www.pliva.ru/content/files/library/92.doc
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Минимальная мозговая дисфункция у детей
(критерии диагностики и подходы к лечению)
Методические рекомендации для студентов и врачей постдипломной подготовки
Екатеринбург, 2003
МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ДЕТЕЙ /Методические рекомендации. Екатеринбург. Изд.2003
Методические рекомендации содержат современные сведения по распространенности, клиническим и инструментальным критериям диагностики минимальной мозговой дисфункции.
В рекомендациях выделены основные синдромы, возрастные особенности проявления симптомов и подходы к лечению распространенной формы нервно-психических нарушений детского возраста. Эти материалы необходимы педиатрам, неврологам, психиатрам в практической деятельности.
Составители:
О.П. Ковтун,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии детского возраста и неонатологии
О.А. Львова,
ассистент кафедры неврологии детского возраста и неонатологии
А.В. Сулимов,
зав. отделением неврологии детского возраста ДГКБ № 9, главный детский невролог г. Екатеринбурга
Рецензент:
Е.В. Левитина,
д.м.н., профессор кафедры неврологии Тюменской государственной медицинской академии
Авторы выражают благодарность фармацевтическим фирмам «Никомед», «Балканфарма», «Герофарм» и «АВД фарма» за помощь в издании методических рекомендаций.
JSBN
© О.П. Ковтун, О.А. Львова, А.В. Сулимов
© Уральская государственная медицинская академия
Содержание
Введение………………………………………………………………..
Определение понятия………………………………………………….
История проблемы…………………………………………………….
Распространенность…………………………………………………..
Общие положения……………………………………………………..
Основные вопросы……………………………………………………
Факторы риска…………………………………………………………
Патогенез……………………………………………………………….
Варианты клинических проявлений…………………………………..
Возрастные особенности………………………………………………
Диагностика…………………………………………………………….
Дифференциальная диагностика………………………………………
Лечение………………………………………………………………….
Заключение………………………………………………………………
Приложение……………………………………………………………...
Список литературы……………………………………………………...
Введение.
Развитие неврологии ознаменовалось значительными успехами в изучении патогенеза, клиники и лечения заболеваний нервной системы.
На фоне снижения уровня рождаемости количество детей с заболеваниями ЦНС остается высоким. Отмечается несомненная связь патологических состояний перинатального периода и с рядом серьезных заболеваний нервной системы, симптомы которых проявляются спустя длительное время.
Bопросу так называемой минимальной мозговой дисфункции (ММД) посвящено большое количество печатных работ, однако, не сложилось единых подходов к формулировке диагноза. Противоречиво мнение об этиологии, патогенезе и необходимости лечения этой патологии. Для большинства педиатров, психологов и педагогов сам термин и его содержание остаются малопонятными, а дети с таким диагнозом не получают адекватного лечения.
В последние годы проблемы эти вопросы находятся в поле внимания широкого круга специалистов, в том числе медиков, психологов, социальных работников и педагогов. Нередко специалисты различных направлений используют “профильную” терминологию при описании гиперактивности и дефицита внимания, что приводит к путанице в понимании сути проблемы.
Минимальная мозговая дисфункция представляет собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений детского возраста. В настоящее время принято рассматривать ММД как последствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг, которое выражается в возрастном несоответствии отдельных высших психических функций или их дисгармоничном развитии. Интеллектуальный уровень детей с ММД находится в пределах нормы, но при этом они испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации.
В представленном методическом руководстве освещены современные взгляды на клиническое, психологическое и инструментальное обследование детей с трудностями обучения и поведения, подходы к коррекции этих проблем.
Определение понятия.
Минимальная мозговая дисфункция
- легкие нарушения поведения и обучения, развивающиеся вследствие недостаточности функций ЦНС резидуально-органической природы.
Такое определение говорит об очень деликатных нарушениях функционирования центральной нервной системы, каждое из которых в отдельности не является патологическим симптомом, и может отмечаться у здоровых детей, но в совокупности они “выходят” за границы нормы.
По мнению большинства исследователей, применение этого термина оправдано для обозначения трудностей обучения и особенностей поведения у детей при выявлении в анамнезе факторов, которые могли бы привести к негрубому повреждению ЦНС и повлечь за собой нарушение формирования высших психических функций.
История проблемы.
Первое описание в медицинской литературе ребенка с двигательной расторможенностью и дефицитом внимания дано в 1845 году немецким психоневрологом Хоффманом. С тех пор многие ученые занимались проблемой невротических отклонений поведения, однако вопрос о терминологии оставался нерешенным.
В 30-40 годы прошлого столетия впервые было сформулировано определение “минимальное мозговое повреждение” для обозначения непрогредиентных резидуальных состояний, возникающих в результате ранних, локальных повреждений ЦНС.
