффектом; в течение 7 дней - со слабым седативным эффектом и быстро (в течение 2-3 дней) при использовании препаратов комбинированного (сбалансированного) действия - пиразидол, паксил. анафранил и другие;
-оптимальная доза должна достигаться ко дню начала антидепрессивного действия препарата;
-в конце лечения постепенно снижать дозу;
-необходимость комбинирования антидепрессантов с другими психотропными препаратами должна определяться генезом депрессивных расстройств
-широкое использование антидепрессантов растительного происхождения, которые в связи с малой дозировкой активных веществ наиболее адекватны в лечении психосоматических расстройств у детей.
Таблица
№2
Схема лечения психосоматических расстройств у детей и подростков
| Этапы. Длительность лечения |
Варианты депрессии |
|
| Астенический, тоскливый |
Тревожный |
|
| 1 этап (начальный) |
Фитопрепараты |
|
| лительность назначения от 10-14 дней до 2-3 месяцев с недельными перерывами между ними
|
С антидеирессивным и стимулирующим действием 1. Фитоадаптагены:
экстракт элеутрококка, левзеи, ро лионы, настойка лимонника, заманихи, женьшеня, масло ветивера и др. |
С антидепрессивным и седативным (противотревожным) действием 1
настойка валерьяны, пустырника, пассифлоды, ново-пассит, отвары или настои корневиш синюхи лазурной, настои успокаивающих сборов |
| Назначаются:
|
Назначаются:
|
|
| 2. Фитоседатики Назначаются
|
2. Фитоадаптагены
Назначаются
|
|
| 3. Фитобиостимуляторы
зверобой, чистотел, дягиль, девясил, лаванда-в настоях или отварах, настойка аралии (после 14 лет)
|
3. Фитобиостимуляторы
|
|
| 2 этап
В случае недостаточной эффективности фитотерапии после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении)
|
Антидепрессанты (таблица № 3)
|
|
| Со слабым седативным дсйствием или стимулирующим без холинолитического. |
С седатнвным характером-действия |
|
| Транквилизаторы (таблица № 4)
|
||
| В основном дневного действия -мебикар, мезапам, седуксен (реланиум) и др. |
Тазепам, нозенам, элениум, реланиум |
|
| Ноотропы
|
||
| С выраженным активирующим действием: ноотропил (гшрацетам), пиридитол, сер-миои и др. |
С седативным эффектом: панто-гам, глииин и др. |
|
| Нейролептики (по показаниям) |
||
| 3 этап
|
1.Психотерапия
2.ФТЛ
Электофорез
3. Водолечебные процедуры
4. Массаж
|
|
Таблица №З
Возрастные дозы антидепрессантов, применяемых у детей и подростков с психосоматическими расстройствами
| № |
Название препарата |
Механизм действия |
Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные)
|
||
| 3-6 лет
|
7-14 лет
|
15-18 лет
|
|||
| 1. |
Амитриптилин (триптизол, амизол, саронтен, саротекс, эливел) |
ТАД* |
6,25-12,5 |
12,5-75,0 |
25,0-125,0 |
| 2. |
Имипрамин (мелипрамин, имизин, тофранил) |
ТАД |
- |
12,5-50,0 |
25,0-125,0 |
| 3. |
Кломипрамин (анафранил, кломинал) |
ТАД* |
- |
12,5-75,0 |
25,0-125,0 |
| 4. |
Доксепин (синскван) |
ТАД |
6,25-12,5 |
12,5-50,0 |
25,0-125,0 |
| 5. |
Миансерин (мнансав, леривон) |
ТАД* |
- |
- |
10,0-90,0 |
| 6. |
Дезипрамин (петилил, пертофран) |
ТАД |
- |
- |
25,0-125,0 |
| 7. |
Тримипрамин (герфонал) |
ТАД* |
- |
- |
25,0-125,0 |
| 8. |
Тианентин (коаксил, стаолон) |
ТАД |
- |
- |
12,5-37,5 |
| 9. |
Пипофезин (азафен) |
ТАД |
6,25-12,5 |
12,5-50,0 |
25,0-125,0 |
| 10. |
Фенелзин (нардин) |
ИМАО |
- |
- |
7,5-30 |
| 11. |
Ниаламил (нуредал) |
ИМАО |
- |
- |
12,5-50 |
| 12. |
Моклобемид (аурорикс) |
ИМАО |
- |
- |
12,5-75 |
| 13. |
Пароксетин (паксил) |
СИРС |
- |
- |
10,0-40,0 |
| 14. |
Сертралин (золофт) |
СИРС |
- |
- |
25,0-100,0 |
| 15. |
Флуоксетин (прозак, портал, продел) |
СИРС |
- |
- |
20,0-40,0 |
| 16. |
Флувоксамип (феварин) |
СИРС |
- |
- |
25,0-100,0 |
| 17. |
Циталоирам (ципрамил) |
СИРС |
- |
- |
20,0-40,0 |
| 18. |
Мапротилин {ладисак, лудиомнн) |
тетрацикл. |
- |
12,5-25,5 |
12,5-50,0 |
отмечены антидепрессанты с седатиеным характером действия.
