Министерство здравоохранения Свердловской области
ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови»
УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения
Свердловской области
_____________________
В.Г.Климин
«___» _____________2009 г.
Методические рекомендации
Организация трансфузиологической помощи
в лечебно-профилактическом учреждении
Екатеринбург, 2009
Подготовлено:
А.Ф. Соловьевым – главным врачом ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови», главным внештатным трансфузиологом Министерства здравоохранения Свердловской области;
Н.И. Смирновой – заместителем главного врача по медицинской части ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови»;
Н.Г. Попковой – заведующей Центром организации трансфузиологической помощи ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови», к.м.н.;
А.Е. Скудицким – заведующим резус-лабораторией ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови», к.м.н.;
А.В.Куликовым – профессором, д.м.н. кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК ИПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава;
З.В. Пучковой - главным врачом ГУЗ СО «Станция переливания крови № 3»;
Т.А. Лыковой - заместителем главного врача по медицинской части ГУЗ СО «Станция переливания крови № 3»;
Т.В. Кузьминой – заведующей отделом заготовки крови ГУЗ СО «Станция переливания крови № 3»;
Л.А.Николаевой – заведующей организационно-методическим отделом ГУЗ СО «Станция переливания крови № 2 «Сангвис».
Рецензенты:
Н.С. Давыдова – заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК ИПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, д.м.н., профессор;
В.А. Руднов - заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, д.м.н., профессор, главный анестезиолог г. Екатеринбурга
Методические рекомендации определяют требования к организации трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) с целью обеспечения условий высокого уровня организации трансфузиологической службы, максимальной эффективности и безопасности проведения трансфузионной терапии.
Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных за организацию трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях.
Нормативные ссылки:
- Приказ МЗ РФ от 29.05.1997г. № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология»;
- Приказ Минздравосоцразвития от 11.03.2008 г. № 112-н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;
- Приказ МЗ РФ от 09.01.1998г. № 2 « Об утверждении инструкции по иммуносерологии»;
- Приказ Минздравсоцразвития от 10.05.2007г. № 323 «Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи»;
- Приказ Минздрава России от 16.02.2004 г. № 82 «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений»;
- Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»;
- Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации;
- «Типовые правила назначения компонентов крови», нормативные документы, разработанные Национальным медико-хирургическим центром им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- Методическое письмо «Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных», Санкт- Петербург, 2009 г.;
- «Временные требования по производственной и клинической трансфузиологии», утвержденные приказом МЗ СО от 15.11.2005 г. № 775-П;
- Приказ МЗ СО от 29.10.2008г. № 1902-п «О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей»;
- Приказ МЗ СО от 18.02.2009 г. № 137-п «Об утверждении графика проверок лечебно-профилактических учреждений по вопросам клинической и производственной трансфузиологии».
Оглавление
1. Лицензирование лечебно-профилактического учреждения при осуществлении медицинской помощи по трансфузиологии и транспортировке донорской крови и ее компонентов 6-7
2. Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении 8-19
3. Основные правила трансфузионной терапии 20-27
4. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного
осложнения 28-31
5. Транспортировка гемотрансфузионных сред 32
6. Управление качеством трансфузионной терапии 33
7. Приложения: 34-60
1) Акт проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология» 34-41
2) Нормирование труда специалистов при проведении иммуногематологических исследований 42-43
3) Программа ежегодного обучения врачей ЛПУ по иммуногематологии, клинической трансфузиологии 44-46
4) Заявка на компоненты крови 47
5) Протокол переливания гемотрансфузионной среды 48
6) Типовые правила назначения компонентов крови 49-51
7) Направление на подтверждающее иммуногематологическое исследование крови 52
8) Результат подтверждающего иммуногематологического исследования крови 53
9) Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови 54
10) Журнал регистрации переливания трансфузионных сред 55
11) Лист регистрации переливания трансфузионных сред 56
12) Извещение о посттрансфузионном осложнении 57-59
13) Статистический инструментарий для анализа эффективности трансфузионной терапии 60
8. Список сокращений 61
1. Лицензирование лечебно-профилактического учреждения при осуществлении медицинской помощи по трансфузиологии и транспортировке донорской крови и ее компонентов
Организация лицензирования медицинской деятельности согласно перечню работ (услуг) осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 10.05.2007 г. № 323 при осуществлении амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и скорой специализированной медицинской помощи, в том числе при осуществлении специализированной медицинской помощи по трансфузиологии, по транспортировке донорской крови и ее компонентов.
Таблица 1
Медицинская деятельность по клинической трансфузиологии. Виды медицинской деятельности.
| Вид медицинской деятельности |
Медицинские структуры |
Виды работ и услуг |
| 2) При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: трансфузиологии, транспортировке донорской крови и ее компонентов |
Дневной стационар (на базе поликлиники) |
- Переливание препаратов крови, кровезаменителей. -Иммуногематологические исследования. - Экстракорпоральная гемокоррекция (аферез, УФО облучение, озоногемотерапия). - Предоперационная заготовка аутокрови. -Транспортировка донорской крови и ее компонентов. |
| 3) При осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: Трансфузиологии |
Стационары лечебно-профилактических учреждений, дневные стационары |
- Переливание компонентов, препаратов крови, кровезаменителей. -Иммуногематологические исследования. - Экстракорпоральная гемокоррекция (аферез, УФО облучение, озоногемотерапия). - Предоперационная заготовка аутокрови. |
| 4) При осуществлении скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении скорой медицинской помощи по: · Транспортировке донорской крови и ее компонентов, · Трансфузиологии б) при осуществлении скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи по: · Транспортировке донорской крови и ее компонентов, · Трансфузиологии |
Больницы скорой и неотложной помощи |
Переливание компонентов, препаратов крови, кровезаменителей. -Иммуногематологические исследования. - Экстракорпоральная гемокоррекция (аферез, УФО облучение, озоногемотерапия). -Транспортировка донорской крови и ее компонентов. |
Соответствие лицензионным требованиям устанавливается согласно утвержденного приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.02.2009 г. № 137-П единого формата акта проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология» (приложение 1).
2. Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении
Организация трансфузионной терапии (трансфузиологической помощи) в ЛПУ является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.
2.1. Трансфузиологическая служба
С целью организации трансфузионной терапии в ЛПУ создается трансфузиологическая служба.
В состав трансфузиологической службы ЛПУ входят:
- врачи-трансфузиологи и средний медицинский персонал кабинета трансфузионной терапии;
- врачи и средний медицинский персонал лечебных отделений, участвующие в проведении трансфузионной терапии;
- специалисты, участвующие в повторном (подтверждающем) иммуногематологическом исследовании крови реципиента;
- комитет по трансфузиологии.
2.2. Ответственность за организацию трансфузионной терапии
Ответственным за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ (главным трансфузиологом) назначается врач-трансфузиолог.
Ответственными за организацию трансфузионной терапии в лечебных отделениях назначаются заведующие соответствующими отделениями.
Ответственными за оборудование рабочего места для проведения первичного определения группы крови реципиента и проведение трансфузионной терапии назначаются старшие медицинские сестры соответствующих отделений.
Ответственным за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента назначается врач-трансфузиолог, врач клинической лабораторной диагностики, биолог, прошедшие подготовку по иммунной гематологии.
2.3. Комитет ЛПУ по трансфузиологии
В ЛПУ создается Комитет по трансфузиологии.
Количество членов Комитета по трансфузиологии и его персональный состав утверждается приказом руководителя ЛПУ.
В состав Комитета по трансфузиологии входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) - председатель; врач-трансфузиолог - ответственный секретарь, заведующие лечебными отделениями и отдельные специалисты, активно практикующие трансфузионную терапию. К работе Комитета при необходимости могут привлекаться специалисты других организаций.
Задачи Комитета по трансфузиологии:
а) анализ практики трансфузионной терапии и подготовка предложений по повышению ее эффективности;
б) исследование случаев посттрансфузионных осложнений, ситуаций, в которых возможно развитие осложнений, и случаев ненадлежащего применения компонентов крови;
в) исследование причин списания компонентов крови;
г) адаптация «Типовых правил назначения компонентов крови» (приложение 6) с учетом специфики деятельности и оснащения ЛПУ;
д) анализ практики альтернатив гемотрансфузиям и подготовка предложений по развитию этого клинического направления;
е) периодическая оценка стандартных операционных процедур по трансфузионной терапии и рекомендация их к утверждению;
ж) развитие программ непрерывного повышения квалификации сотрудников по трансфузиологии и аттестация на допуск к переливанию крови.
Комитет по трансфузиологии проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца. Заседания Комитета оформляются протоколом. Решения Комитета принимаются открытым голосованием. В случае равенства голосов решающее значение имеет голос председателя Комитета. По итогам работы Комитета в календарном году составляется отчет.
2.4.
Положение об отделении (кабинете) трансфузионной терапии
Отделение (кабинет) трансфузионпой терапии ОТТ (КТТ) является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). ОТТ (КТТ) организуется в ЛПУ, осуществляющих медицинскую помощь по видам работ и услуг, указанным в таблице 1.