1959г. - впервые термин “ММД” появился в литературе и использовался для описания поражений головного мозга, сопровождающихся нарушениями поведения и обучения.
1962г. - Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблемам ММД, где официально признан этот термин для обозначения совокупности проблем поведения и обучения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.
1968г. - во второй редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM-2) был предложен термин “гиперкинетическая реакция детства”, в последующих редакциях он изменялся и принял современный вид лишь в 1994 году (DSM-4) как синдром дефицита внимания/гиперактивности. В России используется международная классификация болезней (МКБ-10), где также введено понятие “синдрома дефицита внимания с и без гиперактивности”, разработаны его диагностические критерии. По указанной классификации данной патологии присвоен шифр F 90.0 и F 90.1 в подразделах "Нарушение активности и внимания" и "Гиперкинетическое расстройство поведения" соответственно, пятый класс: “Психические заболевания и расстройства поведения”, но по сложившейся практике эти больные чаще находятся в поле зрения неврологов, нежели психиатров.
1978г. - Л.О. Бадалян, Л.Т. Журкова, Е.М. Мастюкова (Москва) внедрили этот термин в нашей стране для обозначения разных по этиологии и патогенезу клинических состояний, сопровождающихся нарушениями поведения и обучения, в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.
1985г. - Ю.А. Ратнер (Казань) подчеркнул «негрубость» неврологических нарушений, предложил выделить отдельные синдромы.
1998г. - В.И. Гузева (Санкт – Петербург) подчеркнула сохранность высших корковых функций при задержке их созревания.
Распространенность минимальной мозговой дисфункции.
Частота встречаемости ММД колеблется от 2 до 20 % в популяции, по некоторым данным она доходит до 47%. Такой разброс обусловлен, прежде всего, отсутствием единых методологических подходов к формулировке диагноза. В частности, американские и европейские специалисты пользуются разными классификациями (DSM и МКБ соответственно). С введением комплексной медико-психологической системы распространенность данной патологии стала ограничиваться 3-5% среди детского населения.
Общие положения, лежащие в основе проблемы.
1. Полиэтиологичность факторов, воздействующих на развивающиеся образования головного мозга.
2. Нетяжелое поражение ЦНС, с формированием риска пограничного психоневрологического расстройства.
3. Стойко воспроизводимый дефект поведения и обучения при сохранном уровне интеллекта.
4. Симптомы заболевания могут быть как спровоцированы, так и скомпенсированы окружающей средой.
Основные вопросы, требующие решения сегодня.
· Подходы к ММД как самостоятельной нозологической единице. В настоящее время общеупотребительным является термин ММД, который принят в качестве допуска для определения границ состояния. Таким образом, употребление его оправдано в таких случаях, когда имеются трудности школьного обучения и нарушения поведения у детей с указанием на наличие в анамнезе факторов, которые могли бы вызвать органические изменения в структуре ЦНС, и повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций.
· Вариабельность симптоматики у детей, в зависимости от возрастного периода.
· Отсутствие единых диагностических критериев. Так, в МКБ-10 (ВОЗ, 1994) описаны только отдельные состояния, относящиеся к синдромам ММД: расстройство развития речи, школьных навыков, диспраксия, нарушения поведения.
· Роль отдельных факторов риска и их сочетаний в формировании ММД.
· «Формальный» подход к ведению ребенка с перинатальным поражением ЦНС, раннее снятие с диспансерного учета детей, перенесших эту патологию.
· Отношение родителей к ребенку после диагностики заболевания: как здоровому или как к больному, проявления гиперопеки, ожидание слабоумия, судорожных пароксизмов, отношение к ребенку педагогов под давлением родителей, необходимость длительного приема лекарственных препаратов.
· Нивелирование неврологической симптоматики раннего возраста с лавинообразным нарастанием поведенческих расстройств, вегетативной нестабильности и соматических заболеваний в критические возрастные периоды.
· Обилие коморбидных состояний, что приводит к неверному диагностическому алгоритму. Дети могут попасть на прием других специалистов, что ведет к недооценке основного страдания ЦНС, а далее – к неадекватному лечению.
Факторы риска.
В процессе обсуждения причин, приводящих к ММД, большинство исследователей отказались от теории “единого этиологического фактора”. Это подтверждается рядом положений: не всегда имеется возможность установить действие конкретного патогенного воздействия в анамнезе; одинаковые повреждающие агенты формируют неодинаковые последствия; всегда имеется возможность для сочетанного воздействия; не выявлено прямо пропорциональной зависимости ни для одного из описанных этиологических факторов.
Большинство авторов подразделяют факторы риска на три группы: медико-биологические, наследственные и социальные.
1. Медико-биологические
, так называемое “раннее органическое поражение ЦНС”.