Таблица
№
4
Транквилизаторы, наиболее часто применяемые в терапии психосоматических расстройств у детей и подростков
| №
|
Название препарата
|
Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные)
|
||
| 3-6 лет
|
7-14 лет
|
15-18 лет
|
||
| 1. |
Алыфазолам (ксанакс, кассадан, альзолам) |
- |
- |
0,125-1,5 |
| 2 |
Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен, валиум,адаурин) |
1,0-5,0 |
2,5-10,0 |
5,0-20,0 |
| 3. |
Гидроксизин (агаракс) |
25,0-50,0 |
25,0-100,0 |
50,0-100,0 |
| 4. |
Ксанакс-рстард (альпра-золам-ретард) |
- |
- |
0,125-1,0 |
| 5. |
Медазепам (рудотель, мезепам) |
- |
5,0-20,0 |
20,0-40,0 |
| 6. |
Нитразепам (радедорм) |
1,25-2,5 |
2,5-5,0 |
2,5-7,5 |
| 7. |
Тофизопам (грандакенн) |
- |
25,0-50,0 |
50,0-100,0 |
| 8. |
Феназепам
|
0,125-0,25 |
0,25-1,0 |
1,0-3,0 |
| 9. |
Хлордиазепоксид (элениум, либриум ) |
5,0-10,0 |
10,0-20,0 |
10,0-50,0 |
Таблица
№
5.
Нейролептические средства, применяемые в лечении психосоматических расстройств
у детей и подростков
|
№
|
Название препарата
|
Интервал возрастных суточных
|
||
| 3-6 лет
|
7-14 лет
|
15-18 лет
|
||
| 1. |
Алимемазин (терален) |
0,5-5,0 |
5,0-15,0 |
10,0-20,0 |
| 2.
|
Галопсридол (сенорм) |
0,1-0,3 |
0,75-4,5 |
1,5-9,0 |
| 3.
|
Сульпирид (эглонил) |
25,0-50,0 |
50,0-100,0 |
50,0-200,0 |
| 4. |
Сонапакс (меллярил) |
5,0-30,0 |
10,0-75,0 |
25,0425,0 |
| 5. |
Неулептил (перициазип) |
1,0-3,0 |
2,0-20,0 |
5,0-40,0 |
Следует знать, что иногда при назначении антидепрессантов у некоторых больных спустя 5-7 дней от начала лечения отмечается усиление соматических нарушений. Это расценивается многими врачами как ухудшающие прогноз побочные явления, а по существу являются показателем терапевтической эффективности препарата, т.к. существует принцип обратного соотношения выраженности аффективной и соматической патологии. В данном случае идти на отмену препарата не рекомендуется, так как может произойти возврат к прежнему состоянию. Необходимо принять тактику либо выжидания, либо увеличение дозы антидепрессанта, но не его отмену.
При усилении тревожной и вегетативной симптоматики с началом применения антидепрессантов к схеме лечения добавляются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, ксанакс и др.).
