Методические рекомендации для студентов факультета фундаментальной и альтернативной медицины минск

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Факультет фундаментальной и альтернативной медицины

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

ТУБЕРКУЛЕЗОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

ПРОФИЛАКТИКА

ТУБЕРКУЛЕЗА

Методические рекомендации

для студентов факультета фундаментальной

и альтернативной медицины

МИНСК

2002

А в т о р ы – с о с т а в и т е л и:

С.И. Судник, Л.Г. Капустина, Л.А. Фролов

Рецензенты:

доцент кафедры медико-социальной работы

и медицинской психологии факультета фундаментальной

и альтернативной медицины БГУ Л.С. Дорошевич;

методист кафедры медицинской подготовки

Белорусского коммерческого института управления,

кандидат медицинских наук Н.В. Кокорина

Утверждено на заседании

кафедры общественного здоровья и здравоохранения

30 января 2002 г., протокол №5

Туберкулез органов дыхания и других локализаций. Профилактика туберкулеза: Метод. рекомендации / Авт.-сост. С.И. Судник, Л.Г. Капустина, Л.А. Фролов. – Мн.: БГУ, 2002. – 22 с.

В данном издании изложены пути передачи, клинические проявления тубеокулезной инфекции, диагностика и профилактика туберкулезного заболевания.

Предназначено для студентов, обучающихся по программе «Основы медицинских знаний».

ВВЕДЕНИЕ

Значимость изучения данной темы состоит в том, что за последние годы значительно выросли показатели заболеваемости, смертности и инфицированности людей туберкулезом. Этому способствуют следующие факторы: сниже­ние жизненного уровня населения, ухудшение материально-бытовых условий, экономический и социальный кризис, постоянные стрессовые воздействия на организм человека. Туберкулез - социальная болезнь и его рост напрямую обусловлен снижением социальной защищенности населения.

Туберкулезом чаще всего болеют малообеспеченные, слабо защищенные слои населения: безработные, переселенцы, беженцы, мигранты, бомжи, а также лица, вернувшиеся из мест лишения свободы (их заболеваемость составляет больше 1000,0 на 100 тысяч контингента, а среди остального населения 40,0-50,0 на 100 тысяч человек).

Заболевают туберкулезом чаще люди, страдающие тем или иным заболеванием, ослабляющим иммунитет. В первую очередь это больные хроническими нетуберкулезными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, психическими заболеваниями и наркоманией, хроническим алкоголизмом, перенесшие эксудативный плеврит, а также больные, получающие длительную гормональную терапию.

Целью данной работы является донесение знаний о туберкулезной инфек­ции, заболеваемости туберкулезом и его профилактике до студентов, изучаю­щих основы медицинских знаний.

Основные вопросы:

1. Понятие о туберкулезе и свойствах возбудителя болезни.

2. Аллергия и иммунитет при туберкулезе.

3. Признаки заболевания туберкулезом.

4. Первичные и вторичные формы туберкулеза.

5. Отдельные формы заболевания туберкулезом.

6. Основные методы и принципы лечения.

7. Основные методы выявления туберкулеза.

8. Профилактика туберкулезного заболевания.

Туберкулез (от лат.tuberkulum - бугорок) - хроническое инфекционное за­болевание, при котором поражаются все органы. Чаще всего поражаются орга­ны дыхания - на первом месте туберкулез легких.

Заболевание вызывается микобактерией туберкулеза (МБТ), которую открыл в 1882 году немецкий ученый Р. Кох (бациллы Коха, палочки Коха).

Имеются микобактерии человеческого типа (typus humanus), бычьего (t. bovinus), птичьего (t. avium) и мышиного (t. muvis). Человек восприимчив преимущественно к первым двум типам микобактерии. Для микобактерии ту­беркулеза характерна большая устойчивость к воздействию различных факторов внешней среды. В почве, воде, в жилых помещениях, в некоторых продуктах (молоко, масло, сыр) бактерии остаются жизнеспособными около года, в книгах - до 4-х месяцев, в погребенных трупах - несколько месяцев, в уличной пыли до 8-12 дней. Прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии туберкулеза в течение нескольких минут, нагревание до 70°С - через 30 минут, кипячение - в течение 5 минут. Губительно действуют на них 5 % раствор кар­боловой кислоты, 5 % раствор формалина, 2 % раствор хлорной извести и другие дезинфицирующие средства.

Основной источник - больной человек.

Инфекция проникает в организм различными путями, наиболее часто - аэрогенно. При этом особую роль играет воздушно-капельная и пылевая ин­фекция. Первая имеет место при разговоре, сопровождающемся кашлем, чиха­нием больного. Среда, зараженная брызгами слюны, мокроты больного, опасна для здоровых людей. Пылевая инфекция - это попадание в организм здорового человека частиц мокроты больного туберкулезом вместе с пылью. Существует и так называемый алиментарный путь распространения ин­фекции - проникновение ее с пищей. Возможен и контактный путь проникнове­ния инфицирование через поврежденные кожу, слизистые оболочки. Проис­ходит и внутриутробное заражение при заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод, при поражении туберкулезом плаценты (наблюдается очень редко).