Основные задачи ОТТ (КТТ):
· Обеспечение современного уровня организации и постановки трансфузионной терапии в ЛПУ;
· Внедрение в комплексное лечение больных современных принципов трансфузионной терапии;
· Внедрение в клиническую практику применения аутологичной крови;
· Внедрение в практику лечения больных методов эфферентной терапии, включая процедуру фотомодификации крови;
· Обеспечение выполнения установленного порядка и методик иммуногематологических исследований крови больных в круглосуточном режиме;
· Обеспечение лечебных отделений компонентами крови: свежезамороженной карантинизированной плазмой, фильтрованными эритроцитсодержащими средами, препаратами крови, кровезаменителями; иммунологическими реагентами, системами для переливания разового использования в круглосуточном режиме;
· Оказание консультативной помощи с целью своевременного и квалифицированного лечения больных при возникновении посттрансфузионных осложнений;
· Организация и ведение учетно-отчетной документации по вопросам трансфузионной терапии.
Штатную численность
должностей медицинского персонала КТТ рекомендуется устанавливать с учетом трансфузиологической активности ЛПУ[1]
, имеющейся потребности в применении методов эфферентной терапии, включая процедуры фотомодификации крови, лечебного плазмафереза, заготовки аутологичной крови; количества иммуногематологических исследований.
Таблица 2
Штатная
численность должностей медицинского персонала КТТ
| Должность |
Количество должностей в зависимости от трансфузионной активности ЛПУ |
||
| До 10 % |
11-20 % |
21 % и более |
|
| Заведующий ОТТ (КТТ) |
1 |
1 |
1 |
| Врач-трансфузиолог |
2 |
4 |
|
| Медицинская сестра |
1 |
1,5 |
2 |
| Санитарка |
0,5 |
1,0 |
1,5 |
Для выполнения в ЛПУ методов эфферентной терапии или заготовки аутологичной крови в штат ОТТ (КТТ) вводятся должности:
врач ОТТ (КТТ) – врач-трансфузиолог – 1 штатная единица,
операционная медсестра - 1 штатная единица.
Численность штатных должностей отделения (кабинета) трансфузионной терапии увеличивается в соответствии с объемом работы ОТТ (КТТ) в круглосуточном режиме: 4 врача-трансфузиолога, 4 медицинских сестры, 4 санитарки.
Численность штатных должностей врачей-лаборантов ОТТ (КТТ) устанавливается согласно методическим рекомендациям Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, утвержденных МЗ РФ 10.09.1990 г., в зависимости от числа иммунологических исследований (Приложение 2).
Расположение ОТТ (КТТ) целесообразно вблизи операционного блока.
2.5. Набор помещений ОТТ (КТТ)
· Помещение для хранения и выдачи донорских гемотрансфузионных сред, изосерологических реагентов – 15 м2
;
· Помещение для проведения иммуногематологических исследований крови больных – 20 м2
;
· Помещение для заготовки аутокрови – 20 м2
;
· Помещение для хранения аутокрови – 15 м2
;
· Помещение для проведения эфферентной терапии – 20 м2
;
· Помещение для персонала ОТТ (КТТ) – 15 м2
;
· Помещение для заведующего ОТТ (КТТ) – 12 м2
.
2.6. Оборудование кабинета трансфузионной терапии
· Компьютер;
· Холодильники медицинские (с контролем температуры) для хранения эритроцитсодержащих сред, иммуногематологических реагентов (+4+6 С);
· Низкотемпературный холодильник (с контролем температуры) для хранения свежезамороженной плазмы (-40 С);
· Шкаф (стеллаж) для хранения кровезаменителей, систем для переливания и контейнеров;
· Стол для выдачи трансфузионных средств;
· Стол лабораторный;
· Лабораторное оборудование: штативы для пробирок, центрифужные пробирки, пипетки пастеровские одноразовые, белые пластмассовые или фарфоровые планшеты, дозаторы, комплекты иммуногематологических реагентов, 33% раствор полиглюкина, 0,9% раствор хлорида натрия, 10 % р-р желатина, палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб, стаканы фарфоровые, стаканы стеклянные, контейнер с крышкой для дезинфекции, центрифуга лабораторная, микроскоп бинокулярный, термостат суховоздушный на +37°С, термостат водяной на +46-48°С, термостат водяной на +70°С, секундомер;
· Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные;
· Аппаратура для заготовки аутологичной крови: рефрижераторная центрифуга, полимерные контейнеры;
· Холодильник бытовой и низкотемпературный для хранения аутологичных компонентов крови;
· Размораживатель плазмы;
· Оборудование для проведения лечебного афереза.
2.7. Документация ОТТ (КТТ):
· Книга учета поступления в ЛПУ и выдачи в лечебные отделения компонентов крови;
· Книга учета поступления в ЛПУ и выдачи в лечебные отделения препаратов крови, кровезаменителей;
· Журнал макроскопической оценки, годности к использованию, температурного режима хранения крови, ее компонентов;
· Журнал регистрации определения группы крови и резус-принадлежности крови больных;
· Журнал заготовки аутологичной крови;
· Документация по эфферентной терапии.
· Книги и журналы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя ЛПУ.
2.8. Организация деятельности врача-трансфузиолога
А) На должность врача-трансфузиолога назначается врач-специалист, имеющий диплом «лечебное дело» и «педиатрия» и основные специальности: анестезиология, реаниматология, педиатрия, терапия, хирургия, детская хирургия, прошедшие дополнительную подготовку и получившие сертификат по специальности «трансфузиология».
Б) Врач-трансфузиолог отвечает за организацию трансфузионной терапии и адекватное применение компонентов крови в ЛПУ.
В) Врач-трансфузиолог обязан:
1. Консультировать врачей отделений по вопросам организации трансфузионной терапии.
2. Консультировать пациентов по вопросам трансфузионной терапии и альтернатив гемотрансфузиям.
3. Проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию применения компонентов крови установленным правилам.
4. Проводить анализ эффективности трансфузионной терапии.
5. Проверять качество гемотрансфузионных сред при их поступлении в ЛПУ, контролировать правильность хранения запаса гемотрансфузионных сред.
6. Организовать обеспечение лечебных отделений компонентами и препаратами крови.
7. Принимать меры по поддержанию постоянного резервного запаса гемотранфузионных сред.
8. Осуществлять заготовку, переработку, хранение и применение аутологичной крови и ее компонентов.
9. Анализировать данные о потребности в компонентах и препаратах крови и об ее удовлетворении за счет поступления из различных источников.
10. Учитывать все случаи посттрансфузионных реакций и осложнений (а также предпосылок к ним), изучать причины их возникновения и организовывать мероприятия по профилактике и лечению этих осложнений.
11. Взаимодействовать с учреждениями службы крови с целью обеспечения эффективности трансфузиологической помощи пациентам ЛПУ.
12. Организовать направление доноров-родственников пациентов ЛПУ в региональное учреждение службы крови.
13. Организовать и контролировать ведение документации по получению и расходу компонентов и препаратов крови.
14. Контролировать ведение в лечебных отделениях медицинской документации по переливанию компонентов и препаратов крови, кровезаменителей. В случаях плановых трансфузий, при наличии в истории болезни нарушений оформления документации, касающихся использования компонентов, препаратов крови и кровезаменителей, не выдавать требуемые трансфузионные среды вплоть до устранения выявленных недостатков.
15. Готовить необходимые отчеты по вопросам трансфузионной терапии.
16. Систематически организовывать повышение уровня квалификации работников ЛПУ по вопросам трансфузионной терапии (приложение 3).
17. Проводить активную санитарно-просветительную работу по донорству крови, рациональной трансфузионной терапии для всех сотрудников и пациентов ЛПУ.
18. Проводить операции экстракорпоральной гемокоррекции (лечебный плазмаферез и др.), процедуры фотогемотерапии.
19. Разрабатывать стандартные операционные процедуры по вопросам трансфузионной терапии и представлять их Комитету по трансфузиологии.
20. Повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по трансфузиологии не реже 1 раза в 5 лет, принимать участие в областных семинарах и конференциях по трансфузиологии и иммуногематологии.
2.9.
Организация деятельности ответственного за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента
Ответственным за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента назначается врач-трансфузиолог, врач клинической лабораторной диагностики, биолог, прошедшие подготовку по иммунной гематологии.
Ответственный за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента:
а) определяет группу крови системы АВО перекрестной реакцией;
б) определяет антиген D системы Резус;
в) определяет антитела, фиксированные на эритроцитах;
г) определяет аллоиммунные антиэритроцитарные антитела в сыворотке реципиента;
д) обо всех случаях обнаружения антиэритроцитарных антител у пациентов оперативно докладывает главному трансфузиологу для решения вопроса об индивидуальном подборе крови;
е) проводит занятия по определению групповой и резус-принадлежности с персоналом лечебных отделений.
2.10. Организация деятельности медицинской сестры ОТТ (КТТ)
1) На должность медицинской сестры ОТТ (КТТ) назначается медицинская сестра, имеющая диплом о среднем или высшем медицинском образовании по специальности «Сестринское дело», удостоверение о профессиональной переподготовке по специальности «Трансфузиология», сертификат специалиста по специальности «Сестринское дело».
