Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» - Реферат

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО

ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для студентов 5 курса лечебного факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко

по прохождению летней производственной практики

«Помощник врача общей практики (семейного врача)»

Воронеж

2009

Зуйкова А.А., Красноруцкая О.Н., Болышева О.Е.
Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)»/ Воронеж, гос. мед. акад.; сост.: Зуйкова А.А., Красноруцкая О.Н., Болышева О.Е. – Воронеж: Изд-во ВГМА, 2009. -

Методические указания по производственной практике «Помощник врача общей практики (семейного врача)» для студентов разработаны в соответствии с ГОС ВО по специальности 060101 – лечебное дело и 040110 – общая врачебная практика (семейная медицина). Методические указания включают вопросы практического овладения навыков по развитию самостоятельной работы и клинического мышления у студентов, закреплению теоретических знаний, совершенствованию практических навыков и умений по диагностике и оказанию врачебной помощи, развитию навыков организаторской и учебно-практической работы, освоению принципов медицинской этики и деонтологии, профессиональной ответственности, по вопросам организации здравоохранения при оказании первичной медико-санитарной помощи гражданам РФ в структуре общей врачебной практики (семейной медицины),

Предназначены для руководителей практики и студентов 5 курса лечебного факультета.

Печатается по решению цикловой методической комиссии по координации преподавания фармацевтического дела ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Зуйкова А.А., Красноруцкая О.Н., Болышева О.Е.

ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2009

Пояснительная записка

Актуальность
практики:

Реформа системы здравоохранения в России включает в себя оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу семейной медицины, бюджетно-страховую медицину, рыночные отношения, всестороннее развитие учебно-научно-лечебных связей с другими государствами, требует существенной модернизации традиционной подготовки медицинских кадров в Российской Федерации, модификации и совершенствования всей системы высшего образования. Производственная практика студентов является одним из важнейших этапов обучения студентов в вузе, неотъемлемой частью подготовки будущего врача. Во время прохождения производственной практики студент имеет возможность укрепить и расширить теоретические знания, полученные за время учебы, и совершенствовать практические умения и навыки по использованию этих знаний на рабочем месте. За время прохождения практики студент должен в совершенстве овладеть навыками для дальнейшей, самостоятельной профессиональной деятельности при оказании первичной медико-санитарной помощи семье, независимо от возраста и пола пациентов, и выполнять основные функции:

• клиническую,
включающую мероприятия: диагностические, лечебные, оздоровительные, профилактические, консультативные, реабилитационные, паллиативные;

• организационную,
включающую мероприятия по организации координированной работы отделения общей врачебной (семейной) практики.

• повседневное общение с пациентами
, основанное на принципах этики и деонтологии.

При проведении оздоровительных, профилактических и лечебно-диаг-ностических мероприятий, составляющих объём первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям, врач общей практики (семейный врач) должен уметь уделять основное внимание интересам пациента, решать определенные проблемы пациента, осуществлять комплексный подход, соблюдать территориальный принцип в оказании медицинской помощи, иметь целостное представление о пациенте и его состоянии, с учетом биопсихосоциальной модели.

Данная производственная практика представляет собой обязательный этап в процессе формирования клинического мышления, профилактического подхода для сохранения здоровья семьи – важнейшей ячейки общества, обеспечивающей основы физической и психологической защищенности, здоровья и благополучия человека в целом.

Цель производственной практики

:

1. Приобретение студентом знаний и умений по вопросам организации здраво

охранения при оказании первичной медико-санитарной помощи гражданам

РФ в структуре общей врачебной практики (семейной медицины).

2. Развитие навыков самостоятельной работы (осуществление амбулаторного приема и посещений на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, содействие в решении медико-социальных проблем семьи) и клинического мышления у студентов;

3. Закрепление теоретических знаний, совершенствование практических навыков и умений по диагностике и оказанию врачебной помощи;

Производственная практика позволяет закрепить и усовершенствовать знания, умения и практические навыки, необходимые для дальнейшей самостоятельной работы на этапе ПМСП.

Задачи производственной практики

:

1. Практически познакомить студентов с особенностями работы врача общей практики.

2. Показать основные принципы оказания первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу и принципу общей врачебной практики (ОВП).

3. Объяснить принципы организации и особенности работы амбулатороно-поликлинической службы в целом.

4. Научить взаимодействовать с другими специалистами ПМСП, стационаров и специализированных центров.

5. Развить навыки самостоятельной работы в решении конкретных практических задач по оказанию неотложной помощи.

6. Получить умения:

· проводить оздоровительные, профилактические и противоэпидемические

мероприятия;

· оказывать необходимую медицинскую помощь больным на дому при

острых и обострениях хронических заболеваний, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи;

· проводить лечебные и реабилитационные мероприятия в объеме своей

компетенции;

· консультировать и госпитализировать больных в установленном порядке;

· проводить лечение в дневном стационаре;

· проводить экспертизу временной нетрудоспособности пациентов,

направлять в бюро медико-социальной экспертизы, проводить обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры работников и водителей транспортных средств;

· организовать медико-социальную помощь совместно с органами

социальной зашиты одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, детям-инвалидам;

· оказывать консультативную помощь семье по вопросам:

- иммунопрофилактики:

- вскармливания,

- гигиенического воспитания детей,

- предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей, подготовки их к поступлению в образовательные учреждения, профориентации;

- охраны репродуктивного здоровья, обеспечения безопасного материнства, планирования семьи, контрацепции, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни;

· направлять на санаторно-курортное лечение;

· вести учетную и отчетную документацию, планировать работу, регулярно анализировать свою деятельность;

· участвовать в совещаниях, научно-практических конференциях по

вопросам лечебно-профилактической помощи.

7. Добиться строго и осознанного соблюдения этики и деонтологии.

I.
Организация производственной практики

1. Студенты 5 курса лечебного факультета, проходящие летнюю производственную практику, работают под контролем руководителей практики (врачей общей практики (семейных врачей)), назначенных приказом непосредственного руководителя практики от клинической базы - зам. главного врача поликлиники оснащенной отделением общей врачебной практики, офиса, центра общей врачебной практики.

2. Контролирует работу студентов руководитель производственной практики от медицинской академии согласно графику работы врача общей практики (семейного врача) за которым прикреплен студент.

3. Продолжительность производственной практики студентов V курса лечебного факультета - 12 рабочих дней: 10 рабочих дней - в качестве помощника врача общей практики; 2 дня - оформление документации и сдача зачета. Рабочий день студента - 6 часов, 6-дневная рабочая неделя.

4. Студент совместно с руководителем практики от клиниче6ской базы, руководствуясь программой практики и методическими указаниями для руководителей студентов, составляет график прохождения производственной практики.

5. Повседневную работу за каждый день студент заносит в дневник в кратком изложении в виде записи: Ф.И.О. пациента, возраст больного, кратко характерные, объективные данные (температура тела, пульс, частота дыхания, артериальное давление, др.), диагноз и осуществленные организационные и лечебные мероприятия с указанием прописи лекарств и назначенных доз.

Руководитель практики от клинической базы проверяет выполнение работы и ее качество заверяет своей подписью.

6. Невыполнение студентом объема практики, получение неудовлетворительного отзыва и оценки по итогам практики влечет за собой ее повторное прохождение.

II.
Обязанности студента при прохождении производственной практики:

1. Перед производственной практикой пройти медицинский осмотр;

2. Своевременно являться на практику;

3. Ознакомиться с правилами внутреннего и трудового распорядка, неукоснительно их выполнять;

4. Пройти вводный инструктаж по технике безопасности и инструктажами на рабочих местах, соблюдать правила охраны труда;

5. Составить график прохождения практики и руководствоваться им;

6. Выполнять работу на каждом рабочем месте и нести ответственность за ее результаты;

7. Соблюдать правила этики и деонтологии;

8. Активно участвовать в общественной жизни коллектива лечебного

учреждения;

9. Ежедневно отражать содержание работы, выполняемой лично им при непосредственном участии;

10. Приобрести навыки и умения предусмотренные программой;

11. Полностью выполнить программу производственной практики;

12. Оформить документацию (дневник, отчет по объемам выполненной

работы с указанием уровня овладения практическими умениями, др.) и представить ее на экзамене.

Студентам
запрещается:

1. Прохождение практики без медицинских книжек;

2. Досрочное окончание практики за счет работы в выходные или праздничные дни без разрешения деканата и отдела производственной практики;

3. Сдача экзамена без оформленного дневника с отзывом о работе студента непосредственного руководителя практики от медицинского учреждения, заверенного подписью руководителя базового учреждения и печатью.

III.
Требования к организации производственной практики

1. Производственная практика организуются на клинических базах медицинского ВУЗа, включая учебные заведения послевузовского профессионального образования врачей, в отделениях общей врачебной (семейной) практики поликлиник, офисах, центрах общей врачебной (семейной) практики, сельских врачебных амбулаторий и в стационарах. В них должны быть созданы необходимые условия для отработки студентами предусмотренные учебной программой практические навыки по диагностике, профилактике и лечению распространенных заболеваний взрослых и детей.

2. Отношения медицинского ВУЗа и клинического лечебно-профилактического учреждения органов практического здравоохранения, являющегося непосредственным местом прохождения производственной практики студента, строятся на основе договора, заключающимся отделом производственной практики ВУЗа с одной стороны, а с другой - главным врачом лечебного учреждения.

3. Клинические базы: кафедра общей врачебной практики (семейной медицины), отделение общей врачебной (семейной) практики поликлиники, центр общей врачебной (семейной) практики (отделение) и стационары - должны иметь необходимые служебные помещения, лечебно-диагностическую аппаратуру, медицинские инструменты, лабораторные приборы, набор лекарственных препаратов в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 20.11.2002 г. № 350.

IV.
Функции руководителя практики от клинической базы:

1. Общим руководителем практики является главный врач или заместитель главного врача поликлиники оснащенной отделением общей врачебной практики, офиса, центра общей врачебной практики;

2. Руководитель практики обязан ознакомить студентов со структурой лечебного учреждения, штатом, правилами внутреннего трудового распорядка;

3. Провести инструктаж по технике безопасности;

4. Обеспечить студентов нормативно-технической документацией, справочной литературой;

5. Ознакомить студентов с организацией труда на рабочем месте, его оснащением, оборудованием, введением учетно-очетной документации;

6. Выделить приказом по лечебному учреждению непосредственного руководителя практики – врача общей практики (семейного врача) под руководством которого студент проходит в дальнейшем все разделы производственной практики;

7. Контролировать прохождение практики в соответствии с программой;

8. Осуществлять проверку своевременности ведения дневника производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» с последующей росписью об этом;

9. Информировать руководителя практики от академии о случаях нарушения студентом трудовой дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка.

10. Участвовать в приеме зачета по производственной практике.

V.
Функции руководителя практики от академии:

1. Организовать место прохождения студентами производственной практики:

2. Контролировать уровень соответствия материально-техническое обеспечение клинических баз программе освоения практических навыков студентами, предусмотренных программой по производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)»;

3. Обеспечить студентов методическими рекомендациями и материалами;

4. Контролировать прохождение практики;

5. Оказывать помощь студентам по вопросам оформления отчетной документации.

6. Контролировать объем работы, выполняемой студентами на рабочем месте не предусмотренный программой.

7. Проверять уровень усвоения практических навыков, имеющуюся документацию по производственной практике.

8. Принять зачет по производственной практики у студента, прошедшего практику и имеющего всю необходимую, оформленную документацию.

9. Отметка о сданном зачете фиксируется в зачетной книжке в разделе «Производственная практика».

VI.
Материально-техническое обеспечение:

1. Приказы Министерства здравоохранения по функциональным обязанностям врача общей практики, технике безопасности, проведению вакцинации, по противоэпидемической работе, нормативные документы по Национальным проектам 2006-2010 г.г.

2. Материально-техническое обеспечение клинических баз ВГМА им. Н.Н. Бурденко, включая учебные заведения послевузовского профессионального образования врачей, отделения общей врачебной (семейной) практики поликлиник, офисов, центров общей врачебной (семейной) практики, сельских врачебных амбулаторий и в стационарах, оснащенных всеми необходимыми условиями для отработки студентами предусмотренной учебной программой и в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 20.11.2002 г. № 350 практических навыков по диагностике, профилактике и лечению распространенных заболеваний взрослых и детей.

3. Оборудование кабинетов врача общей практики, сумка врача общей практики, электрокардиограф, рентген-аппарат, наборы для проведения анализов крови общего, биохимического, мочи общего, биохимического.

В результате практики студент должен уметь:

- организовать руководство ОВП;

- организовать распределение рабочего времени; составить план работы; вести учетно-отчетную медицинскую документацию;

- организовать работу команды ОВП (ВОП/СВ, помощника ВОП/СВ, медицинских сестер общей практики (семейных медицинских сестер), младшего медицинского и технического персонала, социального работника;

- взаимодействовать с другими специалистами ПМСП, стационаров и специализированных центров;

- проводить оздоровительные, профилактические и противоэпидемические мероприятия и улучшение состояния здоровья путем проведения вмешательств с доказанной эффективностью;

- организовать самостоятельно и (или) совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным и другим нуждающимся категориям граждан;

- проводить консультирования, включающие установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними;

- уметь обеспечить длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента;

- предусматривать одновременное лечение острых и хронических заболеваний у пациента;

- обеспечивать лечение заболеваний на самых ранних, недифференцированных стадиях их развития, включая, при необходимости, неотложную медицинскую помощь;

- нести ответственность за показатели состояния здоровья обслуживаемого населения;

- рассматривать проблемы здоровья пациента с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И ПЛАН ПРОХОЖДЕНИЯ

ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

«ПОМОЩНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»

№ п/п	Разделы практики
1.	Осуществление амбулаторных приемов пациентов совместно с врачом общей практики.
2.	Консультативные приемы.
3.	Посещения (патронаж) на дому.
4.	Организация работы стационаров на дому.
5.	Работа в стационарах дневного пребывания.
6.	Оказание неотложной помощи.
7.	Проведение профилактических осмотров декретированного населения.
8.	Организация самостоятельно или совместно с органами социальной защиты медико-социальной помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным и другим нуждающимся категориям граждан.
9.	Осуществление вакцинации, иммунопрофилактики.
10	Участие в диагностических исследованиях: определение остроты зрения, измерение глазного давления, проведение внутрикожных диагностических проб, определение группы крови, резус-фактора экспресс-методом, индивидуальной и биологической совместимости крови, снятие и расшифровка ЭКГ, пневмотахометрия, спирометрия, проведение диагностических экспресс-методов (глюкометрия), и т.д.
11.	Оформление учетно-отчетной документации врача общей практики.
12.	Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов, направление в бюро медико-социальной экспертизы.
13.	Осуществление обязательных предварительных или периодических медицинских осмотров работников и водителей транспортных средств.
14.	Проведение оздоровительных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
15.	Координирование связи и преемственности с другими специалистами и персоналом лечебно-профилактических, детских дошкольных и школьных учреждений.

Основные компоненты рабочего дня по летней производственной практике.

Продолжительность – 6 часов (360 мин)

№	Содержание	Продолжительность
1.	Осуществление амбулаторных приемов пациентов совместно с врачом общей практики.	120 мин
2.	Посещения (патронаж) на дому (не более 4-х вызовов)	120 мин
3.	Работа в стационарах дневного пребывания.	60 мин
4.	Оформление учетно-отчетной документации врача общей практики.	60 мин

VII.
Содержание практики:

1. Знакомство с организацией работы лечебного учреждения – 1 день

Руководитель практики от клинической базы знакомит студентов со структурой

лечебного учреждения, спецификой работы, проводит инструктаж по охране труда

и технике безопасности на рабочих местах. Распределяет студентов по рабочим

местам, закрепляет за непосредственным руководителем практики. Составление

графика работы студента в соответствии с рабочим днем врача общей практики

(семейного врача).

Студент должен знать:

1. Определение профессиональной компетентности специалиста “врач общей

практики (семейный врач)”.

Врач общей практики/семейный врач – это врач-специалист, прошедший подготовку в соответствии с принципами дисциплины. Он работает в системе оказания

первичной медико-санитарной помощи и несет основную ответственность за обеспечение непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, независимо от его возраста и пола, а также характера его заболевания. Он осуществляет медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи, общества, в котором он проживает, его культуры, обеспечивая соблюдение принципа индивидуальности личности пациента.

2. Характеристика деятельности ВОП/СВ. Основные компетенции:

1. Управление процессом оказания первичной медицинской помощи;

2. Использование в работе с пациентом личностно-ориентированного подхода;

3. Умение решать конкретные проблемы пациента;

4. Осуществление комплексного подхода при оказании первичной медицинской помощи;

5. Использование территориального принципа при обеспечении населения первичной медико-санитарной помощью;

6. Целостное представление о пациенте и его состоянии с учетом биопсихосоциальной модели, культурных и экзистенциальных аспектов жизни людей.

3. Основные положения приказа № 350 и № 630.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

20.11.2002
Москва № 350

«О совершенствовании амбулаторно – поликлинической помощи населению РФ»

Министерством здравоохранения Российской Федерации проведен анализ основных показателей ресурсов и деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Отмечено, что при увеличении мощности амбулаторно-поликлинических учреждений абсолютное число их уменьшается. Количество занятых должностей врачами-терапевтами участковыми уменьшилось в сельской местности - на 9,6%, в городе - на 12.4%. Доля врачей, работающих в поликлинических отделениях больниц, за последнее десятилетие уменьшилась на 3,2%.

В большинстве субъектов Российской Федерации до настоящего времени приоритет при оказании медицинской помощи отдается более дорогостоящей стационарной и специализированной помощи. Общее количество штатных должностей врачей-специалистов, работающих в стационаре, увеличилось на 15,9%. обеспеченность населения врачами клинических специальностей на 10000 населения возросла с 27,4 в 1995 году до 28,5 в 2000 году.

При уменьшении абсолютного числа больничных учреждений и числа коек в них, обеспеченность койками на 10 тыс. населения сократилась очень незначительно - с 118,2 в год до 108,7 в год. Количество койко-дней увеличивается, так в 1995 г. этот показатель достиг 313 дней, также имеет тенденцию к увеличению и уровень госпитализации (на 100 чел. населения), составляя 21,9 ( против 21,2 в 1995 году).

*Компетенции – это динамическое сочетание знаний, умений и способов их применения, а также отношений, которые базируются на содержании образовательной программы.

Сложившаяся система организации первичной медико-санитарной помощи населению, ориентированная на участковую и специализированную службы, не достаточно эффективна. Функции врача-терапевта участкового, который должен оказывать основной объем первичной медицинской помощи, в настоящее время не позволяют обеспечить оказание непрерывной и всеобъемлющей помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста,

Негативно сказывается на результатах оказания медицинской помощи населению нарушение преемственности в ведении больных при переходе пациентов из детских поликлиник во взрослые.

Ключевой задачей в решении указанных проблем является развитие принципов семейной медицины в Российской Федерации, повышение роли и эффективности использования врачей общей практики (семейных врачей) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

В целях дальнейшего совершенствования и эффективной организации амбулаторно-поликлинической помощи населению путем поэтапного внедрения общей врачебной практики (семейной медицины) на территории Российской Федерации

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации деятельности врача общей практики (семейном враче) (Приложение № 1).

1.2. Положение об организации деятельности медицинской сестры врача общей практики (Приложение № 2),

1.3. Положение об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики (Приложение № 3).

1.4. Положение об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения (Приложение № 4).

1.5. Примерный табель оснащения Центра (отделения) общей врачебной (семейной) практики (Приложение № 5).

1.6. Примерный перечень оснащения укладки врача общей практики (семейного врача) (Приложение № 6).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Разработать план мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению с учетом деятельности врача обшей практики (семейного врача)

2.2. Рассмотреть вопрос о введении должности главного внештатного специалиста органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по обшей врачебной (семейной) практике.

3. Департаменту госсанэпиднадзора (Иванов С.И.). Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфил Р. А.) в срок до 1 июля 2003 г. разработать санитарно-гигиенические требования к размещению и оснащению Центров и отделений общей врачебной (семейной) практики.

4. Департаменту образовательных медицинских учреждений я кадровой политики (Володин Н.Н.) с учетом заявок органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

4.1. Обеспечить послевузовскую подготовку врачей (клиническая ординатура, повышение квалификации и профессиональная переподготовка) по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».

4.2. В срок до 1 января 2003 г. обеспечить включение в учебно-производственные планы образовательных учреждений дополнительного профессионального образования, циклов профессиональной подготовки специалистов здравоохранения по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».

5. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р.А.), Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики (Володин Н.Н.), Департаменту экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами (Путин М.Е.) в срок до 15 января 2003 г.:

5.1. Включить Центры общей врачебной (семейной) практики в номенклатуру учреждений здравоохранения.

5.2. Включить в номенклатуру должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов должность помощника врача общей практики (семейного врача).

5.3. Разработать и утвердить в установленном порядке квалификационные требования для врача общей практики (семейного врача), помощника врача общей практики (семейного врача), медицинской сестры врача общей практики.

5.4. Разработать Положение об организации деятельности помощника врача обшей практики (семейного врача).

6. Департаменту экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами (Путин ME.).

7. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р.А.) в срок до 15 января 2003г. разработать штатные нормативы медицинского и другого персонала Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики.

8. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р.А.) в срок до 15 января 2003 г. представить на утверждение учетно-отчетную статистическую документацию по общей врачебной практике (семейной медицине).

9. Управлению делами (Белых С.В.) обеспечить систематическое освещение в средствах массовой информации вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи врачом общей практики (семейным врачом).

10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр

Ю.Л. Шевченко

Приложение № 1

к приказу № 350

Минздрава России

ПОЛОЖЕНИЕ

об организации деятельности врача общей практики (семейного врача)

1. Врач общей практики (семейный врач) - это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста.

2. На должность врача общей практики (семейного врача) в организациях здравоохранения независимо от организационно-правовой формы назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование, по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», окончившие клиническую ординатуру по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», или врачи-терапевты участковые и врачи-педиатры участковые прошедшие шестимесячную профессиональную переподготовку по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» и получившие сертификат специалиста по этой специальности.

3. Врач общей практики (семейный врач) в своей деятельности руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и настоящим положением.

4. Врач общей практики (семейный врач) оказывает помощь самостоятельно или совместно с другими врачами общей практики (семейными врачами). В зависимости от социально-демографического состава обслуживаемого населения бригада врачей может включать и других специалистов, в том числе социальных работников.

5. Контингенты обслуживания формируются с учетом права свободного выбора врача по территориальному, территориально-семейному и иным принципам.

6. Врач общей практики (семейный врач) осуществляет амбулаторный прием и посещения на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, содействие в решении медико-социальных проблем семьи.

7. Врач обшей практики (семейный врач) осуществляет следующие функции:

7.1. Проводит лечебные и реабилитационные мероприятия в объеме своей компетенции.

7.2. Осуществляет профилактическую работу, направленную па выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально-значимых болезней и факторов риска.

7.3. Осуществляет диспансерное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления.

7.4. Оказывает необходимую медицинскую помощь больным на дому при острых и обострениях хронических заболеваний, определяет тактику оказания дальнейшей медицинской помощи.

7.5. Консультирует и госпитализирует больных в установленном порядке.

7.6. Проводит работу по гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.

7.7. Проводит лечение в дневном стационаре.

7.8. Проводит экспертизу временной нетрудоспособности пациентов, направляет в бюро медико-социальной экспертизы, проводит обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры работников и водителей транспортных средств.

7.9. Организует медико-социальную помощь совместно с органами социальной зашиты одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, детям-инвалидам.

7.10. Оказывает консультативную помощь семье по вопросам:

- иммунопрофилактики:

-вскармливания, гигиенического воспитания детей, предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей, подготовки их к поступлению в образовательные учреждения, профориентации;

7.11. Направляет на санаторно-курортное лечение.

7.12. Организует противоэпидемические мероприятия.

7.13. Ведет учетную и отчетную документацию, планирует работу, регулярно анализирует свою деятельность.

7.14. Участвует в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоит членом различных общественных и профессиональных организаций.

8. Врач обшей практики (семейный врач) повышает квалификацию в образовательных медицинских учреждениях, учреждениях дополнительного профессионального образования, аттестуется на получение квалификационной категории.

9. Врач общей практики (семейный врач) несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение № 3

к приказу

Минздрава России

ПОЛОЖЕНИЕ
об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики

1. Центр общей врачебной (семейной) практики (далее именуется Центр) создается как самостоятельная организация здравоохранения.

2. Центр возглавляет руководитель, на должность которого назначается врач обшей практики (семейный врач) с опытом практической деятельности не менее 5 лет и прошедший специализацию по общей врачебной практике (семейной медицине); либо врач терапевт (педиатр) с опытом практической деятельности не менее 5 лет, прошедший специализацию по общей врачебной практике (семейной медицине).

3. Штаты Центра устанавливаются в соответствии со штатными нормативами.

4. Рекомендуемая структура Центра:

4.1. Регистратура;

4.2. Консультативно-лечебное отделение;

4.3. Отделение дневного стационара;

4.4 Организационно-методический отдел:

5. Центр осуществляет следующие функции:

5.1. Проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности, раннему выявлению заболеваний.