У большинства детей в анамнезе имеется отягощенный перинатальный период, связанный, прежде всего с неблагополучным течением беременности и родов. Вторая половина беременности, роды и первые 20 недель неонатального периода характеризуются наиболее активным ростом и созреванием мозга у человека. Этот же период является критическим, когда структуры ЦНС становятся наиболее чувствительными к влияниям, задерживающим рост и препятствующим активному развитию.
К факторам риска перехода перинатальной патологии в ММД относят:
а) со стороны матери (первые роды, пожилой или юный возраст, низкий вес и рост матери, отягощенность хронической соматической или акушерской патологией до или во время настоящей беременности);
б) со стороны ребенка (относительно благополучный неонатальный период - без отклонения функции внешнего дыхания, грубых нарушений неврологического статуса, низкая масса тела при рождении, гипоксически-ишемический генез перинатального поражения ЦНС, на первом году жизни доминируют синдромы: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, темповой негрубой задержки психо-предречевого развития, нарушения сна).
В литературе имеются указания на возможную связь симптомов ММД с инфекционными заболеваниями в младенчестве, повторной черепно-мозговой травмой, тяжелыми соматическими проблемами. Описанные состояния могут не только нарушить процесс созревания мозговой ткани, но и выступить постоянно присутствующим фактором, влияющим на ее нормальную работу.
2. Наследственные факторы.
Существенная роль в развитии ММД принадлежит врожденной, в том числе наследственной неполноценности функциональных систем мозга, что подтверждается следующими литературными данными. Так, 37% больных с диагнозом ММД имеют братьев и сестер, двоюродных родственников, а также родителей с признаками ММД. Кроме того, 30% детей с локомоторными дефектами и 70% детей с речевыми дефектами имеют родственников с такими же нарушениями по женской или мужской линии. В родословных больных также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта. Вероятно, существует генетически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данных патологических состояниях. У большинства пациентов отмечается высокий уровень стигматизации. В литературе подчеркивается преобладание мальчиков среди больных.
Превалирование мальчиков объясняется рядом причин, среди которых большая уязвимость ЦНС плода мужского пола к повреждающим воздействиям в пре - и перинатальный период; влияние наследственных факторов; меньшие компенсаторные возможности при поражении систем мозга в связи с меньшей специализацией больших полушарий у мальчиков по сравнению с девочками.
В настоящее время исследуются несколько генов, которые могут быть ответственными за формирование ММД. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов, локализованные на 5, 9 и 11 хромосомах. Предполагается, что синдром дефицита внимания и гиперактивности детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен - гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина.
3.Социальные факторы
играют немаловажную роль в формировании ММД у детей. Вне - и внутрисемейные проблемы провоцируют и усугубляют влияние резидуально-органических и наследственных факторов на интеллектуальное развитие ребенка. Свое максимальное значение они приобретают после двухлетнего возраста. Наиболее часто в литературе встречаются указания на следующие неблагоприятные психо-социальные условия:
- нежеланная беременность;
- одинокая мать или воспитание в неполных семьях;
- курение и другие бытовые интоксикации родителей;
- частые конфликты и несогласованность подходов к воспитанию;
- наличие криминального окружения;
- низкий уровень образованности родителей;
- проживание в условиях недостаточной материальной обеспеченности и неблагополучного быта;
- факторы большого города: шум, длительная дорога на работу и домой, неблагоприятные экологические факторы.
По-видимому, значение биологических и наследственных факторов имеет решающее влияние на ранних этапах развития, затем возрастает роль социальных причин. Очевидно, что социальные аспекты могут оказать как негативное, так и позитивное воздействие на формирование ММД. Именно благоприятные социально-психологические влияния могут послужить основой для своевременной и наиболее полной компенсации нарушений при ММД.
Таким образом, сочетание биологических, социальных и наследственных факторов оказывает отрицательное влияние на нейроонтогенетический процесс. Полиэтиологическая природа заболевания в свою очередь диктует комплексный подход к его лечению. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию медико-биологических влияний, а психолого-психотерапевтическая работа - на улучшение положения ребенка в социуме, создание необходимых условий для его дальнейшего развития.
Патогенез.
К настоящему времени, несмотря на большое количество исследований, остаются неясными многие механизмы развития ММД. Для объяснения патогенеза ММД предложено несколько концепций: нейроморфологическая, биохимическая, генетическая и пр.
Морфологической основой ММД выступает негрубое поражение головного мозга. В результате воздействия повреждающих факторов в процессе нейроонтогенеза формируется незрелая нервная система, которая работает на заниженном уровне, в некотором смысле аномально, что в литературе отражено как концепция “иного” мозга. Такое состояние реализуется несколькими путями.