2) Медицинская сестра ОТТ (КТТ) непосредственно подчиняется заведующему ОТТ (КТТ).
3) Медицинская сестра осуществляет:
3.1. Составление и подачу заявок, получение, обеспечение требуемых условий хранения, компонентов и препаратов крови, кровезаменителей, иммунологических реагентов, систем разового использования для трансфузий.
3.2. Ежедневный контроль температурного режима хранения компонентов и препаратов крови, кровезамениелей.
3.3. Выдачу в лечебные отделения трансфузионных сред, иммунологических реагентов, систем разового использования для трансфузий.
3.4. Ведение учетно-отчетной документации по получению, хранению и выдаче в лечебные отделения трансфузионных сред, иммунологических реагентов, систем разового использования для трансфузий.
3.5. Составление ведомости и годовых отчетов прихода и расхода трансфузионных сред, иммунологических реагентов, пластикатных систем разового использования для трансфузий.
3.6. Помощь врачу-трансфузиологу при заготовке аутологичной крови, ведение документации по заготовке, хранению и выдаче аутологичной крови в лечебные отделения, при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции.
2. 11. Организация трансфузионной терапии в лечебном отделении
2.11.1. Заведующий лечебным отделением обеспечивает:
а) обоснованность каждой трансфузии, ее соответствие установленным правилам;
б) надлежащее оформление «Заявки на компоненты крови» (приложение 4);
в) наличие в истории болезни информированного добровольного согласия пациента на переливание крови или решения консилиума о необходимости гемотрансфузии;
г) своевременность и качество заполнения протоколов переливания гемотрансфузионных сред (приложение 5);
д) вынесение на титульный лист истории болезни данных о группе крови системы АВО и резус крови реципиента, с указанием даты исследования и фамилии врача сделавшего запись, после получения заключения о результатах подтверждающего исследования крови реципиента;
е) допуск к проведению трансфузий только врачей, прошедших специальную подготовку по трансфузиологии и сдавших зачет;
ж) назначение врачей, ответственных за проведение интраоперационных гемотрансфузий при выполнении оперативных вмешательств;
з) недопущение переноса плановых трансфузий на дежурную смену;
и) оперативное информирование главного врача (или его заместителя по лечебной работе) и главного трансфузиолога ЛПУ о случаях посттрансфузионных реакций и осложнений, допущенных нарушениях требований нормативных документов по трансфузиологии;
к) своевременность и достоверность ежемесячных отчетов о переливании компонентов крови и кровезаменителей;
л) контроль за правильностью ведения документации:
- журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у приложение 10);
- листа регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 005/у приложение 11);
- журнала ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения реактивов для определения групп крови и резус-фактора
2.11.2. Старшая медицинская сестра лечебного отделения обеспечивает:
а) Оборудование рабочего места для проведения первичного определения группы крови реципиента и проведения трансфузионной терапии.
б) Наличие в процедурном кабинете инструкций по определению групп крови, проведению проб на индивидуальную (групповую и резус) совместимость, биологической пробы, о трансфузиологических осложнениях и мероприятиях при их возникновении.
в) Наличие набора медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.
2.12. Оборудование рабочего места для проведения иммуногематологических исследований (в лечебном отделении)
1. Холодильник медицинский на +4+6С (с контролем температуры) для хранения реагентов, пробирок с кровью пациента, взятой для проб на совместимость, и гемоконтейнеров с остатками перелитых компонентов.
2. Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные.
3. Микроскоп или лупа.
4. Аппарат для размораживания плазмы.
5. Лабораторная центрифуга.
6. Стойки для инфузий.
7. Аппарат для подогревания раствора в инфузионной системе (по количеству стоек для инфузий).
8. Белые пластмассовые или фарфоровые планшеты.
9. Секундомер.
10. Пипетки пастеровские одноразовые.
11. Пробирки центрифужные.
12. Рабочий комплект иммунологических стандартов.
13. 33% раствор полиглюкина.
14. 0,9% раствор хлорида натрия.
15. Палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб.
16. Стаканы фарфоровые.
17. Стаканы стеклянные.
18. Контейнер с крышкой для дезинфекции.
19. Инструкции по определению групповой и резус-принадлежности, проведению проб на совместимость, наглядной агитации.
20. Документация при проведении и оформлении трансфузий:
- журнал регистрации переливания трансфузионных сред (ф.009/у – приложение 10);
- бланки первичного определения группы крови;
- бланки протоколов переливания гемотрансфузионной среды;
- бланки информированного добровольного согласия пациента на переливание крови.
21. Набор медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.
3. Основные правила трансфузионной терапии
Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии (приложение 6).
Гемотрансфузия осуществляется врачом, прошедшим обучение, сдавшим зачет и имеющим допуск к проведению гемотрансфузии.
Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин, кроме того, акушерский анамнез. У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.
Для повышения иммуногематологической безопасности при использовании компонентов крови целесообразно разделить реципиентов на две группы:
- опасные реципиенты;
- неопасные реципиенты.
К группе опасных реципиентов относят больных, имеющих повышенный риск возникновения реакций и осложнений в ответ на гемотрансфузии:
1. Больные с биологической особенностью образца крови (наличие слабых вариантов антигенов, парциальных антигенов, врожденный или приобретенный химеризм, дефектные группы крови, экстраагглютинины, неспецифические свойства эритроцитов или сыворотки и др.).
2. Больные с наличием аллоиммунных антиэритроцитарных антител любой активности и специфичности.
3. Больные с отягощенным акушерским (повторные беременности, аборты, выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь плода и новорожденного) и/или трансфузионным (гемотрансфузии с реакциями, осложнениями или без них) анамнезами.
4. Беременные женщины.
5. Дети.
6. Больные с онкогематологическими заболеваниями.
7. Больные с тяжелыми поражениями почек и печени.
8. Больные, у которых выявлена несовместимость в любой из проб.
9. Больные, которым планируется перелить компоненты крови более чем от одного донора.
Опасным реципиентам гемотрансфузии проводят только после индивидуального подбора компонентов крови по программе «Специальный выбор донора».
Реципиентам, не относящимся к группе опасных, допускается гемотрансфузия без индивидуального подбора компонентов крови.
У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.
Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов
1. Первичное определение группы крови реципиента проводит лечащий врач.
2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены реципиента в заранее подписанную пробирку (Ф.И.О. реципиента, дата) лечащим врачом или в его присутствии медицинской сестрой. Объем исследования, проводимого лечащим врачом:
- определение группы крови системы АВО простой реакцией изогемагглютинирующими сыворотками, либо моноклональными реактивами, либо другими методами;
- определение антигена D системы Резус цоликлоном анти-D Супер, либо универсальным реагентом анти-D для метода в пробирках без подогрева, либо другими методами.
3. Результат первичного исследования лечащий врач записывает в историю болезни с указанием серии иммуногематологических стандартов, использованных для исследования, и на этикетку, прикрепленную к пробирке с кровью реципиента, а также в направление, сопровождающее пробирку с кровью в лабораторию, проводящую подтверждающее иммуногематологическое исследование. Этикетка, прикрепленная к пробирке с кровью реципиента, должна содержать следующие данные:
- наименование лечебного отделения
- Ф.И.О., возраст реципиента;
- номер истории болезни реципиента;
- группу крови системы АВО и антигену D системы Резус;
- дату получения крови из вены реципиента;
- подпись лица, взявшего кровь из вены.
4. Этикированную пробирку с кровью реципиента и сопровождающее ее направление (приложение 7) доставляют на подтверждающее исследование.
5. Объем обязательных исследований при подтверждающем определении:
- определение группы крови системы АВО перекрестной реакцией;
- определение антигена D системы Резус;
- определение антител, фиксированных на эритроцитах;
- для реципиентов тестирование по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам: А, В, D, c, C, e, E, K, k;
- определение аллоиммунных антиэритроцитарных антител в сыворотке реципиента.
Для подтверждающего иммуногематологического исследования используют только методы, имеющие разрешение МЗ РФ к использованию на территории
России.
6. Результаты подтверждающего исследования регистрируют в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, заверенном подписью главного врача и печатью, имеющем следующие графы:
- Ф.И.О. реципиента;
- возраст реципиента;
- номер истории болезни реципиента;
- наименование лечебного отделения, в котором находится реципиент;
- результат первичного исследования лечащего врача;
- результат подтверждающего исследования;
- подпись лица, проводившего подтверждающее исследование.
7. Заключение о результатах подтверждающего исследования крови реципиента (приложение 8) направляют в лечебное отделение. При совпадении
результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни за титульным листом. При несовпадении
результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает лечащему врачу (устно и письменно), и комиссионно, совместно с лечащим врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента
, заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.
8. Образец крови реципиента после подтверждающего иммуногематологического исследования хранится в лаборатории в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.
9. Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:
- аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;
- фиксированные на эритроцитах антитела;
- неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;
- затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний
для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска ответить посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови. Если показания для гемотрансфузии являются абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора по программе «Специальный выбор донора».
Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не позднее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.
Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).
Получение гемотрансфузионных сред из КТТ (ОТТ) проводится на основании заявки (приложение 4).
Перед гемотрансфузией лечащий врач проводит контрольные исследования:
- для исключения перепутывания реципиентов и пробирок с кровью исследует группу крови реципиента из образца крови, заготовленной непосредственно перед гемотрансфузией
, результат сверяет с имеющимися данными;
- для исключения перепутывания доноров исследует группу крови системы АВО из сегмента трубки каждого гемоконтейнера и результаты сверяет с данными о группе крови на этикетках гемоконтейнеров;
- проводит пробы на индивидуальную совместимость сыворотки реципиента и эритроцитов каждого донора по системам АВО и Резус in vitro и биологическую пробу in vivo.
Для повышения иммуногематологической безопасности при переливании донорской плазмы, в дополнение к инструкции по применению компонентов крови, рекомендуем провести следующие пробы на индивидуальную совместимость:
1. Проба на совместимость по системе АВО
– две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать с одной каплей эритроцитов реципиента на плоскости и при покачивании наблюдать 5 минут; отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости плазмы донора с эритроцитами больного. Причем данная проба выявляет совместимость не только по системе АВО, но и по другим системам, имеющим антитела класса IgM (MNS, P, RH и др.).
2. Проба на совместимость по системе Резус
– две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать в центрифужной пробирке с одной каплей эритроцитов реципиента и одной каплей 33% полиглюкина; однократно встряхнуть и 5 минут, медленно покручивая, переворачивая пробирку, стремиться к тому, чтобы содержимое растекалось по всей поверхности пробирки; затем добавить физиологический раствор хлорида натрия (0,9%) и, закрыв резиновой пробкой, два-три раза перемешать (не встряхивая и не взбалтывая). Результат читать в проходящем свете по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости эритроцитов больного с плазмой донора. Причем эта проба будет выявлять совместимость и по другим систем, в которых могут встречаться антитела класса IgG (RH, Daffy и др.).
Только проведя эти две пробы и убедившись в совместимости, следует провести биологическую пробу на совместимость.
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество транфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для эритроцитсодержащих сред – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной – прозрачность в размороженном виде. При возможном бактериальном загрязнении эритроцитной массы (взвеси) цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев и пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется на каждую гемотрансфузию в соответствии с образцом (приложение 9), и подшивается к карте стационарного больного. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для переливания компонентов крови, кровезаменителей, имеющих микрофильтр, в соответствии с прилагающейся к ним инструкцией.
Во время операции трансфузии имеет право проводить хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе или любой другой врач, имеющий допуск к проведению гемотрансфузий.
Перед введением препаратов крови и кровезаменителей необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать не только показания, но и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения, при обязательной оценке пригодности их к использованию (по срокам годности, сохранности герметичности флакона и внешнему виду препарата), провести биологическую пробу. Сведения о переливаемых препаратах или кровезаменителях заносятся в «Листок регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11).
Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание компонентов крови, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.
После переливания компонентов крови проводится измерение температуры тела и артериального давления каждый час на протяжении трех часов после гемотрансфузии, производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез, на следующий день назначается анализ мочи и крови.
Все указанные сведения заносятся в протокол переливания гемотрансфузионной среды (приложение 5). Протокол переливания гемотрансфузионной среды заполняется врачом. Если за одну гемотрансфузию переливается не один пакет компонента крови, возможно заполнение одного протокола и взятие одного информированного согласия.
Пакет с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10-15 мл) стерильно укупоривают и хранят в холодильнике при температуре +4+6 С в течение 48 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения. На этикетке указывается Ф.И.О.реципиента и дата и час гемотрансфузии. Этикетка с компонента крови в историю болезни не переносится.
Каждая трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 009/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11), а также в истории болезни в «Листке регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11).
«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ.
4. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения
В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, проводящий трансфузию, обязан:
- немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и, не вынимая иглы из вены, приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному;
- одновременно с лечебными мероприятиями, доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время – ответственному дежурному врачу;
- экстренная медицинская помощь при развитии гемотрансфузионного осложнения включает:
1. Измерение АД, ЧСС, сатурации кислорода
2. Катетеризация мочевого пузыря и оценка цвета мочи и темпа диуреза.
3. При установлении диагноза гемолитического гемотрансфузионного осложнения (свободный гемоглобин в крови и моче) немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200-400 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина.
4. При отсутствии олигурии (темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч) начинают внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.
5. Внутривенно вводятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), глюкокортикойды (преднизолон 90-120 мг), эуфиллин 240 мг.
6. При развитии артериальной гипотонии (снижение АДсист. менее 90 мм рт.ст. у нормотоников или на 40 мм рт.ст. от исходного у больных с артериальной гипертензией) начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (гидрооксиэтилкрахмала или модифицированного желатина) в объеме 500-1000 мл.
7. При отсутствии эффекта в течение 30 мин после инфузии синтетических коллойдов для коррекции артериальной гипотонии начинается постоянная инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч для поддержания АДсист. более 90 мм рт.ст.
8. В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.
9. После ликвидации клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза внутривенная инфузия и стимуляция диуреза прекращаются, и пациент переводится на энтеральное питание.
10. В случае подтверждения олигурии (темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) и увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25% (или уже развития почечной дисфункции и недостаточности – стадии «I» или «F» по классификации RIFLE) необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут. и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).
11. При нарастании признаков дыхательной недостаточности после гемотрансфузии или трансфузии компонентов крови и наличии критериев посттрансфузионного повреждения легких (острое начало – в течение 6 ч после переливания, отсутствие признаков острого повреждения легких перед переливанием, отсутствие сердечной недостаточности, отношение PaO2/FiO2 < 300 или SpO2 < 90% при дыхании воздухом, другие признаки гипоксии, двусторонние инфильтраты в легких при рентгенологическом исследовании) необходим перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки (кислородотерапия, ИВЛ).
- взять кровь реципиента из интактной (другой) вены, направить кровь в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает ответ о наличии в сыворотке реципиента свободного гемоглобина, определяет % гемолиза; определяет показатель общего билирубина (при отсроченном осложнении целесообразно определение фракций билирубина: свободного и связанного);
- взять мочу реципиента, немедленно направить в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает развернутый анализ мочи и указывает наличие в моче свободного гемоглобина, уробилина, наличие эритроцитов и их состояние (целые или «выщелоченные»).
После неотложных диагностических мероприятий, описанных выше, проводят контрольные иммуногематологические исследования:
- определение групповой принадлежности реципиента и донора (из контейнера);
- определение резус - принадлежности реципиента и донора;
- исследование крови реципиента на наличие изоиммунных антител;
- проведение проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (групповую и резус совместимость).
Контрольные иммуногематологические исследования проводятся из пробирок с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования).
Главный врач лечебно-профилактического учреждения
, где произошло посттрансфузионное осложнение:
- дает распоряжение об изъятии пакета с компонентами крови, препаратов крови и кровезаменителей, вызвавших осложнение, немедленно сообщает в местные органы здравоохранения и главному внештатному трансфузиологу управленческого округа (главному врачу станции переливания крови, расположенной в округе); принимает меры к выяснению причин возникновения посттрансфузионного осложнения, а именно:
- оставшуюся часть трансфузионной среды направляет на исследование на территориальную станцию переливания крови;
- если осложнение произошло от переливания компонентов крови, то направляет пробирки с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования) на территориальную станцию переливания крови для иммуногематологического исследования;
- в случае смерти больного, наступившей после введения любой трансфузионной среды, обеспечивает проведение патолого-анатомического исследования трупа;
- направляет извещение о посттрансфузионном осложнении (приложение 12) в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при Министерстве здравоохранения Свердловской области и на территориальную станцию переливания крови в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
5. Транспортировка гемотрансфузионных сред
Получение гемотрансфузионных сред, иммуногематологических реагентов из учреждений службы крови осуществляется на основании договора.
Администрацией ЛПУ устанавливается порядок заказа, получения, транспортировки гемотрансфузионных сред из учреждений службы крови, который утверждается приказом.
Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, прошедшим инструктаж и несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Инструктаж о правилах транспортировки проводит врач-трансфузиолог.
Транспортировка компонентов крови должна осуществляться при соблюдении системы «холодовой цепи», обеспечивающей оптимальный режим на всех этапах от учреждения службы крови до потребителя.
Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Компоненты крови должны транспортироваться в изотермических контейнерах с хладагентами. Запрещается переносить и транспортировать эритроцитсодержащие среды вместе с замороженной продукцией (свежезамороженной плазмой, криопреципитатом). Хладагенты должны обеспечивать температуру +4+6 С, либо -30 С для разного вида продукции.
В случае отсутствия изотермических контейнеров учреждение службы крови вправе отказать в выдаче продукции.
6. Управление качеством трансфузионной терапии
Управление качеством трансфузионной терапии является составляющей деятельности по управлению качеством работы ЛПУ.