5.2. Оказание прикрепленному по семейно-территориапьному принципу населению первичной медико-санитарной помощи (амбулаторный прием пациентов, посещение больных на дому и др.).

5.3. Осуществление диспансерного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления.

5.4. Обеспечение лабораторного и инструментального обследования.

5.5. Госпитализация больных в стационар лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.

5.6. Оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам в рамках компетенции специалистов общей врачебной практики (семейной медицины).

5.7. Оказание экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях (травмы, отравления и др.), по показаниям - обеспечение транспортировки больных в другое лечебно-профилактическое учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.

5.8. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов и направление на медико-социальную экспертизу.

5.9. Проведение обязательных предварительных или периодических медицинских осмотров работников и водителей транспортных средств.

5.10. Организация самостоятельно или совместно с органами социальной защиты медико-социальной медицинской помощи инвалидам и хроническим больным.

5.11. Оказание консультативной помощи семье по вопросам:

• иммунопрофилактики;

• вскармливания, гигиенического воспитания детей, предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей, подготовки их к поступлению в образовательные учреждения, профориентации;

• охраны репродуктивного здоровья, обеспечение безопасного материнства, планирования семьи, контрацепции, этики, психологии, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни.

5.12. Анализ состояния здоровья прикрепленного к Центру населения и разработка плана оздоровительных мероприятий.

5.13. Проведение профилактических прививок, в установленном порядке уведомление органов санитарно-эпидемиологического надзора о случаях инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваний, отравлений среди населения, выявлении нарушений санитарно-гигиенических требований.

5.14. Ведение учетной и отчетной документации.

5.15. Соблюдение принципа преемственности в работе с другими лечебно-профилактическими учреждениями в процессе обследования и лечения больных.

Приложение №4

к приказу МЗ № 350

ПОЛОЖЕНИЕ
об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения.

1. Отделение общей врачебной (семейной) практики (далее именуется Отделение) является структурным подразделением организации здравоохранения.

2. Отделение возглавляет заведующий, на должность которого назначается врач общей практики (семейный врач), имеющий опыт практической работы.

3. Рекомендуемая структура Отделения:

• Кабинеты осмотра и консультации больных;

• Прививочный/процедурный кабинет;

• Манипуляцонная/перевязочная;

• Дневной стационар.

4. Отделение осуществляет следующие функции:

4.1.Оказание первичной медико-санитарной помощи населению, прикрепленному по семейно-территориальному принципу

4.2.Осуществление амбулаторный прием больных

4.3.Осуществление посещения на дому.

4.4.Осуществление профилактическую работу: скрининговые исследования, приведение профилактической деятельности, включая вакцинопрофилактику, диспансеризации, мероприятия по укреплению здоровья населения.

4.5.Лечение больных в дневном стационаре.

4.6.Оказание экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, по показаниям - обеспечение транспортировки больных в другое лечебно-профилактическое учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.

4.7.Направление на плановую госпитализацию по показаниям.

4.8.Направление на консультации к специалистам.

4.9.Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление на медико-социальную экспертизу.

4.10.Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников и водителей транспортных средств.

4.11.Ведение учетной и отчетной документации.

Приложение № 5

к приказу №350

Минздрава России

Примерный табель оснащения Центра (отделения) общей врачебной (семейной) практики*

№	Наименование
1	Автоклав (для села)
2	Аппарат портативный (переносной) для ИВЛ с дыхательными взрослых и детей
3	Баллон Политцера
4	Весы для взвешивания грудных детей
5	Весы медицинские становые
6	Глюкометр (50 тест полосок и 50 ланцетов)
7	Динамометр ручной плоскопружинный
8	жгут резиновый
9	Зажимы кровоостанавливающие
10	Зеркала влагалищные
11	Зеркало для гортани
12	Зеркало носовое
13	Зонд дуоденальный
14	Зонд желудочный
15	Зонд пуговчатый
16	Зонд ушной с нарезкой
17	Зонд хирургический желобовидный (разные)
18	Иглодержатель
19	Иглы инъекционные к шприцам
20	Иглы хирургические
21	Камера Горяева (для села)
22	Канюля переходная
23	Капельницы одноразовые
24	Катетеры одноразового использования (для мочевого пузыря)
25	Катетеры резиновые интровенозные (набор)
26	Коникотом
27	Корнцанг прямой
28	Коробки стерилизационные
29	Кресло гинекологическое
30	Кружка Эсмарха
31	Крючок для удаления инородных тел из носа
32	Крючок для удаления инородных тел из уха
33	Крючок пластинчатый двусторонний парный (по Фарабефу)
34	Кушетка или стол для осмотра пациента
35	Лампа бестеневая хирургическая, передвижная
36	Лопаточка для разделения тканей
37	Лотки разные
38	Лупа обыкновенная
39	Малый хирургический набор
40	Микроскоп с осветителем (для села)
41	Набор биксов (для села)
42	Набор гинекологический (для села)
43	Набор акушерский (для села)
44	Набор камертонов
45	Набор оптических линз для подбора очков
46	Набор портативный реанимационный
47	Налобный рефлектор с освещением + запасные лампы 6 шт.
48	Неврологический молоток
49	Негатоскоп
50	Нож (игла) парацентезный
51	Ножницы для ногтей
52	Ножницы для перевязочного материала
53	Ножницы для разрезания повязок с пуговкой
54	Ножницы хирургические для рассечения мягких тканей
55	Носилки функциональные
56	Облучатель бактерицидный
57	Оториноофтадьмоскоп с назальным зеркалом, зеркалами для гортани. держателем шпателя, аккумулятором, зарядным устройством + запасные лампы 6 штук, ушные воронки разных размеров 20 шт.
58	Папки большие со скоросшивателем
59	Перевязочный материал (вата, бинты, др.)
60	Персональный компьютер поколения. «Пентиум 3» мультимедийный с 1 принтером, сканером и модемом. Программное обеспечение «Виндоус» Автоматизированное рабочее место врача
61	Перчатки резиновые одноразовые
62	Пикфлуометр
63	Пинцет анатомический
64	Пинцет анатомический глазной
65	Пинцет хирургический
66	Покровные стекла
67	Пульсоксиметр
68	Распылитель анестезирующих средств
69	Ректоскоп
70	Ростомер
71	Роторасширитель
72	Сантиметровая лента
73	Сейф для сильнодействующих лекарств
74	Секундомер
75	Скальпель
76	Скарификатор-копье
77	Стетоскоп акушерский
78	Стетофонендоскоп
79	Стетофонендоскоп педиатрический
80	Столик для пеленания детей
81	Сфигмамонометр взрослый
82	Сфигмамонометр для детей с 3-мя манжетами
83	Счетчик формулы крови
84	Таблица для определения остроты зрения детская
85	Таблица для определения светоощущения
86	Таблица Сивцева для определения остроты зрения с осветителем в деревянной коробке
87	Тазомер
88	Термометр ртутный
89	Тонометр Маклакова
90	Троакар медицинский
91	Угломер (периметр для полей зрения)
92	Установка для подачи кислорода портативная
93	Утюг
94	Файлы для бумаги
95	Холодильник (для села)
96	Центрифуга (для села)
97	Часы песочные на 5 мин
98	Шины транспортные для иммобилизации верхних и нижних конечностей
99	Шкаф сухожаровой
100	Шкафы для медикаментов
101	Шовный материал
102	Шпатели деревянные
103	Шпатель металлический
104	Шприц для промывания миндали
105	Шприц Жане
106	Шприцы одноразовые разные
107	Щипцы влагалищные для инородных тел (детские)
108	Щипцы гортанные для извлечения инородных тел
109	Щипцы для тампонирования горла и носа
110	Электрокардиограф 12 канальный
111	Электроотсос компрессор
112	Языкодержатель

* Количество единиц оборудования определяется, исходя из мощностей отделения
.

Приложение № 6

к приказу

Минздрава России № 350

Примерный перечень оснащения укладки врача обшей практики (семейного врача)

	Наименование	Количество
1.	Бинт стерильный	5 шт.
2.	Вата	50 гр.
3.	Глюкометр (10 тест полосок, 10 ланцетов)	1 набор.
4.	Жгут резиновый	1 шт.
5.	Желудочный зонд , воронка	1 шт.
6.	Лейкопластырь	1 уп.
7.	Клизма (спринцовка малая)	1шт.
8.	Газоотводная трубка	1 набор.
9.	Пипетки глазная и носовая	по 1шт.
10.	Лупа обыкновенная	1 шт.
11.	Неврологический молоток	1 шт.
12.	Одноразовая система для капельных внутривенных вливаний	2шт.
13.	Оториноофтальмоскоп	1 шт.
14.	Перчатки одноразовые	3 шт.
15.	Пикфлуометр	1 шт.
16.	Роторасширитель	1 шт.
17.	Сантиметровая лента	1 шт.
18.	Секундомер	1 шт.
19.	Стетоскоп акушерский	1 шт.
20.	Стетофонендоскоп, в том числе педиатрический	1 шт.
21.	Сфигмоманометр	1 шт.
22.	Термометр	1 шт.
23.	Фонарь переносной	1 шт.
24.	Шпатель одноразовый	10шт.
25.	Шприцы одноразовые с иглами 2. 5. 10. 20 мл	по 3 шт.
26.	Щипцы гортанные для извлечения инородных тел	1 шт.
27.	Экспресс - диагностические тесты	по 1 уп.
28.	Языкодержатель	1 шт.
29.	Бланки рецептов	15шт.
30.	Листы нетрудоспособности	1 пач.
31.	Адреналин 0.1% 1 мл.	2 амп.
32.	Аминазин 2.5% 1 мл	2 амп.
33.	Аммиак 10% 1 мл	2 амп.
34.	Анаприлин 0.25% 1 мл	1 0 амп.
35.	Беродуал (ингалятор)	1фл.
36.	Бриллиантовая зелень 1% 10 мл	1 фл.
37.	Валидол	20 таб
38.	Верапамил 0,20% 2 мл	5 амп
39.	Глюкоза 5% 400	1фл
40.	Глюкоза 40% 20 мл	5 амп
41.	Дибазол 1% 2мл	5 амп
42.	Диклофенак 2.5% 3 мл	5 амп
43.	Дицннон 12.5% 10мл	1фл
44.	Дроперидол 0.25% 10 мл	2 амп
45.	Инсулин короткого действия	1 фл
46.	Иод 5% спиртовой раствор	1ФЛ
47.	Клофелин 0.000 15	25 таб
48.	Кордиамин 2 мл	2 амп
49.	Коринфар (нифедипин ) 1 0 мг	20 таб
50.	Кофеин 20% 2 мл	2 амп
51.	Лидокаин 2% 2 мл	10 амп
52.	Лоперамида гидрохлорид 2 мг	1 уп.
53.	Мезатон 1% 1 мл	6 амп
54.	Нитроглицерин 0.0005	20 таб
55.	Нитроглицерин	1 спрей
56.	Новокаин 0.25% 5 мл	10 амп
57.	Новокаинамид 10% 5 мл	10 амп
58.	Но-шпа 2%2 мл	5 амп
59.	Окситоцин 5 ед	2 амп
60.	Панангин 10мл	5 амп
61.	Папаверин 2% 2 мл	5 амп
62.	Перекись водорода 3% 50 мл	1 фл
63.	Пилокарпина гидрохлорид 1% 1 0 мл	1 фл
64.	Пипольфен 2.5% 2 мл	2 амп
65.	Платифиллин 0.2% 1 мл	5 амп
66.	Полифепан 100 гр	1 уп.
67.	Преднизолон 60 мг 2 мл	9 амп
68.	Реланиум 2 мл.	5 амп
69.	Реополиглюкин 200 мл	2 фл
70	Спирт 70% 100мл	1 фл
71.	Строфантин 0.025% 1 мл	5 амп
72.	Сульфацил-натрий 30% 10 мл	1 фл
73.	Фуросемид 1% 2 мл	5 амп
74.	Эуфил.пин 2.4% 10 мл	5 амп
75.	Cvnpaстин 25 мг	1 уп.
76.	Анальгин 50% - 2мл	10 амп.

Приказ № 630 от 23 октября 2003 года Главного управления здравоохранения г. Воронежа «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению»

Ключевой задачей в решении указанных проблем является развитие принципов семейной медицины и повышение роли общеврачебных (семейных) практик в первичном здравоохранении.

Во исполнение приказов Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; от 21.03.2003 г. № 112 «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики; от 12.08.2003 г. № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)» и в целях дальнейшего совершенствования и эффективной организации амбулаторно-поликлинической помощи населению путем поэтапного внедрения общей врачебной практики (семейной медицины)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Примерное положение об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) (приложение № 1).

1.2. Примерное положение об организации деятельности медицинской сестры врача общей практики (семейного врача) (приложение № 2).

1.3. Примерное положение об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики (приложение № 3).

1.4. Примерное положение об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения (приложение № 4).

1.5. Перечень практических навыков, профилактических, диагностических и лечебных манипуляций врача общей практики (семейного врача) (приложение № 5).

1.6. Перечень практических навыков, профилактических, диагностических и лечебных манипуляций медицинской сестры врача общей практики (семейного врача) (приложение № 6).

1.7. Форму отчета (ежеквартального/годового) о деятельности врача общей практики (семейного врача) ( приложение № 7).

2. Заместителю начальника главного управления – начальнику финансово-экономического управления Л.Д. Тихоновой разработать и согласовать с главным финансовым управлением администрации области порядок оплаты труда врача и средних медицинских работников общей практики (семейной медицины) – срок до 01.01.2004 г.

3. Начальнику управления здравоохранения г. Воронежа А.В. Иванову, главным врачам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения:

3.1. Организовать работу врача общей практики (семейного врача) в подведомственных учреждениях здравоохранения в соответствии с приказами Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350; 12.08.2003 г. № 402; 21.03.2003 г. № 112 и приложениями № 1, 2, 3, 4, 5, 6 настоящего приказа

3.2. Создать условия для выполнения врачами общей практики их функциональных обязанностей, обеспечить оснащение Центра (отделения) общей врачебной практики в соответствии с приложениями № 5, 6 к приказу Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350.

3.3. Представлять в главное управление здравоохранения ежеквартально до 05 числа следующего за отчетным периодом письменную информацию о деятельности врача общей практики по форме отчета (приложение № 7 настоящего приказа).

4. Начальнику управления здравоохранения г. Воронежа А.В. Иванову создать отделение общей врачебной практики на базе МУЗ «Городская поликлиника № 7» в полном соответствии с приказами Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350, от 12.08.2003 г. № 402 и от 21.03.03 г. № 112 и использовать отделение для получения практических навыков врачами общей практики. Срок до 01.01.2004 г.

5. Главным врачам ГУЗ «Семилукская ЦРБ» И.Ф. Чугунову, ГУЗ «Лискинская ЦРБ» Т.А. Черных, ГУЗ «Россошанская ЦРБ» В.В. Ведринцеву, ГУЗ «Рамонская ЦРБ» А.И. Рослякову, ГУЗ «Борисоглебская ЦРБ» Ю.В. Лысенко создать центры общей врачебной практики в подведомственных учреждениях в соответствии с приказами Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350, от 12.08.2003 г. № 402 и от 21.03.03 г. № 112 и использовать центры для получения навыков врачами общей практики. Срок до 01.01.2004 г.

6. Главным специалистам главного управления здравоохранения (терапевту, педиатру, хирургу, акушеру-гинекологу) взять под особый контроль организацию работы врача общей практики (семейного врача) по курируемым профилям.

7. Главному внештатному специалисту по общей врачебной практике (семейной медицину) О.Д. Алехиной:

7.1. Разработать и представить на утверждение критерии деятельности врача общей практики (семейного врача) − срок 01.12.2003 г.

7.2. Включить в план мероприятий организацию и проведение постоянно действующих семинаров для врачей общей (семейной) практики.

7.3. По информации, представленной врачами общей (семейной) практики за отчетный период, проводить анализ их деятельности – срок до 10 числа следующего за отчетным периодом.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника главного управления – начальника управления лечебно-профилактической помощи Бородина В.И.

Начальник главного управления Е.В. Мезенцев

Приложение № 1

к приказу № 630 главного управления

здравоохранения от 23 октября 2003 г.

ПОЛОЖЕНИЕ

об организации деятельности врача общей практики (семейного врача)

I.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Врач общей практики (семейный врач) – это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста.

1.2. На должность врача общей практики (семейного врача) в организациях здравоохранения независимо от организационно-правовой формы назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», окончившие клиническую ординатуру по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», или участковые врачи-терапевты и врачи-педиатры, прошедшие шестимесячную профессиональную переподготовку по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» и получившие сертификат специалиста по этой специальности.

1.3. Врач общей практики (семейный врач) в своей деятельности руководствуется действующим законодательством РФ, нормативными правовыми документами МЗ РФ и настоящим положением.

1.4. Врач общей практики (семейный врач) оказывает медицинскую помощь самостоятельно или совместно с другими врачами общей практики (семейными врачами). Бригада врачей общей практики (семейных врачей) может включать и других специалистов (в том числе и социальных работников).

1.5. Врач общей практики (семейный врач) может работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями и медицинскими учреждениями.

1.6. Виды и объем медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики (семейным врачом) определяются квалификационной характеристикой врача общей практики (семейного врача) (приложение № 5 к настоящему приказу).

1.7. Контингент обслуживания формируется с учетом свободного выбора врача по территориальному, семейно-территориальному и иным принципам.

1.8. Штатные нормативы медицинского и другого персонала Центра общей врачебной (семейной) практики и отделения общей врачебной (семейной) практики в составе ЛПУ устанавливаются согласно приказу МЗ РФ № 112 от 21.03.2003.

1.9. Врач общей практики (семейный врач) повышает квалификацию в образовательных медицинских учреждениях, учреждениях дополнительного профессионального образования, аттестуется на получение квалификационной категории.

1.10. Врач общей практики (семейный врач) руководствуется настоящим положением, законодательными и нормативными документами РФ по вопросам охраны здоровья населения.

1.11. Контроль за деятельностью врача общей практики (семейного врача) проводится в установленном порядке органами здравоохранения по месту работы врача.

1.12. Назначение и увольнение врача общей практики (семейного врача) осуществляется в соответствии с действующим трудовым законодательством РФ и условиями контракта.

II.
ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

Основной обязанностью врача общей практики (семейного врача) является оказание первичной медико-санитарной помощи населению в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и сертификатом врача общей практики (семейного врача).

Врач общей практики (семейный врач):

2.1. проводит в соответствии с установленными критериями качества лечебные и реабилитационные мероприятия в рамках своей компетенции;

2.2. осуществляет диспансерное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления;

2.3. оказывает экстренную медицинскую помощь при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях (травмы, отравления и др.);

2.4. госпитализирует больных в стационар ЛПУ в установленном порядке;

2.5. проводит лечение в дневном стационаре (приказ ГУЗ № 44 от 01.03.2001 г.);

2.6. проводит экспертизу временной нетрудоспособности пациентов и направляет на медико-социальную экспертизу;

2.7. осуществляет комплекс профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности, ранней диагностике заболеваний;

2.8. проводит санитарно-просветительскую работу с населением;

2.9. организует самостоятельно или совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, детям-инвалидам и другим нуждающимся категориям граждан;

2.10. оказывает консультативную помощь семье по вопросам:

· иммунопрофилактики;

· вскармливания,

· гигиенического воспитания детей,

· предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей,

· подготовки их поступления в образовательные учреждения, профориентации,

· охраны репродуктивного здоровья, обеспечения безопасного материнства, планирования семьи, контрацепции, этики, психологии, социальных и медико-социальных аспектов семейной жизни.

2.11. проводит обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры работников и водителей транспортных средств;

2.12. проводит профилактические прививки, в установленном порядке уведомляет органы санитарно-эпидемиологического надзора о случаях инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваний, отравлений среди населения, выявлении нарушений санитарно-гигиенических требований, организует противоэпидемические мероприятия;

2.13. направляет на санаторно-курортное лечение;

2.14. ведет учетную и отчетную документацию, анализирует состояние здоровья обслуживаемого им населения и разрабатывает план оздоровительных мероприятий;

2.15. участвует в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоит членом различных общественных и профессиональных организаций.

III. ПРАВА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

Врач общей практики (семейный врач) имеет право:

3.1. контролировать работу подчиненного ему сестринского и младшего медицинского персонала.

3.2. приобретать, владеть, пользоваться и распоряжаться на правах собственности или полного хозяйственного ведения движимым имуществом общей врачебной (семейной) практики на основе условий договора (контракта) с собственником имущества.

3.3. заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования с предприятиями, учреждениями, организациями, страховыми компаниями в установленном порядке.

3.4. получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные условиями контракта, на основе дополнительного договора.

3.5. повышать квалификацию в образовательных медицинских учреждениях на условиях договора с оплатой, как за счет нанимателя, так и за собственный счет.

3.6. вносить предложения в органы управления здравоохранения по вопросам улучшения медико-санитарной и социальной помощи.

3.7. принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам общей врачебной практики (семейной медицины).

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

Врач общей практики (семейный врач) несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

Приложение № 3

к приказу № 630 главного управления

здравоохранения от 23 октября 2003 г.

ПОЛОЖЕНИЕ

об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной)

практики

I.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Центр общей врачебной практики (далее именуется Центр) создается как самостоятельная организация здравоохранения.

1.2. Центр возглавляет руководитель, на должность которого назначается врач общей практики (семейный врач) с опытом практической деятельности не менее 5 лет и прошедший специализацию по общей врачебной практике (семейной медицине); либо врач-терапевт (педиатр) с опытом практической деятельности не менее 5 лет, прошедший специализацию по общей врачебной практике (семейной медицине).

1.3. Центр организует оказание населению первичной медико-санитарной помощи по семейно-территориальному принципу.

1.4. В зависимости от социально-демографического состава обслуживаемого населения при необходимости для работы в Центре могут привлекаться другие врачи-специалисты, а также социальные работники.

II.
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

2.1. Штатные нормативы медицинского и другого персонала Центра общей врачебной (семейной) практики устанавливаются в соответствии с приказом МЗ РФ № 112 от 21.03.2003 г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики».

2.2. Должности врачей общей практики (семейных врачей) для оказания медико-санитарной помощи прикрепленному населению и диспансерного наблюдения устанавливаются из расчета:

- 1 должность на 1500 взрослого населения;

- 1 должность на 1200 взрослого и детского населения.

2.3. Должность заведующего отделением – врача общей практики (семейного врача) устанавливается:

- при числе от 4 до 6 должностей врача общей практики (семейного врача) − вместо 0,5 должности врача общей практики (семейного врача);

- при числе более 6 должностей врача общей практики (семейного врача) – сверх указанных должностей.

2.4. Должность врача-методиста устанавливается при наличии не менее 8 должностей врачей общей практики (семейных врачей).

2.5. Должность медицинской сестры врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 2 должности на каждую должность врача.

2.6. Должность помощника врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 1 должность на каждую должность врача.

2.7. Должность лаборанта (фельдшера-лаборанта, медицинского лабораторного техника, медицинского технолога) устанавливается 1 должность на Центр.

2.8. Должность медицинского статистика устанавливается 1 должность на Центр.

2.9. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

2.10. Должность сестры-хозяйки устанавливается 1 должность на Центр.

2.11. Должность санитарки устанавливается из расчета 1 должность на 2 должности врачей.

2.12. Должность медицинского регистратора устанавливается из расчета 1 должность на 4 должности врачей.

2.13. Должности служащих и профессии рабочих устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами служащих и профессий рабочих.

III. СТРУКТУРА ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

В структуру Центра входят следующие подразделения:

· регистратура,

· консультативно-лечебное отделение,

· отделение дневного стационара,

· организационно-методический отдел.

Структура Центра может быть изменена исходя из местных административно-хозяйственных и финансово-экономических условий.

IV. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ ПРАКТИКИ)

4.1. Центр осуществляет следующие функции:

4.1.1. проведение в соответствии с установленными критериями качества лечебных и реабилитационных мероприятий в рамках компетенции специалистов общей врачебной практики (семейной медицины);

4.1.2. осуществление диспансерного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления;

4.1.3. оказание экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях (травмы, отравления и др.), по показаниям - обеспечение транспортировки больных в другое ЛПУ для оказания специализированной медицинской помощи;

4.1.4. госпитализация больных в стационар ЛПУ в установленном порядке;

4.1.5. обеспечение лабораторного и инструментального обследования;

4.1.6. проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов и направление на медико-социальную экспертизу;

4.1.7. осуществление комплекса профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности, ранней диагностике заболеваний;

4.1.8. проведение санитарно-просветительской работы с населением;

4.1.9. организация самостоятельно или совместно с органами социальной защиты медико-социальной помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным и другим нуждающимся категориям граждан;

4.1.10. оказание консультативной помощи семье по вопросам:

· иммунопрофилактики,

· вскармливания,

· гигиенического воспитания детей,

· предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей,

· подготовки их поступления в образовательные учреждения, профориентации,

4.1.11. проведение обязательных предварительных или периодических медицинских осмотров работников и водителей транспортных средств;

4.1.12. анализ состояния здоровья прикрепленного к Центру населения и разработка плана оздоровительных мероприятий;

4.1.13. проведение профилактических прививок, в установленном порядке уведомление органов санитарно-эпидемиологического надзора о случаях инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваний, отравлений среди населения, выявлении нарушений санитарно-гигиенических требований;

4.1.14. ведение учетной и отчетной документации;

4.1.15. соблюдение принципа преемственности в работе с другими ЛПУ в процессе обследования и лечения больных.

