Министерство здравоохранения Украины
Академия медицинских наук Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана– одна из гемотрансфузионных альтернативЛ.В. Усенко, С.В. Болтянский
Днепропетровск2003
УДК 616-089.5: 612.116-072.5:615.375: 546.16
Организация разработчик:Днепропетровская государственная медицинская академия
Авторы:Усенко Л.В., Болтянский С.В.
Рецензент:проф. Л.П. Чепкий, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца
Председатель экспертной комиссии ДГМА: проф. А.Л. Дроздов
Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» МЗ и АМН Украины 22 ноября 2002 г., протокол №3.
Председатель проблемной комиссии проф. В.В. Суслов
Секретарь проблемной комиссии В.А. Солодовников
В методических рекомендациях представлен современный взгляд на гемотрансфузионную терапию и связанные с нею опасности и осложнения, изложены имеющиеся гемотрансфузионные альтернативы, дано обоснование для применения при оперативных вмешательствах у пожилых больных одной из них – продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ) с использованием перфторана как компонента восполнения предварительно резервированной аутокрови. Приведена технология её проведения, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения.
Подтвержден наш взгляд на перфторан как на препарат не только с газотранспортной функцией, но и обладающий протекторным действием на центральную нервную систему, заметно улучшая психо-физиологические характеристики у наблюдаемых больных пожилого возраста в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Данные методические рекомендации предназначены для врачей анестезиологов и хирургов различного профиля, могут быть полезны врачам-интернам и студентам старших курсов высших медицинских учебных заведений.
СОДЕРЖАНИЕВведение 6
Современный взгляд на гемотрансфузию с использованием препаратов донорской крови 7
Гемотрансфузионные альтернативы 10
Острая нормоволемическая гемодилюция 11
Продвинутая остраянормоволемическая гемодилюция 12
Показания к применению 18
Противопоказания 18
Побочные эффекты и осложнения 18
Заключение 19
Список литературы 20
«...перфторуглероды нового поколения помогут в расширении границ безопасности для пациентов с острой анемией. Увеличенная гемодилюция с помощью искусственных носителей кислорода может стать очень распространенной в то время, как консервированная кровь для хирургического
пациента может стать пережитком прошлого».
А. Шандер*
ВведениеВ условиях роста, количества и объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне резкого снижения количества имеющейся в наличии донорской крови (количество сданной крови в Украине в 1999 году составило лишь 54,8% от норматива ВОЗ), значительной опасности развития осложнений как технического, так и инфекционного характера, все более частого отказа пациентов от применения в процессе их лечения препаратов донорской крови, что регламентировано «Европейской конвенцией по правам человека и биоэтике» (1997), Законом Украины «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (1992), все более актуальным становится вопрос о разработке и внедрении гемотрансфузионных альтернатив, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, у которых потеря даже небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия [1, 2, 4].
Всё большее внимание в плане предотвращения или снижения кровопотери и сокращения гемотрансфузий является метод предоперационной нормоволемической гемодилюции [5, 6, 7].
Предлагаемый нами вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана как компонента восполнения объема предварительно резервированной аутокрови является одной из гемотрансфузионных альтернатив и отвечает ее трем основным критериям: он прост, эффективен, безопасен и, кроме того, оправдан фармако-экономически [8].
Современный взгляд на гемотрансфузию с использованием препаратов донорской кровиНа современном этапе гемотрансфузиология отвечает пяти основным принципам:
Полный отказ от трансфузии цельной крови и использование гемокомпонентной терапии как более эффективной и более безопасной. В „Інструкції із застосування компонентів крові" (Приказ МЗ Украины№164 от 05.07.99), подчеркивается, что использование цельной донорской крови недопустимо.
Компоненты донорской крови вводятся только с целью компенсациидефицита конкретных клеточных и плазменных элементов крови.
Переливание компонентов и препаратов крови осуществляется толькопо абсолютным показаниям и только в случаях, когда исчерпаны возможности альтернативного лечения.
