Московский Государственный Университет им. М.В.Ломоносова
Факультет Фундаментальной Медицины
Кафедра Общей Хирургии
Реферат по теме
:
Холедохолитиаз
Выполнил студент
III
курса 319 группы
Никитин Константин Владимирович
Преподаватель:
Соколов Михаил Эдуардович
Москва
2000
СОДЕРЖАНИЕ
:
1.
Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
2.
Клиническая картина
. . . . . . . . . . . . . . 4
3.
Методы диагностики
. . . . . . . . . . . . . . . 4
4.
Хирургическое лечение
. . . . . . . . . . . . . 5
5.
Заключение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
6.
Литература
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.
Введение
Общий желчный проток
(ductus choledochus) в норме имеет 6-8 см в длину и 0,4-1,2 см в ширину. Различают четыре его отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный (проходит позади горизотальной части двенадцатиперстной кишки), ретропанкреатический (расположен позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный (в медиальной стенке нисходящей части duodenum).
Дистальный отдел холедоха обычно сливается с главным протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампуллу, открывающуюся на вершине большого дуоденального сосочка (БДС) в просвет двенадцатиперстной кишки. Другие варианты взаимоотношений холедоха и d.pancreaticus должны быть учтены при выполнении оперативных вмешательств в этой области.
Как и ампулла, papilla (Фатеров сосочек) имеет собственный гладкомышечный аппарат - так называемый сфинктер Одди. При воздействии пищи, кислого желудочного сока, жиров на слизистую двенадцатиперстной кишки
Холедохолитиаз
- наличие конкрементов в общем желчном протоке. Это частое (в 8-23% случаев) осложнение желчнокаменной болезни, миграция камней облегчена при широком пузырном протоке образовании везикобилиарных свищей. Первичное образование конкрементов в d.choledochus встречается гораздо реже и возможно в условиях стаза желчи или на лигатуре.
В состав камней входят: холестерин, пигменты желчи, соли Ca2+
. Основную роль в литогенезе играет снижение содержания желчных кислот и лецитина по отношению к холестерину, холестаз и появление первичных ядер преципитации (бактерий, слущенных клеток эпителия) при инфицировании желчи.
2.
Клиническая картина
Течение холедохолитиаза может длительное время быть бессимптомным даже при множественных конкрементах. И только при окклюзии желчного протока резко нарушается эвакуация желчи, что приводит к обтурационной желтухе и желчной гипертензии
(проявляется тупыми болями в правом подреберье).
Наиболее часто конкременты холедоха обнаруживаются в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков и в области дуоденального сосочка («вентильный» камень - дает клинически проявления ремиттирующего характера ).
Особенно опасны ущемленные камни БДС, так как вызываемая ими обтурация холедоха и блокада панкреатического протока приводит к желчной гипертензии и осторому либо хроническому панкреатиту
.
Серьезным осложнением холедохолитиаза (желчнокаменной болезни) при прогрессировании инфекции желчных путей является развитие острого гнойного
холангита.
Он характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, острыми болями, рвотой и локальным напряжением мышц передней брюшной стенки при пальпации.
3.
Методы диагностики
К предоперационным
методам диагностики холедохолитиаза относятся:
· чрескожное УЗИ
· холецистохолангиография
- имеет много противопоказантй
· трансдуоденальная ретроградная панкреатохолангиография (
при помощи эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка) - дает ценную информацию о поражении магистральных желчных путей, но опасна развитием осложнений со стороны поджелудочной железы
· чрескожная чреспеченочная холангиография
· компьютерная томография
Наиболее значимые сведения о состоянии холедоха получают при интраоперационной
диагностике, необходимой при любом вмешательстве на желчных путях:
а) трансиллюминация
- наиболее простой метод
б) холангиография
- рекомендована как рутинный метод
в) УЗ
сканирование
- большинство хирургов рассматривают этот метод в качестве очень информативного и более безопасного по сравнению с холангиографией, позволяющий,к тому же, обнаружить рентгенонегативные и мелкие конкременты
г) фиброхоледохоскопия
- метод выбора при неясной картине поражений холедоха
Показаниями для ревизии
желчных путей во время холецистэктомии являются: наличие во время операции или в анамнезе желтухи, расширение холедоха (более 7-8 мм), пальпируемые изменения в холедохе и в области БДС, изменения в протоках, выявленные при холангиографии.