4.2. Центр организует:

4.2.1. амбулаторные приемы пациентов,

4.2.2. консультативные приемы,

4.2.3. посещения (патронаж) на дому,

4.2.4. консультации по телефону,

4.2.5. стационары на дому или стационары дневного пребывания,

4.2.6. профилактические осмотры декретированного населения,

4.2.7. скрининговые обследования населения,

4.2.8. скорую и неотложную помощь пациентам.

Приложение № 4

к приказу № 630 главного управления

здравоохранения от 23 октября 2003 г.

ПОЛОЖЕНИЕ

об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной)

практики в составе лечебно-профилактического учреждения

I.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Отделение общей врачебной (семейной) практики (далее именуется Отделение) является структурным подразделением ЛПУ, связано с ним функционально и подчиняется руководителю ЛПУ.

1.2. Отделение организуется за счет общей численности должностей медицинского персонала ЛПУ.

1.3. Отделение организуется в составе поликлиники и оказывает многопрофильную первичную медико-санитарную помощь населению независимо от пола и возраста.

1.4. В основе деятельности Отделения лежат территориальный, семейно-территориальный и иные принципы.

1.5. В Отделении проводятся лечебно-профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, оказывается неотложная помощь, оказывается содействие в оказании паллиативной помощи и решении медико-социальных проблем.

II.
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

2.1. Штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения общей врачебной (семейной) практики устанавливаются в соответствии с приказом МЗ РФ № 112 от 21.03.2003 г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики».

- 1 должность на 1500 взрослого населения;

- 1 должность на 1200 взрослого и детского населения.

2.3. Должность заведующего отделением – врача общей практики (семейного врача) устанавливается:

- при числе от 4 до 6 должностей врача общей практики (семейного врача) - вместо 0,5 должности – врача общей практики (семейного врача);

- при числе более 6 должностей врача общей практики (семейного врача) – сверх указанных должностей.

2.4. Должность медицинской сестры врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 2 должности на каждую должность врача.

2.4. Должность помощника врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 1 должность на каждую должность врача.

2.5. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

2.6. Должность санитарки устанавливается из расчета 1 должность на 2 должности врачей.

III. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ ПРАКТИКИ)

3.1. Отделение осуществляет следующие функции:

3.1.1. проведение в соответствии с установленными критериями качества лечебных и реабилитационных мероприятий в рамках компетенции специалистов общей врачебной практики (семейной медицины);

3.1.2. осуществление диспансерного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления;

3.1.3. оказание экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях (травмы, отравления и др.), по показаниям - обеспечение транспортировки больных в другое ЛПУ для оказания специализированной медицинской помощи;

3.1.4. госпитализация больных в стационар ЛПУ в установленном порядке;

3.1.5. обеспечение лабораторного и инструментального обследования;

3.1.6. проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов и направление на медико-социальную экспертизу;

3.1.7. осуществление комплекса профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности, ранней диагностике заболеваний;

3.1.8. проведение санитарно-просветительской работы с населением;

3.1.9. организация самостоятельно или совместно с органами социальной защиты медико-социальной помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным и другим нуждающимся категориям граждан;

3.1.10. оказание консультативной помощи семье по вопросам:

· иммунопрофилактики,

· вскармливания,

· гигиенического воспитания детей,

· предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей,

· подготовки их поступления в образовательные учреждения, профориентации,

3.1.11. проведение обязательных предварительных или периодических медицинских осмотров работников и водителей транспортных средств;

3.1.12. анализ состояния здоровья прикрепленного к Отделению населения и разработка плана оздоровительных мероприятий;

3.1.13. проведение профилактических прививок, в установленном порядке уведомление органов санитарно-эпидемиологического надзора о случаях инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваний, отравлений среди населения, выявлении нарушений санитарно-гигиенических требований;

3.1.14. ведение учетной и отчетной документации;

3.1.15. соблюдение принципа преемственности в работе с другими ЛПУ в процессе обследования и лечения больных.

3.2. В Отделении осуществляются:

3.2.1. Амбулаторный прием.

Амбулаторный прием первично обратившихся пациентов осуществляется преимущественно в день обращения и/или по предварительной записи. Повторные посещения назначаются лечащим врачом по медицинским показаниям. Нагрузка на врача общей практики (семейного врача) на амбулаторном приеме определяется на основании приказа ГУЗ №

3.2.2. Посещения на дому.

Посещения пациентов на дому осуществляются по вызову пациента в день обращения. Нагрузка на врача общей практики (семейного врача) при посещении пациента на дому определяется на основании приказа ГУЗ №

Остальные визиты планируются врачом общей врачебной практики (семейным врачом) по медицинским показаниям. В необходимых случаях организуется стационар на дому. Порядок организации стационара на дому определяется на основании приказа ГУЗ № 44 от 01.03.2001, приложение № 2.

3.2.3. Профилактическая работа.

В отделении общей врачебной (семейной практики) осуществляется профилактическая работа. Сотрудники отделения участвуют в образовательных программах для пациентов, проводят скрининговые исследования, первичную, вторичную, третичную профилактику, диспансеризацию, участвуют в мероприятиях по укреплению здоровья населения.

3.2.4. Лечение больных в дневном стационаре организуется на базе ЛПУ (Приложение № 1 к приказу ГУЗ № 44 от 01.03.2001).

3.2.5. Скорая и неотложная помощь оказывается в часы работы отделения врачами общей практики (семейными врачами) с последующим вызовом при необходимости службы скорой медицинской помощи. В другое время суток – подразделениями скорой медицинской помощи в установленном порядке.

3.2.6. Направление на экстренную госпитализацию пациентов осуществляется в часы работы отделения врачами общей практики (семейными врачами).

3.2.7. Направление на плановую госпитализацию осуществляется врачами общей практики (семейными врачами) по показаниям.

3.2.8. Консультации «узких» специалистов осуществляются только по направлению врачей общей практики (семейных врачей). Дальнейшее ведение больных осуществляется врачами общей практики (семейными врачами) с учетом совместного их заключения. Узкие специалисты могут быть сотрудниками ЛПУ или привлекаться к работе на договорной основе.

3.2.9. Режим работы Отделения утверждается главным врачом с учетом режима работы ЛПУ.

3.2.10. Ведение медицинской документации проводится с учетом требований действующих приказов и инструкций МЗ РФ.

3.2.11. Взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения осуществляется в установленном порядке.

IV. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

4.1. При организации Отделения в поликлинике для его функционирования используются существующие функциональные помещения поликлиники.

4.2. В структуру Отделения входят следующие подразделения:

· Кабинеты осмотра и консультации больных,

· Прививочный/процедурный кабинет,

· Манипуляционная/перевязочная,

· Дневной стационар.

4.3. Структура Отделения может быть изменена исходя из местных административно-хозяйственных и финансово-экономических условий. При наличии достаточного количества помещений, кабинеты, связанные с инвазивными методами лечения, организуются и используются раздельно.

4.4. При организации дневного стационара необходимо выделение отдельного помещения.

2. Работа на рабочем месте врача общей практики (семейного врача) – ежедневно, в течение всей практики.

2.1. Ведение амбулаторного приема.

Студент должен изучить:

- организацию рабочего места;

- распределение рабочего времени;

- составление плана работы;

- ведение учетно-отчетной медицинской документации;

- организацию работу команды ОВП (ВОП/СВ, помощника ВОП/СВ, медицинских сестер общей практики (семейных медицинских сестер), младшего медицинского и технического персонала, социального работника.

Студент должен уметь:

- взаимодействовать с другими специалистами ПМСП, стационаров и специализированных центров;

- проводить консультирования прикрепленного населения, включающие установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними;

- обеспечить длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей и жалоб каждого пациента;

- предусматривать одновременное лечение острых и хронических заболеваний у пациента;

- нести ответственность за показатели состояния здоровья обслуживаемого населения;

В дневнике студент должен:

- отразить кратко ведение амбулаторного приема (указать Ф.И.О, возраст, жалобы больного, предполагаемый диагноз, план обследования, назначенное лечение).

2.2.
Ведение больных дневного стационара

Студент должен изучить:

- структуру дневного стационара;

- цель дневного стационара;

- функции дневного стационара;

- основные принципы организации работы в дневном стационаре;

- документацию дневного стационара;

- показания для госпитализации в дневной стационар;

- принципы ведения больных дневного стационара;

- права и обязанности врача дневного стационара.

Дневной стационар является лечебно-диагностическим отделением, входящим в состав лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских образовательных учреждений. Дневной стационар предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. В своей деятельности дневной стационар лечебно-профилактического учреждения руководствуется законодательством РФ, нормативными правовыми актами Минздравсоцразвития РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и т.д. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. В соответствии с профилем, койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и движение больных осуществляется в установленном порядке. Порядок направления и госпитализации в дневной стационар, условия выписки или перевода в лечебно-профилактическое учреждение утверждаются руководителем лечебно-профилактического учреждения. Режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий в 2 смены, при необходимости возможна работа в 3 смены. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством РФ. В подразделениях дневного пребывания при больницах численность должностей медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам, предусмотренным для отделений соответствующего профиля. Питание в наркологическом, психиатрическом, фтизиатрическом, психоневрологическом и педиатрическом отделениях дневного стационара производится за счет лечебного учреждения. Режим питания двухразовый. В дневной стационар пациенты поступают из кабинетов врачей поликлинического учреждения, отделения профилактики, специализированных учреждений, а также из стационаров.

В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная медицинская документация:

-медицинская карта стационарного больного (форма 003-у);

-журнал приема больных и отказов в госпитализации (форма 001-у);

-лист врачебных назначений;

-книга выдачи листков нетрудоспособности ( форма 036-у), находится в кабинете «Мед. часть»;

-карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (форма 044-у);

-журнал учета процедур (форма 029-у);

-извещение о побочном действии лекарственного препарата (форма 093-у);

-лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005-у);

-журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009-у);

-журнал записи оперативных вмешательств (форма 008-у);

-статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у);

-листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у);

Деятельность дневного стационара осуществляется в соответствии с утвержденным администрацией учреждения планом работы. Руководство дневным стационаром осуществляется заведующим (при отсутствии освобожденной должности- главным врачом или одним из его заместителей).

Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляет руководитель лечебно профилактического учреждения и (или) заместитель по медицинской части и клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения. Дневной стационар имеет правила внутреннего распорядка больных, утвержденные руководителем учреждения. Оснащение дневного стационара медицинским оборудованием, инструментарием и перевязочными материалами производится за счет лечебно-профилактических учреждений и привлеченных средств промышленных предприятий, учреждений и организаций. Обследование, лечение и долечивание в дневном стационаре проводится с широким использованием возможностей диагностических и лечебных подразделений на основе взаимодействия и взаимосвязи врачей указанных подразделений. Консультирование больных в дневных стационарах осуществляется специалистами данного учреждения. Организация и ликвидация дневного стационара осуществляется по решению руководителя лечебно-профилактического учреждения по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранения.

Целью работы дневного стационара
является повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого внедрения современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции
:

1.Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при обострении процесса, изменении степени тяжести заболевания.

2.Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

3. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.

4. Снижение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

5. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.

6. Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим.

Должностная инструкция врача дневного стационара

1. Общая часть

1.1. Основными задачами врача дневного стационара является:

- оказание квалифицированной стационарной лечебно-диагностической помощи населению, госпитализированному в дневной стационар.

- оздоровление больных диспансерной группы, часто и длительно болеющих лиц.

1.2. Назначение и увольнение врача дневного стационара осуществляется главным врачом поликлиники или больницы в соответствии с действующим законодательством.

1.3. Врач дневного стационара в своей работе подчиняется непосредственно заведующему дневным стационаром, а в случае его отсутствия — заместителю главного врача поликлиники или больницы по медицинской части.

1.4. Врачу дневного стационара подчиняется средний и младший медицинский персонал отделения.

1.5. В своей работе врач дневного стационара руководствуется нормативными документами.

2. Обязанности

Врач дневного стационара обязан:

2.1. Проводить прием больных, направленных врачами поликлиники и стационара, обеспечивать диагностику и лечение госпитализированных с учетом всех возможностей дневного стационара.

2.2. Осуществлять ежедневные врачебные осмотры с целью оценки состояния здоровья пациентов и коррекция лечения.

2.3. Использовать в своей работе современные методы профилактики, диагностики заболеваний и лечения больных.

2.4. Соблюдать принципы медицинской этики и деонтологией.

2.5. Осуществлять экспертизу временной нетрудоспособности пациентов в соответствии с действующим положением о ней и своевременно направлять больных на ВК.

2.6. Оформлять медицинские карты больных дневного стационара и контролировать ведение медицинской документации медсестрой.

2.7. Осуществлять контроль и руководство работой среднего и младшего медицинского персонала.

2.8. Систематически повышать свою квалификацию и уровень знаний среднего и младшего медицинского персонала дневного стационара,

3. Права

Врач дневного стационара имеет право:

3.1. Назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного.

3.2. Получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей.

3.3. Участвовать в совещаниях по вопросам организации медицинской помощи населению по профилю своей специальности.

3.4. Вносить предложения администрации поликлиники или больницы по вопросам улучшения организации и условий своего труда, а также труда среднего и младшего медицинского персонала.

4. Оценка работы и ответственность

Оценка работы врача дневного стационара проводится заведующим отделением на основании качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований нормативных документов.

Врач дневного стационара несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством.

Студент должен уметь:

· осуществить раннюю диагностику по клиническим синдромам;

· провести дифференциальную диагностику;

· оказать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым, детям, подросткам, лицам пожилого и старческого возраста:

· организовать индивидуализированное лечение распространенных заболеваний;

· осуществлять ежедневные врачебные осмотры, контролировать состояния здоровья пациентов и осуществлять коррекцию лечения в зависимости от динамики заболевания;

· применять в своей работе современные методы профилактики заболеваний;

· соблюдать принципы медицинской этики и деонтологией;

· провести экспертизу временной нетрудоспособности пациентов в соответствии с действующим положением о ней и своевременно направить больных на ВК.

· организовать диспансеризацию, реабилитацию прикрепленного населения;

· оформлять медицинские карты больных дневного стационара и контролировать ведение медицинской документации медсестрой;

· осуществлять контроль и руководство работой среднего и младшего медицинского персонала.

В дневнике студент должен:

- отразить кратко ведение больных в дневном стационаре (указать Ф.И.О, возраст, жалобы больного, предполагаемый диагноз, план обследования, назначенное лечение, отразить динамику состояния больного на фоне проводимой терапии).

2.3.
Посещение больных на дому, организация стационара на дому.

Студент должен изучить:

- структуру стационара на дому;

- цель стационара на дому;

- функции стационара на дому;

- основные принципы организации работы стационара на дому;

- документацию стационара на дому;

- показания для организации стационара на дому;

- принципы ведения больных стационара на дому;

- права и обязанности врача стационара на дому.

Посещения пациентов на дому
осуществляются по вызову пациента в день обращения. Нагрузка на врача общей практики (семейного врача) при посещении пациента на дому определяется на основании приказа ГУЗ № .

Остальные визиты планируются врачом общей врачебной практики (семейным врачом) по медицинским показаниям.

В необходимых случаях организуется стационар на дому.
Порядок организации стационара на дому определяется на основании приказа ГУЗ № .

Стационар на дому предусматривает оказание медицинской помощи в домашних условиях.

Стационар на дому организуется на базе лечебно-профилактического учреждения:

- амбулаторно-поликлинического;

- женской консультации;

-специализированного диспансера и является его структурным подразделением.

Наблюдение и лечение больных в стационаре на дому осуществляет участковый терапевт, врач общей практики, врач-специалист, участковая мед. сестра поликлиники.

Лечебные учреждения, структурным подразделением которого является стационар на дому, обеспечивает врача транспортом. Руководство стационаром на дому может осуществлять один из заведующих терапевтическим отделением (поликлиники, больничного учреждения), который 1-2 раза за период лечения посещает больного на дому с целью контроля за качеством диагностики, коррекции лечения. Отбор больных для лечения в стационаре на дому осуществляет лечащий врач стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по согласованию с заведующим отделением.

Лечению в стационаре на дому подлежат:

· больные, выписанные из стационара для завершения курса терапии на домашней койке под наблюдением врача;

· больные средней тяжести и тяжелые при отсутствии показаний для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, таких, как:

- угроза жизни больного: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, шок различной этиологии, острые отравления, кома различной этиологии, острый инфаркт миокарда;

-угроза возникновения вышеперечисленных нарушений в первые сутки;

-необходимость постоянного врачебного наблюдения;

-невозможность проведения диагностических и лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;

-необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур;

-изоляция по эпидемиологическим показаниям;

-угроза жизни и здоровью окружающих.

· больные, нуждающиеся в проведении реабилитационного лечения при невозможности его проведения в амбулаторных условиях;

· больные с хроническими заболеваниями для планового пролечивания.

Стационар на дому пользуется в своей работе всеми консультативными и лечебно-диагностическими службами, имеющимися в лечебно-профилактическом учреждении.

Режим работы стационара на дому устанавливается руководителем учреждения в соответствии с потребностями населения в этом виде помощи и местными условиями.

Для корректировки лечения и продления листка временной нетрудоспособности клинико-экспертная комиссия проводится на дому в сроки, установленные законодательством по экспертизе временной нетрудоспособности.

Отчет о деятельности стационаров на дому представляется в установленном порядке и в установленные сроки. Продолжительность рабочей недели врача и медсестры стационара на дому составляет 38,5 часов. В выходные, праздничные дни назначения в стационаре на дому выполняют дежурные медсестры амбулаторно-поликлинического учреждения; тяжелых больных осматривает дежурный врач ЛПУ. При ухудшении состояния больного, возникновении у него угрожающих жизни состояний или необходимости круглосуточного медицинского наблюдения, больной переводится в круглосуточный стационар. Срок пребывания больного в стационаре на дому определяется состоянием больного, составляет в среднем 12 дней, для геронтологических больных-14 дней. Оплата лечения больных производится за счет средств фонда ОМС по предъявлению счетов за оказанные медицинские услуги по профилю пролеченных больных или за счет бюджета.

Целью работы стационара на дому
является повышение качества оказания квалифицированной и специализированной помощи больным в условиях пребывания на дому, развитие и совершенствование новых методов лечения, направленных на развитие внегоспитальной помощи и ресурсосберегающих технологий.

В соответствии с этой целью стационар на дому осуществляет следующие функции:

1. Диагностика и лечение заболеваний в соответствии с показаниями для стационаров на дому.

2. Долечивание больных после этапа интенсивного лечения с использованием современных средств и методов внегоспитального медицинского обслуживания.

3. Взаимосвязь и преемственность с различными лечебно-профилактическими учреждениями социального обеспечения.

В структуру стационара на дому могут включаться:

-помещения для медицинского персонала;

-комнату для хранения передвижной аппаратуры, оборудования, медикаментов, предметов ухода за больными.

Должность заведующего устанавливается вместо должности врача, если количество коек составляет менее 60, если более – должность заведующего вводится дополнительно.

Штатные должности утверждаются из расчета 1 должность врача на 10 больных, 1 должность медицинской сестры на 15 больных.

Студент должен уметь:

- организовать самостоятельно или совместно с непосредственным руководителем стационар на дому.

В дневнике студент должен:

- отразить кратко ведение больных стационара на дому (указать Ф.И.О, возраст, жалобы больного, предполагаемый диагноз, план обследования, назначенное лечение, отразить динамику состояния больного на фоне проводимой терапии).

3. Оказание неотложной помощи ежедневно, в течение всей практики.

Студент должен изучить:

1. Принципы оказания неотложной помощи на этапе ПМСП.

Скорая и неотложная помощь в объеме первой врачебной помощи взрослым, детям, подросткам, лицам пожилого и старческого возраста оказывается в часы работы отделения врачами общей практики (семейными врачами) с последующим вызовом при необходимости службы скорой медицинской помощи. В другое время суток – подразделениями скорой медицинской помощи в установленном порядке.

2. Мероприятия по оказанию медицинской помощи больным при следующих неотложных состояниях:

· абстинентный синдром;

· астматический статус;

· внезапная смерть ребенка;

· гипертонический криз;

· клиническая смерть;

· кома (гипогликемическая, диабетическая, мозговая, печеночная, почечная, неясной этиологии);

· наружные и внутренние кровотечения;

· обморок;

· острая дыхательная недостаточность;

· острая задержка мочи;

· острая надпочечниковая недостаточность;

· острая печеночная недостаточность;

· острая почечная недостаточность;

· острая сердечная недостаточность;

· острое нарушение ритма и проводимости сердца;

· острые нарушения мозгового кровообращения;

· острый коронарный синдром;

· острый приступ глаукомы;

· отек гортани, ложный круп;

· отек Квинке;

· отек легких;

· отек головного мозга;

· открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс;

· отравления;

· первичная реакция при острой лучевой болезни;

· переломы костей, вывихи, ушибы, раны, растяжения;

· печеночная колика;

· поражение электрическим током, молнией, тепловой и солнечный удары;

· почечная колика;

· преэклампсия, эклампсия;

· психомоторное возбуждение;

· синдром гипертермии;

· синдром острой боли в животе;

· судорожные состояния, эпилептический статус;

· тиреотоксический криз;

· тромбоэмболия легочной артерии;

· утопление, удушение;

· фимоз, парафимоз;

· химические и термические ожоги, обморожения;

· черепно-мозговая травма;

· шок (анафилактический, токсический, травматический, геморрагический, кардиогенный и др.);

Студент должен уметь:

- оказать неотложную медицинскую помощь в объеме первой врачебной помощи больных с различными заболеваниями;

- оказать неотложную медицинскую помощь в объеме первой врачебной помощи в экстремальных условиях при массовом поступлении больных с различными заболеваниями;

- произвести очистку верхних дыхательных путей при аспирации жидкости;

- провести сердечно-легочную реанимацию у новорожденных, детей и взрослых;

- провести дефибрилляцию.

В дневнике студент должен:

- отразить состояние, этапы, продолжительность, эффективность оказания неотложной помощи (указать Ф.И.О, возраст больного, кратко анамнез заболевания, диагноз, проведенную терапию, отразить динамику состояния больного на ее фоне).

4. Проведение профилактических осмотров декретированного населения

Студент должен изучить:

- основные принципы диспансеризации населения;

- иметь представление о дополнительной диспансеризации населения;

- задачи дополнительной диспансеризации;

- ожидаемые результаты дополнительной диспансеризации;

- порядок, содержание и объем проведения диспансеризации;

- группы здоровья взрослых и детей;

- дальнейшую тактику врача ОВП (семейного врача) по результатам проведенной диспансеризации;

Диспансеризация населения.
Удовлетворение потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи наиболее полно обеспечивается формой работы по модели врача общей практики (семейного врача).

Диспансеризация прикреплённого населения и декретированных контингентов традиционно представляет собой одну из функций деятельности таких врачей.

В настоящее время вступил в действие приказ Минздравсоцразвития РФ № 188 от 22.03.2006 г. «О порядке и объёме проведения дополнительной диспансеризации работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Уже из названия Приказа очевидны приоритетные целевые группы для диспансеризации. На этап диспансеризации работающего населения постановлением Правительства РФ № 868 от 31.12.2005 г. определены механизмы софинансирониния.

Дополнительная диспансеризация работающего населения в возрасте 35-55 лет направлена на снижение инвалидности и смертности населения, сохранение здоровья работающего населения. Цель дополнительной диспансеризации — раннее выявление и профилактика заболеваний, в том числе социально значимых.

Задачи дополнительной диспансеризации:

■
раннее выявление заболеваний населения (в том числе болезней системы кровообращения, костно-мышечной системы, органов дыхания, включая туберкулёз, СД);

■ снижение заболеваемости, ведущей к временной нетрудоспособности;

■ составление индивидуальных программ по реабилитации и профилактике заболеваний;

■ повышение у населения мотивации к здоровому образу жизни.

Ожидаемые результаты:

■ снижение обострений и осложнений хронических заболеваний;

■ снижение числа запущенных случаев болезни;

■ снижение случаев временной нетрудоспособности;

■ раннее выявление новых случаев заболевания;

■ экономический эффект от снижения затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности и предупреждения стационарного лечения.

Порядок и объём
проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан регламентирован приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития РФ № 188 от 22.03.2006 г.

Целевая группа для дополнительной диспансеризации:
граждане в возрасте 35-55 лет, работающие в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, научно-исследовательских учреждениях.