Консервированная кровь во флаконах или контейнерах не идентичнакрови, циркулирующей в сосудистом русле.
Трансфузия компонентов и препаратов донорской крови возможнатолько с согласия больного.
Несмотря на применение современных принципов, гемотрансфузия с использованием препаратов донорской крови является одной из основных проблем трансфузиологии, как части медицины критических состояний, что связано с риском неблагоприятных последствий, среди которых можно выделить четыре категории, с соответствующими четырьмя до конца не решенными задачами.
Категориями гемотрансфузионного риска являются:
иммунологическая несовместимость – возможность развития несовместимости по системе АВО, системе резус (CcDEe), системам Келл, Даффи, Кидд с развитием осложнений в виде гемотрансфузионного шока, смертельной гемолитической реакции, органной недостаточности различной степени выраженности;
риск, связанный с инфекционными заболеваниями – возможность инфицирования пациента бактериальными (патогенными и условно патогенными) микроорганизмами (риск заражения 1:25000, Великобритания, 1995 год), вирусами (риск заражения HIV - 1:320000, HCV - 1:100000, HBV -1:40000, Великобритания, 1995 год), белковыми прионами (болезнь Крейцфельда-Якоба), паразитарными заболеваниями (малярия), как находящимися в крови донора, так и попавшими в кровь в момент забора, приготовления её препаратов, хранения или переливания [9, 10];
риск иммуномодуляции – иммуносупрессия, вызванная трансфузией донорской крови (по данным Родчерского отделения трансфузиологии и банка крови до 50000 населения США ежегодно погибает от воздействия донорской крови на иммунную систему реципиента) [11].
риск, связанный с техническими погрешностями – возможность ошибочного определения объема необходимой донорской крови и её компонентов, риск воздушной эмболии и эмболии микроагрегантами и нарушения электролитного состава реципиента вследствие массивной трансфузии донорской крови или применения последней длительных сроков хранения.
В целом осложнения, связанные с трансфузией донорской крови можно представить в виде следующей схемы (рис.1).
Рис. 1. Осложнения гемотрансфузионной терапии.
Важно подчеркнуть опасность гемотрансмиссивных инфекций, вызванных донорскими лейкоцитами при переливании компонентов донорской крови без соответствующего фильтра:
Аллоиммунизация: – отторжение органов и тканей;
– рефрактерность к тромбоцитам
Трансмиссия патогенов: – цитомегаловирус;
– герпес Zoster и др.
Иммуносупрессия: – послеоперационные инфекции;
– реактивация латентных вирусов;
– рецидивы опухолей [12].
Исходя из вышеизложенного основными задачами в гемотрансфузиологии в настоящее время следует считать:
Определение толерантности реципиента к анемии в зависимости от возраста, исходного преморбидного фона, наличия сопутствующих заболеваний, компенсация которых может быть лимитирована эффективностью кислородного режима тканей.
Оптимизации методов хранения препаратов донорской крови (эритроциты теряют до 96% 2,3-дифосфоглицерата, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду и смещением кривой диссоциации влево), в результате чего применение данных препаратов не только не приводит первоначально к увеличению реальной доставки и потребления кислорода, но и за счет связывания оксида азота может ухудшать кислородный режим ткани.
Создание общедоступных и простых методов определения реального кислородного режима тканей, позволяющих определить целесообразность и объем применения препаратов донорской крови.
Создание общедоступных, быстрых и достоверных способов оценки объема и скорости кровопотери.
Учитывая существующий риск осложнений при применении препаратов донорской крови, наличие ряда нерешенных задач, а также возможный отказ пациента от применения для его лечения препаратов донорской крови, актуальной проблемой является применение технологий, направленных на максимальное сохранение собственной крови больного с одновременной оптимизацией функционирования системы транспорта и распределения газов крови.
Гемотрансфузионные альтернативыПод гемотрансфузионными альтернативами следует понимать использование комплексного подхода к реализации методов сбережения крови пациента, включающих в себя анестезиологические, хирургические и терапевтические компоненты как самостоятельно, так и в различном сочетании между собой, учитывая потребность каждого пациента и возможности клиники, в которой находится пациент в данный момент времени [13, 14].
