Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным новообразованиями средостения
В.В.Бойко, А.Г.Краснояружский
Институт обшей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков
Реферат
В работе приведены результаты предоперационной подготовки 334 пациентов с компрессионным синдромом КС, обусловленным новообразованиями средостения (НС), находившихся в клинике Института с 1992 по 2007 гг., из них 99 ─ с применением усовершенствованной схемы предоперационной подготовки. Выделены основные как интра - так и послеоперационные осложнения характерные для пациентов с КС обусловленным НС, сформулирована концепция предоперационной подготовки больных с данной патологией. Применение усовершенствованной схемы предоперационной подготовки в значительной мере определило методическую направленность хирургического лечения и пути повышения безопасности операционной коррекции, прогнозирование и предупреждение послеоперационных осложнений.
Ключевые слова:
компрессионный синдром; новообразования средостения; предоперационная подготовка.
Предоперационная подготовка пациентов с КС, обусловленным НС, направлена на адаптацию организма к предстоящей операции, профилактику послеоперационных осложнений и является сложной актуальной проблемой. В настоящее время известно довольно много послеоперационных осложнений при данном виде оперативного вмешательства, их разделяют на ранние и поздние, связанные как с самой операцией, так и с активизацией патогенной микрофлоры в послеоперационной ране. К наиболее значимым из них следует отнести несостоятельность культи бронха удаленного легкого или его части, резкое смещение органов средостения, тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем, связанные со стремлением организма адаптироваться к выраженной легочной недостаточности, легочное кровотечение. Существует ряд профилактических мероприятий, способных частично решить проблему возникновения некоторых осложнений, но, к сожалению, отсутствует единая оптимальная схема предоперационной подготовки у больных с КС, которая бы учитывала характер адаптации организма, степень компенсации, стадию развития дыхательной и сердечной недостаточности с учетом распространенности патологического процесса у больных с медиастинальным синдромом различного генеза. Подытоживая данные литературы о современных достижениях по обеспечению безопасности оперативных вмешательств при декомпрессии медиастинального синдрома [1-10], следует сказать о недостаточной изученности многих вопросов.
Цель исследования ─ разработка усовершенствованной схемы предоперационной подготовки у больных с КС, обусловленным НС.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты предоперационной подготовки 334 пациентов с КС, обусловленным НС, находившихся в клинике Института с 1992 по 2007 гг.
Пациенты распределены на две группы в зависимости от сроков госпитализации: 235 пациентов (контрольная группа) были госпитализированы в период с 1992 по 2002гг., 99 (основная группа) ─ с 2002 по 2007г. К прооперированным пациентам основной группы применялась усовершенствованная схема предоперационной подготовки.
Прооперированно 87 больных основной группы и 191 пациент контрольной группы. Из них 126 больных с тимомами, 68 с кистами средостения различного морфогенеза и локализации, 6 больных с лейомиомами пищевода, 11 с лимфомами, 14 больных с невриномами заднего средостения, 10 пациентов с целомическими кистами перикарда, 43 больным произведены циторедуктивные операции (табл.1
).
Таблица 1. Структура новообразований средостения, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства
| Виды новообразований средостения |
Группа сравнения (n=191) |
Основная группа (n=87) |
Всего больных |
||
| Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
| Тимомы |
71 |
56 |
55 |
44 |
126 |
| Кисты (липомы) средостения |
39(6) |
57(9) |
21(2) |
31(3) |
68 |
| Лейомиомы средостения |
4 |
1.7 |
2 |
0.85 |
6 |
| Лимфомы |
8 |
72,8 |
3 |
27,2 |
11 |
| Невриномы заднего средостения |
10 |
71,4 |
4 |
28,6 |
14 |
| Целомические кисты перикарда |
8 |
80 |
2 |
20 |
10 |
Тактика усовершенствованной схемы предоперационной подготовки больных с новообразованиями средостения зависела от гистологической верификации опухоли, степени выраженности КС. Особое значение предавалось профилактике и лечению несостоятельности культи бронха.
С целью оценки эффективности применения усовершенствованной схемы предоперационной подготовки больных с НС, произведен анализ качества оперативных вмешательств.
Результаты и их обсуждение
Разработана усовершенствованная схема предоперационной подготовки больных с КС, обусловленным НС, которая предусматривает комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, интоксикацией, устранение обструктивного и астматического синдромов, улучшение деятельности сердца, микроциркуляции и протеолитической функции легких. Она также предусматривает обеспечение кислородного бюджета и обменных процессов в организме. Предлагаемая схема наиболее оптимальна для предоперационной подготовки больных с НС, поскольку учитывает и предупреждает возникновение большинства осложнений связанных с хирургической коррекцией данной патологии.