Содержание и объём диспансеризации:

■
осмотр врачами: терапевтом (врачом-терапевтом, участковым, врачом общей практики, семейным врачом*), эндокринологом, хирургом, неврологом, офтальмологом, урологом, акушером-гинекологом;

■ проведение лабораторных и функциональных исследований**: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиография (ЭКГ), флюорография (1 раз в год), маммография (для женщин в возрасте 40-55 лет - 1 раз в 2 года) или ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы.

* И случае если диспансеризация проводится в учреждениях здравоохранения по месту жительства.

** Следует учитывать, что результаты предыдущих медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований можно использовать при диспансеризации, если их данность не превышает 6 мес с момента исследования.

Организационная модель:
диспансеризацию проводят учреждения здравоохранения в соответствии с планом-графиком, сформированным с учётом численности и поимённых списков работающих граждан, подлежащих диспансеризации.

Регистрация результатов:
результаты диспансеризации вносят в учётную форму № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» (приказ Минздравсоцразвития России № 255 от 22.11.2004 г.)* и учётную форму № 131/у-ДД — «Карта учёта дополнительной диспансеризации», утверждённую приказом Минздравсоцразвития РФ № 188 от 22.03.2006 г. (приложение № 2).

Врач общей практики (в случае диспансеризации в учреждении не по месту жительства гражданина - врач, ответственный за проведение диспансеризации) с учётом заключений врачей-специалистов и результатов лабораторных и функциональных исследований определяет состояние здоровья граждан, прошедших диспансеризацию, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет пациентов по перечисленным ниже группам.

■ I группа — практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении; с ними проводят профилактическую беседу о здоровом образе жизни.

■ II
группа — граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляют индивидуальную программу профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.

■ III
группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании** для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (острые респираторные заболевания, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление).

■ IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учёте по хроническому заболеванию.

■ V группа — граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Преемственность.
Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, передаёт «Карту учёта дополнительной диспансеризации» с результатами лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения по месту жительства гражданина для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья гражданина.

Дальнейшая тактика.
На основании сведений о результатах дополнительной диспансеризации врач участковый терапевт (врач общей практики, семейный врач), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, определяет необходимый объём дополнительного исследования, направляет на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное) и осуществляет за ним диспансерное наблюдение по хроническому заболеванию.

При установлении у гражданина заболевания, требующего оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи, его медицинскую документацию в установленном порядке направляют в орган управления здравоохранением субъекта РФ для принятия решения о предоставлении ему высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Организация диспансеризации в учреждении здравоохранения, проводившем диспансеризацию, осуществляется структурным подразделением этого учреждения, на которое руководителем возложены данные функции, и включает учёт граждан, прошедших диспансеризацию; ведение реестров счетов для оплаты; представление отчёта по форме № 12-Д-1 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приказ Минздравсоцразвития РФ № 188 от 22.03.2006 г.).

* В случае прохождения гражданином диспансеризации в учреждении здравоохранения по месту жительства.

** Для групп III,
IV и V дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или соответствующего лечения не входит в объём дополнительной диспансеризации.

Учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение работающего гражданина, прошедшего диспансеризацию, по истечении отчётного периода (полгода, год), осуществляет представление отчёта но форме № 12-Д-2 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приказ Минздравсоцразвития РФ № 188 от 22.03.2006 г.).

Студент должен уметь:

- провести диспансеризацию населения

- спланировать дальнейшую тактику ведения обследуемого по результатам проведенного диспансерного осмотра.

В дневнике студент должен:

-
отразить порядок, содержание и объем проведения диспансеризации.

5. Организация самостоятельно или совместно с органами социальной защиты медико-социальной помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным и другим нуждающимся категориям граждан - ежедневно, в течение всей практики.

Студент должен изучить:

1.
Признаки жестокого обращения с ребенком, пожилым человеком, инвалидом;

2.
Диагностические критерии синдрома жестокого обращения с ребенком, пожилым человеком. инвалидом.

3.
Действия сотрудников медицинских учреждений при выявление жестокого обращения с различными категориями граждан.

4.
Законодательство РФ: уголовную и гражданско-правовую ответственность за все виды физического и сексуального насилия над человеком.

5.
Проблему домашнего насилия в семье, принципы диагностики и медицинской помощи, нуждающейся категории граждан.

ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ
– это действия или бездействия родителей, воспитателей и иных лиц, наносящее ущерб физическому и/или психическому здоровью ребенка.

Классификация видов жестокого обращения с детьми

1.
Физическое насилие: ссадины и экхимозы, раны, ушибы, травмы, хроническая боль, ожоги, укусы, эпилептиформные припадки, синдром «тряски ребенка», снижение успеваемости и т.д.

2. Сексуальное насилие: ИМП, вульвовагиниты, беременность, ИППП, сексуальное приставание к другим детям, следы укусов, побоев определенной локализации, психические отклонения.

3. Психическое насилие: задержка НПР и ФР, импульсивность, взрывчатость, вредные привычки, злость, тики, заикание, попытки самоубийства, различные девиации в поведении, ночные кошмары, страх, депрессия, бродяжничество, НМП, энкопрез.

4. Отсутствие заботы: отставание в весе, росте, НПР, небрежность в одежде, ограниченный кругозор, синдром «маугли», плохая гигиена кожи, педикулез, дистрофия, нет прививок, прогул занятий, несобранность.

Уголовная ответственность.

Российское уголовное законодательство предусматривает ответственность лиц за все виды физического и сексуального насилия над детьми, а также по ряду статей - за психическое насилие и за пренебрежение основным и потребностями детей, отсутствие заботы о них.

Примеры: ст. 111 (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью), ст. 112 (умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью), ст.113 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта), ст.115 (умышленное причинение легкого вреда здоровью), ст.116 (побои), ст.117 (истязание), ст. 118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), ст. 131 (изнасилование); ст.132 (насильственные действия сексуального характера); ст.133 (понуждение к действиям сексуального характера), ст. 134 (половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 14-летнего возраста); Ст. 135. (развратные действия); ст.125 (оставление в опасности); ст.124 (неоказание помощи больному); ст. 156 (неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего), ст. 157 (злостное уклонение от уплаты средств на содержание детей или нетрудоспособных родителей); ст. 110 (доведение до самоубийства); ст. 119 (угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью) и другие.

Таблица№1

Диагностические критерии синдрома жестоко обращения с ребенком.

Основные ступени	Признаки
Социальный и семейный анамнез	Полнота семьи, статус, работа, характеристика с места работы, судимость, курение, наркомания, алкоголизм, образование, религиозные взгляды, отношения между супругами и ребенком
Осмотр жилищно-бытовых условий жизни семьи	Обеспеченность питанием, одеждой, школьными принадлежностями, игрушками, спальным местом
Опрос учителей и соц. работников данного учебного учреждения	Оценка успеваемости, поведение в школе, взаимоотношения с одноклассниками, наличие агрессии, замкнутости, прогул занятий
Наследственный анамнез	Психические, венерические и иные заболевания в семье и у ближайших родственников
Беседа с ребенком	При наличии подозрений о насилии в семье, попытаться выяснить у ребенка, что его беспокоит, самая сокровенная мечта, чтобы хотел приобрести, попросить нарисовать папу, маму и других членов семьи и т.д.
Беседа с друзьями, одноклассниками, соседями	Расспросить о жизни, поведении, наличии скандалов семье и т.д. в случае подозрения на насилие в семье
Общий осмотр ребенка	Настроение, поведение, контакт, конституция, осмотр кожи, мышц, костей и т.д.
Осмотр по системам	Выявление отклонений в деятельности СС, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, нервной систем
Специальный осмотр	Гинеколог, уролог, дерматовенеролог, психотерапевт и др.
Лабораторно-инструментальные методы исследования	Общеклинические и специальные

Гражданско-правовая ответственность.

Жестокое обращение с ребенком может послужить основанием для привлечения родителей (лиц, их заменяющих) к ответственности в соответствии с семейным законодательством.

Пример: лишение родительских прав (ст. 69 Семейного кодекса Российской Федерации), ограничение родительских прав (ст. 73 Семейного кодекса Российской Федерации), отобрание ребенка при непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью (ст. 77 Семейного кодекса Российской Федерации).

Действия сотрудников медицинских учреждений.

В случае выявления явных признаков жестокого обращения с ребенком:

1) провести медицинскую оценку состояния ребенка-жертвы жестокого обращения, зафиксировав данные в медицинской карте;

2) при необходимости госпитализировать ребенка, подвергшегося жестокости;

3) направить служебную записку руководителю лечебного учреждения о выявленном случае жестокого обращения с ребенком;

4) руководитель лечебного учреждения немедленно направляет информацию о выявленном случае жестокого обращения с ребенком в правоохранительные органы, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение № 1), оставив копии сообщений в документах по делопроизводству;

5) руководитель учреждения немедленно направляет информацию о выявленном случае жестокого обращения с ребенком в органы опеки и попечительства и комиссию по делам несовершеннолетних, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение №2), оставив копии сообщений в документах по делопроизводству.

Действия сотрудников органа опеки и попечительства.

Действия, предусмотренные статьей 77 Семейного кодекса Российской Федерации:

при получении информации о непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью, носящей прямой и явный характер, не вызывающей сомнения в возможности наступления негативных последствий в виде смерти, причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью ребенка в силу самых разнообразных причин (избиения родителями, от голода из-за непредоставления пищи, истязаний и т.п.):

1) выйти на место для обследования условий жизни и воспитания ребенка (при необходимости - с участием сотрудников правоохранительных органов), составить соответствующий акт;

2) вынести по результатам рассмотрения сообщения о наличии такой угрозы акт об отобрании ребенка (постановление, распоряжение главы администрации муниципального образования);

3) исполнить данный акт немедленно (при необходимости - с участием сотрудников правоохранительных органов);

4) незамедлительно уведомить об отобрании ребенка у родителей прокурора, который при наличии соответствующих оснований принимает меры, предусмотренные законом;

5) обеспечить временное устройство ребенка (поместить в гостиницу, социально-психологический центр для несовершеннолетних и др.;

6) в течение семи дней после издания акта об отобрании ребенка обратиться с иском в суд о лишении родителей родительских прав или об ограничении их родительских прав.

Действия, предусмотренные статьей 69 Семейного кодекса Российской Федерации:

при поступлении информации о жестоком обращении родителей с ребенком:

1) направить сообщение в правоохранительные органы для привлечения к установленной законом ответственности, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение №1), оставив копии в документах по делопроизводству;

2) направить сообщение в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение №1), оставив копии в документах по делопроизводству;

3) готовить материалы в суд для возбуждения дела о лишении родительских прав.

Действия сотрудников социозащитных учреждений.

В случае выявления явных признаков жестокого обращения:

1) провести совместно со специалистами органов опеки и попечительства и при необходимости - сотрудниками органов внутренних дел обследование условий жизни и воспитания ребенка, составить акт обследования (форма - приложение № 3);

2) направить служебную записку руководителю учреждения о выявленных признаках жестокого обращения с ребенком, приложив акт обследования;

3) руководитель учреждения направляет информацию о выявленных признаках жестокого обращения с ребенком в правоохранительные органы, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение № 1), оставив копии сообщений и прилагаемых материалов в документах по делопроизводству;

4) руководитель учреждения направляет информацию о выявленном случае жестокого обращения с ребенком в комиссию по делам несовершеннолетних, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение №2), оставив копии сообщений и прилагаемых материалов остаются в документах по делопроизводству.

Действия сотрудников комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав:

1) поступающую информацию от органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних:

зафиксировать в документах по делопроизводству;

отразить в соответствующей графе отчета о работе с семьями, находящимися в социально опасном положении, направляемого в областную комиссию;

проанализировать и выявить причины и условия, способствовавшие жесткому обращению с ребенком;

организовать профилактическую работу по предупреждению данных явлений;

организовать индивидуально - профилактическую работу по реабилитации несовершеннолетних жертв насилия;

2) при поступлении информации о жестоком обращении с ребенком от граждан, дать поручение социальным педагогам или сотрудникам социозащитных учреждений провести обследование условий жизни и воспитания ребенка;

по результатам акта обследования направить сообщение в правоохранительные органы для привлечения к установленной законом ответственности, зафиксировав номер исходящего сообщения (форма - приложение №1), оставив копии сообщений и прилагаемых материалов остаются в документах по делопроизводству;

3) при получении административного протокола, составленного на родителей по статье 5.35 КоАП РФ (неисполнение родительских обязанностей), в материалах к которому содержится информация об антисанитарном содержании жилья, несоблюдении элементарных правил гигиены, отсутствии в доме спальных мест, постельных принадлежностей, одежды, пищи и иных предметов, необходимых для обеспечения должного ухода за детьми, о систематическом пьянстве родителей, даже если ранее родители не привлекались к административной ответственности по указанной статье, необходимо направить сообщение в правоохранительные органы для проведения соответствующей проверки и решения вопроса о возбуждении уголовного дела в отношении родителей, жестоко обращающихся с детьми.

ДОМАШНИЕ НАСИЛИЕ (ДН)
– намеренные насильственные или подавляющие действия со стороны члена семьи, которые могут выражаться как:

нанесение или угроза нанесения телесных повреждений;

сексуальное насилие;

психологическая жестокость (угрозы, запугивания, власть над жертвой);

экономическая зависимость;

прогрессирующая социальная изоляция.

ДН может иметь место в любых слоях и категориях населения, независимо от классовых, расовых, культурных, религиозных, социально-экономических аспектов. Жертвой может быть любой член семьи, но чаще страдают женщины и дети. Официальной статистики о распространенности ДН в РФ нет. По данным выборочных исследований, насилие в той или иной форме наблюдается в каждой четвертой семье; 1/3 от общего числа умышленных убийств совершается в семье; половине всех преступлений, связанных с бытовыми мотивами (ревностью, алкоголизмом, хулиганством), предшествуют длительные семейные конфликты. Трудность состоит в том, что участники конфликта в семье – насильник, жертва и свидетели – обычно скрывают факт насилия.

Типичный пациент

Женщина с повторными травмами типичной локализации (см. ниже), выглядит испуганно, смущенно или уклончиво, о происхождении повреждений говорит неохотно

Признаки наличия серьезных проблем

Телесные повреждения (растяжения, разрывы, переломы, ожоги, синяки; типичная локализация - лицо, затылок, грудь, живот, тазовая область, следы удушения на шее, следы захвата на верхней части рук). О высокой вероятности насилия свидетельствуют:

повторяющиеся хронические травмы,

травмы на разных стадиях заживления,

многочисленные повреждения в разных местах (кроме случаев автокатастрофы или подобных).

травмы груди и живота у беременной; «спонтанные» аборты, ранние роды в сочетании с другими факторами риска.

явные признаки сексуального насилия

суицидальные попытки, выраженная депрессия

жестокое обращение с детьми в семье

Другие возможные проявления ДН

Хронические боли, психогенические боли или боли вследствие диффузной травмы без видимых проявлений. Физические симптомы, связанные со стрессом, прочие нервные нарушения или депрессия:

расстройства сна и аппетита

усталость, снижение концентрации, половые расстройства

хронические головные боли

жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта

головокружения, сердцебиения, парестезию, одышку

нетипичные грудные боли

Гинекологические отклонения, частые инфекции мочеполовой системы, диспареуния, боли в тазовой области.

Частое использование выписанных слабых транквилизаторов или обезболивающих препаратов. Частые визиты с неопределенными жалобами или симптомами без признаков физического недомогания.

Плохое питание, депрессия, позднее или нерегулярное обращение в женскую консультацию при беременности; нежелательная беременность, короткие интервалы между беременностями.

Приступы паники или другие симптомы нервного возбуждения; злоупотребление алкоголем или наркотиками; посттравматические стрессовые реакции и/или нарушения.

Отсроченное обращение за медицинской помощью при травмах.

Психосоциальные факторы риска

Со стороны мужа (партнера) – злоупотребление алкоголем или наркотиками; властный, агрессивный стиль поведения; ревность; психическое заболевание с проявлениями агрессивности, был жертвой насилия в детстве.

Со стороны женщины – насилие в анамнезе (в т.ч. в детстве, в предыдущем браке), финансовая зависимость от мужа.

Обследование

При подозрении на ДН врач должен инициировать опрос – женщины сами редко жалуются на плохие взаимоотношения в семье и насилие.

Общие принципы опроса на предмет ДН

вести разговор наедине с пациенткой;

верить женщине;

говорить о проблеме насилия открыто; объяснить, что ДН является распространенной проблемой;

заботиться прежде всего о безопасности женщины;

предложить варианты выхода из создавшегося положения;

дать женщине возможность самостоятельно принимать решения.

Не следует:

упрекать и осуждать женщину;

отрицать возможность ДН

назначать женщине седативные средства, направлять к психиатру;

преуменьшать значение проблемы.

Успех опроса в существенной мере зависит от доверительных отношений пациентки с врачом

Рекомендуемые вопросы для выявления ДН

При телесных повреждениях:

Вам кто-то нанес телесные повреждения? Это от побоев?

Травмы подобного рода обычно бывают нанесены кем-то. Не так ли произошло с Вами?

У Вас много синяков. Откуда они?

Кто Вас ударил?

Употребляет ли Ваш муж спиртное, наркотики? Если да, то как он ведет себя по отношению к Вам и детям?

В случае симптомов волнения или депрессии или попытки самоубийства:

Что сейчас волнует вас больше всего в вашей жизни?

При подозрении на депрессию можно использовать стандартные вопросы для выявления депрессии.
Вопросы для обычной оценки риска ДН

Следует начинать с объяснения, что такие вопросы задают всем пациентам

Какие у Вас отношения с мужем (партнером) – хорошие, удовлетворительные, конфликтные?

У всех бывают неурядицы дома. Бывает, что Вы ссоритесь? Как выражаются ваши разногласия или споры?

Вы когда-либо испытываете страх перед вашим партнером?

Относился ли когда-либо ваш муж (партнер) к Вам плохо? Как это проявлялось?

Были ли случаи, когда ваш партнер не позволил вам выйти из дома, встретиться с друзьями, устроиться на работу, продолжить образование?

Пытается ли ваш партнер контролировать ваше поведение? Какими способами?

Угрожал ли вам когда-либо ваш партнер?

Портил ли он когда-либо вещи, которыми вы дорожите?

Угрожал ли он или обращался ли жестоко с вашими детьми?

Принуждал ли он вас когда-либо к сексу, когда вы этого не хотели? Можно ли сказать ему “нет”?

Вы упоминали, что ваш партнер пьет/употребляет наркотики. Как он себя ведет под их влиянием? Случается ли, что он агрессивен на словах или в поведении?

Случалось ли, чтобы ваш партнер вас ударил, толкнул, схватил?

Чувствуете ли вы, что “ходите на цыпочках” вокруг него?

Случалось ли, чтобы он ударил вас во время вашей беременности?

Есть ли у вас в доме оружие? Угрожал ли когда-либо ваш партнер применить его, когда был рассержен?

Ведение пациента

Для оказания помощи женщинам, пострадавшим от ДН, в некоторых регионах существуют специальные службы (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье и т.п.). Необходимо знать, существуют ли подобные структуры в регионе, их адрес и телефон.

При наличии серьезных проблем

Лечение травм

Регистрация факта насилия в медицинской документации путем детального описания обнаруженных признаков.

При необходимости назначение посткоитальной контрацепции.

Следует убедиться, что женщина в настоящий момент находится в безопасности и помочь ей в обеспечении безопасности.

Вопросы, помогающие оценить безопасность

· Есть ли у вас родственники или друзья, у которых вы можете пожить некоторое время?

· Где сейчас ваши дети (или другие зависимые от вас члены семьи)? Находятся ли они в безопасности? Могут ли они пострадать, если вы не вернетесь домой?

· Есть специальные службы, которые помогают женщинам с такими проблемами как у вас. Хотите прямо сейчас обратиться в такую службу?

· Если вы хотите возвратиться домой, давайте твердо договоримся о следующем визите и назначим его. Я дам Вам телефон службы, куда Вы можете обратиться за помощью (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье);

· Давайте подумаем, куда Вы сможете пойти, если Вам придется срочно покинуть дом.

При отсутствии серьезных проблем

Информирование пациентки о возможных источниках поддержки в случаях проявления домашнего насилия (телефоны доверия, группы поддержки, центры по борьбе с насилием в семье)

ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ПОЖИЛЫМИ

Жестокое обращение с пожилыми встречается во всех расовых, этнических и социальных группах, в семьях и в домах престарелых. Официальные данные сильно расходятся с реальностью, и основная причина этого - отсутствие четкого определения жестокого обращения с пожилыми, особенно в тех городах, где врач обязан сообщать обо всех подобных случаях. С другой стороны, общество недостаточно внимательно к данной проблеме. Нуждающиеся в постоянном уходе скрывают факты жестокого обращения из страха, что их поместят в дом престарелых, или попросту стесняются рассказать правду лечащему врачу и социальному работнику. Исследования показывают, что 1-2 млн пожилых ежегодно становятся жертвами жестокого обращения: им отказывают в пище, одежде, над ними издеваются, отбирают деньги. Если учитывать еще и тех, за кем плохо ухаживают, то число жертв жестокого обращения окажется намного большим.

Жестокое обращение бывает активным
(намеренное лишение пищи, одежды, жилья, лекарств) и пассивным
, когда родственники по каким-то причинам не могут помыть, одеть, накормить больного. Юридически нестрогое, но наиболее соответствующее действительности определение жестокого обращения – это несоответствие между потребностями пожилого человека и качеством ухода за ним. Независимо от причин в каждом случае плохого ухода нужно найти пути его улучшения.

Причины:
Существует ряд теорий, описывающих причины жестокого обращения с пожилыми. Теория зависимости
утверждает, что чем тяжелее физическое и психическое состояние больного, тем выше риск жестокого обращения с ним, хотя обычно одного этого фактора недостаточно.

Теория усталых родственников
говорит, что жестокое обращение возникает тогда, когда уход за пожилым становится непомерно трудоемким. Дополнительные факторы риска – переживания родственников в связи с их собственной болезнью или потерей работы.

Теория передачи насилия из поколения в поколение
предполагает, что дети, которые когда-то испытали на себе жестокость родителей, перенимают этот стиль поведения в отношениях с собственными детьми и престарелыми родителями. В довершение ко всему в условиях социальной изоляции пожилого человека риск жестокого обращения с ним возрастает, так как он не может обратиться за помощью к социальным работникам и доверенным лицам.

Согласно теории необъяснимой жестокости,
в основе всего лежат патологические изменения психики насильника, нередко страдающего алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями.

Пол, интеллект и возраст пожилого человека не влияют на вероятность того, что он подвергнется жестокому обращению.

Самые важные факторы риска
– случаи насилия, наркомании и алкоголизма в семье. Если пожилой человек нуждается в серьезном уходе, средства семьи ограничены, родственники осознают свою беспомощность, есть вышеуказанные факторы риска, то все это почти неминуемо заканчивается жестоким обращением.

Анамнез

Некоторые сведения, полученные при разговоре с пожилым, помогают выявить жестокое обращение с ним. Так, при неправдоподобном объяснении причин заболевания или травмы врач должен сразу заподозрить жестокое обращение. Частые госпитализации и обращения в приемные отделения разных больниц по поводу заболеваний и травм нельзя списывать на то, что пожилые люди особенно подвержены несчастным случаям. Горячее желание родственников самим рассказать о случившемся, их отказ покинуть кабинет врача также должны вызвать подозрения. Беспомощность, серьезные семейные неурядицы, смерть родственников, потеря близкими работы, случаи насилия, наркомания и алкоголизм в семье помогают выявить людей, подверженных высокому риску жестокого обращения.

С больным нужно поговорить наедине, спросить, не бьют ли его, не ограничивают ли его свободу, не отказывают ли ему в пище, как часто ему меняют белье. Задают вопросы о половой жизни, в том числе об изнасилованиях и инцестах в семье. С тем, кого врач подозревает в жестоком обращении, тоже надо поговорить – непредвзято и наедине. Важно знать, в какой мере на нем лежит ответственность по уходу за пожилым. Врач должен определить степень зависимости своего больного от этого человека, из каких источников ему возмешаются затраты по уходу, насколько он распоряжается средствами того, за кем ухаживает.

Следы травм и другие признаки насилия детально описывают и фотографируют. Деменция или спутанное сознание выявляется с помощью экспресс-метода оценки психического статуса. Ниже представлены основные признаки жестокого обращения с пожилыми.