Аллергия и иммунитет при туберкулезе

Вследствие проникновения в организм микобактерий туберкулеза и раз­вития в нем туберкулезных изменений возникает специфическая аллергия (от греч. allos - иной, evgeia - способность к действию) - происходит сенсибилиза­ция организма. Под аллергией понимают все явления повышенной чувствительности, вызванные в организме реакциями антигенов с антителами. На пов­торное проникновение антигена - микобактерий туберкулеза - сенсибилизиро­ванный организм отвечает аллергической реакцией. Этой особенностью инфицированного организма пользуются в клиничес­кой практике для определения инфицированности или степени аллергического состояния больных туберкулезом. Аллерги­ческие проявления усиливаются по мере развития патологического процесса и могут быть резко выраженными (гипераллергия).

При противотуберкулезной вакцинации момент появления поствакци­нальной аллергии связывают с началом формирования иммунитета. И, наобо­рот, исчезновение аллергической реакции на введение туберкулина объясняет­ся исчезновением иммунитета. На этом факте основан отбор для ревакцинации лиц различного возраста, отрицательно реагирующих на внутрикожное введе­ние туберкулина.

Иммунитет (от лат - immunitas - избавление, освобождение), т.е. сопротив­ляемость организма туберкулезным бактериям, подразделяется на естествен­ный и приобретенный (инфекционный или вакцинальный)

Человеку свойственна относительная, естественная устойчивость к тубер­кулезной инфекции. Это доказано опытами: дети, иммунизированные введени­ем подкожно малых доз обычных вирулентных микобактерий туберкулеза, в те­чение 20 лет наблюдения оставались здоровыми и туберкулезом не заболели. Об этом свидетельствует и трагический случай, произошедший в начале 30-х годов в Германии, когда детям по ошибке вместо противотуберкулезной вакцины была введена вирулентная туберкулезная культура, но и тогда не все зара­женные дети заболели, а из заболевших - не все погибли от туберкулеза.

Приобретенный иммунитет вырабатывается на основе врожденной устойчивости при инфицировании организма микобактериями туберкулеза при противотуберкулезной вакцинации.У многих людей процесс заражения микобактериями туберкулеза закан­чивается инфицированием, т.е. развитием локальных изменений, потерявших свою активность. Человек остается здоровым. У таких людей нередко выявля­ются спонтанно излеченные формы туберкулеза, неизвестные ни диспансеру, ни самому больному. В последующем эти туберкулезные изменения чаще всего не приводят к заболеванию. Будучи инфицированным, человек как бы приобре­тает устойчивость к повторному проникновению микобактерий. Связано это с возникшим на первичную инфекцию иммунитетом. Приобретенный иммуни­тет поддерживается в организме сохранением живых вирулентных бактерий туберкулеза в заглохших первичных очагах и лимфатических узлах. Иммуни­тет этот относителен, ослабление реактивности организма ведет к его срыву и возникновению активного туберкулезного процесса.

Приобретенный вакцинальный иммунитет к микобактериям туберкулеза достигается введением вакцины БЦЖ (ослабленных бактерий туберкулеза), что вызывает в организме так называемую "малую болезнь" туберкулезом. Вакци­нальный иммунитет начинает развиваться через 3-4 недели после вакцинации, длится 5-7 лет. В связи с этим вакцинальный иммунитет необходимо периоди­чески поддерживать новыми вакцинами БЦЖ.

При заражении вакцинированного человека вирулентными микобактери­ями туберкулеза последние размножаются очень медленно и заболевание не возникает, а если и развивается активный туберкулезный процесс, то он проте­кает более доброкачественно и быстро излечивается. Со снижением вакцинального иммунитета суперинфекция (повторное попадание туберкулезной инфекции) может привести к тяжелому туберкулез­ному заболеванию.

Развитие туберкулезного заболевания

Проникновение микобактерий туберкулеза в здоровый организм челове­ка в подавляющем большинстве случаев проходит бесследно. Возникшие при заражении небольшие туберкулезные изменения самопроизвольно излечива­ются. Первичное заражение чаще происходит в детском возрасте, реже - в юно­шеском и редко - у взрослых.

Туберкулезное заболевание у инфицированных людей развивается лишь в 0,4-0,5 % случаев. Это объясняется относительной врожденной устойчивостью людей к туберкулезу.

Туберкулезом чаще болеют люди среднего и пожилого возраста вслед­ствие реактивации ("оживления") старых заглохших туберкулезных очагов, возникших при инфицировании организма туберкулезными бактериями еще в детстве.

Из всех органов и систем организма чаще поражаются легкие. Поражение других органов развивается нередко как осложнение легочного процесса. В лег­ких в месте внедрения инфекции (входные ворота) образуется туберкулезный воспалительный очаг (первичный аффект), описанный Гоном в 1912 году (очаг Гона). В кишечнике первичный аффект наблюдается редко. Образованию пер­вичного аффекта предшествует бактериемия - циркуляция возбудителя в крови. В развитии первичного очага различают три этапа: 1) туберкулезная бронхопневмония, 2) образование специфической ткани, 3) разрастание соединитель­ной ткани вокруг туберкулезного очага. Возникший патологический процесс (первичный аффект и воспаление ближайших лимфатических узлов) называет­ся первичным комплексом.

