«Прогнозирование развития здравоохранения на примере муниципального образования Наро-Фоминского муниципального района Московской области»

ВСЕРОССИЙСКИЙ ЗАОЧНЫЙ

ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

ФАКУЛЬТЕТ МЕНЕДЖМЕНТА И МАРКЕТИНГА

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине

«Основы социального прогнозирования»

на тему «Прогнозирование развития здравоохранения на примере муниципального образования Наро-Фоминского муниципального района Московской области»

Исполнитель:

Фокеева О.В.

Специальность ГиМУ

Группа 518

№ зачетной книжки

02 мгб 2665

Руководитель: Артемов С.В.

Москва 2006

Содержание:

Стр.
Введение.	2
1. Роль здравоохранения в социальной сфере, в повышении уровня и качества жизни населения	5
1.1. Характеристика здравоохранения как объекта прогнозирования. 1.2. Система показателей прогноза здравоохранения	6 9
2.Основные направления совершенствования системы управления и планирования в здравоохранении	13
2.1. Правовые основы системы управления охраной здоровья населения на муниципальном уровне и структура управления здравоохранением.	13
2.2. Система единого стратегического и тактического планирования в здравоохранении.	15
2.3. Характеристика медицинских учреждений на муниципальном уровне.	16
2.4. Основные проблемы развития здравоохранения	17
3. Анализ современного состояния здравоохранения муниципального образования.	20
3.1. Анализ развития здравоохранения в РФ, МО и муниципальном образовании	20
3.2. Тенденции развития здравоохранения на муниципальном уровне и направления их совершенствования и пути изменения.	27
3.3. Факторы, влияющие на прогнозные показатели развития здравоохранения.	28
4. Прогнозные показатели развития здравоохранения (расчеты отдельных показателей развития здравоохранения и анализ).	31
Заключение	37
Список литературы.	38

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль: постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, также приводит к дополнительной нагрузке на бюджет соответствующего государства, поскольку требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

Управление системой медицинского обслуживания населения является важнейшим направлением социальной политики местной администрации, определяющей комфортность проживания населения на территории. Для формирования комплексной программы развития, оптимизации ресурсного обеспечения необходимо понять структуру объекта и рычаги воздействия на него со стороны местной администрации, исследовать состояния и спрогнозировать развитие системы здравоохранения.

Основным источником финансирования здравоохранения остается обязательное медицинское страхование (ОМС)[1]
. Реальные поступления по программе ОМС определяются установленными нормативами, зависят от численности населения и поступлений от страхователей, а также фактического количества обратившихся. В части ОМС местная администрация выполняет, прежде всего, функции контроля соблюдения законодательно установленных правил накопления и использования средств.

Механизмом привлечения дополнительных ресурсов является добровольное медицинское страхование (ДМС)[2]
. Для его задействования необходимо определить наиболее эффективные формы ДМС, выделить факторы мотивации участия в программах ДМС физических лиц и корпоративных клиентов, повысить инвестиционную привлекательность и конкурентно способность местных медицинских учреждений и их услуг.

Цель данной работы – проанализировать развития здравоохранения на примере муниципального образования «Наро-Фоминский муниципальный район Московской области» и обосновать важнейшие направления его совершенствования.

Исходя из этого, основные задачи, которые я поставила перед собой, является следующее:

· Оценить роль здравоохранения в социальной сфере, в повышения уровня и качества жизни населения.

· Проанализировать современное состояние здравоохранения в муниципальном образовании.

· Рассмотреть тенденции развития здравоохранения и пути их совершенствования.

Анализ развития здравоохранения является актуальной задачей, так как в данной отрасли наблюдаются проблемы управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.

Началом решения перечисленных проблем стало выступление 5 сентября 2005 г., на встрече с членами Правительства, руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета В.В. Путина. Он заявил[3]
: «Здравоохранение, образование, жилье. Именно эти сферы определяют качество жизни людей и социальное самочувствие общества. В конечном счете решение именно этих вопросов прямо влияет на демографическую ситуацию в стране и создает необходимые стартовые условия для развития так называемого человеческого капитала….Концентрация бюджетных и административных ресурсов на повышении качества жизни граждан России – это необходимое и логичное развитие нашего экономического курса, который мы проводили и будем проводить дальше. Это курс на инвестиции в человека, а значит, и в будущее России».

Данное заявление нашло отражение в послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации и Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 годы), утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 19 января 2006г. № 38-р. С этого момента правительство взяло курс на внедрение в жизнь приоритетных национальных проектов, одним из которых стал национальный проект «Здоровье».

В моей работе представлены четыре главы. В первой главе рассказывается о роли здравоохранения, во второй главе рассматриваются структура его управлением и социально-экономические показатели, в третьей главе дан сравнительный анализ развития и тенденции, пути изменения, в четвертой главе – даются расчеты прогнозных показателей и их анализ.

В заключении представлены выводы.

Объектом моей работы является охрана здоровья населения муниципального образования «Наро-Фоминский муниципальный район Московской области», а предметом анализ развития здравоохранения.

1. Роль здравоохранения в социальной сфере, в повышении уровня и качества жизни населения

Выступая на заседании президиума Госсовета 2 апреля 2003 года Президент РФ отметил[4]
: «Обязательное медицинское страхование – это сложная и социально чувствительная сфера. Поэтому все принимаемые решения должны быть обоснованными и просчитанными. Только тогда они смогут реально повысить уровень нашей медицины, обеспечить ее доступность для самых широких слоев общества. Хотел бы в связи с этим обратить внимание на ряд принципиальных моментов.

Первое – это укрепление финансовой базы страхования. Нам важно создать работающую схему, обеспечивающую баланс ресурсов и обязательств системы медицинского страхования. Жизнь показала непродуктивность финансирования лечебных учреждений по количеству койко-мест и численности персонала. Здесь нужен иной критерий – оказание услуг конкретному человеку. Полагаю, это будет выгодно всем – и пациентам, и медикам.

Второе направление – это единая система стандартов, на которую должна опираться страховая медицина. При этом особенно важно определить гарантированный набор медицинской помощи для пенсионеров и детей.

Третье, что следует учитывать, это гарантии равенства прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Нужно стремиться к тому, чтобы она была одинаковой по объему во всех субъектах Федерации. И, конечно, каждый гражданин должен быть проинформирован, какие бесплатные услуги и в каких учреждениях он имеет право получать».

По данным Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ состояние здоровья населения в настоящее время характеризуется низким уровнем рождаемости (10,5 случая на 1000 населения)[5]
, высоким уровнем общей смертности (16 случаев на 1000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Ежегодно среди населения Российской Федерации регистрируется более 200 млн различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%)[6]
, болезни системы кровообращения (11%), органов пищеварения (8%), инвалидность имеют более 1,1 млн человек. Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни, которая в 2004 году составила 65,5 года, в том числе у мужчин – 59 лет, у женщин – 72 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин – 100-е[7]
.

На решение важнейших проблем здравоохранения направлены:

1. Приоритетный национальный проект «Здоровье» на федеральном уровне.

2. Московская областная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

3. Областные целевые программы по вопросам здравоохранения:

· «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2003-2007 годы»;

· «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Московской области на 2003-2008 годы»;

· «Дети Подмосковья»;

· «Комплексные меры противодействия незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их незаконному обороту на территории Московской области на 2002- 2004 годы».

· «О мерах по предупреждению распространения в Московской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2002 – 2007 годы

4. Муниципальная целевая программа «Социальная поддержка населения Наро-Фоминского района»

1.1.Характеристика здравоохранения как объекта прогнозирования

Что представляет собою объект прогнозирования, т.е. какова структура сферы здравоохранения в Московской области и муниципальном образовании? Медицинские учреждения в средних и даже крупных городах, как правило, представлены многопрофильной поликлиникой (лечебно-профилактическое учреждение - ЛПУ), стоматологией, несколькими или одним стационаром, пунктом скорой медицинской помощи. В систему здравоохранения Московской области (рис.1)[8]
входят также аппарат управления данной сферой (например, Комитет здравоохранения), центр госсанэпидемнадзора, возглавляемый главным санитарным врачом, аптеки (в т.ч. расположенные при поликлиниках), врачебно-фельдшерские центры предприятий, организаций и учреждений. На территории Московской области могут быть также расположены медицинские образовательные учреждения, научно-исследовательские центры, частные фирмы, оказывающие медицинские услуги.