Признаки жестокого обращения с пожилыми или плохого ухода за ними:

- Сотрясение головного мозга

- Раны

- Ссадины

- Переломы

- Растяжения связок

- Вывихи

- Ожоги

-
Заторможенность

- Тревожность

- Избыточный или недостаточный прием препаратов

- Пролежни

- Отсутствие лечения ранее выявленных заболеваний

- Обезвоживание

- Истощение

- Гипо- и гипертермия

- Неопрятность

- Депрессия

Пресечение жестокого обращения

Случаи жестокого обращения с пожилыми требуют вмешательства врача, медицинской сестры и социального работника. Врачи должны сообщать о всех подозрительных случаях в органы социальной защиты. Государственные программы защиты пожилых предусматривают оценку условий его жизни специалистами. Если же пожилой человек не хочет помощи со стороны (встречается довольно часто), нужно объяснить, что он не обязан жить в плохих условиях, подробно рaccказать о том, как можно ему помочь. Помощь может заключаться в обслуживании на дому (привлечение сиделки, патронажной сестры, доставка пищи), в полезных советах родственникам (курс обучения, короткий отдых). Если больной не способен самостоятельно принимать решения, суд назначит ему опекуна. Часто обучение, рекомендации и помощь уставшим родственникам, даже если больной страдает тяжелой деменцией, кладут конец жестокому обращению. Если же жестокость проявляется без видимых причин, могут понадобиться принудительные меры (например, выселение). Однако, сам пожилой имеет право отказаться от предлагаемой помощи, потребовать стран соблюдения врачебной тайны.

Студент должен уметь:

- выявить признаки жестокого обращения, насилия в семье

- провести медицинскую оценку состояния жертвы жестокого обращения, зафиксировав данные в медицинской карте;

- направить служебную записку руководителю лечебного учреждения о выявленном случае жестокого обращения, насилия над человеком;

В дневнике студент должен:

- отразить выявленные случаи жестокого обращения или насилия в семье.

6. Осуществление вакцинации, иммунопрофилактики – 1 день.

Студент должен изучить:

1. Календарь профилактических прививок.

2. Иммунологические препараты и вакцины.

3. Вакцины применяемые по эпидпоказаниям.

4. Противопоказания для вакцинации.

5. Медикаментозную подготовку детей к вакцинации.

6. Особенности вакцинации детей с иммунодефецитными состояниями.

7. Особенности вакцинации детей с аллергическими заболеваниями в анамнезе.

Перед общественным здравоохранением постоянно стоит задача создания и поддержания индивидуального и коллективного иммунитета. Решить эту задачу раз и навсегда невозможно. Пока угроза данной инфекции существует, приходится иммунизировать каждое новое поколение. Иммунопрофилактика
- метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета.

Успехи иммунопрофилактики и обусловленное ими снижение заболеваемости инфекциями, как ни странно, способствуют самоуспокоению родителей и медицинских работников и потере ими бдительности в отношении плановой вакцинации детей. Даже в обеспеченных и образованных слоях населения уровень охвата вакцинацией бывает невысок.

В силу недостаточного опыта родители и медицинские работники недооценивают риск инфекций и чрезмерно преувеличивают опасности, связанные с вакцинацией. Врачу принадлежит исключительная роль в формировании у родителей разумного отношения к иммунизации детей. Чтобы справиться с этой ролью, он постоянно должен быть в курсе достижений эпидемиологии и иммунопрофилактики.

С тех пор как в 1981г. была начата Расширенная программа иммунизации ВОЗ, охват детей плановыми прививками (БЦЖ
, полиомиелитная вакцина
, АКДС
, противокоревая вакцина
и вакцина против гепатита В) во всем мире возрос с 5% до 80%. Вакцинация ежегодно предотвращает 2,7 млн смертей от кори
, столбняка новорожденных и коклюша и 200000 случаев паралитической формы полиомиелита . И все же в развивающихся странах заболеваемость этими инфекциями очень высока. Только от кори ежегодно умирает 1,5 млн детей. Широко распространены дифтерия
, коклюш
, полиомиелит, столбняк новорожденных
.

Доля инфекций, поддающихся иммунопрофилактике, составляет в структуре смертности детей младше 5 лет примерно 20-35%.

В дополнение к пяти вакцинам (семи антигенам), включенным в Расширенную программу иммунизации ВОЗ, в развивающихся странах в зависимости от эпидемиологической обстановки и финансирования проводится активная иммунизация против ряда других инфекций (вакцина против Haemophilus influenzae типа В, вакцина против японского энцефалита
, вакцина против желтой лихорадк
и, вакцина против эпидемического паротита
, вакцина против краснухи
и менингококковая вакцина
).

Термины "вакцинация" и "иммунизация
" часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация - это процедура введения вакцины
или анатоксина
, сама по себе иммунитета еще не гарантирующая, а иммунизация - процесс создания специфического иммунитета
.

Цель вакцинации - создание специфической невосприимчивости к инфекции, обусловленной наличием высокого уровня антител
и популяции иммунокомпетентных клеток, которые при повторном контакте с антигеном
быстро пролиферируют
.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется законами РФ (17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ и приказ МЗ РФ от 27.06.2001 N 229О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактическихпрививок по эпидемическим показаниям).

Иммунопрофилактика бывает:

специфическая (направленная против конкретного возбудителя) и неспецифическая (активизация иммунной системы организма в целом)
активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины) и пассивная (введение в организм готовых антител)

Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине.

Таким образом, из всего выше сказанного определение вакцинации может быть представлено следующем образом - это введение в организм человека ослабленного или убитого болезнетворного агента (или искусственно синтезированного белка, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать выработку антител для борьбы с возбудителем заболевания.

Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.).

Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии.

Выработка специфического иммунитета до протективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулез) или при многократной (полиомиелит, АКДС).

Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

Следует иметь в виду, что вакцинация не всегда бывает эффективной. Нередко вакцины теряют свои качества при неправильном их хранении. Кроме того, иногда введение вакцины не приводит к выработке достаточного уровня иммунитета, который бы защитил пациента от болезнетворного агента.

На развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы:

факторы связанные с самой вакциной:

чистота препарата;
время жизни антигена;
доза;
наличие протективных антигенов;
кратность введения.
зависящие от организма
состояние индивидуальной иммунной реактивности;
возраст;
наличие иммунодефицита;
состояние организма в целом;
генетическая предрасположенность.

факторы связанные с внешней средой:

качество питания человека;
условия труда и быта;
климат;
физико- химические факторы среды.

ТИПЫ ВАКЦИН:

Живые вакцины содержат ослабленный живой микроорганизм. Примером могут служить вакцины против полиомиелита, кори, свинки, краснухи или туберкулеза. Они способны размножаться в организме и вызывать выработку защитных факторов, которые обеспечивают невосприимчивость человека к патогену. Утрата вирулентности у таких штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами могут возникнуть серьезные проблемы.
Инактивированные (убитые) вакцины (например, цельноклеточная вакцина против коклюша, инактивированная вакцина против бешенства), представляют собой патогенные микроорганизмы, инактивированные (убитые) высокой температурой, радиацией, ультрафиолетовым излучением, спиртом, формальдегидом и т.д. Такие вакцины реактогенны и в настоящее время применяются редко (коклюшная, против гепатита А).
Химические вакцины содержат компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя.
Анатоксины - это вакцины, состоящие из инактивированного токсина продуцируемого бактериями. В результате специальной обработки токсические свойства его утрачиваются, но остаются иммуногенные. Примером анатоксинов могут служить вакцины против дифтерии и столбняка.
Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. Суть метода: гены болезнетворного микроорганизма, отвечающие за синтез определенных белков, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма (например кишечная палочка). При их культивировании продуцируется и накапливается белок, который затем выделяется, очищается и используется в каяестве вакцина. Примером таких вакцим могут служить рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита B, вакцина против ротавирусной инфекции.
Синтетические вакцины представляют собой искусственно созданные антигенные детерминанты (белки) микроорганизмов.
Ассоциированные вакцины. Вакцины различных типов, содержащие несколько компонентов (напимер АКДС).

ПРИКАЗ от 27.06.2001 N 229

О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактическихпрививок по эпидемическим показаниям

В целях реализации Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17.09.98 № 157-ФЗ и обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации по инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации обеспечить организацию проведения профилактических прививок с 01.01.2002 года в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (приложение N1) и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приложение N2).

2. Государственному научно-исследовательскому институту стандартизации и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Минздрава России до 01.11.2001г. представить на утверждение в Министерство здравоохранения Российской Федерации тексты инструкций по применению отечественных и зарубежных вакцин в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

3. Считать приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 03.06.96 /21.05.96 N226/79 "О введении профилактических прививок против гепатита "В" и Минздрава России от 18.12.97 N 375 "О календаре профилактических прививок" с 01.01.2002 утратившим силу.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

Министр Ю.Л. Шевченко

Приложение N1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.2001 N229

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Возраст	Наименование прививки
Новорожденные (в первые 12 часов жизни)	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные (3-7 дней)	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В
12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи эпидемического паротита
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет	Ревакцинация против туберкулеза Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки) Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)
14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства зарегистрированными и разрешенными к применению, в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.

2. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 месяцев.

3. Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме 0-1-6 месяцев.

4. Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет ранее не привитым или получившим только одну прививку.

5. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям.

6. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфицированным микобак-териями туберкулеза туберкулинотрицительным детям, не получившим прививку в 7 лет.

7. Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц.

8. При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов.

Приложение N2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.2001 N229

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Контингенты подлежащие прививкам	Наименование прививки	Сроки вакцинации	Сроки ревакцинации
Население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; -по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии.	Против туляремии	С 7 лет лет (с 14 лет в очагах полевого типа)	Через каждые 5 лет
Население, проживающее на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы.	Против чумы	С 2 лет	через 1 год
Лица, выполняющие следующие работы: - по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом; - по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза.	Против бруцеллеза (козье-овечъего типа)	С 18 лет	через 1 год
Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской язве территориях: - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные; - по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции; - по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя сибирской язвы.	Против сибирской язвы	С 14 лет	через 1 год
Лица выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных. Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты. Лица, работающее с "уличным" вирусом бешенства.	Против бешенства	С 16 лет	через 1 год, далее через каждые 3 года
Лица, выполняющие следующие работы: - по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, на энзоотичных по лептоспирозу территориях; - по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов; - по отлову и содержанию безнадзорных животных. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза.	Против лептоспироза	С 7 лет	через 1 год
Население, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; - по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита.	Против клещевого энцефалита	С 4-х лет	через 1 год, далее через каждые 3 года
Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку скота; Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку.	Против лихорадки Ку	С 14 лет	через 1 год
Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке районы. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки.	Против желтой лихорадки	С 9 месяцев	через 10 лет
Население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. Население, проживающее на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа. Лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей. Выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактным в очагах по эпидпоказаниям. Лица работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа.	Против брюшного тифа	С 3-х лет	в зависимости от вида вакц�ин через 3 года
Дети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком А или С серогруппы. Лица повышенного риска заражения ( дети из ДДУ, учащиеся 1-2 класса школ, подростки из организованных коллективов, объединенные проживанием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях) при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом.	Против менингококковой инфекции	С 1 года	через 3 года
Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А. Медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений. Работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей. Выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, а также контактным в очагах по эпидпоказаниям.	Против вирусного гепатита А	С 3-х лет	-
Дети и взрослые , в семьях которых есть носитель HВsAg или больной хроническим гепатитом В. Дети домов ребенка, детских домов и интернатов. Дети и взрослые регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные. Лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных. Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники). Лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.	Против вирусного гепатита В	В любом возрасте	-
Лица старше 60 лет, лица страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста, школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений.	Против гриппа	С 6 мес. возраста	ежегодно
Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не болевшие.	Против эпидемического паротита	С 1 года	-
Контактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшие. Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые.	Против кори С 1 года	С 1 года	-
Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые.	Против дифтерии	С 3-х месяцев	-
Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны ( по согласованию с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России). Население приграничных районов России в случае возникновения неблагополучной по холере эпидобстановке на сопредельной тер-ритории (по решению Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России).	Против холеры	С 2-х лет	Через 6 месяцев

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инсирукциями по их применению.

2. Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инактивироввпанные вакцины национального календаря профилактических прививок можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела.

Реакции и осложнения после прививок

Различают общие и местные послепрививочные реакции. Общие реакции выражаются умеренным повышением температуры тела, легким недомоганием. При введении вакцины подкожно появляется болезненность, реже припухлость в месте инъекции (местная реакция). Как общая, так и местная реакции после прививок переносятся легко и продолжаются не более 3-х дней.

Тяжелая общая интоксикация, припухлость, нагноение в месте введения вакцины расцениваются как поствакцинальное осложнение. Необходимо учитывать сроки и характер возможных осложнений после прививок:

общие тяжелые реакции с повышением температуры, иногда судорожные подергивания мышц возникают не позже 48 ч после прививок АКДС, АДС и АДС-м и не раньше 4-5 дней на вакцины против кори и эпидемического паротита (свинки);
появление признаков менингита возможно на 3-4 неделе после введения вакцины против эпидемического паротита;
аллергические реакции на коже могут появляться не позже 24 ч после введения любой вакцины;
катар дыхательных путей после введения вакцины против кори возможен на второй неделе после прививки.

Отводы от прививок

Нередко принимаются решения о невозможности вакцинации детей с ослабленным здоровьем. Однако по рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело болеют инфекциями. В последнее время перечень заболеваний, считавшихся противопоказаниями для вакцинации, существенно сужен.

Абсолютными противопоказаниями для прививки являются: тяжелая реакция на предшествующее введение данного препарата, злокачественное заболевание, СПИД.

Временными противопоказаниями для прививок всеми вакцинами служат острые лихорадочные заболевания в периоде разгара или обострение хронических болезней. Минимальные сроки медицинских отводов после острых и обострения хронических заболеваний у детей апробированы в Научно-исследовательском институте детских инфекций и представлены в таблице.

Таблица № 2,3

Сроки медотводов от прививок после обострения заболеваний, мес.

Заболевания	Сроки медотводов при применении вакцин
Заболевания	АКДС	АДС	Полиомиелитная	Коревая	Паротитная
Аллергодерматозы	1	1	1	1	1
Анафилактический шок	***	3	1	3	6
Бронхиальная астма	***	1	1	1	6
Фебрильные судороги	***	1	1	1	1
Афебрильные судороги	***	3	1	3	6
Гидроцефалия	***	1	1	1	1
Нейроинфекции	***	6	1	6	12
Травмы мозга	***	1	1	1	1-3
Острые инфекции	1	1	1	1	1
Обострение хронических заболеваний	1	1	1	1	1
Системные болезни	***	1	1	12	12
Тромбоцитопения	***	1	1	6	6
Сахарный диабет	***	1	1	1	6
Туберкулез	***	1	1	1	6
Хронический гепатит	***	1	1	1	6

*** - постоянный медотвод.

Известно, что риск нежелательных реакций на современные вакцины несоизмеримо ниже, чем риск возникновения осложнений и смертельных исходов при заражении инфекционными заболеваниями.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (из Приказа N375 МЗ РФ от 18.12.97)

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу
Все живыеВакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность
БЦЖ вакцина	Вес ребенка менее 2000 г, коллоидный рубец после предудущей дозы
ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)	Абсолютных противопоказаний нет
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)
АДС, АДСМ	Абсолютных противопоказаний нет
ЖКВ (живая коревая вакцина),	Тяжелые реакции на аминогликозиды
ЖПВ (живая паротитная вакцина)	Анафилактические реакции на яичный белок r />

Примечания:

Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРЗ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры тела.

* - сильной реакцией является наличие температуры выше 40 градусов, в месте введения вакцины - отек, покраснение больше 8 см в диаметре, наличие реакции анафилактического шока.

Таблица №4

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок

Состояния	В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Сепсис
Увеличение тени вилочковой железы	Болезнь гиалиновых мембран
Аллергия, астма, экзема	Гемолитическая болезнь новорожденных
Врожденные пороки	Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз	Аллергия в семье
Поддерживающая терапия	Эпилепсия
Стероиды местно применяющиеся	Внезапная смерть в семье

СХЕМА ВАКЦИНАЦИЙ

При использовании инактивированных вакцин для создания защитного иммунитета недостаточно одной инъекции. Обычно требуется проведение курса вакцинации, состоящего из 2-3 уколов с последующей ревакцинацией (дополнительной повторной вакцинацией). Важно, чтобы вакцинация и ревакцинация ребенка была начата в рекомендуемом возрасте и проводилась через рекомендуемые промежутки времени. Хотя иммунный ответ на прививку живыми вакцинами обычно гораздо сильнее и бывает достаточно одного укола, тем не менее, у примерно 5% детей после прививки иммунная защита бывает недостаточной. Чтобы защитить этих детей во многих странах мира, в том числе и в России, рекомендуется повторное введение прививки.

В России рекомендована следующая схема прививок:

1. Вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша

Вакцинация (или основной курс) проводится АКДС-вакциной. Первый укол - в 3 месяца, второй - в 4 месяца, третий - в 5 месяцев от рождения. Ревакцинации: первая - в 18 месяцев (АКДС-вакциной), вторая - в 6 лет (АДС-м анатоксином), третья - в 11 лет (АД-м анатоксином), четвертая – в 16-17 лет (АДС-м анатоксином). Далее взрослым - однократно, через каждые 10 лет (АДС-м или АД-м анатоксином)

2. Вакцинация против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной (ОПВ=оральная полиовакцина)
. Курс вакцинации - возрасте 3, 4 и 5 месяцев от рождения. Ревакцинации - в 18 месяцев, в 2 года и третья - в 6 лет.

3. Вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ
(от англ. BCG = Bacillus Calmette Guerin vaccine). Вакцинация на 4-7 день жизни (как правило, в родильном доме). Ревакцинации: первая - в 7 лет, вторая - в 14 лет (проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет).

4. Вакцинация против кори, паротита (свинки) и краснухи трехвалентной вакциной

Вакцинация - в 1 год. Ревакцинация - в 6 лет.

5. Вакцинация против вирусного гепатита В.

Применяют одну из двух схем вакцинации. Первая схема рекомендуется, в случае, если мать новорожденного является носительницей HBs антигена (частицы поверхностной оболочки вируса гепатита В). У таких детей повышен риск заражения гепатитом, поэтому вакцинация должна начаться в первые сутки после рождения перед прививкой против туберкулеза вакциной БСЖ. Второй укол серии вводят через 1 месяц, третий – в 5-6 месяцев жизни ребенка.

Вакцина против гепатита В может вводиться одновременно с любыми другими детскими вакцинами. Поэтому для детей, не входящих в группу риска, более удобна вторая схема вакцинации, при которой вакцину вводят вместе с АКДС и ОПВ. Первая доза – на 4-5 месяце жизни, вторая – через месяц (5-6 месяц жизни). Ревакцинация проводится через 6 месяцев (на 12-13 месяце жизни).

АКДС, АДС и АДС-м вакцины.

АКДС вакцина защищает против дифтерии, столбняка и коклюша.
Содержит инактивированные токсины дифтерийных и столбнячных микробов, а также убитые коклюшные бактерии.

АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный) - вакцина против дифтерии и столбняка для детей до 7 лет.
Применяется в случае, если АКДС вакцина противопоказана.

АДС-м - вакцина против дифтерии и столбняка, с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.
Применяется для ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых через каждые 10 лет.

Дифтерия.
Инфекционное заболевание, при котором нередко возникает сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Кроме того, дифтерия чревата серьезными осложнениями - отеком горла и нарушением дыхания, поражением сердца и почек. Дифтерия нередко заканчивается смертью. Широкое использование АКДС вакцины в послевоенные годы во многих странах практически свело на нет случаи дифтерии и столбняка и заметно уменьшило число случаев коклюша. Однако, в первой половине 90-х годов в России возникла эпидемия дифтерии, причиной которой был недостаточный охват привиками детей и взрослых. Тысячи людей погибли от заболевания, которое можно было предотвратить при помощи вакцинации.

Столбняк (или тетанус).
При этом заболевании возникает поражение нервной системы, вызванное токсинами бактерий, попадающих в рану с грязью. Столбняком можно заразиться в любом возрасте, поэтому очень важно поддерживать иммунитет регулярными (через каждые 10 лет) прививками от этого заболевания.

Коклюш.
При коклюше поражается дыхательная система. Характерным признаком заболевания является спазматический "лающий" кашель. Осложнения чаще всего возникают у детей первого года жизни. Наиболее частой причиной смерти является присоединившаяся вторичная бактериальная пневмония (воспаление легких). Пневмония возникает у 15% детей, заразившихся в возрасте до 6 месяцев.

Вакцина АКДС вводится внутримышечно в ягодицу или переднюю поверхность бедра.

Вакцинация АКДС является обязательным условием при устройстве ребенка в детский сад.

После проведения вакцинации и ревакцинации согласно календарю прививок (см. выше) проводятся ревакцинации взрослым каждые 10 лет вакциной АДС-М.

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

Вакцина нередко вызывает легкие прививочные реакции: повышение температуры тела (как правило не выше 37,5 С), умеренную болезненность, покраснение и припухание в месте инъекции, потерю аппетита. Для снижения температурной реакции, рекомендуют давать ацетаминофен (парацетамол). Если температурная реакция возникает у ребенка через 24 часа после прививки или длится более суток, то считается, что она не связана с прививкой и вызвана другой причиной. Такое состояние должно быть изучено врачом, чтобы не пропустить более серьезное заболевание, например, воспаление среднего уха или менингит.

Тяжелые прививочные реакции, вызванные введением АКДС, редки. Они возникают у меньше чем 0,3% привитых. К ним относят температуру тела выше 40,5 С, коллапс (гипотонический-гипореспонсивный эпизод), судороги на фоне повышения температуры или без него.

Противопоказания и ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью

Вакцинацию откладывают, если у ребенка тяжелое или средней тяжести инфекционное заболевание.

Последующие дозы АКДС-вакцины противопоказаны, если после предыдущего введения у ребенка возник анафилактический шок или энцефалопатия (в течение 7 дней и не вызванная другими причинами).

Перечисленные ниже состояния, возникающие при введении АКДС, раньше считались противопоказаниями к введению последующих доз этой вакцины. В настоящее время считается, что если у ребенка имеется риск заражения коклюшем, дифтерией или столбняком из-за неблагоприятной эпидемиологической ситуации, то выгоды от вакцинации могут перевешивать риск осложнений и в этих случаях ребенка нужно вакцинировать. К таким состояниям относят: - повышение температуры тела более 40,5 С в течение 48 часов после вакцинации (не вызванная другими причинами);

- коллапс или сходное состояние (гипотонический гипореспонсивный эпизод) в течение 48 часов после вакцинации;

- непрерывный, безутешный плачь в течение 3 и более часов, возникший в первые два дня после вакцинации;

- судороги (на фоне повышенной температуры и без повышения температуры), возникшие в течение 3 дней после вакцинации.

Вакцинация детей с установленными или потенциальными неврологическими нарушениями представляет особую проблему. У таких детей имеется повышенный (по сравнению с другими детьми) риск манифестации (проявления) основного заболевания в первые 1-3 дня после вакцинации. В некоторых случаях рекомендуется отложить вакцинацию АКДС-вакциной до уточнения диагноза, назначения курса лечения и стабилизации состояния ребенка.

Примером таких состояний являются: прогрессирующая энцефалопатия, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, судорожный синдром в анамнезе, а также любое неврологическое нарушение, возникшее между применением доз АКДС.

Стабилизированные неврологические состояния, отставания в развитии не являются противопоказаниями к АКДС вакцинации, однако таким детям рекомендуется назначить ибупрофен в момент вакцинации, и продолжать прием препарата в течение нескольких дней (раз в сутки) для уменьшения вероятности возникновения температурной реакции.

Вакцина против полиомиелита

Полиомиелит
– в прошлом широко распространенная кишечная вирусная инфекция, грозным осложнением которой были параличи, превращающие детей в инвалидов. Появление вакцин против полиомиелита позволило успешно бороться с этой инфекцией. У более чем 90% детей после вакцинации вырабатывается защитный иммунитет. Имеется два типа полиовакцин:

1. Инактивированная полиовакцина (ИПВ), известная как вакцина Солка. Она содержит убитые вирусы полиомиелита и вводится инъекцией.

2. Живая полиовакцина (ЖПВ) или вакцина Сэбина. Содержит безопасные ослабленные живые полиовирусы трех типов. Вводится через рот. Это наиболее часто используемая вакцина против полиомиелита.

Вакцинация против полиомиелита является обязательным условием при устройстве ребенка в детский сад. Проводится согласно календарю прививок (см. выше). Ревакцинация взрослого человека рекомендуется в случае, если он выезжают в опасные по полиомиелиту районы. Взрослых людей, не получивших ЖПВ в детстве и не защищенных против полиомиелита, рекомендуется прививать ИПВ. В настоящее время под эгидой ВОЗ реализуется программа по искоренению полиомиелита к 2000 году. В рамках этой программы проводится массовая вакцинация всех детей вне традиционного графика иммунизации.

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

ЖПВ является уникальной по безопасности вакциной.
В редчайших случаях (1 на несколько миллионов доз вакцины) были описаны случаи вакцин-ассоциированного паралитического полиомиелита. Для предупреждения даже такого ничтожного числа осложнений в США в настоящее время рекомендована т.н. секвенциальная схема вакцинации против полиомиелита, при которой курс прививок начинают с введения ИПВ (первые 2 дозы), а затем продолжают вакцинацию живой оральной вакциной.

На настоящий момент в литературе не описано достоверных случаев серьезных поствакцинальных осложнений в ответ на введение ИПВ. Среди легких реакций бывают незначительная болезненность или припухлость в месте введения вакцины.