Первичному комплексу туберкулезного заболевания могут сопутствовать функциональные нарушения. Они проявляются увеличением периферических лимфатических узлов, набуханием печени и селезенки, повышением количества эозинофилов и моноцитов в крови. Сопровождаются слабостью, сонливостью, усталостью. Все эти нарушения при благоприятном течении болезни, как пра­вило, исчезают.

Лишь в немногих случаях у первично инфицированных развивается ту­беркулезное заболевание. Этому содействуют неблагоприятные факторы, ос­лабляющие устойчивость организма: плохие условия быта, труда и питания, нервное перенапряжение, резкая перемена климата, инфекционные и простуд­ные болезни, травмы, злоупотребление алкоголем и др. Имеет значение и тот факт, насколько массивна и вирулентна попавшая в организм инфекция, неред­ко это и обуславливает характер процесса.

Признаки заболевания туберкулезом

Небольшие, длительные, стойкие повышения температуры тела - один из ранних признаков туберкулеза. Повышение температуры, как правило, связано с интоксикацией. Лихорадка в первом периоде легочного туберкулеза в боль­шинстве случаев имеет субфебрильный характер. Температура незначительно повышается к вечеру (37,2°) и утром снижается до нормы и ниже, причем раз­ность амплитуд не превышает 0,5°. В ряде случаев повышение температуры бывает кратковременным: начинается около полудня и исчезает в вечерние ча­сы. Однако иногда повышение температуры может произойти и в ночные часы. Чтобы не пропустить этого, необходимо измерять температуру каждые 3-4 ча­са. Изредка рост температуры тела отмечается утром. При острой вспышке ту­беркулеза температура достигает 38-39°С и выше. Наблюдаются случаи и безли­хорадочного развития туберкулеза.

При легочном туберкулезе температура - выраженный критерий актив­ности процесса. При затихании туберкулезного процесса в легких температура постепенно снижается. Иногда и в этой стадии наблюдается периодическое ее повышение. У выздоравливающих больных такие повышения температуры мо­гут сохраняться в течение длительного времени.

Туберкулезная интоксикация чаще всего выражена реактивными явлени­ями со стороны центральной и вегетативной нервных систем (неврастения, вегетативная дистония), нарушениями кровообращения (тахикардия и гипото­ния), функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов ( наличие крови в моче, боли, нарушения диуреза и др.). Отмечается повышенная возбудимость - изменчивость настроения, иногда эйфория, нередко склонность к де­прессивным, ипохондрическим состояниям. Влияние интоксикации сказывает­ся и на эндокринной системе, главным образом на функциях щитовидной желе­зы, гипофиза и надпочечников.

При поражении костей, суставов и особенно позвоночника больные зача­стую просыпаются по ночам от сильных болей. Если поражена кожа, возникают туберкулиды (образования величиной до горошины красного цвета с фиолето­вым оттенком, покрытые чешуйками). Пораженные туберкулезом наружные лимфатические узлы характеризуются припухлостью с неизмененной кожей.

В отдельных случаях, особенно при выраженной интоксикации, туберку­лезное заболевание сопровождается повышением основного обмена (до 20-30 %) и признаками кислородной недостаточности при обширных поражениях легких. У таких больных характерный признак туберкулеза - исхудание. Потеря массы тела связана с ухудшение аппетита, нарушением обмена веществ. Исху­дание у многих начинается очень рано.

Боли в грудной клетке возникают, как правило, при вовлечении в воспа­лительный процесс плевры. Иногда больные жалуются на боли за грудиной при глотании. Эти боли бывают при локализации туберкулезного процесса в области корня легкого и туберкулезном бронхоадените. Появление у больного резких, жестких болей в боку с крайним затрудне­нием дыхания характерно для спонтанного пневмоторакса (самопроизвольного разрыва легкого).

Частым спутником туберкулеза органов дыхания является сухой или с от­делением мокроты кашель. Однако следует отметить, что не менее 1/3 больных туберкулезом не жалуются на кашель. В некоторых случаях у человека на фоне кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье - самый тревожный для больного симптом, чрезвы­чайно угнетающий его психику, - свидетельствует об активности туберкулезно­го процесса. Кровохарканье обусловлено увеличением

проницаемости капилля­ров или повреждением сосудов.

Начальные признаки внелегочных форм туберкулеза проявляются как об­щими функциональными нарушениями (следствие туберкулезной токсемии), так и специфическими местными изменениями при поражении того или ино­го органа. Уже в самом начале заболевание дает о себе знать утомляемостью, разбитостью, сонливостью.

Первичные формы туберкулеза

Первичное заражение туберкулезом может заканчиваться спонтанным излечением, но у ряда инфицированных возникают первичные формы туберку­леза - ранняя и хроническая туберкулезные интоксикации, туберкулез внутригруд-ных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс и др. Наи­более часто поражение локализуется в легких (90 % случаев).

Первичный туберкулез чаще всего встречается в детском возрасте (70 % случаев), наблюдается среди подростков(20 %) и взрослых (8-10 %). Возникает обычно при контакте детей с бактериовыделителями, когда в организм ребенка поступают массивные дозы вирулентных микобактерий туберкулеза.