Общие принципы использования транквилизаторов
у детей:
> лечение начинается с малых доз, осторожно и медленно повышая дозу каждые 3-4 дня до достижения суточной терапевтической дозировки;
> при окончании терапии дозы должны постепенно снижаться;
> родители ребенка (подростка) либо он сам должны быть заранее предупреждены о возможности побочных эффектов (мышечная релаксация, вялость, трудность концентрации внимания)
особенно в первые дни приема;
> чтобы избежать формирования зависимости, рецепт лучше выписывать на небольшое количество препарата;
> ребенка следует осматривать 1 -2 раза в неделю;
> недопустимо монотонное назначение препарата в неизменной высокой дозе на срок, более 3-х недель;
> если необходим длительный курс лечения (2-3 месяца и более) в высоких дозах, то препараты и их дозы должны меняться или применяться с перерывами.
Ноотропы
с учетом типологического варианта дополнительно назначаются практически всем больным с психосоматическими расстройствами. При астеническом и тоскливом вариантах депрессии, применяются ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг; пиридитол до 100-400 мг; сермион до 10-40 мг в сутки; при тревожной направленности депрессивных проявлений - пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг, фенибут по 250-750 мг в сутки.
В случаях выявления у больных резидуально-органических поражений головного мозга необходимо проведение дегидратационной терапии.
У детей младшего возраста jryniue применять препараты растительного происхождения, обладающие мочегонным эффектом. В более старшем возрасте можно назначать фуросемид, диакарб-1/2-1 таблетки утром по схеме - с панангином (1/ 2 таблетки 3 раза в день), триамнур, верошпирон-1 таблетка в день.
При выраженных органических изменениях головного мозга должна проводиться рассасывающая терапия
- экстракт алое, лидаза, стекловидное тело. Также осязательно назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, пикамилон).
Психотерапия психосоматических расстройств у детей и подростков.
Психотерапия предполагает:
обязательный учет при составлении индивидуальной программы всех основных характеристик как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатологическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его основе, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптоматика, характеристика внутренней картины болезней).
□ Индивидуальная
- разговорная психотерапия (глубинно-психологическая или конфликт центрированная) основана на взаимодействии врача и личности больного. Этот метод целесообразно использовать на этапе индивидуального психологического консультирования, при выявлении психосоматических расстройств, а также при амбулаторных приемах во время катамнестического наблюдения.
Основные задачи:
-
глубокое изучение личности больного;
- выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния;
- достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;
- помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации;
- изменение взаимоотношений больного с окружающими, коррекция неадекватных реакций и форм поведения.
Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и подростков должна сочетаться с семейной
психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем дошкольном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной психотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обязательным.
Цель семейной психотерапии
– ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций.
□ Суггестивная
психотерапия в форме внушения в гипнотическом или бодрствующем состоянии, аутогипноз направлена на улучшение настроения, ослабления болезненных ощущений и переживаний, оптимизацию состояния отдыха и мобилизацию ресурсных сил организма.
Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция
с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно применять с 5-летнего возраста и внушение устами матери ("материнский гипноз").
□ Рациональная
психотерапия предполагает логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести, выработать лучшее понимание собственной жизненной ситуации и избрать более эффективные способы реагирования на них.
□ Нервно-мышечная релаксация и аутотренинг
направлены на релаксацию мускулатуры, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, эмоциональное равновесие.
□ Поведенческая (бихевиоралъная)
терапия модифицирует осознаваемые и неосознаваемые неадаптивные формы поведения по заранее составленной программе с помощью методов поощрения, наказания, принуждения и вдохновения.
□ Игровая
психотерапия включает невербальные игры и основана на вербальных контактах с "десенсибилизирующим" характером. Способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия.
□ Сказкотерапия
– один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь. (См. приложение №1)
□ Арттерапия
(терапия изобразительным творчеством) используется в качестве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понимания и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, лепка, танец и т.д.
□ Имаготерапия
(символ-драма) позволяет детям и подросткам в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение.
□ Методы групповой
психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая психотерапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их.
На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии,
оказывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, т.е. непосредственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психотерапевтические методы.