Задержка темпов миелинизации приводит к избыточному “растеканию” импульса при возбуждении - генерализации, что ведет к вовлечению дополнительных структур ЦНС при реализации нервного импульса, и формирует симптомы пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности.
Дефект обмена медиаторов в виде снижения концентрации дофамина, норадреналина, адреналина, серотонина в синаптической щели. Катехоламиновая иннервация участвует в работе основных центров высшей нервной деятельности – торможения и активации эмоциональной и двигательной активности, контроля системы внимания и оперативной памяти. В пользу нейрохимической концепции говорит и успешный результат от применения психостимуляторов, которые являются катехоламиновыми агонистами, при лечении поведенческих проявлений ММД.
Изменение взаимодействия коры, стволовых и срединных образований головного мозга, что способствует извращению инстинктов и влечений, а это в свою очередь ведет к нарушению поведения.
Патология созревания, функциональная недостаточность эволюционно более молодых и совершенных функций при торможении инволюции более старых и примитивных, в том числе препятствует формированию новых ассоциативных связей между нейронами разных участков коры головного мозга.
Сторонники генетической теории предполагают наличие врожденной неполноценности систем мозга в области фронтальной коры и базальных ганглиев, которые отвечают за внимание и моторный контроль.
Дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5%.
Варианты клинических проявлений.
Клиническая картина ММД определяется ключевыми синдромами:
· дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
· минимальной статико-моторной недостаточности;
· “диспраксии-дисгнозии”.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности является наиболее частой причиной школьной дезадаптации и соответствует следующим требованиям:
1. Дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность, не отвечающие основным возрастным характеристикам, что свидетельствует о недостаточности адаптационных возможностей;
2. Дебют симптомов в возрасте младше 7 лет;
3. Постоянное их сохранение на протяжении как минимум 6 месяцев;
4. Симптомы наблюдаются как минимум в двух социальных сферах: например, в детском коллективе и дома.
Согласно DSM-4 выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:
- синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;
- синдром дефицита внимания без гиперактивности;
- синдром гиперактивности без дефицита внимания.
К основным признакам этого синдромокомплекса относят дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность.
Диагностические критерии в соответствии с DSM – 4 приводятся ниже.
Синдром дефицита внимания
характеризуется следующими признаками:
- ребенок с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр;
- не в состоянии исполнить задания до конца, что не связано с негативным настроем или непониманием сути задания;
- не доводит начатое дело до конца, быстро переходит от незавершенного - к новому;
- легко отвлекается на постороннее;
- избегает или высказывает агрессивность при выполнении заданий, которые требуют длительного сохранения внимания;
- испытывает сложности при самостоятельной организации видов деятельности;
- часто теряет предметы, необходимые для выполнения заданий, в школе и дома;
- проявляет забывчивость в повседневных ситуациях;
- «не слушает» обращенную речь;
- демонстрирует неспособность удержать внимание на деталях, из-за небрежности допускает частые ошибки в сферах своей деятельности.
Диагностическим считается наличие не менее шести вышеперечисленных симптомов, регистрируемых на протяжении последних шести месяцев.
Синдром гиперактивности
проявляется следующими симптомами:
- не может играть в тихие, спокойные игры;
- бегает, крутится, пытается куда-то влезть в неприемлемых ситуациях (бесцельная двигательная активность);
- часто находится в постоянном движении, “как будто к нему прикрепили мотор”;
- не сидит спокойно, когда требуется, вскакивает;
- крутится, ерзает, сидя на месте; совершает лишние движения кистями и стопами (бесцельные движения);
- демонстрирует болтливость.
Синдром импульсивности
включает ряд типичных симптомов:
- отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав вопрос;
- допускает выкрики во время уроков;
- мешает другим детям, взрослым, пристает, влезает в игры, разговоры;
- не ждет своей очереди в коллективных играх;
- совершает опасные для себя и окружающих действия, но при этом не ищет острых ощущений или приключений;
- часто вступает в драки, но не по причине агрессивности, а из-за неумения проигрывать.
Диагностическим критерием выступает сочетание 6 симптомов гиперактивности и импульсивности, отмечаемые в течение не менее 6 месяцев.
Синдром минимальной статико-моторной недостаточности включает: пирамидную, экстрапирамидную и мозжечковую недостаточность, выявляемые при неврологическом обследовании.