Усовершенствованная схема предусматривает:
- применение широкого спектра стартовых антибиотиков в предоперационном периоде, предупреждая развитие персистирующей инфекции, и способствует купированию вне- и внутрибольничных инфекционных осложнений;
- с целью повышения эффективности антибактериальной терапии, пациентам осуществляется предоперационная санация трахеобронхиального дерева методом аэрозолетерапии, эндобронхиальных вливаний;
- изолирование очага инфекции путем введения бронхообтуратора;
- применение дренажного положения, фибробронхоскопии с отмыванием бронхов, микротрахеостомии;
- коррекцию нарушений сердечного ритма и назначение антиаритмических препаратов с учетом патогенетических механизмов формирования нарушений ритма;
- снятие астматического компонента и снижение легочной гипертензии;
- метод адаптационной вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) с гипероксигенацией, на фоне активной бронхолитической терапии с использованием ультразвуковых ингаляторов;
- нормализацию защитной протеолитической функции легких;
- повышение резистентности организма и дезинтоксикацию.
Прежде всего, следует заострить внимание на антибактериальной санации организма больных в предоперационном периоде при КС, обусловленном НС.
Антибактериальная терапия, как обязательный компонент интенсивной предоперационной подготовки, блокирует системный воспалительный каскад на уровне его микробных медиаторов. Сложность планирования антибактериальной терапии у пациентов с компрессионным медиастинальным синдромом обусловлена широким спектром возбудителей, особенно у больных с ХОЗЛ в связи с длительностью и нерациональностью ранее проводимой антибактериальной терапии.
До идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам, к пациентам основной группы применялась эмпирическая антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, в основном — цефалоспоринов II-III поколения в суточной дозе 3-4 г в комбинации с метронидазолом или клиндомицином.
При тяжелых заболеваниях дыхательных путей, осложненных нозокомиальной инфекцией, в ряде случаев использовали амикацин, цефтазидим тиенам, имипенем, фторхинолоны, особенно у пациентов с пневмококково
Недостаточная эффективность β-лактамных антибиотиков предусматривала переход к активному применению фторхинолонов на всех этапах хирургического лечения пациентов, в частности, таваника (левофлоксацина). Преимущества данного препарата характеризуются высокой степенью бактерицидного действия, широким спектром антимикробного действия, высокой степенью проникновения в ткани и клетки пациента и микробов длительным периодом полувыведения, хорошей переносимостью препаратов и возможностью использования фторхинолонов в качестве эмпирической терапии. Суточная доза левофлоксацина, в зависимости от тяжести инфекции, колебалась от 250 до 500 мг, а в ряде наблюдений — до 1000 мг в сутки. При тяжелых инфекциях таваник сочетали с амоксиллином/клавулантом или цефалоспоринами. Нами установлена более высокая эффективность монотерапии фторхинолонами, нежели цефалоспоринами II-III поколений.
С целью повышения эффективности антибактериальной терапии, пациентам основной группы осуществлялась предоперационная санация трахеобронхиального дерева методом аэрозолетерапии, эндобронхиальных вливаний, направленная на подавление микробной флоры, разжижение бронхиального секрета (ацетилцистеин), уменьшение эндобронхита (10, 20% растворы димексида, хлорфиллипт) и снятие спазма бронхов (эуфиллин, димедрол, эфедрин, изадрин, сальбутамол, тербуталин, глюкокортикоиды).
Наличие показаний к ургентной хирургической коррекции КСС при наличии сопутствующего гнойно-деструктивного процесса вынуждало нас изолировать очаг инфекции путем введения бронхообтуратора оригинальной конструкции (См.пат. України №28607, UA, А61М16/00, Бойко В.В., Краснояружський А.Г., Смоляник К.М., Бронхообтуратор) в просвет бронха, обеспечивая механическую защиту от поступления патологического содержимого (крови, гноя, экссудата и т.д.), не дожидаясь терапевтического эффекта антибиотиков. Изоляция очага инфекции в предоперационном периоде у больных с КС обусловленным НС, проводилась с целью профилактики несостоятельности культи бронха и воздействия патогенной микрофлоры на послеоперационную рану [11].
При наличии влажного легкого применялись дренажное положение, фибробронхоскопия с отмыванием бронхов, микротрахеостомия.
Коррекция нарушений сердечного ритма и назначение антиаритмических препаратов у пациентов основной группы проводилось с учетом патогенетических механизмов формирования нарушений ритма.
Поддержание сократительной способности миокарда обеспечивалось применением симпатомиметических аминов (дофамин, добутамин, адреналин), сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин) и препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы (витаминов группы В, милдроната, панангина, оротата калия, анаболических гормонов). Для снятия астматического компонента и снижения легочной гипертензии назначались малые дозы эуфиллина (5 мл 2,4% раствора внутривенно или 0,5 мл 24% раствора внутримышечно).
При гемодинамическом типе изменений миокарда, обусловленных левожелудочковой недостаточностью, применяли сердечные гликозиды (дигоксин 0,05 мг/сутки) и антагонисты кальция (верапамин — 240 мг/сутки).
При аритмическом типе с преобладанием нарушений проводимости, автоматизма и возбудимости без нарушений сократимости миокарда (синусовая и параксизмальная тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы) применяли β-блокаторы — метопролол 25-50 мг 2-3 раза в сутки, уменьшающий автоматизм экзопических водителей ритма, и блокаторы калиевых каналов, позволяющие удлинять все фазы реполяризации (кордарон в/в капельно 150-200 мг на протяжении 2-3 дней в предоперационном и в послеоперационном периодах) [12,13].
