]   Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.  A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment. 2

1. Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.

     A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment.

    Туберкулез от лат. Tuberculum – бугорок, общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза.  От греческого слова phthysis-чахотка - "Истощение тела" происходит слово фтизиология – учение о туберкулезе.    

     Tuberculosis (from Latin, Tuberculum – tubercle) - general infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis.From the Greek word (phthysis – consumption –“exhaustion of a body” the word phthisiology is derived - scientific study of tuberculosis.

В то же самое время примитивные врачеватели объясняли причину  болезней карой божьей или действием других сверхъестественных сил. В связи с этими верованиями, лечение состояло из  религиозных ритуалов, изгнанием нечистой силы,  голодании, и  когда полагалось, что больной член общества виновен перед богом или сверхестественных сил он наказывался изгнанием или был казнен. Члены религиозной иерархии или имеющие привилегии [уполномоченные богом (ами)], были уважаемыми целителями, часто в ущерб пациенту, но к выгоде их карману.       Применялись иные, общепризнанные в те времена методы лечения, такие как:  кровопускание, очищение, назначение рвотных средств, или других вмешательств. Для больных туберкулезом такие средства были болезненными или смертельными, в их избыточном использовании.       Вместе с тем, постоянно делались попытки объективного изучения туберкулеза и поиск эффективных средств его лечения.

      At the same time primitive empiric healers were predisposed to attribute the diseases to the displeasure of deities or other supernatural events. Consequences of these belief systems included attempted remedy by religious ritual, exorcism, fasting, and – when it was believed that a fellow member of the community was responsible - expulsion or execution. Because of the supernatural component, members of the religious hierarchy or the royalty [who were empowered by god(s)] became important healers, typically to the detriment of the patient but to the benefit of their institutional coffers.     Various remedies were used at that times such as bleeding, purging, emetics, or other interventions. For the tuberculosis patients they were morbid at best and mortal in the extreme.       At the same time, the attempts of objective study of tuberculosis and search for effective means of treatment were constantly made.

Hippocrates - 400-350 B.C. Первое системное описание клинических и эпидемиологических проявлений чахотки  представлено в так называемом Собрании трудов Гиппократа. В книге "Причины и признаки хронических болезней" он дал очень точное описание болезни, которое позже было отнесено к туберкулезу, лихорадка, потливость, усталость и изнурение.

    Hippocrates - 400-350 B.C. The first systemic description of the clinical manifestations and epidemiologic features of phthisis was recorded in the Hippocratic Collection. In his book “The causes and symptoms of chronic diseases” gave a very accurate description of the disease, which later refer to tuberculosis and mentioned that fever, sweating, fatigue and lassitude were symptoms of tuberculosis.

search     Длительный эмпирический период наблюдения и диагностики заболевания, когда, по словам Гиппократа, «суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рта и других известных нам способов, т.е. осмотром, осязанием, слухом, обонянием и вкусом», сменился клинико-анатомическим направлением, которое способствовало рациональному  пониманию болезни.

   The long empirical period of observation and diagnostics of the disease, when, on words of Hippocrates, "… the judgments are done by means of eyes, ear, nose, mouth and other ways, known for us, i.e. by sight, touch, hearing, by sense of smell and taste ",  was replaced by a clinico-anatomic direction, which promoted rational understanding of illness.

     Гироламус Фракасториус (1483-1553) впервые выдвинул "микробную теорию" веря, что туберкулез был инфекционным заболеванием. Он в своей книге "Контагиоз (Инфекции)" систематически описал три главных способа передачи инфекции: 1) распространение прямым контактом; 2) распространенние через (заразные предметы - фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами; 3) инфекция на расстоянии. Он также упомянул относительно необходимости антисептики при лечении туберкулеза.

       Girolamus Fracastorius (1483-1553) is credited to have originated the “germ theory” and believed that tuberculosis was contagious. He systematically described three major modes of transmitting infection in his book “De contagioni”: 1) spread by direct contact; 2) spread by intermediary (e.g. fomites); 3) infection at a distance. He also mentioned about antiseptics on the treatment of tuberculosis.

    Андреас Везалий (1514-1564) сделал первые патологанатомические исследования. Этот метод изучения способствовал пониманию патологических изменений в легких, в частности каверн и эмпием.

    Andreas Vesalius (1514-1564) made the pioneering efforts of postmortem examinations. This method of study facilitated the understanding of the pathological findings such as lung cavities, empyema among others.

     Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672)  впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа с признаками чахотки.

     Franciscus Sylvius de la Boe (1614-1672) for the first time associated small hard nodules discovered in various tissues at autopsy with the symptoms of consumption.

      Джон Джекоб Монгет в 1700 дал описание классического милиарного туберкулеза.

      John Jacob  Mongetin 1700 gave the description of classical milliary tuberculosis.

  Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге " новая теория о чахотке" обосновал  предположение, что туберкулез мог быть вызванным "некоторой разновидностью микроскопического живого вещества (вируса)", который, как только получает возможность проникнуть в тело человека, может вызывать повреждения и признаки болезни.

     Benjamin Marten (1704-1782) in his book “A new Theory of consumption” conjectured that tuberculosis could be caused by “certain species of Animalcula or wonderfully minute living creatures”, which, once they had gained a foothold in the body, could generate the lesions and symptoms of the disease.

   Гаспард Л. Бейль (1774-1816)  выполнил большое количество вскрытий умерших от чахотки. При этом он патолого-анатомическое изучение трупов соединял с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало обоснование для проведения клинико-патологических сравнений.

     Gaspard Laurent Bayle (1774-1816) performed a prodigious number of autopsies on phthistic patient. Notably, the necropsies were accompanied by detailed antemortem histories of the illness, enabling physicians to make heretofore clinico-pathological correlations.

     Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек  (1781-1826), французский врач провел большие клинико-анатомические исследования и изложил в 1819 г. свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца». В нем он впервые ввел термин туберкулез. Лаэнек дал описание, близкое к нашим представлениям о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления в единое учение о чахотке. Скрофулезные изменения лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз).  Лаэннек сумел увидеть связь, существующую между разнообразными проявлениями туберкулезного характера в органах, и объединить в единую болезнь, известные в то время, поражения легких и лимфатического аппарата.      

.  Rene Theophile Hyacinthe Laenecc (1781-1826), the French doctor carried out the large clinico - anatomic study and stated in 1819 the doctrine about a tuberculosis in " the Treatise about auscultation or recognition of lung and heart diseases". In Treatise he for the first time has entered the term a tuberculosis. Laenecc gave the description close to our conception about tuberculum as a source of  tuberculosis, noted existence of isolated “infiltrative tuberculum". He  united various morphological displays in the uniform doctrine about phthisis. Scrofulous [tuberculous] changes of lymphatic nodes, contact disease of bronchi, the cavity formed as a result of tissue softening and which is looking like cheese (caseosis). Laenecc managed to see connection existing between various displays of tubercular character in organs, and to combine into one disease, known in that time damage of the lung and lymphatic system.      

     Джеан Антон Вильмен французский военный врач в 1865 за 20-лет, до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экспериментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого  и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстрировал развитие диссеминированного туберкулеза у всех кроликов.

      Jean Antone Villeman French physician of military service began a series of experiments in 1865 that before 20 years of Koch.s discovery of Mycobacterium tuberculosis.  Taking lung tissue and blood and pus from cavities of tuberculosis patients, Villemin inoculated rabbits and was able to demonstrate disseminated tuberculosis in all.

      24-го марта 1882 Роберт Кох объявил об открытии туберкулезной бациллы (бактерия Коха). Таким образом, именно Роберт Кох - немецкий ученый, наконец раскрыл причину туберкулеза. Кох предложил постулаты (Постулаты Коха): чтобы доказать, что туберкулез вызван именно туберкулезной бациллой. Для этого необходимо … 1. Бациллы должны быть изолированы из организма … 2. Их необходимо культивировать до получения чистой культуры, свободной от любого патологического материала животного организма, который может все еще содержать бациллы … 3. Изолированные бациллы при введении другому животному должны вызвать у него туберкулез». См раздел 1. Этиология и патогенез туберкулеза.

      On 24th March 1882 Robert Koch announced the discovery of the tubercle bacillus (bacterium of Koch). So, it was Robert Koch - German scientist who finally demystified the secret of the cause of tuberculosis. Koch postulated (Koch’s Postulates): In order to prove that tuberculosis is brought about by the tubercle bacillus…1. the bacilli must be isolated from the body… 2. cultured so long in pure culture that they are freed from any diseased production of the animal organism which may still be adhering to the bacilli… 3.  the isolated bacilli must bring about the transfer of the disease to other animals”. (See section 1. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.)

     Разработка Кохом туберкулина и применение его в качестве диагностикума для определения инфицированности туберкулезом организма, а также усовершенствование Цилем и Нильсенем окраски МБТ при микроскопировании  сделали возможным надежную диагностику заражения туберкулезом.   С открытием В.К. Рентгеном (1845-1923), стала доступной техника ретнтгенологического изображения различных органов, в том числе легких (См  раздел 2. Методы диагностики туберкулеза).                                   .

      Koch’s development of tuberculin and its application as diagnosticum for definition tuberculosis infection, and also improvement by Ziehl and Neelsen of coloring at MBT at microscopy made possible reliable diagnostic of tuberculosis infection.    With the Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923), the technique of radiological imaging became available different organs, including lungs (see section2. The methods of tuberculosis diagnostics).

        Врач Кальметт и ветеринар Герен культивировали M.bovis в культуральной среде с добавлением бычьей желчи. Они обнаружили, что желчь снижала вирулетность M.bovis. После 231 последовательного пассажа, эти ослабленные бактерии оказались способными  формировать существенную защиту  животных моделей от туберкулеза и были использованы в качестве человеческой вакцины (BCG) в начале 1920-х.

    Calmette, a physician, and Gueren, a veterinarian, chose M.bovis in their culture medium, they add ox bile. They found that the bile also reduced the virulence of M.bovis strain. After 231 serial passages, these attenuated organisms were shown to offer significant protection in animal models and were introduced as a human vaccine (BCG) in the early 1920s.

      К хирургическим методам лечения относятся: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограничен­ные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого.

   To surgical methods of treatment concern: extrapleural pneumothorax, oleothorax, thoracoplasty, surgery on the peripheral nerves. Widely applied lung resections are:  limited cuneiform resections, segmentectomy, lobectomy and pulmonectomy – removal the whole lung.

        В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными методами лечения различных форм туберкулеза. Простые или более сложные схемы химиотерапии, построенные на различных принципах и одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов  усиливают терапевтический эффект и предупреждают развитие лекарственной устойчивости микобактерий. Хирургические вмешательства, например, производятся в условиях санаторно-гигиенического режима и сочетаются с химиотерапией.  (См. раздел 5.1. Принципы и методы терапии больных туберкулезом)

        Now phthiatria is armed with a number of of treatment methods, effective at the various forms of  tuberculosis. Simple or more complex schemes, based on various principles and simultaneous assignment of several antituberculosis preparations strengthen therapeutical effect and prevent development of drug resistance and. Surgical interventions, for example, are made in conditions of a sanatorium-hygienic mode and are combined with chemotherapy. (see section 5.1. Principles and methods of therapy of the patients by a tuberculosis.)

     Профилактика туберкулеза является важным разделом борьбы с ним. Ее целью является предупредить распространение инфекции среди населения и в первую очередь среди детей, предотвратить заболевание заразившихся и развитие тяжелых и необратимых форм процесса заболевших. 

     В далеком прошлом, когда не были еще известны причины заболевания, не могла иметь места и рациональная его профилактика. В некоторых странах, например в Персии и Италии, в связи со значительным распространением туберкулеза пытались изолировать больных, запрещали им общаться с населением, вступать в брак. В дальнейшем, по мере того как выяснялась заразительная природа туберкулеза, назрела необходимость в более широких санитарно-профилактических мероприятиях. В Испании в 1751 г., в Италии в 1782 г., а затем в Португалии и в других странах были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции их жилищ, уничтожение одежды, предметов домашнего обихода. За невыполнение указанных постановлений врачей облагали штрафом или высылали из страны, а виновных в сокрытии вещей и имущества больных подвергали тюремному заключению. 

      Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И.Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Н.И.Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первый обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получивших потом имя Лангганса.       Наблюдая тяжелые генерализованные формы туберкулеза, Н.И.Пирогов писал: «Я верю, в гигиену… Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственной, принесет несомненную пользу человечеству».

      The Russian surgeon, brilliant clinician and scientist N.I.Pirogov (1810-1881) has played a important role in development and extention of conception about  tuberculosis as sysrtimic. N.I.Pirogov has described a clinicopathologic picture of a sharp generalized tuberculosis, has noted an opportunity of simultaneous existence of milliary eruptions and of confluent changes at the same patient. He first has paid attention to gigantic cells in tubercular nodules, received then name of Langhance.      Observing heavy generalized forms of  tuberculosis, N/I/Pirogoc wrote: " I believe in hygiene … The future belongs to preventive medicine. This science, going hand in hand with state, will bring doubtless benefit to mankind ".

. In 1888 the Russian scientist Mechnikov I.I. has informed, soon after discovery of MBT by Koch that in cultures, except of typical Koch’s mycobacterium there are polymorphic forms. The polymorphism becomes apparent by development of rode like, granular and coccus forms.

После Октябрьской революции (1917) в России организация борьбы с туберкулезом были переведена с благотворительной на государственную основу.  По мере реконструкции народного хозяйства и экономического развития Советского Союза, на основе государственных решений выделялись большие средства на организацию специализированной противотуберкулезной службы и проведение научных разработок проблем профилактики и лечения туберкулеза, подготовки высококвалифицированных кадров специалистов.       Постепенно получила развитие новая медицинская специальность – фтизиатрия и была создана специализированная фтизиатрическая -противотуберкулезная служба, в то время единственная в мире (см. раздел 7. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации. Противотуберкулезный диспансер).

    After October revolution (1917)  in Russia organization of struggle with tuberculosis were transferred from charity to a state basis.             In process of reconstruction of national economy and economic development of the Soviet Union, on the basis of the state decisions the large funds were allocated for organization of specialized antituberculosis service and for scientific solutions of problems of prevention and treatment of  tuberculosis, training of the highly skilled staff of experts      New medical speciality – phthisiatria gradually was developing and specialized antituberculosis service, in that time unique in the world was created. (see section 7. Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation. Antituberculosis dispensary). 

      Для учета и лечения больных туберкулезом была создана клиническая классификация туберкулеза (См. раздел 3. Клиническая классификация туберкулеза).       Клиническая классификация была основой создания и развития системы раннего выявления туберкулеза, комплексного лечения больных под руководством туберкулезного диспансера – в стационаре, больнице, санатории, на курорте и в поликлинике без отрыва больного от привычной деятельности. Внедрена в практику методика массовой противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации. 

  The clinical classification of tuberculosiswas created, for registration of the tuberculosis patients (See section 3. Clinical classification of tuberculosis).          The clinical classificationwas as base  for creation of  the system for early revealing and complex treatment of the tuberculosis patients under the supevision of tubercular dispensary in hospital, sanatorium, in a health resort and in polyclinic without separation of the patient from habitual activity. The technique mass antitubercular vaccination and revaccination was introduced into practice.

      Во многих индустриализированных странах  достаточное финансирование, ресурсы, высокий уровень жизни и широкое применение химиотерапии в течение последних 40 лет, помогли уменьшать заболеваемость и смертность от туберкулеза. Но в более бедных странах туберкулез остается почти столь же большой проблемой, как и раньше. Действительно, поскольку население таких стран увеличилось, а распространенность туберкулеза снизилась только незначительно, в связи с этим предполагается, что  количества больных туберкулезом в мире, стало больше чем было 20 лет назад.

      In many industrialized countries, sufficient funding, resources, high living standards, and wide spread chemotherapy in the last 40 years, have helped to reduce tuberculosis to a relatively minor problem. But in poorer coun­tries it remains almost as big a problem as ever. Indeed, as their populations have increased and their tuberculosis rates have only slightly decreased, there are probably more tuberculosis patients in the world today than there were 20 years ago.

         По оценке Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) общее количество случаев туберкулеза в мире повысился с 7.5 миллионов в  1990 до 10.2 миллионов в 2000 году. Число смертей, причиной которых был туберкулез, увеличилось с 2.5 до 3.5 миллионов. Такое увеличение частично связано с ростом численности  населения в развивающихся странах и, частично, с распространением ВИЧ инфекции.      Количество людей умерших от туберкулеза ежегодно существенно превышает число случаев смерти, обусловленной каким-либо другим единичным патогенным микроорганизмом.             Туберкулёз, поражая преимущественно взрослых людей в самом продуктивном периоде жизни, влечёт за собой колоссальные экономические издержки.

     World Health Organization (WHO) has estimated that the total number of cases in the world will rise from 7.5 million in 1990 to 10.2 million in the year 2000. Total deaths will rise from 2.5 to 3.5 million. The rise will be due partly to increases in population in developing countries and partly to the spread of the HIV and drug resistant MBT..            The number of deaths caused by tuberculosis annually essentially exceeds number of cases of death caused by any other pathogenic microorganism. Tuberculosis, affects mainly adult people in the most productive period of life, entails enormous economic costs.

     ВОЗ в настоящее время является общемировым координирующим центром по борьбе с туберкулезом. В основу борьбы с туберкулезом положены организация национальных программ борьбы с туберкулезом (НПТ). Лечение больных туберкулезом является краеугольным камнем активности  любой НПТ. Современная стратегия лечения туберкулеза основана на стандартных  схемах химиотерапии коротким курсом (ХКК), применяемых в соответствующих условиях  ведения больного. Стандартное лечение является неотъемлемым компонентом общего комплекса по борьбе с туберкулезом и рекомендовано в качестве стратегии в виде системы Короткого Курса Лечения под прямым наблюдением.

    WHO is world coordinating center in fight with tuberculosis. In a base for fight with tuberculosis the organization of national tuberculosis programs (NTP) are laid. Treatment of tuberculosis is the cornerstone of any NTP. The modern treatment strategy is based on standardized short-course chemotherapy regimens and proper case management to ensure completion of treatment and cure. Standardized treatment is a component of the tuberculosis control policy package, set out in WHO’s expanded framework for effective fight with tuberculosis, and of the internationally recommended strategy for tuberculosis control known as “DOTS (Direct Observation Treatment Short-course).

    Каждый врач, вне зависимости от его специальности, должен знать принципы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.     Квалифицированный врач должен своевременно заподозрить у больного туберкулез. В соответствии с условиями, правильно провести диагностику, при показаниях  направить пациента фтизиатру или специалисту по внелегочному туберкулезу.                                                                       

    Each doctor, without dependence from his specialty, should know principles of preventive measures, diagnostics and treatment of tuberculosis.         A qualified doctor should in proper time suspect tuberculosis at the patient and in according to the circumstances carry out competent diagnostics and if there are indications send the patient to phthisiatrists or to an extra pulmonary tuberculosis expert. 

    В каждой стране, если она является членом ВОЗ, имеется общенациональная  государственная программа борьбы с туберкулезом. Врач должен знать о том, как организована борьба с туберкулезом в его стране, основные направления этой программы, учреждения ответственные за ее выполнение и по возможности принимать в ней участие.

    In each country if this country is a member-state of WHO,  there is a nation-wide program of struggle with tuberculosis. Any doctor should know, how the struggle with tuberculosis is organized in his country, basic directions of this program, establishments which are responsible for its performance and whenever possible to participate in this program.

Иллюстрации см. Атлас иллюстраций.

     Multiplication of MBT is comparatively slow, by means of simple cell division. On enriched media, multiplication of MBT doubles and lasts from 18 to 24 hours. Clinical strains of MBT may require 4 to 6 weeks to grow in  such  a medium.  

     Genetic structure of MBT.  The sequence and annotation has been published in the international databases.  The sequence of MBT is 4,411,529 b.p long.

      MBT do not have ability to move. The temperature limits of growth are between 29-42 C (optimum between 37-38 C). MBT have resistance to physical and chemical agents . MBT can survive at very low temperatures, as well as at a   high temperature of  80° C for  a period of 5 minutes.

     МБТ выявляются с помощью уникального свойства к окрашиванию (кислотоустойчивостью), отличающего от многих других возбудителей инфекции. Кислотоустойчивость проявляется в сохранении окраски, даже при обесцвечивании кислотами, щелочью, спиртом, что обусловлено высоким содержанием в миколевой кислоты и липидов в их наружной мембране.

      МБТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. Главная причина устойчивости  закодирована в структуре генома туберкулезной палочки. Это свойство в первую очередь связано с тем, что высоко гидрофобная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером для терапевтических агентов и антибиотиков.  

2.2.  Пути и способы заражения туберкулезом.

2.2. Ways and means of transmission of tuberculosis infection.

     Источник инфекции.

     Основным источником МБТ является боль­ной туберкулезом человек, распространяющий МБТ  (бацилловыделитель).

       Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т. е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении тубер­кулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Это может происходить чаще всего в семье, квартире или коллективе, в которых долгое время находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

    The source of infection.

    The basic source of MBT is the tuberculosis patient, spreading MBT  (bacillary expectorator).

        The pesthole of the tubercular infection becomes dangerous when the patients suffer by the opened form of tuberculosis it means that he is MBT expectorator. The special importance at tuberculosis infection has direct, long and close contact of the healthy person with MBT expectorator. It can occur more often in family, apartment or community, in which the tuberculosis patient expectorates MBT for a long time. The danger of dissemination of the infectious agent is eliminated if MBT expectorator is detected in proper time and is isolated.

           Возникновение и течение инфекции зависят не только от вирулент­ности возбудителя, но и от состояния устойчивости и реактивности макроорганизма.

Значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт его с микро­бом (входные ворота инфекции).

        Occurrence and course of the infection do not depend only on virulence of the agent, but also on a condition of stability and reactivity  of a host.

    The site of MBT penetration into the host  is most important because at this site there is  primary contact between MBT and a host  (entrance of infection).

     Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт его с микро­бом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи туберкулеза:воздушно-капельный, алиментарный (через пищеварительные тракт), контактный.             

    The place of MBT penetration into the host is most important because in this site the primary contact between MBT and a host takes place (entrance gates of infection). The following ways of tuberculosis infection: air-born, alimentary (nutritional), contact.

1. Воздушно-капельный  путь заражения туберкулезом.

1. Air-born tuberculosis infection.

     Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения полу­чил название воздушно-капельной инфекции.

     MBT are propagated into   the air in the form of droplets  while coughing ,  during conversation and sneezing of the patient infected  with active tuberculosis. These infected droplets can penetrate into the lungs of a healthy man during inhalation. This type of infection is called as air-droplet infection (Air-born infection).

Fig. 1.

1.1.  Больной туберкулезом продуцирует         аэрозоли,  в которых сдержатся МБТ.

1.2.  Мелкие частицы аэрозоля высыхают и         становятся пылевыми частицами.

1.3.  Пылевые частицы, содержащие         микобактерии, вдыхаются человеком.

1.1. The patient with TB, generates aerosol that        contains tubercle bacilli.

1.2. Smaller particles of aerosol dehydrate to        form droplet nuclei.

1.3. Droplet nucleus containing bacillus is        inhaled by potential host.

    В зависимости от силы кашлевых толчков и величины капелек туберкулезные микобактерии могут быть разно­симы с воздухом на разные расстояния от больного, при кашле — на 2 м, при чихании — на 9 м. Основное движение выбрасываемых частиц мокроты происходит на расстоянии 1 м. перед больным.

      Depending on the force of cough impulses and of droplet sizes, MBT can be dispersed into the air at different distances from the patient, while coughing  - at 2 m, and while sneezing – at 9 m. The basic movement of the spitted particles occurs at a distance of 1 m directly in front of  the patient.

Пылевая инфекция.

Dust infection.

    Существует и другой важный способ аэроген­ного заражения при туберкулезе, известный под названием пылевой инфекции. Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них тубер­кулезные микобактерий некоторое время остаются в пыли жизнеспо­собными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте оста­ется 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, при подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие тубер­кулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

      There is also another air born tuberculosis infection, which is also importance, known as dust infection. The droplets of   tubercular sputum, gather on a floor, dry up and turn   into motes. MBT remain  alive  inside the motes for some time. It is established, that even after 18 days  about 1 % of alive bacteria is still present in dried up sputum. During strong movement of air, while  sweeping  a floor, movement  of the people, the motes containing tubercular MBT, rise into the  air, and can penetrate into lungs causing  infection.

2. Алиментарный путь заражения, через пищеварительные пути.

2. Alimentary (nutritional) pass of infection through digestive tracts.

    Пути распространения туберкулезных микобактерий в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации кормлением была введена туберкулезная культура (Кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 ребенка остались здоровыми.

      The ways of MBT dissemination in a host during alimentary infection by tubercular culture was demonstrated by the results of post-mortem examinations published in connection with judicial process in Luebeck. By a mistake 252 infants at vaccination through feeding with the tubercular culture (Kiel strain) instead of BCG was entered. Owing to infection 68 children had   died from tuberculosis and 131 children were ill; 53 children were healthy.

    При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

   During post mortem examinations of 20 died children, it was seen that in most cases ,  the process was located in the abdominal organs – place of infection.

     3. Контактный путь передачи туберкулеза.             

     3. Contact ways of MBT penetration into the host.

   3.1. Описаны случаи заражения, через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иног­да обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слезного мешка.

     3.1. Cases of infection through conjunctiva of an eye, can be observed in natural conditions among children and adults; and also acute conjunctivitis and inflammation of the lachrymal sac can sometimes be found.

    3.2. Заражение туберкулезом через кожу встреча­ется редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок, при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров, у патологоанатомов и судебных медиков, при вскрытии трупов, умерших от туберкулеза. Такой путь заражения туберкулезом встречается редко и не имеет большого эпидемического значения.

     3.2. The infection of the skin during  tuberculosis is seldom met. The cases of tuberculosis infected milkmaids are mostly found due to  MBT penetration through the injured skin of hands from the cows diseased by tuberculosis. Morbid anatomists, forensic medical examination doctors at examination of corpses also died from tuberculosis. This type of tubercular infection meets seldom.

       3.3. Внутриутробное заражение туберкулезом. Возможность заражения туберкулезом плода, в периоде внутриут­робной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

    3.3. Intrauterine tuberculosis infection.   The possibility of tuberculosis of the fetus in the intrauterine period was proved on section, of out placental tuberculosis of newborns died in the first days after birth. The infection occurs at tuberculosis lesion of placenta or at affection of injured placenta during delivery by the (tuberculosis) infected mother. This type of tubercular infection meets extremely seldom.

2.3. Этиология и иммунитет. Скрытая инфекция.

2.3. Etiology and Immunity. The latent infection.

     Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белок (туберкулопротеид) является основным носителем антигенных свойств МВТ.

  The basic biochemical components of МВТ are proteins, carbohydrates and lipids. Protein (tuberculoproteid) is the basic carrier of antigenic properties МВТ.

    Туберкулин — один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для выявления инфицирования МВТ. Подробнее см. в разделе: 2.3. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков. Реакция Манту.

    Tuberculin - one of the tuberculoproteids, widely used in practice for revealing MBT infection. Detailed description see in the section: 2.3. Early tuberculosis revealing among children and teenagers. Test Mantoux.

   Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).

Delayed-type hypersensitivity (DTH).

       Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют спе­цифическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа   (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразование.

  The substances, which are included in structure of MBT wall, induce tissue specific inflammation reaction and granuloma formation, with development of the delayed-type hypersensitivity (DTH), which could be detected by reaction on tuberculin test, and weak antibody formation.

      В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 часов, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфицированных МТБ. Вместе с тем, ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы повреждающие ткани.

       In general, term DTH is used for characteristics of a type IV immune response (induration at the site of intradermal injection of tuberculin develops after 48 hours) among individuals who infected with Mycobacterium tubercu­losis. DTH is to be concerned as an immune response from the damaged tissue factors.

Связь между иммунным ответом и патогенезом.

Relationship between the immune response and pathogenesis.

          Локальные и генерализованные  туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МТБ. При описании этого сложнейшего процесса, мы ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы, до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактерией туберкулеза.

             Local and general lesions causes by tuberculosis in the organism determine by the defen­sive responses, that the host's immune system mounts against the bacilli in its tissues. In the description of this most complex process, we will limit ourselves to the simple enumeration of the events, proceeding from the moment of primary penetration of MBT into the alveoli, to the results of true battle between the macroorganism and the MBT. This process determines fate, at least, third of population of world, which is infected with mycobacterium tuberculosis.

      Цикл развития туберкулеза от инфицирования организма микобактериями туберкулеза, клинических проявлений болезни и распространения  МБТ, в окружающей среде, можно условно разделить на 5 фаз.  Каждый из этих этапов в свою очередь состоит из большого количества событий.

       The cycle of the development of tuberculosis from the infection of organism by mycobacterium tuberculosis, clinical manifestations of disease and spreading of MBT, in the environment, can be conditionally divided into 5 stages. Each of these stages in turn consists of a large quantity of the events.

Этапы.1. Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация  и     диссеминация в инфицированном организме.

3. Развитие иммунной реакции организма.

4. Формирование творожистого некроза,      пролиферация бактерий. 

5. Вторичное распространение инфекции     (способность инфицировать, заражать).

Stages.1. Spreading of infection.2. Beginning of infection, proliferation and     dissemination in an infected host.3. Formation of immune reaction of the host.4. Formation of caseous necrosis, proliferation of            bacteria.

5. Secoundory spreading of infection (ability to      infect).

      Краткое описание каждого этапа.

Brief description of each stage.

 Этап 1. Распространение инфекции:

1.1.  Больной туберкулезом продуцирует         аэрозоли,  в которых содержатся МБТ.

1.2.  Мелкие частицы аэрозоля высыхают и         становятся пылевыми частицами.

1.3.  Пылевые частицы, содержащие         микобактерии, вдыхаются человеком.

1.4. Частицы проникают через бронхи и        скапливаются в альвеолах.

1.5. Микобактерии поглощаются        альвеолярными  макрофагами не        иммунизированного организма.1.6. Если альвеолярные макрофаги способны         уничтожить МТБ, инфекция не          развивается.

Stage 1. Spreading of infection.

1.1. Patient produce aerosol that  contains MBT.

1.2. Smaller particles of aerosol dehydrate to        form droplet nuclei.

1.3. Droplet nucleus containing mycobacterium is        inhaled by man.

1.4. Droplet nucleus penetrate through bronchi 

       and  is deposited in alveolus.

1.5. Mycobacterium swallowed by the alveolar 

       macrophages of the non immunized 

       organism.

1.6If alveolar macrophages areable to kill the       MBT; Infection not  occurs.

Этап 2. Развитие инфекции, пролиферация, диссеминация. 2.1. МБТ выживают и размножаются в альвеолярных макрофагах.

2.2.  Размножающиеся МБТ убивают альвеолярные макрофаги, макрофаги распадаются, высвобожденные хемокины и МБТ взаимодействуют с новыми клетками.

2.3. Вновь сформированные макрофаги и  моноциты захватывают и переваривают МБТ.

2.4.  Киллерные клетки и T лимфоциты начинают накапливаться в поврежденных участках.

2.5. МБТ продолжают размножаться, убивая клетки макроорганизма и распространяться локально (в участке своего первоначального внедрения).

2.6. МБТ транспортируются во внутригрудные лимфатические узлы, оттуда распространяются в системные органы.

Stage 2. Beginning of infection, proliferation and dissemination.2.1.  MBT survive within alveolar macrophages and proliferate.2.2. Proliferating MBT kills alveolar macrophages and destructed macrophages release chemokines, freed chemokines interact with the new cells.

2.3. New alveolar macrophages and monocytes catch and ingest MBT.

2.4. Killer cells, and T lymphocytes begin to appear in lesions.

2.5. MBT continue to proliferate, killing host cells and spreading locally. 

2.6. MBT transported to intrathoracic lymph nodes and from there they spread systemically.

Этап 3. Развитие иммунного ответа макроорганизма.

Stage 3.   Formation of immune reaction of the host.

    Развитие туберкулезного процесса в фазе 3 может происходить в двух вариантах.

    Formation of process of tuberculosis in the Stage 3 can occur in two variants.

     Вариант 1. У  большинства пациентов, в III фазе развивается достаточная устойчивость, чтобы подавлять развитие туберкулеза на протяжении всей жизни.   3.1.1.  Размножение МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается.

  3.1.2.  Первичный фокус и его отсевы, оставляют после себя минимальные остаточные проявления.

  3.1.3. Туберкулиновый кожный тест становится положительным, свидетельствуя о скрытой, латентной инфекции.

     Variant 1.   Most patients who enter Stage III develop sufficient immunity to control the tuberculosis for lifetime.          3.1.1. MBT proliferation is halted and the bacillary population falls substantially.     3.1.2.  The primary lesion and metastatic foci involutes, leaving minimal residuals.           3.1.3. The tuberculin skin test becomes reactive; it’s indicated the hidden, latent infection.

    Вариант 2 (неблагоприятный). При недостаточно активной иммунной реакции происходит прогрессирование туберкулезного процесса. Такое прогрессирование чаще наблюдается среди детей, ВИЧ инфицированных, а также среди других предрасположенных к туберкулезу лиц.

     Variant 2. During insufficient immune response develops progressive tuberculosis process. This situation is often observed among the children, AIDS patients and also among others who have predisposition to the tuberculosis 

       У некоторых пациентов возникает

РЕАКТИВАЦИЯ скрытой туберкулезной инфекции. Реактивация  может происходить вне легких или в самом легком. Реактивация заболевания может закончиться  тканевым повреждением, формированием полости распада и вторичным размножением МБТ. 

        However, some undergo REACTIVATION of latent infection: may occur at extrapulmonary site(s) or in lung. Reactivation of disease may end with tissue lesions, cavity formation and secondary MBT proliferation. 

На клеточном уровне 3 неблагоприятный этап характеризуется следующими процессами.

On the cell level Stage 3 characterizes by following processes.