Противопоказания и ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью

ЖПВ противопоказана в случае, если у ребенка иммунодефицитное состояние (врожденное или приобретенное). Если в семье ребенка, вакцинируемого ЖПВ имеется лицо с иммунодефицитным состоянием, следует ограничить контакт между ними на период 4-6 недель после вакцинации ( период максимального выделение вакцинированным вирусов вакцины).

Исходя из теоретических соображений следует отложить вакцинацию ЖПВ или ИПВ во время беременности.

Вакцина против туберкулеза

Туберкулез
- инфекция поражающая преимущественно легкие, но процесс может затрагивать любые органы и системы организма. Возбудитель туберкулеза - микобактерия Коха - очень устойчива к применяемому лечению.

Для профилактики туберкулеза применяют БЦЖ вакцину (BCG = Bacillus Calmette Guerin vaccine). Она представляет собой живые, ослабленные микобактерии туберкулеза (тип bovis). Вакцинация проводится обычно в родильном доме.

Вводится внутрикожно в верхнюю часть левого плеча. После введения вакцины образуется небольшое уплотнение, которое может нагноится и постепенно, после заживления, образуется рубчик (как правило весь процесс длится от 2-3 месяцев и дольше). Для оценки приобретенного иммунитета, в дальнейшем, ребенку ежегодно проводится туберкулиновая проба (реакция Манту).

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

Как правило, носят местный характер и включают подкожные "холодные" абсцессы (гнойники), которые возникают при нарушении техники вакцинации, воспаление местных лимфатических узлов. Келлоидные рубцы, воспаление костей и распространенная БЦЖ-инфекция встречается очень редко, в основном у детей с выраженным иммунодефицитом.

Противопоказания к вакцинации и ревакцинации

У новорожденных противопоказаниями к вакцинации БЦЖ являются острые заболевания (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь и пр.) и выраженная недоношенность (<2000 гр).

Ревакцинацию не проводят, если у пациента:

- клеточные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания;

- проводится терапия большими дозами кортикостероидов или иммунодепрессантов;

- туберкулез;

- были тяжелые реакции на предыдущее введение БЦЖ.

Вакцина против кори

Корь
- вирусное заболевание, чрезвычайно заразное. При контакте с больным корью заболевают 98% непривитых или не имеющих иммунитета людей.

Вакцина готовится из живых ослабленных вирусов кори. Во многих странах применяют тривакцины, содержащие помимо коревого краснушный и паротитный компоненты. Вакцина вводится подкожно под лопатку или в области плеча. Вакцинация против кори является обязательным условием при устройстве ребенка в детский сад. Вакцинация и ревакцинация проводится согласно календарю прививок (см. выше).

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

Наиболее часто наблюдается повышение температуры тела (как правило не выше 37-38 С) в конце второй недели после вакцинации. У детей, склонных к аллергическим реакциям, может быть сыпь в первые часы после введения вакцины. Серьезные осложнения, вызванные крайне редки. Они могут включать судороги на фоне лихорадки, у склонных к ним детей; выраженную аллергическую реакцию.

Противопоказания и ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью

Вакцина противопоказана при:

- иммунодефицитных состояниях;

- онкологических заболеваниях;

- аллергии на аминогликозиды (канамицин, мономицин);

- беременности.

Если ребенок получал препараты содержащие иммуноглобулины или плазму крови, то вакцинация проводится не ранее, чем через 2-3 месяца.

Вакцина против паротита (свинки)

Паротит
- вирусное заболевание, поражающее преимущественно слюнные железы, поджелудочную железу, яички. Может быть причиной мужского бесплодия и осложнений (панкреатит, менингит). Иммунитет после однократной вакцинации, как правило, пожизненный. Вакцина готовится из живых ослабленных вирусов паротита. Вводится подкожно, под лопатку или в плечо.

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

У большинства детей прививочные реакции не возникают. Иногда может отмечаться повышение температуры тела (с 4 по 12-й день после вакцинации), легкое недомогание в течение 1-2 дней. Иногда кратковременное (2-3 дня) незначительное увеличение околоушных слюнных желез. Серьезные осложнения крайне редки. Они могут включать судороги на фоне лихорадки, у склонных к ним детей; выраженную аллергическую реакцию. Крайне редко может развиться легко протекающий асептический менингит.

Противопоказания и ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью

Вакцина противопоказана при:

- иммунодефицитных состояниях;

- онкологических заболеваниях;

- аллергии на аминогликозиды (канамицин, мономицин), перепелинные яйца;

- беременности.

Вакцина против гепатита B

Гепатит B
- вирусное заболевание, поражающее печень. Опасным последствием этой болезни является ее затяжное течение с переходом в хронический гепатит, цирроз и рак печени. Заболевание передается половым путем и через контакт с кровью больного или носителя вируса гепатита В. Для заражения достаточно контакта с ничтожным количеством крови. Вакцина против гепатита В готовится генно-инженерными методами. Вводится внутримышечно в бедро или плечо.

Иммунизируются новорожденные, дети первого года жизни и взрослые из групп риска (медицинские работники, пациенты на гемодиализе или получающие в больших количествах препараты крови, лица поживающие в районах с высоким уровнем хронического носительства вируса гепатита В, наркоманы, гомосексуалисты, здоровые лица, имеющие в качестве полового партнера носителя HBs антигена, любые сексуально активные люди, имеющие большое число половых партнеров, индивидуумы с длительным сроком заключения в тюрьмах, пациенты учреждений для лиц с отставанием в развитии).

Вакцинация детей проводится по одной из следующих схем:

КАЛЕHДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ВИРУСHОГО ГЕПАТИТА B

Сроки вакцинации	I схема	II схема
Первая вакцинация	Hоворожденные в первые (перед прививкой БЦЖ)	4 - 5 месяц жизни ребенка
Вторая вакцинация	1 месяц жизни ребенка	5 - 6 месяц жизни ребенка
Третья вакцинация	5 - 6 месяц жизни ребенка	12 - 13 месяц жизни ребенка

О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО
СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ.

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю: 1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению. 2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр Т.А.ГОЛИКОВА

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________ _
,

(фамилия, имя, отчество родителя, иного законного представителя

________________________________________________________________________ ___ несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

__________________________________________________________ _
года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

1. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либомеждународными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"

2. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие

ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _____________________________________________________________ _ _
__,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

1._____________________

(название прививки)

2. добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________

(название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

4. Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________ ___
_ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

5. Дата _____________________ __________________

(подпись)

6. Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Студент должен уметь:

-
подготовить ребенка к вакцинации,

- назначить соответствующие сроки и провести вакцинацию в соответствии с национальным календарем прививок;

-провести вакцинацию по эпидпоказаниям;

- оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке, отеке Квинке.

В дневнике студент должен:

- отразить тип вакцины, серию, номер, дату, время вакцинации, Ф.И.О, возраст пациента, кратко состояние на момент постановки вакцины, через два часа отразить наличие или отсутствие осложнений вакцинации.

7. Участие в диагностических исследованиях - ежедневно, в течение всей практики.

Студент должен изучить:

1.
Методику определение остроты зрения.

Для проверки остроты зрения вдаль широко используют настенные таблицы (по типу таблиц Снеллена, Сивцева и др.). Обычно они равномерно освещаются спереди. В этих таблицах применяют буквенные или цифровые объекты. Для того чтобы освещение таблиц было постоянным и равномерным, их помещают в специальный осветительный ящик с зеркалами – аппарат Рота. Ящик с таблицами располагают на такой высоте, чтобы 10-я строчка была на уровне глаз обследуемого. Исследуется каждый глаз отдельно. Буквы показывают указкой с зачерненным кончиком по несколько в каждом ряду, от крупных к мелким. Исследование проводят в комнате, освещенной дневным или искусственным светом. Исследуемый садится на расстоянии 5 м от таблицы. У старших детей и взрослых пользуются таблицами Головина, Сивцева. С расстояния 5 м показывают знаки, поочередно закрывая глаз заслонкой (под заслонкой глаз должен оставаться открытым). Показ знаков начинают с верхних строчек у взрослых, а у детей – с нижних. Если обследуемый видит все знаки 10-й строки, его острота зрения 1,0. Если острота зрения меньше 0,1, обследуемый приближается к таблице до тех пор, пока не будет различать знаки. В этом случае острота зрения вычисляется по формуле Снеллена:

V= d/D,

где V – острота зрения;

d – расстояние при остроте зрения (визусе) 1,0;

D – расстояние, с которого обследуемый видит знаки.

Остроту зрения характеризует та самая мелкая строчка, в которой исследуемый называет правильно буквы. Цифра, стоящая у края этой строчки справа, обозначает остроту зрения исследуемого глаза. Если исследуемый неправильно называет объекты верхней строчки, ему предлагают подойти ближе. Измерив расстояние, с которого пациент видит верхнюю строчку, по формуле Снеллена вычисляют остроту зрения. Если острота зрения меньше сотых, пациенту показывают пальцы своей руки на темном фоне (толщина пальцев примерно соответствует ширине букв первого ряда).

Наилучшим из известных тестов, используемых для исследования, остается тест в виде колец Ландольта. Толщина черной полосы, из которой образуется кольцо, выбрана с таким расчетом, чтобы она равнялась разрыву в кольце. Исследование остроты зрения вдаль обычно проводят также с расстояния 5 м. Если обследуемый различает место разрыва в кольце именно с 5 м, а в более мелких кольцах без приближения к таблице это ему не удается, пороговым углом разрешения для него и является угол 1’, это обозначается как visus = 1,0. Такую остроту зрения принимают за нижнюю границу нормы. Установив тот ряд, в котором обследуемый распознает разрывы в наименьших по диаметру кольцах, считывают указанную на полях таблицы остроту зрения.

Для проверки остроты зрения вблизи чаще всего применяют набор пробных текстов для чтения, в которых различные угловые размеры букв рассчитаны на определенные расстояния от глаза. В нашей стране распространены шрифты, оценку по которым проводят с расстояния 30 см от глаз. Безошибочно читаемый текст характеризует остроту зрения вблизи.

У новорожденного зрительные восприятия проявляются в виде кратковременного слежения. Со 2-й недели появляется кратковременная фиксация. к 2-4 мес формируется устойчивое слежение, развивается бинокулярная фиксация взора. К 6-8 мес ребенок начинает различать простые геометрические фигуры, к 1-2 годам – рисунки. К 7 годам острота зрения достигает 1,0.

2. Методику обследования конъюнктивы и склер больного.

Попросите больного посмотреть вверх и, оттянув при этом нижние веки большими пальцами книзу, осмотрите склеру и конъюнктиву. Обратите внимание на цвет склеры и конъюнктивы век, сосудистый рисунок, наличие узлов, отёка. Если вы хотите полнее осмотреть глаз, приложите свой большой палец к скуловой кости больного, а указательный – к надбровной дуге и разведите веки. Попросите больного посмотреть в стороны и вниз. Это позволит лучше осмотреть склеру и конъюнктиву глазного яблока; для осмотра же конъюнктивы верхнего века следует вывернуть его.

3. Методику проведения офтальмоскопия.

Офтальмоскоп

Входящий в набор сумки ВОП/СВ офтальмоскоп имеет возможность выбора следующих диафрагм – форм светового пятна проецируемого на глазное дно:

1. Щель - для определения повреждений различного уровня, особенно в случае опухолей и отечности дисков;

2. Большой круг с красным фильтром позволяет выделить кровеносные сосуды, дифференцировать вены и артерии. При использовании этого фильтра задерживаются красные лучи, вследствие чего артерии представляются практически черными, а вены имеют голубоватый оттенок. Кроме того, при использовании бес красного фильтра можно увидеть нервные волокна;

3. Мишень – для определения размеров и местоположения повреждений на сетчатке и сосудистой оболочке;

4. Большой круг - стандартная диафрагма используемая для общего осмотра при условии расширенного зрачка;

5. Малый круг – позволяет легко рассмотреть глазное дно через нерасширенный зрачок. С этой диафрагмы начинают процедуру офтальмоскопии.

Выбор диафрагм осуществляется диском диафрагм, расположенным на передней – обращенной к пациенту, панели офтальмоскопа, в соответствии с шкалой нанесенной на корпус прибора.

Для фокусировки прибора на различных точках внутри глаза и компенсации изменения положения офтальмоскопа относительного глаза пациента применятся диск с набором линз различной оптической силы от -35 до +20 дптр., с следующим шагом: -35,-30,-25,-20,-15,-10,-9,-8…0,1,2…10,15,20 дптр. Выбор необходимой для исследования линзы, осуществляется поворотом диска с торца офтальмоскопа. Причем значение оптической силы линзы можно наблюдать в окошке, расположенном на панели прибора, обращенной к врачу. Функция подсветки окошка позволяет не ошибиться с выбором в затемненных условиях.

Резиновая прокладка на краю прибора способствует удобству и безопасности в работе врача, имеющего очки.

Офтальмологический осмотр

Для успешного проведения осмотра глазного дна комната, в которой осуществляется эта процедура, должна быть затемненной или полностью темной. Желательно при этом, если нет противопоказаний, расширить зрачок, однако и через нерасширенный зрачок можно получить достаточно много информации.

Последовательное выполнение при осмотре описанных ниже действий поможет врачу получить удовлетворительные результаты:

1. Для осмотра правого глаза стоять или сидеть с правой стороны пациента

2. На офтальмоскопе установить диск освещения линз на «О» и начать осмотр с правой диафрагмой

3. Взять офтальмоскоп в правую руку, держа его вертикально перед своим правым глазом, при этом луч света должен быть направлен на пациента и поставить указательный палец правой руки на шкалу выбора линз, чтобы при необходимости свободно менять работающую линзу

4. Погасить свет в комнате. Проинструктировать пациента смотреть прямо перед собой на удаленный объект.

5. Поместить офтальмоскоп на расстояние 6 дюймов (15 см) т пациента, слегка справа (25 градусов) и направить луч света в зрачок. При наблюдении через зрачок должен появиться красный «рефлекс».

P.S. Для осмотра левого глаза необходимо держать офтальмоскоп в левой руке, и стоять или сидеть с левой стороны пациента, используя для работы с офтальмоскопом левый глаз.

6. Положить левую руку на лоб пациента и приподнять большим пальцем верхнее веко глаза, возле ресниц. Пока пациент фиксирует взгляд на предложенном объекте, не упускать из виду «рефлекс» и медленно приближаться по направлению к пациенту. Диск зрительного нерва должен появиться в поле зрения на расстоянии 3-5 см от пациента. Если изображение находится не в фокусе , вращая указательным пальцем шкалу настройки линз, добиться четкого изображения диска зрительного нерва. В случае дальнозоркости требуется вращать зеленые номера на шкале - для выбора линз со знаком «+», при близорукости – красные, когда для фокусирования изображения глазного дна необходимы линзы со знаком “–“.

7. Рассмотреть диск зрительного нерва и сосуды глазное дна, обращая внимание на четкость внешних контуров, цвет, возвышение на поверхностью дна. При этом осмотреть сосуды по периферии изображения, насколько это возможно далеко. Чтобы найти желтое пятно, следует сфокусировать изображение на диске и затем медленно переместить свет на расстояние примерно двух диаметров диска в сторону виска. Можно также для этой цели попросить пациента посмотреть на свет офтальмоскопа, что автоматически поместит желтое пятно в поле видимости прибора. Осмотреть аномалии области желтого пятна. Применение фильтра, задерживающего красные лучи, облегчает рассматривание центра желтого тела.

8. Для того, чтобы рассмотреть периферическую часть глазного дна, следует проинструктировать пациента:

· Смотреть вверх для осмотра верхней части сетчатки

· Смотреть вниз для осмотра нижней части сетчатки

· Смотреть на висок для осмотра височной части сетчатки

· Смотреть на нос для осмотра назальной части сетчатки

Такой порядок осмотра позволит выявить практически все известные аномалии глазного дна.

Преодоление роговичного рефлекса.

Одним из наиболее трудно преодолимых барьеров, осложняющих осмотр сетчатки, является свет, отраженный от роговицы пациента в глаз исследователя-явление, известное как роговичный, корнеальный, или световой рефлекс. Существует 2 способа уменьшить размер этой помехи.

1. Использование малой диафрагмы «малый круг». Однако в этом случае уменьшается область освещенности сетчатки.

2. Направить световой луч на край зрачка, а не в его центр. Эта техника требует определенного опыта врача для ее правильного выполнения.

3. Найти оптимальную яркость освещения, достаточную для обследования и не вызывающую сильного роговичного рефлекса.

Дополнительные возможности использования офтальмоскопа.

Кроме использования в исследовании глазного дна офтальмоскопы полезны в диагностических исследованиях также других структур глаза. Луч света может быть быть при этом использован для освещения роговицы и радужки с целью обнаружения инородных тел и аномалий зрачка.

Выбирая значение для линзы +15 дптр. и проводя обследование зрачка на расстоянии 5 см, как и в случае изучения глазного дна, врач получает возможность подтвердить или опровергнуть представления о возможных аномалиях зрачка.

Рассматривая зрачок через линзу 6 дптр. На расстояние 15 см от пациента, можно также легко обнаружить помутнение зрачка. Помутнение стекловидного тела определяется по этой же методике, при этом пациенту предлагается смотреть вверх и вниз, вправо и влево. Помутнение стекловидного тела любой природы можно увидеть при этом движущимся через область зрачка в тот момент, когда глаз меняет свое положение или возвращается в первоначальное состояние.

Обычно исследование глаз проводится без расширения зрачков. Поэтому можно рассмотреть лишь ограниченный участок сетчатки. Для более широкого охвата сетчатки, более тщательного осмотра пятна или выяснения причины необъяснимого ухудшения зрения необходимо расширить зрачки, закапав в глаза мидриатики (при отсутствии противопоказаний: ЧМТ, кома, подозрение на закрытоугольную глаукому).

Пользование офтальмоскопом.

Если выраженное нарушение рефракции имеется у больного и вы не можете сфокусировать зрение на его глазном дне, то ему лучше не снимать очки. И врач и больной во время исследования могут не снимать контактные линзы.

Осмотр диска зрительного нерва.

Обратите внимание на:

· Ясность контуров диска. Медиальный контур диска зрительного нерва в норме несколько расплывчатый.

· Цвет диска зрительного верна (в норме желтовато-розовый).

· Возможные в норме белые или пигментированные кольца или полулуния вокруг диска.

· Размеры физиологической экскавации диска зрительного нерва, если она выражена. Экскавация в норме имеет желтовато-белую окраску. Её горизонтальный диаметр меньше половины горизонтального диаметра диска.

· Симметричность указанных признаков обоих дисков.

В норме иногда можно видеть пульсацию вен в месте вхождения в диск зрительного нерва. Отсутствие их пульсации какого-либо серьёзного клинического значения не имеет.

Осмотр сетчатки.

Найдите артерии и вены.
Их можно отличить по признакам, приведённым ниже.

Таблица №5

Признак	Артерии	Вены
Цвет	Ярко-красный	Темно-красный
Размеры	Небольшие (2/3 диаметра вен)	Больше, чем у артерий
Цветовой рефлекс	Выраженный	Слабый или отсутствует

Проследите за ходом сосудов во всех направлениях, обращая внимание на их размеры и места пересечения. При наличии изменений в окружающей сетчатке обратите внимание на форму, размеры и цвет этой зоны. При исследовании сетчатки перемещайте офтальмоскоп вместе с головой как одно целое, при этом зрачок больного должен служить воображаемым центром вращения.

В конце обследования направьте световой луч кнаружи или попросите больного смотреть прямо на свет и осмотрите центральную ямку
и окружающее её пятно.
Крошечный фовеальный рефлекс в центре ямки поможет правильно ориентироваться. Однако у пожилых людей этот рефлекс отсутствует. У молодых людей часто можно наблюдать мерцающее отражение света в области пятна.

Локализацию очагов поражения сетчатки определяют относительно диска зрительного нерва, а размер сравнивают с диаметром диска.

4. Методику исследование внутриглазного давления.

Техника пальпаторного определения внутриглазного давления.

Пациенту предлагают смотреть вниз, чтобы не причинить боли или неприятных ощущений, особенно при воспалении переднего отрезка глаза. Средним, безымянным пальцами и мизинцем обеих рук следует опереться на лоб и наружную стенку глазницы пациента, после чего оба указательных пальца (на некотором расстоянии друг от друга) осторожно положить на верхнее веко выше верхнего края хряща. Одним пальцем через веко слегка пальпируют глазное яблоко, а другим слегка надавливают на него с противоположной стороны. О плотности глазного яблока, а следовательно, о величине внутриглазного давления судят по податливости склеры.

Если внутриглазное давление нормально или понижено, то указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает очень легкие толчки склеры при минимальном нажатии на нее другим указательным пальцем.

Если внутриглазное давление высокое, требуется большее усилие, чтобы сплющить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощутит.

При пальпации условно отмечают 4 степени плотности глаза:

Т+ 1 – умеренно повышенное давление, глаз плотный;

Т+2 – давление сильно повышено, глаз очень плотный;

Т+3 – глаз тверд, как камень;

Тп (пальпаторно) – нормальное давление.

При понижении внутриглазного давления различают 3 степени:

Т- 1 – глаз мягче нормального;

Т-2 – глаз очень мягкий;

Т-3 – глаз так мягок, что палец не встречает сопротивления и как бы проваливается. В настоящее время пальпаторный метод применяют только тогда, когда нельзя провести инструментальное исследование.

Измерение внутриглазного давления электронным способом (электронная тонометрия).

Для ВОПа особенно важна точность оценки офтальмотонуса в зоне нормального и умеренно повышенного ВГД.

При выявлении у пациента повышенного относительно среднестатистической нормы ВГД, а также при обнаружении асимметрии ВГД, даже находящегося в пределах нормы, более 4 мм рт.ст., необходимо направить пациента к офтальмологу для проведения специализированного детального диагностического обследования.

У пациентов с установленным диагнозом ВОП осуществляет постоянный контроль ВГД,
если они не имеют возможности обращаться к офтальмологу с необходимой периодичностью.

Транспальпебральные склеральные офтальмотонометры - индикаторы ИГД-02 diathera
лишены недостатков роговичной тонометрии, поскольку измерение ВГД производится неинвазивным
методом, без контакта со слизистой оболочкой глаза. Электронный портативный прибор включает тонометр с составной площадкой сплющивания. В центре плоскости имеется отверстие, через которое проходит стержень с плоским концом. Края стержня находятся на уровне окружающей площадки, образуя единую площадь сплющивания. Давление на глаз тонометром постоянно. В зависимости от величины зоны сплющивания на центральную площадку приходится та или иная часть силы давления тонометром, что регистрируется с помощью специального датчика.

Рис 1 Рис. 2

Повышается безопасность процедуры за счет отсутствия риска занесения инфекции и возможности аллергической реакции на препараты.

Рис. 3

Противопоказания к применению транспальпебральной склеральной тонометрии:

1. Патологические состояния верхнего века (воспалительные заболевания, рубцы, деформация века);

2. Выраженная патология склеры и /или конъюнктивы в области измерения.

6.
Методику определение группы крови, резус-фактора экспресс-методом,

индивидуальной и биологической совместимости крови.

Необходимый расходный материал и оснащение:
два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I (0), II (А), III (В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV (АВ) (табл. 1);

Таблица 1.

ВНЕШНИЙ ВИД И ОСОБЕННОСТИ МАРКИРОВКИ СТАНДАРТНЫХ

ГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИХ СЫВОРОТОК

Особенности	0(I)	А(II)	В(III)	AB(IV)
Ампула	Без	Две синие	Три красные полосы	Четыре
	маркировки	полосы	Три красные полосы	желтые полосы
Сыворотка	бесцветная	синяя	красная	желтая

Сыворотка 0(I) группы бесцветная, ампула без маркировки.

А(II) - сыворотка окрашена в синий цвет, на ампуле 2 полосы синего цвета,

В(III) - сыворотка окрашена в красный цвет, маркирована 3 красными полосами.

AB(IV) - сыворотка желтого цвета, ампула отмечена четырьмя желтыми полосами.

исследуемая кровь в пробирке с указанием на ней фамилии и инициалов донора; глазные пипетки, тарелка для определения групп крови, длинная стеклянная пипетка с резиновой грушей, стеклянные палочки или предметные стекла, химический карандаш, стерильные марлевые шарики, спирт, флакон со стерильным 0,9% раствором NaCl, часы, резиновые перчатки.