В отношении учреждений здравоохранения органы местного самоуправления имеют следующие рычаги управления[9]
:

· осуществляют антимонопольный контроль;

· создают организационно-экономические условия для развития частной системы оказания медицинских услуг (местные органы при этом содействуют подбору помещения, рассчитывают ставки арендной платы, определяют льготы и пр.);

· непосредственно осуществляют или координируют контроль качества медицинских услуг, оказываемых населению учреждениями государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения, а также практикующими врачами;

· могут осуществлять контроль целевого расходования средств, поступающих от населения или территориального фонда ОМС в страховые организации (например, некоторые страховщики привлекают резервы ОМС для оплаты возмещений по ДМС);

· являются пользователями аналитических отчетов, содержащих выводы: о тенденциях и причинно-следственных связях медико-демографической ситуации в Московской области (рождаемость, смертность и ее причины); об общей заболеваемости и ее структуре в статике и динамике, в общем по Московской области, в разрезе отдельных районов, промышленных предприятий и учреждений (например, мониторинг здоровья детей дошкольного возраста, первоклассников и выпускников): данные по «управляемым инфекциям», заболеваемость которыми зависит от прививочной работы и др.

Полученные сведения используются местными администрациями для принятия управленческих решений в области экологии, строительства, развития новых производств и т.д.

· регулируют цены и льготы при расчетах со страховыми организациями (для муниципальных ЛПУ, работающих в системе ДМС), предприятиями, населением;

· финансируют в соответствии с законодательством функционирование ряда медицинских учреждений;

· рассматривают обращения об оказании разовой материально-технической помощи бюджетным учреждениям здравоохранения

Система здравоохранения
Управление здравоохранения
Центры государственного санитарно-эпидемиоло- гического надзора		Амбулаторно-поликлинические учреждения	Стационары	Научно-исследовательские учреждения
Станции скорой помощи				Многопрофильные (поликлиники, больницы)					Медицинские высшие и средние учебные заведения
Специализированные (диспансеры, родильные дома, женские консультации, стоматологические клиники, реабилитационные центры, психоневрологические дома, госпитали, диагностические центры)
			Санаторно-оздоровительные учреждения (санатории-профилактории, пансионаты и пр.)						Врачебно-фельдшерские пункты
1. на крупных промыш-ленных предприятиях;
аптеки				2. в детских садах;
3. в школах;
4. в учреждениях социальной защиты;
5. в домах престарелых;
6.в домах отдыха;
		7. в др.организациях
		Частные лечебные организации (офтальмологические центры, стоматологии, хосписы.

рис.1. Построение системы здравоохранения на территории Московской области

Источниками финансирования здравоохранения Московской области являются[10]
:

1. перечисление страховых медицинских организаций как оплата за предоставленные медицинские услуги застрахованным по:

· базовой программе обязательного медицинского страхования (амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь),

· добровольному медицинскому страхованию, осуществляемому гражданами и предприятиями.

2. средств федерального бюджета на оплату медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях, в т.ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минсоцразвития РФ;

3. расходы бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов на обеспечение деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих скорую медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь по перечню.

4. бюджетные расходы всех уровней на льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, детскими санаториями и другими специализированными медучреждениями;

5. добровольные взносы и пожертвования юридических (например, обществами красного креста) и физических лиц;

6. банковские кредиты и другие формы привлечения инвестиций (например, в форме лизинга медицинского оборудования) - только для небюджетных учреждений;

7. оплата населением платных услуг (частных стоматологий, центров планирования семьи, клиник и пр.).

Бюджет на здравоохранение Московской области зависит от подушевых нормативов, отражающих размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека, формируется органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями.

Основным источником финансирования государственных учреждений здравоохранения являются страховые возмещения по программе ОМС.

Средством балансирования центров убытков и создание профит-центров в системе здравоохранения является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое может выражаться в различных формах.

Развитие ДМС ограничено платежеспособностью населения. Мировой опыт показывает, что медицинская страховка покупается с готовностью, если ее стоимость составляет менее 5%[11]
годового дохода страхователей. Поэтому важно мотивировать и привлечь в ДМС корпоративных клиентов. С другой стороны, цены на услуги по системе ДМС, аналогичные входящим в программу ОМС, могут регламентироваться органами местного управления.

1.2. Система показателей прогноза здравоохранения

При определении основных показателей развития здравоохранения на плановый период привлекаются данные демографических прогнозов о численности населения в планируемом периоде, его половозрастной структуре, а также сведения о состоянии здоровья населения, расчетные данные о действующей сети лечебно-профилактических, санитарно-профилактических, аптечных санаторно-курортных и оздоровительных учреждений, учреждений отдыха с разбивкой этих данных по формам собственности, городской и сельской местности. Осуществляется анализ возможностей отечественной медицинской промышленности, уровни медицинского обслуживания по регионам страны, определяются районы и виды лечебной помощи, которые должны получить преимущественное развитие в плановом периоде.

Основными показателями, используемыми в плановых расчетах являются: число больничных коек, эффективность их использования, количество врачебных должностей. Число больничных коек и врачебных должностей в определенной мере позволяет судить о состоянии обеспеченности населения важнейшими видами медицинской (амбулаторно-поликлинической и больничной помощи). Вместе с тем, эти показатели используются при планировании развития сети медицинских учреждений, определении численности обслуживаемого персонала, для выделения материально-технических и финансовых ресурсов. «Больничная койка» и «Врачебная должность» являются исходными для определения ассигнований, расхода медикаментов, оборудования, инвентаря, продуктов питания и других предметов снабжения, а также нормативов медицинского снабжения.

Обеспеченность населения больничными койками определяется на 10000 жителей на конец планируемого периода. Показателем сети амбулаторно-поликлинических учреждений является их мощность, измеряемая числом посещений в смену.

Потребность населения в больничных койках для каждого субъекта федерации рекомендуется определить по формуле[12]
:

где:

К — число среднегодовых коек;

Н — численность населения;

Р — уровень госпитализации населения;

П — среднее число дней пребывания больного на койке;

Д — число дней использования койки в году.

Необходимая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (т.е. их пропускная способность) на плановый период определяется исходя из принятых на указанный период норматива мощности этих учреждений в смену в расчете на 100 или 10000 жителей и численности населения. При отсутствии этого норматива — на основании планируемых на данный период норматива числа врачебных посещений в расчете на одного жителя в год, численность населения, числа дней работы амбулаторно-поликлинических учреждений в году и коэффициента сменности их работы в день.

Расчет может производиться по следующей формуле[13]
:

или ,

где:

М — мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в смену;

А — норматив мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в смену в расчете на 1000 или 10000 жителей;

Н — численность населения;

В — норматив числа посещений на одного жителя в год;

Д — число дней работы амбулаторно-поликлинических учреждений в году;

К — коэффициент сменности работы амбулаторно-поликлинических учреждений в день.

Развитие сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений предусматривается за счет их нового строительства. Поэтому прирост сети этих учреждений должен соответствовать или быть больше их вывода (в связи с необходимостью замены пришедших в негодность зданий больниц, диспансеров, родильных домов, поликлиник, амбулаторий).

Число врачебных должностей на плановый период определяется по нормативам на принятые приросты сети здравоохранения и численности населения с учетом ожидаемого наличия врачей, а базисного года — по занятым должностям (включая должности, временно занятые средним медицинским персоналом).

Объемы медицинской помощи, предоставляемой населению субъекта РФ бесплатно, определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек (на год)[14]
:

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (норматив посещений – 9198, в т.ч. по базовой программе – 8458 посещений; норматив количества дней лечения в дневных стационарах, в стационарах дневного пребывания и стационарах на дому – 749, в т.ч. по базовой программе – 619 дней).

2. Стационарная помощь (норматив объема помощи составляет 2812,5 койко-дня, в т.ч. по базовой программе – 1942,5 койко-дня).

3. Скорая медицинская помощь (норматив – 318 вызовов).

В таблицу 1 поместим все основные показатели здравоохранения.

Основные показатели здравоохранения приведены в таблице1.[15]
.

Таблица1.

Основные показатели здравоохранения.

№	Показатель
1.	Численность врачей
всего, тыс.
на 10000 населения
2.	Численность среднего медицинского персонала
всего, тыс.
на 10000 населения
3.	Число больничных учреждений, тыс.
4.	Число больничных коек
всего, тыс.
на 10000 населения
5.	Число врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, тыс.
6.	Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (число посещений в смену)
всего, тыс.
на 10000 населения
7.	Число женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий (самостоятельных) и число учреждений, имеющих женские консультации и детские отделения, тыс.
8.	Число фельдшерско-акушерских пунктов, тыс.