3.2.1. Иммунный ответ макроорганизма: макрофаги передают туберкулезные антигены Т-лимфоцитам; T лимфоциты высвобождают цитокины.

3.2.2. Цитокины стимулируют продуцирование и активацию макрофагов. В результате формируется защита от клеточного и ткань-повреждающего фактора.

3.2.3.  Указанные реакции ограничивают быстрое размножение и/или уничтожают МБТ, заканчиваются формированием первичного повреждения легкого и вне легочного фокуса, или;

3.2. 4.  Если макроорганизм не способен создать эффективную защиту от МБТ, первичный очаг прогрессирует, локализуясь или в легком и/или   вне легких.

3.2.1. Immune response of macro organism: macrophages submit tuberculosis antigens to T lympho­cytes; T cells release cytokines.

3.2.2. Cytokines recruit and activate macrophages; results immune response includes protective cellu­lar and tissue-lesions.

3.2.3. These response limit proliferation and/or kill, MBT, resulting in involution of the primary lung lesion and the remote, extrapulmonary foci, or

3.2.4. If the host  fails to mount effective response, progression of primary disease proceeds,  localized in lung and/or extrapulmonary sites.

Этап 4. Казеация и ускоренная бациллярная     пролиферция.4.1. Туберкулезный фокус в легком     реактивируется, подвергается некротизированию (казеации), с последующим формированием полости.4.2. В этот период, МБТ расположенные во внеклеточном пространстве, размножаются экспоненциально.

  Stage IV: Caseation and accelerated bacillary   proliferation

4.1. Pulmonary focus reactivates and undergoes necrosis (Caseation) with cavity formation.

4.2. MBT located in the extracellular space exponentially multiplie.

Этап 5. Вторичное распространение инфекции.       5.1. Пациент откашливает мокроту, содержащую МБТ,   другой человек вдыхает их; эпидемиологический процесс туберкулеза замыкается.

    5.1. Patient expectorates MBT in sputum; another person inhales them; epidemiological process of tuberculosis becomes completed.

            Заключение. Для развития клинических проявлений туберкулеза необходим комплекс предраспола­гающих моментов. Известно, что у здоровых людей весьма часто обнаруживаются ви­рулентные микобактерии туберкулеза, од­нако заболевают туберкулезом далеко не все их носители. Только при наличии сложного ряда неблагоприятных внешних и  внутренних предрасполагающих факторов, резко снижающих сопротивляемость орга­низма, заражение туберкулезными микобактериями может перейти в заболевание - ту­беркулез. Вместе с тем,  заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называемой скрытой инфекцией.

      Conclusion. The complex of the contributing factors is necessary for development of clinical manifestations of tuberculosis. It is known, that frequently among healthy people virulent tuberculosis mycobacterium are found out, however not all of them being their carriers manifest clinical symptoms of tuberculosis. Only at presence of complex numerous adverse external and internal contributing factors, sharply lowering of a host resistance, tubercular infection can proceed in disease - tuberculosis. At the same time, the tubercular contamination can be ended by the so-called latent infection.

Скрытая инфекция.

The latent infection.

       Скрытая инфекция при туберкулезе, является:     1. следствием неразвившейся первичной инфекции, при которой МБТ про­должают оставаться в организме;     2. или результатом незаконченного процесса после перенесенного туберкулеза.

    The tuberculosis latent infection is a consequence:    1. of the undeveloped primary infection, at which MBT continue to remain in a host;    2. of the unfinished process of the transferred tuberculosis in past.

     2.4.1.      Введение.   Легкие - основной орган, поражаемый при туберкулезе. 

   2.4.1.     Introduction. The lungs are the basic organs affected by tuberculosis.

     Легкие состоят из долей: правое из трех (верхняя, средняя, нижняя), левое из двух (верхняя и нижняя). Доли легких делятся на сегменты. В правом легком разделяют  10 сегментов, в левом – 9 (см. табл.1.4.1.). Сегменты состоят из долек.  Всего в  легких содержится около 1000 долек. В среднем размер дольки легкого составляет 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент. Несколько субсегментов образуют сегмент.

     The lungs comprise from the lobes. The right lung has 3 lobes, (superior, medial, inferior), left – 2 lobes (superior and inferior). The lobes divide into the segments. In the right lung there are 10 segments and in left lung – 9 (see tab. 1.4.1.). The segments comprise from lobules. In both lungs, there are about 1000 lobules.  In general the size of lobule is 1 – 1.5 cm. The collection of the lobules comprise subsegment. Several subsegments comprise a segment.

    Топография  сегментов легких. Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллель­ны. Венозные сегменты не идентичны с бронхо-артериальным, хотя по форме их напоминают. Бронхо-легочные сегменты по форме напоминают треугольник, вершиной обращенный меди­ально, а основанием — к периферической поверхности. Каж­дый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединитель­ной ткани.

     The lung’s segment topography. Each lung’s segment has bronchus and artery, and both bronchi and arteries are arranged almost parallel. The arrangement of the vein segments are not identical with bronchi-arterial, though under the form resemble them. The bronchi-lung segments under the form remind a triangle, top directed medial, and basis - to peripheral surface. Each lung segment is separated from next by a layer of connecting tissue.    

     Бронхи.  Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на вторичные, долевые или зональные.  Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus  terminalis).

     Bronchial Tubes. The two bronchi proceed from the bifurcation of the trachea opposite the 4-th dorsal vertebra to their correspond­ing lungs. Upon entering the lungs, the bronchus divide into branches and each of these divides and subdivides dichotomously to their ultimate termination (smallest bronchia). 

     Строение легочной паренхимы.   Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легоч­ной паренхимы является ацинус (acinus). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм.          Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева.     Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой до­стигает 1 —1,5 см (рис. 1.4.1.).     

     The structure of the lung parenchyma.

    The finniest, independent functional unit of the lung parenchyma is an acinus. It is a miniature lung in diameter about 1,5 mm.          The acinus is ventilated by the smallest bronchioles (bronchiolus or bronchulus terminalis) - finniest branching of the bronchial tree.        The group of acinus forms lobulus, which diameter reaches1 - 1.5 cm (fig. 1.4.1.).

     Слизистая мембрана, содержащая реснитчатый, цилиндрический  эпителий выстилает внутренние стенки бронхов и конечных структур.          Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем прозрачного, чешуйчатого эпителия.

Рис./Fig 1.4.1. Топография сегментов легких./Thelungssegmentstopography.

                    Вид справа /Right view       Вид спереди/General view             Вид слева/Left view

    Кровеносные сосуды легких.   Легочная артерия, транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью  капиллярных сосудов,  с последующим формированием венозной сети, которая окружает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом (артериальная кровь), возвращается в левое ушко сердца. Артерии обычно  располагаются  сверху и сзади бронха, в то время как вены - ниже и впереди его.

   The lung blood vessels. The pulmonary artery, conveying the dark and impure venous blood to the lungs, accompanies the bronchial tubes to the lung, and divides as the tubes divides. The branches terminate in capillary vessels, which-form a dense network in the parietals of the alveolar passages and air-cells, and then converge to form the pulmonary veins, by which the arterial blood, purified in its passage through the capillaries, is returned to the left auricle of the heart. In their course through the lung, the artery is commonly found above and behind the bronchial tube, while the vein is below and in front.

     Плевра.  Каждое легкое окружено серозной оболочкой - плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы грудной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие,  называется висцеральная плевра (pleura visceralis s. pleura pulmonalis). Она  непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica)  и медистинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого. Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластичность, и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.

     Pleura.  Each lung is enclosed and its structure supported by a serous membrane, the pleura, which invests it as far as the root, and is then reflected on the parietes of the chest. That portion of the membrane which is in relation with the lung is called (pleura visceralis s. pleura pulmonalis), and that in contact with the parietes,  pleura costalis, pleura diaphragmatica  and (pleura mediastinalis).. The pulmonary pleura is very thin, is elastic, and inseparably connected with the structure of the lung; the costal pleura is thick and strong, has very little elasticity, and can be readily stripped off the ribs and intercostal muscles which it covers.

      Лимфатическая система легких.  На поверхности легкого сформирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сообщающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками. Лимфатические сосуды обоих структур заканчиваются в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы, очень многочисленные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и  бифуркации трахеи.

    The lymphatic lung system.  The lymphatics on the surface of the lung form   a   fine   sub-pleural plexus, communicating by means of stomata with the pleural cavity. Those in the substance of the lung consist of two sets, one of which forms an elaborate plexus beneath the mucous membrane of the bron­chial tubes, and the other originates in capillaries between the air-cells and alveolar passages. They all terminate in the   bronchial   glands of the root of the lung. These glands, very numerous and often of large size, are placed at the roots of the lungs, around the bronchi, and at the bifurcation of the trachea.

Рис/Fig. 1.4.2.

    Схема лимфатических узлов средостения и путей оттока лимфы из легких Рис/Fig. 1.4.2.

I — паратрахеальные узлы; 2 — трахеобронхиальные узлы;3 — бифуркационные узлы; 4 — бронхопульмональные узлы.

     Scheme of the mediastinum lymphatic nodes and directions of the lymph transporting to the lungs Рис/Fig. 1.4.2. 

1 - paratracheal nodes; 2 - tracheo-brocnhial nodes; 3 - bifurcation nodes; 4 - bronchial-pulmonic nodes.

      Иннервация легких осуществляется симпати­ческими и парасимпатическими нервами.   Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения: первое, переднее легочное сплетение,   расположено в передних отделах корня легкого и состоит, в основном, из окончаний глубокого сердечного сплетения. Второе,  заднее легочное сплетение, расположено в задних отделах корня легкого, в основном, состоит из ветвей блуждающего нерва (n.vagus) . Ответвления обоих сплетений следуют вдоль бронхов, а затем распределяются  внутри стенок альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков.

     The lung nerves are derived from the pneumogastric (parasympathetic) and sympathetic nerve system. They form two plexuses: anterior pulmonary plexus, situated upon the front of the root of the lungs, and composed chiefly of fila­ments from the deep cardiac plexus; and posterior pulmonary plexus, on the posterior aspect of the root of the lungs, composed principally of branches from the pneumogastric  (n.vagus). The branches from these plexuses follow the course of the bronchial tubes, and are distributed to the intercellular passages and air-cells.

Средостение.

     Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит все внутригрудные органы за исключением легких. Это есть внутриплевральное пространство или средостение. Средостение делят на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.

Mediastinum.

       The two pleural sacs do not communicate with each other, but have between them a space which contains all the viscera of the chest with the exception of the lungs. This is called the inter-pleural space or mediastinum. The mediastinum is divided into an anterior, middle, posterior, and superior portions.

       Функции легких.   Функции легких тесно связаны с особенно­стями их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммарная по­верхность которых достигает 100 м2  и сети ка­пилляров с поверхностью до 80 м2, вместе, составляющих альвеолярно-капиллярную перепонку,  легкие служат не только для ды­хания, но и для выделения биологических продуктов, для поддержа­ния постоянства температуры тела. Легкие при­нимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жи­ров, углеводов.

    Lung function.  The functions of lungs are closely connected to features of their structure. Due to the presence of hundreds and millions of alveoli, total surface of which reaches 100 m2, the networks of capillaries with a surface up to 80 m2, together with components of alveolar -capillary membrane. The lungs serve not only for breath, but also for expectoration, for maintenance of a constancy of the body temperature. The lungs participate in development of substances participating in regulation of blood clotting, in metabolism of proteins, fats, and carbohydrates.

 2.4.2. Туберкулезное воспаление.

2.4.2. The tubercular inflammation.

    Туберкулезное воспаление, как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию туберкулезной гранулемы (туберкулезного бугорка).   Название гранулема происходит уменьшительного латинского слова  зерно – гранулема, впервые использованным Рудольфом Вирховом [1818], для описания опухоли, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани. Туберкулезная гранулема - не просто скопление клеток, характерных для воспаления, а участок активного действия многочисленных ферментов и цитокинов в очень сложном процессе удаления причинного фактора - MBT.

    The tubercular inflammation, as well as I everyone another, develops of the phenomena alteration, exudation, proliferation, resulting to formation tubercular granuloma (tuberculum, tubercular tumour). The term granuloma derived from the diminutive of the Latin term for a grain,granulum, was used Rulolf Virchov [1818] to describe tumours that may ulcerate and give rise to granulation tissue.The tubercular granuloma is not a mere collection of inflammatory cells but an active site of numerous enzymes and cytokines in the very serious process of removing the causative agent - MBT.

      Туберкулезная гранулема имеет следующую структуру. В центре ее содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток  обнаруживаются крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова-Ланганса.

   The tuberculum has the following structure.  The center of the formation is consisted from tissue detritus (consequence of alteration and necrosis), on periphery fence locates comprised from several layers of epithelial cells. In external layers of tuberculum lymphoid and plasmatic cells in small quantity are found out. Among the epithelioid cells, the large multinuclear gigantic Pirogov-Langhance cells are found out.

      Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развивается воспалительный процесс, прогрессирует или, наоборот, регрессирует.

При снижении резистентности макроорганизма к туберкулезу, происходит прогрессирование туберкулезного воспаления, развивается зкссудативная тканевая реакция с появлением творожистого некроза. Творожистый некроз может развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибринозным экссудатом.

    The structure of the tuberculum depends, how inflammative process is developed: progresses or, on the contrary, regresses.

At decrease of the host resistance to MBT, progression of tubercular inflammation occurs, the tissue exudative reaction develops with occurrence of cheesy necrosis. Cheesy necrosis   develops in tuberculum and in surrounded tissue, impregnated by serous-fibrinous exudates.

   Особую опасность представляет собой эрозия кровеносного сосуда, участвующего в кровоснабжении  участка казеозного перерождения легочной ткани.  При формировании полости кровь из поврежденного сосуда поступает в бронхи, а по ним в другие отделы легких или отхаркивается.

   The special danger is represented by erosion blood vessel participating in blood supply of a site of a lung tissue caseous degeneration. At formation of a cavity blood from the damaged vessel penetrates in bronchi and by them, in other parts of lungs or expectorates with sputum.

2.4.3. Первичный туберкулезный комплекс.

2.4.3. Primary  tuberculosis complex.

    Воспалительные изменения  в легком, в лимфатических узлах (лимфаденит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе называются первичным туберкулезным комплексом. Таким образом, картина первичного туберкулезного комплекса состоит из трех компонентов: изменения  в легком (1),  лимфангита (2), лимфаденита (3). (Схематическое представление Рис./ Fig. 1.4.3.).    

   The inflammative changes in the lung and in the lymph nodes (lymphadenitis) and lymph paths (lymphangitis) are together known as the Primary  tuberculosis complex. Thus, the picture of  primary tubercular complex consists of three components: changes in the lungs (1), lymphangitis (2),  and lymphadenitis (3) Рис./ Fig. 1.4.3.

   Рис./ Fig.  1.4.4.    Во второй  фазе рассасывания (биполярности) наблюдается уменьшение зоны перифокального воспаления (3) , яснее выявляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изменения в регионарных лимфатических уз­лах (1) в районе бронхолегочных сосудов (2).    

Рис./ Fig.  1.4.4.     In the second phase of dissolving (bipolarity) the reduction of perifocal zone of inflammation (3) is observed. The centrally located caseous focus is becoming more prominent. The signs of inflammation in regional lymphatic nodes (1) and of bronchi – vessels picture are decreasing.

Рис./ Fig. 1.4.5.            В третьей фазе - фаза рассасывания  уступает место фазе уплотнения: первичный очаг хорошо очерчен (3), контуры его четкие, по периферии очага имеется начало кальцинации в виде мелких крошек; краевая кальцинация    присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах (1).

    Рис./ Fig. 1.4.5.  In the third phase dissolving, give way to the phase of condensation: the primary focus is well outlined, its contours precise, on periphery of the focus there is a beginning of calcification as fine pieces; at peripheral regions of lung bronchial lymphatic nodes calcification is also present (1).

        При четвертой фазе на месте очага бронхолобулярной пневмонии, (3) кальцинация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превышает 3—5 мм. Такое образование называется очаг Гона.

   In the fourth phase, in the place of broncho-lobular pneumonia (3) calcification become compact, the focus gets rounded form and regular precise contours, its size does not exceed 3-5 mm. This formation if called Gohn’s focus.

     Исходы первичного туберкулезного комплекса: 1. заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением; 2. прогрессирование с развитием различных форм генерализации, присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза, пневмосклероза и пр.

   Outcomes of the primary tubercular complex: 1. the healing with encapsulation, calcification or ossification; 2. progression with development of the various forms of the generalization, joining of unspecific complications such as atelectasis, pneumosclerosis and etc.

   При прогрессировании, первичного туберкулезного комплекса различают гематогенную и лимфожелезистую генерализацию.

      At progressing  of the primary complex the hematogenic and lymphagenic-glandular generalization are distinguished.

   2.4.3.1. При прогрессировании, первичного туберкулезного комплекса различают гематогенную и лимфожелезистую генерализацию.

At progressing  of the primary complex the hematogenic and lymphagenic-glandular generalization are distinguished.

      Гематогенная генерализация развивается при поступлении микобактерий туберкулеза в кровь. Обязательным условием для гематогенной генерализации является состояние гиперергии.  В зависимости от состояния первичного туберкулезного комплекса, различают раннюю генерализацию, проявляющуюся в виде:     1) общего милиарного туберкулеза с массивным высыпанием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах;    2) крупноочагового туберкулеза с образованием в разных органах крупных (до 1 см) казеозных очагов.       Очаги гематогенной генерализации могут явиться источником развития органного или  милиарного туберкулеза при повторной вспышке процесса

       The hematogenic generalization develops at MBT penetration into the blood. An obligatory condition for the hematogenic generalization is the hyperergic condition.           Depending on condition of a primary tubercular complex differentiate early generalization, shown as:    1)  the general miliary tuberculosis with massive dissemination of  the productive or exudative nodes in all organs;  2)  the macrofocal tuberculosis with formation of caseous focuses, with the size  up to 1 cm.       The focuses of hematogenic generalization can be source of development of the organic or of the general miliary tuberculosis at the relapse tuberculosis.

      Гематогенный туберкулез легких чаще возникает при первичном туберкулезе в период диссеминации микобактерий в организме (бациллемии). При вторичных формах процесса микробы проникают в кровь из обострившихся туберкулезных очагов в легких, лимфоузлах, почках, костях и других органах (См. рис. 1.4.8.).

    Hematogenic tuberculosis more often arises at primary tuberculosis during dissemination of mycobacterium in the body (bacilemia).              At the secondary forms of tuberculosis mycobacterium penetrate into blood stream from the exacerbated tubercular focuses located in lungs, lymphatic nodes, bones and other organs (See Fig. 1.4.8.).

Рис. 1.4.8. Гематогенная и лимфогематогенная диссеминация МБТFig. 1.4.8.    Blood and lymph spread of tubercle bacilli (TB)

       Возникновению туберкулезной бациллемии способствуют гиперсенсибилизация и гиперергическое состояние организма на почве специфической инфекции, гриппа, аллергических расстройств, авитаминоза, нарушения белкового обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких способствует экзогенная суперинфекция при длитель­ном и массивном контакте с бациллярным больным.

     The occurrence of tubercular bacilemia promoted by hypersencibilization and hyperergia of organism on ground of the specific infection, influenzas, allergic frustration, avitaminosis, infringement of proteins exchange. To hypersencibilization and formation of hematogenious lung tuberculosis exogenic super infection promotes at long and massive contact with bacillary patient.

    Для образования диссеминированных форм основным условием является наличие бациллемии, а также массивность и вирулентность инфекции. Вместе с тем большое значение имеет состояние инфицированного организма:    1.   наличие контакта в окружении           заболевшего;     2.   возраст больного (0-14, > 65 лет);    3.   предшествовавшие заболевания, на           фоне которых развился          диссеминированный туберкулез легких.     Для взрослых, кроме того, важную роль играют условия труда, состояние нервной системы, последствия тяжелых психических травм, прежнее заболевание туберкулезом легких или других органов.

    For development of disseminated forms of tuberculosis, the basic condition is the presence bacilli, and massiveness and virulence of infection.      High importance has a condition of infected organism:     1.  Presence of contact (contact with           sputum positive patient);     2.  Age of the patient (0-14, > 65 years);      3.  Diseases which patient survived in past, on which background the disseminated lung tuberculosis had developed.      For the adult, the important role working conditions play, condition of nervous system, consequences of heavy emotional shocks, former events of lungs or other organ tuberculosis.  

       Из очагов в лимфатических узлах первичного комплекса при их творожистом размягчении микобактерии по лимфатическим путям распространяются через грудной проток и венозный угол, затем в правое сердце, вследствие чего возникает изолированное рассеяние в малом кругу кровообращения, т. е. в легких. При прорыве в легочные вены МБТ попадают в левое сердце и оттуда в периферические сосуды большого круга, вызывая поражения разных органов (См. рис. 1.4.8.).

      From foci of lymphatic nodes of the primary complex, at mycobacterium are distributed through lymphatic pathway, through thoracic duct and venous system of the right heart, causing isolated mycobacterium dissemination in a small blood circulation, that is, in lungs. During mycobacterium penetration into lung veins, MBT penetrate to the left heart and after into peripheral vessels of systemic circulation, causing damage of different organs (See Fig. 1.4.8.).  

      При прогрессировании гематогенно-диссеминированного туберкулеза формируются каверны. Каверны образуются в результате творожистого распада и расплавления некротических масс. При гематогенной форме туберкулеза легких каверны бывают тонкостенными, множественными и располагаются симметрично в обоих легких. В происхожде­нии таких каверн играет роль повреждение кровеносных со­судов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пора­женных участков легких и формируется деструкция по типу трофических язв. С образованием каверн открывается возможность бронхогенного обсеменения здоровых участков лег­ких.

       At progression of hematogenious disseminated tuberculosis the cavities are formed. The formation of cavities is the result of cheesy disintegration and dissolution of necrotic masses. The cavities are usually thin-walled, multiple and settled down symmetrically in both lungs. In an origin of such cavities plays important role damage of blood vessels, their thrombosis and obliteration. The poor blood supply of these focuses in lungs and their destruction is formed resembling trophic ulcers. The formation of cavities the opens the possibility of bronchogenic dissemination of healthy regions of lungs.

      Гематогенное распространение микобактерий всегда сочетается с лимфогенным. При этом микобактерии не обязательно поступают в кровь одномоментно вследствие прорыва крупного очага некроза. Они могут поступать повторными небольшими порциями, проходя вначале по лимфатическим сосудам. Такой генез дает разные клинико-рентгенологические проявления гематогенно-диссеминированных форм с различным течением, длительности заболевания и с тяжелым исходом или выздоровлением.

      Hematogenic dissemination of mycobacterium is always combined with lymphogenic. Thus MBT not necessarily penetrate into the blood at one time owing to break of the large focal necrosis. They can penetrate repeatedly by small portions, passing in the beginning through lymphatic vessels. Such genesis gives different clinical and rentgenological display of heamatogenic disseminated forms with various courses, duration of the disease and with heavy outcome or recovery.

          Для хронического первичного туберкулеза легких типичны: 1.  казеозный некроз лимфатических узлов; 2.  наклонность к гематогенной генерализации с развитием вне легочных метастатических очагов и регионарным к ним поражением лимфатических узлов; 3.  полисерозит.

   For chronic primary lung tuberculosis are typical:1. the caseous necrosis of lymphatic nodes; 2. predisposition to hematogenic dissemination with development of out-lung metastatic focuses and regional to them the lymphatic nodes inflammation;3. the polyserositis.

2.4.4. Патологическая анатомия вторичного туберкулеза.

2.4.4. Pathological anatomy of secondary tuberculosis.

      Разделение двух последовательных периодов развития туберкулеза – на первичный и вторичный - отражает патоморфологическую и клиническую картину болезни.

  Separation of two consecutive periods of  tuberculosis development - primary and secondary - reflects pathomorphological and clinical picture of the disease.

       После первичный (вторичный) туберкулез - это определение используется для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первичные туберкулезные очаги, которые ранее были излечены. Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя способами:

1) реактивация остаточных после первичных очагов (частично кальцифицированных лимфатических узлов) – эндогенная суперинфекция;

2) реинфекция  – повторное туберкулезное инфицирование -  экзогенная суперинфекция.

      Post primary (secondary) tuberculosis - this definition is used for tuberculosis, which developed in organism with old post primary lesions, which had been partially healed.  Occurrence and development of secondary tuberculosis can rise in two ways:1) reactivation of the residual post primary focuses (partially calcified lymphatic nodes)-endogenous super infection;2) super infection (reinfection) - repeated tuberculosis infection - exogenous super infection.  

       Вторичный туберкулез в 90% случаев - является туберкулезом легких. При вторичном туберкулезе начальные клинические проявления наиболее часто выявляются с помощью флюорографии или рентгенографии, которые производятся при профилактическом обследовании у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб. Эта тенденция - одно из косвенных доказательств, что пациент не чувствует болезни, поскольку туберкулез на начальных этапах развивается бессимптомно. В таких случаях при рентгенологическом обследовании туберкулезные  проявления представляют собой фокусы среднего размера в легких или в других органах. Однако в легких они встречаются более часто и намного  доступнее для клинической и рентгенологической диагностики.   

       Secondary tuberculosis (in most cases - 90%) — is lung tuberculosis. The initial tubercular changes of a secondary period in lungs quite often are found out at fluorography or on X-ray, made during preventive checkup without any complaints of the patients. This tendency is one of the indirect proofs that the patient does not feel the illness, as it developed asymptomatically. In such cases on X-ray tubercular affections look like the medium-sized focuses in lungs or in the other organs. However, in lungs they meet more often and are much more accessible for clinical and X-ray diagnostics.   

    Распространение инфекции при прогрессировании вторичного туберкулеза, как правило, идет бронхогенным путем.

    The distribution of infection often goes through bronchial way at secondary tuberculosis progression.

     The most important event that determines if the patient, especially the adult patient, will have significant clinical tuberculosis is the softening and liquefaction of the caseous necro­tic material. During liquefaction, there is a mas­sive increase in the number of bacilli which (for the first time) grow extracellularly.     

а)

 Рис./Fig. 1.4.9

Рис. 1.4.9. Развитие вторичного туберкулеза. (Схематическое представление туберкулезных проявлений). а) Начало – формирование очагов в верхний отделах легких у взрослых. Обычно отсутствуют поражения медиастинальных лимфатических узлов,  (хотя среди африканцев, жителей Азии или ВИЧ инфицированных - узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких и в лимфатических узлах часто уплотняются, процесс кончается выздоровлением.

Fig. 1.4.9.  Evolution of secondary tuberculosis. (Schematic appearances of lesions progression in an adult). a) Primary lung lesion in an adult. It is often in the upper part of the lung. The lesion in the hilar lymph node usually absent (though sometimes - among Africans, Asians or patients with HTV infection - the nodes may be greatly enlarged). The lung and lymph node lesions often heal and may later calcify.  

       При прогрессировании вторичного туберкулеза: b) постепенное распространение в легких туберкулезных повреждений;c) казеация (некроз).  Жидкие творожистые массы выкашливаются, в результате на этом месте формируется полость. Распространение МБТ из полости  приводит к  распространению процесса в противоположное легкое, с формированием в нем полости;

d) после одного – двух лет эффективного лечения (если пациент выживает) на месте специфических поражений развивается фиброз (рубцевание), полости, смещение средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений.     Кальциноз начинает формироваться в самых ранних туберкулезных очагах, расположенных в верхушках легких. Вместе с тем, полости могут сохраняться. Эта форма хронического туберкулеза  является главным источником инфекции

  At progression of secondary tuberculosis there may be: b) Gradual enlargement of the lung lesion, c) Caseation (necrosis) of the lesion. Liquefied caseous material may be coughed up. This results in a cavity. Spread of TB from the cavity to produce further lesions in the same and in the opposite lung (with a further cavity developing in that lung),

d) After a year or two of effective treatment (if the patient survives) fibrosis (scarring), cavities  develops which pulls up the hilum and  the trachea to the side of biggest damage. 

   Calcification is starting in most early developed apical lesions. But the cavities can be still open. This type of 'chronic survivor' is a major source of infection.    

      Наличие характерных патоморфологических проявлений в легких явилось основой  для разделение туберкулеза легких на формы: -  очаговый туберкулез легких;-  инфильтративно-пневмонический туберкулез     легких;-   казеозная пневмония; -  туберкулема легких; -  кавернозный туберкулез легких; -  фиброзно-кавернозный   туберкулез  легких;  -  цирротический туберкулез легких; -  туберкулезный плеврит.

2.4.5. Очаговый туберкулез легких.

        Очаговый туберкулез легких относится к проявлениям вторичного туберкулеза, является начальной формой туберкулеза легких у взрослых. К нему относятся: острый, или мягкоочаговый, туберкулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре. 

   The focus lung tuberculosis is referred to manifestation of secondary tuberculosis, is the initial form of the lung tuberculosis of the adult. To this form concern: acute, or fine focus tuberculosis and fibrotic focus tuberculosis, long-standing, with the size of focus formation no more than 1 cm in a diameter. 

     Острый очаговый туберкулез легких морфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альвеол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной бронхопневмонии.

      Acute focus lung tuberculosis morphologicaly is shown by development of endo- and peri-bronchitis of the fine apical branches of the 1-st and 2-nd order of the segmental bronchi with subsequent caseous necrosis in the bronchi walls. The involving in the specific process of the near by air-cells results in formation of the caseous acinus or lobular bronchial pneumonia.

       В течение длительного периода процесс ограничивается территорией ацинуса или дольки. При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сегмента. В лимфатических путях, соединительно-­тканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной ткани отмечается лимфостаз, переходящий на корень легкого.

    During the long period, the process in the lungs is limited to territory of an acinus or lobule. At the tendency to progressing, around of the originally arisen focuses new ones appear, developing by contact within the limits of the same lung segment. The lympostasis develops in the lymphatic passes, fibrotic tissue layers, peribronchial and perivascular tissues, passing to the lungs roots.

     Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких— бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов. Поражение лимфатических узлов не характерно. 

    The typical way of the lung focus tuberculosis progressing is bronchogenic, with development of the new bronchial pneumonic focuses. Damage of the lymphatic nodes are not characteristic.

     При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу.

      At favorable course the bronchopneumonic focuses are exposed to encapsulation, calcification, fibrosis or hyalinoses.

     Очаги («реинфекты») при фиброзноочаговом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.     При поражении бронхиального дерева с выделением туберкулезных микобактерий возникает открытая форма туберкулеза легких.     При затихании процесса нередко возникает диффузный склероз верхних сегментов.

    The reinfected focuses (“reinfects”) have latent development at the fibrotic focus lung tuberculosis, but under adverse conditions, their aggravation possible with exudative reactions and growth of a zone of necrosis.     At the defeat of the bronchial tree with MBT expectoration a destructive form (cavitary) of the lung tuberculosis develop.    At the tubercular process reverse quite often diffuse sclerosis develops of the top segments.

2.4.6. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.

2.4.6. Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis.

     Инфильтрат развивается в результате обострения инкапсулированных очагов, которые могут быть не только в легких, но и внутригрудных лимфатических узлах.        Когда инфильтративный фокус развивается в неизмененной ткани, тогда вокруг свежего очага или слившихся нескольких очагов развивается перифокальное воспаление.

    Aetiology of infiltrative lung tuberculosis can be of various origin. Among one group of patients, infiltrative focuses are developed as a result of bronchogenic dissemination of bacilli to healthy pulmonary tissue and from inflamed latent apical focuses. In other group of patients infiltrations represent the perifocal inflammation of small infiltrative focuses of older origin, which consequently radiographically difficult to be determined.

     Патологоанатомически инфильтративно-пневмонический туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности очагов творожистого некроза с зоной перифокального воспаления, в несколько раз превосходящей их по размерам.

     The pathological-anatomical picture of the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is characterized by presence one or several fine focuses of cheesy necrosis, with different time duration with a zone of perifocal inflammation, which volume exceeds their sizes in several times.

      Proliferative reaction comes to an end by development of a connective tissue, turning to itself interstitially indurative fibroid fields.    

    Исходы инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких: 1)   полная резорбция перифокальной зоны или карнификация пораженного участка с инкапсуляцией и обызвествлением казеозных очагов (переход в фиброзноочаговую форму);2)   казеация зоны перифокального воспаления, присоединение распада, секвестрации и переход в казеозную пневмонию или острый кавернозный туберкулез легких;3) при наклонности к казеозному некрозу инфильтрат подвергается полному или частичному распаду. В результате формируется пневмониогенная каверна, размеры которой зависят от объема инфильтративно-пневмонического фокуса и некроза.

  Outcomes of the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis: 1)    complete resorption of the perifocal zone or carnification of the damaged focus with encapsulation and calcification (transition to fibrotic focus form);2)     caseation of the perifocal zone of inflammation, joining of disintegration, sequestration and transition into the acute caseous pneumonia or cavernous lung  tuberculosis;3)      at predisposition of infiltration to development  of caseous necrosis  the infiltration is exposed to complete or partial disintegration. As a result of caseous mass discharge the pneumogenic cavity is formed which  size depends on a volume of infiltrative pneumonic focus and necrosis

2.4.7. Казеозная пневмония.

2.4.7. Caseous pneumonia.

      Казеозная пневмония  возникает чаще всего в результате прогрессирования инфильтративно-пневмонического туберкулеза, но может осложнить течение любой формы туберкулеза легких. Основной морфологический признак казеозной пневмонии — преобладание казеозных изменений над неспецифическими перифокальными. В зависимости от размера пораженного участка легкого различают:1)  ацинозную;2)  лобулярную сливную;3)  сегментарную;4)  лобарную казеозную пневмонию.     При прогрессировании казеозной пневмонии развивается поликавернозный туберкулез легких.

    The caseous pneumonia arises more often in result of progression the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis, but can aggravate the development of any form of lung tuberculosis. The basic morphological attribute of the caseous pneumonia is prevalence of caseous changes above unspecific perifocal. Depending on the size of the lung damaged volume distinguish the following caseous pneumonia:1)  acinous;2)  lobular confluent;3)  segmental;4)  lobar caseous.    At caseous pneumonia progressing the polycavernous lung tuberculosis develops.

