Методы хирургической коррекции синдрома нижней полой вены
В.В.Бойко, А.Г. Краснояружский
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины».
Реферат
В статье приведен опыт лечения пациентов с СНПВ, как одного из возможных вариантов КСС. Выделены типы поражения НПВ в соответствии с классификацией, разработанной и используемой на базе ИОНХ АМНУ. Описаны методики как паллиативного, так и радикального лечения пациентов с СНПВ, усовершенствованных на базе торакального отделения ИОНХ АМНУ.
Ключевые слова
Компрессионный синдром средостения, синдром нижней полой вены, эндокавальное стентирование.
Синдром нижней полой вены- симптомокомплекс, обусловленный нарушением кровообращения в бассейне нижней полой вены, который является одним из возможных вариантов клинического проявления компрессионного синдрома средостения.
Клиника данной компрессии зависит от объема опухолевой ткани и степени инвазии в нижнюю полую вену. К сожалению, большинство таких клинических случаев относятся к неоперабельным. В то же время начальные стадии заболевания позволяют выполнять паллиативные[1], а в ряде случаев радикальные операции.
По мере увеличения инвазии опухоли в НПВ нарастают клинические проявления, сходные с синдромом Бадда – Киари[2], однако с более выраженной сердечно – сосудистой недостаточностью. Отек нижней половины туловища, резистентный к диуретинам асцит, прогрессирующая печеночно – почечная и полиорганная недостаточность быстро приводит к декомпенсации пациентов и летальному исходу.
Материалы и методы
Исходя из классификации инвазии опухолей переднего средостения в нижнюю полую вену, выделяем следующие типы поражения (Рис.1): I тип – поражение НПВ в месте вхождения в правое предсердие; II тип – поражение НПВ правого сердца; III тип – поражение НПВ на уровне печеночных вен.
Рис.1
Инвазия в НПВ может быть представлена следующими вариантами:
I - сдавление и смещение нижней полой вены опухолью;
II - прорастание стенки нижней полой вены с пристеночным тромбозом или без него;
III - прорастание нижней полой вены с выходом опухолевой ткани в просвет нижней полой вены.
Для диагностики СНПВ целесообразны допплерографическое и ангиографическое исследования. Нижняя каваграфия на наш взгляд имела ряд несомненных преимуществ, так как позволяла выявить наличие внутрипросветных тромбов, что явилось противопоказанием для манипуляций со стороны нижней полой вены из-за опасности тромбоэмболии легочной артерии.
При сдавлении нижней полой вены опухолью либо смещении, особенно, при небольших новообразованиях и доброкачественном опухолевом росте, имелась возможность прецизионного удаления опухоли без повреждения НПВ. Хороший обзор и свободу манипуляций обеспечивал вертикальный стернотомный доступ.
В наших наблюдениях компрессия нижней полой вены имела место у 23 больных в период с 1998 г. по 2008 г. В табл.1 представлены данные о примененных методах лечения у больных основной группы и группы сравнения с СНПВ на базе ИОНХ АМНУ.
Табл.1 Выполненные оперативных вмешательства у больных основной группы и группы сравнения.
|
№
|
Тактика
|
Группа сравнения
|
Основная группа
|
Всего
|
||
| Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
||
| 1 |
Консервативное лечение |
5 |
1.5 |
2 |
0.6 |
7 |
| 2 |
- Эксплоративные операции с биопсией |
6 |
1.8 |
- |
- |
6 |
| 3 |
- декомпрессивные вмешательства |
3 |
1 |
1 |
0.3 |
4 |
| 4 |
- обходные шунтирующие операции; |
- |
- |
3 |
1 |
3 |
| 5 |
- резекция нижней полой вены. |
1 |
0.3 |
2 |
0.6 |
3 |
Результаты и их обсуждения
Опасность массивного кровотечения при повреждении НПВ требовала бережного обращения к тканям, обязательного взятия НПВ на турникеты дистальнее опухолевого поражения (Рис. 2).
Рис.2
В некоторых случаях возникала необходимость наложения держалок на прокладках выше опухоли на правое предсердие. После удаления опухоли турникет снимали, держалки завязывали, проходимость по НПВ полностью восстанавливалась.
При отсутствии тромбоза НПВ выполняли кавадилятацию из феморального пункционного доступа (Рис.3).