4.
Хирургическое лечение
Предложение рассекать Фатеров сосочек высказал C.Langenbuch в 1884 г.
Впервые папиллотомию при удалении камня выполнил в 1891г. M.Burney, а в 1894 г. Th.Cocher сшил слизистые оболочки холедоха и двенадцатиперстной кишки после рассечения сосочка. В нашей стране первую папиллосфинктеротомию (ПСТ) выполнил В.В.Виноградов в 1955 г.
Оперативные доступы
.
Для выполнения операций на холедохе традиционными являются верхне-срединную лапаротомию
и косой разрез в правом подреберье по Кохеру.
Первая менее травматична, легче выполнима, дает возможность ревизии брюшной полости и выполнения симультанных операций. Второй предпочтителен при оперировании тучных больных.
За последние десятилетия огромное значение приобрел лапароскопический
доступ, более щадящий и позволяющий оперировать больных старческого возраста.
Достаточно давно М.И.Прудковым (для холецистэктомии) разработана также методика операций из так называемого “мини-доступа” - минилапаротомии с элементами “
открытой”
лапароскопии
. Значительно меньший лапаротомный разрез (это самый малоинвазивный метод), позволяющий наблюдать за ходом вмешательства прямо визуально (хирургу удобнее, и не требуется бригады эндоскопистов), в сочетании с использованием эндоскопических инструментов всего из двух-трех точек введения. Важнейшими преимуществами этого метода является простота перехода на широкую лапаротомию в осложненном случае и большие возможности интраоперационной диагностики.
Папиллосфинкт
(ПСТ)
.
Суть операции состоит в рассечении верхней (обычно) общей стенки БДС и двенадцатиперстной кишки с целью расширения терминального отдела ампуллы.
Существует несколько вариантов доступа к Фатерову сосочку: эндохоледохеальный, трансдуоденальный
, внеслизистый ретропанкреатический и ретроперитонеальный. Наиболее удобен второй, папиллу находят используя используя зонд и рассекают на его оливе (комбинированный доступ по E.Archibald - 1924 г.).
Папиллотомия показана при
: ущемленном камне БДС, множественном или внутрипеченочном холедохолитиазе, остаточных и резидуальных камнях холедоха, замазкообразной массе в желчных протоках. А также при подозрении на опухоль, ограниченном (менее 2 см) стенозе папиллы или стойком функциональном спазме сфинктера Одди с гипертензией в желчнвыводящих путях.
Противопоказания:
дуоденостаз и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит (не обусловленный ущемленным камнем БДС), выраженные воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, дилатация (при атонии) холедоха и протяженный тубулярный стеноз терминального (!) отдела холедоха (ТОХ).
Преимущества -
возможность ревизии устья вирсунгова протока. К тому же, операцию заканчивают папиллосфинктеропластикой, то есть проходимость БДС восстанавливается наиболее физиологическим способом, а не удаленные мелкие камни свободно выйдут из желчных протоков.
Практически не травматичной является и антеградная санация холедоха
(одновременно с холецистэктомией). Она показана при необтурирующих конкрементах, фиксированных замазкообразной пристеночной желчью. Через культю пузырного протока может проводиться гидродинамическое удаление мелких камней холедоха, фиброхоледохоскопия в случае неясной патологии d. choledochus, а также внутреннее дренирование желчных протоков.
Холедохолитотомия
является необходимой для установки дренажа Кера.
Ее проводят при невозможности провести ПСТ (см. противопоказания).
Через папиллотомную рану проводят литотрипсию и удаляют одиночные камни холедоха.
Холедоходуоденоанастомоз
(ХДА) - альтернатива ПСТ, хотя иногда их выполняют как взаимодополняющие мероприятия. В особых случаях хирурги накладывают холедохоеюно, холедохотрансверзальный и другие анастомозы.
Показаниями
к супрапапиллярной холедоходуоденостомии и другим билиодигестивным анастомозам при холедохолитиазе являются: воспалительные изменения или протяженные стриктуры ТОХ с явлениями желчной гипертензии, атония холедоха
ХДА не проводится
при протяженных супрапапиллярных стриктурах холедоха и дивертикулах двенадцатиперстной кишки в области БДС. При недостаточности анастомоза и других осложнениях некоторые хирурги считают необходимым разобщение ХДА и выполнения папиллосфинктеротомии с пластикой.