Синдром “диспраксии-дисгнозии”. Это легкие нарушение функционирования корковых анализаторов второй сигнальной системы: дисфазия, дисграфия, дискалькулия, диспраксия, дисгнозия и прочие. В литературе они трактуются как парциальные задержки развития. Их выявление проводится клиническим психологом по специально разработанным тестам, но в практическом здравоохранении для экспресс-диагностики используется набор тестов, предложенных И. Лесны (1987)
Не противоречит диагнозу ММД:
- патология опорно-двигательного аппарата, как идиопатического, так и диспластического генеза (аномалии осанки, установки стопы и ее свода), которые чаще всего являются вторичными, нейрогенными;
- симптомы вегетативной лабильности (головные боли, метеозависимость, нестабильность окраски кожи и потоотделения, лабильность функционирования внутренних органов);
- тики, заикания и энурез, онихофагия (обкусывание ногтей), сосание большого пальца и прочее, задержка формирования навыков опрятности, которые трактуются как невротическая фиксация органической патологии;
- системные аллергические реакции;
- категория “часто болеющие дети”;
- соматическая отягощенность функциональной патологией, течение которой усугубляет проявления основного заболевания;
- нарушения сна (инверсия, повышенная подвижность во время сна, изменение глубины сна).
По клинической характеристике выделяют два варианта ММД. Для первого, неврологического (дизонтогенетического) варианта, типичным является преобладание церебрастенических жалоб, симптомов вегетативной нестабильности и минимальной статико-моторной недостаточности, что укладывается в понятие “резидуальная церебральная органическая недостаточность” (РЦОН). Для второго, психоневрологического (энцефалопатического) варианта характерно преобладание поведенческих и невротических нарушений, синдрома “диспраксии-дисгнозии”, что в настоящее время и рассматривается в качестве “истинного” ММД.
Возрастные особенности.
Для любого детского заболевания важно знать, когда и как оно начинается, как меняются его симптомы в динамике, в возрастном аспекте.
Первые предвестники ММД отмечаются у младенцев 1-го года жизни. Они часто страдают нарушениями сна и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. В дальнейшем дети становятся крайне непослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контролируется родителями. Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания без гиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном (начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес. позднее) и речевом развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны.
Возникновение симптомов ММД или их нарастание, как правило, происходит в определенные возрастные периоды, приуроченные к посещению детского сада или школы, когда условия окружающей среды предъявляют требования в виде повышенной самостоятельности, сосредоточенности, целеустремленности.
Ребенок 2-х лет должен обладать базисными навыками. В 4 года отмечается становление и развитие тонкой моторики кисти, активно развивается внимание, память, речь. В 6-7 лет появляются навыки письменной речи, целенаправленного поведения, произвольного внимания, что совпадает с началом обучения в школе, сменой режима дня и питания, а в 12 - 14 лет нарастание требований и нагрузок в школе совпадает с гормональным «взрывом» пубертатного периода.
Таким образом, основными критическими периодами становятся дошкольный и младший школьный возраст (6-8 лет), которые совпадают с подготовкой к школе и началом обучения. Второй пик появлений ММД приходится на пубертатный период (12-14 лет), что обусловлено не только преходящим дефицитом корковых функций, но и гормональным “всплеском”, характерным для этого возраста.
Кроме того, клинические проявления ММД характеризуются определенной динамикой. Каждому возрасту соответствует своя картина ММД. Так, детям дошкольного возраста свойственны моторная неловкость, нарушения речи и гиперактивность, а у школьников на первый план выступают трудности обучения, у подростков - незрелое и безответственное поведение, агрессивность, раннее появление вредных привычек. В связи с этим, усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию проявлений ММД, чтобы предупредить переход из минимальной симптоматики в “драматическую”. Оптимальным для лечения считается возраст 5-7 лет, когда патологические симптомы не проявились еще в полной мере, а компенсаторные возможности мозга еще велики.
В некоторых литературных источниках имеются указания на половые различия в структуре и динамике поведенческих нарушений. В дошкольном возрасте соотношение девочек и мальчиков с диагнозом ММД составляет 1:4, в подростковом – уже 1:1, а в юношеском наблюдается обратная тенденция – преобладание девушек 2:1. Первоначальное преобладание мальчиков становится не только следствием генетических причин, но и субъективного мнения родителей и учителей, которые именно в них видят основных нарушителей порядка. Проявление симптомов гиперактивности у мальчиков в раннем возрасте заставляет родителей обратиться к врачу. У девочек поведенческие изменения протекают более скрыто, не выявляются при рутинном обследовании, у них становятся более выраженными социальная дезадаптация, личностные расстройства только в старшем возрасте.
Диагностика.
В клинической практике диагноз ММД ставится на основании сбора жалоб, данных анамнеза (перинатального и первого года жизни, семейного и социального), клинических проявлений.
В беседе с родителями врач выясняет информацию о течении беременности и родов, моторном и психическом развитии малыша на первом году жизни, обращает внимание на становление речи и особенности темперамента. Важны сведения об активности ребенка в течение дня, о проблемах успеваемости и поведения, характере сна, взаимоотношениях с друзьями. Выясняют его положение в семье, отмечают материальный уровень, наличие вредных привычек и кризисных ситуаций у родителей.