Течение заболевания острое, клинические симптомы сходны с пневмонией. Характерная особенность первичных форм туберкулеза - высокая чувствительность всех тканей и органов к туберкулезным микобактериям и продуктам их жизнедеятельности. Первичный туберкулез протекает с вовлече­нием в процесс всей лимфатической системы, с наклонностью к распростране­нию по всему организму гематогенным и лимфогенным путем. Все это обус­ловливает функциональные расстройства организма. У больных первичным туберкулезом могут возникать воспалительные поражения кожи и глаз очаго­вого и общего характера. Туберкулиновые пробы пышные с выраженной реакцией. Заболевание длительное время сопровождается повышенной или субфебрильной температурой, тахикардией, изменениями состава крови и другими клиническими симптомами.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулезная интоксикация - это заболевание без определяемых мест­ных поражений, возникшее в ответ на внедрение туберкулезной инфекции или ее активации. Заболевание наблюдается у детей и подростков. Выявляется в период виража туберкулиновых проб (под виражом туберкулиновых проб понимают переход отрицательных, хорошо прослеженных в динамике туберкулиновых реакций в положительные). Может развиваться в более позднем периоде (через год и более после виража туберкулиновых реакций).

Туберкулезная интоксикация как заболевание характеризуется значитель­ными функциональными расстройствами. Изменяется настроение ребенка: днем

капризный, вялый, сонливый, ночью просыпается от малейшего воз­действия, вскрикивает. Появляются головные боли, раздражительность, ухуд­шается аппетит. Наблюдается субфебрильная температура, вначале периодиче­ски, а затем постоянно, иногда повышается до высоких цифр - "дает свечи". Может возникать неспецифическое воспаление слизистой бронхов и проявлять­ся бронхитом. Нередко развивается неспецифическое воспаление в лимфатиче­ских узлах, как правило, в процесс вовлекаются все группы узлов. Перифери­ческие лимфатические узлы выявляются цепочками в виде мелких узелков мяг­кой консистенции. При возникновении подобных изменений в лимфатических узлах кишечника появляются боли в животе, особенно вокруг пупка. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки.

Прогноз туберкулезной интоксикации относительно благоприятен. Не­редко данная форма заболевания ведет к локальным формам. Иногда осложня­ется поражением бронхов, плевритом.

В диагностике главное внимание должно уделяться анамнезу, выяснению туберкулезного контакта, детальному анализу жалоб, их характера и длительно­сти. Положительная туберкулиновая проба является непременным условием для постановки диагноза туберкулезной интоксикации.

Лечение больных туберкулезной интоксикацией должно быть комплекс­ным, длительным и проводиться в стационарах и санаториях, для учащихся - в специализированных школах-санаториях, для детей дошкольного возраста - в специализированных садах-яслях санаторного типа.

Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) характеризуется туберкулез­ными изменениями в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах. Им в большинстве случаев болеют дети и подростки. Данная форма туберку­леза несколько чаще, чем раньше, встречается у молодых людей и даже у лиц пожилого возраста. Большое значение для возникновения первичного туберку­леза имеет контакт с бактериовыделителями и поступление в неинфицирован­ный организм массивных доз вирулентных микобактерий туберкулеза.

В легком на месте внедрения инфекции появляется пневмонический фо­кус, процесс продолжает развиваться с образованием очага, с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих тканей и распространением инфекции по ходу лимфатических сосудов в ближайшие лимфатические узлы.

Клинические проявления первичного комплекса разнообразны. Начина­ется обычно маловыраженными симптомами: повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, могут быть незначительные катаральные явления, насморк, небольшой кашель - обычно в период повышения температуры. Воз­можно даже бессимптомное течение. При обширном поражении легкого наблю-

дается чаще острое начало, тем­пература повышается до 38-39°С и держится иногда 1-2 недели, может быть сильный кашель. Однако в момент повышения температуры самочувствие ос­тается относительно удовлетворительным.

Во время обследования можно обнаружить увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов. У детей обычно исследуют промывные воды желудка, так как мокроту дети откашливают редко (обычно заглатывают). Рентгенологически в пораженном легком обычно определяется затемнение большей или меньшей величины.

Ранняя диагностика, своевременно и правильно организованная комп­лексная терапия приводят к быстрому излечению первичного туберкулезного комплекса. Возможны осложнения, частое из них - выпотной плеврит.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Наиболее частое локальное проявление первичного туберкулеза - тубер­кулез внутригрудных лимфатических узлов. Эта форма реже возникает вследствие внутреннего обострения имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Поражает лимфатические узлы не только корня легкого, но и средостения. Встречается у детей, подростков, взрослых (в возрасте 18-30 лет).

Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов может быть ограниченным и не выходить за пределы капсулы лимфатического узла. Однако в большинстве случаев воспалительная реакция распространяется на клетчатку средостения, трахеобронхиальное дерево, сосуды и нервы, что обуславливает многообразие клинических проявлений.

В зависимости от характера воспалительного процесса и величины лим­фатических узлов различают инфильтративные, опухолевидные и так называе­мые "малые формы" бронхоаденита. Заболевание чаще протекает легко. Про­является небольшими острыми расстройствами. Температура повышается до 37,2°-37,3°С и у многих сохраняется в течение 2-3 недель. У некоторых больных бронхоаденит протекает при температуре ниже 36°С, но с периодическим повышением ее до 37,2-37,6°С. Общие расстройства проявляются кашлем, нас­морком, головными болями и некоторыми симптомами интоксикации (сла­бость, повышенная утомляемость, плохой аппетит и др.). Реже начало острое, температура повышается до 38-39°С, а самочувствие страдает незначительно.