Цены на услуги в системе ДМС рассчитываются по формуле[16]
:

где:

S - действующий тариф на услугу по городской программе ОМС;

ki
-коэффициент, учитывающий затраты ЛПУ, связанные с эксплуатацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретением оборудования и другой уставной деятельностью, и дифференцирующийся в зависимости от возраста пациента, оказываемых услуг (патолого-анатомические, стоматологические, амбулаторно-поликлинические);

N - нормативный срок лечения пациента;

Т - количество койко-дней сверх нормативного пребывания;

k
2
i
- надбавки, устанавливаемые в процентном отношении к сумме затрат, указанных выше, за условия повышенной комфортности, предоставляемые по желанию пациента, например, одноместная палата - 25% (k2
=0,25), телевизор - 10% (k2
=0,1) и пр;

R - предельный норматив рентабельности;

D
- дополнительные услуги за предоставляемый транспорт, привлечение специалистов-консультантов, индивидуальный пост, индивидуальное питание и др. (оплачиваются по счету, выставляемому пациенту по факту оказанных услуг).

Прогнозирование по основным показателям здравоохранения можно выполнить методами Скользящего среднего, экспоненциального сглаживания, методом регрессии. В данной работе использовался метод регрессии заложенный в виде функций табличного редактора Excel.

Каждый из методов регрессии оценивает взаимосвязь фактических данных наблюдений и других параметров, которые зачастую являются показателями того, когда были сделаны эти наблюдения. Это могут быть как числовые значения каждого результата наблюдения во временном ряду, так и дата наблюдения.

Приведем описание работы с функциями ТЕНДЕНЦИЯ, РОСТ.

Составление линейных прогнозов: функция ТЕНДЕНЦИЯ

Использование функции рабочего листа ТЕНДЕНЦИЯ — это самый простой способ вычисления регрессионного анализа. Предположим, результаты ваших наблюдений внесены в ячейки А2:А4, а годы расположены в ячейках В2:В7. Выделите ячейки С2:С7 и введите следующую формулу, используя формулу массива:

=ТЕНДЕНЦИЯ (А2:А4;В2:В4;В2:В7)

Первый аргумент — А2:А4— определяет данные наблюдений базовой линии (известные-значения-у);
второй аргумент — В2:В4 — определяет временные моменты, в которые эти данные были получены (известные-значения-х).
Значение В2:В7 является новым значением-Х
и определяет время, которое связывается с перспективной оценкой.

Excel вернет в ячейки С5:С7 прогноз на временные моменты с 2007 по 2009 годы. Данный прогноз будет базироваться на связи между данными наблюдений базовой линии диапазона А2:А4.

Составление нелинейного прогноза: функция РОСТ

Функция ТЕНДЕНЦИЯ вычисляет прогнозы, основанные на линейной связи между результатом наблюдения и временем, когда это наблюдение было зафиксировано. Однако, если линия резко изгибается в одном из направлений, то это означает, что взаимосвязь показателей носит нелинейный характер.
Существует большое количество типов данных, которые изменяются во времени нелинейным способом. В случае нелинейной взаимосвязи функция Excel РОСТ поможет получить более точную картину направления развития здравоохранения, чем функция ТЕНДЕНЦИЯ.

2. Основные направления совершенствования системы управления и планирования в здравоохранении

2.1. Правовые основы системы управления охраной здоровья населения на муниципальном уровне и структура управления здравоохранением

Согласно статьи 15 пункта 12 №131-ФЗ[17]
«Об общих принципах организации местного самоуправления РФ» к вопросам местного значения муниципального района относится «Организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов».

Структура управления здравоохранением в Московской области притерепела изменения и на данный момент основным принципом формирования является единство целей деятельности на областном и муниципальном уровнях. В 2001 году Главное управление здравоохранением Московской области преобразовано в Министерство здравоохранения Московской области.

С Министерством здравоохранения Московской области согласовываются кандидатуры на должности руководителей муниципальных органов управления здравоохранением.

Структура и численность муниципальных органов управления здравоохранением формируются в соответствии с методическими рекомендациями Главного управления здравоохранением и Управления государственной и муниципальной службы Московской области «О формировании органов управления здравоохранением администраций муниципальных образований» от 20.11.2000 г. №1-45/1402 исх.

При Министерстве создан отдел взаимодействия с муниципальными образованиями для координации работы муниципальных органов здравоохранения.

Проведена интеграция нескольких муниципальных систем оказания медицинской помощи в единое медицинское образование – медицинский округ. В настоящее время в области созданы 12 медицинских округов, возглавляемые Координационными советами.

Координация межотраслевой, межведомственной деятельности в области здравоохранения осуществляется Координационным советом по охране здоровья при Губернаторе Московской области[18]
, Координационным советом по делам инвалидов при Правительстве Московской области[19]
; Московскими областными межведомственными Комиссиями: по социальным вопросам военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей, по восстановлению прав реабилитированных жертв политических репрессий, по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту, по безопасности дорожного движения.

С 2000 года заключаются и реализуются трехсторонние соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Правительством Московской области по вопросам обеспечения населения медицинской помощью. Министерством здравоохранения Российской Федерации оказывается помощь в реализации мероприятий федеральных целевых программ в сфере здравоохранения на территории Московской области, организуется лечение больных в учреждениях здравоохранения федерального уровня, проводится подготовка специалистов в федеральных учебных заведениях, осуществляется проведение прикладных медицинских исследований и др.

Проводятся коллегии Министерства здравоохранения Московской области в целях совершенствования организации медицинской и лекарственной помощи населению, решения вопросов управления и финансирования учреждений и организаций здравоохранения.

На уровне Наро-Фоминского муниципального района, как сказано выше, управление здравоохранением осуществляет Комитет по охране здоровья населения Наро-Фоминского муниципального района в рамках 11 Медицинского округа Московской области. Сеть муниципальных лечебно-профилактических учреждений представлена 7 районными больницами[20]
, специализированной стоматологической поликлиникой, станцией «Скорой медицинской помощи», 12 амбулаторий, 21 фельдшерско-акушерский пункт. Стационарная медицинская помощь оказывается по 23 профилям. В районе проводится работа по привидению уровня медицинского облуживания в соответствии с потребностями населения, дальнейшему развитию материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений.

2.2. Система единого стратегического и тактического планирования в здравоохранении

Основой системы является ежегодно утверждаемая Правительством Московской области комплексная программа социально-экономического развития Московской области на соответствующий финансовый год и принимается Московской областной Думой Закон «О Концепции, прогнозах и государственных программах социально-экономического развития Московской области»[21]
.

С 2000 года с учетом целей социально-экономического развития Московской области, федеральных программ, анализа состояния здоровья населения, имеющихся ресурсов в здравоохранении и оценки эффективности их использования, формируются

Московская областная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, областные целевые программы по вопросам здравоохранения за счет финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетов всех уровней.

Совершенствуется областная законодательная и нормативно-правовая база здравоохранения.

Начиная с 2001г. расходы бюджетов здравоохранения муниципальных образований Московской области, а с 2002 г. и областного бюджета здравоохранения, формируются на основе нормативов бюджетной обеспеченности, ежегодно утверждаемых законодательно.

Принят закон Московской области «О здравоохранении в Московской области»[22]
, устанавливающий принципы государственного регулирования и финансово-экономическую основу деятельности областной системы здравоохранения и ее субъектов, основы управления отраслью как единой системой.

Осуществляется планомерная подготовка и восполнение врачебных кадров, проводится целевое направление абитуриентов для обучения в высшие медицинские учебные заведения. За последние годы число учебных заведений, с которыми заключаются договоры о целевой подготовке специалистов, увеличилось в два раза.

Во исполнение постановления Правительства Московской области «О подготовке врачебных кадров для Московской области»[23]
создан Московский медицинский факультет в Московском государственном медико-стоматологическом университете, где по целевым направлениям обучаются 90 студентов за счет средств областного бюджета.

2.3. Характеристика медицинских учреждений на муниципальном уровне

Население Наро-Фоминского муниципального района обслуживают[24]
:

1. МУЗ «Наро-Фоминская районная больница №1»

2. МУЗ «Петровская районная больница №3»

3. МУЗ «Районная больница №5» пос. Селятино

4. МУЗ «Апрелевская районная больница №6»

5. МУЗ «Кокошкинская больница №2»

6. МУЗ «Верейская районная больница №4»

7. Районный роддом.

Мощность стационаров составляет 1165 коек, в составе больниц 12 амбулаторий, 21 ФАП.

Специализированную медицинскую помощь оказывает МУЗ «Наро-Фоминская станция скорой медицинской помощи» с пятью подстанциями, МУЗ «Наро-Фоминский противотуберкулезный диспансер» на 50 коек, МУЗ «Наро-Фоминская станция переливания крови», МУЗ «Наро-Фоминская стоматологическая поликлиника».