2.4.8. Туберкулема легких.  

      Туберкулема легких — своеобразное клинико-анатомическое проявление вторичного туберкулез легких, характеризующееся образованием в легких плотного казеозного фокуса (иногда нескольких) округлой формы, четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой. (Рис./Fig. 1.4.10.) 

       The lung tuberculoma has the distinctive original clinical and anatomical display of secondary form of the lung tuberculosis. It is characterized by the development of the dense caseous focus (some time several focuses) in lungs, of the rounded form, sharply outlined from surrounding tissue by fibrotic capsule. (Рис./Fig. 1.4.10.) 

      Источником формирования туберкулем в основном служат две формы туберкулеза, легких: инфильтративно-пневмоническая и очаговая. Кроме того, туберкулемы образуются из кавернозного туберкулеза посредством заполнения каверны казеозом.        Заполненные каверны относятся к туберкулемам лишь условно, поскольку заполнение каверны происходит механически, в то время как туберкулемы — это своеобразный феномен в легочной ткани.

    The source of tuberculoma formation basically two forms of lung tuberculosis are served: infiltrative-pneumonic and focus. Besides tuberculoma could be formed from cavernous lung tuberculosis by means of filling of cavity with caseous masses.       The filled cavities refer to tuberculoma only conditionally, as the filling of a cavity occurs mechanically, while tuberculoma — it is an original phenomenon in lung tissue.

                        a                                      b

Рис./Fig. 1.4.10.

    Туберкулемы могут быть солитарными (гомогенного (a) и слоистого строения на разрезе (b) множественными и конгломератными, состоящими из группы очагов с общей капсулой. (См. Рис. 1.4.10.). 

     Tuberculema can be solitary (homogeneous (a) and of layered structure seeing on a section (b), multiple and conglomerative, consisting from group of the focuses with common capsule. (See Fig. 1.4.10.). 

Выделяют следующие виды туберкулем: 1)   инфильтративно-пневмоническая туберкулема, инкапсулированный довольно свежий очаг казеозной пневмонии;2)   казеома является как бы следующим этапом в эволюции отграниченного творожистого фокуса (расплавление, уплотнение, кальцификация, рассасывание);3)   заполненная каверна – псевдо-туберулкулема.

     The following kinds of the tuberculoma are marked out:1) the infiltrative-pneumonic tuberculoma represents encapsulated rather fresh focus of caseous pneumonia; 2) a caseoma regarded as the following stage in evolution of delimited cheesy focus (melting, condensation, calcification, dissolution);3) the filled cavity – psevdo-tuberculoma.

Варианты прогрессирования туберкулемы:1) развитие перифокального воспаления;2) кавернизация – высвобождение из полости туберкулемы казеозных масс, через дренирующий бронх.

    Variants of the tuberculema aggravation;1)   development of the perifocal inflammation;2)   cavitation – discharge of the caseous masses from a cavity, through draining bronchus.

2.4.9. Кавернозный туберкулез легких.

2.4.9. Cavernous lung tuberculosis.

Кавернозный туберкулез легких возникает в результате:1)  расплавления фокусов казеозной бронхопневмонии, из очага инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна);2) из туберкулемы, c наружной фиброзной капсулой, Рис./Fig. 1.4.11. На внутренней поверхности таких полостей  содержатся участки не отторгнувшихся казеозных масс.

Cavernous lung tuberculosis arise from:1) melting of the caseous bronchopneumonia, from the tuberculous infiltrative-pneumonic focus in lungs (the pneumogenic acute cavity);2) from the focus with a capsule in past (tuberculoma).Рис./Fig. 1.4.11. Regions of not tear away caseous necrosis remain on an internal surface of such cavities.

 Рис./Fig. 1.4.11. 

     Стенка пневмониогенной острой каверны трехслойная. Внутренний некротический слой довольно широкий (1), фиброзный компонент стенки (2) выражен слабо.

   The wall of pneumogenic acute cavity has three layers. The internal necrotic layer (1) rather wide, the fibrous component of the wall (2) is expressed poorly.

Осложнения кавернозного туберкулеза.     Для острого кавернозного туберкулеза легких характерен бронхогенный путь прогрессирования. Из осложнений следует отметить возможность профузных кровотечений. Острый кавернозный туберкулез легких при дальнейшем течении переходит в фиброзно-кавернозный.

   Complications of the cavernous tuberculosis.   For the acute cavernous lung tuberculosis bronchogenic way of progressing is typical. Concerning complications of the cavernous tuberculosis it is necessary to note an opportunity of the profuse hemorrhage. The acute cavernous tuberculosis at the further development converts into the fibrotic-cavernous one.

2.4.10. Фиброзно-кавернозный   туберкулез  легких.

2.4.10. Fibrotic-cavernous lung tuberculosis.

     Фиброзно-кавернозный туберкулез легких возникает в результате прогрессирования любой формы туберкулеза легких с образованием каверны, в стенке которой выражен фиброзный компонент.  Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, какой процесс был ее источником, и что послужило причиной для ее развития.

    Fibrotic-cavernous lung tuberculosis develops from any progressing form of lung tuberculosis with formation of a cavity, in which the wall is expressed by fibrotic component. Certainly, at far advanced fibrous-cavernous lung tuberculosis it is not easy to define what process was its source and that has served as the reason for its development.  

       Прогрессирование заболевания происходит по контакту и по бронхам в направлении от верхушки легкого к основанию. Поражение бронхиального дерева отмечается во всех случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (Рис./Fig. 1.4.12.).

     Progression of the fibrotic-cavernous lung tuberculosis developed by contact way and along bronchi in direction from the top of the lungs to their base. The defeat of the bronchial tree reveal in all cases of fibrotic-cavernous lung tuberculosis (Рис./Fig. 1.4.12.).

Рис./Fig. 1.4.12. 

        2.4.11. Цирротический туберкулез легких.

           2.4.11. Cirrhotic lung tuberculosis.     

     Циррозы легких представляют собой инволютивную фазу развития диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, возникающую в результате разрастания в легких соединительной ткани. Массивные склеротические изменения развиваются также при карнификации инфильтративно-пневмонических процессов, фибротизации легоч­ной ткани в результате длительного легочного ателектаза.

      The lung cirrhosis represents involution phase of development disseminated or fibrous-cavernous lung tuberculosis, arising because of growth  lung connecting tissue. Massive sclerosis develops at infiltrative pneumonic carnification processes, pulmonary fibrosis as a result of long developing atelectasis.

         При формировании  циирротического  туберкулеза  легких наряду с массивным, диффузного характера   разрастанием   соединительной  ткани, происходит деформация легочной ткани и развитие бронхоэктазов.  Каверны   отсутствуют или имеют   вид   узких  щелевидных полостей. При  значительном объеме склеротических  изменений развиваются гипертония малого  круга кровообращения, легочное сердце и   легочно-сердечная недостаточность.  К основным осложнениям относятся также амилоидоз внутренних органов и тромбоэмболия легочной артерии (Рис./Fig. 1.4.13.).

      At development of cirrhotic lung tuberculosis, along with massive, overgrowth of the connecting tissue of diffuse character, deformation of a lung tissue and bronchectasis development take place. The cavities are absent or look like narrow slit-like cavities. At significant volume of the sclerotic changes hypertension of a small circle blood circulation, cor pulmonale and lung-heart insufficiency develop. To the basic complications concern also the amyloidosis of internal organs and tromboembolism of the lung artery (Рис/Fig. 1.4.13.).

Рис./Fig. 1.4.13. 

   Характерным для гематогенно-диссеминированного тубер­кулеза является двухсторонний диффузный сетчатый склероз.  

   The diffuse net-like sclerosis is most often met in cases of hematogenic spreading tuberculosis.     

     Цирротическому процессу в легких сопутствует викарная эмфизема, которая развивается в непораженных отделах лег­ких. Замещение нормальной легочной ткани рубцовой, дефор­мация бронхиального просвета нарушают функцию бронхов, приводят к застою в них секрета, где размножается микробная флора, и возникают вторичные воспалительные процессы. Деформация бронхов приводит к развитию бронхоэктазов. В условиях пневмосклероза происходит деформация сосудов, сужение и облитерация их просвета, формирование ангиоэктазий.

         The vicarious emphysema accompany cirrhotic process in lungs, which develops in the undamaged parts of the lungs. Replacement of lung normal tissue by scarring material, deformation of bronchial lumen damage bronchial function. This process results in accumulation of biological fluid in bronchi, where MBT grow intensively and secondary inflammative processes develop. The deformation of bronchi results in development bronchectasis Deformation, narrowing and obliteration of vessels develop under influence of pneumosclerosis, formation of  vascular ectasia.

       Структурные изменения бронхов, уменьшение дыхатель­ных экскурсий из-за плевральных сращений и эмфиземы при­водят к нарушению функции дыхания. Массовая гибель аль­веол и легочных капилляров нарушает альвеолярный газооб­мен. Развивается гипоксемия и гипоксия.

     The structural changes of bronchi, reduction of respiratory excursions because of pleural knitting and emphysema result in infringement of breath function. The mass destruction of alveoli and lung capillaries damage alveoli gas exchange. Hypoxia and hypoxemia develop.

      Дыхательная недо­статочность компенсируется гипертрофией мышцы правого сердца. Когда компенсаторные возможности сердца иссяка­ют, к дыхательной недостаточности присоединяется сердеч­ная — развивается синдром «легочного сердца».

    The respiratory insufficiency is compensated by right heart muscle hypertrophy. When heart compensatory abilities are diminishing, to respiratory insufficiency joins heart insufficiency and syndrome "Cor pulmonale" develops.

      В более поздних стадиях болезни к правожелудочковой недостаточности присоединяется недостаточность левого же­лудочка. Одной из основных причин смерти больных цирротическим туберкулезом легких является недостаточность кро­вообращения. Декомпенсация сердца по правому желудочковому типу.

     In later stages of cirrhosis development to right heart insufficiency the insufficiency of the left ventricle joins. One of the basic reasons of death of the patients with cirrhotic lung tuberculosis is the insufficiency of blood circulation. Right ventricle type decompensation of the heart.

2.4.12. Туберкулезный плеврит.

2.4.12. Tubercular pleurisy.

     The pleurisy, is the inflammation of pleura. Two basic forms of pleurisy are distinguished: dry, or fibrinous (pleuritis sicca, fibrinosa), and exudative (pleuritis exudativa).

     Экссудативно-воспалительная реакция плевры связана с повышенной проницае­мостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикального слоя легких и самой плев­ры, пропускающих жидкую часть крови в межтканевые щели, поверхностные слои плевры и оттуда, вследствие отрицательного давления,  в плевральную щель.

     Exudative inflammative reaction of the pleura is connected with increased permeability of the blood and lymphatic capillaries of the lung cortical layer and pleura itself. These capillaries making way for a liquid part of blood in intra tissue fissures, superficial layers of pleura and there from, owing to negative pressure, into pleural cavity.

      Лимфогенные плевриты. Туберкулезная инфекция может поражать субплевральные лимфатические  узлы. Оседая в них, микобактерии туберкулеза частично заму­ровываются и погибают, частично же, сох­раняя свою вирулентность, распространя­ются по лимфатическим путям и  вызывают субплев­ральные кортикальные лимфангиты либо экссудативные плевриты.

       Lymphagenic pleurisy. The tubercular infection can affect subpleural lymphatic nodes. Mycobacterium tuberculosis accumulate in subpleural lymphatic nodes partially bricked up and eliminated. Partially MBT, keeping their virulence, are distributed along  lymphatic passes and cause subpleural cortical lymphangiitis or the exudative pleurisy.

       Гематогенные плевриты. Воз­можен гематогенный занос туберкулезной инфекции в плевральную полость, с развитием на плевре туберкулезных бугорков. Исходным очагом является активный тубер­кулезный процесс  в  прикорневых лимфатических узлах.

    Hematogenic pleurisy. It is possible hematogenic spreading of  MBT into the pleural cavity, with development on pleura   tubercles. The initial focus is the active tubercular process, in mediastinum lymphatic nodes.

     Контактный путь распростране­ния инфекции возникает при актив­ном железисто-медиастинальном туберку­лезе, с поражением висцеральной плевры.

     The contact way of MBT dissemination arises at active tuberculosis of lymphatic mediastinum nodes, with defeat of visceral pleura.

Острые плевриты.

Acute pleurisy.

   Серозный плеврит наблюдается редко.    При фибринозном плеврите  (сухой плеврит.) на плевре вначале по­является нежный, легко снимающийся фибринозный налет. В дальнейшем обра­зуется фибринозная пленка  жел­товатого или желтовато-серого цвета.

    Гнойный плеврит  (эмпиема плевры) редко с самого начала возникает как гнойный, чаще развивается вслед за серозно-фибринозным воспалением плевры. Процесс обыч­но бывает односторонним и преимущест­венно располагается в базальной или зад­ней части полости плевры. Гнойный плеврит наблюдается при прорыве казеозных масс из легкого в полость плевры, бронхо-плевральных свищах и т. п.     Геморрагический плеврит сопро­вождается пропотеванием в полость плев­ры экссудата, содержащего значительную примесь эритроцитов.

   The serous pleurisy is seldom observed.   At the fibrinous pleurisy (dry pleurisy) on the pleura at first gentle layer occurs, of fibrinous structure which could be easily removed. Further the fibrinous pellicleof yellowish or yellowish-gray color is formed.   Purulent pleurisy (empyema) seldom from the very beginning arises as purulent, more often develops after serous-fibrinous inflammation of the pleura. The process usually happens unilateral and mainly settles down in basal or posterior part of the pleural cavity. The purulent pleurisy is observed at bursting out of caseous masses from lung into the pleural cavity, broncho-pleural fistulas and etc.   Hemorrhagic pleurisy is accompanied by penetration of an exudates containing a significant impurity of erythrocytes into pleural cavity.

Исходы острых плевритов.

Outcome of acute pleurisy.

      Серозный экссудат может полностью рассосаться.    Фибринозный экссудат, в подавляющем большинстве слу­чаев, рассасываете лишь частично, а в основном подвергается организации, что ведет к развитию спаек, фиброзному утолщению плевры, облитерации плевральных полостей.     Гнойный экссудат редко подвергается полному рассасыванию, чаще наблюдается инкапсуляция воспалительного выпота. Воспалительный процесс при эмпиеме плев­ры может переходить на интерстициальную ткань легкого (гнойная пнев­мония).  

      Serous exudates can completely dissolve.   In overwhelming majority of cases the fibrinous exudates dissolves only partially, and basically is subjected to transformation, that leads to development of commissural joints, fibrotic thickening of the pleura, to obliteration of the pleural cavities.     Purulent exudates seldom is exposed to complete dissolution, more often the encapsulation of the inflammative effusion is developed. The inflammative process at pleural empyema can pass on interstitial lung tissues (purulent pneumonia).

Хронические плевриты.

Chronic pleurisy.

 2.5. Эпидемиология туберкулеза.

2.5. Epidemiology of tuberculosis.

      Tuberculosis infection and disease patterns among different populations are heterogeneous. Understanding the epidemiology of this disease is, therefore, vitally important as an aid to diagnosis, prevention, and public health program development.

Задачи эпидемиологии туберкулеза.1.  Определение угрожаемых групп. 2.  Масштабы и значение инфекции.3.  Временные характеристики заболевания.4.  География заболеваний.5.  Резервуары и механизмы передачи.6.  Факторы риска: почему одни инфицированные      лица заболевают, а другие нет?

     Tasks of tuberculosis epidemiology.

1.  Identifiable populations at risk.

2. The scope and impact of the infections.

3. Temporal trends in infection patterns.

4. Geographical locations.

5.  Reservoirs and mechanisms of transmission.

6.  Risk factors  - why do some become infected           and/or diseased and others not?

Эпидемиологические определения (термины).

Epidemiological definitions (terms).

        Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность.

Epidemiological situation concerning tuberculosis is characterized by the following statistical data: infection; incidence; prevalence; mortality.

    Инфицированность – процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.

   Infection (infected/contaminated)  – percent of persons with positive tuberculin reactions, if the reactions are not due to vaccination.

      Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев). Заболеваемость -  это число новых случаев новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции, в течение обозначенного периода времени. Обычно, заболеваемость туберкулеза представляется числом случаев на 100,000 населения в год.

      Incidence Rate (incidence of new cases). The incidence rate is the number of new cases of active disease (events) occurring in an identified population over a time period. Generally, tuberculosis morbidity is re­ferred to in events per 100,000 populations per year.

         Распространенность (болезненность/пораженность) туберкулеза. Число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100000 населения; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Распространенность, таким образом, отражает совокупную болезненность  туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро "излечены», то частота новых случаев и распространенность были бы близко совпадающими. Но если пациенты не получали лечения или не полностью излечены, в этой ситуации накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза.

       Prevalence of tuberculosis. Prevalence is the number of patients with active forms of tuberculosis in a popu­lation at the end of the year per 100000 population, the special importance has the prevalence index of active (MBT positive cases of lung tuberculosis). Preva­lence thus reflects the cumulative morbidity from tuberculosis. If all new cases were promptly "cured" by treatment, the incidence and prevalence of disease would be closely ap­proximate. But if patients are lost from therapy or partially treated, cases of chronic tuberculosis will accumulate, causing gross disparities in the incidence and prevalence values

    Смертность от туберкулеза – число лиц умерших от туберкулеза на 100000 населения.

Mortality from tuberculosis – number of patients died because of tuberculosis per 100000 populations.

     МБТ положительный (бациллярный, МБТ+) туберкулез легких. К этой рубрике относится больной туберкулезом легких, у которого в содержимом, полученном из органов дыхания, обнаружены МБТ, с помощью микроскопии, или с использованием  специальных методов окрашивания. Такие случаи также называются бациллярными.

Smear-Positive (Bacillary, MBT+) Case of lung tuberculosis. This refers to a patient with tuberculosis of the respiratory tract whose airway secretions, when examined by special stains and microscopy, demonstrate tubercle bacilli. Some authorities refer to these as "bacillary" cases.

    МБТ отрицательный (МБТ - ) туберкулез легких. Больной туберкулезом легких, при микроскопии,  мокроты у которого не выявлены микобактерии туберкулеза. Диагноз болезни устанавливается на основе симптомов, наличия роста МБТ в культуре, изменения на рентгенограмме грудной клетки, отражающие динамику развития болезни, и/или другие данные, поддерживающие диагноз: реакция на туберкулин, эпидемиологические характеристики, для  детей наличие контактов с больным туберкулезом.

      Smear-Negative Pulmonary Case (MBT-).

This refers to a patient with pulmonary dis­ease whose sputum microscopy examination fails to demonstrate bacilli. The diagnosis of dis­ease is established by symptomatology, positive cultures, progressive changes on chest radio­graph deemed to reflect disease activity, and/or other supporting data such as tuberculin skin test reactivity, epidemiological features, and—for infants and children—a history of exposure to tuberculosis.  

     Внелегочный туберкулез.

       Больной с проявлениями активного туберкулеза в других органах, вне легких. Строго говоря,  даже эндобронхиальный туберкулез и туберкулез плевры могут быть расценены как "внелегочные". (В США туберкулезные плевриты считаются внелегочным заболеванием; в Канаде,  Великобритании, Российской Федерации плевриты относятся к туберкулезу легких). В зависимости от возраста, расы и активности специфического иммунитета, от 5 % до 70 % пациентов, с активным туберкулезом, туберкулез сначала проявляется, прежде всего, в различных органах, а затем в легких. Большинство пациентов имеет или туберкулез легких или внелегочный туберкулез; только небольшое число больных одновременно имеют сочетанные проявления туберкулеза. Хотя внелегочный туберкулез и туберкулез легких без наличия БК в мокроте являются компонентами общей заболеваемости туберкулезом, они - менее существенны, с эпидемиологической точки зрения, по сравнению с МБТ+ случаями, поскольку последние являются инфицирующими факторами туберкулеза.

     Extra pulmonary Disease

This is the case of a patient whose clinical ill­ness presents with active inflammatory tubercu­losis in organs outside the lungs. Strictly speak­ing, even endobronchial or pleural disease may be regarded as "extrapulmonary." (In the United States, pleural disease is categorized as "extra-pulmonary"; in Canada and the United King­dom, Russian Federation it is classified as "pulmonary"). Depending on age, race, and immunological competency, 5% to 70% of patients who develop active tu­berculosis will manifest it primarily in organs other than the lungs. Most patients have either pulmonary or extrapulmonary tuberculosis; a minority manifests simultaneous disease in both systems. Although extrapulmonary and smear-negative pulmonary cases are both clearly com­ponents of the overall morbidity of tuberculosis, they are less significant epidemiologically than sputum smear-positive cases, which act as the primary vectors of transmission to others.

       Ежегодный показатель инфицирования (ЕПИ).     Ежегодный показатель инфицирования является годовым показателем новых случаев инфицирования  среди туберкулин-отрицательных,  до этого не инфицированных представителей данной группы населения, у которых произошел вираж туберкулиновых проб.

     Annual Rate of Infection (ARI).

The annual rate of infection (ARI) is yearly incidence of new tuberculous infections among "eligible" (tuberculin-negative, not previously infected) members of a population, manifested primarily by tuberculin skin test conversion rates.

     Инфицированные туберкулезом лица. Это – наличие жизнеспособных микобактерий туберкулеза  в организме, без клинических признаков заболевания. Большинство практически здоровых лиц, подвергнувшихся инфицированию МБТ, находятся в этом состоянии в течение всей жизни.

    Tuberculosis infected. This is the state of harboring viable tubercle bacilli within one's body without manifesting signs or symptoms of overt disease. The great majority of normal   individuals who are exposed to and infected with MBT enjoy this status throughout their entire lives.

     Больные туберкулезом это лица в организме которых имеются активные, вирулентные МБТ. Обычно это проявляется клиническими симптомами, поражения отдельных систем и органов. В большинстве таких случаев, туберкулиновый тест  резко положительный. Наиболее важным подтверждением туберкулеза является выявление МБТ в мокроте или в тканях различных органов. 

      Diseased tuberculosis patients - is the state of suffering from active, progressive invasion of an organ or organs by MBT. This typically is manifested by constitutional symptoms or signs or symptoms that relate to a specific organ system. In most cases, a tuberculin skin test is reactive. The most important bacteriological confirmation is cultivation of M. tuberculosis from the sputum, or from tissues of different organs.

        Для получения сравнительных данных и информационного обеспечения Всемирная организация здравоохранения рекомендует для использования систему классификации больных или подозрительных на туберкулез и лиц,  находящихся в контакте с больными туберкулезом.      Информация, собранная с использованием этой классификации формирует основу для санитарной статистики в мире. За случай туберкулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии

   Largely for public health communication and reporting, World Health Organization recommends a  system to classify persons with known or suspected disease and individuals being evaluated in con­tact investigations surrounding new cases.       Information gathered in this system forms the backbone of case reporting in the world.   As a   morbid case of tuberculosis -  is accepted adisease confirmed by detection of mycobacterium of tuberculosis, allocated from the affected focus, (with sputum, urine etc.) or received from tissues by biopsy

Группа 0. Отсутствие контакта с больным туберкулезом и отрицательный туберкулиновый тест. (Как правило, при обследовании контакта некоторые пациенты не считают себя контактами или инфицированными).

   Group 0. No known exposure to TB and a negative tuberculin test. (Typically, in a contact investigation some persons are deemed not have been exposed or infected).

    Группа 1.  Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутствии симптомов инфицирования.  Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест. Если это ребенок, то должны отсутствовать  рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может быть, необходимость подтверждения состояния  через 3 месяца.

   Group 1.  Tuberculosis exposure, no evidence of infection. Person known to have been exposed but tuberculin test is nega­tive. If infant, may also include negative chest x-ray. May re­quire follow-up at 3 months to confirm.

   Группа 2. Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологических признаков болезни.

   Group 2. Tuberculous infection, no

disease. Persons with significant tuberculin reaction but no clinical, radio-graphic, or bacteriologic evidence of disease.

   Группа 3 .  Клинически активный туберкулез, Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результаты обследования  подтверждают  диагноз; если результаты обследования сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.       Важная информация включает пораженный участок(ки), результаты выявления микобактерий и статус лечения для пациентов, с отсутствием микобактерий, но логически установленным диагнозом; результаты рентгенологического обследования грудной клетки и туберкулинового теста должны быть включены.

   Group 3.       Includes all patients with clinically active tuberculosis whose diag­nostic studies are adequate to confirm the diagnosis; if incon­clusive, should list as class 5.

Essential data include site(s) involved, culture results, and treat­ment status for patients with negative cultures but an inferential diagnosis; chest x-ray and tuberculin status must be included.

    Группа 4. Клинически не активный туберкулез.

    Наличие в анамнезе заболевание туберкулезом или патологические, но стабильные рентгенологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены), и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болезни. [Должно быть отмечено, получил ли пациент лечение, профилактическую химиотерапию, или ничего.] Пока активность заболевания не исключена,  такой случай должен быть включен в группу 5.

     Group 4. Tuberculosis, not clinically active.

     A history of previous episode(s) of tuberculosis or abnormal but stable chest x-ray, positive tuberculin test, negative bacteriology (if done), and no clinical or radiographic signs of disease.

[Must note if person has received treatment for disease, preven­tive chemotherapy, or none.]

Until active disease is excluded, should list as class 5.

     Группа 5.  Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических, и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение  3 месяцев, пока не будет установлен точный диагноз - [Отметить получает ли больной лечение.].

Group 5. Tuberculosis suspect (diagnosis pending).Persons in whom active tuberculosis is suspected on basis of clin­ical, radiographic, and/or epidemiologic factors. Use this status for up to 3 months while complete evaluation is pending.                   

   Общемировая и континентальная эпидемиология туберкулеза.

       Общее представление о туберкулезе в мире в настоящее время сформировано совокупностью прямых наблюдений и расчетом, описанного выше показателем ЕПИ. Поскольку туберкулез наиболее распространен в экономически бедных странах, которые, как правило, не имеют эффективную санитарную статистику, многие показатели о состоянии туберкулеза в этих странах получены косвенным путем.         Эти оценки получают с применением модели ЕПИ,  используя данные из развитых и развивающихся стран, вычисляют связь  между частотой новых случаев МБТ+ (положительных случаев) в группах населения и риска других членов этой группы быть инфицированными микобактерией туберкулеза.

Global and continental epidemiology.      The profile of tuberculosis in the world today has been developed by a mix of direct observa­tions and inferential means such as the annual risk of infection (ARI), as detailed above. Be­cause tuberculosis is most extensive in impover­ished nations, which typically have inadequate health information systems, much of the infor­mation is indirect. According to calculations using the ARI model by employ­ing data from both developed and developing nations to calculate a relationship between the incidence of sputum smear-positive cases within a population and the risk to other members of that population of acquiring infection with the tubercle bacillus.

  Общий пул инфицированных и больных туберкулезом в мире растет.

 In general infected and tuberculosis patient’s pool grows in the world.

3.1. Опрос больного.

3.1. Setting questions.

        Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и возможности наличия этого заболевания у данного больного, в связи с этим он должен задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больными туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин,  является контактом с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез?

5. Проходил  ли пациент флюорографическое исследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми ранее находившимся в тюрьме?.

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

    The doctor of any specialty, must remember about prevalence of tuberculosis among the population and his (her) possible presence at the given patient, should set to him the following questions: Q. 1.  Whether given patient was ill by tuberculosis earlier? Q. 2.   Whether his (her) relatives were ill by tuberculosis? Q. 3.  Whether the patient had contact to tuberculosis patients  or animals (household, professional, industrial contact)? Q. 4.   Whether the patient is registered in tuberculosis dispensary in any occasion:  tuberculin testing or hyperergic reaction on the test, contact to the tuberculosis patients, not clear diagnosis, tuberculosis? Q. 5.   Whether the patient was examined with use of X-rays? Q. 6.   Whether the patient was invited after X-ray examination for additional research?  Q. 7.   Whether he was living with patient, or persons living with him were in prison?Q. 8.  Whether the given patient is homeless, refugee, migrant or being in unfavorable social conditions?

   Собирая анамнез необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуды. Если у больного перенесшего грипп,  температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не был грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

         Gathering anamnesis it is necessary to pay attention to the frequency of the repeated respiratory infections. This phenomenon is described usually as common cold. If the patient transferred influenza, but his body temperature is still sub febrile, for a long time there is a cough, indisposition, it is necessary to think that it was not influenza, but one of the tuberculosis manifestations.

    Если пациент перенес эксудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о присутствии первичного туберкулеза.

      If the patient has survived exudative or dry pleuritis, it can testify the presence of primary tuberculosis.

      Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц чрезвычайно важны для выяснения наличия туберкулеза, установить, имели ли они хронический коньюктивит, узловую эритему, и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

     Obtaining anamnesis among teenagers, adults and elderly people it is extremely important to find out, whether they had chronic conjunctivitis, erythema nodosum, and other poorly displayed tubercular intoxication.

  При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

     Gathering anamnesis, it is necessary to find out, when tuberculin test for the first time has appeared positive.

3.2. Симптомы туберкулеза.

3.2. Symptoms of tuberculosis.

    Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, считайте его – «больным с подозрением на туберкулез»:1. Кашель в течение больше чем 3-х недель;2. Кровохарканье;3. Боль в груди в течение больше чем 3-х   недель;4. Лихорадка в течение больше чем 3 недель.     Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями, в связи с чем, необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ, если присутствует любой из вышеуказанных симптомов. 

 If a patient has any of the following, consider him a 'Tuberculosis Suspect':1. Cough for more than 3 weeks2. Coughing blood3. Pain in the chest for more than 3 weeks4. Fever for more than 3 weeks

       All these can be due to other diseases but sputum must be tested for MBT if any are present. 

   Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение одной двух недель.       Во многих странах случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми Хроническая Обструктивная Болезнь Легких - ХОБЛ). Это состояние, главным образом, является следствием курения, но может быть обусловленным атмосферным загрязнением (кухонным дымом, бытовым задымлением или промышленным загрязнением).      Поскольку не существует специфических симптомов для туберкулеза, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается: единственным способом подтверждения диагноза состоит в исследовании мокроты на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3-х недель и более.

     Cough and sputum is very common everywhere. Much of this is due to acute respiratory infections and lasts only a week or two.      In many countries there is also much chronic cough due to chronic bronchitis (sometimes called 'Chronic Obstructive Pulmonary Disease' –COPD or other names). This is mostly due to tobacco smoking, but may also occur from atmospheric pollution (either due to cooking or heating fires or in some places to industrial pollution).   As we shall see, certain additional symptoms may suggest tuberculosis. However, often this is not obvious: the only way to make sure is to examine the sputum for ТВ in everyone who has had a cough for more than 3 weeks.

       Ниже представлены некоторые ориентиры для установки диагноза туберкулеза легких. Они включают:

Общие симптомы:

++    Потеря веса

++    Лихорадка и потливость

+      Потеря аппетита

+     Чувство усталости

Респираторные симптомы  

+++  Кашель

+++  Мокрота                    

++    Кровохарканье

+      Одышка +      Боли в грудной клетке

+      Ограниченные хрипы в легких

+      Частые простуды              

(Чем больше  обозначений «+»  тем симптом представляется более значимым.)

     Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими заболезваниями.

    Here some guidelines are presented to how for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. These include:General Symptoms:

++     Loss of weight

++     Fewer and sweating

+       Loss of appetite

+      Tiredness

Respiratory  Symptoms          

+++   Cough 

+++    Sputum                    

++      Blood-spitting +        Breathlessness

+       Chest wall pain

+       Localized wheeze

+       Frequent colds      

(The number of plus (+) sign show which symptoms are most important.)

     It is important to remember that all the symptoms could be due to other illnesses.

    Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить подумать о возможности туберкулеза – это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев. Наибольшее значение имеет отношение к общим симптомам заболевания: потеря веса, аппетита, наличие усталости или лихорадки.

      One of the most important signs, which should make to think of possible tuberculosis, is that the symptoms have come on gradually over weeks or months. This applies particularly to the general symptoms of illness: loss of weight, loss of appetite, tiredness or fever.

     Кашель является обычным симптомом при острых инфекционных заболеваниях органов дыхания. Кашель часто встречается среди курильщиков. Он распространен в некоторых регионах, где здания или дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом - особенно в холодном климате или при холодной погоде, когда открытый огонь используется для согревания и для приготовления пищи.

Cough, of course, is a common symptom after acute respiratory infections. It is also common in smokers. It is common in some areas where the houses or huts have no chimneys and the houses are often full of smoke - especially in cold climates or cold weather when fires may be used for heating as well as cooking.

     Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита. Кашель является  постоянным симптомом у больного раком легких, который достаточно распространен в странах с интенсивным курением.

   Both tobacco and domestic smoke lead to chronic bronchitis. Cough may come on gradually in a patient with lung cancer, which is becoming commoner in countries with increasing cigarette smoking.

      В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент может иметь хронический кашель, с гнойной мокротой, начиная с детства. Но если пациент имел кашель в течение больше чем 3-х недель, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ и  удостовериться, что  кашель не связан с туберкулезом.

      Bronchiectasis is common in some countries: the patient may have had a chronic cough with purulent sputum since childhood. However, if a patient has had a cough for more than 3 weeks you must get his sputum examined for ТВ to make sure the cough is not due to tuberculosis.

    Особых внешних признаков в мокрота не имеет, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Мокрота может содержать слизь, гной  или кровь. При  туберкулезе, содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до большого количества крови, когда откашливаются сгустки крови. Иногда такая потеря крови настолько большая, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.   

     There is nothing in the sputum which itself suggests tuberculosis: it may be mucoid, purulent or contain blood. In tuberculosis, blood in the sputum may vary from a few spots to a sudden coughing of a large amount of blood. Occasionally this blood loss is so great that the patient quickly dies, usually from asphyxia due to aspirated blood.