Для бронхоаденита характерна болезненность при надавливании на ос­тистые отростки грудных позвонков (от III до VII). Нередко выявляются сосудистые симптомы: набухание яремных вен, уси­ливающееся при выдохе, и расширение подкожных вен на груди. Туберкулиновые пробы обычно положительные, иногда резко выражен­ные. В начале заболевания в крови отмечается незначительное повышение ко­личество лейкоцитов. При прорыве туберкулезно измененных лимфатических узлов в бронх в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Возможны осложнения бронхоаденита - спадение легкого, вовлечение в процес

с плевры, бронхов, а также обсеменение микобактериями легочной ткани.

Вторичные формы туберкулеза

Вторичные формы туберкулеза возникают у ранее инфицированных микобактериями туберкулеза людей, чаще всего на фоне законченного ("зажив­шего") первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или другой заглохшей формы туберкулеза, связанной с первичным инфицированием. Заболевание развивается после клинического излечения первичного туберкулеза. Микобактерий туберкулеза, попавшие в организм в результате первичной инфекции, могут в течение длительного времени сохранять патогенность, а затем, под влиянием тех или иных неблагоприятных для человека факторов активизи­ровать свою деятельность и вызвать заболевание. Внутренняя повторная инфек­ция может развиваться из любых клинически заглохших очагов, даже подверг­шихся обызвествлению.

Немаловажную роль в активизации заглохших очагов играет повторная внешняя суперинфекция. Инфицированные лица, находящиеся в условиях пос­тоянного контакта с больными туберкулезом - бактериовыделителями, чаще за­болевают, чем лица, не имеющие такого контакта. Туберкулезное воспаление, возникающее в результате повторной инфекции, развивается на фоне уже изме­ненной реактивности организма, вызванной первичной туберкулезной инфек­цией, в аллергически настроенном организме при снижении его сопротивляемо­сти.

Лица с реактивностью организма, измененной первичной туберкулезной инфекцией выделяются среди населения как группы "повышенного риска" за­болевания туберкулезом. К ним относятся лица: 1) находящиеся в условиях постоянного контакта с больными туберкулезом - бактериовыделителями; 2) имеющие в легких плотные очаги и рубцы туберкулезного происхождения, особенно при наличии факторов, снижающих реактивность организма; 3) моло­дого возраста, имеющие плотные очаги в легких или обызвествленные внутригрудные лимфоузлы, туберкулиновые пробы у них резко выражены.

Развитию вторичных форм туберкулеза способствуют неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания

(психические расстройства, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки), длительное применение гормональной терапии, физио­логические состояния, ослабляющие сопротивляемость организма (беремен­ность, послеродовой период).

Вторичный туберкулез проявляется в виде местных форм чаще всего в

легких. Встречается вторичный туберкулез других органов и систем. Течение туберкулезного заболевания, связанного с повторной инфекцией, может быть малосимптомным, подострым и острым, с высокой лихорадкой, болями в гру­ди, обильным потом и другими клиническими признаками, подобными призна­кам пневмонии.

Очаговый туберкулезлегких составляет от 50 % до 80 % среди других форм туберкулеза. Клиническая картина многообразна.У взрослых он нередко он нередко протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. Это связано с ограниченным характером изменений в легочной ткани. Даже фаза распада часто не находит клинического отражения. Данное обстоятельство диктует необходимость рентгенофлюорографического обследования населения, при котором находят очаги различных размеров и форм, иногда сливающиеся на фоне воспаленных лимфатических сосудов преимущественно в верхних отделах легких.

Диссеминированный туберкулезлегких по некоторым чертам близок к первичному туберкулезу. Наблюдается преимущественно у детей и подростков, у взрослых в основном в пожилом возрасте. Заболевание начинается с недомогания, слабости, снижения аппетита, цианоза, одышки, повышения температуры тела до 37,5°С. Постепенно симптомы нарастают: усиливаются одышка, цианоз, температура повышается до 39°С, появляются озноб, ночные поты, сильные головные боли, сухой кашель, тахикардия. Тяжесть заболевания обусловлена выраженной интоксикацией и значительными изменениями в легочной ткани и ранним вовлечением в воспалительный процесс бронхов. Возникает спазм мускулатуры бронхов, что проявляется астматическим бронхитом или приступами бронхиальной астмы. В отдельных случаях хронический бронхит или бронхиальная астма предшествуют выявлению туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез легких рентгенологически характеризуется очагом с выраженной воспалительной реакцией или представляет комплекс слившихся между собой очагов вокруг расширенных бронхов. Очаг поражения локализуется преимущественно в верхних отделах легких. Начало болезни постепенное и сопровождается слабостью, недомоганием, утомляемостью, раздражительностью, потливостью, снижением аппетита, периодической субфебрильной температурой. Нередко данные симптомы затягиваются на длительное время после перенесенных, по убеждению больных, "гриппа", "пневмонии" и других инфекций.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием тонкостенной изолированной каверны (полости), расположенной на фоне малоизмененной легочной ткани. Клинические признаки умеренно выражены: повышенная утом-ляемость, слабость, сниженные работоспособность и аппетит, субфебрильная температура, ночные поты. Кавернозный туберкулез легких чреват серьезными

осложнениями (распространением микобактерий туберкулеза и прогрессировани-

ем процесса, кровохарканьем, кровотечением), что послужило основанием для сравнения его с пороховой бочкой. В 70-ти % случаев больные выделяют микобактерии с мокротой.