Для лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений в районе работают 15 аптек, 12 аптечных пунктов, 11 аптечных киосков различных форм собственности.

Лечение больных, страдающих онкологическими заболеваниями, проводятся в МРНЦ РАМН г. Обнинск, по договору между администрацией Наро-Фоминского района и МРНЦ РАМН, для ликвидаторов ЧС пролонгирован договор на лечение их в клиниках Института Курортологии Министерства здравоохранения РФ.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи организованы выездные медицинские осмотры сельского населения, возрождена практика выездных приемов узкими специалистами. Район активно сотрудничает с Московским областным детским диагностическим центром и МОНИКИ, специалисты которых ведут прием населения на базе муниципальных учреждений.

В Наро-Фоминском районе функционирует 5 раздаточных пунктов детского молочного питания. В деятельности ЛПУ активно развивается профилактическое направление. На реализацию мероприятий по охране здоровья населения в рамках муниципальной целевой программы «Дополнительная поддержка жителей Наро-Фоминского района на 2005год»[25]
израсходовано 6228,5 тыс. руб., в том числе: на проведение вакцино-профилактики против гриппа и ОРВИ – 1,7 млн. руб.; на лечение больных в Медицинском радиологическом научном центре г. Обнинска – 769,7 тыс. руб.; 3,1 млн. руб. на приобретение детского молочного питания детям до 2 лет.

2.4. Основные проблемы развития здравоохранения

Необходимость в реформировании российской системы здравоохранения на данный момент очевидна. Демографическая ситуация в стране достигла критической точки - сокращается ожидаемая продолжительность жизни, растет смертность и снижается рождаемость, соответственно сокращается численность населения. Более того, улучшение имиджа страны в мировом сообществе, к которому стремится России, невозможно без соответствия международным стандартам социальных условий жизни в стране, что в значительной мере связано с реформированием системы здравоохранения.

Основные проблемы развития здравоохранения в РФ были сформулированы на II Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», который проходил 29 мая 2006 года в Государственном Кремлевском Дворце.

На открытие Форума Президент Лиги здоровья нации, председатель оргкомитета Форума Лео Антонович Бокерия отметил[26]
: «Стране нужна национальная политика в области укрепления здоровья. Установлено, что 80% преждевременных смертей могут быть предотвращены эффективной деятельностью здравоохранения: это профилактика факторов риска, пропаганда здорового образа жизни, раннее выявление, адекватное лечение и реабилитация заболевших.

Национальный проект «Здоровье»[27]
- это только первый шаг. Правительство должно инициировать и возглавить национальную программу по укреплению здоровья населения, увеличить государственное финансирование здравоохранения до 6-7% ВВП. Минздравсоцразвития РФ необходимо определить стратегию развития здравоохранения на 10 лет с целью улучшения показателей здоровья населения, разработать мероприятия и показатели достижений, как это делают в большинстве стран.

Если уже сейчас начать действовать, к 2015 году мы сможем снизить показатели смертности российских мужчин примерно на 30%».

В резолюции Второго Всероссийского Форума «Здоровье нации – основа процветания России» определены главные направления модернизации отечественного здравоохранения: повышение доступности для населения качественных первичных и высокотехнологичных медицинских услуг, развитие профилактической направленности работы врачей, лекарственное обеспечение малоимущих групп населения, укрепление материально-технической базы лечебных учреждений, повышение оплаты труда медицинских работников.

Проблемы развития здравоохранения России подтверждаются следующими статистическими данными[28]
:

Почти 50% семей имеют всего одного ребенка и только 15-16% семей имеют 2 детей. Около 17% браков бесплодные, только треть беременностей завершаются родами. Особенное беспокойство вызывает то, что здоровыми рождается всего 15-30% детей. Общие показатели здоровья российских детей одни из худших в Европе.

Состояние здоровья взрослого населения также крайне неудовлетворительно. Особенно тревожит тот факт, что около половины всех смертей происходит в трудоспособном возрасте. Смертность по таким классам причин, как сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, патология органов пищеварения прогрессивно растет. Масштабы распространения табакокурения, алкоголизма и наркомании не сокращаются.

Разработка лечебных и диагностических стандартов, а также материально-технических стандартов оснащения лечебных учреждений идет недопустимо медленно, что превращает государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи населению в пустую декларацию.

Остается не решенным вопрос о доступности для широких слоев населения высокотехнологичных медицинских услуг. Совершенно недостаточен государственный контроль над соотношением стоимости медикаментов и платежеспособности населения, над оборотом и качеством лекарственных средств.

Система оплаты труда работников государственных медицинских учреждений противоречива, и вызывает протесты медицинской общественности.

Ежегодные программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи должны быть основаны на федеральном законе «О государственных гарантиях медицинской помощи», принятие которого необходимо ускорить.

На настоящий момент актуальными задачами являются распространение передового отечественного и зарубежного опыта во все регионы страны, формирование квалифицированных кадров, создание современной материально-технической базы.

Необходимо разработать нормативные документы по медицинским технологиям и всех необходимым медицинским стандартам, конкретизирующим гарантируемые государством объемы бесплатной медицинской помощи, включая диспансеризацию населения, ранее выявление заболеваний, их эффективное лечение и реабилитацию пациентов, оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Необходимо провести тщательную общественную экспертизу новой редакции закона «Об обязательном медицинском страховании»[29]
, поскольку трехлетний период его подготовки выявил сложный конфликт интересов между лечебными учреждениями и страховыми компаниями, между богатыми и дотационными регионами.

Необходимо развитие общественного контроля над соблюдением норм медицинской этики, деонтологии, рекламой медицинских услуг, лекарственных препаратов, реализацией товаров медицинского назначения.

Приоритетным для здравоохранения является также решение следующих задач[30]
:

· проведение социально-гигиенического мониторинга здоровья населения, систематическое слежение за состоянием здоровья детей и подростков;

· обеспечение гигиенической безопасности населения;

· внедрение в здравоохранение современных информационных технологий;

· определение задач региональной политики в области здравоохранения;

· устранение последствий аварии на Чернобыльской АЭС для здоровья населения;

· включение в программы обучения ВУЗов медицинского и педагогического профиля образовательные циклы по проблемам репродуктивного здоровья детей и подростков;

· предупреждение абортов, особенно при первой беременности, нежелательных беременностей и болезней, приводящих к бесплодию;

· просвещение населения по вопросам укрепления здоровья детей и подростков;

· совершенствование деятельности служб и учреждений системы здравоохранения

Эти проблемы развития здравоохранения острее осуществляются на муниципальном уровне.

3. Анализ современного состояния здравоохранения муниципального образования

3.1. Анализ развития здравоохранения в РФ, МО и муниципальном образовании

Негативные характеристики состояния общественного здоровья в 90-е годы, необходимость адаптировать имеющуюся систему здравоохранения к реалиям современных условий жизни потребовали принятия концептуального документа, в котором были бы отражены принципы дальнейшего развития здравоохранения в Московской области. Таким документом стала «Концепция развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года»[31]
.

В основу Концепции были положены: приоритетные проблемы здоровья населения, сложившиеся социально-экономические условия и их тенденции, состояние системы здравоохранения, накопленный позитивный опыт ее развития.

Главной целью Концепции являлось сохранение и улучшение здоровья граждан, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности.

Одним из стратегических направлений государственной социальной политики Московской области являлась охрана материнства и детства, защита интересов детей и их прав, охрана их здоровья. По сравнению с 1998 г. годом показатель рождаемости повысился с 7,0‰ до 9,1‰ в 2004 г. С 2001 года наметилась тенденция к снижению показателя общей смертности с 18,1‰ до 17,5 ‰.[32]

На протяжении семи лет происходило планомерное снижение младенческой смертности. Показатель младенческой смертности (число умерших на 1000 родившихся) составил в 2004 году – 10,4 ‰ (в 1998г. - 15,5 ‰).[33]

С 2002 г. наметилось снижение общей заболеваемости населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения с 1116,2 на 1000 населения до 1095,1 на 1000 населения в 2005 г.

С 2000 г. оказание медицинской помощи населению Московской области осуществляется в рамках «Московской областной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»

На территории Московской области сформирована единая государственная политика по здравоохранению, лекарственному о

беспечению и обеспечению медицинской техникой.

Основной задачей на этот период было принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здравоохранения, увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Разграничены полномочия по ответственности органов управления здравоохранением за реализацию государственных гарантий в сфере здравоохранения, созданы условия для получения населением медицинской помощи сверх видов, объемов, и условий, предусмотренных программой Государственных гарантий.