В основе формирования гемотрансфузионных альтернатив лежит три принципа:
Определение переносимости (толерантности) анемии у конкретногобольного с определенной основной и сопутствующей патологией и определенной периоперационной кровопотерей.
Предоперационная оптимизация эритромассы больного.
Сокращение кровопотери или возврат излившейся крови.
В современных условиях существуют следующие гемотрансфузионные альтернативы:
оптимизация эритропоэза (эритропоэтин 600 ЕД/кг 1 раз в неделю 2-3 раза);
аутологичное донорство и реинфузия крови, излившейся в ходе оперативного вмешательства или после него;
острая нормоволемическая гемодилюция;
новые коагуляционные методики (гемостатический скальпель,γ-радиохирургический нож, аргонолучевой коагулятор);
адекватное анестезиологическое обеспечение;
высокая хирургическая техника, распределение сложных операций на несколько этапов;
трансфузионные альтернативные кровезаменители;
операционное положение;
микротесты биохимические;
поддержание нормальной температуры (подогрев инфузионных растворов, t° воздуха в операционной > 27°С, согревание в послеоперационном периоде);
толерантность к гипоксии.
Необходимость применения любой из вышеперечисленных методик или их различных сочетаний определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, срочности и объема оперативного вмешательства, объема периоперационной кровопотери, наличия и выраженности сопутствующей патологии, возможностей и опыта клинки, а также согласия пациента на применение данных технологий [15, 16].
Острая нормоволемическая гемодилюцияОдним из наиболее эффективных, доступных и наименее затратных методов защиты больного от кровопотери является острая нормоволемическая гемодилюция, при которой часть объема циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимально возможном для данного больного уровне гематокрита. Предварительно резервированную аутокровь возвращают пациенту после хирургического гемостаза. Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоагулянт. Применяя данную методику, удаётся обеспечить максимальное сбережение собственной крови больного, реализовать необходимые скорости биологических реакций путём оптимизации кислородотранспортной и газораспределительной функции аутокрови больного, снизить потребность в переливании крови на 18-100%, уменьшить количество периоперационных осложнений [17].
Существуют два основных методологических подхода к расчёту объёма предварительно резервируемой аутокрови больного [18]:
Первый основан на достижении минимально допустимого для данного больного безопасного уровня гематокрита и гемоглобина и рассчитывается по формуле:
Второй основан на резервировании безопасного для больного (15%) объёма циркулирующей крови.
Для восполнения внутрисосудистого объёма, процесс резервирования аутокрови необходимо рассматривать как кровопотерю среднюю по объёму и острую по быстроте развития, с соответствующим трансфузионным замещением в 200% к объёму резервированной аутокрови и компонентным соотношением – коллоиды : кристаллоиды = 1:1. Предпочтение из коллоидных растворов следует отдавать препаратам гидроксиэтилкрохмала (стабизол, рефортан).
Вышеуказанная методика высокоэффективна и легко применима у большинства больных с периоперационной кровопотерей до 30%. Однако у больных пожилого возраста система транспорта и распределения газов крови функционирует в режиме экономной адаптации, обеспечивающей возможности физиологической регенерации и её напряжение не всегда позволяет реализовать достаточную скорость протекания биологических процессов для репаративной регенерации, вследствие чего применение данной методики может привести к срыву адаптационного функционирования органов и систем с исходно лимитированной доставкой кислорода [19].
В качестве альтернативы традиционной острой нормоволемической гемодилюции предлагается методика продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ), которая адаптирована нами к возможности применения в том числе у лиц пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [20].
Продвинутая остраянормоволемическая гемодилюцияПродвинутая острая нормоволемическая гемодилюция – это комбинация острой нормоволемической гемодилюции, проводимой непосредственно перед оперативным вмешательством и, использование искусственных носителей кислорода как во время проведения последней, так и в ходе оперативного вмешательства.