Туберкулема легких - это изолированные, четко очерченные, инкапсулированные соединительной тканью и грануляцией творожистые некротические очаги округлой формы в диаметре более 1 см. Возникают у людей с высокой сопротивляемостью организма, выражающейся в быстром отграничении патологического процесса в легких от здоровой ткани, образованием фиброзной капсулы вокруг очага. У большинства больных туберкулема легких имеет доброкачественное благоприятное течение. Однако у части больных процесс прогрессирует, что сопровождается ухудшением самочувствия, признаками интоксикации, бактериовыделением.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в легких каверн с толстыми фиброзными стенками, бронхогенным обсеменением, развитием фиброза, длительностью течения, зачастую смещением органов средостения. Эпидемиологически наиболее опасен - в большинстве случаев больные этой формой являются бактериовыделителями.

Основные методы выявления туберкулеза

Туберкулинодиагностикаоснована на введении туберкулина в организм обследуемого. Применяются градуированная кожная туберкулиновая проба, внутрикожная туберкулиновая проба Манту, подкожная туберкулиновая проба Коха.

Градуированную кожную пробу проводят одновременно 100 %, 25 %, 5 % и 1 % растворами сухого очищенного туберкулина, которые наносится на кожу внутренней поверхности предплечья (после ее обработки 70 % этиловым спиртом). Пипетками последовательно наносят: каплю растворителя, каплю 1 %, 5 %, 25 % и 100 % раствора туберкулина. Затем последовательно проводят скарификацию кожи (оспопрививательным ланцетом нарушают ее целост­ность) через нанесенные капли. Пробу делает специально обученная медсестра. Результаты пробы учитывает врач через 48-72 часа - измеряет диаметр папулы (в миллиметрах). Проба имеет большое значение в оценке истинных резко вы­раженных реакций, состояния нервной системы больного, дифференциальном диагнозе, исключении неспецифического фактора, оценке первичности и вторичности туберкулезного процесса.

Для постановки внутрикожной пробы Манту применяется туберкулин ППД-Л в дозе 0,1 мл (2 ТЕ), вводится только однограммовыми туберкулиновы­ми шприцами (для каждого обследуемого используется отдельный стерильный

шприц). Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (в мм) линейкой. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, сомнительной - при инфильтрате (папуле) 2-4 мм (или только покраснении), положительной - при выраженном инфильтрате 5 мм и более. Резко выраженными у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также узелково-некро-тические реакции независимо от размера инфильтрата.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется: а) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков; б) для отбора контингентов, подлежащих повторной вакцинации против туберкулеза (вакциной БЦЖ).Проба Манту с 2 ТЕ осуществляется всем детям и подросткам с 12-месячного возраста систематически, один раз в год независимо от предыдущего результата (медиками общей лечебной сети под руководством фтизиатра-педиатра).

Туберкулинодиагностику у взрослых целесообразно сочетать с рентгено-флюорографическим обследованием населения. При этом одновременно проводиться отбор контингентов для повторной вакцинации БЦЖ, выявление лиц с резко выраженной реакцией на туберкулин и определяется инфицированность туберкулезом как эпидемиологический показатель.

Лица с резко выраженными реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

Подкожное введение туберкулина (проба Коха) применяется для диффе­ренциального диагноза туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний. Определя­ются местные (инъекционные), общие и очаговые реакции. Проба осуществля­ется только врачом. Туберкулин вводится подкожно с целью вызвать обостре­ние туберкулезного процесса в зоне имеющихся очагов, округлых фокусов и других образований.Туберкулин вводится подкожно, обычно под лопатку или в область лево­го плеча в средней его трети.Чтобы определить скрытую активность туберкулеза, под кожу вводят сразу 20-ЗО ТЕ; при отсутствии реакции введение повторяют в дозе 50-75-100 ТЕ Если определяется активность процесса, местная реакция при пробе Коха считается положительной при диаметре папулы 20 мм и больше, в случаях дифференциального диагноза она будет положительной при размере инфильт­рата 5-10 мм.