Разработаны и внедрены экономические стимулы по повышению обеспечению результативности и качества предоставляемой населению медицинской помощи для врачей общей практики.

Разработана концепция «Управление качеством медицинской помощи в Московской области на 2004-2008 годы»[34]
.

С целью преодоления структурных диспропорций системы здравоохранения на основе перегруппировки уровней и видов медицинской помощи, перегруппировки и замещения ресурсов созданы медицинские округа.

Разработаны и реализуются областные целевые программы, направленные на комплексное решение проблем профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, больных с заболеваниями социального характера и укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения.

Разработана Концепция «Здоровье работающего населения Московской области на период до 2015 года»[35]
, на улучшение состояния здоровья работающего населения, снижение предотвратимой, особенно преждевременной смертности населения, прежде всего мужчин трудоспособного возраста.

Что касается государственного уровня приведем следующие основные показатели развития здравоохранения в январе-сентябре 2006 года[36]
:

Демографическая ситуация несколько улучшилась.

Естественная убыль населения за этот период составила 493,4 тыс. человек (-5,2 на 1000 человек населения), что на 14% меньше, чем в соответствующем периоде 2005 года. Показатель естественной убыли населения на 1000 человек населения - самый низкий за последние 7 лет.

Число родившихся (по сравнению с соответствующим периодом 2005 года) несколько увеличилось – на 1,4 тыс. детей, или на 0,1%.

Число умерших уменьшилось на 76,7 тыс. человек, или на 5%, главным образом вследствие более эффективной работы первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи. Число умерших от случайных отравлений алкоголем снизилось на 18%, от транспортных травм – на 6%, от убийств – на 19%.

Продолжает снижаться младенческая смертность. В январе-августе 2006 года умерли 10,1 тыс. детей в возрасте до 1 года, или 10,4 на 1000 родившихся живыми. По сравнению с соответствующим периодом прошлого года младенческая смертность сократилась на 6,5%.

Положительный результат достигнут в значительной степени с помощью программы «Родовый сертификат»[37]
, реализуемой с января 2006 года в составе национального приоритетного проекта «Здоровье».

В рамках этой программы проводятся мероприятия, направленные на улучшение качества медицинской помощи беременным женщинам и матерям. Укрепляется материально-техническая база женских консультаций и учреждений родовспоможения, осуществляются централизованные закупки необходимых лекарственных средств, повышается оплата труда медицинского персонала.

На 1 октября 2006 года родовый сертификат получили более 1 миллиона беременных женщин.

С июня 2006 года в 53 субъектах Российской Федерации началось массовое обследование новорожденных на 5 самых распространенных врожденных наследственных заболеваний. Это позволяет осуществить раннюю диагностику наследственных заболеваний у детей и обеспечить своевременное лечение этих заболеваний.

В 2007 году программа «Родовый сертификат» будет расширена за счет увеличения объема и повышения качества медицинской помощи детям первого года жизни. Массовое обследование новорожденных на 5 самых распространенных наследственных заболеваний будет проводиться во всех субъектах Российской Федерации. Предусматривается принять программу создания в стране сети современных перинатальных центров, оснащенных новейшим медицинским оборудованием.

Инфекционная заболеваемость населения России за 8 месяцев 2006 года по сравнению с соответствующим периодом 2005 года несколько снизилась. Наблюдалось уменьшение числа больных гриппом, острым гепатитом А, клещевым весенне-летним энцефалитом, бактериальной дизентерией, острым гепатитом В, паротитом эпидемическим.

Улучшилось материально-техническое оснащение медицинских учреждений первичного звена.

В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»[38]
за 9 месяцев этого года в амбулаторно-поликлинические учреждения направлено около 18 тысяч единиц современного рентгенологического и эндоскопического оборудования, аппараты УЗИ, электрокардиографы, лабораторные комплекты.

Для освоения нового оборудования организована система повышения профессиональной подготовки специалистов. За 9 месяцев 2006 года прошли обучение около 2 тысяч участковых врачей-терапевтов, около 1,5 тысяч участковых врачей-педиатров и около 700 семейных врачей.

В результате проведенной работы наметилась тенденция к укомплектованию штатных должностей поликлиник, снижению коэффициента совместительства врачей.

В результате проведения мероприятий по повышению заработной платы, уровень оплаты труда работников здравоохранения достиг 75% от среднего размера заработной платы по экономике в целом, в то время как год назад он составлял лишь 70% от среднего уровня оплаты труда в стране.

В Московской области также широкое применение получили программа «Родовый сертификат»[39]
, «Здоровье»[40]
.

В 2004 году продолжилось активное участие здравоохранения Наро-Фоминского района в реализации Московских областных и Международных программ. В рамках Московской областной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Московской области на 2003-2008 г.г.»[41]
в МУЗ «Наро-Фоминская районная больница № 1» функционирует Школа[42]
больных артериальной гипертонией. За 2004 год в Школе прошли обучение 237 человек. В 41 % случаев удалось достигнуть стабильного снижения артериального давления. Из средств муниципального бюджета выделено 60,0 тыс. руб. для организации работы школы. Уже не первый год Наро-Фоминский район участвует в Московской областной программе «Профилактика врожденных аномалий у плода», в соответствии с которой беременные получают фолиевую кислоту, приобретаемую за счет средств муниципального бюджета. По сравнению с 2003 годом количество детей, родившихся с аномалиями развития снизилось на 15 %. Реализация программы «Сахарный диабет» позволила сократить число вызовов скорой медицинской помощи к больным сахарным диабетом с 31 % больных до обучения, до 6% больных после обучения. В четыре раза сократилось число экстренных госпитализаций у больных, прошедших обучение в Школе больных сахарным диабетом. За счет внебюджетных средств произведена закупка медицинского оборудования для организации общеврачебных практик на базе сельских врачебных амбулаторий, выделенные из муниципального бюджета средства позволили обучить медицинских сестер по общей практике. Эти мероприятия позволили активизировать работу по реализации на территории района Московской областной программы «Общая врачебная практика в Московской области на 2002-2007гг»[43]
. В рамках реализации Международного проекта ТАСИС в Наро-Фоминском районе проведена большая работа по организации Центра врача общей практики на базе сельской врачебной амбулатории «Птичное». За счет внебюджетных средств здание амбулатории приобретено в муниципальную собственность и полностью отремонтировано. Затраты составили 4200,0 тыс. руб. Закуплено медицинское оборудование и поставлено два комплекта оргтехники, как за счет внебюджетных средств, так и за счет средств проекта ТАСИС. В настоящее время Центр общеврачебной практики завершил лицензирование и начал прием пациентов. В 2004 году лечебно-профилактические учреждения района продолжали развитие на своих лечебных базах современных технологий и направлений в лечении и обследовании больных. В «Апрелевской районной больнице №6» и «Наро-Фоминской районной больнице № 1» внедрен метод безаппаратного плазмафереза, позволяющего активно вмешиваться в коррекцию гомеостаза человека. «Районная больница № 5» пос. Селятино внедрило в практику лечения больных методом «дозированного вытяжения позвоночника» с применением современного «тракционного» стола. В хирургическую практику внедрены новые, ранее не применявшиеся методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени и желче-выносящих протоков. На протяжении 2004 года активно внедрялись новые организационные технологии. Открыт окружной эпилептологический кабинет в детской поликлинике РБ № 1. Созданы регистры детей-инвалидов, больных сахарным диабетом, больных глаукомой и бронхиальной астмой.

Составим таблицу 2 по отдельным показателям по России и Наро-Фоминскому района.

Из таблицы 2 видно, что население района растет но не из-за увеличения рождаемости, а по другим причинам. По России население наоборот уменьшается. Смертность в России увеличивается, а в Наро-Фоминском районе уменьшается. Обеспеченность населения больничными койками по России растет, но не значительно. А в Наро-Фоминском районе остается на прежнем уровне, так как новых больниц не открывают и их число находится на отметки 7.

В России и в Наро-Фоминском уровень госпитализации населения растет, а средняя продолжительность пребывания больного на больничной койки убывает.

В целом по России число посещений к врачам уменьшается, а в Наро-Фоминском районе увеличивается. В России и в Наро-Фоминском районе растет число врачей и численность среднего медицинского персонала.

Таблица 2. Сравнительный анализ по отдельным показателям здравоохранения России, Наро-Фоминского муниципального района.