Дренирование желчных протоков
необходимо проводить после любого вмешательства (хотя до сих пор некоторые авторы считают это не обязательным), так как воспалительная реакция тканей на операцию приводит к явлению желчной гипертензии
. Повышение давления желчи в билиарном тракте опасно воспалительно-некротическими осложнениями со стороны печени, поджелудочной железы и позже развитием цирроза печени, склерозирования стенок желчных протоков и ампуллярного аппарата.
Существует несколько видов наружных способов дренирования: через культю пузырного протока по Холстеду, дренажем-сифоном по Вишневскому. Наиболее удобным принято считать Т-образный ларексный дренаж Кера
, усики которого (длиной примерно по 1 см) располагаются вдоль холедоха, а сама трубка выводится наружу. По истечении трех суток обычно проводят постепенное увеличение давления на выходе дренажа, и еще через 2-3 дня дренаж извлекают.
Также обязательным считается дренирования подпеченочнго пространства.
Послеоперационные осложнения
.
Помимо желчной гипертензии и осложнений, возникающих во время операции (кровотечение, рассечения мелких желчных протоков, травмы окружающих органов), серьезными послеоперационными осложнениями являются развитие острого панкреатита
(чаше - геморрагического) и панкреонекроза.
В случае наложения глухого шва холедоха нередко развивается его несостоятельность (по этому от него практически отказались), и в этом случае необходима релапаротомия.
Осложнения холедоходуоденостомии являются состояния с нарушением правильной эвакуации желчи (образование “
слепого кармана”
дистальнее анастомоза, стаза желчи и камней в нем), а также рефлюкс-холангит
(для предупреждения которого хирурги прикрывают анастомоз лоскутом слизистой).
Опасное отдаленное осложнение папиллосфинктеротомии - рубцовый рестеноз сосочка
, то есть фиброзные изменения сократительного аппарата БДС вследствие рассечения его стенки.
Особое место среди неспецифических осложнений занимает лигатурный холедохолитиаз
, для борьбы с которым считается необходимым использования определенных типов нитей.
5.
Заключение
До сих пор существуют различные точки зрения на возможность выполнения оперативных вмешательств на желчных путях, БДС и двенадцатиперстной кишки. Хирург обязан знать не только показания и противопоказания к операции, но и риск осложнений, на которые он идет. Операционная команда должна быть подготовленной к возможному переходу с лапароскопического на расширенный лапаротомный доступ.
Наиболее информативным и безопасным методом выявления конкрементов в желчных путях считается интраоперационное УЗИ.
Оптимальным вариантом при обнаружении камней холедоха можно считать одномоментную с ЛХЭ антеградную папиллосфинктеротомию (ПСТ), удаление конкрементов и коррекцию изменений терминального отдела холедоха. В ситуациях, когда литоэкстракцию выполнить не удается, приемлимым является наружное дренирование холедоха по Холстеду с последующей отсроченной ПСТ.
Очень перспективным направлением билиарной хирургии являются лапароскопические операции из “мини-доступа”, так как они имеют ряд преимуществ.
6.
Литература
Учебная литература
:
· «
Хирургические болезни»
под редакцией акад. М.И.Кузина (Москва 1995 г.)
· М.В.Кукош, Г.И.Гомозов «
Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите»
(Нижегородская Государственная Медицинская Академия 1995 г.)
· Р.М.Евтихов, А.М.Шулутко, В.А.Журавлев «
Хирургические болезни»
(Иваново 1998 г.)
· «
Экстренная абдоминальная хирургия»
под редакцией проф. Б.И.Мирошникова (Санкт-Петербург 1994 г.)
· Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский «
Экстренная хирургия желчных путей»
(Москва 1990 г.)
Оригинальные статьи
:
· В.П.Стрекаловский - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН “Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз”
(“Эндоскопическая хирургия”; №6, 1999 г.)
· К.В.Пучков - кафедра факультетской хирургии РГМУ им. Н.И.Пирогова “Радикальные оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе”
(№2, 1997 г.)
· А.М.Шулутко - кафедра хирургии лечебного факультета ММА им. Сеченова “
Возможности минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза”
(№1, 2000 г.)
· Н.М.Кузин - факультетская хирургеческая клиника им.Н.Н.Бурденко “
Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия:
сравнение непосредственных результатов”
(“Хирургия” №2, 2000 г.)