□ Психоанализ
используется для понимания и интерпретации расстройств в целом и отдельных его проявлений, выявления подавленных или вытесненных комплексов, влечений, переживаний.
Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков.
Должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза (психосоциальных, генетических, церебрально-органических) психогенной аффективной патологии.
Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков включает:
> Достаточное общение ребенка с матерью (особенно на 1 -м году жизни).
> Грудное вскармливание до 1 года.
> Коррекцию психического состояния матери (тревожности, пониженного настроения).
> Адекватное воспитание ребенка (с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками).
> Коррекцию социально-обусловленного дизонтогенеза (чаще в виде акцентуированных черт характера) с помощью психотерапевтического воздействия.
> Коррекцию биологически (церебрально-органически) обусловленного психического дизонтогенеза (пороков развития головного мозга, обусловленных поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями, токсикозами беременности, инфекциями, различными интоксикациями гормонального и лекарственного происхождения; патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которых является резидуально-органическая недостаточность головного мозга - минимальная мозговая дисфункция) путем назначения на первом году жизни, в основном, фитопрепаратов дегидратирующего
(фитодиуретиков - отвар или настойку боярышника, настой соцветий клевера), успокаивающего
(мед, настой или настойка валерианы, пустырника, травы тысячелистника, мордовника, отвары пиона декоративного, шишек хмеля), вегетостабилизирующего и общеукрепляющего
(настойка элеутерококка, боярышника, настой листьев мелиссы, аминокислот - глицин (аминоуксусная), лимонтар (лимонная и янтарная кислоты). После 5-ти лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, сермион, пикамилон, пшгогам и стугерон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах.
Заключение
Таким образом, психосоматические расстройства у детей и подростков являются сегодня одной из самых распространенных форм патологии детского возраста. Подавляющее большинство больных с этими нарушениями обращаются за помошью именно к врачу-интернисту, а не к психиатру. Поэтому умение правильно диагностировать и строго индивидуализировано и рационально сочетать базисную биологическую терапию с психотерапевтической коррекцией и психофармакотерапией позволяют добиться значительных успехов в лечении этих расстройств.
Приложение № 1
«ГОРОШИНКА»
Жила-была на свете маленькая зеленая горошинка, поэтому все звали ее Зеленочка. Родилась она в дружной семье Горохов и все свое детство провела в уютном стручке. Днем горошинка развлекалась и болтала с соседями, а вечером мирно засыпала, уткнувшись в теплый бок брата или сестры.
Но однажды покой в семье Горохов был нарушен: неизвестные люди врывались в зеленые домики и собирали всех жильцов в одну большую корзину. Когда люди подошли к домику Зеленочки и открыли его, налетел сильный ветер, подхватил горошины и раскидал их по всему полю.
Зеленочка попала на соседний участок и оказалась рядом с незнакомым и очень красивым цветком. Он весь был белый и нарядный, а сердце его горело, как маленькое солнышко.
- Какой Вы красивый, - сказала горошинка, - можно узнать, как вас зовут?
- Меня зовут Ромашка, - ответил цветок, я живу здесь все лето и хорошо знаю вашу семью.
Так они познакомились и подружились. Зеленочка с удовольствием слушала рассказы Ромашки о солнце, лете, дожде и людях.
- Люди, - говорила Ромашка, бывают разные. Одни тебя любят, ухаживают за тобой, а другие могут и обидеть: сломать или затоптать. Так что, берегись, горошинка, людей, неизвестно, что у них на уме. А лето – оно всегда прекрасное, дождик – он всегда добрый, солнышко – всегда ласковое, - заканчивала свою речь Ромашка и засыпала.
Так, за разговорами, прошло лето. Осенью подул сильный ветер, подхватил горошинку и перекинул ее на соседнее поле, по которому ходили большие важные птицы. Одна из них, увидев Зеленочку, сверкнула глазами и открыла клюв, но ветер снова схватил горошинку и перенес на другой конец поля.
- Что же ты такая рассеянная? – спросил он. – Ведь так и съесть могут. Надо уметь о себе заботиться.