Рис.3
Несмотря на кратковременность дилатационного эффекта, эта манипуляция существенно улучшала общее состояние больного, позволяла подготовить его более эффективно к операции и выполнить радикальную операцию в более выигрышных хирургических условиях. Как паллиативная операция, когда удаление опухоли было невозможно, возможно выполнение эндокавального стентирования. Применялись стенты зарубежного производства, которые устанавливали через бедренную вену[3]. Одними из возможных осложнений данной манипуляции является миграция стента в правое сердце, тромбоз стента. В связи с этим, нами разработан стент с наружным покрытием его фторопластовой эмульсией №4, содержащей фрагменты мелкодисперсной алмазной крошки (Рис.4).
Рис.4
За счет повышения трения между стентом-эндопртезом и внутренней поверхностью НПВ стент был практически не смещаем. Профилактика тромбоза стента эндопротеза достигалась назначением антикоагулянтов по общепринятым схемам. Стентирование нижней полой вены было возможно только при I и II типах поражения НПВ. III тип поражения с вовлечением печеночных вен для данной коррекции был противопоказанием. Радикальное удаление опухоли с вмешательством на нижней полой вене также было возможным только при I и II типе инвазии опухоли в НПВ. Операция выполняется с использованием искусственного кровообращения (Рис.5).
Рис.5
Канюляция аорты и верхней полой вены выполняется по общепринятой методике. НПВ канюлируется дистальнее опухолевой инвазии. После остановки кровообращения в условиях кардиоплегии правое предсердие вскрывали ближе к НПВ, осуществляли ревизию устья НПВ, при необходимости выполняли тромбэктомию эверсионным способом либо с использованием катетера Фогарти[4]. Убедившись в адекватности нижнего кавального кровотока, производили резекцию нижней полой вены с ее полным замещением протезом либо с вшиванием заплаты из перикарда либо синтетической ткани.
При отсутствии возможности радикального удаления опухоли, прорастающей в НПВ, применяли обходное аурикулокавальное шунтирование (Рис.6).
Рис.6
Для наложения анастомоза протеза с нижней полой вены нами разработана методика с применением временного эндокавального шунта – 1 (заявка № u2008 13852) ( Рис.7 ).
Рис. 7
Особенностью данной конструкции является наличие бокового отверстия(2) в конюле, которая устанавливается внутрикавально. Временный шунт укрепляется кисетным швом на нижней полой вене (3), а также турникетами (4,5-в зависимости от анатомических условиях может быть использован один турникет). Кровоток обеспечивается по эндокавальному шунту 2-6. На выключенном сигменте нижней полой вены (А↔Б) формировали анастомоз протеза – наружного шунта с НПВ. Во избежание тромбоза эндокавального шунта его канюлю (1) извлекали, завязывали кисет (3), наружный шунт пережимали и вшивали в ушко правого сердца, которое предварительно отжимали зажимом Сатинского. Наружный аурикулоковальный шунт включали в кровоток после заполнения протеза кровью и удаления пузырьков воздуха из него.
Следует подчеркнуть, что удаление опухолей переднего средостения с инвазией в нижнюю полую вену является чрезвычайно травматичным оперативным вмешательством, что требует тщательного отбора пациентов, учета степени операционного риска. Как альтернатива могут быть применены двухмоментные операции: первым этапом производится циторедуктивная операция удаления опухоли и формирования кавааурикулярного анастомоза; вторым – резекция нижней полой вены с остатком опухолевой ткани.
Выводы
СНПВ, как один из вариантов КСС,- тяжелое состояние, методы коррекции которого должны решаться индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.
Радикальное удаление опухолей средостения с вмешательством на нижней полой вене является чрезвычайно травматичным, требует применения искусственного кровообращения и должно осуществляться в специализированных клиниках высококвалифицированным персоналом.
Эндоваскулярные технологии могут быть единственно возможными в лечении пациентов с СНПВ, которые значительно улучшают состояние больных.
Литература
Tackes J., Antonucci F., Stuckmann G., et al. (1994) The palliative
treatment of venous stenoses in tumor patients with self-expanding vascular
prostheses. Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 100: p.433-440.
J Ang Vasc Sugr Vol.6 1/2000; p.81
Venbrux A.C., Mitchell S.E., Savander SI., et al. (1994) Long-term results with the use of metallic stents in the inferior vena cava for treatment of Budd-Chiari syndrome. J Vasc inter Radiol 5: p.411-416.
Nakao K, Adachi S, Kawashima Y, Okamoto E, Manabe H. A radical operation for the Budd&Chiari syndrome associated with obstruction of the inferior vena cava: A report of six patients. J Cardiovasc Surg 1984; 25: p. 21.
Покровский А.В. Клиническая ангиология -М.:Медицина,1979.-С.443-447.