Ишемический тип обусловлен наличием приступов аритмии у больных с ишемией миокарда. Использовали пролонгированные нитраты (кардикет — 20-80 мг/сутки, нитросарот — 40-60 мг/сутки), изоптин, финоптин 240 мг/сутки, кордарон — до 600 мг/сутки.
При синусовой брадикардии назначали капли Зеленина, атропин — 3 мг/сутки, изадрин 0,2-1 мг на 100-40 мл физиологического раствора натрия хлорида, кортикостероиды. При групповых предсердных экстрасистолах целесообразно назначение панангина, обзидана — антагонистов кальция — 40-80 мг 3-4 раза в сутки.
Для улучшения дренажной функции бронхов и газообмена у больных с КС средостения на фоне активной бронхолитической терапии с использованием ультразвуковых ингаляторов применялся метод адаптационной вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) с гипероксигенацией. Длительность сеанса составляла 30-40 минут, глубина дыхания от 0,4 до 1 л, частота 11-20 дыханий и давление на вдохе от 10 до 15 см вод.ст. В случае неудачной адаптации к ВИВЛ применялось спонтанное дыхание с положительным давлением на выдохе до 10 см вод.ст. с помощью аппаратов РО-5, РО-6,Drager,Simens.
Особое значение при подготовке пациентов основной группы к оперативному лечению придавалось нормализации защитной протеолитической функции легких путем рационального применения дезагрегантов, кристаллоидов, дипиридамола и салицилатов. Активация гиперкоагуляционного синдрома являлась показанием для проведения антикоагулянтной терапии. С целью повышения резистентности организма и дезинтоксикации использовались альбумин, плазма, реополиглюкин, рефортан, тиосульфат натрия, токоферол ацетат, при анемиях — дробные трансфузии свежей эритроцитарной массы в количестве 200-250 мл.
Эффективность применения усовершенствованной схемы предоперационной подготовки позволила снизить послеоперационную летальность (табл.2,
) и число эксплоративных вмешательств (табл.3,
).
Таблица 2. Анализ эффективности оперативных вмешательств.
| Период 1992-2002 |
Период 2002-2007 |
|
| Кол-во опер. вмешательств |
191 |
87 |
| Послеоперационная летальность |
65,1% |
38,7% |
Таблица 3. Эксплоративные вмешательства.
| Период 1992-2002 |
Период 2002-2007 |
| 17% |
3% |
Выводы
1.
Применение усовершенствованной схемы предоперационной подготовки у больных с КС, обусловленным НС в значительной мере определило методическую направленность хирургического лечения и пути повышения безопасности операционной коррекции.
2.
О высокой эффективности предлагаемой схемы свидетельствует снижение послеоперационных осложнений, и как следствие послеоперационной летальности.
3.
Использование усовершенствованной схемы предоперационной подготовки позволило снизить число эксплоративных вмешательств.
Список литературы
1. Вишневский А.А., АдамянА.А. Хирургия средостения. М.: Медицина,1977.— 400 с.
2. Гелъцер Б.И. Механизмы развития цилиарной дисфункции дыхательных путей при неспецифических заболеваниях легких//Тер. архив. 1994. № И. С. 56-59.
3. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкции легких. СПб., 2003.— 368 с.
4. Щелкунов В.С. Дыхательная недостаточность // Болезни органов дыхания: руководство для врачей.—Т.1.—М.: Медицина,1989.-с. 85-100.
5. Шанин Ю.Н., Дамир Е.А., Костюченко А.Л. Инфузионно—трансфузионная терапия в хирургической клинике.— М.,1971.-46с.
6. ЗильберА.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.— 511 с.
7. ЗильберА.П. Респираторная медицина. Петрозаводск: Из-во Петрозаводск. Ун-та, 1996.— 487.
8.Бисенков Л.Н., Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., Старков И.И. Бронхоскопический мониторинг при операциях на легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 2. С. 43-48.
9. Бисенков ЛЯ., Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., Старков И.И. Диагностика и коррекция патологических изменении трахеобронхиального дерева во время операций на легких//Вести, хир. 1999. Т. 158. №4. С. 15-18.
10.Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирургии. СПб., 1997. —231 с.
11. Красильников Д.М., Хасанов Р.Н., Бондарев А.В., Матвеев В.Ю. Применение временной обтурации бронхов в предупреждении и лечении осложнений после операцій на легких и плевре // Казанский медицинский журнол. – 2001. – Т. 82, №4. – с.253 – 255.
12. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Азыркулов Ш.А. и др. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода//Современная онкология. 2 Т. 2. № 1. С. 15-19.
13. Оптимизация предоперационной подготовки и профилактика гемодинамических нарушений во время анестезии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью / В.А.Гурьянов, А.Ю.Потемкин, Н.И.Ерошин, О.К.Потемкина // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 2. С. 7-11.