Ветер улыбнулся ей, помахал крылом и полетел дальше.
А горошинка поняла, что началась ее взрослая жизнь, в которой надо уметь выживать. Она узнала, что такое сильные ветра, голодные птицы и беззеботные люди, которые со своей высоты не видят, как ей холодно и одиноко.
Зеленочка научилась сопротивляться ветрам, укрываться от птиц и не думать об одиночестве. С каждым днем она становилась все тверже и тверже, и только глубоко внутри оставалось мягким ее сердце.
Однажды горошинку нашли дети. Маленький мальчик взял ее в руки, покатил по ладошке и захотел унести с собой, но Зеленочка испугалась и сильно надавила на ладонь ребенку.
- Ой, какая она твердая! С ней даже поиграть нельзя,- сказал мальчик и бросил горошинку на холодную землю.
Зеленочка закатилась в какую то ямочку и спряталась. Вскоре пошел снег. Он укрыл ее теплым одеялом, и горошинка, уставшая от вечной борьбы, уснула.
Всю зиму Зеленочка никто не беспокоил, но однажды она открыла глаза и не нашла своего одеяла. Над ее головой было большое синее небо, а откуда-то сбоку доносился странный шум. Горошинка выглянула из ямки и увидела несколько журчащих ручейков. Они так весело болтали друг с другом, что ей захотелось поговорить с одним из них.
- Извините, - обратилась она к самому шумному, - не могли бы вы уделить немного внимания мне и рассказать, что сейчас происходит?
Ручеек повернулся к горошинке и любезно сказал:
- Конечно, я с удовольствием с вами поболтаю.
И он весело поведал, что уже наступила весна, вся природа просыпается: на деревьях набухают почки, птицы из теплых краев возвращаются домой, чтобы вывести птенцов, а солнышко усиленно прогревает землю, чтобы на ней вырос хороший урожай.
- Ну и я вношу свой скромный вклад в это благородное дело, - добавил ручеек и ласково обнял горошинку.
Зеленочке так понравилось внимательное отношение ручейка, что, неожиданно для себя, она стала мягче. Даже мир показался ей совсем иным.
«Не такой уж он колючий и безжалостный», - подумала горошина и впервые за долгое время легла спать спокойной и влюбленной.
Проснувшись, Зеленочка с удивлением заметила, что сильно изменилась: крепкими корнями она уверенно держалась за землю, а ее молодой и нежный росток с радостью смотрел в высокое синее небо.
- Как интересно! – воскликнула горошина и изо всех сил стала тянуться к солнцу.
Она росла и размышляла: «Удивительно, раньше я справлялась со всеми трудностями, но оставалась твердой и одинокой. А сейчас, когда позволила себе стать мягче, я так изменилась!»
Шли дни. Росток становился все выше и выше, и радость Зеленочки сменялась беспокойством: все труднее ей становилось удерживать его в равновесии.
- Тяжело, как тяжело, - думала горошинка, - но я выстою, ведь это мой росток, и я в ответе за него.
Рядом, на поле, росли цветы – добрые и милые, но они были заняты только собой и не догадывались о ее трудностях. Цветы постоянно болтали друг с другом, хвалились нарядами, рассуждали о важных пустяках. И вот наступил момент. Когда у горошинки не нашлось сил держать свой росток. Она уронила его на землю и расплакалась.
Росший недалеко куст смородины повернулся к ней и , увидев слезы, сказал:
- Зеленочка, я давно хотел тебе предложить свою помощь, но ты всегда была такая недоступная, самостоятельная и занятая, что я даже не решался даже заговорить об этом. Разреши сейчас помочь тебе. Обопрись на меня, и ты почувствуешь, насколько станет легче.
Куст поднял росток, и зеленочка с удивлением почувствовала, что ей стало не только легче, но и спокойнее. Наконец-то впервые за долгие месяцы, она смогла расслабиться и отдохнуть. Стало так хорошо, что незаметно для себя она расцвела.
- Какая вы красивая! – вдруг заговорили все вокруг. – Какие красивые у вас цветы!