    Если имеется кровь в мокроте, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

     If there is a blood in the sputum you must always examine this sputum for MBT.

       Боли в груди при  туберкулезе встречаются часто. Обычно это - только тупая боль. Иногда такая боль усиливается при вдохе (из-за плеврита). Иногда боль усиливается при кашле, в связи с напряжением мышц грудной клетки.

      Pain in the chest is not uncommon in tuberculosis. Sometimes it is just a dull ache. Sometimes it is worse on breathing in (due to pleurisy). Sometimes it is due to muscle strain from coughing.

    Одышка при туберкулезе обусловленаобширным поражением легочной ткани, или массивным плевральным выпотом, при осложнении туберкулеза легкого экссудативным плевритом..

    Breathlessness in tuberculosis is due to extensive disease in the lungs, or to pleural effusion complicating the lung tuberculosis.

      При аускультации у больных могут  выслушиваются локальные сухие хрипы в легких. Это связано с локальным туберкулезным бронхитом или с давлением бронха лимфатическим узлом.      Влажные звучные хрипы высушиваются при воспалительных или деструктивных изменениях в легких.

     Occasionally the patient has a localized wheeze. This is due to local tuberculous bronchitis or to pressure of a lymph node on a bronchus.      Moist pronounced rales are heard at presence of inflammatory and destructive changes in lungs.

        В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. Пациент остается больным. При тщательном опросе, в таких случаях выясняется, что больной отмечал кашель и потерю веса в течение последних недель или месяцев прежде, чем проявилась пневмония.

Sometimes the patient seems to have developed an acute pneumonia. But the pneumonia may not get better with routine antibiotics. The cough and fever may persist. The patient remains ill. If you question him closely, you may find that he has had cough and loss of weight for weeks or months before the pneumonia came on.

     Иногда пациент отмечает, что в течение месяцев он имел одну простуду за другой. Необходимо тщательно опросить его относительно этой жалобы. Простуды могут быть связаны с хроническим кашлем, который время от времени становится интенсивней.

    Sometimes the patient says that for months he has had one cold after another. Question him carefully. The colds may be just that a chronic cough has got repeatedly worse.

     Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем, кашель  и похудание развиваются постепенно, что  может быть из-за рака легкого. При такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

     Remember that, in an older smoker, cough and loss of weight, which come on gradually, may be due to lung cancer. However, you must check for tuberculosis by examining the sputum.

        У  женщин при развитии туберкулеза, могут исчезать менструации (аменорея).

     Women who develop tuberculosis may lose their menstruation (amenorrhea).

     Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

    Physical signs. Often these do not help much. But do examine the patient carefully. The pathognomic signs could be revealed.

1. Общее состояние. Иногда оно может быть удовлетворительным, несмотря на выраженное заболевание. При этом пациент может быть явно больным. Больные могут быть очень худыми, с выраженным недостатком в  весе. Могут быть бледным или иметь покраснение лица и шеи из-за лихорадочного состояния..

1. General condition. Sometimes this may be good, in spite of advanced disease. But the patient may be obviously ill. He may be very thin, with obvious loss of weight. He may be pale or have a flush due to fever.

2. Лихорадочное состояние. Лихорадка  может иметь любой тип. Иногда может проявляться только небольшим повышением температуры по  вечерам. Температура может быть высокой или не постоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

2. Fever. This can be of any type. There maybe only slight rise of temperature in the evening. The temperature may be high or irregular. Often there is no fever.

3. Пульс обычно учащен, пропорционально температуре.

3. Pulse is usually raised in proportion to fever.

4. Утолщение концевых фаланг  пальцев рук (барабанные палочки).  Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что барабанные палочки часто встречаются у больных раком легкого и хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания.

4. Finger clubbing. You may find this, especially in a patient with extensive disease. Remember that clubbing is common with lung cancer and with chronic unspecific diseases of breath organs.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Аускультативно, наиболее часто встречаются мелко-пузырчатые хрипы (влажные хрипы) в верхних отделах одного или обеих легких. Они слышны особенно при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться глухой тон перкуторного звука и бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеется ограниченные свистящие хрипы, обусловленные  локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе, с выраженным фиброзом (рубцеванием) может иметь место смещение органов средостения в одну сторону. В любой фазе заболевания  могут проявляться  симптомы плеврита.     Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

5. Examination of chest. Often there are no abnormal signs. The commonest is fine crepitations (crackles) in the upper part of one or both lungs. These are heard particularly on taking a deep breath after coughing. Later there may be dullness to percussion or even bronchial breathing in the upper part of both lungs. Occasionally there is a localized wheeze due to local tuberculous bronchitis or pressure by a lymph node on a bronchus. In chronic tuberculosis, with much fibrosis (scarring) the scarring may pull of the mediastinum organs the trachea or the heart over to one side.   At any stage the physical signs of pleural effusion may be present.    However, often you will find nothing abnormal in the chest.

3.3. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков.

Реакция Манту.

3.3. Early tuberculosis revealing among children and teenagers.

Test Mantoux.

     Введение.  Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза.         У детей раннего возраста положительная реакция на туберкулин имеет большое диагностическое значение. Она указывает на наличие свежего туберкулезного процесса в организме ребенка.        Благодаря динамическому наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время впервые появившейся у них положительной туберкулиновой реакции — «виража», как принято ее называть.

    Introduction. Tuberculin test is valuable supplementary method for clinical diagnosis of tuberculosis.    For tuberculin testing among children of early age, positive reaction is of greater diagnostic importance. It specifies presence of fresh tubercular process in organism of the child.     Due to dynamic supervision of tuberculin testing among children of the older age and teenagers it is possible to establish the first appearance of positive tuberculin reaction — "conversion, virage", as it's name is accepted.

     Первая встреча с туберкулезной микобактерией ведет к развитию аллергии на белок-туберкулин (туберкулопротеид). Если туберкулин ввести в внутрь  кожи инфицированного человека, у него развивается через 24-48 часа замедленная местная реакция. Реакция измеряет степень аллергии: она не является мерой иммунитета.

      First infection with the tubercle bacillus leads to the development of allergy to the protein - tuberculin. When tuberculin is injected into the skin of an infected person a delayed local reaction develops in 24—48 hours.  The reaction measures the degree of allergy: it does not measure immunity.

Цель применения.

Purpose of application. 

      Туберкулино-диагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.     Туберкулино-диагностика применяется:1. для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин);2. для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;3. для определения инфицированности и риска заражения населения, с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

     Tuberculin testing, as a specific test, is applied in mass examination of the population for tuberculosis, and also in clinical practice for diagnostics of tuberculosis stages. 

    Tuberculin testing is applied: 1. For well-timed revealing of the tuberculosis infected, with the increased risk of disease (first time infected, with hyperergic and exacerbate reactions on tuberculin); 2. For selection of eligible subjects for revaccination against tuberculosis; 3. For definition infectiousness and risk of infection of the population, with the purpose of the analysis of epidemiological tuberculosis situation. 

    При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам.    В случае установления "виража" туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, другие прививки должны проводиться не ранее чем через 6 месяцев после его выявления.

     At mass tuberculin testing, the Mantoux test should be executed among practically healthy children and teenagers.        In case of an establishment of tuberculin test "virage/conversion", hyperergic or amplifying reaction without functional and local signs of tuberculosis, other inoculations should be carried out not earlier than in 6 months after its revealing. 

Препараты туберкулина.

Tuberculin preparations.

     В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:    1. В форме готовых к употреблению растворов — аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).   2. Аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

    In Russia 2 kinds of PPD-L tuberculin are used in practice purified tuberculin:    1. In the form of solutions, ready to the use, -liquid form of tubercular allergen purified in standard solution for intradermal application (purified tuberculin in standard dilution).    2. Dry tubercular purified allergen (dry purified tuberculin).

      Туберкулин - жидкий аллерген представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином - 80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющим вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год в запаянных ампулах.

     Tuberculin - liquid allergen represents a solution of tuberculin in 0,85 % a solution of NaCl with phosphate buffer, with the twin - 80 as the stabilizer and phenol as a conservator. The preparation is produced in ampoules as a solution containing 2 TU (tuberculin units) PPD-L in 0,1 ml, looking like colourless transparent liquid. It is produced in 5 TU, 10 TU in 0,1 ml and other solutions. Working life - 1 year in ampoules.

Проба Манту.

Mantoux test.

      Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.     Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности — внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу.     При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета.

   The test Mantoux is made as follows: on an internal surface of an average third forearm previously the site of a skin must be processed with 70 % ethanol and is dried by sterile cotton wool.    The thin needle with cut of upwards is entered in the top layers of a skin in parallel its surfaces intradermal. After introduction of an aperture of a needle into skin immediately from a syringe enter strictly on division of a scale 0,1ml of tuberculin solution - one doze.       At correct performance in skin is forming papule as ‘citric peel’ by the size 7 — mm in a diameter whitish color.

    Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству.

    The test Mantoux is put on assignment of the doctor by specially trained nurse having the document with permission to carry out tuberculin testing.

     Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.

    The results of tuberculin test of test can be appreciated by the doctor or specially trained nurse, carrying out this test. 

     Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается:1. Отрицательной -  при наличии только уколочной реакции на месте введения или до 2 мм в диаметре;2. Сомнительной  - папуля 2-4 мм или гиперемия любого размера;3.  Положительной  - при размере папулы 5-17 мм у детей и подростков и папула 5-21 мм у взрослых;4. Гиперергической - при размере папулы более 17 мм в диаметре у детей и подростков и папула более 22 мм у взрослых.

    Test Mantoux with 2 TU PPL-L is considered:1. Negative if only signs of needle puncture is presented or 2 mm hyperemia;2. Doubtful – 2-4 mm of indurations or hyperemia of any size.3. Positive  - 5-17 mm of indurations among children and adolescents and indurations 5-21 among adults;4. Hyperergic – indurations more than 17 mm among children and adolescents and more than22 mm among adults.  

    При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:     1. отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;     2. стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;    3. отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулиноположительных детей (например: было 5 мм стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

     At presence of the reliable data of sensitivity changes to Mantoux test with 2 TU PPD-L it is necessary to attribute to the group of tuberculosis infected persons, at which:  1. The first time positive reaction (indurations  5 mm and more), not connected with previous BCG immunization;  2. Stable (during 3-5 years) positive reaction with indurations 10 mm and more;   3. The sharp amplification of sensitivity to tuberculin  (on 6 mm and more) of tuberculin test positive children (for example indurations was 5 mm now became 11 mm) or amplification of sensitivity to tuberculin less than on 6 mm, but with formation of infiltration with the sizes of 12 mm and more.

Fig. 15.

  Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата (Рис.15) 

Read the test after 3-4 days. Measure the diameter of indurations across the transverse axis of the arm (Fig.15).

     Накожную градуированную туберкулиновую пробу (модифи­цированная проба Пирке)применяют в основном у больных ту­беркулезом детей для определения индивидуальной чувствитель­ности к туберкулину

    The skin divided tuberculin test (modified test Pirquet – Clemens von Pirquet) apply basically at the patients by a tuberculosis of children to definition of individual sensitivity to tuberculin.

    Для кожной реакции Пирке пользуются 100% туберкулином или 100% туберкулином и тремя его растворами — 25%,  5% и 1%, такая реакция называется градуированной.   

     For skin Pirquet reaction on 100 % tuberculin or on 100 % tuberculin and three its solutions - 25 %, 5 % and 1 % are used, such reaction refers to as divided reaction.

    Насечки кожи начинают с контрольного раствора и пе­реходят от меньшей концентрации к большей. Через 5 мин по­сле нанесения капель снимают остатки растворов ватой от ки­сти к локтевому сгибу, чтобы не занести раствор большей концентрации в соседнюю насечку, покрытую каплей раствора с меньшей концентрацией.

    Отсутствие покраснения на месте скарификации является признаком отрицательной ре­акции.

     The absence of redness on the place of scarification is should be interpret as negative reaction.

    Размер папулы до З мм является показателем сомни­тельной реакции, требующей нового, более тонкого исследо­вания. Размер папулы от 3 мм до 1 см говорит о средне-положительной реакции, от 1 см и более — о резко-положительной реакции. 

      Через 2—3 месяца после первичной вакцинации положи­тельная реакция Манту становится более резко выраженной. Иногда появляется и слабоположительная реакция Пирке. Это явление свидетельствует, с одной стороны, о выработан­ном иммунитете, с другой — создает затруднения для отличия пост-вакцинальной реакции от вновь появившейся положитель­ной реакции на туберкулин — «виража».

3.4. Laboratory methods of mycobacterium tuberculosis diagnosis.

      In the future it will not be difficult to decide what tuberculosis is and what is not… The demonstration of tubercle bacilli… will settle the question                                           Robert Koch

    Laboratories serve major roles in the diagno­sis and management of tuberculosis – to reveal MBT at a patient. The laboratory MBT identification consists of  the following methods: 1. sputum collection and processing;2.  microscopic identifica­tion of MBT in secretions or tissues;3.  cultivation techniques;4.  drug susceptibility test­ing;5.  serological testing;6.  performance of novel molecular bi­ological methods of MBT identification, including polymerase chain reaction (PCR) and restriction fragment length polymorphism (RFLP).

     Collection of sputum specimens with MBT couldbe made in special medical institutions and in various types of outpatient clinics. The collected specimens should immediately be sent to the laboratory for examination.

     There is a very high risk of infection when the patient coughs, therefore specimens should be collected as far away as possible from other people in specially prepared room.

Additional procedures for MBT collection.

    Laryngeal swabs. The operator should wear a mask and gown when taking a swab: the patient's tongue is held using a piece of lint and the swab pushed down behind the tongue towards the larynx. The patient will cough and the swab will catch some mucus. Put the swab back into the sterile bottle and send to the laboratory for culture.

     Промывные воды бронхов. Для своевременнойдиагностики туберку­леза легких и и трахеобронхиальной системы большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях ее применения. Людям старческого возраста промывание бронхов следует делать, с большой осторожностью. Процедура противопоказана при заболеваниях бронхиальной астмой, а также при явлениях сердечно-легочной недостаточности.

     Bronchial flush waters. For good time diagnostics of lung tuberculosis and tracheal and bronchial systems the large importance has early recognition of the bronchi defeat. The bronchi flush waters examinations are applied in practice for this purpose. The technique of bronchi flush waters is not difficult, but it is necessary to remember contra-indications of its application. This technique should be applied with large care to the people of senile age. The procedure is contra-indicated at bronchial asthma, and also at the signs of heart-lung insufficiency.

            Для получения промывных вод бронхов больному анесте­зируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15—20 мл физиологического раствора, подогретого до 37°. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обра­батывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания БК. Производится исследование от­дельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод, и особенно их посев, увеличил число находок БК на 11—20%.

  Gastric suction (Gastric flush waters).  Gastric suction usually used among children who are not able to cough out sputum, and also at those adults, which have poor amount of sputum. The method is not difficult and gives rather high percent of detection MBT not only with lung tuberculosis, but also with tuberculosis of other organs (skin, bones, joints etc.).     For reception of gastric flush waters the patient in the morning should have to drink a glass of water. Then through gastric tube collect waters from the stomach in sterile flasks. After that, water is centrifuged, and then smear is produced from purulent elements of the received precipitate and is stained by a usual way, as the sputum.

     Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сде­лать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинно­мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спиномозгового канала. Жидкость, вытекаю­щая непрерывной струей под большим давлением, свидетель­ствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нор­мальном давлении, а редкими малыми каплями — о понижен­ном давлении или о препятствии для истечения ее.

      Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде и через 12—24 часа, в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для био­химических исследований и изучения цитограммы.

      Examination of cerebrospinal fluid. At suspicion of tubercular meningitis it is necessary at the first days to make the analysis of cerebrospinal fluid. When the cerebrospinal fluid is obtained, attention should be paid to a degree of pressure, under which it is discharged from the channel. The liquid flowing by a continuous jet under the large pressure, testifies about increased intracranial pressure. If the liquid expectorates by large often drops, it is a sign of normal pressure, and rare small drops - about the lowered pressure or about of the obstacles of it discharges.      Material for research is placed in two sterile tubes. One tube is left in the cold and after 12-24 hours the film is formed on the surface of the liquor. From another tube the liquor is send for biochemical and cytological examinations.

     Bronchoscopy. When other methods have failed to make a diag­nosis it is possible to collect bronchial material by a trap specimen through a bronchoscope. Biopsy of the lining of the bronchi may some­times show typical changes of tuberculosis when hystologicaly examined.

     Pleural fluid. MBT may occasionally be seen in centrifuged pleural fluid, but usually are only found on culture. The larger the amount of fluid cultured the more likely it is that you will get a positive result.

    Pleural biopsy. Pleural biopsy can be useful when there is pleural effusion. But it needs a special biopsy needle (Abrams punch), facilities for histology and training in the technique.

     Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) - это микроскопия мазка. КУБ – микобактерии способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами и  могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот, которые, благодаря своим сорбционным свойствам, обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

  For more than 100 years exists the most simple and fast method of revealing acid fast bacilli (AFB) is sputum microscopy. AFB –mycobacteria that stay stained even after they have been washed in an acid solution and may be detected under a microscope in a stained smear. Mycobacterium differs from other microorganisms by characteristic structure of their cell wall consisting from mycolic acids, which, due to sorption properties, cause ability to be painted on techniques revealing an AFB.

     Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого прово­дится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки   приготавливают   из

комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из мазков окрашивают по Грамму на общую флору, другой — на туберкулезные микобактерии.

       Sputum mycroscopy or other separated material with MBT is carried out by a "simple" method and method of flotation.

        In simple method, smear is prepared from sputum lumps or drops from liquid substance (exudates, flash waters etc.). A material is placed between two subject glasses. One of smears is processed be Gram’s stain, for revealing common flora, another – for MTB reveal.

      Метод, который до сих пор используются это карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Основной принцип этого метода состоит в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фукцин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МТБ  настолько прочно абсорбирует краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или соляно кислым спиртом. Затем  образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде  красных палочек на синем фоне.

    Techniques that are still employed today—the carbol-fuchsin meth­ods of Ziehl-Nielsen. The funda­mental principles of these methods relate to the ability of the cell wall to absorb carbol-fuchsin dye. The mycobacte­rial cell walls absorbing the red carbol-fuchsin are becoming so im­pregnated, that they resist decolorization even with a potent hydrochloric acid-ethanol solution (acid-alcohol). So, when the slide is counterstained with methylene blue, the mycobacterium appears as a red rod on the blue background.

Подготовка образца для культурального исследования.

Preparation of the sputum for cultural examination.

   When diagnostic material with the probable MBT contents is accepted in modern microbiological laboratory the following diagnostic manipulations will be carried out.1.  Mycolytic acids (MAC) are added to disperse protein substances. 2. A sample decontamination to eliminate the normal respiratory flora. 3. Shaking of the mixture and to stand for precipitation.

4. Centrifugation in a refrigerator. 5. Pellet containing most of the bacilli collects in apex of tube used for microscopy and culture plating inoculation5.1. Lowenstein-Jensen inspissated egg;5.2. 7-11 Selective agar; 5.3. Automated liquid culture systems (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

     Наибольшее распространение получили метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).       Метод полимеразной цепной реакции основан на амплификации особых фрагментов бацилярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или для идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

     Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МВТ в диагностическом материале за 5-6 часов (включая обработку материала) и обладает высокой специ­фичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

3.5. Методы определения лекарственной резистентности.

3.5. Methods of definition of drug resistance.

    Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы микобактерий, на которые этот препарат в критической концентрации (критерий устойчивости) оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие.

    The mycobacterium strains considered to be sensitive to the given drug refer those when critical drug concentration (criteria of resistance) causes bactericidal or bacteriostatic action.

     Устойчивость (резистентность) определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микобактерий способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

    Наряду с понятиями "чувствительность" и "устойчивость" к противотуберкулезным препаратам, в настоящее время используются также термины, определяющие количественную и качественную стороны лекарственной устойчивости. Так, в случае наличия лекарственной устойчивости к двум или более лекарственным препаратам данный штамм микобактерий определяется как полирезистентный.

    The  tolerance (resistance) is defined as reduction of sensitivity to such degree, that given strain of mycobacterium is capable to multiply in condition of  action  of the drug’s critical or higher concentration.        Alongside with concepts "sensitivity" and "resistance" to antituberculous drugs the terms determining the quantitative and qualitative characteristics of drug resistance now are used also. So, in case of presence of drug resistance to two or more preparations given strain of mycobacterium is defined as multidrug resistant.

Характеристика лекарственно устойчивого туберкулеза.

Definitions of drug resistant tuberculosis.

    Приобретенная (вторичная) резистентность - это такие случаи туберкулеза, когда штаммы МТБ превращаются из чувствительных в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. В этих случаях, "неадекватное" лечение способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов.     

    У больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 месяца или более,  делается вывод, что это лечение вызвало формирование приобретенной резистентности (при этом, если первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм был чувствительным к противотуберкулезным препаратам).

     Acquired (secondary) resistance - cases in which the strain of tubercle bacilli change from a susceptible into resistant phenotype during or following a course of chemotherapy. In these instances, "inadequate" treatment selects for emergence of drug-resistant mutants.          Among patients with histories of 1 month or more of prior treatment, is in­ferred that this treatment has caused acquired resistance (however, unless the initial susceptibility pattern at the onset of therapy is known, initial or trans­mitted resistance cannot be excluded).

    Первичная резистентность. В некоторых случаях, у больных при начальном обследовании выявляются штаммы МБТ, имеющие выраженную резистентность к  одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

    Primary resistance. In some cases, patients are found on initial medical encounters to harbor a strain of tuberculosis involving significant resistance to a single drug or resistance to several agents.

     Первичная резистентность имеет место, когда человек инфицирован МТБ уже будучи резистентными к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов.

     Primary resistance: when the person is infected by someone who has tubercle bacilli with acquired resistance to one or more drugs.

   Комбинированная резистентность. Определение принятое Всемирной организацией здравоохранения для определения распространенности резистентности, суммирует первичную и приобретенную резистентность

   Combined resistance. The World Health Organization sums primary and acquired to determine the overall or combined prevalence of resistance.

     Инфицированная резистентность. Туберкулез, обусловленный недавним заражением клинически резистентным штаммом МБТ, от известного больного, с такими же характеристиками резистентности. Идентичность резистентности при этом должна быть доказана характером резистентности или полиморфизмом длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) "отпечатки пальцев".

    Transmitted resistance. Tuberculosis involving strains with high-level, clinically significant drug resis­tance that have been spread recently from known contacts with similar pat­terns of resistance. Strain identity is proven by resistance pattern or restriction fragment length polymorphism (RFLP) "fingerprinting."

    Монорезистентность.  Штамммы МБТ,  резистентные только к одному из пяти противотуберкулезных препаратов первого ряда (рифампицин, изониазид, этамбутол, .

пиразинамид, стрептомицин).

    Monoresistance - MBT Strains that are resistant to only one of the five first-line drugs: rifampicin, isoniazid, ethambuto, pyrazinamide, streptomycin.

     Мультирезистентные микобактерии туберкулеза    или мультирезистентный туберкулез (МРТ) - наиболее опасная форма бактериальной резистентности в настоящее время. МРТ вызывает серьезную озабоченность при борьбе с туберкулезом во многих странах.

     MDR (Multi-Drug Resistant) bacilli and MDR tuberculosis is the most severe form of bacterial resistance today. It is why MDR tuberculosis is an important concern for tuberculosis control in many countries.

    Множественная (мультирезистентность-МЛУ) - лекарственная устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

    Multidrug resistance (MDR) – MBT strains that are resistant to both isoniazid and rifampicin; there may be additional resistance to other antituberculosis drugs.

  Полирезистентность (сложная, комбинационная) резистентность - это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

      Polyresistance (compound) resistance – MBT srains that are resistant to two or more drugs but not to both isoniazid and rifampin.

      Since the early 1990s, several outbreaks of MDR tuberculosis have been reported in different regions of the world, as a consequence of inappropriate use of essential antituberculosis drugs. Usually MDR tuberculosis occurs in chronic cases, after failure of WHO or other retreatment regimens and represents a significant proportion of tuberculosis patients with acquired resistance..

   Критерии лекарственной устойчивости.

Criteria of drug resistance.

    Лекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие.

    The drug resistant microorganisms are capable to multiply at such contents of the drug in media,  which on sensitive mycobacterium  has bacteriostatic or bactericidal action.

    Для различных препаратов установлена определенная концентрация (критическая), имеющая клиническое значение, при которой еще наблюдается размножение чувствительных к этому препарату микобактерий.  

   The critical concentration  is adopted for different antituberculouse drugs. The critical concentration have clinical importance, because it shows the concentration of the drug in media at which MBT duplication sensitive to this preparation is still observed.

    Наиболее широко распространенным методом определения лекарственной устойчивости микобактерий является метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

    Method of absolute concentrations in Lowenstein-Jensen inspissated egg media widely used for the definition of MBT drug resistance.

Критерии учтойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в плотной среде.

Criteria of MBT resistance to main antituberculosis drugs (mkg/ml) inspissated egg media.

      Геномный анализ чувствительности МБТ к препаратам. Идентифицированы генетические мутантные локусы, обусловившие резистентность к изаниазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и фторхинолонам. Основанные на этой методологии, молекулярно-биологические методы постоянно совершенствуются и внедряются в практику, обеспечивают  быструю идентификацию лекарственной чувствительности клинических штаммов МБТ.

     Genomic Analysis for Drug Susceptibility Testing.  The genetic loci of resistance muta­tions for isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin, and the fluoroquinolones have been identified. Based on this type of methodology, molecular-biological techniques are rapidly improved and offer quick identification of the susceptibility profile of a clinical MBT strains.

3.6. Serological methods for diagnosis of tuberculosis.

     A serological test for tuberculosis has been pursued throughout the twentieth century. Par­ticular interest has been focused on patients with extrapulmonary forms of tuberculosis, since they generally do not have readily accessible diagnostic targets such as chest radiography or sputum. However, unlike many infectious dis­eases for which serodiagnosis has proven a highly valuable tool, tuberculosis has largely de­fied efforts at developing a methodology that is sensitive, specific, and practical for clinical use.

     The major problem with the specificity issue lies with distinguishing between the infected versus the diseased state; also problematic is the serological reaction to prior BCG vaccina­tion. This is particularly relevant in the devel­oping nations where a simple test like serolog­ical examination would be of greatest utility: in such countries, approximately 40% of the pop­ulation have latent tuberculosis infection, and substantial numbers have been vaccinated with M. bovis BCG.

       Analysis of the many and varied studies of the serodiagnosis of tuberculosis indicates that there is a diversity of antigens potentially involved, that there is a wide array of immune responses associated with different forms of tuberculosis disease (cavitary pulmonary, noncavitary pulimonary, and extrapulmonary).

Last time scientific research is directed to following c seroantigens and techniques:- Antigen of 38 Kilodaltons - Antigen 5

- Antigen A60 Antigen of 88 Kilodaltons - Multiantigen Analysis

     The application of modern methods of biochemical reserch enables to increase sensitivity and specificity of research of individual proteins, at which direct participation occur practically all physiological and pathophysiological of the host reaction.

       On character of functions and number of individual properties these proteins can conditionally be divided on several groups:

 *   proteins connected with immune reaction     (IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 – complement        components;

 *   proteins, reactants of a sharp       phase of an inflammation: C-reactive prtein,      alpha1 - glycoprotein, alpha1 – antitrypsin;

 *   Transport proteins: albumin, haptoglobin,       alpha2 - macroglobulin, ceruloplasmin;

 *    Proteins acting in the host, mainly, in          process of nutrition: transferin, ferritin, pre-       albumin.

    Thus, now serological methods do little to enhance the diagnostic yield above the current, very economical standard di­agnostic tool, microscopy and conventional MBT detection.       

But rapid progress of virtuoso molecular biology will bring new effective and cheap, serological tests. If one or more of the above tests were employed and interpreted in a manner that maximized their sensitivity, "clearly negative" results might ef­fectively "rule out" tuberculosis in given pa­tients. This could prove to be of considerable clinical and public health utility.

3.7. Анализ крови и мочи.

3.7. The analysis of the blood and urine.

    Условно различают три фазы  изменений лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений при туберкулезе легких:

1. Нейтрофильная - фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличена, в результате имеется сдвиг формулы крови влево. Эозинофилы отсутствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено. Лимфопения характерна для прогрессирующих форм туберкулеза.

2. Моноцитарная фаза - преодоление инфекции. В крови количество лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число нейтрофилов снижено, выявляются одиночные эозинофилы.

3. Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена. Показатели крови постепенно нормализуются.

         Three various phases of white blood cells changes are described, which connect to character of tubercular defeat of lungs:

1. Neutrophilic — a phase of struggle. In blood the number neutrophiles is increased and the shift of the formula to the left is expressed. Eosinophiles are absent, the quantity lymphocytes and monocytes is reduced.  Lymphopenia is often met at progressing forms of tuberculosis.

2. Monocytic  — a phase of overcoming of an infection. In blood the quantity of lymphocytes is increased, the shift to the left, number neutrophiles a little bit less is expressed, eosinophyles occur.3. Phase of recovery. The number of lymphocytes and eosinophyles is increased. Blood is gradually normalized.

Ядерный   сдвиг   нейтрофилов при туберкулезе.

Nuclear shift of neutrophiles in tuberculosis.

Анализ мочи.

The analysis of urine.

3.8. Неспецифические нарушения в отдельных показателях,  при туберкулезе легких.

3.8. Nonspecific abnormalities associated with pulmonary tuberculosis.

Анемия.  У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом развивается  умеренная анемия хронического заболевания.

Anemia. Many patients with severe or long-standing tuberculosis develop mild "anemia of chronic disease."

СОЭ. Обычно наблюдается повышение СОЭ  в диапазоне 40-80 mm/час. Как правило,  этот показатель снижается вместе с выздоровлением.

Erythrocyte sedimentation rate (ESR). Commonly see elevations into range of 40-80 mm/hr. Usually declines with treatment.

Альбумин. Пониженные концентрации связаны с хроническим течением заболевания, истощением, тяжелым течением, продолжительной лихорадкой и истощением.

Albumin. Low concentrations associated with chronic, wasting illness and more severe course, prolonged fever, and debility.

Глобулины и гликопротеиды. Повышается уровень глобулинов и гликопротеидов (увеличиваются альфа-2 и гамма-фракции).

Globulin and glycoprotein. Levels of globulin and glycoproteins (alfa-2 and gamma fractions) are increased.

Натрий сыворотки крови.  Гипонатриемия обычно является вторичным симптомом, синдрома недостаточной экскреции антидиуретического гормона, обусловленной патологией в легких.

Serum sodium.  Hyponatremia usually secondary to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion because of pulmonary involvement.

      Изменения показателей функции печени.  Измененные показатели функции печени могут быть следствием туберкулеза печени, неспецифической воспалительной реакцией, или хронического застоя в печени, обусловленного легочным сердцем при далеко зашедшем туберкулезе. Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.

Abnormal liver function tests (LFTs). Abnormal LFTs may result from hepatic tuberculosis, nonspecific inflammatory effect, or chronic passive congestion caused by cor pulmonale in far-advanced disease. [Occasionally related to existent alcohol abuse or viral hepatitis.]

Лейкоцитоз. Наиболее часто выявляется: умеренное увеличение  количества лейкоцитов без сдвига влево; снижение числа моноцитов. Эозинофилия встречается редко.

Leukocytosis.  Most common pattern is modest increase in WBC count without left shift. Monocytosis is in distinct minority. Eosinophilia very rare.

Гиперкальциемия.  Умеренное повышение содержания кальция в сыворотке отмечается у большей части больных, получающих дополнительно кальций и/или витамин D; встречается редко при отсутствии указанных назначений.

Hypercalcemia.  Modest elevations of serum calcium are seen in significant proportion of patients receiving supplemental calcium and/or vitamin D; rare without such repletion.

3.9. Введение. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза.

3.9. Introduction. X-ray method of diagnosis of tuberculosis.

     При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования: 1. рентгеноскопия;2. рентгенография;3. томография;4. флюорография.

     At diagnostics of lung tuberculosis most frequently are applied the following X-ray methods: 1. rontgenoscopy;2. rontgenography (radiography);3. tomography;4. Fluorography.

     Рентгеноскопия — «просвечивание» — наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности очаги размером в 2—3 мм. и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса.

    Rontgenoscopy – (x-raying, radioscopy) is the cheapest method of x-ray examination used for diagnostics. At radioscopy the image of an organ is examined on the screen at the moment of x-raying. The defect of this method that it does not give the objective documentation of examination, badly reveals fine pathological formations, particular in focuses by the size in 2-3 mm and fine linear components. At lung tuberculosis rontgenoscopy is applied to preliminary, orienting examination. This method is useful for revealing of exudations in pleural cavity, pathological formations hidden on radiograph behind the shadow of mediastinum and diaphragm, vertebra, and also for specification of the process localization.

  Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Стандартная рентгенограмма - это проекция "теней" человеческого тела на рентгеновскую пленку. При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы увидим картину восстановления серебра пленки. Там, где экспозиция пленки была сильнее, восстановилось больше серебра - участок пленки становится темнее. Там, где лучи были затенены плотными образованиями - костями, кальцинатами и т.п. - восстановлено меньше серебра и пленка более прозрачна. Таков механизм образования негатива, на котором все более освещенное - ТЕМНЕЕ. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости - почти прозрачны на пленке, а  грудная клетка, с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе - почти черная.

   Rontgenography (radiography, radiographic imaging). This method displays details of pathological process more full.      Standard radiograph is a projection of "shadows" of human organ to X-ray film. At passage through chest the X-ray beam is non-uniform is weakened proportionally density of organs and tissues. This changed beam gets on a film containing brome silver, and film changes its property. The picture of restoration of film is seen after display and fixings. At those places where the exposition of X-rays on the film was stronger the more silver was restored, so this places of the film are becoming darker. At those places where the beams penetrate through dense formation - bones, calcifications etc. - is less silver is restored and in this places the film is more transparent. This is mechanism of   negative formation; the places treated by X-rays more intensively become DARKER. Therefore tumor, infiltrations, bones - are almost transparent on a film, and empty chest cavity at spontaneous pneumothorax - almost black.