Обоснование целесообразности использования перфторанаПерфторан – кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий полифункциональным действием: увеличивает кислородно-транспортную функцию крови, улучшает при этом газообмен и метаболизм на уровне тканей, обладает реологическим, сорбционным, противоотечным, кардио- и нейропротекторным действием, оказывает иммунотропное и противоаритмическое действие.
Основой газотранспортных свойств перфторана являются два его компонента: перфтордекалин и перфторметилциклогексилпиперидин.
Газотранспортная функция перфторана обусловлена скоростью реакции растворения и выделения им кислорода. Так, у гемоглобина эта реакция при стандартных условиях протекает за 200-250 мсек, у перфторана – за 14-26 мсек [21]. Циркулирующий в крови перфторан обеспечивает более полную экстракцию кислорода из гемоглобина эритроцитов, ускоряет диффузию кислорода в ткани и увеличивает относительную часть его потребления. В циркуляции создается многопространственная цепь из частичек перфторана, которые соприкасаясь друг с другом, увеличивают проводимость кислорода и притока его от эритроцитов в ткани. Частички перфторана при движении в кровотоке способны создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов – цепей между эритроцитами и стенкой сосудов, что позволяет рассматривать эмульсию перфторана в потоке крови как двухканальный усилитель потока газов. Увеличение скорости оксигенации дезоксигенации эритроцитов в присутствии перфторана подтверждено экспериментально [22].
Кроме того, перфторан накапливается в эндотелии сосудов и ускоряет транспорт кислорода через этот диффузионный барьер. Он способствует также вымыванию углекислоты из тканей. И хотя роль перфторана в доставке кислорода в сравнении с эритроцитами невелика, однако в условиях ишемии, когда часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов в связи со спазмом и отёком, уменьшением деформированности их мембраны, субмикронные частицы эмульсии перфторана, которые в 50-70 раз меньше эритроцитов, глубоко проникают в гипоксические ткани, обеспечивая хорошую оксигенацию любых участков тканей.
При использовании перфторана определяется в 3 раза меньшее количество необратимых и гемолизированных эритроцитов по сравнению с полиглюкином, что свидетельствует о его стабилизирующем влиянии на мембрану эритроциты.
Вышеуказанные эффекты перфторана особенно ценны у больных пожилого возраста, у которых в связи с возрастными особенностями и наличием сопутствующей патологии отмечается не только ослабление процессов эритроцитопоэза, но и развиваются изменения структурно-морфологических и геометрических характеристик эритроцитов. Это делает целесообразным использование у этой группы хирургических больных именно продвинутой острой нормоволемической гемодилюции.
Методика проведения ПОНГНами предложен вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана (декларационный патент на изобретение №465 59А).
Перфторан является первым и единственным препаратом, введенным ВОЗ в международную анатомо-клинико-химическую классификацию (АТС) в рубрику «Кровезаменители и инфузионные среды» под № В05А АОЗ. Он допущен для клинического применения на всей территории Украины с 1999 года.
Методика проведения: перед оперативным вмешательством производится резервирование аутокрови больного в объеме 15% от объёма циркулирующей крови (10-12 мл/кг массы тела) с одновременным 200%-ным замещением резервированного объёма коллоидами (стабизол): кристаллоидами (р-р Рингера): перфтораном в соотношении 0,4:0,4:0,2 (рис.2). При этом проводится предварительная оксигенация размороженного перфторана путем барботажа 100% кислородом в потоке 3-4 л/мин в течение 10 минут.
Рис.2. Схема методики продвинутой острой нормоволемической гемодилюциис использованием перфторана
Учитывая медленный темп введения (согласно инструкции по применению), инфузия перфторана, начатая в ходе предоперационной гемодилюции, продолжается в ходе оперативного вмешательства, поддерживая адекватную оксигенацию тканей, несмотря на продолжающееся в ходе оперативного вмешательства снижение уровня основного транспортировщика кислорода – гемоглобина. Предварительно резервированная аутокровь переливается больному после осуществления хирургического гемостаза, тем самым приводя к более высокому уровню гемоглобина и гематокрита, а следовательно, и более адекватной оксигенации тканей в послеоперационном периоде.