Показатель	Россия		Наро-Фоминский район
	2004[44]	2005[45]	2004[46]	2005[47]
Население(тыс.)	144168.2	143475,2	192,6	193,1
Рождаемость на 1 тыс.чел.	10.5	10,2	9,1	8,02
Смертность на 1 тыс.чел.	16.0	16,1	15,8	14,9
Обеспеченность на 10000 населения больничными койками	99.3	99,7	60,6	60,6
Обеспеченность на 10000 населения врачами	42.4	43,1	24,2	24,5
Обеспеченность на 10000 населения средним медицинским персоналом	95.6	96,3	53,2	51,3
Число больниц	2862	2885	7	7
Число амбулаторий	4034	4156	12	14
Число посещений к врачам на 1 жителя	9.4	9,2	8,5	9,0
Использование коечного фонда( в днях)	318.5	316,2	321,5	314,1
Уровень госпитализации, на 100 чел.	22.2	23,5	16,4	16,7
Средняя длительность лечения больного в стационаре	14.0	13,7	11,6	11,5

Из таблицы 2 видно, что население района растет но не из-за увеличения рождаемости, а по другим причинам. По России население наоборот уменьшается. Смертность в России увеличивается, а в Наро-Фоминском районе уменьшается. Обеспеченность населения больничными койками по России растет, но не значительно. А в Наро-Фоминском районе остается на прежнем уровне, так как новых больниц не открывают и их число находится на отметки 7.

В России и в Наро-Фоминском уровень госпитализации населения растет, а средняя продолжительность пребывания больного на больничной койки убывает.

В целом по России число посещений к врачам уменьшается, а в Наро-Фоминском районе увеличивается. В России и в Наро-Фоминском районе растет число врачей. По России растет обеспеченность населением средним медицинским персоналом, а в Наро-Фоминском районе уменьшается.

3.2. Тенденции развития здравоохранения на муниципальном уровне и направления их совершенствования и пути изменения

На современном этапе можно выделить несколько механизмов финансово-экономического реформирования здравоохранения[48]
:

- внедрение ресурсосберегающих технологий хозяйственной деятельности медицинских учреждений, что позволит значительно сократить расходы, не влияющие на количество и качество оказываемой медицинской помощи;

- введение финансирования медицинских учреждений по принципу за пролеченного больного, что будет способствовать наиболее справедливому финансированию;

- стандартизация медицинских услуг позволит провести стоимостную оценку оказываемых медицинских услуг;

- реформирование отношений собственности, заключающееся в повышении эффективности использования имеющихся материально-технических ценностей;

- развитие платной медицины в рамках государственных учреждений здравоохранения, направленное в первую очередь на формирование новых качественных взаимоотношений медперсонал-пациент, во-вторых, на сокращение государственных расходов, связанных с повышением культуры, качества обслуживания, при сохранении государственных гарантий бесплатной медицинской помощи или точнее говоря медицинской помощи оплачиваемой за счет либо федерального, либо субъекта федерации бюджета;

- развитие частной медицины, не как альтернативы государственному сектору, а как равноправного партнера на рынке медицинских услуг.

3.3. Факторы, влияющие на прогнозные показатели развития здравоохранения.

1. Обеспеченность финансовыми ресурсами государственных гарантий населению в сфере здравоохранения.

Программой государственных гарантий в сфере здравоохранения определены – виды, объемы, условия оказания и требования к качеству лечебно-профилактической помощи населению за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней, обеспечена адекватность финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения.

Изменения в направлениях формирования финансовых ресурсов в здравоохранении были направлены на преодоление дезинтеграции основных источников финансирования путем формирования механизма финансового выравнивания (на этапе сбора и консолидации средств).

Местные бюджеты в части расходов на здравоохранение формировались на основе дифференцированных муниципальных нормативов бюджетной обеспеченности.

С изменением подхода к формированию расходов бюджетов здравоохранения удалось не только значительно увеличить объем средств, направляемых на финансирование здравоохранения, но обеспечить прозрачность формирования бюджетов всех уровней и повысить заинтересованность к вопросам бюджетного планирования в отрасли.

В рамках совершенствования бюджетного процесса в течение отчетного периода были упорядочены вопросы оплаты предоставляемой гражданам «межрегиональной» медицинской помощи (в основном социально-значимой), лекарственной помощи и др.

Обеспечение равных возможностей населению в оказании медицинской помощи по программе ОМС осуществлялось в рамках реализации программы государственных гарантий через внесение изменений в схему распределения средств ОМС в сочетании с балансировкой объемов оказываемой медицинской помощи. В методике расчета подушевых нормативов финансирования муниципальных образований использовалась моделирование стоимости согласованных объемов медицинской помощи, оказываемой населению в муниципальной лечебной сети. В тарифное регулирование оплаты медицинской помощь, предоставляемой по программе ОМС внесены изменения[49]
:

· единая методика ценообразования на услуги учреждений здравоохранения;

· единая система оплаты амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной помощи (основанная на финансировании показателей процесса – посещение и койко-день под плановый объем деятельности в зависимости от реального объема деятельности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения) с преобладанием проспективного режима финансирования;

использование групповых тарифов для однотипных учреждений здравоохранения с равнозначной ресурсной обеспеченностью.

В целях укрепление базы финансирования системы здравоохранения в условиях недостаточности финансовых ресурсов здравоохранения привлекаются дополнительные средства за счет личных средств населения для оплаты медицинской помощи сверх программы государственных гарантий и установления очередности и нормирования оплачиваемой длительности лечения.

В целях повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, проводится работа по повышению эффективности использования ресурсов, основанная на преодолении сложившихся структурных диспропорций в использовании ресурсов: реструктуризации объемов медицинской помощи - перенос части наиболее дорогостоящего вида медицинской помощи – стационарной – в амбулаторно-поликлинические условия; развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи.

2. Совершенствование организации медицинской помощи населения.

Важным направлением работы по совершенствованию первичной медицинской помощи являлось внедрение института врача общей практики.

Разработаны и внедрены экономические стимулы по повышению обеспечению результативности и качества предоставляемой населению медицинской помощи для врачей общей практики.

Большая работа проводилась по сохранению и укреплению здоровья детей в образовательных учреждениях. Во всех муниципальных образованиях созданы отделения или кабинеты медицинской помощи детям в образовательных учреждениях.

Расходы на финансирование централизованных мероприятий и федеральных, областных и муниципальных целевых программ возросли.

Реализация целевых программ позволила создать основу для внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, диагностики, лечения болезней и обеспечить населению доступную квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

3. Реформирование медицинского образования и кадровой политики

Большое внимание уделялось вопросам послевузовского и дополнительного профессионального образования медицинских работников.

Увеличилась доля врачей и средних медицинских работников, имеющих квалификационные категории и сертификаты.

Улучшилось финансирование медицинских колледжей и училищ.

4.Совершенствование организации лекарственного обеспечения.

Реализация государственной политики в области лекарственного обеспечения, направленная на предоставление качественных лекарств потребителям в достаточном ассортименте и объеме по приемлемым ценам, осуществлялась путем создания регулируемого рынка фармацевтических услуг на основе конкуренции между собой фармацевтических организаций независимо от форм собственности.

Система снабжения на конкурсной основе позволила исключительно организационными методами консолидировать бюджеты муниципальных образований, средства учреждений здравоохранения и собственные оборотные средства аптек, направляемые на закупку лекарственных средств, а также добиться экономии денежных средств за счет снижения цен на поставляемые по конкурсу лекарственные препараты.

Основными направлениями реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам являлись гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, конкурсное и тарифное регулирование оптовых поставок лекарственных средств, реализация целевых программ лекарственного обеспечения населения.

Создание государственной аптечной службы направлено на усиление контроля за процессом гарантированного лекарственного обеспечения граждан.

4. Прогнозные показатели развития здравоохранения (расчеты отдельных показателей развития здравоохранения и анализ).

Численность населения Наро-Фоминского района составляет 194026 человек. За 10 месяцев 2006 года родилось 2447, умерло 1440. По статистическим данным построим таблицу №3.

Таблица 3

Численность населения Наро-Фоминского района в 2003-2006 годах.

Год	Смертность[50]		Рождаемость[51]
В абсолютных числах	% смертности	В абсолютных числах	% рождаемость
2003	3435	1,78	1689	0,87
2004	3052	1,58	1746	0,91
2005	2886	1,49	1549	0,81
2006(прогнозируемая)	2935	1,52	1720	0,89

На основе имеющихся данных строим график.

Рис.2.График численности населения в Наро-Фоминском в 2003-2006годах.

Из рис.2 видно, что рождаемость населения в 2005 году по сравнению с 2004 годом сократилось на 0,1%, а в 2006 прогнозируется вновь увеличения рождаемости на 0,08% по сравнению с 2005 годом, но все же наблюдается спад рождаемости по сравнению с 2004 годом.