   Томография — получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгено-томография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. "Размазывание" мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения — глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

   Tomography (body section radiography) is obtaining by level-by-level snapshots through special devices to the x-ray installation. Radio-tomography of the chest cavity enables to get X-ray films without summation effect. "Spreading" of interfered tissues is reached by movement X-ray tube and cartridge in opposite directions. Tomography Is applied to specify the character of process, its topography and study of details in the defeat focus, such as deep disintegration, to reveal borders and volume of a defeat more precisely.

    Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34X34 мм) и крупнокадровые (размер кадра 70X70 мм и 100x100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения, с целью выявления скрыто протекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

    Fluorography – is photographing of the x-ray image from fluorescent screen. Fluorograms could be with size of 34X34 mm, 70X70 mm and 100x100 mm and electronic. The electronic fluorograms are made with the help of special fluorography installations, equipped with computer. Basically, fluorography is applied for mass preventive X-ray examinations of the population, with the purpose of revealing of latent forms of lung diseases, first of all lung tuberculosis and tumors.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких.

X-ray appearances of lung tuberculosis.

       На рентгенограмме   туберкулезные   поражения    паренхимы, стромы легкого выявляются   в виде теней (уплотнений, затемнений). При   описании теней следует учитывать:1)  количество;2)  величину;3)  форму;4)  контуры;5)  интенсивность;6)  структуру. 7)  локализацию 

     On radiograph tubercular lesions of lung parenxyma, stroma comes to light as shadows (densities, consolidations). At the description of these shadows it is necessary to take into account their:1) Quantity;2) Size;3) Form;4) Contours;5) Intensity;6) Structure;7) Localization

        По количеству тени могут быть единичные или множественные,   по величине — мелкие, средние, крупные, по форме — округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.    Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней — слабая, средняя, большая; структура — однородная или неоднородная.

      The quantity of a shadow can be single or multiple, its size - fine, average, large, its form – rounded, oval, polygonal, linear, and irregular. The contours of shadows can be precise and indistinct. The intensity of shadows - weak, average, high; structure - homogeneous or no homogeneous.

      Изменения легочного рисунка бывают:1.  тяжистого и2.  сетчатого характера.Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно. Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной   ширины:   от 1—2 до 5—6 мм.   Нередко   они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

      The changes of lung pattern are to be:1.  rod and2.  Net character.      The rods have appearance as linear shadows going in parallel or of a "fanlike" ar­rangement of the lung markings.       Net like lung shadows defined by bound linear shadows. These shadows can be of various widths, from 1-2 up to 5-6 mm. Quite often they merge in wide strips; it is especially in lungs roots areas. Their contours are precise or dim. Intensity average or high. At a net like arrangement of shadows the fine or large loops are formed.

    Тяжистость и сетчатость легочного рисунка является отображением воспалительных процессов, рубцовых   и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или   в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса  (лимфангоита)  характерна большая    ширина,   нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов —небольшая ширина, четкость   контуров, высокая интенсивность.   Но это не   обязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения в соединительной ткани легкого от старых, рубцовых, удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

       Rod-like and net-like reflections in the lung picture of inflammation processes, the scar and the fibrous lesions in lymph vessels or in interlobular connective tissue. Usually for inflammation process (lymphangitis) large width, illegibility of contours and average intensity of linear shadows are characteristic. For fibrotic and the scars shadows the small width, clearness of contours, high intensity is characteristic. But it is not obligatory attributes. That is why quite often to distinguish fresh changes in a connective lung tissue from old, scarring, it is possible only at dynamic supervision, at repeated radiograph examinations. The fresh changes decrease or increase depending on the course of process (recovering or progressing), but old ones remain stable.

      Очаговые   тени — наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2—3 мм до 1,5 см. в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине   делятся на   три группы: мелкие — 2—4 мм, средней   величины — до   5—9 мм и крупные — до 1—1,2 см. Форма очагов — круглая, полигональная, неправильная. Контуры — четкие или размытые. Нередко видны линейные тени — тяжи,   отходящие   от контура очага в окружающую его паренхиму легкого.   Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней, соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра, средостения.

    Focus shadows are the most often display of lung tuberculosis. They are defined as densities by size from 2-3 mm up to 1, 5 cm in a diameter. They can be individual, but more often meet multiple. According to their sizes the focuses are divided into three groups: fine - 2-4 mm, average size - up to 5-9 mm and large - up to 1-1.2 cm. The form of the foci - round, polygonal, irregular and wrong. Contours - precise or dim. Linear shadows are visible, rod-like, departing from a contour of the focus into surrounding lung parenchyma. The intensity of the foci could be weak, when it corresponds to intensity of a longitudinal shadow of a vessel, average, appropriate to intensity cross shadow of a vessel, high intensity appropriate to intensity of a rib, mediastinum.

     Структура очагов может быть однородная и неоднородная. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различная в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

    The structure of the foci can be homogeneous and non-uniform. The non-uniform structure is observed usually at their irregular condensation and calcification, and also at presence of disintegration.         At non-uniform condensation and calcifications of the focuses the intensity of its shadow will be various in different parts; the intensity of an average degree settles down in closely to the site of the large intensity. The disintegration is defined as enlightenment with a precise contour inside of the focus shadow.  

     Фокусы (инфильтративные)— это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие — 2 см, средней величины — до 3 см и крупные— 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы бывают единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура обычно однородная.

    The infiltrations (infiltrative focuses) are shadows with the size more than 1, 5 см in a diameter. Infiltrative focuses, according to their sizes are divided into: fine - 2 cm, medium - up to 3 cm and large 4 cm and more. The large infiltrations are usually formed at merge of the focuses or fine and medium infiltrations. The single infiltration is met more often. The form of infiltrations could be round, oval, and irregular. Large infiltrations usually occupy segments or lobe and repeat the form of the lung subunit. Their contour more often precise, intensity is medium or high, structure more often is non-uniform.

     Каверны из практических соображений делят на три вида:    1. формирующиеся, 2. свежие, 3. старые.      Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков: 1. наличие внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины; 2. этот внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.

      Tuberculous cavities may be clas­sified under three types: 1) the acute cavities (forming); 2) the rounded (fresh) cavities and 3) the old cavities.    X-ray diagnosis of all kinds of cavities is based on detection of two attributes: 1. Presence inside the shadow closed ring-like shadow of the various form and size; 2. This internal contour of a cavity never repeats of its outside contour.

     Формирующаяся каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким, неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна, в зоне казеоза, располагается  в центре или вне центра.

       The acute (forming) cavity is defined by enlighten (in the center of focus or of infiltration) with distinct, irregular inlet contour which develops rapidly in the center (or eccentrically) of an area of caseation.

       Свежая каверна определяется в виде круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся, более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5—10 мм. Могут быть свежие каверны, одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой - так называемые "штампованные" каверны.     Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутая и даже неправильная. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.

      The rounded (fresh) cavity is defined by a smooth thin fibrous wall, which develops more slowly within a small area of tuberculous infiltration. The width of the cavity wall is various, usually 5-10 mm. The fresh cavities could be with rounded, smooth, thin-walled "stamp-like cavities", may develop as a result of check valve action of granula­tions at the bronchial communication.   If the fresh cavity arises among old tubercular changes (scars, fibrotic focuses), its form can be extended and even irregular. Characteristic sign of fresh cavities is the presence of two wide pair strips, going from its bottom poles to the lung root. This is the condensed wall caused by inflammation of draining bronchus.

    Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы, с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает   нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем при свежей    каверне.

     The old cavity is defined as ring-like shadow oval or irregular form, with precise internal and outside contours. Its wall width is usually reached several millimeters, with high intensity. The multiple linear and rod-like densities of fibrosis are defined around of a shadow of the cavity.  Frequently the walls of draining bronchus are visible, but these shadows are thinner and more intensive, than in fresh cavity.

     Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки - следствие попадания на не проявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах при трении пленок одна о другую.

    The artifacts or defects on radiographs are named shadows or enlightenments caused by technical errors and which have been not connected to shadows of body tissues. The linear white strips can be simply scratches, round transparent stain or smudges - consequence of hit on the not shown film of a fixative substance. The branch-like or, similar to figure of lightning black shadows arise at the electrostatic discharge at one about another films friction.

    Методика описания    рентгенологических изменений в легких.     При описании  рентгенологических изменений в легких удобно использовать последовательный порядок характеристик и их описание.

      Technique of the description of the x-ray lung shadows. It is convenient to use the consecutive order of the characteristics and their description at the description of x-ray shadows in lungs.

1. Положение (локализация процесса). Указать: распределение по долям и сегментам.  2. Число, количество теней. Указать: тени единичные или множественные.3. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.5. Интенсивность. Указать:    слабая, средняя, большая (резкая).6. Рисунок (пятнистый или линейный) и структура тени (однородная или неоднородная).7. Контуры. Указать: четкие и  нечеткие (размытые).8. Смещаемость. Указать: отклонение расположения структур легких от их нормального расположения.9. Состояние окружающей легочной ткани.

1. Localization of process. Specify: distribution on lobes and segments.  2. Number, quantity of shadows.  Specify: individual or multiple.3. Form. Specify: rounded, oval, polygonal, linear and irregular.4. The size of a shadow. Specify: fine, average, and large.5. The intensity. Specify: weak, average and high.6. The picture (spotty and linear), structure of a shadow (homogeneous or non-homogenous). 7. The contours. Specify: precise and indistinct (dim).8. Displaysness. Specify: a position deviation of lung structures from a normal arrangement.9. Condition of surrounding lung tissue.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких.

Radiographic classification of tubercular lesions in lungs.

     Чтобы иметь общее представление, с клинических позиций,  разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе, для того чтобы обозначить степень и распространенность поражений в легких. С рентгенологической точки зрения наиболее важные рубрики этой классификации следующие:

     In order to come to some common ground of clinical understanding the following classification used mostly in English literature to de­note the extent and degree of pulmonary involvement. From the radiograph standpoint the essential fea­tures of this classification are as follows:

Распространенность легочных повреждений.1. Минимальная.     Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должна превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или  уровнем  четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком.2. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но  полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты.  2.1.  Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более чем объем одного легкого, или эквивалента этого в обоих легких.  2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более чем трети объема одного легкого.  2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов.  2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превышать 4 см. 3. Далеко зашедшие (Выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные в разделе умеренно выраженные.

Extent of Pulmonary Lesions.1. Minimal.    Slight lesions without demonstrable excavation confined to a small part of one or both lungs.  The total ex­tent of the lesions, regardless of distribution, shall not exceed the equivalent of the volume of lung tissue which lies above the second chondrosternal junction and the spine of the fourth or body of the fifth thoracic vertebra on one side.2. Moderately advanced. One or both lungs may be involved, but the total ex­tent of the lesions shall not exceed the following limits:2.1.  Slight disseminated lesions which may extend through not more than the volume of one lung, or the equivalent of this in both lungs.2.2. Dense and confluent lesions that may extend through not more than the equivalent of one-third the volume of one lung.2.3. Any gradation within the above limits.2.4. Total diameter of cavities, if present, estimated not to exceed 4 cm.3. Far Advanced.Lesions more extensive than moderately advanced.

3.9.1. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса.           Классический первичный комплекс состоит из трех основных элементов: легочного, железистого компонентов и связывающего их лимфангоита. Однако прежде   чем    биполярность становится отчетливой на дорсо-вентральном рентгеновском снимке легких, проходит фаза инфильтрата. Инфильтрат представляет  собой довольно интенсивное  затемнение,  связанное с корнем легкого, иногда он наслаивается на корень. Как правило, инфильтрат   не гомогенен.    Границы   его несколько размыты. Сосуды и бронхи просвечивают через инфильтрат. Размеры инфильтратов различны и зависят от степени поражения легкого; они могут быть лобарными, сегментарными и бронхолобулярными. Чаще первичный комплекс локализуется в верхних и средних сегментах легких. При рассасывании инфильтрата более отчетливо видно  его субплевральное расположение.

3.9.1. Radiographic picture of a primary tubercular complex.         The classical primary complex consists of three basic components: pulmonic, lymphadenitis and lymphangitis connecting them. However a phase of infiltration passes before bipolarity becomes distinct on anterio-posterior radiograph. An infiltration represents rather intensive opacity connected to a lung root, sometimes it is deposited on the lung  root. As a rule, infiltration is not homogeneous. It’s borders are dim. The vessels and bronchi appear through infiltration. The sizes of infiltrations are various and depend on a degree of lung’s damage; they can be lobar, segmental and bronchopulmonary. The primary complex is located in the top and middle lung segments more often. At dissolving the sub-pleural localization of infiltration more distinctly is visible.

Первичный комплекс имеет четыре стадии развития:

The primary complex has four stages of development:

I стадия — пневмоническая. На рентгенограмме видны три составные части комплекса:  1) фокус в легочной ткани размером 2—4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще - средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром;   2) отток к корню, лимфангоит, который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню;   3) в корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы. Корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена. Контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы.

I a stage - pneumonic. On X-ray general view three components of a complex are visible:  1) the focus in lung tissue by the size 2-4 cm. in diameter or more, of oval or irregular form, various intensity (more often - average and even high), with an indistinct, obscure contour;

2) the flow out to a root - lymphangitis, which is defined as linear tension bars from focus to the root;   3) in a root - enlarged infiltrated lymphatic nodes. The root is represented to be extended, it’s  structure) is blurry, the intensity is increased. The contours outlining lymphatic nodes, or are dim, or more precisely depict the increased nodes.

II стадия—рассасывание. Фокус в легочной ткани уменьшается, интенсивность его повышается, контуры становятся четкими. Уменьшается отток к корню и инфильтрация лимфатических узлов.

II stage - resorption. The size of the focus in lung tissue decreases, its intensity raises, the contours become precise. The flow out to a root and infiltration of lymphatic nodes decreases.

III стадия — уплотнение. На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких. Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита.

III a stage - condensation. On a place of focus area remains with the size up to 1 cm, inside of it inclusions of calcinations appear as fine spots of sharp intensity. Same spots of calcinations are noticeable and in lymphatic nodes of the lung root. Thin tension bars are determined between the focus and the root.

IV стадия — кальцинация. Очаг в легочной   ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий,   часто   зазубренный,   неровный.   Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлах корня. Кальцинаты в одних случаях   представляются   сплошным   плотным    образованием, в других — они имеют менее интенсивные    тени включений, которые свидетельствуют о неполной кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза.

IV a stage - calcinations. The focus in lung tissue becomes even smaller, more densely, of high intensity, with distinct contour, frequently rugged and rough. Calcinations are intensified also in root lymphatic nodes. Calcinations in certain cases are represented by solid, dense formations, in others - they have less intensive shadows of inclusions, which testify about incomplete cacifications of the focus and preservation of caseation regions in it.

      При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов рентгенологический диагноз базируется на выявлении деформации и обогащения (усиление, избыточность) прикорневого легочного рисунка как отражения застойного лимфангита, нарушения структуры корня и смазанности его контуров.

3.9.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ИнфильтративныйInfiltrative

ПрогрессированиеAggravation

ПаратрахеальныйParatracheal 

 Туморозный Tumorous 

Уплотнение Condensation

КальцинацияCalcinations. 

3.9.4. Очаговый туберкулез легких.

Очаговый с распадом 

Очаговый туберкулез 

3.9.5.  Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.

3.9.5. Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis.

ТипыинфильтратовTypes of infiltrations

Focus of infiltration

Infiltration with disintegration

Infiltration with disintegration

 Infiltration in a phase of disintegration

Cavitation and dissemination

ПерисциссуритPeriscissuritis

ЛобитLobitis

3.9.6. Казеозная пневмония

3.9.6. Caeous pneumonia.

      On a chest x-raycaseous pneumonia is represented by damage of all or part of the lung. At the beginning of caseous pneumonia development condensation homogeneous, but in progressing of disease more intensive focuses and sites of an enlightenment appear.

3.9.7. Туберкулемы.

3.9.7. Tuberculoma.

    Туберкулема стационарное образование, которое может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном туберкулез. Для туберкулем легких туберкулезного происхождения характерна   округлая,  овоидная форма, реже — неправильная. Структура туберкулем  обычно негомогенная, что связано с включениями кальция.    

     Для туберкулем типична локализация во II, I и VI бронхо-легочных сегментах, чаще латерально.

     Вокруг туберкулем могут определяться очаговые изменения, незначительный фиброз, плевральные наслоения. Часто туберкулемы связаны с висцеральной плеврой нежными тяжами.

    Распад в туберкулеме образуется обычно в виде серпа по периферии, а также в центре.

3.9.10. Цирроз легкого.

3.9.10. Lung cirrhosis.

     Рентгенологическая картина сходна с изменениями при фиброзно-кавернозном туберкулезе, следствием которого часто и является цирроз легкого.

     Цирроз обычно захватывает одну или несколько долей, нередко бывает двусторонним.  

косто-диафрагмальный / costal-diaphragmatic

диафрагмальный /diaphrag-matic

костальный / costal

междолевой /interlobe

верхушечный /apical

парамедиа-стинальный / paramedia-stinal

3.10. Эндоскопические методы диагностики туберкулеза.

  3.10. Endoscopic methods of tuberculosis diagnosis.

         Трахеобронхоскопия. Бронхоскопический лаваж. Лечебная трахеобронхоскопия. Плевроскопия. Эндоскопические и неэндоскопические биопсии.       Все вышеперечисленные методы исследования доступны в оснащенных, специализированных медицинских учреждениях, укомплектованных подготовленным персоналом.

      Tracheobronchoscopy. Bronchopulmonary lavage. Medicinal tracheobronchoscopy. Thoracoscopy (pleuroscopy) Endoscopic and non-endoscopic biopsy.        All set forth above methods of research are accessible in equipped, specialized medical establishments staffed with the adequately trained personnel.

2.10.1.    Трахеобронхоскопия.     Осмотр бронхов в сочетании с осмотром трахеи. Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп). При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют и другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического и патоморфологического исследований.

   2.10.1.  Tracheobronchoscopy.     Combination of bronchi and trachea examination. For bronchoscopy are used a rigid (metal) or flexible bronchoscope  with fiber glass optics (bronchofiberscope / fiber-optic bronchoscope). At examination of bronchi estimate a condition and ability of bleeding of the mucous membrane, character of bronchi contents, diameter of a bronchi lumen, elasticity, tone and mobility of a bronchial wall. Other deviations from norm are fixed also. An endoscopic picture is photographed. An examination is finished (if it necessary) by sampling of material pieces for bacteriological and pathologo-anatomical examinations.

     2.10.2.  Бронхоскопический лаваж.                  Получение лаважной жидкости во время бронхоскопии позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования. Иногда из лаважной жидкости можно выделить МБТ, которые другими способами выявить не удается.

      2.10.2 Bronchopulmonary lavage.     During bronhoscopy getting of the lavage fluid allows to receive a material for diagnosis verification at negative bacteriological data. Sometimes from the lavage fluid it is possible to reveal MBT, when it is impossible to reveal by other ways.

    2.10.3.  Торакоскопия (плевроскопия).                 Исследование заключается в осмотре плевральной полости торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например бронхофиброскоп.

   2.10.3. Thoracoscopy (pleuroscopy).  The examination consists in visual inspection of pleural cavity. It is possible to use other optical devices, for example bronchofiberscope.

    2.10.4.   Трансбронхиальная биопсия.         Прямым показанием ее проведения является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами, (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (губчатая или браш-биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая или спонг-биопсия), пункция, аспирация.

    2.10.4. Trancebronchial biopsy.      The direct indication of its realization is the presence of a pathology in main, lobe, segmental and subsegmental bronchi.. For biopsy various techniques are used: snap off (biopsy forcepsing), erasure by a curette, brush (spongy or brush biopsy), pressing by porolone sponge (sponge biopsy), punction and aspiration..

    2.10.5.   Трансторакальная игловая биопсия.        Используется для получения: - материала для гистологического и цитологического исследования тканей плевры и легкого;      - биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции - вскрытия грудной полости.

     2.10.5. Transtoracal needle biopsy.     Is used for getting:- of the pleura and lung tissues for histological and cytological investigation; - of the biopsy material of lungs, pleura and lymphatic nodes by operation - opening of the chest cavity.

    2.10.6.   Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры.      Методом аспирационной биопсии (пункции иглой) можно извлекать материал из плевры и плевральной жидкости. Из жидкости, получаемой при плевральной пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав и т.д.   Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии.. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

  2.10.6. Pleurocentesis (thoracocentesis) and paracentetic biopsy of pleura.     By method of aspiration [needle] biopsy it is possible to take a material from the pleura and the pleural fluid. From a fluid received at pleurocentesis, in sterile tubes select probes for laboratory research. Define(determine) The relative density of a fluid, cell composition liquid are defined etc. Pleurocentesis make by a special needle under the control rontgenoscopy. Usually receive two samples of biopsy material, which investigate hystologically and on MBT presence.

3.11. Понятие о своевременно  или поздно выявленном туберкулезе.

3.11. Concept about the in time or late revealed tuberculosis.

     Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность. 

    Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:1.  ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции);2. туберкулезная интоксикация;3. не осложненный первичный туберкулез органов дыхания; 4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит. 

    Early, well time revealed forms of tuberculosis consider:1.  the early period of primary tubercular infection (primary MBT infection - period of conversion of tuberculin reaction;2. tubercular intoxication);3. not complicated primary tuberculosis of breath organs;4. disseminated, focus, infiltrative tuberculosis in phases infiltration and dissemination without MBT in sputum, exudative and dry pleurisies.

       К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят: 1.  кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез; 2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

   To the late revealed far advanced tuberculosis are referred:1.   cavernous, fibrous-cavernous tuberculosis;2.  disseminated, focus and infiltrative tuberculosis in a phase of disintegration and with MBT in sputum;3.  acute milliary tuberculosis, tuberculoma in a phase of disintegration, caseous pneumonia, cyrrotic tuberculosis, complicated primary tuberculosis, silicotuberculosis.

4.1.  Введение.

4.1. Introduction.

     Классификация состоит из четырех основных разделов.

1. Клинические формы туберкулеза.2. Характеристика туберкулезного процесса.

3. Осложнения туберкулеза.4.  Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

     The classification consists of four basic sections.

1. Clinical forms of tuberculosis.

2. Characteristic of tubercular process.

3. Complication of  tuberculosis.

4. Residual changes after the cured tuberculosis.

1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико – рентгенологическим признакам,  с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса.

1. The clinical forms of  tuberculosis differ on localization and clinical and rentgenological features, with the consideration of pathogenic and pathomorphologic characteristics of the tubercular process.

1.1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков.

1.1. Tuberculous intoxication of children and adolescents.

1.2.Туберкулез органов дыхания: Первичный туберкулезный комплекс;Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;Диссеминированный туберкулез легких;Милиарный туберкулез легких;Очаговый туберкулез легких;Инфильтративный туберкулез легких;Казеозная пневмония;Туберкулема легких;Кавернозный туберкулез легких;Фиброзно-кавернозный туберкулез легкихЦирротический туберкулез легких;Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);Туберкулез бронхов, трахеи, верхних; дыхательных путей;Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких (Кониотуберкулез).

Primary tubercular complex;Tubercular broncho-adenitis;Disseminated lung tuberculosis;Miliary lung tuberculosis;Focus lung tuberculosis;Infiltrative lung tuberculosis;Caseous pneumonia;Lung tuberculoma;Cavernouse tuberculosis;Fibrotic-cavernouse lung tuberculosis;Cirrhosis;Tuberculosis pleurisies (including empyema);Tuberculosis of upper respiratory tract;Тuberculosis of breath organs  combined with professional lung diseases (Coniotuberculosis).

1.3. Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системыТуберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей и суставовТуберкулез кожи и подкожной клетчаткиТуберкулез периферических лимфатических узловТуберкулез глазТуберкулез прочих органов

1.3. Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems) Tuberculous meningitis, of central nervous systemTuberculosis of intestines, peritoneum, mesentery lymphatic nodesTuberculosis of bones and jointsGenito-urinal tuberculosisCutaneous (skin) and subcutaneous еuberculosis Tuberculosis of peripheral lymphatic nodesEye tuberculosisTuberculosis of other organs

   2. Характеристика туберкулезного процессадается  по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию микобактерий туберкулеза (МБТ) в диагностическом материале, полученном от больного.      Локализация и распространенность указывается:      - в легких по долям и сегментам;      - в других органах по локализации поражения.

7. Characteristics of process of tuberculosis specified according to process localization, clinical rentgenological signs and presence or absence in diagnostic material of the patients Mycobacterium tuberculosis (MBT). Localization and extent specified:    - in lungs according to lobes and  segments       - in other organs, according to localization of      the damage. 

Фаза:а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. 

Phase:a) infiltration, disintegration, dissemination; b) resolution, condensation, scarring, calcification. 

 Бактериовыделение:а) с выделением микобактерий туберкулеза  (МБТ+);б) без выделения микобактерий туберкулеза   (МБТ-).

Bacterial expectoration:a) with mycobacterium tuberculosis expectoration (MBT+)b) without mycobacterium tuberculosis expectoration   (MBT-).

3. Осложнения туберкулеза:     Кровохаркание и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи  и др.

Complications of tuberculosis:      Hemoptysis and lung hemorrhage, spontaneous pneumothorax,lung-heart insufficiency, atelectasis, amyloidosis, fistula and other.

   4.  Остаточные изменения  после излеченного туберкулеза.а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

  Residual changes after treated tuberculosis.а) breath organs: fibrous, fibrotic-focus, bullous-distrophy, calcinates in lungsand lymphatic nodes, pleuro-pneumosclerosis, cirrhosis, condition aftersurgical, operations and other.b) other organs: scarring changes in different organs and their consequences, calcification, condition after surgical operations.

4.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

4.1.1. Tuberculosis intoxication among children and adolescents.

     Первичными называют те формы туберкулеза, которые развиваются вслед за первым инфицированием организма  МБТ, т.е. при первичном попадании туберкулезных палочек в организм, стерильный до этого от туберкулезной инфекции.

    Primary are named those forms of tuberculosis, which develop after first MBT infection of an organism, i.e. at primary penetration of mycobacterium tuberculosis in organism, being sterile before tubercular infection. 

Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки, и значительно реже взрослые.

With primary tuberculosis are getting sick mainly children and teenagers and much less often adults.

    От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции.

      From the moment of penetration of tubercular infection before display of tuberculosis as illness there passes the period of so-called latent (cryptic) infection.

     Период первичной инфекции имеет характерные черты:     1.   высокую сенсибилизацию организма;      2.   наклонность к генерализации процесса            лимфогематогенным путем;      3.   вовлечение в процесс лимфатической            системы;      4.   наклонность к казеозному перерождению            лимфатических узлов;     5.   способность к спонтанному заживлению.

     The period of a primary infection has characteristic features:     1.   high sensibillization of the host;      2.   predisposition to lymphohematogenous            infection generalization;     3.   involving in process lymphatic system;      4.   predisposition to caseous            degeneration of lymphatic nodes;     5.   ability to spontaneous healing.

      Диапазон клинических проявлений первичного туберкулеза расширяется за счет параспецифических изменений в организме:        1.    кератоконъюктивитов;       2.    узловатой эритемы (eritema nodosum);        3.    ревматоида Понсе;        4.    острого диффузного нефрита.   

     Range of clinical signs of primary tuberculosis is extended with paraspecific changes of the body:      1.   keratocnjuctivitis;      2.   knotty erythema (erythema nodosum);      3.   rheumatoid Ponce;     4.   acute diffused nephritis.  

      Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза и ее клинические признаки — это симптомы функциональных расстройств в различных системах организма.

     Tubercular intoxication as the independent disease characterizes the period of illness without clear localization of tuberculosis. Its clinical symptoms — are symptoms of various systems functional frustration.   

    Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Early and chronic intoxication among children and teenagers.

     Через 4-6 недель после первичного инфицирования, у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы).

     In 4-6 weeks after primary infection children could have positive tuberculin test (tuberculin test conversion).

    Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней, после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической  реакцией, а не туберкулезным поражением кожи. Она сопутствует первичному туберкулезу или вспышке и считается проявлением высокой аллергии начала первичного заболевания. 

      Quite often erythema nodosum found out. Its occurrence is preceded with high temperature, several days after, mainly on forward surfaces of knees occur dense infiltrations, hot to the touch, very painful, red color with cyanotic collar. More often erythema nodosum arises among preschool and young schoolchildren, being allergic paraspecific reaction, instead of tubercular inflammation of the skin. It is accompanied a primary tuberculosis or flare and it is considered as display of a high allergy of a beginning of primary tuberculosis. 

Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней туберкулезной интоксикации – совпадение функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций.

The most important differential diagnostic sign of early tubercular intoxication is coincidence of these functional frustration and morphological changes with positive reactions on tuberculin tests.

      Если этот период не учтен родными и врачом ребенка, у больного может выявиться туберкулезный процесс в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов или поражение других органов. Если же больной своевременно получит рациональную, противотуберкулезную терапию, то все явления довольно быстро стихают, а затем исчезают; сохраняется только умеренная положительная туберкулиновая проба.

    If this period is not taken into consideration of parents and doctor of the child, clinical signs of tubercular process could develop with involving regional lymphatic nodes or damage of other organs.      If the patient will receive rational therapy in time, all phenomena rather quickly abate, and then disappear. Tuberculin testing usually reveal only moderate positive reactions.

      В этот период ребенку необходимо обеспечить санаторно-гигиенический режим на дому или в лечебном учреждении — стационаре, санаторном детском саду, лесной школе. На фоне правильно налаженного питания, богатого всем комплексом витаминов, в зависимости от тяжести интоксикации необходимо провести антибактериальную терапию. Лечение должно быть длительным и продолжаться после стихания явлений ранней интоксикации

      In this period it is necessary for the child to ensure a sanatorium-hygienic mode regime at home or in medical establishment — hospital, sanatorium children's facility, forest school. On the background of the correctly adjusted feeding, rich with all complexes of vitamins, depending on weight of intoxication it is necessary to organize antibacterial therapy. The treatment should be long and proceed after ceasing of the signs of intoxication.  

Хроническая туберкулезная интоксикация.

Chronic tubercular intoxication.

     При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов, от эластической консистенции до “камешков”).

    Chronic tubercular intoxication is characterized by signs of the child retarded development, pallor, micropoliadenia (palpated 6-9 groups enlarged lymphatic nodes of elastic consistence up to “small stones”).

     Важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными, либо нарастают.

    The following fact is important, that in 1 or more year after appearance of the positive tuberculin reaction, these reactions are kept positive or grow.

    При хронической туберкулезной интоксикации - обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах: в костном мозгу, в лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах.

   At chronic tubercular intoxication morphological changes of tubercular character could be found out in one or simultaneously in several organs: in bone marrow, in lymphatic nodes and sometimes in parenchymatous organs.

    В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко.

    As to distinct early tubercular intoxication, from chronic one all symptoms expressed more brightly and keep more steadfastly.

       У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают.

    Chronic conjunctivitis, flictens could be revealed, which repeatedly occur, then disappear.

       Аппетит резко понижен. Имеют место диспепсические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдаются отставание роста и особенно веса ребенка. 

    Appetite sharply lowered, dyspepsia or constipation are taking place. Depending on duration of chronic tubercular intoxication it is possible to find out in a child   backlog of his growth and especially of his weight.

     As a rule, the turgor of all tissues and subcutaneous tissues is weakened. 

     Небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5°.

    Weak periodic increase of temperature with fluctuation from 37 up to 37,5 C.

      Положительные туберкулиновые пробы более или менее яркие.

     Positive tuberculin reactions are prominent in different degree.    

    Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко изменяется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.

    The reaction of a sick child sharply changes on noisy games, favorite pastime, and relations with other children. As a rule, children quickly get tired, aspire to retire and, that is not peculiar to children's age, quite often are early stacked to sleep. The schoolchildren have lack of attention. 

    Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У "старших детей", которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.

    In the lungs it fails to reveal obvious pathological changes neither clinically, nor roentgenologicaly. At "older age children ", which are carriers of long chronic tubercular intoxication, are possible to found out healed primary complex: the Gohn focus and scar changes of the lung root with calcifications in it. 

     Хроническую туберкулезную интоксикацию можно предотвратить соответствующим правильно и длительно проводимым лечением. Лечение уже развившейся хронической туберкулезной интоксикации представляет большие трудности. В связи с образованием фиброзной капсулы и бессосудистой зоны вокруг поражения туберкулостатические препараты не насыщают в полной мере туберкулезный очаг, а МБТ, находящиеся в нем, не теряют жизнеспособности.

   It is possible to prevent chronic tubercular intoxication applying appropriate correct and prolong   treatment. The treatment of already developed chronic tubercular intoxication represents big difficulties. It is due to formation around of tuberculosis focus of fibrotic capsule and of a zone poorly supplied with vessels. Because of it, antituberculosis drugs do not fully penetrate to the tubercular focus, and MBT contained in it, do not lose vitality. 

      Специфичность описанных функциональных нарушений должна  быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка)

для исключения неспецифических заболеваний.      При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики,

включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также

бактериологическое исследование на МБТ.

    The specificity of the described functional infringements should be confirmed by careful examinations of the child (teenager)

for exception of not specific diseases. At examinations it is necessary to use modern X-ray methods of diagnostics,

including, at availability, computer tomography, bronchoscopy, comprehensive tuberculin testing and bacteriological research for MBT .

      Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного

противотуберкулезного учреждения.

      The diagnosis tubercular intoxication is confirmed only after observation in specialized anti-tuberculosis establishment.

4.2.1. Первичный туберкулезный комплекс.