Эффективность ПОНГ при абдоминальных оперативных вмешательствах у больных пожилого возрастаЭффективность и безопасность предложенной методики ПОНГ видна по динамике показателей красной крови на этапах исследования (табл. 1.)
Таблица 1. Показатели красной крови в динамике ПОНГс использованием перфторана и в послеоперационном периоде
| Показатели | Перед эксфузией | После эксфузии | После реинфузии | После операции | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | ||||
| Эритроциты, Т/л | 3,98 ±0,52 | 3,44 ±0,61 | 3,79 ±0,66 | 3,51 ±0,71 | 3,53 ±0,62 | 3,44 ±0,50 |
| Гемоглобин, г/л | 125,2 ±13,9 | 107,8 ±16,3 | 113,7 ±18,7 | 107,7 ±21,2 | 103,4 ±19,5 | 105,1 ±18,1 |
| Гематокрит, % | 39,3 ±0,04 | 31,2 ±0,06 | 36,6 ±0,06 | 34,1 ±0,07 | 33,8 ±0,06 | 34,2 ±0,05 |
Приведенные данные свидетельствуют о сохранении достаточного, безопасного уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита после проведения гемодилюции с последующим улучшением этих показателей после возврата резервированной аутокрови и сохранением эффективного уровня в послеоперацио
При анализе гемодинамических сдвигов на этапах исследования отмечен протективный эффект перфторана, что проявлялось нормодинамическим типом кровообращения (табл.2).
При нормоволемическом типе анемии доставка кислорода тканям зависит от объемной скорости кровотока и уровня его тканевой экстракции. При снижении доставки кислорода до критической точки возникает зависимость уровня потребления кислорода от его доставки, при которой коэффициент экстракции более возрастать не может и возникает дефицит кислорода в тканях, обозначаемый как «кислородная задолженность».
Таблица 2. Показатели гемодинамики, доставки и потребления кислорода в динамике ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде
| Показатели | Перед эксфузией | После эксфузии | После реинфузии | После операции | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | ||||
| Пульс,уд. в мин | 75,7 ±15,1 | 74,8 ±10,9 | 82,5 ±17,4 | 81,1 ±14,0 | 80,7 ±9,8 | 82,4 ±10,3 |
| САД, мм рт.ст. | 94,1 ±16,5 | 92,8 ±15,1 | 101,5 ±16,3 | 85,6 ±13,7 | 89,7 ±10,4 | 90,4 ±9,2 |
| СИ, л х мин/м2 | 3,30 ±0,87 | 3,06 ±0,65 | 3,37 ±1,48 | 3,48 ±1,00 | 3,20 ±0,52 | 3,47 ±1,00 |
| УПСС, дин х сек х см-5/м2 | 1050,9 ±284,7 | 1047,2 ±212,2 | 1140,6 ±162,3 | 879,4 ±254,3 | 971,9 ±275,5 | 940,3 ±261,0 |
| ЦВД,см вод.ст. | 3,1 ±2,5 | 5,6 ±3,7 | 7,0 ±4,4 | 4,1 ±2,8 | 5,4 ±2,3 | 5,6 ±2,1 |
| DО2, мл х мин/м2 | 563,1 ±154,9 | 448,1 ±114,2 | 504,4 ±91,1 | 502,1 ±144,9 | 436,0 ±99,6 | 502,5 ±184,3 |
| VО2, мл/мин/м2 | 179,2 ±52,3 | 140,7 ±48,1 | 172,9 ±52,6 | 192,3 ±69,9 | 172,4 ±38,4 | 198,0 ±79,8 |
| рН | 7,44 ±0,03 | 7,42 ±0,02 | 7,41 ±0,08 | 7,40 ±0,05 | 7,44 ±0,03 | 7,44 ±0,04 |
Полученные нами данные показали, что на всех этапах периоперационного и послеоперационного периода доставка кислорода и его потребление превышали критический уровень (рис.3).