При клиническом осмотре определяется соматический, неврологический, психологический и психиатрический статус, при необходимости привлекается широкий круг специалистов – логопед-дефектолог, ортопед, педиатр и прочие.
Проявления ММД индивидуальны и очень вариабельны в разные возрастные периоды, поэтому психологическое тестирование– неотъемлемая часть общего обследования ребенка. Психолог беседует с родителями, наблюдает за ребенком на приеме, проводит необходимый набор диагностических методик. Важная роль отводится сведениям, полученным от родителей и педагогов с помощью специальных анкет, таких как опросники Коннерса, Ахенбаха и шкала ACTeRS.
Тестирование ребенка происходит без присутствия родителей. Всего используется от 10 до 15 методик. Необходимо чередовать тесты, направленные на исследование одной функции, чтобы не спровоцировать утомление или пресыщение. Все обследование длится около 1 часа и укладывается в один сеанс. Особенности выполнения тестов позволяют судить о состоянии зрелости отдельных психических функций ребенка.
Основными признаками ММД считаются отклонения в когнитивной сфере, поэтому в первую очередь оцениваются показатели внимания, памяти и мышления. В литературе указывается на наиболее информативные группы тестов, применяемых для обследования детей с ММД в разные возрастные периоды.
Для исследования внимания и оперативной памяти применяется тест Тулуз-Пьерона, при оценке слухоречевой и зрительной памяти – методика “Лурия – 90”, интеллекта – методика Векслера, внимания – таблицы Шульте и тест Струпа. Для оценки степени развития школьных навыков и памяти используются соответствующие стандартные методики (Немов Р.С., 1994; Цветкова Л.С., 1998), словесно-логического мышления – тест “Исключение слов”, наглядно-образного мышления – графо-моторная методика “Дом, дерево, человек”. В нейропсихологическое тестирование также включаются пробы на доминантность полушарий и оценка “топически идентифицированных” функций высшей нервной деятельности – праксиса и гнозиса по общепринятым методикам (пробы Хеда, Кооса, фигуры Попельрейтера и пр.).
Сведения, полученные психологом при обследовании, позволяют выявить основные нарушения высшей нервной деятельности у ребенка, оценить степень их выраженности, предположить ход развития заболевания в дальнейшем.
Проведение инструментальных методов обследования диктуется индивидуальными особенностями течения заболевания у ребенка: наличием энуреза, головной боли, нарушениями сна, гиперкинезов и других расстройств. Большое количество коморбидных состояний и внешнего сходства с другими заболеваниями диктуют необходимость в госпитализации пациента с целью расширенного параклинического обследования.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика затруднена из-за большого количества патологических состояний, при которых симптомы ММД выступают в качестве начальных или вторичных проявлений. Дифференциальный диагноз проводят со следующими неврологическими заболеваниями: посткоммоционным синдромом, эпилепсией, дебютом наследственно-дегенеративной патологии, постинфекционной энцефалопатией. Дифференцируют с группой психиатрических заболеваний – шизофренией, неврозами, синдромом Туретта, депрессивно-маниакальным психозом, нарушениями интеллекта; изменениями поведения при ряде соматических проблем – бронхиальной астмой, экземой, эндокринными заболеваниями.
Опорными моментами в проведении дифференциальной диагностики выступают: отягощенный ранний анамнез, сочетание поведенческих нарушений с “деликатной” патологической неврологической симптоматикой при нарушении социальной адаптации, нормальном интеллектуальном уровне ребенка.
Лечение
Начало лечения должно быть как можно более ранним, это ведет к более полному восстановлению нарушенных функций.
Важно отметить значимость положительной мотивации на здоровье ребенка и у родителей. В процесс лечения врач вовлекает не только самого ребенка, но и его окружение, с целью создания спокойного, последовательного отношения к нему. А также обязательную коррекцию соматических расстройств, обострение которых может усугубить проявления ММД.
Лечение ММД комплексное и включает усилия ряда специалистов - педиатра, психиатра, психотерапевта при определяющей роли детского невролога.
Основными направлениями в терапии ММД считаются: направленная двигательная активность, психолого-педагогическая коррекция, медикаментозная терапия.
1. Направленная двигательная активность.
Целью этого коррекционного направления терапии служит тренировка координации, ловкости и “опустошение” депо катехоламинов, способствующих развитию стрессовых реакций и психоэмоциональных особенностей у детей с ММД. Рекомендуются спортивные занятия и игры, носящие аэробную нагрузку -–длительный бег, лыжи, плавание, езда на велосипеде, туризм. Альтернативой могут выступить регулярные занятия в спортивных секциях. Желательно совмещать физические нагрузки с родителями, старшими детьми или друзьями. Однако следует избегать переутомления и тех видов спорта, где выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления), а также статические силовые нагрузки.