Главный трансфузиолог и Комитет по трансфузиологии:
а) определяют стандартные операционные процедуры (СОП), обязательные для медицинского персонала;
б) проводят внутренний аудит соответствия действий персонала правилам и СОП;
в) проводят анализ эффективности трансфузионной терапии с использованием статистического инструментария (приложение 13).
Стандартные операционные процедуры должны охватывать все аспекты трансфузионной терапии, выделяя основные разделы:
1. Система идентификации, которая связывает идентификацию пациента, оператора, обращение с образцом крови, продукт крови и подтверждает соответствие пациента исходной идентификации во время назначения крови. Особый акцент следует сделать на распознавание ошибок.
2. Назначение компонентов и препаратов крови.
3. Менеджмент и отслеживание побочных реакций.
4. Действия в неотложных ситуациях.
5. Обращение с неиспользованными дозами компонентов и препаратов крови.
6. Транспортировка и условия хранения компонентов и препаратов крови
вне учреждений службы крови.
7. Документирование перечисленных выше этапов и их результатов.
Приложение 1
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
АКТ
проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология»
«___» _______________г.
А: РЕЗЮМЕ АКТА ПРОВЕРКИ
| Наименование и адрес проверяемого лечебно-профилактического учреждения |
Указывается полное название организации, ее ведомственная принадлежность, юридический адрес |
|
| Ф.И.О. главного врача, № телефона, факс, электронная почта |
||
| Ф.И.О. заместителя главного врача по лечебной работе, № телефона |
||
| Коечный фонд, наименование отделений, профильные койки и их количество |
||
| Организация осуществляет деятельность на основании лицензии |
медицинская деятельность (разделы трансфузиология, транспортировка донорской крови, ее компонентов) |
дата выдачи, номер лицензии, сроком до, кем выдана |
| Дата проверки |
||
| Члены инспекционной комиссии |
||
| Причина проведения проверки |
Плановая (внеплановая) проверка |
|
Б: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ
Примечание: Правые графы заполняются по принципу соответствует/не соответствует. В случае несоответствия по отдельным описанным позициям приводятся конкретные замечания.
| Персонал |
Ф.И.О. ответственного за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ, специальность по диплому, наличие первичной специализации, усовершенствования по трансфузиологии, наличие сертификата врача-трансфузиолога |
||||||||||||||||||
| Наличие договора с учреждением службы крови на поставку гемотрансфузионных сред, иммуногематологических реагентов и проведение индивидуальных подборов «опасным реципиентам» (№ договора, дата заключения) |
|||||||||||||||||||
| Порядок заказа, получения, транспортировки гемотрансфузионных сред |
|||||||||||||||||||
| Трансфузионная активность ЛПУ (отношение числа больных, получивших трансфузии компонентов, препаратов крови, гемокорректоров к числу всех пролеченных больных за год в %) |
- Число пролеченных больных за год; - Число больных, которым переливали компоненты крови за год; - Число больных, которым переливали препараты крови за год; - Число больных, которым переливали гемокорректоры; - Трансфузионная активность (%) |
||||||||||||||||||
| Полученные и перелитые компоненты и препараты крови:
|
|||||||||||||||||||
| Наименование трансфузионных сред |
2008год |
Кол-во л, списанных из-за нарушений условий хранения |
Кол-во л, списанных по истечению срока годности |
Кол-во л, списанных из-за нарушений транспортировки |
|||||||||||||||
| Получено |
Перелито |
||||||||||||||||||
| Эритроцитная масса фильтрованная (л) |
|||||||||||||||||||
| Эритроцитная взвесь фильтрованная (л) |
|||||||||||||||||||
| Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (доз) |
|||||||||||||||||||
| Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая(доз) |
|||||||||||||||||||
| Свежезамороженная плазма карантинизированная (л) |
|||||||||||||||||||
| СЗП с различной иммунологической направленностью карантинизированная (л) |
|||||||||||||||||||
| Криопреципитат (доз) |
|||||||||||||||||||
| Альбумин (л) |
|||||||||||||||||||
| Иммуноглобулин человека нормальный донорский (доз) |
|||||||||||||||||||
| Иммуноглобулин антистафилококковый. (доз) |
|||||||||||||||||||
| Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (доз) |
|||||||||||||||||||
| Реакции и осложнения
|
|||||||||||||||||||
| Год |
Реакции (легкие, средние, тяжелые) |
Осложнения, причина, исход |
|||||||||||||||||
| Компоненты |
Кровезаменители |
Несовместимость |
Прочие причины |
||||||||||||||||
| Эр. Масс са |
СЗП |
АВО |
Rh-hr |
||||||||||||||||
| выздоровление |
Леталь ис ход |
выздоровление |
Леталь ис ход |
||||||||||||||||
| 2007
|
|||||||||||||||||||
| 2008
|
|||||||||||||||||||
| 2009
|
|||||||||||||||||||
| Структурные критерии
|
|||||||||||||||||||
| Наличие приказа Главного врача ЛПУ об организации проведения и обеспечения трансфузионной терапии (№, дата), в т.ч. о назначении врачей (дублеров), ответственных за организацию и проведение трансфузионной терапии в больнице, должность, подготовка |
|||||||||||||||||||
| Назначение врачей ответственных за организацию и проведение ТТ в отделениях (Ф.И.О., специальность, должность подготовка по трансфузиологии) |
|||||||||||||||||||
| Обеспечение подтверждающего иммуногематологического исследования крови реципиентов в круглосуточном режиме |
|||||||||||||||||||
| Врачи, ответственные за подтверждающие иммуногематологические исследования крови реципиентов: ФИО, специальность по диплому, подготовка по иммуногематологии |
|||||||||||||||||||
| Обеспечение в составе операционной бригады врача, специально выделенного для проведения гемотрансфузионной терапии во время операции, организация проведения гемотрансфузий в ходе операции (№, дата пр.) |
|||||||||||||||||||
| План обучения врачей по вопросам трансфузиологии. Врачебный состав, прошедший обучение по трансфузиологии и имеющий допуск к «операции переливания компонентов крови» (№, дата приказа., список врачей, включая внештатный персонал). План обучения среднего медицинского персонала по организации и проведению гемотрансфузионной терапии. Средний медицинский персонал (и их дублеры), ответственный за подготовительные этапы и мероприятия по организации и проведению гемотрансфузий в отделениях (№ и дата приказа гл. врача о назначении, список). |
|||||||||||||||||||
| Наличие лица со средним медицинским образованием, ответственным за транспортировку компонентов крови в ЛПУ из учреждения службы крови (№, дата приказа) |
|||||||||||||||||||
| Наличие кабинета трансфузионной терапии. Помещения, площадь |
Общая площадь помещений КТТ. Состояние и планировка помещений в соответствии с их назначением. |
||||||||||||||||||
| Оборудование рабочего места для проведения трансфузионной терапии:
Холодильник медицинский на +4+6С (с контролем температуры) для хранения реагентов, пробирок с кровью пациента, взятой для проб на совместимость, и гемоконтейнеров с остатками перелитых компонентов; Морозильная камера на -40С (для хранения «дежурного запаса» свежезамороженной плазмы); Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные; Микроскоп или лупа; Аппарат для размораживания плазмы; Лабораторная центрифуга; Стойки для инфузий; Аппарат для подогревания раствора в инфузионной системе (по количеству стоек для инфузий); Белые пластмассовые или фарфоровые планшеты; Секундомер; Пипетки пастеровские одноразовые; Пробирки центрифужные; Рабочий комплект реагентов; 33% раствор полиглюкина; 0,9% раствор хлорида натрия; Палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб; Стаканы фарфоровые и стеклянные; Контейнер с крышкой для дезинфекции; Документация при проведении и оформлении трансфузий: - журнал макроскопической оценки и температурного режима хранения реактивов для определения группы крови; - журнал регистрации переливания трансфузионных сред (ф.009/у); - бланки первичного определения группы крови; - бланки протоколов переливания трансфузионных сред. Все журналы должны быть прошнурованы, пронумерованы, скреплены печатью, подписью главного врача. |
|||||||||||||||||||
| Порядок заказа, получения, транспортирования гемотрансфузионных сред. Наличие термоконтейнеров для транспортировки эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы, маркировка, наличие хладагента |
|||||||||||||||||||
| Ведение «Журнала прихода и расхода компонентов и препаратов крови, кровезаменителей» согласно установленной формы |
|||||||||||||||||||
| Наличие запаса компонентов крови (эритроцитсодержащие среды, СЗП), условия хранения (температурный режим хранения, макроскопическая оценка, учетная форма, ведение). |
|||||||||||||||||||
| Наличие иммунологических стандартов, условия хранения (температурный режим хранения, сроки хранения, расход) |
|||||||||||||||||||
| Наличие инструкций по определению групповой и резус-принадлежности, проведению проб на совместимость, наглядной агитации |
|||||||||||||||||||