Медицинскую помощь населению оказывают 477 врачей и 996 средних медицинских работников. Несмотря на незначительный приток медицинских кадров в лечебные учреждения в 2005 году, укомплектованность штатов остается низкой и составляет: врачами – 59,2%[52]
; средним медицинским персоналом – 63,7%; младшим медицинским персоналом – 62,2%.

По данным комитета по охране здоровья населения проанализируем заболеваемость населения в 2003-2005 годах[53]
.

Таблица3

Заболеваемость жителей Наро-Фоминского района в 2003-2005 годах.

Год	Пролечено в стационарах	Посещение поликлиник
2003[54]	29542	1505468
2004[55]	32228	1637950
2005[56]	31727	1744391

По данным строим график по пролеченным в стационарах.

Рис.3. График пролеченных в стационарах человек в Наро-Фоминском районе за 2003-2005года.

Из рис.3. видно, что в 2004 году был наибольший рост пролеченных в стационаре, а в 2003 наименьшее число пролечившихся.

График посещения поликлиник

Рис.4. График пролеченных в стационарах человек в Наро-Фоминском районе за 2003-2005года

График показывает ежегодное увеличение количества обращений населения как в поликлиники, так и в стационары, что подтверждает актуальность преобразований в сфере здравоохранения.

Коечный фонд района по состоянию на 01.01.2006 года составляет 1165 больничных коек всех профилей, в 2005 году показатель обеспеченности населения больничными койками 60,6 коек на 10 тыс. населения, оценка 2006 года составит 60,2 коек на 10 тыс. жителей; прогноз 2007 года: 1-й вариант - 61,9, 2-й вариант - 61,8; прогноз 2008 года: 1-й вариант - 62,0, 2-й вариант - 61,9; прогноз 2009 года: 1-й вариант - 64,7, 2-й вариант - 64,7 коек на 10 тыс. населения.

За 2005 год в стационарах района больными проведено 365951 койко-день, по сравнению с 2004 годом, показатель которого равен 374509 койко-день, наблюдается снижение.

Проведем анализ обеспеченности амбулаторно-поликлинических учреждений по количеству посещений в смену и сделаем прогноз на 2007-2009 годы, используя метод скользящего среднего. (См. пункт 1.2.)

Рост и тенденция вычислим по формулам и получим:

Таблица5.

Расчет РОСТа и ТЕНДЕНЦИИ методом регрессии.

РОСТ(B5:B7;A5:A7;B5:B10)	EXP(ТЕНДЕНЦИЯ(LN(A5:A7); B5:B7;B5:B10)
Года	Факт	Рост	Тенденция
2004	170,4	1,63953E-05	172,6191114
2005	178,8	1,75321E-05	174,2324092
2006	173,6	1,87477E-05	175,8607849
2007	2,00477E-05	177,5043793
2008	2,14377E-05	179,1633348
2009	2,29242E-05	180,8377949

Функцию Рост умножим на 107
и получим следующие ответы:

Рис.5. Рабочий лист Excel с вычислением ячейки РОСТ.

Рис.6. Рабочий лист Excel с вычислением ячейки ТЕНДЕНЦИИ.

Построим график функций.

Рис.7. Оценка обеспеченности амбулаторно-поликлинических по количеству посещений в смену на 10 тыс. жителей.

График показывает, что обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями в 2005 году по количеству посещений в смену составили 178,8 посещений на 10 тысяч жителей, исходя из фактической мощности врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (3439 посещений в смену) и численности постоянного населения района. Оценка 2006 года обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями по количеству посещений в смену составит 173,6 посещений на 10 тысяч жителей; прогноз 2007 года - 177,5; прогноз 2008 года -179,2; прогноз 2009 года - 180,8.

В главе 1 были приведены основные показатели здравоохранения. Применим их по отношению к Наро-Фоминскому району и получим следующие значения показателей.

Основные показатели здравоохранения приведены в таблице 6.[57]
.

Таблица 6.

Основные показатели здравоохранения.

№	Показатель	2004	2005
1.	Численность врачей
всего	468	477
на 10000 населения	24,2	24,5
2.	Численность среднего медицинского персонала
всего	1033	996
на 10000 населения	53,2	51,3
3.	Число больничных учреждений	7	7
4.	Число больничных коек
всего	1165	1165
на 10000 населения	60,6	60,6
5.	Число врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению	12	12
6.	Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (число посещений в смену)	3290	3439
всего, тыс.	192,6	193,1
на 10000 населения	170,4	178,8
7.	Число женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий (самостоятельных) и число учреждений, имеющих женские консультации и детские отделения	12	14
8.	Число фельдшерско-акушерских пунктов, тыс.	21	21

Из таблицы 6 видно, что за 2004-2005 год численность врачей увеличилось, а численность среднего медицинского персонала уменьшилось. Число больниц и больничных коек осталось неизменным. Число посещений в смену увеличилось. В Наро-Фоминском районе за 2005 год было открыто 2 амбулаторий, имеющих женские консультации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрев в данной работе развитие здравоохранения на государственном, региональном, муниципальном уровнях можно отметить, что основной целью всех уровней является – повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.

В рамках реализации указанной цели решаются следующие тактические задачи:

· повышение эффективности функционирования системы здравоохранения;

· обеспечение доступности и качества медицинской помощи;

· улучшение состояния здоровья детей и матерей;

· обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

· предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

Результатом повышения эффективности функционирования системы здравоохранения является увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи, оптимизация деятельности стационаров, службы скорой медицинской помощи, переход на страховой принцип финансирования здравоохранения.

Список литературы:

1. Федеральный закон от 6 октября 2003г. №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (в редакции от 02 февраля 2006 года)

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.05 г. № 701 «О родовом сертификате»

3. Приказ Министерства здравоохранения по Московской области от 22.12.05 г. № 380 «Об Организационном комитете при Министре здравоохранения Правительства Московской области по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»».

4. Закон Московской области от 5 апреля 1996 года № 11/96 «О концепциях, прогнозах и государственных программах социально-экономического развития Московской области» (в редакции от 1 апреля 2006№ 46/2006-ОЗ)

5. Закон Московской области от 15 марта 2002г. №9/2002-ОЗ «Об областной целевой программе “общая врачебная практика на 2002-2007 годы”» ( в редакции от 1 мая 2006 №218/2006-ОЗ)

6. Закон Московской области от 11 ноября 2005 года № 240/2005-ОЗ«О здравоохранении в Московской области».

7. Постановление Губернатора Московской области от 20 сентября 2000 г. №334-ПГ «О координационном совете по охране здоровья населения при губернаторе Московской области» (в редакции от 19 июня 2005г.№93-ПГ)

8. Постановление Правительства Московской области от 1 ноября 2000г. №130/33 «О координационном совете по делам инвалидов при правительстве Московской области» (в ред.от 18 июня 2005г.№453/27)

9. Постановление Правительства Московской области от 8 июля 2005г. №432/26 «О подготовке врачебных кадров для Московской области» (в редакции от 1 июля 2006г. №473/21)

10. Постановление Правительства Московской области от 17 августа 1998г. №76/25 «О мероприятиях по повышению эффективности деятельности здравоохранения в Московской области и реализации концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005г.»

11. Информационное письмо для Глав муниципальных образований Московской области от 10.04.06 г. № 3-12/460 исх. по вопросам реализации национального проекта «Здоровье» в части введения в действии «Родового сертификата»

12. Отчет о деятельности Администрации Наро-Фоминского района//Газета «Основа». – 8 апреля 2005год. С.2-4

13. Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».

14. Выступление Президента РФ на встрече с членами Правительства, руководства Федерального Собрания и членами Президиума Государственного Совета, 5 сентября 2005 года.(www.kremlin.ru)

15. Проект доклада о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития как субъекта бюджетного планирования на 2007-2009 года. М:2005 год

16. Головина Н, Ореховский П. Реформы здравоохранения в России: итоги и проблемы// Общество и экономика. – 2005. - №7. – С. 54-60

17. Заборовская А.С., Шишкин С.В. Организация финансирования здравоохранения в России// Здравоохранение (журнал для руководителей и главного бухгалтера). – 2005. - №11. С.5-12

18. Колбанов В.Ф. О результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития на 2006-2008 года//Уровень жизни населения регионов России. – 2006, август. С.8-11.

19. Сибурина Т.А., Бадаев Ф.А.Повышения качества и эффективности медицинской помощи в свете современных подходов к управлению//Менеджер здравоохранения. – 2006. - №1. С. 5-9.

20. Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения// Здравоохранение (журнал для руководителей и главного бухгалтера). – 2005. - №12. С.16-25

21. Муниципальный менеджмент: Справочное пособие/Иванов В.В., Коробова А.Н. М.: ИНФРА-М, 2004 год, С. 718.

22. Прогнозирование и стратегия социального развития России. Учебное пособие/Найбороденко В.П. М.: Маркетинг, 2003 год, С.525

23. Прогнозирование и планирование в условиях рынка. Учебное пособие для вузов/Т.Г. Морозова, А.В. Пикулькин, В.Ф. Тихонов и др.; Под ред. Т.Г. Морозовой, А.В. Пикулькина. - М.: ЮНИТИ-ДАНА,1999,С.318

24. Социальная политика. Учебное пособие/Смирнов С.Н. М.:ВШЭ, 2004год, С.300

25. Стратегическое планирование. Учебник/Под ред. Уткина Э.А.М.: Ассоциация авторов и издательства «Тандем». Издательство ЭКМОС, 2003, С.440

26. Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития (www.mzsrrf.ru)

27. Официальный сайт Федерального агентства по статистики (www.gks.ru)

28. Официальный сайт Правительства Московской области(www.mosreg.ru)

29. Официальный сайт Администрации Наро-Фоминского района Московской области(www.narofominsk.ru)

30. Официальный сайт Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветание России» (www.znopr.ru)

31.

[1]
Заборовская А.С., Шишкин С.В. Организация финансирования здравоохранения в регионах России// Здравоохранение (журнал для руководителей и главного бухгалтера). – 2005. - №11. С.5-7

[2]
Заборовская А.С., Шишкин С.В. Организация финансирования здравоохранения в регионах России// Здравоохранение (журнал для руководителей и главного бухгалтера). – 2005. - №11. С.7-10

[3]
Из выступления Президента РФ на встрече с членами Правительства, руководства Федерального Собрания и членами Президиума Государственного Совета, 5 сентября 2005 года.(www.kremlin.ru)

[4]
Из выступления Президента РФ на встрече с членами Правительства, руководства Федерального Собрания и членами Президиума Государстенного Совета, 5 сентября 2005 года.(www.kremlin.ru)

[5]
Колбанов В.Ф. О результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития на 2006-2008 года//Уровень жизни населения регионов России. – 2006, август. С.8-11.

[6]
Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития (www.mzsrrf.ru)

[7]
Муниципальный менеджмент: Справочное пособие/Иванов В.В., Коробова А.Н. М.: ИНФРА-М, 2004 год, С. 560

[8]
Муниципальный менеджмент: Справочное пособие/Иванов В.В., Коробова А.Н. М.: ИНФРА-М, 2004 год, с. 565.

[9]
Муниципальный менеджмент: Справочное пособие/Иванов В.В., Коробова А.Н. М.: ИНФРА-М, 2004 год, с561-563.

[10]
Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития (www.mzsrrf.ru)

[11]
Сибурина Т.А., Бадаев Ф.А.Повышения качества и эффективности медицинской помощи в свете современных подходов к управлению//Менеджер здравоохранения. – 2006. - №1. С. 5-9

[12]
Прогнозирование и стратегия социального развития России. Учебное пособие/Найбороденко В.П. М.: Маркетинг, 2003 год, С. 225-226.

[13]
Стратегическое планирование. Учебник/ Под ред. Уткина Э.А.М.: Ассоциация авторов и издательства «Тандем». Издательство ЭКМОС, 2003, С125-126.

[14]
Закон от 11 ноября 2005 года № 240/2005-ОЗ«О здравоохранении в Московской области».

[15]
Стратегическое планирование. Учебник/ Под ред. Уткина Э.А.М.: Ассоциация авторов и издательства «Тандем». Издательство ЭКМОС, 2003, С.127-129.

[16]
Прогнозирование и планирование в условиях рынка. Учебное пособие для вузов/Т.Г. Морозова, А.В. Пикулькин, В.Ф. Тихонов и др.; Под ред. Т.Г. Морозовой, А.В. Пикулькина. - М.: ЮНИТИ-ДАНА,1999,С.125-126

[17]
Федеральный закон от 6 октября 2003г. №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (в редакции от 02 февраля 2006 года)

[18]
Постановление от 20 сентября 2000 г. №334-ПГ «О координационном совете по охране здоровья населения при губернаторе Московской области» (в редакции от 19 июня 2005г.№93-ПГ).

[19]
Постановление от 1 ноября 2000г. №130/33 «О координационном совете по делам инвалидов при правительстве Московской области» (в ред.от 18 июня 2005г.№453/27)

[20]
Отчет комитета по охране здоровья населения № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».

[21]
Закон от 5 апреля 1996 года № 11/96 «О концепциях, прогнозах и государственных программах социально-экономического развития Московской области» (в редакции от 1 апреля 2006№ 46/2006-ОЗ)

[22]
Закон от 11 ноября 2005 года № 240/2005-ОЗ «О здравоохранении в Московской области»

[23]
Постановление Правительства Московской области от 8 июля 2005г. №432/26 «О подготовке врачебных кадров для Московской области» ( в редакции от 1 июля 2006г. №473/21)

[24]
Отчет о деятельности Администрации Наро-Фоминского района//Газета «Основа». – 8 апреля 2005год. С.2-4.

[25]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году»

[26]
Официальный сайт Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветание России» (www.znopr.ru)

[27]
Официальный сайт Федерального агентства по статистики (www.gks.ru)

[28]
Головина Н, Ореховский П. Реформы здравоохранения в России: итоги и проблемы// Общество и экономика. – 2005. - №7. – С. 54-60

[29]
Официальный сайт Правительства Московской области(www.mosreg.ru)

[30]
Головина Н, Ореховский П. Реформы здравоохранения в России: итоги и проблемы// Общество и экономика. – 2005. - №7. – С. 54-60

[31]
Постановление Правительства Московской области от 17 августа 1998г. №76/25 «О мероприятиях по повышению эффективности деятельности здравоохранения в Московской области и реализации концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005г.»

[32]
Социальная политика. Учебное пособие/Смирнов С.Н. М.:ВШЭ, 2004год, С.120-126

[33]
Социальная политика. Учебное пособие/Смирнов С.Н. М.:ВШЭ, 2004год, С.126-128

[34]
Официальный сайт Правительства Московской области(www.mosreg.ru)

[35]
Официальный сайт Правительства Московской области(www.mosreg.ru)

[36]
Колбанов В.Ф. О результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития на 2006-2008 года//Уровень жизни населения регионов России. – 2006, август. С.8-11

[37]
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.05 г. № 701 «О родовом сертификате»

[38]
Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения// Здравоохранение (журнал для руководителей и главного бухгалтера). – 2005. - №12. С.16-25

[39]
Информационное письмо для Глав муниципальных образований Московской области от 10.04.06 г. № 3-12/460 исх. по вопросам реализации национального проекта «Здоровье» в части введения в действии «Родового сертификата»

[40]
Приказ Министерства здравоохранения по Московской области от 22.12.05 г. № 380 «Об Организационном комитете при Министре здравоохранения Правительства Московской области по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»».

[41]
Официальный сайт Правительства Московской области(www.mosreg.ru)

[42]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».

[43]
Закон Московской области от 15 марта 2002г. №9/2002-ОЗ «Об областной целевой программе “общая врачебная практика на 2002-2007 годы”» ( в редакции от 1 мая 2006 №218/2006-ОЗ).

[44]
Официальный сайт Федерального агентства по статистики (www.gks.ru)

[45]
Проект доклада о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития как субъекта бюджетного планирования на 2007-2009 года. М:2005 год.

[46]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году»

[47]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году»

[48]
Колбанов В.Ф. О результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития на 2006-2008 года//Уровень жизни населения регионов России. – 2006, август. С.8-11

[49]
Заборовская А.С., Шишкин С.В. Организация финансирования здравоохранения в России// Здравоохранение (журнал для руководителей и главного бухгалтера). – 2005. - №11. С.10-12

[50]
Отчет о деятельности Администрации Наро-Фоминского района//Газета «Основа». – 8 апреля 2005год. С.2-4

[51]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».

[52]
Официальный сайт Наро-Фоминского района Московской области(www.narofominsk.ru)

[53]
Официальный сайт Наро-Фоминского района Московской области(www.narofominsk.ru)

[54]
Отчет о деятельности Администрации Наро-Фоминского района//Газета «Основа». – 8 апреля 2005год. С.2-4

[55]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».

[56]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».

[57]
Отчет комитета по охране здоровья населения Администрации Наро-Фоминского муниципального района № 215 от 20 февраля 2006г «Отчет о деятельности комитета по охране здоровья населения в 2004-2005 году».