Перфторан за счет улучшения перфузии тканей, увеличения степени экстракции кислорода тканями предупреждал развитие тканевой гипоксии, что подтверждается исследованиями уровня лактата и показателей кислотно-щелочного равновесия.
Применение ПОНГ с использованием перфторана у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии, декомпенсация которой вероятна в раннем послеоперационном периоде, показало высшую степень безопасности, о чем свидетельствует не только соотношение доставки и потребления кислорода к критическому уровню, но и отсутствие отрицательной динамики по данным мониторингового контроля ЭКГ и уровню тропонина, указывающих на стабильность коронарного кровотока.
При исследовании психофизиологических характеристик у оперированных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение когнитивных функций ЦНС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис.4).
Рис.3. Динамика доставки и потребления кислорода тканями при ПОНГс использованием перфторана и в послеоперационном периоде.
При исследовании психофизиологических характеристик у оперированных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение когнитивных функций ЦНС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис.4).
Перфторан оказывал нормализующее действие на процессы формирования механизмов краткосрочной и долгосрочной памяти, проявляющееся в значительном увеличении количества запомненных несвязанных логически слов с пятикратным повторением и тестом на долгосрочную память через 40 минут, что заслуживает особого внимания.
а)
б)
Рис.4. Динамика коэффициента устойчивости внимания (а)и процессов мышления (б) после ПОНГ с использованием перфторанав послеоперационном периоде.
Показания к применениюоперативные вмешательства в абдоминальной хирургии у лиц пожилого возраста с объемом кровопотери до 30% ОЦК;
оперативные вмешательства с объемом кровопотери более 30% ОЦК, при которых, исходя из целесообразности или собственного желания больного, необходимо воздержаться от использования компонентов донорской крови;
невозможность подбора совместимой гемотрансфузионной среды больным с редкими группами крови;
наличие в анамнезе больного посттрансфузионных реакций на компоненты донорской крови;
наличие у больного противопоказаний к трансфузии аллогенной крови (нарушение функции печени, почек);
необходимость проведения в ходе операции острой гемодилюции при повышенной тромбогеноопасности у лиц пожилого возраста.
Противопоказанияпродолжающееся кровотечение;
состояние, сопровождающееся гиповолемией;
уровень гемоглобина ниже НО г/л, количество эритроцитов менее 3,5 Т/л, гематокрит менее 0,33, тромбоцитопения менее 150 Г/л, гипо-протеинемия – общий белок менее 58 г/л;
декомпенсация сердечно-сосудистой системы при СН II Б;
нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения ≥ III ФК;
жизнеопасные нарушения ритма и проводимости сердца;
поражения печени с гипербилирубинемией или почек с гиперазотемией;
гемофилия, коагулопатии, антикоагулянтная терапия;
сепсис и распространенные гнойно-воспалительные заболевания;
положительные тесты на гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис и другие;
злокачественные опухоли.
Побочные эффекты и осложнениягипотония во время резервирования аутокрови;
анафилактическая реакция на один из препаратов, применяемых для замещения объема резервирования аутокрови.
ЗаключениеТаким образом, продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана, как одного из компонентов возмещения объема предварительно резервированной аутокрови, в рекомендуемом нами варианте, является простой в применении, безопасной и высокоэффективной гемотрансфузионной альтернативой препаратам аллогенной крови у больных пожилого возраста в абдоминальной хирургии при периоперационной кровопотере до 30% объема циркулирующей крови и обладает выраженным органопротективным действием за счет создания периоперационного резерва транспорта кислорода, поддержания показателей гемодинамики на адекватном уровне.
Возврат аутокрови после хирургического гемостаза обеспечивает стабильность гемодинамики, газового состава крови и показателей красной крови в послеоперационном периоде. Предложенная ПОНГ с использованием перфторана обеспечивает сохранение и даже улучшение когнитивных функций ЦНС как в раннем, так и более отдаленном послеоперационном периодах, что позволяет рекомендовать метод ПОНГ с использованием перфторана в хирургической практике.