| Информативность и качество маркировки пробирки с кровью реципиента, хранение пробирки с кровью, взятой до гемотрансфузии в течение 5 суток, условия хранения, температурный режим, наличие журнала температурного режима хранения |
|||||||||||||||||||
| Осуществление руководства и контроля за постановкой и проведением трансфузионной терапии в отделениях: -заведующими отделениями (по историям болезни); -врачом, ответственным за организацию трансфузионной терапии в целом по стационару (зав. ОПК, КТТ); -руководством ЛПУ (по приказам и распоряжениям.) |
|||||||||||||||||||
| Набор медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений |
|||||||||||||||||||
| Процессуальные критерии
|
|||||||||||||||||||
| Наличие показаний для индивидуального подбора компонентов крови при отягощенном акушерском, трансфузиологическом, аллергологическом анамнезе, детям (обоснование в истории болезни, данные ОПК, СПК) |
|||||||||||||||||||
| Применение аутогемотрансфузий (по историям болезни), количество за год. - применение аутогемотрансфузий при плановом оперативном лечении (показания, противопоказания, методики), персонал, ответственный за проведение аутогемотрансфузий; - применение реинфузий (показания, противопоказания, методики), в т.ч. аппаратные; - организация, обеспечение (наличие отдельного холодильника для аутокрови, стерильный набор материалов для сбора аутокрови перед реинфузией), документальное оформление в истории болезни |
|||||||||||||||||||
| Применение других альтернативных гемотрансфузии методов (эритропоэтин, перфторуглероды, ГЭК и др.). |
|||||||||||||||||||
| Обследование больного до и после гемотрансфузии: -первичное иммуногематологическое исследование крови больного; -подтверждающее иммуногематологическое исследование крови больного; -журнал подтверждающего иммуногематологического исследования (по форме утв. пр. МЗ СО № 1902-п от 29.10.08г.), % расхождений; -соблюдение сроков и объемов исследования и наблюдения за больным после гемотрансфузии. |
|||||||||||||||||||
| Объем исследования крови реципиента, проводимого лечащим врачом (пр. МЗ СО № 1902-п от 29.10.08г.); Объем обязательных исследований крови реципиента, при подтверждающем определении (пр. МЗ СО № 1902-п от 29.10.08г.); Наличие единого протокола переливания гемотрансфузионной среды. |
|||||||||||||||||||
| Обоснованность показаний к трансфузиям компонентов, препаратов крови
и кровезаменителей (выборочная проверка не менее 20 историй болезни, истории болезни приготовить из архива за предыдущий год)
|
|||||||||||||||||||
| Документальное оформление переливания компонентов крови и кровезаменителей: -в журналах ф-009/у (журнал переливания трансфузионных сред) -в трансфузионных листах ф-005/у (листы регистрации гемотрансфузий в историях болезни) |
|||||||||||||||||||
| Наличие трансфузионного, акушерско-гинекологического, аллергологического анамнеза, его оценка лечащим врачом |
|||||||||||||||||||
| Оформление во всех историях информированного добровольного согласия гемотрансфузионную и трансфузионную терапию или отказ от него (форма согласно пр. МЗ РФ № 363). В случае отказа должно быть согласие на альтернативный метод лечения, если он возможен. Наличие в истории болезни записи о проведении биологической пробы с подписью врача и ее результате. Наличие в истории болезни записи о проведении биологической пробы с подписью врача и ее результате при переливании кровезаменителей группы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и группы ГЭК (стабизол, рефортан). |
|||||||||||||||||||
| Информативность и качество маркировки пробирки с кровью реципиента, хранение пробирки с кровью, взятой до гемотрансфузии в течение 5 суток, условия хранения, температурный режим, наличие журнала температурного режима хранения. |
|||||||||||||||||||
| Обеспечение наблюдения за больным в посттрансфузионном периоде, оформление данных в истории болезни |
|||||||||||||||||||
| Хранение остатков гемотрансфузионных сред в течение 48 часов после переливания, условия хранения, температурный режим, наличие журнала температурного режима хранения. Соблюдение правил хранения трансфузионных остатков |
|||||||||||||||||||
| Журнал контроля температурного режима и макроскопической оценки гемотрансфузионных сред в холодильниках, обеспечение правильности хранения, соблюдение сроков годности трансфузионных сред и стандартных сывороток |
|||||||||||||||||||
| Наличие систем однократного применения для переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, разрешенных к применению в РФ |
|||||||||||||||||||
| Оценка использования компонентов в стационаре: количество полученных на станциях переливания крови (л) |
|||||||||||||||||||
| Соблюдение требований санитарно-эпидемиологического режима при подготовке, проведении и после проведения гемотрансфузий |
|||||||||||||||||||
| Анализ причин не использования компонентов крови после получения в ЛПУ. Наличие практики регистрации неиспользованных компонентов крови в «Журнале регистрации получения и выдачи компонентов крови в лечебные отделения» |
|||||||||||||||||||
| Схема утилизации отходов класса «Б» по ЛПУ относительно остатков трансфузионных сред, крови из пробирок, неиспользованных компонентов крови. Методы дезинфекции: автоклавирование (2 атмосферы, 132С, 60минут), наличие записи в журнале автоклавирования. Акты списания неиспользованных компонентов крови. |
|||||||||||||||||||
| Оценка по результатам
|
|||||||||||||||||||
| Трансфузионная активность Использование компонентов, препаратов крови, кровезаменителей, динамика положительная, отрицательная |
|||||||||||||||||||
| Используемые кровезамещающие растворы (перечислить наименования): -гемодинамические, -дезинтоксикационные, -для парентерального питания. |
|||||||||||||||||||
| Обоснованность и количество списания неиспользованных гемотрансфузионных сред (по документации учета и списания). |
|||||||||||||||||||
| Учет случаев посттрансфузионных реакций и осложнений (по документированию трансфузий): -изучение причин их возникновения и организация мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений (материалы ЛКК); -доведение до сведения главного врача ЛПУ и региональной СПК информации о всех случаях посттрансфузионных осложнений, нарушений инструкций по трансфузионной терапии (приказы по ЛПУ, акты проверок); -подготовка врачебного персонала по трансфузиологии; - подготовка среднего медицинского персонала по трансфузиологии. |
|||||||||||||||||||
| Заключение
|
|||||||||||||||||||
| Организация трансфузионной терапии: - полностью соответствует требованиям безопасности проведения трансфузионной терапии; - имеются единичные недостатки, не оказывающие существенного влияния на безопасность трансфузионной терапии; - нарушения правил гемотрансфузий, представляющие потенциальную опасность развития посттрансфузионных осложнений и инфицирования персонала. |
|||||||||||||||||||
Приложение 2
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Нормирование труда специалистов
при проведении иммуногематологических исследований
| № п/п |
Наименование процедур |
Ежедневный объем трудозатрат одного сотрудника (кол-во исследований) |
Норма трудозатрат на 1 исследование в условных единицах |
| 1 |
Определение группы крови простой реакцией |
200 |
5,0 |
| 2 |
Определение группы двойной реакцией - сложно диагностируемый случай |
130 3 |
7,7 334 |
| 3 |
Определение резус-принадлежности экспресс-методом в пробирках без подогрева |
150 |
6,6 |
| 4 |
Определение резус-принадлежноси методом конглютинации с желатином |
120 |
8,3 |
| 5 |
Определение резус-принадлежности солевой агглютинацией |
100 |
10 |
| 6 |
Определение резус-принадлежности реакцией Кумбса (сложно диагностируемый случай) |
10 |
100 |
| 7 |
Типирование антигенов эритроцитов с панелью сывороток |
20 |
50 |
| 8 |
Выявление антиэритроцитарных антител без установления специфичности |
100 |
10 |
| 9 |
Выявление аутоантител к антигенам эритроцитов |
70 |
15 |
| 10 |
Подбор крови для переливания, совместимой по антигенам эритроцитов |
7 больных |
143 |
| 11 |
Исследование причин посттрансфузионного осложнения |
- |
250 |
| 12 |
Обучение специалистов на рабочем месте, проведение занятий |
- |
1000 за каждый день занятий |
Для удобства расчетов принято, что каждый сотрудник ежедневно должен выполнять объем работ на 1000 условных единиц. Расчет штатной численности лаборатории лучше производить из средне-месячного объема работ, для чего суммируют произведения объема каждого вида работ на норму трудозатрат и полученный результат делят на среднее количество дней в месяц умноженное на 1000.
Например: в месяц проведено исследование АВО и резус-принадлежности у 4000 доноров, типировано 80 образцов крови по антигенам эритроцитов.
4000 х 7,7 + 4000 х 6,6 + 80 х 50
Следовательно: ---------------------------------------------------------- = 2,6
24 х 1000
Таким образом, для указанного объема работ необходимо иметь 2,6 ставки. При расчете штатной численности лаборатории ЛПУ эту цифру необходимо увеличить в 1,5 раза. Соотношение ставок врачей, лаборантов, санитарок зависит от кадрового состава в каждом конкретном случае. Оптимальным считается соотношение 1:2:0,5.