Методика определения группы крови.
Температура в помещении при определении групповой принадлежности должна быть от 15 до 25°С. Тарелку для определения групп крови обезжиривают спиртом, тщательно вытирают, высушивают. Химическим карандашом проводят две перпендикулярные линии, делящие поверхность тарелки на четыре равных сектора, с обозначением каждого сектора по часовой стрелке 0(I), А(II), В(III) и AB(IV), по краю тарелки подписывают фамилию и инициалы, номер истории болезни человека, которому определяется группа крови. В соответствии с маркировкой 3-мя отдельными глазными пипетками наносят по 1 капле гемагглютинирующих сывороток 0(I), А(II) и В(III) групп одной серии, затем другими 3 глазными пипетками - по 1 капле аналогичных сывороток, обязательно имеющих другую серию. Расстояние между каплями во избежание их смешивания должно быть не менее 1,5-2 см. Сектор AB(IV) остается чистым. Рядом с каждой каплей сыворотки при помощи стеклянной пипетки с резиновой грушей наносят по одной капле крови, которая в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки. Для каждого перемешивания пары «кровь и сыворотка» применяют отдельную стеклянную палочку. Получается 6 смешанных капель. За ходом реакции необходимо наблюдать не менее 5 минут. Первые 3 минуты осторожно покачивают тарелку, избегая слияния капель. Затем добавляют во все капли по одной капле 0,9% раствора NaCl и продолжают наблюдение до истечения пяти минут. Реакция агглютинации в каждой из 6 капель может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции гемагглютинации в каплях четко видны хлопья и зерна склеившихся эритроцитов, которые не расходятся при добавлении 0,9% раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательнрй реакции - капли равномерно розового цвета без хлопьев и зерен. Результаты взаимодействия крови с гемагглютинирующими сыворотками одной группы должны совпадать.

Возможные варианты взаимодействия (табл. 2).

Таблица 2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО

СТАНДАРТНЫЕ СЫВОРОТКИ							КРОВЬ ПАЦИЕНТА
αβ (I)		β (П)		α (III)		0 (IV)
1 серия	2 серия	1 серия	2 серия	1 серия	2 серия	1 серия
-	-	-	-	-	-		I (0)
+	+	-	-	+	+		II (А)
-	-	+	+	-	-		III (В)
+	+	+	+	+	+		IV (АВ)

+ - положительная реакция гемагглютинации

- отрицательная реакция гемагглютинации

- отрицательная реакция с сыворотками всех трех групп (0(I), А(II), В(III)) в обеих сериях - кровь 0(I) группы.

- отрицательная реакция с сывороткой А(II), положительная с сыворотками 0(I) и В(III) групп - кровь А(I) группы.

- отрицательная реакция с сывороткой В(III) группы, положительная с сыворотками 0(I) и А(II) - кровь В(III) группы.

- положительная реакция с сыворотками всех трех групп - 0(I), А(II), В(III) в обеих сериях - предположительно кровь AB(IV) группы, но прежде чем дать окончательное заключение, необходимо провести реакцию гемагглютинации со стандартной сывороткой AB(IV) группы. Для подтверждения необходимо нанести каплю стандартной сыворотки AB(IV) группы в одноименный сектор поверхности тарелки и смешать ее с каплей исследуемой крови (в соотношении 10:1). Отрицательная реакция гемагглютинации через 5 минут свидетельствует о принадлежности исследуемой крови к AB(IV) группе.

Во всех сомнительных случаях необходимо провести повторное исследование групповой принадлежности крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА КРОВИ

Оснащение:
две серии стандартных антирезусных сывороток, соответствующих групповой принадлежности определяемой крови, отмытые одногруппные резус-отрицательные и резус-положительные эритроциты; чашка Петри, водяная баня, пипетки для сывороток, предметные стекла.

Методика:
Определение резус-фактора обычно выполняется в условиях лаборатории, но в экстренных случаях возможно его определение у постели больного. На чашку Петри разными пипетками параллельно наносят по 3 капли сывороток двух разных серий. В результате получаются два ряда: первый ряд - три капли антирезусной сыворотки одной серии, второй - 3 капли антирезусной сыворотки второй серии. В первый вертикальный ряд наносят по небольшой капле крови пациента, во второй - по такой же капле стандартных резус-положительных, в третий - резус-отрицательных эритроцитов. Тщательно перемешивают капли сыворотки и эритроцитов разными углами предметного стекла (2 предметных стекла), получаются 6 смешанных капель. Чашку Петри закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46 - 48°С Через 10 минут оценивают результат. Возможны два варианта. Положительная реакция гемагглютинации в первом и втором вертикальном столбцах и отрицательная в третьем - резус-положительная кровь. Положительная реакция во втором, отрицательная в первом и третьем столбцах - резус-отрицательная кровь.

7.
Методику снятие и расшифровка ЭКГ.

Методика регистрации электрокардиограммы

Электрокардиографические отведения

Электрокардиограмма – это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов – приборов, регистрирующих изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Современные электрокардиографы отличаются высоким техническим совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

Изменения разности потенциалов па поверхности тела, возникающие во время работы сердца, фиксируют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Последние подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный,
или активный,
электрод отведения), второй электрод – к его отрицательному полюсу (отрицательный,
или индифферентный
электрод отведения).

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — па конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и па левой ноге (зеленая маркировка) (рис. 3.31). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черпая маркировка).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

I отведение — левая рука ( + ) и правая рука (-);

II отведение — левая нога (+) и правая рука (-);

III отведение — левая нога (+) и левая рука (-).

Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения.

Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, т. е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Как видно на рис. 3.31, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник {треугольник Эйитховеиа),
вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйитховеиа расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения.
Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйитховеиа. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т. е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).

Рис 3.31. Схема формирования трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 3.32). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера,
который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

aVR — усиленное отведение от правой руки;

aVL — усиленное отведение от левой руки;

aVF — усиленное отведение от левой ноги.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» — augemented
(усиленный); «V» — voltage
(потенциал); «R» — right
(правый); «L» — left
(левый); «F» — foot
(нога).

Рис. 3.32. Схема формирования трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Внизу – треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей

Как видно на рис. 3.32, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. е. фактически — с одной из вершин треугольника ЭйнтховеНа. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Шестиосевая система координат (по
Bayley)

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйптховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости была предложена так называемая шестиосевая система координат
(Bayley, 1943). Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные, соответственно, к активному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 3.33).

Рис. 3.33. Шестиосевая система координат по Bayley. Объяснение в тексте

Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца па оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF — под углом +90°, III стандартного отведения — под углом + 120°, aVL — под углом -30°, a aVR — под углом -150° к горизонтали. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 3.34), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных электродов на грудной клетке:

• отведение V1
— в IV межреберьс но правому краю грудины;

• отведение V2
— в IV межреберье по левому краю грудины;

• отведение V3
— между второй и четвертой позицией (см. ниже), примерно па уровне V ребра по левой нарастерпалыгой линии;

• отведение V4
— в V межреберье полевой срединно-ключичной линии.

• отведение V5
— на том же горизонтальном уровне, что и V4
, по левой передней подмышечной линии;

• отведение V6
— по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4
и V5
.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 3.35, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке. На рисунке видно, что оси отведений V1
и V5
, а также V2
и V6
, оказываются приблизительно перпендикулярными друг другу.

Рис. 3.35.
Расположение осей 6 грудных электрокардиографических отведений в горизонтальной плоскости

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.

Однополюсные отведения
V7_

V9
используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в задне-базальных отделах ЛЖ. Активные электроды устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6 (рис. 3.36).

Рис. 3.36.
Расположение электродов дополнительных грудных отведений Уу-Уд
(а) и осей этих отведений в горизонтальной плоскости (6)

Двухполюсные отведения по Нэбу.
Для записи этих отведений применяют электроды, используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка
провода), помещают во второе межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка)
переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка),
помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии (рис. 3.37). Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают, соответственно, отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I). Отведения по Нэбу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение
D),
переднебоковой стенки (отведение А)
и нижних отделов передней стенки (отведение Г).

Рис. 3.37.
Расположение электродов и осей дополнительных грудных отведений по Нэбу

Рис. 3.38.
Расположение электродов дополнительных грудных отведений V3R - V6R

Отведения
V3
R-
V6
R,
активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки (рис. 3.38), используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ.

Техника регистрации электрокардиограммы

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил ее регистрации.

Условия проведения исследования.
ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, электромоторов, распределительных электрощитов и т. д. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 ч после приема пищи. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Предварительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни и диагноз.

Наложение электродов.
На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода (рис. 3.40, а), а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску или приклеивающиеся одноразовые грудные электроды (рис. 3.40, б). Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электродов необходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление.

При наложении электродов не следует применять марлевые прокладки между электродом и кожей, смоченные раствором 5-10% раствора хлорида натрия, которые обычно в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи и возможность появления помех при регистрации ЭКГ.

Рис. 3.40. Наложение электродов на конечности (а) и грудь пациента (б) во время регистрации ЭКГ в 12 отведениях

Подключение проводов к электродам.
К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога — зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод — белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V2 — желтую, V3 — зеленую, V4 — коричневую, V5 — черную и V6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа.
Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV (рис. 3.41).

Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV=15 или 20мм).

Рис. 3.41. ЭКГ, зарегистрированная со скоростью 50 мм с"1
(а) и 25 мм с"1
(6).

В начале каждой записи ЭКГ показан контрольный милливольт.

В современных электрокардиографах предусмотрена автоматическая калибровка усиления.

Запись электрокардиограммы.
Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм ∙ с-1
. Меньшую скорость (25 мм ∙ с-1
) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

Анализ электрокардиограммы

Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ необходимо строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которая приведена ниже.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I.
Анализ сердечного ритма и проводимости:

• оценка регулярности сердечных сокращений;

• подсчет числа сердечных сокращений;

• определение источника возбуждения;

• оценка функции проводимости.

П. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

• определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

• определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

• определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса

QRS-

T.

• анализ комплекса QRS;

• анализ сегмента RS-T;

• анализ зубца Т;

• анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

8.
Методику спирометрии и пневмотахометрии.

Исследование дыхания является насущной проблемой различных медицинских специальностей. В настоящее время измерение лёгочной вентиляции стало рутинной практикой ЛПУ всех

уровней – от амбулаторий и кабинетов семейных врачей до специализированных диагностических центров различного профиля. Показания к исследованию вентиляции лёгких широкие. Результаты исследований позволяют своевременно выявлять патологию бронхолёгочного аппарата, проводить объективную количественную оценку состояния пациента, динамики развития

заболевания, воздействия лечебных и реабилитационных мероприятий.

Спирометрия
— метод измерения дыхательных объёмов. При графической регистрации результатов исследования получают график, называемый спирограмма
, по оси абсцисс (горизонтальной) которого откладывают время, а по оси ординат (вертикальной) — объём. Спирометрия ведет отсчет своей истории с 1846 г., когда британский врач Дж. Хатчинсон (J. Hutchinson) опубликовал сообщение об изобретенном им спирометре
.

В процессе дыхания происходит изменение объёма воздуха, находящегося в бронхолёгочной системе. Эти изменения могут быть зафиксированы спирометрической аппаратурой и

представ лены в виде спирограммы. Рассмотрим основные элементы нормальной спирограммы (рис. 2.1). Показатели, равные сумме нескольких дыхательных объёмов, принято называть ёмкостями
. Дыхательный объём
(ДО
) — объём воздуха, поступающий в лёгкие во время вдоха. Поскольку дыхание является произвольным процессом и подвержено определенной вариабельности, то при измерении ДО
обычно усредняют за несколько (от 3 до 6) циклов дыхания. В покое ДО
взрослого человека составляет 500–800 мл.

Рис. 2.1. Спирограмма спокойного дыхания и дыхательный манёвр определения ЖЕЛ

Часть ДО
, достигающая альвеол и участвующая в газообмене, называется альвеолярным объёмом
(АО
). В норме АО
составляет около 60–70% ДО, остальная часть ДО носит название

функционального мёртвого пространства
(ФМП
). Измерение АО
и ФМП
прямыми спирометрическими методами невозможно, для этого используют метод разведения газов.

Частота дыхания
(ЧД
) — число дыхательных циклов, совершаемых обследуемым в течение минуты. На практике ЧД
вычисляется из средней продолжительности (T
) 3–6 дыхательных

циклов. Частота дыхания подвержена сильным физиологическим колебаниям и должна определяться в спокойном состоянии. Минутный объём дыхания
(МОД
или МВЛ
— минутная

вентиляция лёгких1) вычисляется по формуле МОД
= ЧД
×ДО
. Аналогично определяют минутную альвеолярную вентиляцию
: МАВ
= ЧД
×АО
, если известен АО
. МАВ
и, следовательно, МОД
определяется потребностями энергетического обмена организма. Поскольку система дыхания обладает значительными резервными возможностями, ДО
, ЧД
, МОД
в покое могут незначительно снижаться относительно должных величин даже и при тяжелой патологии.В случае значительного превышения МОД
над потребностями обмена говорят о гипервентиляции
, при снижении — о гиповентиляции
. Аналогично могут рассматриваться состояния альвеолярной гипер-
и гиповентиляции
. Альвеолярная гиповентиляция, даже при нормальной способности к лёгочному газообмену и транспорту газов кровью, приводит к тканевой гипоксии

и соответствующим метаболическим нарушениям. Резервные объёмы вдоха
и выдоха
(РОВД
и РОВЫД
) — максимальные объёмы, которые пациент может дополнительно вдохнуть или выдохнуть после спокойного вдоха или выдоха соответственно. Ёмкость вдоха
(ЕВД
) равна сумме ДО
и РОВД
и соответствует объёму воздуха, вдыхаемого при спокойном глубоком вдохе.

Жизненная ёмкость лёгких
(ЖЕЛ
) — сумма ДО
и РО
вдоха и выдоха. Другими словами, ЖЕЛ
— максимальный объём воздуха, который пациент может вдохнуть после максимального выдоха. Как и ЕВД
, ЖЕЛ
в первую очередь снижается при рестриктивной патологии. До недавних пор ЖЕЛ
была единственным показателем, оцениваемым при массовых исследованиях ФВД.

Остаточный объём лёгких
(ООЛ
) — объём воздуха, остающийся в лёгких после полного выдоха. Этот показатель не может быть измерен прямой спирометрией, для его определения используют методы разведения гелия или «вымывания» азота кислородом. Соответственно, спирометрией нельзя определить показатели, в которых участвует ООЛ
. Общая ёмкость лёгких
(ОЕЛ
) равна сумме ЖЕЛ
и ООЛ
. ОЕЛ
— максимальный объём, который могут вместить лёгкие на высоте полного вдоха. ООЛ
составляет у молодых лиц 25–30% ОЕЛ
, у пожилых — до 35%. Функциональная остаточная ёмкость лёгких
(ФОЕ
) — объём воздуха, остающийся в лёгких после спокойного выдоха, т.е. ФОЕ
= ООЛ
+ РОВЫД
. Увеличение ОЕЛ
и ФОЕ
при эмфиземе лёгких и других состояниях, сопровождающихся увеличением воздушности лёгочной ткани, отражается в повышении индексов ООЛ
/ОЕЛ
и ФОЕ
/ОЕЛ
. В табл. 2.3 приведены вентиляционные параметры, определяемые спирометрическими методами, и диапазоны их колебаний в физиологических условиях у взрослых. Эти данные приведены с целью дать представление о возможной вариабельности показателей. При проведении спирометрии и трактовке её результатов следует проводить сравнение с должными величинами
.

Таблица 2.3.

При возрастании уровня обмена в организме происходит увеличение как дыхательного объёма, так и частоты дыхания. Максимальный объём воздуха, который организм может провентилировать в течение одной минуты, носит название максимальной вентиляции лёгких
: МВЛ
= ДОмакс
· ЧДмакс
. Для избежания развития гипервентиляционного синдрома МВЛ измеряют, побуждая пациента дышать как можно глубже и чаще в течение 12–15 с. Затем полученные значения экстраполируют (пересчитывают) на 1 мин. В современной спирометрической аппаратуре все вычисления выполняются автоматически и не требуют участия медперсонала.

Пневмотахометрия.
Пневмотахометрия
— метод измерения потока (объёмной скорости) воздуха при спокойном или форсированном дыхании. Швейцарский физиолог и инженер А. Флейш (A. Fleisch), в 1925г. сконструировал прибор для регистрации объёмной скорости потоков воздуха в процессе дыхания, получивший название «пневмотахограф».Поскольку скорость потока воздуха при дыхании не является постоянной, то либо измеряют максимальные (пиковые) значения скорости (пикфлуометрами), либо исследуют динамику потока в разные фазы дыхательного цикла. Общепринятой в настоящее время является одновременная оценка скорости потока форсированного выдоха и его объёма («петля поток-объём»).

Графическая регистрация форсированного выдоха может осуществляться в разных системах координат, поскольку интерес представляет динамика как потока, так и объёма. Построив гра-

фики «объём-время» (пневмограмму) и «поток-время» (рис. 2.2) форсированного выдоха, при их совместном анализе можно детально оценить все фазы дыхательного манёвра, который

характеризуется перечисленными ниже параметрами. На рис. 2.2 видно, что объёмная скорость форсированного выдоха достигает своего максимума за очень непродолжительное время, затем достаточно резко падает; в то время как выдохнутый объём постепенно нарастает.

Форсированная жизненная ёмкость лёгких
(ФЖЕЛ
) — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе после максимального вдоха. Как правило, ФЖЕЛ
несколько меньше ЖЕЛ
или равна ей. Значительное превышение ФЖЕЛ
над ЖЕЛ
свидетельствует о неправильном выполнении дыхательного маневра при измерении ЖЕЛ
.

Рис. 2.2. Поток и объём во время форсированного выдоха

По оси абсцисс время, сек
; по оси ординат: на графике слева — поток, л
/сек
; справа — объём, л
. Пример исследования практически здорового человека.

Максимальная ЖЕЛ
— наибольшее значение ЖЕЛ, измеренное при спокойном глубоком и форсированном дыхании: ЖЕЛмакс
= max(ЖЕЛ
, ФЖЕЛ
). Во время выполнения форсированного выдоха, кроме ФЖЕЛ
, обычно производится измерение ряда (табл. 2.4) показателей.

Диапазоны колебаний форсированного выдоха в физиологических условиях у взрослых приведены в таблице с целью дать представление о возможной вариабельности показателей. При

анализе результатов пневмотахометрии следует проводить сравнение с должными величинам.
Пиковая объёмная скорость выдоха
(ПОСВЫД
) — максимальная скорость потока во время форсированного выдоха. Объём форсированного выдоха, при котором была достигнута ПОС
(ОФВПОС
), может использоваться для оценки правильности дыхательного манёвра, в остальном значение этого показателя не велико. При адекватном приложении форсирующих усилий и ПОС
достигается в процессе выдоха первых 20% ФЖЕЛ
. Время достижения
ПОС
(ТПОС
) характеризует степень форсирующих дыхание усилий, прилагаемых пациентом. Считается, что у пациентов без обструкции дыхательных путей ТПОС
не должно превышать 0,1–0,12 с, а при обструктивных состояниях — 0,18 с.

Таблица 2.4

Объём форсированного выдоха за первую секунду
(ОФВ
1 ) зависит, в основном, от скорости потока в начале и середине выдоха. Являясь высокочувствительным показателем обструкции дыхательных путей, он может использоваться для оценки динамики состояния (включая вентиляционные пробы), поскольку при правильном выполнении дыхательного манёвра хорошо воспроизводим. В ряде случаев производится измерение ОФВ
3 — объём форсированного выдоха за первые 3 с, однако этот показатель практически не имеет самостоятельного диагностического значения. Кроме измерения ОФВ
1 , обычно вычисляют его отношение к ЖЕЛ или ФЖЕЛ. Отношение ОФВ
1 /ЖЕЛ
носит название индекса Тиффно
(R. Tiffeneau), близкое к нему отношение ОФВ
1 /ФЖЕЛ
— индекса Генслара
(Gaenslar). Последний имеет преимущества, поскольку может быть определен в одном дыхательном маневре форсированного выдоха, без предшествующего измерения ЖЕЛ
. В ряде руководств рекомендуется рассчитывать ИТ
по формуле ИТ
= ОФВ
1 /ЖЕЛмакс
, которая учитывает возможные отличия между ЖЕЛ
и ФЖЕЛ
. Снижение индексов Тиффно и Генслара является индикатором обструктивных нарушений. При рестриктивных нарушениях этот показатель не меняется или может даже несколько увеличиваться за счет пропорционального уменьшения всех лёгочных объёмов.В процессе форсированного выдоха обычно производится определение объёмной скорости на разных уровнях

выдоха. Общепринято измерять мгновенную объёмную скорость
(МОС
) на уровне 25%, 50% и 75%, иногда и 85% от ФЖЕЛ
. Существу ют две различные системы обозначений МОС
.

В первом случае числовой индекс обозначает ту часть ФЖЕЛ
, которая уже была выдохнута
к моменту измерения МОС
. Этот подход принят в нашей стране, а также используется Американским торакальным обществом. Второй подход, рекомендуемый Европейским респираторным обществом, состоит в том, что обозначается та часть ФЖЕЛ
, которая ещё должна быть выдохнута
. Для различия подходов к измерению МОС
на разных уровнях ФЖЕЛ
обычно используются разные аббревиатуры: МОС
25 = MEF
25 = F EF
75 . Уточните в документации на используемый спирометр, какая система обозначений в нем используется. Средняя объёмная скорость выдоха
на уровне от 25% до 75% ФЖЕЛ отражает состояние, прежде всего, средних и

дистальных отделов дыхательных путей. Этот показатель, также как и МОС
50, обладает большей по сравнению с ОФВ
1 чувствительностью и специфичностью1
, на начальных стадиях нарушения вентиляционной функции лёгких. Время выполнения форсированного выдоха
(TФЖЕЛ
) редко превышает 6 с. Напротив, TФЖЕЛ
менее 1 с, как правило, свидетельствует о незавершенности выдоха. На практике график форсированного выдоха чаще всего строится в системе координат «поток–объём» (рис. 2.3), что имеет ряд преимуществ, поскольку позволяет одновременно оценить динамику потока и объёма выдоха. По оси абсцисс (горизонталь-

ной) откладывается объём, а по оси ординат — поток. Удобно, если масштабы осей имеют соотношение, близкое к 1:2 (т.е. 1 л ФЖЕЛ
соответствует 2 л/с по шкале потоков). В норме

петля «поток-объём» здорового человек напоминает треугольник, основанием которого является ФЖЕЛ
, а высотой — ПОСВЫД
. ТПОС
на этом графике не присутствует, поэтому его обычно

указывают рядом. Основное достоинство графика «поток–объём» для представления дыхательного манёвра состоит в том, что, кроме ПОС
и ФЖЕЛ
, он наглядно показывает МОС
на разных уровнях ФЖЕЛ
. СОС
на этом графике также имеет очевидное графическое представление.

Для обеспечения методической правильности исследования (предотвращения фальстарта, когда часть выдоха идет в атмосферу) современная методика пневмотахометрии предполагает выполнение нескольких спокойных дыхательных движений через датчик спирометра, и лишь потом — глубокого вдоха и форсированного выдоха. Начало выдоха в таком случае определяется по специальному стандартизованному алгоритму обратной экстраполяции. При правильной работе флоуспирометра все вычисления выполняются автоматически с обеспечением необходимой

точности получаемых результатов.

Рис. 2.3. График «поток–объём» форсированного выдоха

В некоторых случаях, прежде всего при подозрении на обструкцию внеторакальных дыхательных путей, кроме исследования форсированного выдоха, производится оценка форсированного вдоха. Такое исследование может быть осуществлено лишь специально предназначенными для этого флоуспирометрами. Кроме этого, само по себе исследование для большинства пациентов обременительно и требует весьма точного соблюдения методики.

1
Чувствительность (Sensitivity, Se)
— вероятность положительного результата теста в популяции больных. Специфичность (Specificity, Sp)
— вероятность отрицательного результата теста у здоровых. Оба показателя принято измерять в процентах.

По этим причинам исследование форсированного вдоха выполняется реже, обычно в специализированных ЛПУ, и не рассматривается в данном пособии.

Показания к исследованию вентиляционной функции лёгких

Исследование вентиляционной функции лёгких широко используется в клинической практике. Основные показания к назначению исследования:

• Заболевания трахеи, бронхов, лёгких, органов средостения.

• Заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности кровообращения.

• Перед назначением β-адреноблокаторов и при подборе их дозы.

• Нервно-мышечные заболевания.

• Аномалии развития и травмы грудной клетки.

• Контроль эффективности лечения.

• Оценка предоперационного риска, выбор параметров ИВЛ во время ингаляционного наркоза и других видов анестезиологического и реанимационного пособия.

• Экспертиза трудоспособности и состояния здоровья, в т.ч. в спортивной, профессиональной и военной медицине.

• Эпидемиологические и популяционные исследования.

В результате исследования вентиляционной функции лёгких должно быть сформировано заключение о наличии, степени выраженности и динамике (при наличии информации о ранее проведённых измерениях) обструктивного и рестриктивного компонентов нарушений ФВД.