А горошинка в ответ только улыбалась и радостно шевелила листочками. Солнышко дарило ей свое тепло, дождик умывал и питал, птицы пели песни, а соседние цветы забавляли интересными рассказами. Опираясь на куст, она чувствовала его поддержку и теплоту. И вдруг Зеленочка поняла: чем более открытой она становиться миру, тем больше мир открывается ей.
- Оказывается, он не такой уж и жестокий – наш мир,- подумала горошинка, - и совсем не страшно быть слабой и просить о помощи. Надо просто не бояться.
Со временем ее красивые цветы стали такими же домиками, как и тот, в котором прошло ее детство, и уже ее дети, окруженные любовью, счастливо там росли.
Возможные вопросы при анализа сказки:
1. Нарисуйте самую яркую картинку сказки. Что вас в ней наиболее привлекло?
2. Кто из героев вам понравился больше всего? Почему?
3. Почему горошинка стала твердой?
4. Как изменилась горошинка после встречи с Ручейком?
5. Почему Куст Смородины не сразу предложил горошинке свою помощь?
6. Что произошло с Зеленочкой после того, как она приняла его помощь?
7. Какой вывод сделала для себя горошинка?
8. Чему мы можем научиться у этой сказки?
«ЛАСТОЧКА»
Жила-была ласточка, у которой не было своего гнезда. Она часто гостила у многочисленных друзей, но нигде долго не задерживалась. Минуты радости от встреч сменялись часами непонятной грусти, и ласточка стремительно улетала к другому гнезду. Так повторялось снова и снова.
Однажды. Устав от бесконечных полетов, ласточка села на цветущее дерево. На нем не было гнезд, рядом не летали добрые друзья, но сердце птицы неожиданно сказало:
- Здесь место для твоего дома. Создай его сама.
И ласточка свила свое гнездо, принеся в него тепло, радость и уют.
Возможные вопросы при анализа сказки:
1. Почему Ласточка часто гостила у друзей?
2. Почему она нигде не могла прижиться, что ей мешало?
3. Знакома ли вам такая ситуация и те чувства, которые испытывала героиня сказки?
4. Что помогло Ласточке изменить взгляд на свою жизнь?
5. Как это произошло?
6. Нарисуйте самую яркую картину сказки.
7. Чему мы можем научиться у этой сказки?
Литература:
1. Александер Ф„ Сенсник Ш. Психосоматический подход в медицине. В кн.: «Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья». Хрестоматия./Сост. К.В.Сельчонок, Мн.: Харвест,1999.С. 129-151.
2. Асимон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Изд-во «Речь»,2002.
3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологически привычные действия у детей и подростков. М.: Издательство Института психотерапии, 1999.
4. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. Санкт-Петербург: Издательство «Речь»,2002г.,556с.
5. Бойтигач В., Кристиан П.. Рад М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999.
6. Вейн A.M. Психосоматические отношения//3аболевания вегетативной системы//Под ред. A.M. Вейна, М.: Медицина, 1991,с.374-384.
7. Гажев Б.П., Виноградова Г.А., Мартыном B.К. И др. Лечение детей лекарственными растениями. СПб.: АОЗТ «Аспект» ИКП и МИМ-Экспресс»,1995.
8. Губачев Ю.М., Ситабровский Е.М., Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: «Медицина», 1981.
9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста.
СПб, 1996.
10. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер»,2000.
11.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: «Медицина»,1995.
11. Мамцева В.Н. Психофармакотерапия в детской психиатрии. М.,1985.
12. Мосолов СП. Основы психофармакотерапии. М..1996.
13. Н.Печешкиап, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: пер. с нем.: М., «Медицина»,1996.
14. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: «Медицина», 1986.
15.Стишенок И.В. Сказка в тренинге: коррекция, развитие, личностный рост.- СПб.: Речь, 2005.- 144 с.
Учебное издание
Родцевич Ольга Григорьевна, Гулякевич Алла Федоровна,
Радюк Олег Михайлович
Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике
(алгоритмы диагностики и лечения)
Учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск О.Г.Родцевич