Приложение 3
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Программа ежегодного обучения врачей лечебно-профилактических учреждений по иммуногематологии, клинической трансфузиологии
| № п/п |
Наименование темы |
Теория |
Практика |
Всего |
| 1. |
Организационные принципы службы крови и транфузиологии |
1 |
1 |
|
| 1.1. |
Организационная структура службы крови. Принципы работы отделений, станций переливания крови. Работа кабинета трансфузионной терапии. |
1 |
1 |
|
| 2. |
Иммуногематология |
9 |
5 |
14 |
| 2.1. |
Иммуногематология как часть общей иммунологии. Современное представление понятия «группа крови». |
1 |
1 |
|
| 2.2. |
Антигены: определение, строение, свойства. Группы антигенов крови человека: их краткая характеристика, свойства, разновидности. Антигены системы АВО. |
1 |
1 |
|
| 2.3. |
Естественные анти-А и анти-В антитела, их свойства, характеристика, значение в трансфузиологии. |
1 |
1 |
|
| 2.4. |
Методы определения группы крови системы АВО: простая реакция (изосыворотки, моноклональные антитела); двойная реакция; аппаратные методы; гелевый метод. Ошибки при определении группы крови системы АВО. |
1 |
2 |
3 |
| 2.5. |
Дефектные группы крови. Бомбейский тип крови. Явление «потери» антигена и «приобретенного» антигена. Виды неспецифической агглютинации при определении группы крови по системе АВО, меры их устранения. |
2 |
2 |
|
| 2.6. |
Характеристика стандартных изогемагглютинирующих сывороток АВО, моноклональных антител анти-А, анти-В и анти-АВ, использование, хранение. |
1 |
1 |
|
| 2.7. |
Антигены системы Резус, характеристика, свойства, исследование, частота встречаемости. Фенотип и генотип системы Резус. Разновидности антигенов системы Резус. Антиген Д, характеристика, значение, частота встречаемости, выявление. |
2 |
2 |
|
| 2.8. |
Антитела системы Резус, характеристика, возможные пути их формирования, значение для донора. реципиента, беременных. |
1 |
1 |
|
| 2.9. |
Определение группы крови системы Резус: - экспресс-метод с универсальным реагентом анти-Д; - с моноклональным реактивом анти-Д-супер. |
2 |
2 |
|
| 2.10. |
Ошибки при определении группы крови системы Резус. Особенности определения группы крови системы Резус у человека с аутоиммунным заболеванием. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного по системе АВО и Резус. Специфическая профилактика ГБН по системе Резус. |
2 |
2 |
|
| 3. |
Организация трансфузионной терапии в лечебном учреждении. |
5 |
1 |
6 |
| 3.1. |
Правила паспортизации пробирки с кровью. Контрольные исследования перед гемотрансфузией. Наблюдение за реципиентом во время и после гемотрансфузии. Правила хранения трансфузионных сред и их остатков. Индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов крови. Правила гемотрансфузии от большого числа доноров. Факторы риска при гемотрансфузиях. Оформление гемотрансфузии в медицинской карте больного и журнале. |
2 |
1 |
3 |
| 3.2. |
Тактика трансфузионной терапии различных патологических состояний: острая кровопотеря, геморрагический шок, ДВС-синдром и т.д. |
2 |
2 |
|
| 3.3. |
Основные методы гемотрансфузий. Аутогемотрансфузии: методики, применение. |
1 |
1 |
|
| 4. |
Компоненты крови: классификация, клиническое применение. |
1 |
1 |
|
| 5. |
Кровезаменители: классификация. применение в клинической практике. |
1 |
1 |
|
| 6. |
Препараты крови: классификация, применение. |
1 |
1 |
|
| 7. |
Посттрансфузионные реакции и осложнения: причины, классификация, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Действия врача при гемотрансфузионном осложнении или подозрении на него. |
2 |
2 |
|
| 8. |
Зачетное занятие. |
2 |
2 |
|
| 22 |
6 |
28 |
Приложение 4
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
ЗАЯВКА НА КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
Отделение __________________
Ф.И.О. пациента __________________________________ Возраст __________
№ истории болезни ________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Показания к переливанию______________________________________________
Гемоглобин ______ Гематокрит _________АЧТВ ________ МНО ____________
Наименование трансфузионной среды ___________________________________
Количество _________________________________
Группа крови _________________________ Резус-фактор ___________________
Врач, назначивший трансфузию ___________________ Дата _________________
(оборотная сторона)
Отпущено:
| Наименование трансфузионной среды |
Группа крови |
№ контейнера |
Объем |
Дата заготовки |
Выдал_________________________ Дата_________________
Получил_______________________
Приложение 5
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
П Р О Т О К О Л
переливания гемотрансфузионной среды
Фамилия, имя, отчество реципиента_______________________________________
№ истории болезни______________________________________________________
Дата переливания «____» _____________200 г.
Начало гемотрансфузии ____час ___мин. Конец гемотрансфузии ____ час ___мин.
Группа крови реципиента___________Резус принадлежность реципиента________
Показания к проведению гемотрансфузий:__________________________________
Анализы крови: дата_______Hb___________ эр.____________Ht_____________
Анализы мочи: дата___________________________________________________
Трансфузионный анамнез в прошлом: трансфузии были, не были.
Посттрансфузионные реакции и осложнения:______________________________
Акушерский анамнез (для женщин): количество беременностей ______________
Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь новорожденного и т.п.)__________________________________________________
Перед переливанием 2 сериями стандартных гемагглютинирующих сывороток серий (1 серией цоликлонов) _________________определены группа крови реципиента_________________ и донора ____________
Перед переливанием серией антирезусного реагента_________определен
резус-фактор реципиента__________
Проведены пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО________________________________
На совместимость по резус-фактору_______________________________________
Биологическая проба____________________________________________________
| № п/п |
Трансфузионная среда (наименование) |
Ф.И.О. донора (идентификационный номер) |
Группа крови |
№ донации |
Дата заготовки среды |
Количество переливаемой среды |
||||
| реципиента |
донора |
|||||||||
Метод переливания: в/венно, в/артериально, капельно, струйно
Реакции и осложнения трансфузии______________________________________
Дневник почасового наблюдения
| Показатели |
температура |
пульс |
АД |
| Через 1 час после гемотрансфузии |
|||
| Через 2 часа после гемотрансфузии |
|||
| Через 3 часа после гемотрансфузии |
Макроскопическая оценка первой порции мочи после гемотрансфузии__________
диурез__________________________________
Врач, проводивший трансфузию ____________________ (подпись, Ф.И.О.)
Зав отделением___________________________________ (подпись, Ф.И.О.)
Приложение 6
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
Правила назначения эритроцитов
1. Правила назначения эритроцитов применяются для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения.
2. Следует учитывать следующие клинические особенности:
Признаки и симптомы анемии: постуральная гипотензия или тахикардия, одышка и головокружение при нагрузке, апатичность или спутанность сознания.
Сочетанные заболевания: ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярная болезнь, дисфункция левого желудочка, шок или снижение транспорта кислорода, хроническое заболевание легких, острая дыхательная недостаточность, беременность.
| Клиническое состояние |
Целевой |
|
| гематокрит (%) |
гемоглобин (г/л) |
|
| Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний |
21 |
70 |
| Признак анемии или сочетанное заболевание |
26 |
85 |
| Продолжающаяся химиотерапия или лечение острого лейкоза или трансплантация костного мозга |
26 |
85 |
| Дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови > 500 мл или беременность |
26 |
85 |
| Признак анемии и сочетанное заболевание |
29 |
95 |
| Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) |
30-33 |
100 - 110 |
Правила назначения тромбоцитов
1. Следует учитывать следующие клинические факторы риска: головные боли, желудочно-кишечное кровотечение, сливающиеся петехии или продолжающееся кровотечение из раны или из другого места.
2. Правила назначения тромбоцитов не относятся к пациентам, у которых происходит кровотечение в течение первых 24 часов после искусственного кровообращения.
3. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения - относительное противопоказание для переливания тромбоцитов.
| Клиническое состояние |
Целевое количество тромбоцитов (×106
|
| Профилактически пациентам без кровотечения, вмешательств, факторов риска, тромбоцитопатии |
5000 |
| Вышеперечисленное в сочетании с тромбоцитопенией вследствие химиотерапии или другого лечения острого лейкоза |
10000 |
| Капиллярное кровотечение или малоинвазивная процедура или фактор риска |
30000 |
| Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов |
50000 или клинический ответ |
| Активное кровотечение или большая экстракраниальная хирургическая операция |
50000 |
| Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов |
100000 или клинический ответ |
| Большая нейрохирургическая операция |
100000 |
Правила назначения свежезамороженной плазмы (СЗП)
1. Правила назначения СЗП не относятся к пациентам с массивным кровотечением (> 1 ОЦК или 10 доз эритроцитов), тромботической тромбоцитопенической пурпурой или при плазмаферезе.
2. Для срочной инверсии эффекта варфарина (при активном кровотечении или перед экстренным хирургическим вмешательством, инвазивной процедурой) рекомендуется кроме СЗП применение витамина К.
3. Витамин K не показан, когда требуется кратковременная нормализация МНО, и риск последующей инактивации варфарина клинически важен, т.е. требуется возобновление действия варфарина через 24-48 часов после операции.