Постоянные занятия спортом снижают стресс-реактивность, повышают моторный контроль и адаптационные возможности организма.
2. Психолого-педагогическая коррекция.
Целью этого метода лечения является снижение числа неблагоприятных социальных и психологических факторов в окружении ребенка, создание условий для его развития дома, в школе. Для реализации этих задач применяются методики индивидуальной и групповой психотерапии. Эти коррекционные программы включают изменение поведения взрослых по отношению друг к другу и к ребенку, организацию режима дня и места для занятий, поведенческую терапию с преобладанием позитивных моментов воспитания.
Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения - минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), обучение ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания).
Следует помнить, что негативные методики неэффективны. Чувствительность детей к отрицательным стимулам очень низка, они не воспринимают должным образом наказания и выговоры, вместе с тем, они очень отзывчивы на похвалу. Методы вознаграждения и поддержки должны преобладать в общении с таким ребенком.
3. Медикаментозное лечение.
Медикаментозная терапия, наряду с психотерапией, нейропсихологической коррекцией, занимает важное место в лечении ММД. Лекарственные средства назначаются в тех случаях, когда нарушение когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка не поддаются только психолого-педагогическим мероприятиям.
В настоящее время при медикаментозном лечении используются несколько групп препаратов: психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, а также препараты ноотропного ряда.
Препаратами первого ряда выбора за рубежом считаются психостимуляторы – метилфенидат (риталин), декстроамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт), сиднокарб. Только два из них - метилфенидат и сиднокарб зарегистрированы в России. Они обладают патогенетическим действием, увеличивают концентрацию эндогенных нейромедиаторов - дофамина, серотонина, норадреналина. Клинический эффект на фоне лечения отмечается у 70-80% детей в виде быстрой, но краткосрочной нормализации поведения, улучшения академических навыков, внимания и памяти. Однако использование этих препаратов в отечественной практике не нашло широкого применения в связи с рядом ограничений: возраст менее 6 лет, сопутствующая патология в виде гиперкинезов, быстрое привыкание и краткосрочность действия, побочные эффекты (снижение роста, веса, нарушения сна, раздражительность, расстройства пищеварения). Кроме того, многолетние исследования показали, что дети, применявшие психостимуляторы в течение длительного времени, по ряду интеллектуальных показателей не отличались от детей с ММД, не получавших никакого лечения.
В отечественной педиатрической практике шире используется препарат второго ряда - амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет - в дозе 25-50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и увеличивается постепенно в течение 7-10 дней. Эффективность амитриптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.
В России традиционно для коррекции неврологических проблем используются несколько групп препаратов: вазоактивные, диуретики, вегетостабилизирующие, метаболические и витамины группы В.
При лечении когнитивных нарушений препаратами выбора становятся ноотропные и комбинированные препараты. Они обладают стимулирующим влиянием на высшие психические функции и нейромедиаторные процессы в головном мозге. В литературе имеется ряд публикаций по клинико-психологической оценке эффективности некоторых из них: церебролизина, фенибута, инстенона, пирацетама, семакса и сонапакса.
Предпочтение следует отдавать препаратам ГАМК - эргической направленности: пирацетаму, пантогаму, энцефаболу, фенибуту, аминалону; пептидэргическим: церебролизину, кортексину, семаксу, дельтарану; новому поколению – препаратам комбинированного действия: инстенону, фезаму, танакану, пикамилону. Продолжительность курса лечения составляет от 1 до 3 месяцев, по необходимости повторяется через 4-6 месяцев, то есть от 2 до 4 курсов терапии в год.
Основные лекарственные препараты, применяемые при терапии у детей с диагнозом ММД, приведены в таблице 1.
Таблица1.