4.2.1. Primary tubercular complex.

     Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

   Клиника. У детей грудного возраста, в условиях массивной туберкулезной инфекции, первичный туберкулезный комплекс протекает по типу пневмонии, с обширным поражением

внутригрудных лимфоузлов.  Заболевание

развивается, с высокой лихорадкой и повышением темпе­ратуры до 39—40°, жалобами на кашель, сухой или с выделе­нием слизистой мокроты, боли в грудной клетке.

      Пневмония (долевая или сегментарная) принимает разлитой характер, что зависит от гиперергических реакций и незаконченной дифференцировки легких у малышей. У детей старшего возраста образуются небольшие первичные фокусы в легких, а у некоторых выявляются раз­личные осложнения первичного туберкулезного комплекса.

   Clinical signs.  At early age children in conditions of a massive tubercular infection the primary tubercular complex proceeds for pneumonic type with an extensive damage of intrathoracic lymphatic nodes. The development of disease is characterized by  sharp beginning with a high fever and increase of temperature till 39-40 C, complaints of cough, dry or with allocation mucous sputum, pain in thorax.

    Pneumonia  (lobe or segmental) accepts diffused character that depends from hyperallergic reactions and unfinished differential process in lungs of the kids. At children of the senior age the small primary focuses in lungs are formed, and among some of them the various complications of the primary tubercular complex come to light.

     At objective examination of the child it are found out enlarged lymphatic nodes (cervical, axillary’s) dense, mobile, without perifocal inflammation in surrounded tissues. At large lung focus the backlog in the action of breath of one half of thorax is observed. Above the focus dullness of percussion tone, small bubbly moist rales are listened. At small lung focuses the physical changes are not present.

   В промывных водах бронхов, желудка находят микобактерии туберкулеза, которые попадают не только из инфильтративно-пневмонических очагов, расположенных в легких, но и из специфиче­ских изменений в бронхах.

     Mycobacterium tuberculosiscould be found out in flush waters of bronchi, stomach, which get into flash waters not only from infiltrative pneumonic focuses in lungs, but also from specific changes in bronchi.

     Исследование крови выявляет уме­ренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы вле­во, эозинопению, монопению и ускорение СОЭ.

   The examination of blood reveals moderate leucocytosis with shift of the neutrophyl formula to the left, eosinopenia, monopenia and acceleration of ESR.

       Диагностика. Для постановки диагноза

первичного комплекса большое значение имеет анамнез — указание на контакт с бацилловыделителем, туберкулиновые пробы. Особенно ценен вираж туберкулиновых проб, который при свежем и активном первичном комплексе проявляется гиперергическими кожными туберкулиновыми реакциями.

    Большое значение имеет исследование мокроты, промывных вод бронхов и желудка на наличие туберкулезных микобактерий. Рентгенологическое исследование выявляет свежие легочные очаги с сопутствующим аденитом.

     Diagnostics. For making the diagnosis

of primary complex the anamnesis has large importance with indications of contacts with patient having mycobacterium tuberculosis in sputum and positive tuberculin tests. The virage (conversion) of tuberculin tests is especially valuable which at a fresh and active primary complex is shown by hyperallergic reactions.

   It is very important examination of the sputum, flash waters from bronchi and stomach on presence of mycobacterium tuberculosis.   X-ray examinations can reveal fresh focuses in lungs with accompanying adenitis.

Осложне­ния первичного туберку­лезного комплекса.

The complications of primary tubercular complex.

    Наблюдаемые осложнения при первичном туберкулезном комплексе сводятся к прогрессированию процес­са: во­влечению в процесс соседних органов (бронхов, плевры), образованию деструкции в легочной ткани, возникновению лимфогематогенных диссеминаций (см. рис. 3.3.5.-3.3.8.).

       Рис./ Fig. 3.3.6. 

  Рис./ Fig. 3.3.6.  Плевральный выпот, возникший в результате разрыва  легочного компонента первичного комплекса.

Рис./ Fig. 3.3.6.  Pleural effusion produced by a rupture of the lung component of the primary complex. (In an X-lung lesion is usually hidden by the effusion: this drawing is diagrammatic.  

Рис./ Fig. 3.3.7.      

       Рис./ Fig. 3.3.7.      Тонкостенная каверна, образовавшаяся в результате распада легочного фокуса с вовлечением стенки бронха. Микобактерии из этой полости могут распространяться в другие отделы легких.

     Рис./ Fig. 3.3.7.         Thin-walled cavity resulting from rupture of primary lung lesion into a bronchus. Bacilli may spread from this cavity to other parts of the lung. 

      Дифференциальный диагноз первичного ту­беркулезного комплекса с неспецифическими пневмониями не затруднена.

      Differential diagnosis.  Making the differential diagnosis of primary tubercular complex with nonspecific pneumonia is not difficult.

       Начало неспецифических пневмоний острое, бурное, сопровождается озно­бом, повышением температуры до 39—40°. На губах герпес. Объективно — богатые стетокустические данные: интенсивное притупление, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание с обилием хрипов. Картина крови характерна высо­ким лейкоцитозом (15000—20000), нейтрофилией. Пневмо­ния протекает с бурной клинической картиной и за короткий период кончается кризисом.

       At the primary tubercular complex general condition of the patient usually rather good, tuberculin tests are strongly positive, МВТ are presented in sputum, paraspecific scleritis, slow reverse dynamics of process.

Хронически текущий первичный туберкулез.

The chronic primary tuberculosis.

     Атипичные формы хронически текущего первичного туберкулеза протекают под маской других заболеваний. Различают следующие атипичные формы: нервно-дистрофическую, эндокринную, сердечно-сосудистую, крове­творную, полисерозитную, гепатолиенальную, желудочно-кишечную, почечную. Такие формы в настоящее время встре­чаются редко. Своевременное выявление и лечение туберкуле­за предупреждает развитие хронических прогрессирующих форм.

     The untypical forms of the chronically primary tuberculosis proceed under masks of other diseases.      The following masks are recognized: nervous–dystrophic, endocrine, cardio-vascular, blood formation, polyserosis, and hepatic, gastrointestinal, renal. Such masks now meet seldom. In time revealing and the treatment of tuberculosis prevent development of the chronic progressing forms of primary tuberculosis.

Профилактика и лечение первичного туберкулеза.

Prevention and treatment of primary tuberculosis.

     Большая роль в профилактике первичного туберкулеза принадлежит вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Определен­ное значение имеет химиопрофилактика первичного туберку­леза у лиц с недавно наступившим виражом туберкулиновых проб, а также в условиях контакта с бацилловыделителями.

   The important role in prevention of primary tuberculosis belongs to BCG vaccination and revaccination. The certain importance has chemoprophylaxis of primary tuberculosis at the persons with the recent virage of tuberculin tests, and also in conditions of contact with MBT sputum positive patients.

      Дозы антибактериальных препаратов  детям рассчитываются на 1 кг   веса.

Лечение должно быть направлено на то, чтобы добиться полного рассасывания инфильтративных изменений, уплотне­ния или кальцинации очагов, устранения функциональных на­рушений. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.)

     Doses of antibacterial drugs for children count per 1 kg of weight.

The treatment should be directed on achieving complete dissolution of infiltrations, condensation or calcification of the focuses, elimination of functional infringements. (Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

4.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4.2.2. Tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

    Бронхоадениты — заболевание лимфоузлов корня легких и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалительный процесс главным образом вовлечены лимфатические узлы средостения.

     Bronchoadenitis— disease of lymph nodes of the lung root and mediastinum. At this form of primary tuberculosis mediastinum lymphatic nodes are mainly involved in the process of inflammation.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

      По своему анатомическому строению лимфожелезистая система легкого является регионарной к лимфо-сосудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого — как бы коллектором, в котором собирается лимфа. При развитии туберкулеза в легком, лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем, в  лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы возникают независимо от заболевания в легких.

      Anatomic structure of the lung lymphatic nodes system belongs to regional lympho-vascular system of the lungs and lymphatic nodes of lungs roots serves as collectors, through which lymph passes. During pathological process in the lungs roots react to inflammatory process. At the same time in the root and in mediastinum lymph nodes, the pathological processes arise irrespective of disease in the lungs.

Клиника туберкулезного бронхоаденита.

Clinical signs of tubercular bronchoadenitis.

    При прогрессировании, и особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т. е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов, увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы. У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдается очень редко и то только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации.

     In progression, and especially in small children, occurs bitonal cough (cough of two tones). It causes by compression on the bronchus with increased volume of caseouse necrosis in the lymph nodes. In the adult, in connection with loss of elasticity of a wall of the bronchus, compression is observed very seldom and that only in patients with long term of the diseases, when lymph nodes are massive, dense, containing caseous masses with calcified elements.

     У взрослых, наблюдается сухой, приступообразный, "надсадный", щекочущий кашель. Он вызывается раздражением слизистой бронха или перфорацией бронха туберкулезным поражением. В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

    Among adults, attacks of dry, “hoarse” tickling cough is observed. It is caused by irritation of the mucous of bronchus or perforation of bronchus damaged by tuberculosis. As a result of damage of the nervous plexuses, which are taking place in the zone of tubercular changes, can give rise to bronchial spasm.     

    Анализы крови — без особенностей по сравнению с гемограммами у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Однако при распаде казеозных масс лимфоузлов и при прорыве их в бронх СОЭ дает несколько более высокие цифры, лейкоцитоз нарастает до 13000—15000.

   The analyses of blood — without any features in comparison with hemogram of tuberculosis patient with other localization of the tuberculosis. However at disintegration of the caseouse mass of the lymph nodes and at its rupture into bronchus ESR gives a little higher quantity of leucocytosis to achieve 13000 — 15000.  

    Выявление микобактерий туберкулеза. В промывных водах желудка можно обнаружить туберкулезные палочки, особенно часто их находят в мокроте и в промывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх. 

   Detection of MBT. In flushed water of a stomach, it is possible to find out MBT, usually part of it is present in the sputum and in flushed waters of the bronchus during the rupture of the caseouse mass into the bronchus.  

     Рентгенологическая диагностика  бронхоаденитов. Рентгеновское исследование служит хорошим дополнением для установления диагноза бронхоаденита. Клинико-рентгенологически бронхоадениты имеют два разных варианта: инфильтративную форму и туморозную, или опухолевидную форму.

    X-ray examination of bronchoadenitis. The x-ray examination serves good performance for the establishment of the diagnosis of bronchoadenitis.           Clinical and X-ray course of bronchoadenitis have two different varieties: infiltrative form and tumour like form.

     При туморозных бронхоаденитах обратное развитие идет медленнее. Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы обызвествляются. Кальцинаты формируются в большем количестве, чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают вид неравномерных теней округлой или овальной формы. Уплотненные участки перемежаются с менее плотными тенями. Капсула гиалинизируется. Очаг напоминает тутовую ягоду или малину. 

     The reversible development of tumourous bronchoadenitis goes more slowly     Resolution happens inside   the capsule, the caseouse mass gets calcified. Calcinations are formed in big quantity, than at infiltrative form, and on roentgenogram, non-uniform shadows of round or oval form could be revealed. The sites of condensations go together with less dense shadows. Capsule is turned to hyalinosis. The foci reminds of a mulberry or raspberry.

        Осложнения туберкулезных бронхоаденитов. При осложненном течении наблюдается массивный прикорневой фиброз, обширные неравномерно петрифицированные лимфоузлы, содержащие остатки казеоза с наличием МБТ, свидетельствующие о возможности вспышки.       При гладком течении и полном рассасывании инфильтративных процессов бронхоаденит документируется мелкими кальцинатами и огрубением корня легких.

     Complications of tubercular bronchoadenitis.  At the complicated course of tumourous bronchoadenitis: massive fibrosis of the root; extensive non-uniformly petrificated lymph nodes, containing remnants of caseouse necrosis with presence of MBT. In this situation the opportunity of tuberculosis reactivation is very high.      At favorable course and complete resolution of the infiltrative processes, bronchoadenitis is documented with minute calcifications and higher densities in the lung roots.

Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Complications of tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

      При бронхоадените возможно туберкулезное поражение бронхов с формированием железисто-бронхиальных фистул. При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными лимфоузлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный бронхоаденит), может возникнуть ателектаз участка легких. Варианты осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов схематически представлены на рис. 3.1.1. – 3.4.4.).

    In bronchoadenitis, there are possibilities of the damage of bronchus with the formation of fistula between the bronchus and the lymph nodes. At complete infringement of the bronchial passage owing to the blocking of the bronchus by the caseouse mass or compression by its massive lymph nodes, damage by tuberculosis ( tumour like bronchoadenitis) can give rise to pulmonary atelectasis. The variants of Complications of tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes are schematically submitted in a fig. 3.1.1. - 3.4.4.).

   Нередким осложнением может быть плеврит, в частности междолевой. Даже после его рассасывания остается уплотненная плевра обеих долей - шварта. Впоследствии шварта несколько истончается, но такое свидетельство перенесенного плеврита остается на всю жизнь.

    Complications such as pleurisy, in particular interlobar could be very often. Even after it resolution, the pleura remains condensed of both lobes, producing adhesion. Subsequently adhesion subsides, but such remnants of survived from pleurisy remains for the whole life.

      В редких случаях, когда имеется связь пораженного лимфоузла с дренирующим бронхом, может произойти опорожнение из него казеозных масс, с последующим образованием на этом месте полости.

     In rare cases, when there is a connection of damaged lymph nodes with drainage bronchus,  caseous mass comes out,  a cavity develops in this place.

      При хронически текущих бронхоаденитах наблюдаются лимфогематогенные обсеменения, обнаруживаемые в обоих легких - преимущественно в верхних долях. Бронхоаденит является источником гематогенной диссеминации.

      In chronically course of bronchoadenitis lymphahematogenic disseminations are observed, it is found in both lungs - mainly in the upper lobes. Bronchoadenitis can be a source of hematogenic dissemination.

Лечение туберкулезного бронхоаденита.

Treatment of tubercular bronchoadenitis.

        Лечение больного туберкулезным бронхоаденитом должно быть комплексным, с применением антибактериальных препаратов и витаминов на фоне санаторно-гигиенического режима. В период затихания процесса больной может вернуться к своему профессиональному труду и продолжать амбулаторное лечение. Раннее начало лечения туберкулезного бронхоаденита у детей и взрослых и педантичное его проведение в течение длительного срока гарантирует выздоровление больного и предупреждает осложненное течение болезни. Интенсивная специфическая и патогенетичексая терапия быстро дает хорошие результаты.  

       Treatment of patients with tubercular bronchoadenitis must be combined, with application of antibacterial drugs and vitamins on a background of sanitary-hygienic regime. The patient can return to his professional work after period of fading and can continue treatment by outpatient method. Early beginning of treatment of tubercular bronchoadenitis in children and in adults and its pedantic realization during long term guarantees recovery of the patient and prevent the complicated course of illness.

Intensive specific and pathogenetic  treatment quickly brings good

 results.

   Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

      Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза туберкулезного бронхоаденита приходится дифференцировать его с бронхоаденитами другой этиологии. Необходимо хорошо изучить анамнез, наличие контакта с бациллярным больным, характер туберкулиновых проб, перенесенные заболевания, которые можно связать с туберкулезной интоксикацией или с малыми проявлениями первичного туберкулеза.

Ряд заболеваний внутригрудных лимфоузлов имеет некоторое сходство с туберкулезным бронхоаденитом.

   Differential diagnosis. During the establishment of the diagnosis of tubercular bronchoadenitis, it is necessary to differentiate it with bronchoadenitis of another etiology. It is necessary to study well the anamnesis, presence of contact with bacillary patient, results character of the tuberculin tests, transferred diseases, which can be connected with tubercular intoxication or with small displays of primary tuberculosis.

Several diseases of the interthoracic lymph nodes have some similarity with tubercular bronchoadenitis.

      Лимфогранулематоз — распространенное поражение лимфоузлов. Характер поражения самих узлов резко отличается от поражений при туберкулезе.     Лимфатические узлы поражаются симметрично, нередко бывают поражены все группы периферических узлов. Они резко увеличиваются, плотны, не связаны с окружающей тканью.    Туберкулиновые пробы отрицательны или слабоположительные.    Характерно волнообразное повышение температуры, с постепенно нарастающими подъемами и спадами ее, боли в груди, в конечностях и суставах.     Изменения крови не похожи на изменения при туберкулезе. Чаще определяется анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфапения.       При лечении антибиотиками терапия не дает никакого результата.      Диагноз лимфгрануломатоза подтверждается цитологически,  при биопсии лимфоузла.

       Lymphogranulamatosis— the widespread damage of the lymph nodes. The character of the damage of the lymph nodes in lympogranulomatosis sharply differs from the damage during tuberculosis.       In lympogranulomatosis lymphatic glands get damaged symmetrically and often damaged all groups of the peripheral glands. They are sharply increased, dense, and are not connected with the surrounding tissues.      The tuberculin tests are either negative or weakly positive.      The wavy increase of temperature is characteristic with its rise and fall, pain in the chest, in extremities and joints.      The changes of blood are not similar to the changes in tuberculosis.  Anemia, leucocytosis, neutrophylesis and lym[hapeny most often are revealed.      Treatment with antibiotic therapy does not give any result.        The diagnosis of lymphagranulomatosis should be confirmed by cytological investigation of biopsy material of lymphatic node. 

     Саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана — заболевание, отличающееся инфильтративными изменениями внутригрудных лимфоузлов. Встречается главным образом в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин.      Иногда его трудно диагностировать, так как общее состояние, несмотря на длительность заболевания, остается хорошим, туберкулиновые пробы отрицательны. Антибактериальная терапия не дает эффекта. Более подробно о саркоидозе представлено в разделе Саркоидоз.

      Sarcoidosis — disease of uncertain etiology having signs of infiltrative changes in the intrathoracic lymph nodes. Mainly meets at the age of 20-40 years, more often among females. Sometimes it is difficult to diagnose, as the general condition, despite of duration of disease, remains good, tuberculin probes are negative. Antibacterial therapy does not give effect. In more detail about sarcoidosis is submitted in section of sarcoidosis.   

    У взрослых туберкулезные бронхоадениты следует дифференцировать с центральным раком и лимфосаркомой.

        In the adults, the tubercular bronchoadenitis is necessary to be differentiating with the central cancer and lymphasarcoma.

      При проведении дифференцированного диагноза между туберкулезным бронхоаденитом и прикорневой формы центрального рака легкого следует принять во внимание следующее.       Рак развивается, как правило, у лиц старшего возраста, преимущественно у мужчин.      Имеет место надсадный кашель, одышка, боли в груди, признаки сдавления крупных сосудов.      При метастазировании рака выявляются увеличение подключичных лимфатических узлов (железы Вирхова).       Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.      Диагноз подтверждается бронхологическим исследованием: нахождение в биопсийном материале слизистой оболочки бронхов элементов опухоли. 

     At differential diagnosis between tubercular bronchoadenitis and a root form of central lung cancer it is useful to pay attention on the following.    The cancer id developing, as a rule, amongmales of older age.   A heavy cough takes place, dispnea, chest pain, signs of  large  vessels pressure.   Enlargement of subclavian  lymphatic nodes (Virhov’s glands) are revealed  at metastasis of a cancer.    Tuberculin tests could be negative.

     The diagnosis is confirmed at bronchological investigation when elements of the tumor are revealed in biopsy material of bronchi mucous 

   The hemogram is characterized by left shift  in leukocyte formula, ESR  (40-60 mm/h).

      Лимфосаркома, с которойприходится дифференцировать туберкулезные бронхоадениты, проявляются различными клиническими  симптомами.        Больные жалуются на лихорадку, слабость, потливость, у больных быстро наступает истощение.

     Lymphasarcoma causes different clinical symptoms to compare with tubercular bronchoadenitis, which it is necessary to differentiate.       Patients complain on fever, weakness, sweating, fatigue develops quickly.

   The hemogram is characterized by prominent lymphapeny, and sharply

 ESR.

   X-ray picture differ at lymphosarcoma differ from tubercular bronchoadenitis by the fact that lymphatic nodes prominently enlarged, massive,

 having quick enlarged (symptom of smoke tube). 

   Cyto-hystological examination of lymphatic node usually reveals big quantity of lymphoid elements (90-98%), which have enlarge nuclei,

 surrounded. 

4.2.3. Диссеминированный туберкулез легких.

4.2.3. Disseminated lung tuberculosis.

      К диссеминированным формам тубер­кулеза относят все рассеянные процессы в легких гематогенного, лимфогенного и бронхогенного происхождения.

    To disseminated forms of tuberculosis refer all disseminated processes in lungs of hematogenic,  lymphogenic and bronchogenic origin.   

     Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of  tuberculosis is submitted in section 1.4.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

    В соответствии с клинической классификацией, гематогенно-диссеминированные формы делят на три основные группы: 1. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;

 2. Подострый диссеминированный туберкулез легких;

 3.  Хронический диссеминированный туберкулез легких.

      According to clinical classification, hematogenic disseminated forms are divided into three basic groups:  1. Acute disseminated (miliary) tuberculosis; 2. Subacute disseminated lung tuberculosis; 3. Chronic disseminated tuberculosis of lungs.

    1. Острый милиарный туберкулез легких см. Милиарный туберкулез

The acute military lung tuberculosis see section Милиарныйтуберкулез

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см.  в разделе 2.9. Рентгенологические методы исследования.

Description of the  X-ray method of diagnosis of tuberculosis see in section 2.9.X-ray methods of investigation.

      При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких многообразны патофизиологические расстройства и клинические симптомы. Клиника ограниченного милиарного туберкулеза характе­ризуется общими, слабо выраженными функциональными расстройствами. Они будут проявляться в виде понижения ап­петита, слабости, субфебрильной температуры. У больных по­является сухой кашель. В анамнезе имеется указание на контакт с бациллярными больными, на перенесенный ранее экссудативный плеврит,  лимфаденит.

        At hematogenicaly disseminated lung tuberculosis diverse pathophysiological disorders and clinical symptoms appeare.  The clinic of not advanced miliary tuberculosis is characterized common, not acute functional frustration. They are expressed as loss of appetite, weakness and subfebrile temperature. The patients have a dry cough. In anamnesis there is an indication on contact with bacillary patients, on transferred earlier exudative pleurisy, lymphadenitis.

    При остром начале заболевания отмечается, подъем температуры до 39—40°, одышка, сухой кашель, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты. У больных при осмотре отмечается цианоз (губ, кончиков пальцев рук).

     At the acute onset of the disease, rise of temperature till 39-40 C, dyspnea, dry cough, sometimes with expectoration of small amount of sputum take place. At the examination of the patients, marked cyanosis revealed (lip, finger-tips).

     Перкуторно   обнаруживается    легочный с тимпаническим оттенком звук, аускультативно выслушивается    жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно   в паравертебральном   прост­ранстве.

     In percussion the lung sound with tympanic character sound could be revealed. In auscultation the hard or weakened breath, in small amount dry or fine damp rattles is listened, especially in paravertebral regions.

Cелезенка и печень немного увеличены.

Spleen and liver are moderately enlarged.

    Отмечается выраженная лабильность пульса, тахи­кардия.

      Marked labile pulse and tachycardia could be revealed.

      Изменения со стороны крови характеризуются лей­коцитозом, моноцитозом, эозинопенией, нейтрофильным сдви­гом влево, повышенным СОЭ. В моче определяется белок.

       The changes in blood are characterized by leucocytosis, monocytosis, eosinopenia, and neutrophils shift to the left, increased ESR. In urine proteins is determined.

       Рентгенологическая   картина   милиарного   туберкулеза в первые дни заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, по­явлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани.   Только на 7-й день болезни, на обзорной рентгенограмме, можно увидеть множественные, округлой формы, хорошо от­граниченные и расположенные цепочкой    очаги размером с просяное зерно. Тотальное обсеменение   легочных полей сим­метрично в обоих легких мелкими однотипными очагами.

Если процесс прогрессирует, то поражаются плевра и менингеальные оболочки.

      Radiographic picture of miliary tuberculosis in the first days of disease is expressed by diffused downturn of the lung fields  transparency with dullness of vessel picture, appearance of tiny loops as consequences of indurative inflammation. Only for 7-th day of illness, on general view radiograph it is possible to see multiple, rounded, well outlined focuses, located by a chain, by the size of millet. Total dissemination of lung fields is symmetric in both lungs fine equal size focuses.

   If the process progresses, pleura and meninges could be damaged.

    Дифференциальная диагностика. Милиарный, подострый диссеминированный туберкулез легких часто приходится дифференцировать с брюшным тифом. При милиарном туберкулезе, так же как и при тифе бывают резкие головные боли, высокая температура, бред, затемненное сознание. Однако внимательный анализ противоречащих тифу симптомов поможет поставить правильный диагноз.

    Differential diagnostics.  Miliary, subacute disseminated tuberculosis of lungs often should be differentiated with abdominal typhus. At miliary tuberculosis, as well as at typhus there are acute headaches, high temperature, delirium blacked out consciousness. However correct analysis of symptoms, contradicting to typhus, will help to put the correct diagnosis.

     К моменту, когда реакция Видаля может разрешить сомнения, (она будет положительной только при брюшном тифе).     Рентгенограмма подтверждает подозрения на заболевание милиарным туберкулезом легких.         При ранней диагностике эта формы туберкулеза важным является исследование дна глаз, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков.

        To the moment, when the Widal’s reaction can solve doubts, it will be positive result only at abdominal typhus.       Roentgenograms confirm suspicions on miliary lung tuberculosis.       At early diagnostics of miliary tuberculosis it is important to examine fundus of eye, where tubercles could be found out at early stages of the disease.  

2. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.

2. Subacute hematogenicaly disseminated tuberculosis

      Поводом для обращения больных к врачу часто служит кровохарканье. Больные обращаются к врачу также в связи с туберкулезным поражением других органов, например гор­тани, когда появляются охриплость голоса, боль в горле при глотании.

      Often hemoptysis is the reason of the patients to seek help from a doctor. The patients address to the doctor also in connection with a tubercular lesions of other organs, for example larynx, when occur voice hoarseness, pain in a throat at swallowing.

    Течение подострого гематогенного процесса может быть при отсутствии симптомов. Он выявляется при профилактических флюо­рографических обследованиях. Больные жалуются на неболь­шой кашель с выделением мокроты, повышение температуры.

    The course of subacute hematogenic process can be asymptomatic. It could be revealed at preventive fluorographic screenings. The patients complain of small cough with sputum expectoration, high temperature.

      В мокроте находят микобактерии туберкулеза.

    Mycobacterium tuberculosis reveal in sputum.

     Туберкулиновая чувствительность носит гиперергический характер.

Tuberculin tests have hyperergic reaction.

     Изменения со стороны крови проявляются в виде лейкоци­тоза (12000—15000), увеличением палочкоядерных нейтрофилов, повышением СОЭ (20—30 мм/ч).

     The changes in blood characterized by leucocytosis (12000-15000), increase stub neutrophiles, increase ESR (20-30 mm / h).

   At X-ray examination numerous symmetrically dispersed fine or large focuses are found out in both lungs, they settle down mainly in the upper parts of lungs. Interstitial lung tissue is represented as condensed fine alveolus net.

Рис. 3.5.2. Схематическое представление рентгенологических проявлений гематогенной  подострой диссеминации туберкулеза легких: 1) гематогенная диссеминация МТБ из (невидимых) очагов расположенных в верхних отделах легких. Более интенсивное насыщение кислородом этих отделов легких способствует размножению МБТ; 2) фокусы увеличиваются сливаются (инфильтрируют).  3)   на месте инфильтраций образуются каверны. Процесс распространяется в средние отделы каждого легкого.

Fig. 3.5.2 .  X-ray appearance of blood spread origin of subacute pulmonary tubercu­losis, 1)  blood spread of TB from the primary lesion (invisible) to form small lesions at the apex of both lungs.  Higher oxygen in this part of the lungs encourages the growth of the bacilli, 2) lesions have become confluent (run together). 3) cavities has developed  in the places of infiltrations. Disease can spread to the middle zone of each lung.

     При   прогрессировании  милиарного туберкулеза, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных тонкостенных каверн. Обычно каверны множественны, округлы, одинаковы по форме и по размерам. Поэтому они названы «штампованными». Иногда они расположены   цепочкой,   нередко    симметрично в обоих легких.                        Формируются отдельные или множественные различной величины полости распада.       В происхождении каверн играет роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация.  Нарушается питание пораженных участков легких и в них образуется деструкция.    

    At progressing of miliary tuberculosis, owing to trophic changes in lungs, the disintegration of lung tissue develop characteristic thin-walled cavities. Usually the cavities are multiple, rounded, of identical form and sizes. They are named "stamped". Sometimes they are located lineally, quite often is symmetric in both lungs.      Cavities of disintegration single or multiple of various sizes are formed.       In an origin of cavities plays a role damage of blood vessels, their thrombosis  and obliteration. The blood supply of the lung’s damaged sites are broken and in these places destruction is formed.

        Рентгенологически подострый диссеминированный туберкулез. характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги. Каверны тонкостенные, «штампованные».             

       X-ray examination at subacute disseminated tuberculosis is characterized by together multiple fine focuses, confluent focuses in both lungs are determined. Cavities are thin-walled, "stamped". 

     Под влиянием туберкулостатической терапии температура нормализуется, уменьшаются кашель и количество выделяе­мой мокроты.

     Функциональные расстройства устраняются; гемограмма, СОЭ и белковые фракции сыворотки крови нормализуются; прекращается бацилловыделение. Происходит частичное рас­сасывание очагов. Положительные результаты при лечении достигаются в течение 9—12 мес.

    Under influence of the chemotherapy temperature reduce, cough and amount of sputum expectoration decrease.

   The functional frustration is eliminated; hemogram, ESR and protein fraction of white blood are normalized; mycobacterium expectoration stop. Partial dissolution of focuses takes place. The positive results at treatment could be reached during 9-12 mo.

3.  Хронический диссеминированный туберкулез легких.

3. Chronic disseminated tuberculosis of lungs.

      Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких развивается при длительном течении болезни и не­эффективном лечении. Сопровождается жалобами больных на кашель с мокротой, одышку, усиливающуюся при физиче­ском напряжении, слабость, адинамию, лихорадку (субфебрильная температура).

  Chronic disseminated lung tuberculosis develops at chronically prolongation of the disease and inefficient treatment. The weakness, adinamia, fever (subfebrile temperature) is accompanied by the complaints of the patients on cough with sputum, dyspnea, reinforcing at physical load.

    Характерным является нарушение функции нервной систе­мы и коры головного мозга: лабильность психики, раздражи­тельность, снижение трудоспособности, потеря сна, невроти­ческие реакции. Наблюдаются эндокринные расстройства: гипер- или гипотиреоз.  

Больные ста­новятся бациллярными.

Patients become sputum positive.

Лимфогенные формы диссеминированного туберкулеза.

The lymphogenic forms of disseminated tuberculosis.

     Клинически лимфогенный туберкулез протекает  торпидно, малосимтомно.

     Клиническими симптомами являются субфебрильная тем­пература, вегетативные расстройства, боли в груди, которые связаны с поражением плевры.

     Отмечается сухой кашель, изредка могут быть небольшие кровохаркания. Изменения гемограммы характеризуются уме­ренным лейкоцитозом, моноцитозом, сдвигом нейтрофилов влево, ускорением СОЭ. В мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза.      Туберкулиновые пробы положительные, иногда гиперергические.

    The clinical picture of the lymphagenic disseminated tuberculosis proceeds torpid, poorly symptomatic.

     The clinical symptoms are subfebrile temperature, vegetative frustration, pains in  chest, which are connected to pleura damage.

     The dry cough is marked, occasionally can be limited hemoptysis. The changes in hemogram are characterized by moderate leucocytosis, monocytosis, and shift neutrophiles to the left, acceleration of ESR. MBT find out in the sputum.    Tuberculin tests are positive, sometimes are hyperergic.

    Рентгенологически в верхних и средних отделах легких, в прикорневой области определяются очаги различной величины, формы и интенсивности. При двустороннем процессе очаги расположены асимметрично.          Характерным для лимфогенного диссеминированного туберкулеза является деформация легочного рисунка, чаще в прикорневых зонах, обусловленная лимфангитом. Понижение прозрачности легкого происходит за счет лимфостаза и плевральных наложений.

    At X-ray examination of various size, forms and intensity focuses revealed in the upper, middle and near lung roots parts of the lungs. At bilateral process, the focuses are located asymmetrically.     Characteristic for the lymphagenic-disseminated tuberculosis is the deformation of lung picture, more often in near lung roots zones caused by lymphangitis. The downturn of the lung field’s transparency occurs for the account of lymphostasis and pleural lays.

Диссеминированные формы туберкулеза легких бронхогенного происхождения.

The bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis.

    Течение диссеминированного бронхогенного туберкулеза хроническое, очаги более крупные, чем при лимфогематогенных процессах, расположены асимметрично, стенки видимых бронхов утолщены. Характерно многоэтапное формирова­ния очагов и наличие исходного очага.

     Clinical and radiographic picture of the various forms of disseminated tuberculosis reminds a number of diseases, for which is characteristic focus dissemination in lungs. These are infective inflammative diseases, bacterial, virus, fungal lesions of the of lungs, reticulosis, collagenosis and lung tumour.

    Дифференцированный диагноз.   Наибольшую группу заболеваний легких, с которыми следует сравнивать диссеминированные формы туберкулеза, составляют лобулярные бронхопневмонии различной этиологии (после коревые, гриппозные, септические и др.).

   Differential diagnosis.  The lagest group of lung diseases, to which it is necessary to compare disseminated forms of tuberculosis, make lobular bronchial pneumonia of different etiology (after measles, flu, septic etc.).  

   Лечение.   Острый милиарный туберкулез  излечим, даже   при поражении менингеальных оболочек. Лечение   должно быть комплексным, учитывая все патофизиологические расстройства.

     Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.).