Список литературыИваницкий Г.Р. Донорская кровь и её альтернативы / Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сб. науч. тр., Пущино, 1999.-С.5-20.
Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология, 2002.-№6.- С.4-9.
Требования биоэтики: Медицина между надеждой и опасениями / Сб. ст. под. руков. Ф. Бриссе-Виньо. Пер. с фр. К.: Изд-во «Сфера», 1999.- 248 с.
Зилгалвис П. Этические аспекты - перспективы для Европы. Права пациента в свете конвенции по правам человека и биомедицине / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С. 174-180.
Николаенко Э.М., Махотин А.Е., Морохова O.K., Мачулина И.А. Потребление кислорода во время периоперационной острой изоволемической гемодилюции (ОИГ) / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С. 183.
Боржієвський А.Ц., Грицак О.М., Даргинець М.В. та інш. Досвід застосування гострої нормоволемічної гемодилюції при розширених операціях в урології. / Матер. Всеукр. симпозіуму з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії. Львів, 2000.-С.79-80.
Matot L, Sheinin О., Jurim О., Eid A. Effectiveness of Acute Normovolemic Hemodilution to Minimize Allogenic Blood Transfusion In Major Liver // Anesthesiology, 2002.- V;97, N.4.- P.794-800.
Усенко Л.В., Болтянский С.В. Острая нормоволемическая гемодилюция как способ бескровной медицины в хирургии больных пожилого возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2002.- №2 (д).- С.129.
Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.27-42.
Blumberg N. Allogenic Transfusion and Infection. Economic and Clinical Implications. SemHematol., 1997.-V.34/3.-N.2L-P.34-40.
Blumberg N., Heal J.M. Immunomodulation by Blood Transfusion: An Evolving Scientific and Clinical Challenge // Am. J. Surg., 1997.- V.I74.- N.21.-P.143-148.
Стариков A.B., Трещинский А.И., Коваль П.Б. Переливание крови, метастазирование и инфекция // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 1998.-№1(2).-С.35-38.
Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.68-80.
Зільбер А.П. Методи зберігання крові та анестезіологічна тактика / Матер. Всеукр. симпозіуму з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії". Львів, 2000.- С.27-28.
Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В. Современные инфузионные среды в обеспечении метода острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических больных / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С.115.
D'Amra M.N., Kaplan D.K. Alternatives to Allogenic Blood Using In Surgery: Acute Normovolemic Hemodilution and Preoperative Autologous Donation // Am. J. Surg., 1995.- V.170.- Suppl.6A.- P.49-52.
Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.81-93.
Bryson G.L., Lanpacis A., Wells G.A. Does Acute Normovolemic Hemodilution Reduce Perioperative Allogenic Transfution? // Anesth. Analg.,1998.-Vol.86,N.l.-P.9-15.
Weiskopf R.B. Hemodilution and Candles // Anesthesiology, 2002.- V.97,N.4.- P.773-778.
Спаян В. Современное состояние исследований носителей кислорода –продвинутая нормоволемическая гемодилюция / Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Под ред. проф. Э.В. Недашковского, Архангельск, 2002.- С.135-143.
Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Мороз В.В. Газотранспортные препаратына основе перфторуглеродных эмульсий (обзор) // Вестник интенсивнойтерапии, 1996.- №2-3.- С. 15-21.
Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на макро- и микрокинетику доставки газов кровью // Тез. Всеармейской науч. конф. «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине». СПб, 1999.- С.45-47.
Иваницкий Г.Р. Кто убил профессора Ф.Ф. Белоярцева. История «голубой крови» в калейдоскопе прессы. М.: «Вивасват», 1994.- 202 с.
* Толерантність анемії: стратегія безкровної хірургії // Всеукраїнський симпозіум з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії" Львів, 2000.– С.9.