Рентгенологический методисследования органов грудной клетки по­зволяет установить патологические изменения в легких, плевре, лимфатических узлах корней легких, средостении.Различают несколько методов, позволяющих выявить туберкулезное за­болевание: а) рентгеноскопия органов дыхания - производится за экраном в раз­личных положениях исследуемого (стоя, сидя, спереди, сзади, сбоку); б) рентге­нография - выполняются снимки в заданном положении (переднем, заднем - об­зорные, боковом и прицельные); в) флюорография - фото-графирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Метод позволяет выявить лиц, со скрыто протекающим заболеванием без предварительного кли­нического исследования. Это метод массового выявления туберкулеза. Исполь­зуются стационарные и подвижные флюорографические установки с большой пропускной способностью и небольшой затратой времени на исследование. Данные флюорографии на 10-15% точнее, чем результаты рентгеноскопии. Ежегодно рентгенофлюорографически должны обследоваться "обязательные контингенты": 1) лица, работающие на молочно-товарных фермах, в детских коллективах, в медучреждениях, на пищевых предприятиях и предприятиях коммунально-бытового обслуживания; 2) отдельные группы людей с повышенным риском заболеваемости туберкулезом (больные хроническими нетуберкулезными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, психическими заболеваниями, наркоманией, хроническим алкоголизмом, перенесшие эксудативный плеврит, получающие длительную гормональную терапию, вернувшиеся из мест лишения свободы, бомжи, мигранты, беженцы, переселенцы и безработные). Основные категории людей, которые ежегодно должны обследоваться рентгенофлюорографическим методом, составляют около 40 % от всего взрослого населения; г) томография - послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, позволяющее выявить локализацию и протяженность патологического процес­са, д) компьютерная томография - исследование основано на принципе созда­ния рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Рентгенологические методы выявления поражений туберкулезом ЖКТ, мочевыделительной системы, костей и суставов основываются на использова­нии как общих (рентгеноскопии и рентгенографии), так и специальных методик с введением рентгеноконтрастных веществ внутривенно, в мочевые пути , в ЖКТ и т.д.

Лабораторные методы:а) бактериоскопическое исследование позволяет об­наружить микобактерии туберкулеза в мокроте, слизи из гортани, промывных водах желудка, менструальной крови, моче, гное из свищей и других выделе­ниях больных в специально приготовленных мазках под микроскопом; б) биологи­ческое исследование - посев свежего материала в стерильные пробирки с ватно-марлевыми пробками; для подавления посторонней флоры материал перед по­севом подвергается специальной обработке; в) биологическая проба - наиболее эффективный метод выявления возбудителя туберкулеза - патологический ма­териал собирается и обрабатывается также как и для посева, затем вводится морской свинке подкожно в паховую область (в количестве 0,5-2,0 мл), если животное не погибает, его через 3-5 месяцев усыпляют, секционный материал тщательно исследуют на туберкулез.

Основные методы и принципы лечения туберкулеза

В лечении туберкулеза используются различные методы: 1) химиотерапия - ведущий метод с применением десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, гормональных препаратов и витаминов, а также туберкулинотерапии и стимулирующего лечения; 2) гигиено-диетическое и санаторно-курортное лечение; 3) коллапсотерапия, хирургическое лечение и некоторые специальные методы в сочетании с химеотерапией; 4) симптоматическое лечение и неотложная помощь, патогенетическое лечение. Лечение должно быть длительным, непрерывным, контролируемым, проводиться одновременно двумя или тремя антибактериальными препаратами. Сочетание препаратов применяется до тех пор, пока проявляется их клинический эффект. В соответствии с постановлением Совмина через суд осуществляется принудительная госпитализация и обследование больных, уклоняющихся от лечения. Исход туберкулезного заболевания в большинстве случаев благоприятный, излечение наблюдается у 80-90 % больных. Однако у части больных фиброзно-кавернозным туберкулезом развиваются формы, устойчивые к действию химиопрепаратов.

Профилактика туберкулеза

В системе сложных и разнообразных мер по предупреждению туберку­леза особое значение имеют специфическая, санитарная и химическая профилактика. Специфическая профилактикаоснована на применении вакцины БЦЖ. Используется сухая концентрированная вакцина для внутрикожного при­менения. Преимущество метода - точная дозировка вводимой вакцины, более ранняя иммунологическая перестройка организма, высокая напряженность иммунитета. Это позволяет значительно увеличить сроки ревакцинации. Вакци­на БЦЖ является живым бактериальным препаратом, выпускается в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз. Для детей, подростков и взрослых установлена единая доза: 0,05 мг БЦЖ в ОД мл изотонического раствора. Перед употреблением сухую вакцину разводят в стерильном изотоничес­ком растворе (1 мг на 2 мл раствора). Вакцину вводят внутрикожно на наруж­ной поверхности верхней трети левого плеча - 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Если вакцина введена правильно, в коже образуется папула беловатого цвета диаметром 5-8 мм. Она обычно рассасывается через 10-15 мин. После введения вакцины запрещается обработка места инъекции дезинфицирующими вещест­вами, а также наложение повязки.

Всем здоровым детям, родившимся как в учреждениях родовспоможения, так и на дому, на 4-7 день жизни при отсутствии противопоказаний проводят вакцинацию внутрикожным методом.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ у новорожденных: родовая травма,

повышение температуры тела (свыше 37,5°С), диспепсические расстройства, за­болевания (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны, назофарин-гит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха новорожден­ного и др.).

Вакцинированных детей, поступающих из учреждений родовспоможения в условия контакта (семейного, комнатного, квартирного) с больными открытой формой туберкулеза, следует изолировать на время выработки иммунитета (не менее 6 недель после вакцинации). За вакцинированными детьми наблюдают врачи. С месячного возраста проверяют местную реакцию на вакцинацию. Отмечают в динамике характер и размеры в миллиметрах местных реакций (инфильтрат, папула, пустула с обра­зованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Следят за состоянием подмышечных лимфатических узлов.При выписке из родильного дома мать необходимо предупредить, что че­рез 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка появится местная прививочная реакция.

Ревакцинации подлежат все здоровые, неинфицированные туберкуле­зом дети, подростки, призывники, студенты высших и средних специальных учебных заведений, а также клинически здоровые, неинфицированные тубер­кулезом лица, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дает отрицательный ре­зультат.