     Treatment.  Acute miliary tuberculosis could be cured even with meningitis. The treatment should be complex, taking into account all pathophysiological disorders.      Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

       Лечение  больных диссеминированными формами туберкулеза должно быть комплексным. Основное значение имеет химиотерапия, в острой фазе процесса необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов. Показана длительная химиотерапия, до полного рассасывания свежих очагов в легких или их уплотнения.  Из патогенетических средств в остром периоде показана гормональная терапия с назначением кортикостероидов (преднизон, преднизолон).    У больных с подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом, при наличии распада, показана коллапсотерпия – наложение пневмоперитонеума. Если в процессе лечения сохраняются каверны в легких применяют хирургические методы лечения.            

 4.2.3.1. Острый милиарный туберкулез легких был известен клиницистам ранее всех других форм гематогенного происхождения (См. рис. 3.5.1.).

  4.2.3.1. The acute military lung tuberculosis was known by doctors before all other forms hematogenic origin (See Fig. 3.5.1.).  

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [Radiographic methods ].

         Рис./ Fig 3.5.1.   

    Рис./ Fig 3.5.1.).   На обзорной рентгенограмме в обоих полях легких   определяются множественные, мелкие (1—2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные,   не сливаются.    Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.

          On general view rentgenograph In both lung fields multiple, fine (1-2 mm), same configuration focuses are define in regular intervals located on all fields from both parties. The focuses precisely outlined, do not merge of average intensity. Because of multiple dissemination of focuses the lung blood vessels  picture is not seen.

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см.  в разделе 2.9. Рентгенологические методы исследования.

Description of the  X-ray method of diagnosis of tuberculosis see in section 2.9.X-ray methods of investigation.

4.2.4. Очаговый туберкулез легких.

4.2.4. Focus lung tuberculosis.

     Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of anatomy of focus tuberculosis is submitted in section 1.4.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

     Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: свежую -мягкоочаговую и фиброзноочаговую. В процессе заживления разлиных форм туберкулеза образуются очаговые изменения. Эти очаги замещаются фиброзной тканью, инкапсулируются и их рассматривают как фиброзные остаточные очаги.

     According to clinical and radiographic picture two forms of focus  tuberculosis are distinguished:  soft (acute) focus tuberculosis and fibrous focus tuberculosis. In the process of healing of the different forms of tuberculosis residual focuses are formed. These focuses are replaced by fibrotic tissue, being encapsulated and are considered as fibrotic residual focuses.

      Вторичные очаговые формы возникают у взрослых людей под влиянием экзогенной суперинфекции или эндогенного распространения МБТ из латентных, возникших ранее очагов. Такие очаги содержат казеоз и МБТ и расположены  в лимфоузлах, рубцах, индурационном поле в легких или в других органах.

    The focal forms of secondary tuberculosis arise among adults under influence of super exogenous  infection or endogenic dissemination of MBT, from previously latent focuses. Such foci contain caseous material and are located in lymphatic nodes, scars, places of indurations in the lungs or in other organs.

   Гематогенное распространение характерно симметричным расположением очагов, остатки которых находятся в верхушечных областях легких. 

     Hematogenic dissemination is characteristic by symmetric localization of the focuses, which rests in apical areas of the lungs. 

     Клиническая картина. Часть больных, выявленных методом флюорографии, действительно не имеет никаких клинических симптомов. Однако большинство больных реагирует на возникновение мало распространенного очагового туберкулеза легких слабостью, потливостью, понижением трудоспособности и аппетита. Больные жалуются на появление жара в щеках и ладонях, на кратковременный озноб и малую субфебрильную температуру среди дня. Иногда наблюдается непостоянный кашель — сухой или со скудным количеством мокроты, боли в боку.

    Clinical picture. The part of the patients revealed by fluorography really has no any clinical symptoms. However majority of the patients react to occurrence of focus lung tuberculosis with weakness, sweating, downturn of work capacity and appetite. Patients complain of occurrence heat in cheeks and palms, on short-term shivering and small subfebrile temperature during a day. The unstable cough — dry or with poor amount of sputum, pains in the sides are observed sometimes.

     При осмотре больного отмечается небольшая болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения. Лимфатические узлы не изменены. В легких может быть укорочение перкуторного звука лишь при слиянии очагов поражения. В свежих фазах развития очагового туберкулеза, при наличии инфильтративных изменений, при покашливании прослушиваются жесткое дыхание и мелкие, влажные единичные хрипы.

      At examination of the patient weak pain  is marked of muscles humeral zoneon the side of inflammation. Lymphatic nodes usually do not react. In lungs can be revealed shortening of percussion sounds only when focuses of inflammation begin to merge. In acute phases of focus tuberculosis development and at presence of infiltrations at coughing out are listened harsh breath and rare fine damp rattles. 

     Туберкулиновые пробы обычно выражены умеренно.

     Tuberculin tests are usually moderately expressed.

     Со стороны крови не отмечается ничего характерного для этой формы заболевания, и изменения крови зависят от фазы заболевания. При мало выраженных формах кровь нормальна, в фазе инфильтрации СОЭ несколько ускорена, левый сдвиг формулы достигает 12— 15% палочкоядерных форм, незначительная лимфопения. 

  Changes in the blood anything characteristic for this form of disease are not marked, and the changes of blood depend on a phase of disease. At less severe forms blood is normal. In a phase of infiltration ESR is a little bit accelerated, the left shift of the  stub neutrophile formula reaches  12 — 15 %, insignificant lymphopenia. 

                Рис/Fig 3.6.1.Очаговый туберкулез легких (схема). Focus tuberculosis (scheme).

     Рис/Fig 3.6.1. На рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, округлой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие или размытые, интенсивность — слабая или средняя. Очаги, единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени — лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются полости распада.

       Рис/Fig 3.6.1. On radiograph the focuses are determined at the size up to 1 cm in diameter, with rounded or irregular form. The contours of them can be precise and dim, with weak or average intensity. The focuses could be, solitary or multiple, more often localize in one lung. Mainly in the upper parts: in I, II and VI segments; quite often merge among themselves. Around focuses wide linear forming net shadows, representing lymphangitis are visible. When tuberculosis progresses the increase of quantity of the fresh focuses, strengthening lymphangitis is defined, accompanied with field of disintegration. 

      При подостром течении процесса очагового туберкулеза наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги средней величины и мелкие (3—6 мм), округлой или, неправильной, формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности. Очаги располагаются раздельно, не сливаются. Вокруг видны лимфангоиты в виде тонкой тяжистости и сетчатости.

       At sub acute development of the process the so-called productive form of focus tuberculosis is observed. The focuses are in average (3 - 6 mm), round or, irregular form precisely outlined, of average or sharp intensity is defined. The focuses are localized separately, do not merge. Around focuses it is possible to visualize lymphangitis as thin rods and net like picture.

     Лечение. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.).    При современном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 месяцев. На рентгенограмме видно полное восстановление легочного рисунка или же остаточная незначительная тяжистость и мелкие очерченные очажки. Реже после полноценного лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются. При эффективном лечении значительно чаще наступает капсуляция очагов, и на месте лимфангоита развивается грубый фиброз.

     Treatment. (Exemplary standardized doses of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.).    At modern antibacterial treatment the fresh tubercular focuses and resolution of lymphangitis usually lasts for 12 months, more often with complete restoration of pulmonary structure or remains insignificant pronounced pulmonary structure and fine outlined focuses.  Less often after effective treatment the fresh focuses are not resolved but are becoming encapsulated.  At effective treatment much more often outcome of inflammation ends with formation of a capsule, and rough fibrous develops in a place of lymphangitis.  

 4.2.5. Инфильтративный туберкулез легких.

4.2.5. Infiltrative lung tuberculosis.

     Инфильтративно-пневмонический туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими.

   Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis considers as the phase of focus lung tuberculosis progression, at which infiltration and perifocal inflammation are leading.

       Источником образования инфильтративно-пневмонического процесса может быть и повторное экзогенное заражение. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких.

       The source of infiltrative pneumonic process can be repeated exogenic infection. In this form of tuberculosis the tissue reaction of proliferation is extremely diverse in lungs

       Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.

      The mechanism and reasons of occurrence of different forms of infiltrations are complicated. As a rule the infiltrative pneumonic process development is based on  hyperergicreaction of an organism, hypersensitizing  of lung tissue, lability of  vegetative innervations and endocrine systems.

     Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of  tuberculosis is submitted in section 1.4.

     Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов:

1. Бронхолобулярный инфильтрат;

2. Круглый инфильтрат;

3. Облаковидный инфильтрат;

4. Перисциссурит;

5. Лобит;

6. Казеозная пневмония.

   The following types of infiltrative tuberculosis are distinguished:1. Broncho-lobular infiltration; 2. Rounded infiltration;3. Cloudy infiltration;4. Periscissuritis;5. Lobitis;6. Caseous pneumonia.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [Radiographic methods ].

    Рис/Fig 3.7.1. (a). Бронхолобулярный инфильтрат — это фокус, располо­женный в кортикальных отделах I или II сегментов верх­ней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1—3 см. При томографии он состоит из 2—3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения.

     Рис/Fig 3.7.1. (a). Broncho-lobular infiltration is a focus located in cortical fields of the top first or second lung segments. Such infiltrations have wrong rounded form, with indistinct contours, diameter 1-3 cm. At tomography it consists of 2-3 or several merged fresh focuses. Clinical signs are usually asymptomatic, without functional changes and mycobacterium expectoration.

    Рис/Fig 3.7.1. (a). Рис/Fig 3.7.1. (b).

Рис/Fig 3.7.2. (a). Рис/Fig 3.7.2. (b).

Рис/Fig 3.7.3. (a). Рис/Fig 3.7.3. (b).

Рис/Fig 3.7.4. (a). Рис/Fig 3.7.4. (b).

   Округлые инфильтраты Рис/Fig 3.7.1. (b)— это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5—2 см, расположенные чаще в I—II или VI сегментах лег­ких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.

    Rounded infiltration  Рис/Fig 3.7.1. (b).represent itself as focuses of  rounded or oval form, without sharp contour, in diameter of 1,5-2 cm, located more often in I-II or VI lung segments. From the focuses to the lung roots there is inflammative "path", on which background the projection of bronchus is determined.

           При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плот­ных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований.

      При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление при­знаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости  - пневмониогенная каверна.

      В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.

      It is possible to reveal on tomogram inclusions of more dense or calcified focuses, presence of fine cavities of disintegration, changes of pleura, scar formations.     At progressing of round infiltrations there is an increase of a zone of perifocal inflammation, occurrence of signs of caseous disintegration of the focus with formation of a cavity. The cavity contains sequestrations and small amount of  liquid  pneumoniogenic cavity.      Focuses of various sizes appear in healthy sites of lungs as a result of bronchogenic dissemination.

     Облаковидный инфильтрат (Рис/Fig 3.7.2. (a).рентгенологически представ­ляет собой неравномерное затемнение, контуры тени расплыв­чаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспе­цифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рент­генологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн Рис/Fig 3.7.2. (b).

        Cloudy infiltration Рис/Fig 3.7.2. (a) Cloudy infiltration. On X-ray film it is represented by non-uniform markings. The contours are diffused, distributed to one or several segments of the upper lung fields. Infiltration looks like picture on unspecific lobes pneumonia, but differs from it by stability of rentgenological changes, tendency to disintegration and formation of cavitiesРис/Fig 3.7.2. (b).

      Перисциссурит, или краевой инфильтрат, треугольник Сержана — это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой борозды Рис/Fig 3.7.3. (a).. Вершина треугольника обращена к кор­ню легкого, основание — кнаружи. Верхние границы расплыв­чаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную ле­гочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. Томографически на фоне инфильтративно-воспалительных изменений выявляются тени более плотных очагов, полости распада, тяжистые и рубцовые обра­зования уплотненной межуточной ткани.

    Periscissuritis, or regional infiltration, of the triangle form is cloudy infiltration, located at interlobe fissure Рис/Fig 3.7.3. (a). The tip of a triangle is inverted to lung root, base– to peripheral. The top border is dim passing without sharp outlines in unchanged lung tissue. The bottom border corresponds interlobe pleura and consequently precise. On tomogram, the  background has inflammatory infiltrations which come to light the shadows of more dense focuses, cavity of disintegration, rod and scar formations of condensed parenchyma.

     Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого Рис/Fig 3.7.4. (a). Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клиниче­ской картиной. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междоле­вой бороздой.

       Lobitis - infiltrative process extending on all lungs lobe Рис/Fig 3.7.4. (a). The lobitis differs by the structural forms (big quantity of caseous focuses) and aggravated clinical picture. The supervision of the course of this form of lung tuberculosis has shown that lobitis arise from development of small infiltration. On progressing of the process all lung lobe is affected, which is limited by precise interlobe fissure. 

  Казеозная пневмония. У отдель­ных больных с недостаточной иммунобиологической устойчи­востью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии Рис/Fig 3.7.4. (b).  Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции  с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги  занимают до доли и даже все легкое.

   Caseous pneumonia. In some individual patients with insufficient immunobiological stability infiltration converts to caseous pneumonia Рис/Fig 3.7.4. (b). Caseous pneumonia is characterized by development in lung’s tissue inflammative reaction with prevalence of caseation, in which connection caseous–pneumonic focuses on occupying up to a  lobe or even a whole lung.

     Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное зараже­ние высоковирулентными микобактериями туберкулеза.

    Казеозная пневмо­ния может развиться после легочных кровотечений в резуль­тате аспирации крови с туберкулезными микобактериями. Ле­гочные кровоизлияния ведут свое начало от каверны легкого, которая способствует распространению туберкулезных микобактерий в незатронутые участки легких.

    Caseous pneumonia development is promoted by a number of the adverse factors: bad nutrition, pregnancy, diabetes, massive infection highly virulent MBT.

   Caseous pneumonia can be developed after pulmonary hemorrhage in result of blood aspiration contaminated by MBT. Pulmonary hemorrhage arises from lung cavity, which promotes distribution MBT healthy sites of lungs.

Клиника инфильтративного туберкулеза.

Clinical signs of infiltrative tuberculosis

       Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне — (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.

    From the complaints are marked more often pains in a chest (in the damaged side or in area of a scapula), dry cough or cough with poor sputum expectoration. The phenomena of tubercular intoxication is expressed: bad appetite, sweating, disturbances of sleep, raised excitement, tachycardia, general weakness.  

   При казеозной пневмонии  начало заболевания острое: с высокой температурой до 40—41° C, гектического типа, с большими перепадами между ут­ренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симпто­мы туберкулезной интоксикации, наблюдается резкая адина­мия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мок­ротой, одышка, больные быстро худеют.

     At caseous pneumonia beginning of disease is acute: with high temperature until 40-41° C, of hectic type, with the large differences between morning and evening temperature. Symptoms of tubercular intoxication quickly arise: the acute adinamia; profuse sweating, chest pains, cough with purulent sputum, dyspnoea are observed. Patients lose weight quickly.

        При физикальном обследовании, начальными признаками инфильтративного туберкулеза,  чаще являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового.

      Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.

     The data of percussion and auscultation   get more expressed character in massive pneumonia such as lobitis and at beginning disintegrations of infiltrations with cavity formation. At this time it is possible to determine above the defected site: dullness of percussion sounds, bronchophony, bronchial breathing, and crepitation of various characters. 

     Рентгенологически распад инфильтрата характеризуется появлением участков просветления, которые, увеличиваясь, приобретают неправильную бухтообразную форму, вокруг каверны сохраняется массивное перифокальное затемнение, так называемые пневмониогенные каверны. Величина каверны зависит от размеров распавшегося инфильтрата.

      X-ray. Radiologically the disintegration of infiltration is characterized by occurrence of sites of enlightenment. With increasing of their sizes, they get irregular, protruding form, surrounded by massive perifocal shadows blackout, so-called pneumogenic cavity. The size of cavities depends on the sizes of  infiltrated disintegration.

     При рентгенологическом исследовании у больных казеозной пневмонией выявляются множественные, рассеянные крупные сливные фокусы неправильной формы с размытыми контурами. Прогрессирование процесса приводит к образова­нию множественных каверн и появлению очагов бронхогенного метастазирования.

     At X-rays examination of the patients with caseous pneumonia multiple, diffused, fused focuses are revealed of wrong form with dim contours. Progressing of the process results in formation of multiple cavities and occurrence of the focuses of bronchogenic metastastasis.

   Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.

   Differential diagnosis of infiltrations. A sharp beginning of disease and fast development pneumonic process at the persons who are not having tubercular anamnesis, serve an occasion for statement of the diagnosis unspecific pneumonia.

     Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиям от пневмоний являются: 1. признаки туберкулезной интоксикации; 2. постепенное начало заболевания;3. отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;3. относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.

    Especially difficult the diagnosis infitrative-pnumonic tuberculosis proceeding with influenzal syndrom.       Important differntialy-diagnostic differences from pneumonia are: 1. signs of tubercular intoxication; 2. gradual beginnings of disease; 3. absence of catarhal inflammation of upper breath paths; 3. rather satisfactory condition of the patients, despite of high temperature.

      Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах, а неспецифические воспалительные процес­сы — чаще в средних и нижних полях.

   От туберкулезного инфиль­трата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по пери­ферии основного фокуса поражения заметны отдельные оча­говые тени, последние могут быть и  в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.

       General view X-ray examinations reveal that tubercular infiltration usually are mostly localized in upper parts of the lungs, but nonspecific inflammatory processes in lungs are  more often arranged in middle and bottom fields.       The tubercular infiltration is accompanied usually by "path" to the lung root; localized focus shadows could be visible on periphery of the basic tubercular focus. Such focuses cold be localized in other sites of the same lung or in opposite lung as result of bronchogenic dissemination.

     В части случаев только динамическое наблюдение за со­стоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.

     Лечение. При выявлении инфильтративного процесса лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами 1-го ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 1,5 года, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии, в условиях, диспансерного наблюдения.     

    Treatment. The treatment of infiltrative tuberculosis begins in hospital conditions with application of most effective antibacterial drugs (1-st line) on a background of a pathogenic therapy. The treatment of the patient will be carried out up to complete resolution of infiltrative changes, on the average 1,5 year, followed anti-relapse out-patient treatment.          

4.2.6. Туберкулема легких.

4.2.6.  Lung tuberculoma.

      Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре (см. Рис./Fig. 1.4.4). 

    The term lung tuberculoma unites aetiologically various capsulated caseous focuses more than 1 cm in diameter cavities (see Рис./Fig. 1.4.4.) 

     Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

  Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

         Tuberculoma can be single or multiple. Distinguished small tuberculoma (up to 2 cm in diameter), average (2 — 4 cm) and large (more than 4 cm in a diameter).

Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем: 1) прогрессирующий, характеризуется появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани; 2) стабильный — отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; 3) регрессирующий, характеризующейся медленным уменьшением туберкулемы, с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

        Three  clinical variants of tuberculoma course are allocated: 1) progressing, described by occurrence at any stage of illness of disintegration, perifocal inflammation around tuberculoma, bronchogenic dissemination in surrounded lung tissue; 2) stable — absence of tuberculoma rentgenological changes or rare aggravations without signs of tuberculoma progressing; 3) regressing tuberculoma is characterized, by slow reduction in its size with the subsequent focus or group of focuses formation on its place, and of the field of indurations or combination of these changes.

    Клиническая картина. Поскольку туберкулема сама по себе является показателем высокой сопротивляемости организма, то часто больных с этой формой туберкулеза легких выявляют случайно, при флюорографических обследованиях, профилактических осмотрах, при наличии других заболеваний во время обследования. Жалоб больные не предъявляют. При туберкулемах, как правило, отсутствуют симптомы интоксикации: слабость, похудание, поты, кашель, повышение температуры.  Бывают периоды выделения большого количества мокроты с включением творожистых крупинок

    Clinical signs. As tuberculoma in itself is a parameter of high body resistance, frequently patients with this form of lung tuberculosis easy reveal casually, at fluorography examinations, routine examinations, at presence of other diseases. Practically the patients do not show complaints. At tuberculoma usually symptoms of intoxication, peculiar to tuberculosis: weakness, weight loss, sweating, cough, raise of temperature are absent. There are periods of expectoration  of a big amount of sputum with inclusion of caseous grains.

        При физикальном обследовании больного патологии в легких часто не обнаруживают. Хрипы прослушиваются в области туберкулемы, только при массивной вспышке   с распространенными инфильтративными изменениями в легочной ткани, или распаде туберкулемы.

       At physical examination of the patient any pathological signs in lungs often usually are not presented. The crackles are listened only at massive inflammation with widespread infiltrative changes around tuberculoma or it’s disintegration.  

     На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное, краевое просветление за счет распада. Иногда вокруг туберкулемы имеется перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. В корнях легких могут выявляться кальцинированные лимфоузлы.

   Radiographic image of tuberculoma looks like rounded shadow with precise contours. Inside of the shadow circle form of enlightenment, boundary localized could be observed due to disintegration. Sometimes there are  perifocal inflammation and small amount of bronchogenic focuses, and also calcification sites. Calcinated lymphatic nodes could be revealed In lungs roots

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

           Картина крови также без особенностей, иногда при обострениях наблюдается умеренное ускорение СОЭ,   умеренный лейкоцитоз.

     The picture of blood without peculiarities, sometimes at acute stages moderate acceleration of ESR observed.

    При стабильных туберкулемах МБТ в мокроте не находят. При наличии распада в туберкулемах  бацилловыделение встречается, если есть связь с дренажным бронхом.

    Mycobacterium tuberculosis is not found in sputum at stable course of tuberculoma, but at presence of disintegration bacilli expectoration meets if there is connection with drainage bronchus.

     Туберкулиновые тесты.  Больные с туберкулемами легких в большинстве   случаев положительно реагируют на туберкулин — проба Манту часто резко положительна.

   The tuberculin tests. The patients with lung tuberculoma in most cases react positively on tuberculin — of test Mantoux usually is sharply positive.

Лечение.

Treatment.

    Хирургическое лечение. Обычно операция производится с минимальным удалением легочной ткани — сегментарная резекция. Хирургическое лечение показано также в случаях, когда нет уверенности в том, что у больного туберкулез, поскольку иногда трудно отличить туберкулему от других заболеваний легких.

        Surgical treatment. Usually operation is made with the minimal removal of lung tissue — segmenal resection. The surgical treatment is shown also in cases, when there is no certainty that the patient ill with tuberculosis and it is difficult to distinguish tubercular tuberculoma from other lung diseases.

    Дифференциальная диагностика.           Рентгенологическая картина туберкулемы в виде изолированного округлого фокуса в легочной ткани — характерна для многих заболеваний. Практически чаще всего у больных встречается рак легкого, доброкачественные опухоли, абсцедирующая пневмония, паразитарные заболевания легких. Для того чтобы отличить одно заболевание от другого, следует собрать подробный анамнез, тщательно обследовать все органы и системы больного.

     Differential diagnostics.  Rentgenological picture of tuberculosis lung tuberculoma — isolated rounded focus in lung fields — is characteristic for many diseases. Practically more often the patients have lung cancer, benign tumors, abscess pneumonia, parasite lung diseases. To distinguish one disease from another, it is necessary to collect detailed anamnesis, carefully to examine all organs and systems of the patient.

4.2.7. Кавернозный туберкулез легких.

4.2.7. Cavernous lung tuberculosis.

     Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

    At radiographic examination rounded cavity is defined, with a thin two-layer wall and usual localization in subclavicular area.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

      Физикальные данные обычно отсутствуют. Только при покашливании на высоте вдоха выслушиваются отдельные мелкопузырчатые влажные хрипы. Катаральные явления возникают позднее при появле­нии перифокальных воспалительных изменений вокруг кавер­ны, утолщения ее стенки.

     The physical signs are usually not present. Only at coughing at height of a breath separate damp rattles are listened. Catarrhal appearance arise later at occurrence of perifocal inflammation changes around a cavity, thickening of its wall.

     Изменения со стороны крови у больных кавернозным туберкулезом также мало выражены: количество лейкоцитов в норме, СОЭ чаще ускоренная (20— 40 мм/ч).

     The changes in blood of the cavernous tuberculosis patients are poorly expressed: normal quantities of leukocytes, ESR more often are accelerated (20 - 40 mm / h).

       В мокроте или промывных водах бронхов обнаруживают­ся микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Но для обнаружения МВТ необхо­димо применение не только бактериоскопии, но и люмине­сцентной микроскопии и мето­дов посева.

     In sputum and in flush waters from bronchi MBT are found out and elastic fibres. But for detection of MBT the application not only bacterioscopy, but also luminescent microscopy and cultural methods are necessary.

      Лечение больных кавер­нозным туберкулезом легких должно быть комплексным, с включением методов коллапсотерапии и хирургического вмешательства.  

     The treatment of the patients with cavernous lung tuberculosis should be complex, with inclusion of methods of collapse therapy and surgical intervention

      Хирургическое удаление каверны — это важный этап в лечении больных кавернозными формами, но для полного излечения важно проводить длительную (1 —1,5 года) антибактериальную терапию с учетом переносимости и чувст­вительности МВТ.

      The surgical removal of a cavity is an important stage in treatment of the patients with cavernous form of lung tuberculosis, but for their complete healing it is important to carry out long (1 -1,5 year) antibacterial therapy with control of resistance and sensitivity of MBT.

     При наличии активного туберкулезного процесса в брон­хах необходимо использование ингаляций аэрозоля и интратрахеального введения антибиотиков.

Использование комплексной терапии дает клиническое излечение больных ка­вернозными формами.

     At presence of active tubercular process in bronchi inhalations of aerosols and intratracheal introduction of antibiotics is necessary.

Use of complex therapy gives opportunity for clinical healing of the cavernous forms of lung tuberculosis.

4.2.8. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

 4.2.8. Fibrous-cavernous lung tuberculosis.

    Фиброзно-кавернозный туберкулез   легких — хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн, большой давности, с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

       Fibrous-cavernous lung tuberculosis — the chronic disease wavy proceeding for a long time, with intervals of regression of specific inflammation. For this form of the lung tuberculosis is characteristic the presence of one or several cavities existed for a long time accompanied with the sharply expressed sclerosis of surrounded tissues and rather massive fibrotic degeneration lung tissue and pleura.  

     Краткое изложение патологической анатомии  туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

    Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких характерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, на волнообразное течение его. Интервалы между вспышкой и клиническим благополучием могут быть очень длительными или, напротив, может наблюдаться частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъективно не чувствуют тяжести своего заболевания.

     The anamnesis of the patients with fibrous-cavernous lung tuberculosis is characteristic by the complaints to long period of the disease, on wavy of its course. The intervals between outburst and clinical favorable condition can be very long or, on the contrary, the often recurrence of outburst can be observed. In some cases the patients subjectively do not feel symptoms of the disease.

    Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; 2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.  

   Distinguish two clinical variants of fibrotic-cavernous lung tuberculosis:1) limited and rather stable fibrotic-cavernous lung tuberculosis, when after effective chemotherapy there comes the certain stabilization of process and the aggravation can be absent within several years; 2) fibrotic-cavernous lung tuberculosis with repeated irregular change of aggravations and remissions.

  Частым осложнением являются:1) кровохарканье;2) обильные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса в них;3) общее истощение организма;4) амилоидоз внутрених органов;5) легочно-сердечная недостаточность;6) спонтанный пневмоторакс.

      Often complications of this condition are: 1) hemoptysis;2) the intensive lung hemorrhage caused by erosion of large vessels owing to caseous necrotic of process in them;3) general exhaustion of a body;4) amiloidosis of  internal organs;5) lung-heart insufficiency;6)  spontaneous pneumothorax.

     Внешний облик больного с длительно   протекающим   фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phtisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп. При больших фиброзных изменениях и наличии каверн с одной стороны обращает на себя внимание: отставание при дыхании и уплощение этой стороны грудной клетки; западение над - и подключичных пространств и втяжение межреберных промежутков при дыхании.

      The external appearance of the patient with long time proceeding of fibrous cavernous lung tuberculosis is rather specific and is named habitus phtisicus. The patient has weight loss, flabby dry skin, easily going in wrinkles, muscles atrophy, mainly of brachial, dorsum and intercostal zones. At large fibrotic changes and presence of cavities on the one side of chest cause the following signs: backlog at breath and flattened side of this part the chest, fallen back supra and infra clavicle and intercostal spaces.  

       Больные страдают от постоянной интоксикации. У них наблюдается гипотония, расширение мышц сердца, тахикардия, особенно при смещении сердца. При частых вспышках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность II и III степени. Отмечаются застойные явления, цианоз конечностей и слизистых губ. В дальнейшем увеличивается печень. Могут появиться отеки. При прогрессировании процесса наблюдается специфическое поражение гортани и кишечника.   При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно-сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым. 

     The patients suffer from constant intoxication. They suffer from hypotonic syndrome, heart hypertrophy, tachycardia, and especially at displacement of heart. At often outbreaks of tuberculosis process lung insufficiency of II and III grade develop. The cyanosis of extremities and of lips mucous are become evident. Subsequently, the liver is enlarged. Oedema can appear. At progressing of the tuberculosis process, the specific defeat of esophagus and intestine are observed. At cachexia, amyloidal nephritis and lung-heart insufficiency development, the forecast becomes uncertain.

       Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука в местах утолщения плевры и массивного фиброза. При значительной протяженности инфильтративных процессов также можно отметить укорочение перкуторного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет, поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.

        Percussion gives the clearly expressed symptoms: shortage of auscultation sounds in places of pleura thickening and massive fibrosis. During outbursts at significant extent and depth of pneumonic and infiltrative processes it is possible to note shortening of percussion sounds. There is no rules in distribution of these processes; therefore it is impossible to charge about their preferred localization.

     Аускультативно в местах фиброза и утолщения плевры улавливается ослабленное дыхание. При наличии инфильтративно-пневмонических обострений можно обнаружить бронхиальное дыхание, мелкие влажные хрипы.      Над кавернами больших и гигантских размеров выслушивается бронхиальное и амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звонкие, влажные хрипы. Над малыми кавернами хрипы менее звонкие, не обильные и лучше выслушиваются при покашливании. Над старой каверной прослушивается «скрип телеги», «писк», вызванные циррозом стенки каверны и окружающей ткани.          Таким образом, при фиброзно-кавернозном процессе можно обнаружить обилие стетакустических симптомов. Однако бывают «немые» и «псевдонемые» каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускультативных симптомов.

     Auscultation reveals diminished breath sounds in places of fibrosis and pleura thickening. At presence of infiltrative pneumonic aggravations it is possible to find out bronchial respiration and  fine damp rattles.     Above cavities of the large and huge sizes is listened bronchial and amphoric breath sounds and large, pronounced large coarse moist rales. Above small cavities the fine moist rales less pronounced, not plentiful are better listened at coughing. Above an old cavity the “scratch of a cart”, "peep", are listened, caused by cirrhosis of a wall of a cavity and surrounded tissue.       Thus, at fibrotic-cavernous process it is possible to find out rich of stethoacoustic symptoms. However there are be "silent" and "pseudo-silent" cavities, which do not give neither percussion nor auscultation symptoms. 

     На рентгенограмме обычно определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна, с толстыми фиброзными стенками (одна или несколько), плевральные наслоения. 

      On radiograph the picture of fibrosis and shrinkage of lungs, old fibrotic cavity is revealed with thick fibrous walls (one or several), pleural stratification.

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см.  в разделе 2.9.

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

    Рентгенологически картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их   резко понижена    за счет   гиповентиляции. Легочный рисуноко резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней, так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности бронхогенная диссеминация.     

    Radiographic picture of fibrosis and shrinkage of lungs most often are found out in the upper parts of lungs, with preferred defeat of one of them. Mediastinum and trachea are displaced to direction of the greater defeat. The upper parts are reduced in volume, the transparency of them is drastically lowered because of hypoventilation. A picture of lung fields is drastically deformed owing to development gross fibrosis. Transparency of the lower parts of lungs frequently is increased because of their  hyperinfiltration. The lung roots, as a rule, are displaced up. The large vessels are determined as direct, regular shadows —so-called symptom «of the tense string». The groups of focuses of various size and intensity are usually visible in both lungs brocnhogenic dissemination.

      При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны свежие участки инфильтрации. При лечении отмечается медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.  

      At fibrotic - cavernous process, the cavity settles down among rough fibrosis of lungs, their walls are deformed, are dense, are thick more often. Quite often at the bottom cavities the small level of a liquid is defined. At an aggravation and progressing of the process around a cavity the sites of fresh infiltrations are visible. At treatment these changes undergo slow dissolution and reduction and partial shrinking of a cavity. Sometimes fibrotic cavity comes to light only at tomography, as on general view radiograph the shadow of a cavity can be covered by strata of multiple shadows, fibrosis and pleural depositions.

      При лабораторном исследовании мокроты обнаруживается постоянное бацилловыделение, иногда массивное, а также коралловидные эластические волокна.

        Bacteriological examination of sputum usually reveals MBT expectoration, sometimes massive, and elastic fiber.

      Кровь. Состояние крови у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом зависит от фазы заболевания. При вспышке она носит такой  же характер, как при активном туберкулезе, но с изменением формулы в сторону лимфопении, левого сдвига и ускоренной СОЭ до 30—40 мм/час. При   тяжелых   кровотечениях выявляется анемия, иногда резко выраженная. При вторичной инфекции наблюдается более высокий лейкоцитоз до 19 000—20 000 и увеличение нейтрофилов.  

     Blood. The condition of blood at the patients with fibrous-cavernous tuberculosis depends on a phase of disease. In acute phase it carries such character, as at an active tuberculosis, but with change of the formula to lymphapenia, left shift and accelerated ESR up to 30 - 40 mm / hour. Anemia develops at heavy hemorrhages, sometimes sharply expressed. At a secondary infection high leucocytosis is observed up to 19 000 - 20 000 and increase of neutrophils.

     В моче, при амилоидозе почек, который нередко развивается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, нарастает белок, появляются гиалиновые цилиндры.

     In urine.  At amyloidosis of kidneys, high level of protein usually is revealed, which quite often develops at the patients with fibrous cavernous tuberculosis, the fiber accrues, hyaline cylinders appear.