4. Дозирование СЗП должно быть основанным на веса тела реципиента следующим образом:
| Вес тела реципиента |
Количество переливаемых доз СЗП |
| Менее 50 кг |
2 дозы |
| От 50 до 80 кг |
3 дозы |
| Более 80 кг |
4 дозы |
| Клиническое состояние |
Целевые значения МНО и АЧТВ |
| Кровотечение, значительное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура |
МНО<1,5; АЧТВ <45 сек |
| Срочная инверсия эффекта варфарина |
МНО <1,5 |
Приложение 7
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на подтверждающее иммуногематологическое
исследование крови
"..." _______________ 20 г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
________________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
Палата ________________________ Участок ________________________
Медицинская карта N ________________________
Диагноз ________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Группа крови исследуемого (АВО) __________________________________
Резус-принадлежность ____________________________________________
Фамилия врача, определявшего группу крови _________________________
________________________________________________________________
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на переливание) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Приложение 8
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ
подтверждающего иммуногематологического
исследования крови
" " ___________________ 20 . . г.
Лаборатория ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
Палата ______________________ Участок ___________________________
Медицинская карта N _______________
Группа крови АВО________________________________________________
Резус-принадлежность __________________________________________
Антиэритроцитарные антитела: не обнаружены, обнаружены (нужное подчеркнуть)
Титр ____________________________________________
" "___________________ 20 . . г.
Подпись врача,
проводившего подтверждающее исследование ___________________
Приложение 9
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Приложение
к Инструкции по применению
компонентов крови
от 25.11.2002 N 363
Образец
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
Я ____________________________________________________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач _____________ (подпись врача)
"__" _______________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________________ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _______________ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).
Приложение 10
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 009/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (плазма свежезамороженная, иммунная, эритроцитная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитный и тромбоцитный концентраты, криопреципитат, альбумин,
кровозаменители)
Начат "..." ______________ 20 г.
Окончен "..." _______________ 20 г.
В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на компоненты, препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
| Регистрация переливания трансфузионных сред |
||||||||||||||
| N п/п |
Дата переливания |
Переливание первичное или повторное |
Фамилия, имя и отчество больного |
Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней) |
N карты стационарного больного |
Группа крови и резус- фактор больного |
Показания к переливанию |
Трансфузионная среда |
||||||
| кровь (групповая и резус-принадлежность |
компоненты и препараты крови (групповая и резус- принадлежность) |
гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) |
||||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
||||
и т.д. до конца страницы
Приложение 11
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 005/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030
______________________________________________________________
наименование учреждения
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ______________________
Резус-принадлежность ____________________________
Каждое переливание компонентов крови производится только после подтверждения групп крови донора и реципиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
| N п/п |
Дата |
Показания к перели-анию трансфузионной среды |
Способ переливания |
К-во мл |
Паспорт трансфузионной среды |
|||||
| транс-фузи оная среда |
групповая принад-лежность |
резус-принад-лежность |
N этикетки, серия препарата, завод изготовитель |
дата заготовки |
фамилия донора |
|||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
продолжение
| Пробы |
Реакции, осложнения (какие именно) |
Подпись врача (разборчиво) |
||
| индивидуальной совместимости |
Биологическая |
|||
| группа |
резус |
|||
| 12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
Приложение 12
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
┌──────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Министерство здравоохранения │Код формы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации │по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│учреждения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Наименование учреждения Медицинская документация
здравоохранения Форма N 265-У
Утверждена Минздравом России
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОСТТРАНСФУЗИОННОМ ОСЛОЖНЕНИИ N
┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ Наименование показателя │
│стро-│ │
│ки │ │
├─────┼───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Учреждение │1.1. Где применен компонент │
│ │ │1.2. Где приготовлен компонент │
│ │ │1.3. Производитель и серия гемоконтейнера __________________________________ │
│ │ │1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора ______________________ │
│ │ │1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, │
│ │ │лейкофильтра │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Переливание │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │проводилось │2.1. Место: операционная 1 │ │, ОАРИТ 2 │ │, лечебное отделение 3 │
│, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │амбулаторно 4 │ │, другое 5 │ │ _________________________________ (указать). │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │2.2. Время (часы): 06.00-22.00 1 │
│, 22.00-06.00 2 │ │, выходной день 3 │ │ │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Пациент │3.1. Ф.И.О. │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │3.2. Номер истории болезни ; 3.3. Пол: м 1 │ │, ж 2 │ │; │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ │3.4. Дата рождения │ ││ │.│ │ .│ ││ ││ ││
│; 3.5. Дата трансфузии │
│ │ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ │ │┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ ││ │; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии: │
│ │ │└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ │ │ мин.
1, ____ час. 2, ____ дней 3, ____ лет 4. │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Перелитые │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │компоненты │4.1. Тип: кровь 1 │ │, эритроциты 2 │ │
, тромбоциты 3 │ │, плазма 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │гранулоциты 5 │ │, аллогенные 6 │ │, аутологичные 7 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │4.2. 3аготовка: цельная кровь 1 │
│, аферез 2 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 │
│, отмывание 2 │ │, индивидуальный │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │подбор 3 │ │, облучение 4 │ │, карантин 5 │ │, другое 6 _________ (указать). │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Клинические │5.1. До переливания: температура 1 , АД 2 , пульс 3 , │
│ │признаки │гемоглобинурия 4 _______, аритмия 5 _______, другое 6 ______________________ │
│ │осложнения │5.2. После переливания: температура 1 , АД 2 , пульс 3 , │
│ │ │гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ______, другое 6 ______________ (указать). │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 │ │, озноб 2 │ │, зуд 3 │ │, сыпь 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │краснота 5 │ │, желтуха 6 │ │, другое 7 (указать). │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 │ │, боль в гр./жив. 2 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │тошнота/рвота 3 │ │, одышка 4 │ │, ОПН 5 │ │, шок 6 │ │, потеря │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ │
│ │ │сознания 7 │ │, другое 8 ________________________________________ (указать). │
│ │ │ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 │ │, гипербилирубинемия 2 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 │ │, рефрактерность к тромбоцитам 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │другое 5 ____________________ (указать). │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Осложнения │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 │
│, гемолиз другие антитела 2 │ │, иммунизация │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │по эритроцитам в т.ч. HLA 3 │ │, НРА 4 │ │; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 │ │; │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │пурпура 6 │ │, аллергия (умеренная) 7 │ │, анафилаксия 8 │ │, СТОПЛ 9 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │6.2. Инфекции: ВИЧ 1 │ │, ВГВ 2 │ │, ВГС 3 │ │, ЦМВ 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │другая 5 ____________ (указать). │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 │ │, ПТ БТПХ 2 │ │, отек легких 3 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ │
│ │ │гемосидероз 4 │ │. │
│ │ │ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Степень │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │тяжести │7.1. Субклиническая │ │ 7.4. Длительная утрата трудосп. │ │ │
│ │осложнения │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │7.2. Умеренная, без угрозы жизни │ │ 7.5. Летальный исход │
│ │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ │
│ │ │7.3. Умеренная, с угрозой жизни │ │ │
│ │ │ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8 │Другая │8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ____________________ │
│ │клиническая │8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход .
│ │информация │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9 │Ответственность│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │за осложнение │9.1. Ответственность: не определена 1 │ │, установлена 2 │ │.
│
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 │
│, нет 2 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │9.3. Где допущена ошибка │
│ │ │9.4. Сопутствующие нарушения _______________________________________________ │
└─────┴───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия и подпись руководителя организации _______________________
М.П.
Дата
Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.
2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.
Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3-1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта, или ресуспендирующего раствора).
5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при Министерстве здравоохранения Свердловской области и на территориальную станцию переливания крови в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
Приложение 13
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Статистический инструментарий для анализа эффективности трансфузионной терапии
По результатам работы ЛПУ в календарном году учитываются показатели:
- количество коек в ЛПУ;
- количество выписанных пациентов.
Отдельно для эритроцитов, плазмы, тромбоцитов учитывают:
- количество полученных доз*
- количество перелитых доз эритроцитов, плазмы, тромбоцитов
- количество доз, списанных из-за нарушения условий хранения
- количество доз, списанных из-за истечения срока годности
- количество доз, списанных из-за нарушений транспортировки
Также учитывают:
- количество доз эритроцитов группы О, перелитых пациентам групп А, В и АВ;
- количество резус-отрицательных эритроцитов, перелитых резус-положительным пациентам.
Для анализа эффективности трансфузионной терапии рассчитывают относительные показатели:
- количество пациентов на 1 койку;
- количество доз на 1 койку;
- количество доз на 1 пациента;
- количество доз на 1 лечебное отделение;
- количество доз (среднее) на категорию клинических показаний.
Также проводят оценку экономической эффективности трансфузионной терапии с использованием методов функционально-стоимостного анализа, анализа результативности затрат, оценки уровня возмещения издержек.
Список сокращений
ЛПУ –
лечебно-профилактическое учреждение;
КТТ – кабинет трансфузионной терапии;
ОТТ – отделение трансфузионной терапии;
СЗП – свежезамороженная плазма;
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
МНО – международное нормализованное отношение.
[1]
Трансфузиологическая активность ЛПУ – отношение числа больных, получивших трансфузии крови, компонентов и препаратов из крови, гемокорректоров к числу всех пролеченных больных за год в %.