Лица, перенесшие туберкулез и заведомо инфицированные туберкулезом, ревакцинации не подлежат. Между проведением туберкулиновой пробы Манту и ревакцинацией должно пройти не менее 3 дней и не более 2 недель.

При вакцинации внутрикожным методом местные реакции могут по­явиться уже на первой неделе или несколько позже в виде небольшого инфиль­трата (9-10 мм).

Детям и подросткам первая ревакцинация проводится в 7 лет, вторая - в 12, третья - в 17; клинически здоровым, неинфицированным туберкулезом ли­цам - через каждые 5-7 лет.

Противопоказания к ревакцинации: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах), бронхиальная астма, эпилепсия.

Санитарная профилактикавключает общеоздоровительные мероприя­тия и мероприятия, предупреждающие распространение туберкулезной инфек­ции, профилактику в очагах туберкулезной инфекции.

Общеоздоровительные мероприятия направлены на повышение уровня естественной и приобретенной устойчивости к туберкулезу и предусматривают:

- закаливание организма, начиная с детского возраста;

- соблюдение правил личной гигиены;

- создание жилищных условий, соответствующих гигиеническим требова­ниям;

- санитарно-просветительная работа - один из основных методов профи-­

лактики туберкулеза (лекции, беседы, издание памяток, брошюр, выступление по радио, телевидению, показ фильмов и т.п.).

Цель - довести до населения све­дения о возбудителе туберкулеза, путях его распространения, возможностях за­ражения, об основных принципах личной и общественной профилактики, о факторах и вредных привычках, способствующих снижению защитных сил ор­ганизма. Важно, чтобы больные соблюдали правила личной и общественной са­нитарии и гигиены, не распространяли инфекцию среди окружающих.

Предупреждение распространения инфекции достигается и рядом обще­государственных мероприятий. Так, законодательством предусмотрено обсле­дование здоровья лиц, поступающих на работу. Особому контролю подверга­ются работники дошкольных и школьных учреждений и других детских кол­лективов, работники предприятий, связанных с изготовлением и реализацией пищевых продуктов, работники коммунального хозяйства (парикмахерские, гостиницы, городской транспорт, прачечные, банки и др.), лица, занятые в сфе­ре изготовления детских игрушек.

Важная составная часть санитарной профилактики туберкулеза - непо­средственная профилактика в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в жилье. Раз­личают три группы таких очагов: 1) эпидемиологически отягощенные туберку­лезные очаги (скученность, наличие детей и беременных женщин); 2) туберку­лезные очаги с контактирующими взрослыми, удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями, но с низкой санитарной грамотностью и культурой бак-териовыделителей; 3) туберкулезные очаги с хорошими жилищными условия­ми и больными, строго соблюдающими санитарно - эпидемиологический ре­жим.

Мероприятия по оздоровлению туберкулезного очага: 1) госпитализация больных туберкулезом; 2) текущая и заключительная дезинфекции; 3) система­тическое обследование лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителем; 4) решение социальных вопросов (предоставление изолированной жилой пло­щади бактериовыделителям, оказание помощи семьям в ее ремонте, обработке приусадебного участка).

Химиопрофилактикапозволяет снизить заболеваемость туберкулезом в 4-7 раз среди лиц, находящихся в тесном контакте с бактериовыделителями, и у лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких, особенно при наличии отягощающих факторов ( психические заболевания, диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).

Для химиопрофилактики применяют тубозид: взрослым - по 0.6 г в сутки, детям - по 0,008 г на 1 кг массы тела.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичная химиопрофилактика - это применение противобактериальных препаратов неин­фицированными людьми с отрицательной реакцией на туберкулин. При вторич­-

ной химиопрофилактике противобактериальные препараты вводят инфициро­ванным людям. Химиопрофилактика нужна следующим контингентам насе­ления:

1) детям, подросткам и взрослым, находящимся в семейном, комнатном или квартирном контакте с бактериовыделителями;

2) детям и подросткам при "вираже" отрицательной туберкулиновой про­бы в положительную;

3) детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых поло­жительная туберкулиновая проба перешла в резко выраженную;

4) туберкулинополежительным детям после перенесенной кори или кок­люша;

5) лицам с постгуберкулезными изменениями в легких при лечении гор­мональными препаратами;

6) больным сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркома­нией, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка и 12- перстной кишки, хрони­ческими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии пост­туберкулезных изменений в легких;

7) лицам с постгуберкулезными изменениями в легких при наличии реакций повышенной чувствительности;

8) лицам с остаточными туберкулезными изменениями в легких при не­благоприятных условиях труда, быта и некоторых физиологических состояни­ях, ослабляющих сопротивляемость организма (беременность, послеродовый период, аборты).

Химиопрофилактика осуществляется в весенне-осенний период (март -апрель и сентябрь - октябрь) по показаниям. Лучший метод для профилактики -контролируемый, под наблюдением медицинского работника.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Аллергия и иммунитет при туберкулезе

Развитие туберкулезного заболевания

Признаки формы туберкулеза

Первичные формы туберкулеза

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Вторичные формы туберкулеза

Основные методы и принципы лечения туберкулеза

Профилактика туберкулеза