      Лечение. До начала применения химиотерапии средняя продолжительность жизни таких больных ограничивалась 2—3 годами. В настоящее время есть все возможности предупреждения развития фиброзно-кавернозного процесса. Для этого в самом начале той или иной формы заболевания необходима эффективная химиотерапия, с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.  

     Treatment. Prior to the beginning application of chemotherapy average life time of such patients was limited 2 — to 3 years. Now there are all opportunities for the prevention of development of fibrous-cavernous process. For this purpose right at the beginning of this or that form of disease the effective chemotherapy is needed, with determinations of MBT sensitivity to anti-tuberculosis drugs. 

      Заживление каверн с фиброзной стенкой всегда протекает очень медленно. При необходимости общую терапию дополняют хирургическим вмешательством. При одностороннем процессе и хороших функциональных показателях производится различного объема резекция легкого.       В настоящее время операции при двустороннем процессе также дают вполне удовлетворительные результаты, в большинстве случаев: больной сохраняет трудоспособность,  продолжительность его жизни значительно удлиняется, наступает абацилирование.

       The healing of cavities with fibrotic wall always proceeds very slowly. If necessary common therapy supplement by surgical intervention. Lung resection could be made or its removal at unilateral process and good functional parameters. Now operations at bilateral process also give quite satisfactory results in most cases: the patient keeps work capacity, becoming MBT negative, his life span is considerably extended.

4.2.9. Циррозы легких.

4.2.9. The cirrhosis of the lungs.

     Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено  в разделе 1.4.

   Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Клиника цирроза легких.

Clinical signs of lung cirrhosis.

      Клинические проявления цирротического туберкулеза мно­гообразны. Наиболее характерными жалобами больных яв­ляются прогрессирующая одышка и кашель с мокротой. Если в начале заболевания одышка появляется при физической на­грузке, то в дальнейшем она возникает даже в состоянии по­коя. Кровохаркания и легочные кровотечения возникают при разрыве ангиоэктазий.

    The clinical signs of cirrhotic tuberculosis are diverse. The progressing dyspnea and cough with sputum are most typical complaints of the patients. If at the beginning of the disease, dyspnea occurs only at physical loading, later it arises even in a condition of rest. Hemoptysis and lung hemorrhage arise at angioectasia rupture.

    Повышение температуры связано с обострением хронической пневмо­нии или бронхоэктатической болезни.

     The increase of temperature is connected to an aggravation of pneumonia bronchectasis.

      Изменения гемограммы связаные с обострениями пневмо­нии: умеренный лейкоцитоз,  ускорение СОЭ до 20—30 мм/ч.

    The hemogram changes correlate with  pneumonia aggravations: moderate leucocytosis appear, ESR – is accelerated up to  20-30 mm / hr.

     При осмотре больного отмечается деформация грудной клетки, она уплощена, ребра скошены, межреберья сужены. Отмечается западание над - и подключичных ямок, нижние отделы грудной клетки эмфизематозно расширены. У больных с односторонним циррозом определяется смещение трахеи в сторону пораженного лег­кого.

    The deformation of the chest is revealed at examination of the patient. The chest flattened, the ribs oblique, and intercostal spaces narrowed. The fall of supra- and subclavicle fossa are marked, the lower parts of the chest are extended caused by emphysema. At the patients with unilateral cirrhosis, the displacement of trachea occurred to the damaged part of the lungs.

   Перкуторно над областью цирроза легочный звук укоро­чен. Над участками эмфизематозно измененной легочной ткани определяется тимпанит.

     Percussion reveals short pulmonary sound above cirrhotic area.  The tympani tones occurred above emphysematous areas.

      Аускультативно прослушивается ослабленное жесткое или бронхиальное дыхание; сухие, рассеянные, свистящие хрипы. Над бронхоэктатическими полостями выслушиваются звучные влажные хрипы с характерным для циррозов «скрипучим» от­тенком. При одностороннем циррозе границы относительной сердечной тупости смещены в сторону пораженного легкого.

      At auscultation, weakened rigid or bronchial breath, dry, dispersed, and whistling rales are listened. The sonorous moist rales are listened above brocnhectatic cavities with “dry” tone, which is characteristic for cirrhosis. At unilateral cirrhosis, the border of relative heart dullness displaced in direction of damaged lung.

     Рентгенологическая картина для одностороннего цирроза характерна наличием массивного затемнения, занимающего целую долю легкого. Цирротически сморщенная доля легкого уменьшена в объеме, нижняя граница ее определяется на 1 — 2 межреберья выше. Корень на стороне поражения подтянут кверху и смещен кнаружи. На стороне поражения отмечается сужение легочного поля, косой ход ребер. Органы средостения смещаются в пораженную сторону.

     Rentgenography for unilateral cirrhosis presence of massive shadow occupying the whole lung lobe is characteristic. The lung lobe wrinkled and diminished by cirrhotic process; the lower border of lung defined on 1 – 2 inter-costal spaces above. The root of the lung tightened up and displaced outward from defeated side. On the defeated side the lung fields narrowed and slanting rib disposition are marked. The mediastinum organs displaced in the direction of the defeated part.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9.  [ Рентгенологические методы ].

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

        Морфологическая картина «разрушенного легкого» тубер­кулезной этиологии характеризуется уменьшением в 2—3 ра­за размеров легкого по сравнению с нормой, уплотнением легкого, сращением и утолщением плевральных листков. «Разрушенное легкое» развивается на одной стороне, чаще всего левой.

     Альвеолярная легочная ткань почти полностью замещена фиброзной. На фоне фиброзных изменений имеются неболь­шие и средние каверны, множественные бронхоэктазы. Иногда на цирротическом фоне наблюдаются одна-две крупные по­лости.

      The morphological picture of «destructed lung" of tubercular etiology is characterized by reduction in 2-3 times of the lung sizes in comparison with norm, carnification of lung tissue, growing together and thickening of visceral and parietal pleura. “Destructed lung" often develops on one side of the lung, preferably in left.

      The alveolar lung tissue completely replaced by fibrosis. On a background of fibrosis, there are small and medium size cavities, multiple bronchectasis. Sometimes on cirrhotic background, one - two large cavities are observed.

       В зависимости от склеротических изменений легочной па­ренхимы и полостных образований можно выделить три типа «разрушенного легкого» туберкулезной этиологии:

1. Кавернозно-цирротический тип — на цирротически изме­ненном фоне видна одна крупная, «ведущая» каверна.

2. Поликавернозно-цирротический тип — наличие множест­ва мелких полостей на фоне цирроза остальной части лег­кого.

3. Апневматозно-цирротический тип — полное замещение легочной паренхимы фиброзной тканью с большим количест­вом бронхоэктазов и мелкими остаточными полостями.

      Depending on expression lung parenchyma sclerosis and cavitary formations it is possible to allocate three types of "destructed lung " of tubercular etiology:

1. Cavernous-cirrhotic type - on background of cirrhosis one large, "leading" cavity is visible.

2. Poly cavernous-cirrhotic type - presence of a number of small cavities on cirrhotic background of lung.

3. Аpneumatic-cirrhotic type - complete replacement of lung parenchyma by fibrosis with prominent bronchectasis and small residual cavities.

      Лечение должно осуществляться по следующим направлениям:

1. лечение основного легочного процесса;

2. улучшение бронхиальной проходимости     (бронхолитики, отхаркивающие средства);

3. лечение легочно-сердечной недостаточности.        Принципы лечения туберкулеза представлены в разделе 5.   

    The treatment should be carried out on the following directions:

1. treatment of the basic lung process;

2. improvement of bronchial passableness (bronchi dilatators, expectorants);

3. treatment of lung-heart insufficiency.     Principles of tuberculosis treatment see in section 5.    

    Профилактика туберкулезного цирроза состоит в правиль­ном и своевременном лечении туберкулеза легких.

     The prevention of tubercular cirrhosis consists of in correct and duly treatment of lung tuberculosis.

4.2.11. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки). 

4.2.11. Tuberculosis of upper respiratory tract: epiglottis, larynx, pharynx).

      Tuberculosis of upper respiratory tract epiglottis, larynx, pharynx meet as complication of primary and secondary lung tuberculosis and of intrathoracic lymphatic nodes. Only sometimes these forms especially, the bronchi tuberculosis could be as isolated forms.

    Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: 1) инфильтративную;2) язвенную;3) свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи).

    Three basic forms of bronchi and trachea tuberculosis are distinguished: 1) infiltrative;2) ulcerative;3) fistulous (lymph-bronchial, bronchial-pleural fistulas).

      Из осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.

    Complications such as bronchi stenosis of a different degree, granulations, and bronchiolitis most often met.

     Под влиянием лечения может наступить клиническое излечение - без остаточных изменений и с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных утолщений, стенозов и др.

    Under influence of treatment, clinical healing could be achieved without residual changes and with residual changes as scars, fibrotic thickenings, stenosis etc

      Туберкулез полости рта встречается редко. Если туберкулез возникает, то обычно локализуется на деснах. Туберкулез рта проявляется относительно безболезненными, часто изъязвляющимися  припухлостями.       Поскольку туберкулез полости рта часто является первичным проявлением, имеет место увеличение региональных лимфатических узлов. 

     Tuberculosis of a mouth is rare. It usually occurs in the gum. It shows as a relatively painless swelling, which is often ulcerated.            As tuberculosis of the mouth is frequently a primary lesion there is often enlargement of the regional lymph nodes.  

        Туберкулезное заражение полости рта и  миндалин являются сходными, вероятно,  возникает в связи с употреблением инфицированного молока, или иной инфицированной туберкулезом пищи, возможно воздушно-капельным путем. Туберкулезное поражение миндалин часто изъязвляется и может быть очень болезненным. При химиотерапии быстро наступает улучшение.

     Tuberculosis of the mouth and tonsil lesions, which are similar, are likely to be due to infected milk, or perhaps occasionally food, or infected droplets from the air. Lesions of tonsils may not have clinical signs. They are often ulcerated and may be very painful. They rapidly improve with chemotherapy.

Клиника туберкулеза верхних дыхательных путей.

1. У  больного может быть кашель и мокрота в     течение некоторого времени, поскольку     туберкулез глотки возникает при выраженном     туберкулезе легких, может также наблюдаться     потеря веса и другие симптомы интоксикации.

2. Хрипота и изменение голоса, вплоть до шепота при туберкулезе гортани.

3. Боль в ухе.

4. Боль при глотании, что является признаком     поражения надгортанника. Боль может быть     интенсивной.

5. При тяжелой форме туберкулеза специфические     поражения языка могут изъязвляться.6. При обследовании может быть обнаружено      изъязвление голосовых связок или других      участков верхних дыхательных путей.

7. Исследование мокроты выявляет наличие МТБ.

8. Рентгенограмма грудной клетки как правило выявляет туберкулезное поражение легких.

Clinical signs of tuberculosis of upper respiratory tract.

1.  The patient may have had cough and      sputum for some time as laryngeal disease      occurs most often in advanced pulmonary      tuberculosis. There may also be loss of       weight and other intoxication symptoms.2.  Hoarseness and changes in voice up to whispering at larynx tuberculosis.

3. Pain in the ear.

4. Pain on swallowing which usually means     the epiglottis is also involved. Pain may be     severe.5. In very advanced disease at the tongue may     ulcers develop.6. Examination shows ulceration of the cords    or other areas in the upper respiratory tract.

7. Examination of the sputum reveals MBT.

8. Chest X-ray reveals as a rule lung tuberculosis.

    Дифференциальная диагностика.

      Основное заболевание, с которым, прежде всего, необходимо проводить дифференциальный диагноз является рак. Злокачественный рак гортани редко бывает болезненным. В мокроте обычно обнаруживаются МБТ, для диагноза может стать необходимой биопсия. Если биопсия невозможна, можно назначить диагностическую специфическую терапию.

      Distinguishing it from other diseases.               The main disease to distinguish from tuberculosis is cancer. Malignant disease of the larynx is rarely painful. The sputum is usually positive but the diagnosis may need to prove by biopsy in difficult cases. If biopsy is not possible and but tuberculosis is very suspected, diagnostic chemotherapy could be recomended.

    Лечение.   Туберкулез гортани хорошо поддается химиотерапии. Если имеется сильная боль, которая быстро не купируется  специфическим лечением, по возможности можно назначить преднизолон, для более быстрого рассасывания неспецифических воспалительных изменений.

     Management.  Tuberculosis of the larynx responds extremely well to chemotherapy. If there is severe pain, which does not quickly clear with treatment, add prednizolon for 2-3 weeks (if available), for quick resolution of u nspecific inflammatory changes.

4.2.12. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профес­сиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).

4.2.12. Tuberculosis of breath organs combined with dust occupational lung diseases (coniotuberculosis).

     Термин кониотуберкулез состоит из 2-х названий определений (coniosis – греч. conia или conis – пыль, прах) – запыление.и туберкулез.

    The term coniotuberculosis (Greek – conia or conis – dust, ashes) means dustiness and tuberculosis. 

     В эту группу вклю­чаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пыле­вых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировке диагноза следует вначале писать "Кониотуберкулез", затем дать развернутую характеристику кониоза — "антракоз", "силикоз" и т. д. и развернутую характеристику туберкулезного процесса.

   This group consists of from all forms of lung tuberculosis combined with dust occupational diseases: silicosis, asbestosis etc. At the formulation of the diagnosis, it is necessary in the beginning to write "Coniotuberculosis", then to give the detailed characteristic of coniosis - "antracosis", "silicosis" etc., and detailed description of tubercular process.

     Кониотуберкулез относится к большой группе легочных заболеваний – пнемокониозов. Пневмокониозы вызываются непрерывным, длительным вдыханием некоторых типов частиц пыли и могут закончиться перибронхиальным фиброзом, потерей работоспособности и даже смертью. Картина пневмокониозов полностью отличается от вдыхания раздражающих химических веществ.

    Coniotuberculosis refer to big group of lung diseases - pneumoconiosis.  Pneumoconiosis is caused by continuous inhalation of certain types of dust particles over long periods which may result in peribronchial fibrosis, causing disability, and even death. The picture is entirely different from that produced by inhalation of irritating chemical materials.

     Классификация пылевых профес­сиональных заболеваний легких

     В зависимости от характера вдыхаемой пыли выделяют различ­ные виды пневмокониозов. Выделяют до шести видов пневмокониозов.

1. Силикоз — заболевание, обусловленное вдыханием пыли, со­держащей свободную двуокись кремния (SiO2).

2. Силикатозы. Силикатозы воз­никают при вдыхании пыли силикатов, содержащих двуокись крем­ния в связанном состоянии.

3. Металлокониозы - кониозы, обусловленные пылью редкоземельных твердых и тяжелых сплавов.

4. Карбокониозы. Эти забо­левания являются следствием вдыхания углеродсодержащей пыли.

5. Пневмокониозы, обусловленные вдыханием смешанной пыли, содержащей свободную двуокись кремния и не содержащей дву­окиси кремния.

6. Пневмокониозы, обусловленные вдыханием органической пы­ли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый кониозы).

     Classification dust occupational lung diseases      Depending on character of an inhaled dust allocate various kinds of pneumoconiosis. Up to six kinds of pneumoconiosis are classified.

1. Silicosis - disease caused by inhalation of a dust, containing free silica (SiO2).

2. Silicatosis. Silicatosis arise at inhalation of silicate dust, containing bounded SiO2.

3. Metalloconiosis arise at inhalation of dust containing metals and metal alloys.

4. Carboconiosis occurs from inhalation of coal dust.  5. Pneumoconiosis is caused by inhalation of the mixed dust containing free SiO2 and metallic alloys not containing SiO2.

6. Pneumoconiosis is caused by inhalation of an organic dust (cotton, grain, cork, reed).

   Пневмокониозы имеют сходную картину изменений в легких. Наиболее характерную картину дает силикоз. Вместе с тем, отсутствуют отличительные признаки между тем и другим типом пневмокониоза. Пневмокониозные образования могут быть обнаружены в легком с помощью микроскопического исследования. Таким образом, конкретная причина пневмокониоза может быть определена с помощью специфических  методов диагностики. На примере силикоза представлены краткие сведения о патогенезе,   клинике и диагностике пневмокониозов.

    Pneumoconiosis produces similar changes in the lungs.    Host prominent among these is silicosis.   There is no distinctive difference between this and other types of silica involvement.    The pneumoconiosis nodules detected microscopically in the lung. So the cause of certain pneumoconiosis could be determined with special diagnostics means. Using short description of silicosis pathogenesis, clinic and diagnostics general signs of pneumoconiosis are submitted.

    Силикоз. Наиболее распространенная причина силикоза – кварц, в связи, с чем  любая пыль является вредной в прямой пропорции содержания в ней  кварца. Органическая пыль вызывает раздражение; химическая пыль вызывает токсичные реакции, однако не являются причиной фиброза и обширных повреждений легких. Только самые маленькие кварцевые частицы, размером 10 микронов или меньше, являются вредными. Как только эти частицы пыли депонируются в альвеолах, они могут быть удалены только посредством фагоцитоза через лимфатическую систему.

     Silicosis. The most common causative agent of pneumoconiosis is silica and that any dust is harmful in direct proportion to the silica which it contains. Organic dust causes irritation; chemical dust may cause toxicity but neither causes the same degree of fibro­sis and lasting dam­age to the lung. Only the smallest parti­cles of silica, 10 mi­crons or less in size are harmful. Once these dust particles become deposited in the alveoli they cannot escape except by phagocytosis and elimination through the lymphatics.

     Наиболее частым осложнением силикоза является туберкулез – силикотуберкулез.

The most often complication of silicosis is the tuberculosis – silicotuberculosis.

      Эпидемиология.        Распространенность туберкулеза среди лиц, имеющих проявления силикоза, от 3 до 7 раз выше по сравнению с таковыми без явлений силикоза, работающих в одинаковых условиях. По усредненным оценкам  у 20-25% больных силикозом, туберкулез развивается в течении жизни.

     Туберкулез - один из важных факторов смертности больных силикозом. При одинаковых рентгенологических проявлениях силикоза риск смерти выше у тех пациентов, у которых присоединяется туберкулез. Считают, что относительный риск смерти от туберкулеза от 3 до 6 раз выше среди  больных силикозом, по сравнению с общей популяцией.          Эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что  воздействие пыли, содержащей кварц, даже при отсутствии рентгенологических признаков силикоза, является фактором повышенной распространенности туберкулеза легких.

    Организация эффективной борьбы с туберкулезом среди населения способствует снижению риска туберкулеза среди больных силикозом.

     Epidemiology. Incidence of tuberculosis in persons with silicosis three to seven times higher compared to those without silicosis among persons working at the same place.      Overall, it appears that tuberculosis occurs in as many as 20 to 25 per cent of all silicosis patients in their lifetime.

     Tuberculosis is one of the important predictors of mortality in patients with silicosis. For the same radiological extent of silicosis, the mortality risk is higher than expected if tuberculosis develops. It appears that the relative risk of death from tuberculosis is three to six-fold greater in patients with silicosis than in the general population.

    Epidemiological and experimental studies also suggest that the exposure to silica dust, even in the absence of radiological silicosis, may be responsible for the increased rate of pulmonary tuberculosis.

    Better control of tuberculosis in a population has an important influence on decreasing the risk of tuberculosis in patients with silicosis. 

   Патогенез.  Несколько патогенетических процессов являются общими для туберкулеза и силикоза, совместно участвующими в  ускоренном развитии фиброза и в увеличении предрасположенности к микобактериальной инфекции или реактивации очага скрытой инфекции. Частицы кварца – фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Внутри этих клеток частицы кварца подвергаются воздействию фаго-лизосом. Кварц имеет способность повреждать мембрану клетки, приводя к гибели макрофага и попаданию высвобождаемых частиц в другие макрофаги.

       Pathogenesis.    Several pathogenetic processes are common to tuberculosis and silicosis which may be synergistic in producing more fibrosis and in enhancing suscepti­bility to mycobacterial infection or reactivation of a latent focus of infection. The silica particles are phagocytosed by the alveolar macrophages. Inside these cells, silica particles are engulfed in phago-lysosomes. Silica has the capacity to cause damage to the cell membranes which leads to the death of the macrophages with re-exposure of the other macro­phages to the same particles.

      It has been postulated that both humoral and cell-mediated immune responses are inhibited in silicosis. Cell-mediated immunity is important to contain the mycobacteria, and its alteration could facilitate infection with mycobacteria. Lung flbrosis occurs in both diseases and may interfere with the clearance of dust-laden alveolar macrophages or mycobacteria-laden material from the lung. Lymphatic obstruction causes macrophages to accumulate in the interstitial tissues resulting in local fibrosis.

     Если процесс продолжается, в легких возникают небольшие округлые узелки или клубки коллагена, формирующиеся вдоль лимфатических путей. По мере прогрессирования болезни такие четкообразные структуры уступают место большим пятнистым участкам фиброза или накоплений коллагена во всех областях легких. Большие скопления коллагена обнаруживаются в верхних отделах нижних долей легких.

    Не все пациенты, в течение долгого времени, вдыхающие пыль, заболевают пневмокониозами. Обычно требуется от 5 до 10 лет, чтобы болезнь развилась. Редко чтобы такое заболевание возникло через 2 года после интенсивного вдыхания пыли.

       If the process procedes `mall round­ed, nodules or whorls of collagen develop along the lym­phatic channels. As the disease progresses this beaded appearance gives place to large blotchy areas of fibrosis or collagen de­posits throughout the lungs.   These large collagen deposits are frequently in the apices of the lower lobes.

     Not all individuals exposed to hazardous dust inhala­tion contract the disease.  Ordinary 5 to 10 years are re­quired to develop the disease; rarely does it develop un­der two years of heavy dust exposure.

Клиника.

    Проявления туберкулеза у больных силикозом особенностей не имеют. Поскольку повышенная утомляемость, одышка, ночные поты наблюдаются при силикозе, обнаружение клинических проявлений туберкулеза затруднено.

Clinical Features.   The manifestations of tuberculosis in patients with silicosis are similar to those in general population. However, since malaise, fatiguability, dyspnoea and night sweats occur in silicosis also, at times, it may be difficult to detect superimposed tuberculosis clinically.

Диагностика.     Наиболее часто с силикозом сочетается очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема.

    Диагноз активного туберкулеза у больных силикозом требует высокий настороженности.         Наличие туберкулеза у больного силикозом  следует подозревать в тех случаях, когда рентгенологичские изменения отмечаются в верхушечных областях обоих легких. Эти проявления характеризуются плохо разграниченными инфильтратами, различного размера, не пересекающие границы долей легкого. Эти уплотнения ткани легких могут окружать существовавшие ранее силикотические образования. Наличие каверн в области силикотических изменений является признаком туберкулеза. Формирование каверн при отсутствии туберкулеза настолько редко, что с практической точки зрения любое свидетельство разрушения легкого может быть принято как признак туберкулеза.

Diagnosis.        Focus, disseminated tuberculosis and tuberculoma most often are met at silicosis.

     The diagnosis of active tuberculosis in patients with silicosis demands a high degree of suspicion.. Tuberculosis can be suspected in patients with silicosis when the radiographic abnormalities are seen in the apical area of either of the lungs. These abnormalities include poorly demarcated infiltrates of variable size that do not cross the lung fissures. These opacities may surround pre-existing silicotic nodules. Presence of a cavity in a nodule is usually indicative of tuberculosis. Cavity formation without associated tuberculosis is so rare that from a practical standpoint any evidence of lung destruction accepted as indication of tuberculous disease. 

     Признаки, указывающие на возможное наличие туберкулеза у больных силикозом:1. расположение легочной патологии в верхний отделах легких;2. наличие распада;3. относительно быстрая динамика процесса;

4. наличие плеврального выпота.

    Features suggestive of tuberculosis in patients with siiicosis:

1. Apical location;

2. Cavitation;

3. Rapidly changing opacities;

4. Pleural effusion.

    Лечение.

    Туберкулез на фоне силикоза рекомендуется лечить в течение 8-9 месяцев под строгим контролем. В течение первых двух месяцев, назначается комбинация из рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола или стрептомицина, с последующим назначением 2 или 3-х препаратов в течение 6-7 месяцев. В дальнейшем необходимо пстоянное диспансерное наблюдение в связи с возможным рецидивом по окончании лечения.

     Treatment.

      Presently, a closely supervised eight to nine months treatment is recommended. For the initial two months, a combination of rifampicin, isoniazid, pyrazinamide, and ethambutol or streptomycin are given which is followed by two or three drugs for another six to seven months. Long-term follow-up is recommended to diagnose possible relapse after the completion of treat­ment.

   Профилактика.

    Поскольку туберкулез весьма распространен среди больных силикозом, таким больным показана химиопрофилактика.   В настоящее время применяют у больных силикозом в сочетании с излеченным ранее туберкулезом курс профилактической химиотерапии изониазидом  в течении 6 месяцев. 

    Вместе с тем показана профилактическая химиотерапия всем больным силикозом, при наличии у них положительновой туберкулиновой пробы.

Prevention.

     As tuberculosis is quite common in patients with silicosis, there is a strong case for considering antituberculosis chemoprophylaxis in patients with silicosis. The currently accepted regimen of adminis­tering isoniazid for six to twelve months.       At present it is recommended isoniazid prophylaxis for one year to all patients with silicosis who are tuberculin positive.

Введение.

Introduction.

       Внелегочные формы туберкулеза — название условное. Оно привилось как термин, показывающий преимущественное поражение не легких, а других органов — лимфатического аппарата, почек, костей и суставов, кожи, гениталий, глаз и др. Возникновение поражений такого характера может быть во время первичного инфицирования или в период вторичного туберкулеза.

      Non-pulmonary forms of tuberculosis – this term is conditional. It has taken root from the term showing a primary non-pulmonary affection of other organs – lymphatic system, kidneys, bones and joints, skin, genitalia, eye etc. Such affects can start during primary infection or at secondary tuberculosis.

      Развитие любого клинически изолированного очага осуществляется на фоне бывшей ранее общей туберкулезной диссеминации. Как правило, при первичной диссеминации занос инфекции во все системы и органы совершается единовременно. Иногда диссеминация приобретает характер повторных высыпаний, что влечет за собой хроническое, затяжное течение болезни и повторное возникновение очагов поражения.

    The development of any clinically isolated focus is based  on  the background of earlier general tubercular dissemination. As a rule, at primary dissemination the spread of an infection takes place simultaneously in all systems and organs, but sometimes dissemination gets character of repeated disseminations that entails chronic, long course of the disease and repeated occurrence of the affected focuses.

      Причины возникновения сочетанных форм туберкулеза у человека неодинаковы. Массивность и вирулентность инфек­ции, иммунобиологическое состояние организма, провоци­рующие факторы возникновения диссеминации, возраст, сопутствующие заболевания — все это влияет на возникно­вение новых очагов поражения.

  The reasons of the occurence   of combined forms of tuberculosis among humans are not the same. There are many factors that are influencing the occurrence of this disease: massive and virulent infection, immuno-biological condition of a host, provoking factors of dissemination start, age, concomitant diseases

5. [ Внелегочный ] туберкулез  (туберкулез других органов и систем).

5.1 [ Туберкулез мозговых оболочек], центральной нервной системы.

5.2. [ Туберкулез кишечника ], брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

5.3. [ Туберкулез периферических лимфатических узлов.]

5.4. [ Туберкулез костей и суставов.]

5.5. [ Туберкулез мочевых, половых органов.]

5.6. [ Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.]

5.7. [ Туберкулез глаз.] 5.8. [ Тесты по внелегочному ]  туберкулезу  (туберкулез других органов и систем).

5.  Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).  Introduction.5.1. Tuberculosis of meninges and central nerve system (CNS).5.2. Tuberculosis of Intestinal, peritoneal, mesenterial lymph nodes and etc.5.3. The peripheral lymph node tuberculosis.5.4. Tuberculosis of bones and joints.5.5. Urinary and genital tract tuberculosis.5.6. Cutaneous (skin) and subcutaneous tuberculosis.5.7. Ocular tuberculosis. 5.8. Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

    Туберкулез прочих органов – в эту группу относятся все прочие, редко встречающиеся туберкулезные поражения. Например, туберкулез печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

     Tuberculosis of other organs rare – for example, liver, spleen, adrenal glands, heart muscle, pericarditis, poliserositis, etc.

5.1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы.

5.1. Tuberculosis of meninges and central nervous system (CNS).

     Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы начинается  с момента гематогенной диссеминации МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие мозг или спинной мозг, вызывая менингит. При этом могут сформироваться местные реакции, с формированием туберкулемы в мозгу. Чем меньше возраст больного, тем выше риск и большие трудности в диагнозе.

      Tuberculosis of meninges and central nervous system (CNS)  starts when MBT spread by the heamatogenous way and eventually reach nervous tissue bursting into the space surrounding the brain or spinal cord and causing meningitis. On the other hand, it may produce local reaction, which forms a tuberculoma in the brain. The younger the child the greater the risk and the more difficult it is to make the diagnosis

Патогенез.

Pathogenesis.

      В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса, или как проявления милиарного туберкулеза, возникают микроскопические туберкулы в мозгу и миненгеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в  костях черепа или позвоночника. Туберкулы могут стать причиной:

1. Воспаления менингеальных оболочек;

2. Формирования серой желеобразной массы в     основании мозга;

3. Воспаления и сужения артерий, ведущих к     мозгу, которые могут стать причинять местного     мозгового нарушения.

    Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита.

     In the course of spread of the primary tuberculous focus, or as part of miliary tuberculosis spread, tiny tubercles are seeded into the brain and meninges. Occasionally they may also be seeded into the bones of the skull or the vertebrae. These tubercles may cause:  

1. inflammation of the meninges;

2. formation of a grey jelly-like mass at the    base of brain, and

3. inflammation and narrowing of the     arteries leading to the brain which may     cause local brain damage.

    These three processes cause the clinical picture of tuberculous meningitis.

      Менингитом болеют преимущественно дети, особенно раннего грудного возраста, и значительно ре­же — взрослые.

    Meningitis more often spread among children, especially at the early age, and much less often among adults.

     Туберкулезный менингит у детей. Если из туберкулемы, расположенной в мозговом веществе, высвобождение живых или убитых МБТ происходит непосредственно в окружающее пространство или во внутренние пространство мозговых оболочек, возникают менингеальные реакции и воспаление сосудов основания мозга.

   Tuberculous meningitis among children occurs when a tuberculoma in the brain leaks or ruptures, living or dead bacilli escape into the surrounding space and around the base of the brain. There is a meningeal reaction and the blood vessels of the brain base become involved.

     Туберкулезный менингит часто является осложнением милиарного туберкулеза, в связи с этим рентгенография грудной клетки может дать полезную информацию, выявив милиарный туберкулез легких.

    Tuberculous meningitis often complicates  into miliary, so that a chest X-ray  can be helpful which may reveals military lung tuberculosis.

Клиника туберкулезного менингита.

Clinical signs of the tubercular meningitis.

       Туберкулезный менингит развивается постепенно:  появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка субфебрильная, реже — высокая температура. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре. 

     The tubercular meningitis develops gradually: headache, dizziness, nausea, sometimes vomiting, fever (subfebrile, less often - high temperature) appear firstly. Cases of development of illness are however known at normal temperature. 

      В анамнезе всегда отмечается общее недомогание в течение 2-8 недель - слабость, усталость, раздражительность, изменения в поведении, потеря аппетита, потеря веса и умеренная лихорадка. Продромальный период туберкулезного менингита сменяется картиной развернутых клинических симптомов.

     There is usually a history of general illness for 2-8 weeks - malaise, tiredness, irritability, changes in behavior, loss of appetite, loss of weight and mild fever.  Prodromal period     of the tubercular meningitis ends with picture of  full-scale clinical symptoms.

      Нарастает упорная по интенсивности головная боль, рвота. Развиваются менигеальные симптомы:ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига.       У больных появляется адинамия, спутанность сознания. Воспаление мягкой мозговой оболочки основания мозга вызывает парезы, по центральному типу, VII, IX, X, XII  пар черепных нервов.

  The persistent on intensity headache, vomiting accrues.  Meningeal  symptoms develop: neck stiffness, Kernig's symptom.   At the patients adynamia and mental confusion occur. An inflammation of the brain base meninges causes  paresis of the central type of the VII, IX, X, XII of cranial nerves pairs. 

    Отдельные проявления симптомов в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.1. При воспалении менингеальных оболочек      будут наблюдаться головные боли, тошнота и     ригидность затылочных мышц.

2. При накоплении серозного экссудата в     основании мозга появляется раздражение     краниальных нервов, с возникновением     следующих признаков: ухудшение зрения,     паралич века, косоглазие, неодинаково     расширенных зрачков, глухоты. Отек сосочка     глазного дна присутствует у 40 процентов      пациентов.

3. При вовлечении мозговых артерий в     патологический процесс, может возникнуть     потеря речи, слабость в конечностях. При     этом поражается любая область мозга.

4. При гидроцефалии различной степени     выраженности может возникнуть блокирование     экссудатом некоторых цереброспинальных     соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная     причина потери сознания. Патологические     проявления могут быть постоянными и  указывать     на плохой прогноз у больных, находящихся в     бессознательном состоянии.

5. При блокаде спинного мозга экссудатом может     возникнуть слабость двигательных нейронов или     паралич нижних конечностей.

    Manifestations depending on localization of inflammative tubercular process.1. Inflammation of the meninges, there will be headaches, vomiting and neck stiffness.2. The serous exudates involving the base of the brain appear irritation of the cranial nerves giving some of the expected signs: deterioration of vision, paralysis of an eyelid, squint, unequal pupils, and deafness. Papilloedema is present in 40 per cent of patients. 

3. Involvement of the arteries to the brain      can lead to fits, aphasia or  weakness in a      limb or limbs. Due to this occurence any      area of the brain may be damaged.4. At hydrocaphaly  Some degree  the blocking     by exudates  of some of the cerebrospinal      fluid connections within the brain.      Hydrocephalus is the main reason for the      loss of conscious­ness. Pathological       manifestations may be permanent and      probably  accounts for the bad prognosis in      patients who are   unconscious.