| Препарат |
Форма выпуска |
Суточные дозы |
| Аминалон |
Табл. 0.25 |
1-3 табл. 2-3 раза в сутки |
| Амитриптилин |
Табл. 0.01, 0.025, 0.05 |
25-50 мг/сутки |
| Вазобрал |
Таблетки Флакон 50 мл |
1-2 табл. 2 раза в день 2-4 мл 2 раза в день |
| В-комплекс |
таблетки |
1-3 табл. 1 раз в день |
| Глицин |
Табл. 0.1 |
0.5-2 табл. 2-3 раза в день |
| Глютаминовая кислота |
Порошок, табл. 0.25, 0.5 |
0.25 –1.0 2-3 раза в день |
| Инстенон |
Табл., таблетки форте Ампулы 2.0 |
1-2 табл. 2-3 раза в день 0.1-0.2 мл/кг в/м №10 |
| Кавинтон |
Табл. 5мг |
0.5-1 табл. 2-3 раза в день |
| Когитум |
Амп. 10 мл |
0.5-1 амп. в день №10-15 перорально |
| Кортексин |
Амп. 10 мг |
1.0-2.0 в/м № 10 |
| Нейромультивит |
таблетки |
1-3 табл. 1 раз в день |
| Пантогам |
Табл.0.25, 0.5 |
40 мг / кг 2 -3 приема |
| Пентовит |
таблетки |
2-4 табл. 1-3 раза в день |
| Пикамилон |
Табл.0.01, 0.02, 0.05 |
1-3 табл. 2-3 раза в день |
| Пирацетам |
Табл., капс.0.2, 0.4, 0.8 20% р-р, амп.5.0 |
50-100 мг / кг до 240 мг / кг в 2-3 приема |
| Танакан |
Табл. 0.04 Флакон 30.0 |
0.5-1 табл. 2-3 раза в день 0.5-1 мл 2-3 раза в день |
| Трентал |
Табл. 0.1 |
0.5-1 табл. 2-3 раза в день |
| Фезам |
Капсулы |
1-2 капс. 2-3 раза в день |
| Фенибут |
Табл. 0.25 |
1-3 табл. 2-3 раза в день |
| Церебролизин |
Амп. 1.0 |
1-2 мл в/м №10 |
| Циннаризин |
Табл. 0.025 |
0.5-1 табл. 2-3 раза в день |
| Энцефабол |
Табл. 0.05, 0.1, 0.2 Флакон 200.0 |
0.05-0.1 2-3 раза/ в день 5 капель/кг 2-3 раза в день 0.5 – 1 ч.л. 2-3 раза в день |
Подбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка, преобладания в клинической картине симптомов поведенческих или статико-моторных нарушений, коморбидных состояний: гиперкинезов, нарушения сна, энуреза, вегетативной нестабильности.
Заключение.
Итак, современное состояние проблемы ММД у детей можно представить в виде следующих фактов.
Термин ММД обозначает лишь границы патологии в целом. В настоящее время заболевание относят к группе неврозоподобных состояний. Причины полиэтиологичны и включают наследственную предрасположенность, медико-биологические, психосоциальные факторы риска. В основе патогенеза лежит несколько теорий, при этом ведущую роль отводят нарушениям катехоламинового обмена. Основные синдромы: гиперактивность, импульсивность, дефицит внимания появляются в 3 года, хотя еще в период новорожденности отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Максимальные признаки заболевания совпадают с “критическими” периодами развития мозга: 2-4 года, 6-8 лет, 10-12 и 14-16 лет. Диагностика заболевания строится на комплексном подходе с участием ряда специалистов при ведущей роли детского невролога. Лечение комбинированное, с участием психологов и врачей других специальностей. Препаратами первого выбора считаются ноотропы и комбинированные средства.
Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что проблема детей с диагнозом ММД остается актуальной для педиатрии и детской неврологии. Решение ее должно быть направлено на уточнение факторов риска и ведущих механизмов патогенеза, поиск специфических методов диагностики, разработку индивидуальных программ лечения и коррекции.
Список литературы.
1. И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. – М.: Медпрактика-М. – 2002.- 128 с.
2. Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова. Синдром гиперактивности/дефицита внимания. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2000, №3, с.39-42.
3. Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, Н.Ю. Суворинова, М. В. Румянцева, А.А. Овчинникова. Современные подходы к диагностике и лечению минимальных мозговых дисфункций у детей. Методические рекомендации. – М.: РКИ Соверо пресс, 2001. 40 с.
4. Н.Н. Заваденко. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей. Проблемы диагностики и лечения. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: лекции для практикующих врачей. – М.: ЭХО, 2002.- 382 с.
5. Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, М.И. Медведев, Т.В. Соколова. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при гиперактивности с дефицитом внимания и посткоммоционном синдроме у детей. Использование церебролизина в неврологической и психиатрической практике: сборник статей. – Унтерах, 1998. – 129с.
6. Заваденко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии. Московский мед. журн. 1998; 19-23.
7. Т.Н. Осипенко. Психоневрологическое развитие дошкольников. - М.: Медицина, 1996.- 288 с.
8. З. Тржесоглава. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. Пер. с чешск. – М.: Медицина, 1986. - 256 с.
9. О.В. Халецкая. Клинические варианты минимальной мозговой дисфункции у детей дошкольного возраста. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Пермь, 1993. - 18с.
10. Б.Р. Яременко, А.Б. Яременко, Т.Б. Горяинова. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. – СПб.: Деан, 1999. – 128 с.
ОЛЬГА ПЕТРОВНА КОВТУН
ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА ЛЬВОВА
АЛЕКСЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ СУЛИМОВ
МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ДЕТЕЙ
(критерии диагностики и подходы к лечению)
методические рекомендации для студентов и врачей постдипломной постдипломной подготовки
Редактор
Подписано в печать Бумага Формат Тираж