С учетом потребностей клинической оценки функции дыхания выделяют два типа вентиляционной недостаточности: обструктивный и рестриктивный, а также нарушения смешанного

типа. Обструктивные нарушения
вентиляции лёгких связаны с нарушением прохождения воздуха к альвеолам. Они могут быть обусловлены как внелёгочными причинами (обструкция или деформация верхних воздухопроводящих путей, патология гортани, инородные тела и др.), так и рядом патологических процессов бронхов и лёгких: спазмом гладкой мускулатуры бронхов, воспалительной инфильтрацией или отеком слизистой бронхов, увеличением количества или вязкости секрета в бронхах, их деформацией вследствие различных причин, экспираторным коллапсом бронхов и другими причинами. Рестриктивные нарушения
могут быть обусловлены как лёгочными, так и внелёгочными факторами. Наиболее распространенными лёгочными причинами являются инфильтративные и воспалительные изменения лёгочной ткани, пневмосклероз, фиброз лёгких, уменьшение объёма лёгких вследствие операции, ателектаза или врожденной гипоплазии и др. среди внелёгочных факторов развития рестриктивных нарушений доминирует патология плевры, пневмоторакс, патология костно-мышечного аппарата грудной клетки, снижение подвижности диафрагмы вследствие различных причин, включая заболевания брюшной полости и болевой синдром. Рестриктивные нарушения дыхания могут вызываться сердечной недостаточностью с возникновением застоя в малом круге кровообращения и другими причинами. Нарушения смешанного типа
вызываются комбинацией разных причин. При диагностике этих нарушений порой бывает сложно выделить, какой из патологических процессов — обструкция или рестрикция — является доминирующим. Однако такое выделение важно с клинической точки зрения для адекватного учета в диагностике и терапии.

Результаты оценки ФВД должны анализироваться совместно с данными анамнеза, жалоб и объективного исследования больного, лабораторно-инструментальной диагностики. В случае рас-

хождения спирометрических и других клинических данных показано углубленное исследование больного с обязательным исследованием газообмена и эластических свойств лёгких.

Следует подчеркнуть, что степень дыхательной недостаточности
должна устанавливаться не только исходя из результатов исследования вентиляционной функции, а по совокупности

клинических и лабораторно-инструментальных показателей, обязательно с учетом газового состава крови.

Противопоказания к исследованию вентиляционной функции лёгких

• Тяжелое общесоматическое состояние пациента.

• Перенесенный менее 3 мес назад инфаркт миокарда, инсульт.

• Кровохарканье или обильное отхождение мокроты.

• Неадекватность поведения больного.

• Отказ от сотрудничества с медицинским персоналом.

• Эпилепсия или подозрение на неё (возможно исследование ФВД при исключении проб МВЛ).

Подготовка пациента к исследованию вентиляции лёгких

Пациент должен быть подготовлен к исследованию ФВД и проинформирован о его целях. Это создает условия для сотрудничества пациента и персонала в процессе исследования и получения достоверных результатов. Подготовка пациента должна начинаться с момента назначения

исследования лечащим врачом или консультантом. В связи с этим врачи должны быть в достаточной мере информированы о методах исследования ФВД и подготовке больных к исследованию. Для повышения эффективности инструктажа могут использоваться различные памятки, выдаваемые пациентам на руки или устное обсуждение методики исследования.

Перед проведением любых исследований ФВД пациент должен:

• не курить и не употреблять алкоголь, желательно в течение не менее 24 ч до исследования;

• не делать энергичных физических усилий, включая занятия лечебной физкультурой и подъём по лестнице, в течение, как минимум, 2 ч до теста;

• прийти на исследование в легкой, не стесняющей экскурсию грудной клетки одежде; отказаться от обильной еды за 2 ч до выполнения проб;

• исключить применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия, в случае их применения — сообщить медицинскому персоналу об использованных препаратах, дозе, и времени их использования.

Если пациент принимает препараты, способные влиять на проходимость дыхательных путей, то

их также необходимо заблаговременно отменить. При невозможности отмены препарата исследование проводится на фоне его приёма, однако при оценке результатов исследования ФВД

необходимо учесть влияние препарата и отразить это в заключении.

Общие правила проведения спирометрии и пневмотахографии

Перед началом работы необходимо подготовить прибор к проведению исследований, измерить температуру, атмосферное давление и ввести эти данные в прибор. Если в процессе

работы температура или давление существенно изменились, то актуальные значения надо ввести повторно, между исследованиями разных пациентов.

Исследование ФВД обычно проводится в положении больного сидя. Желательно, чтобы стул или кресло имели подлокотники, предотвращающие падение пациента при развитии выраженного гипервентиляционного синдрома. Во время выполнения дыхательных манёвров пациент должен сидеть прямо, не касаясь спинки кресла. Наклон туловища вперёд может вести

к компрессии трахеи. Молодым пациентам возможно проведение проб в положении стоя. Тесты, способные вызвать гипервентиляционный синдром (ФЖЕЛ, МВЛ), необходимо проводить только в положении сидя. Исследование лёгочной вентиляции необходимо проводить в

спокойной, комфортной обстановке. Пациент должен отдохнуть в течение не менее 10 мин до проведения измерений, для этого перед кабинетом необходимо иметь достаточно кресел или стульев. Необходимо всегда использовать носовой зажим. Зажим должен быть индивидуальным или накладываться через индивидуальную салфетку.

Перед началом исследования необходимо зафиксировать:

• регистрационные данные пациента, его возраст, пол, рост;

• температуру, атмосферное давление, при необходимости —влажность воздуха;

• сведения о всех принимаемых пациентом медикаментах, дозу, время последнего приёма.

При нарушении больным методики подготовки к исследованию, отмеченные нарушения необходимо зафиксировать в протоколе. В некоторых случаях целесообразно перенести обследование на другой день, указав пациенту на необходимость правильной подготовки.

Перед началом исследования персонал должен детально проинструктировать пациента о технике выполнения дыхательных манёвров. Для точного соблюдения правил можно провести предварительную тренировку пациента. Для тренировки с целью создания условий, максимально приближенных к пробе, используется мундштук, не присоединенный к дыхательному контуру спирометра. Тренировки особенно целесообразны пациентам, которым исследование ФВД проводится впервые. Бывает полезно прокомментировать пациенту пневмограмму или кривую «поток–объём», однако желательно, чтобы пациент в процессе исследования не видел экрана спирометра в целях предотвращения манипулирования результатами исследования.

Перед пробами пациенту необходимо расстегнуть плотно прилегающую к грудной клетке и шее одежду. Съемные зубные протезы, при их использовании пациентом, снимать не рекомендуется, кроме случаев возможного смещения вследствие неплотного прилегания.

Необходимо использовать одноразовые картонные или стерилизуемые пластиковые мундштуки индивидуального применения. Пациент должен плотно охватить мундштук губами так, чтобы

зубы и язык не препятствовали свободному движению воздуха. Неправильное положение мундштука вызывает прохождение воздуха не через измерительный тракт спирометра.

Между отдельными пробами необходимо делать достаточные перерывы, как правило, не менее 1–2 мин. Для минимизации взаимного влияния проб, исследования рекомендуется проводить в

следующей последовательности: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, по показаниям МВЛ. Необходимо обеспечить герметичность подсоединения мундштука (загубника) к приёмнику воздушного потока спирометра. У спирометров с открытым контуром ничего (посторонние предметы, мебель, руки пациента и т.п.) не должно препятствовать прохождению воздуха через датчик в процессе

пробы. Во время исследования команды пациенту должны даваться спокойно, четко, с доброжелательной интонацией. Это создает благоприятную психологическую атмосферу и условия для методически правильного проведения проб. При правильном выполнении дыхательных манёвров необходимо словесно поощрять пациента, при неправильном — четко объяснять причины ошибок и способы их устранения. В случае возникновения кашля тест необходимо прекратить и повторить пробу после небольшого перерыва. При возникновении осложнений (гипервентиляционный синдром, кровохарканье, возникновение болей в грудной клетке и т.п.) исследование необходимо немедленно остановить. Продолжение пробы возможно только после купирования осложнения и осмотра пациента врачом.

Рис. 4.1. Правильное и неправильное положение мундштука во рту во время выполнения дыхательных манёвров

а — правильное положение мундштука;

б — мундштук недостаточно глубоко введен в ротовую полость, зубы

и язык частично перекрывают его просвет;

в — мундштук введен слишком глубоко, надавливает на корень языка.

При проведении ряда исследований на протяжении нескольких дней с целью сопоставления их результатов, необходимо обеспечить одинаковые условия выполнения проб: проводить их

в одно и то же время суток на одном и том же оборудовании, желательно с участием одних и тех же медсестер. После окончания исследований следует провести санитарную обработку спирометрического оборудования согласно руководству по эксплуатации прибора и требований органов санитарно эпидемиологического надзора. Для обеспечения должного эпидрежима целесообразно применять одноразовые мундштуки. Для обеспечения точности измерений необходимо следить за чистотой приёмника воздушного потока и мундштука спирометра, поскольку отложение на его элементах мокроты, слюны, пыли не только нарушает санэпидрежим, но и существенно влияет на точность результатов.

Интерпретация результатов исследований вентиляции лёгких

Анализ и оценка показателей ФВД

Завершающим этапом исследования вентиляционной функции лёгких является анализ и оценка полученных данных, формирование «функционального диагноза». Заключение должно

вытекать из фактических данных, быть кратким, понятным для врачей-клиницистов.

Оценка лёгочной вентиляции проводится в следующей последовательности:

1. Оценка качества проведения исследования.

2. сравнение показателей с должными величинами.

3. Определение характера и локализации функциональных нарушений.

4. Определение степени тяжести респираторных расстройств.

5. Сравнение с данными предшествующих исследований (если они имеются).

6. Оформление функционального диагноза.

Анализ результатов исследования вентиляционной функции лёгких необходимо начинать с оценки качества полученных данных. В табл. 5.1 приведена краткая сводка последовательности оценки качества выполнения дыхательных проб. В случае отклонений от методики, исследование не подлежит дальнейшему анализу и должно быть повторено с исправлением

ошибок. Если качество исследования соответствует нормам, то производится сравнение данных пациента с должными величинами, что даёт возможность оценить вентиляционные показатели с точки зрения нормы и патологии. Вентиляционные показатели считаются нормальными, если они составляют не менее 80% от должных величин, исключение составляют индексы

ОФВ
1 /ФЖЕЛ
и ОФВ
1/ЖЕЛ
, которые признаются нормальными при значениях не менее 70% (табл. 5.2). Прежде всего анализируется ЖЕЛ
, которая является статическим показателем ФВД. Она прямо зависит от площади функционирующей лёгочной ткани, снижается при её уменьшении пневмонии, экссудативные плевриты, опухоли и резекции лёгких, спаечный процесс в плевральной полости и т.п.).

Таблица 5.1

Таблица 5.2

Во всех таких случаях это ведет к изолированному снижению ЖЕЛ
(без изменения объёмно-скоростных показателей), что позволяет диагностировать рестриктивный
(ограничительный) тип нарушения дыхательной функции лёгких. Поскольку снижение ЖЕЛ при рестриктивных процессах сопровождается пропорциональным снижением составляющих её легочных объёмов РОВД
и РОВЫД
, то характерными для этого типа респираторных нарушений являются нормальные или даже несколько повышенные значения индексов Тиффно и ОФВ
1 /ФЖЕЛ
. Тяжесть рестриктивных нарушений оценивается по табл. 5.2. Затем производится анализ объёмно-скоростных показателей: ФЖЕЛ
, ОФВ
1 , ПОС
, МОС
25, МОС
5О , МОС
75 , СОС
25−75. Они

описывают петлю «поток-объём» форсированного выдоха и характеризуют, прежде всего, проходимость дыхательных путей. Однако определенное значение в снижении объёмно скоростных показателей, особенно в конце выдоха, могут иметь также и дополнительные факторы: снижение эластической ретракции лёгких и сократительной способности дыхательных мышц.

При анализе объёмно-скоростных показателей выделяют параметры, характеризующие первую половину форсированного выдоха, отражающие проходимость проксимального отдела

дыхательных путей, и показатели второй половины дыхательного манёвра, отражающие проходимость дистальных отделов дыхательных путей. К первой группе параметров относятся: ОФВ
1 , ОФВ
1 /ФЖЕЛ
, ФЖЕЛ
, ПОС
, МОС
25. Проходимость дистальных отделов характеризуют МОС
5О, МОС
75, СОС
25−75. Прежнее представление о возможности по форме кривой «поток-объём» и скоростным показателям форсированного выдоха более детально определять уровень обструкции дыхательных путей (обструкция крупных, средних и мелких бронхов) в настоящее время оставлено в связи с научной недоказанностью этих представлений. Также не совсем корректно при обсуждении обструктивных нарушений использовать терминологию, включающую слова «бронхиальная
проходимость», «бронхиальная
обструкция» и т.п., поскольку при оценке обструктивных нарушений речь идет об определении проходимости дыхательных путей в целом (бронхов, трахеи, верхних отделов дыхательных путей), хотя удельный вес

проводимости бронхов в состоянии проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ является определяющим. Многолетняя научная и практическая работа показала, что при возникновении и дальнейшем развитии ХОБЛ происходит поэтапное прогрессирующее снижение объёмно-скоростных показателей. На начальном этапе развития ХОБЛ обструктивные нарушения формируются прежде всего в дистальном отделе дыхательных путей, о чем свидетельствует изолированное снижение МОС
5О, МОС
75, СОС
25−75, что соответствует известному ранее понятию «болезни мелких бронхов». В дальнейшем, по мере нарастания обструктивных расстройств в дистальном отделе, присоединяется снижение МОС
25, что свидетельствует о воз- никновении начального этапа обструкции проксимального отдела дыхательных путей. Проксимальная обструкция дыхательных путей становится очевидной, когда проявляется снижение патогномоничных для этого состояния показателей: ОФВ
1 , ФЖЕЛ
, ОФВ
1 /ЖЕЛ
, ОФВ
1 /ФЖЕЛ
, ПОС
. При выраженных обструктивных нарушениях наблюдается и снижение ЖЕЛ
, обусловленное уменьшением РОВЫД
. Такое уменьшение ЖЕЛ
патогенетически принципиально отличается от рестриктивных расстройств, где ведущими причинами снижения этого показателя, как отмечалось выше, являются ограничительные процессы. Следует подчеркнуть, что снижение ЖЕЛ
при обструктивных нарушениях обычно менее значимо, обязательно сочетается со снижением индексов ОФВ
1/ЖЕЛ
и ОФВ
1 /ФЖЕЛ
, другими признаками обструктивных расстройств. Одновременное присутствие функциональных признаков дистальной и проксимальной обструкции дыхательных путей следует трактовать как генерализованную обструкцию дыхательных путей
. Критерии оценки тяжести обструктивных нарушений дистального отдела дыхательных путей противоречивы. Проведенные исследования показали, что наиболее информативными при оценке вентиляционных расстройств в дистальном отделе дыхательных путей оказались МОС
5О, СОС
25−75, диагностическая ценность МОС
75 не высока. Оптимальная точка разделения нормальных значений этих показателей от патологических соответствовала 80% должных величин. В табл. 5.2 приводятся граничные значения показателей для оценки степени тяжести обструкции дистальных отделов дыхательных путей. В практике нередки случаи смешанных типов респираторных расстройств. Предположение о них должно возникать всегда, когда имеется сочетание существенного снижения ЖЕЛ
и признаков нарушения проходимости дыхательных путей разной степени выраженности при нормальных или повышенных индексах ОФВ
1 /ЖЕЛ
, ОФВ
1/ФЖЕЛ
, что указывает в первом случае на одинаковую выраженность обструктивного и рестриктивного компонентов, а во втором – на преобладание рестрикции над обструкцией. В сомнительных случаях обоснование рестриктивного компонента возможно только при дополнительном исследовании ФВД с определением ОЕЛ
и её структуры. Типичным считается снижение ООЛ
и уменьшение ОЕЛ
. Оценка степени тяжести смешанных типов функциональных расстройств должна проводится путем раздельной характеристики рестриктивного и обструктивного компонентов по критериям, изложенным выше. Примеры формулировки диагнозов представлены в табл. 5.3. Относительно редкой патологией в практике неспециализированных ЛПУ являются фиксированные стенозы внегрудных отделов дыхательных путей. В этих случаях меняется форма кривой «поток-объём» — из треугольной с острой вершиной она становится плоской, трапециевидной. Наблюдается падение ПОС
и МОС
25 в большей степени, чем снижение МОС
5О и МОС
75. При оформлении функционального диагноза степень стеноза внегрудного отдела дыхательных путей определяется по снижению объёмно-скоростных показателей.

Таблица 5.3.

12.
Методикой отоскопии.

Отоскоп

В отоскопе, входящем в указанный набор, используется волоконная оптика и галогеновое освещение. Пропускающие свойства волоконной оптики позволяют осуществлять световых лучей на 360 градусов без заметного зеркального отражения и препятствий. Дистальный свет дает возможность более удобного осмотра, не осложненного эффектом обратного отражения. Использование волоконной оптики совместно с галогеновым освещением создает наиболее удобный для осмотра холодный и белый свет, наиболее пригодный для рассмотрения цвета тканей.

Отоскоп снабжен поворотной линзой с увеличением в 2.5 раза, которая для проведения манипуляций через корпус отоскопа отодвигается вправо или влево.

При проведении процедуры отоскопии или риноскопии на дистальный конец отоскопа надевается воронка. Представляемый набор имеет комплект из 4 многоразовых ушных воронок, изготовленных из полипропилена. Их можно подвергать автоклавированию, кипячению (до 134 С), обработке стандартными бактерицидными препаратами. Многоразовые воронки имеют следующие размеры: 2.5, 3, 4, 5 мм.

Герметичная конструкция крепежа линзы к корпусу отоскопа позволяет осуществлять процедуры пневмоотоскопии, использую при этом любой подходящий нагнетатель воздуха и коннектор на боковой поверхности корпуса отоскопа.

Отоскопический осмотр

1. Тщательно осмотреть кожу наружного уха и заушного пространства. Осторожно прощупать наружное ухо для проверки наличия болезненных ощущений.

2. Исследовать вход в слуховой проход на наличие инородных тел и гнойных выделений, который могут помешать дальнейшему осмотру.

3. Выбрать самое большую воронку, которое может быть введено в слуховой проход. Выпрямление наружной части слухового прохода облегчает введение воронки. Это достигается оттягиванием наружного уха вверх и назад.

4. Отоскоп следует держать, как карандаш, между большим и указательными пальцами, при этом рука должна прочно, но мягко лежать на щеке пациента. При использовании этого метода, если пациент выполняет повороты или небольшие движения головой, отоскоп будет двигать в унисон с пациентом. Это позволит избежать возможных повреждений слухового прохода или даже барабанной перепонки.

5. Следует помнить, что даже самая большая воронка ограничивает поле видимости. Поэтому для получения комбинированного изображения наружного прохода и барабанной перепонки необходимо соответствующе располагать воронку в слуховом проходе.

13.
Методику трансилюминации придаточных пазух.

При подозрении на синусит для уточнения диагноза можно провести трансиллюминацию придаточных пазух носа. Помещение должно быть полностью затемнено. Регулятор лампы отоскопа устанавливают на максимальную яркость.

1. Кончик отоскопа подводят под каждую из бровей рядом с носом и прикрывают свет ладонью. Если в полости пазухи нет жидкости, то при прохождении света будет красное свечение. Сравнивают между собой свечение на обеих сторонах.

2. Для проведения трансиллюминации верхнечелюстных пазух, просят больного откинуть голову назад и широко открыть рот. Источник света прикладывается к медиальному углу глазной щели, и свет направляется вниз. При интактной верхнечелюстной пазухе, содержащей воздух, отмечается красноватое свечение твердого неба. Наличие жидкости, утолщение слизистой нарушают свечение.

14. Риноскопический осмотр.

С помощью отоскопа удобно осматривать полость носа. На отоскоп насаживается ушная воронка максимального диаметра. Приподняв голову пациента, осторожно вводят воронку в полость носа, затем, направляя зеркало вверх и вниз, осматривают среднюю и нижнюю раковины, носовую перегородку и узкий носовой ход между ними. При этом оценивают:

· слизистую оболочку полости носа. (Примечание: слизистая оболочка полости носа в норме имеет более темную окраску, чем слизистая полости рта. При вирусном рините слизистая гиперемирована и отечна, при аллергическом может быть бледной, синюшной);

· носовую перегородку. (Примечание: особое внимание уделяют передненижнему отделу – месту наиболее частого носового кровотечения).

· любые патологические образования – язвы, полипы и т.д.

15.
Аудилогические исследования.

Проба Вебера

Для уточнения характера нарушения остроты слуха применяют камертон. После оценки шепотной пробы, при выявлении снижения слуха у пациента, выясняют характер нарушения слуха, кондуктивный (заболевания наружного и среднего уха, нарушение проводимости звука к внутреннему уху) или нейросенсорный (заболевания внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва, или проводящих сигналы в мозг путей). Для этого проводят пробу Вебера. Проба Вебера помогает выявить латерализацию звука. Заставив камертон вибрировать, прикладывают его к макушке головы и затем спрашивают каким ухом слышно звук камертона лучше. В норме его слышат одинаково оба уха. При одностороннем нарушении проведения звука он лучше слышен на стороне поражения, а при одностороннем нарушении восприятия звука он лучше слышен здоровым ухом.

Проба Ринне

Затем, для оценки воздушной и костной проводимости проводят пробу Ринне.

Ножка звучащего камертона прикладывается к сосцевидному отростку на уровне наружного слухового прохода. Когда пациент перестал слышать звучание камертона, быстро подносят его к слуховому проходу и уточняют, слышит ли он звучание камертона. В норме звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость. При поражении звукопроводящего аппарата (средний отит, обструкция наружного слухового прохода, отосклероз и др.) время восприятия звука через кость равно времени восприятия через воздух или превышает его, поскольку вибрация достигает улитку, распространяясь через кости в обход препятствия на пути воздушной проводимости. При поражении нейросенсорного аппарата время восприятия звука через воздух превышает время восприятия через кость (длительное воздействие сильного звука, травмы, инфекции внутреннего уха, прием некоторых лекарств, опухоли, старение).

Студент должен уметь:

- провести офтальмоскопию

- риноскопию

- отоскопию

- снять и расшифровать ЭКГ

- дать заключение по данным спирометрии, пневмотахометрии

- провести и проанализировать данные аудиологического исследования

- измерить внутриглазное давление

-определить группу крови, резус-фактор экспресс-методом

- определить уровень глюкозы с помощью глюкометра

- дать заключение по рентгенографическому, КТ, МРТ, УЗИ обследованию больного.

В дневнике студент должен:

- отразить в разделе дневника «Учет практических навыков по циклу: «Работа в амбулаторно-поликлиническом учреждении»» свои ежедневные цифровые показатели участия в диагностических исследованиях в лечебном учреждении.

8. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов,

направление в бюро медико-социальной экспертизы.

Студент должен изучить:

1. Понятия медицинская экспертизы.

Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях производится в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. (В ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ). Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. При оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевания, травма или иная причина).

В отдельных случаях по решению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения экспертиза временной нетрудоспособности граждан в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения может быть поручена работнику со средним медицинским образованием.

Медико-социальная экспертиза

Медико-социальная экспертиза производится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы.

Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности.

Трудоспособность
– состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет ему выполнять работу определенного объема и качества.

Инвалидность
– состояние организма человека, вызванное болезнью или травмой, которое характеризуется постоянной или длительной потерей профессиональной трудоспособности или значительным ее ограничением.

Временная нетрудоспособность
– такое состояние здоровья, когда функциональные нарушения, вызванные заболеванием, травмой, другими социальными и медицинскими причинами, предусмотренные законодательством по социальному страхованию, носят обратимый характер.

Временная нетрудоспособность бывает полной и частичной.

Полная временная нетрудоспособность
– такое состояние, когда пациент временно не может и не должен работать в связи с медицинскими и социальными причинами.

Частичная временная нетрудоспособность
– такое состояние, когда пациент временно не может выполнять работу по своей специальности или должности, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, более легкую работу.

Стойкая нетрудоспособность
– такое состояние здоровья, обусловленное заболеванием, травмой или анатомическим дефектом, при котором имеются выраженные нарушения функции органов и систем, что препятствует продолжению трудовой деятельности (полностью или частично) на длительный срок или постоянно.

Одним из важнейших элементов экспертизы временной нетрудоспособности является обоснованность выдачи и продления документов, ее удостоверяющих, соблюдение правил их оформления.

Основные направления экспертной деятельности в здравоохранении:

1.оценка оптимальности лечебно-диагностического процесса;

2. определение сроков временной утраты трудоспособности и возможности осуществлять профессиональную деятельность.

2. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

1. Лечащий врач.

2. Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения.

3. Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранения территории, входящей в субъект РФ,

4. Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранения субъекта РФ,

5. Главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава РФ.

Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется врачом, который

1. определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки здоровья, характера и условий труда пациента,

2.В истории болезни (амбулаторной карте) фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем,

3. Рекомендует лечебно-охранительный режим, диету, назначает лечение,

4. Определяет сроки нетрудоспособности

5. Выдает листок нетрудоспособности (справку).

6. При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения от работы.

7. Своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности, решения вопросов о дальнейшем лечении. Частнопрактикующий врач при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней направляет пациента на клинико-экспертную комиссию учреждения здравоохранения, обеспечивающего его медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

8. При нарушении назначенного лечебно-охранительного режима, в том числе при алкогольном опьянении, делает соответствующую запись в амбулаторной карте (истории болезни) и в листке нетрудоспособности с указанием даты и вида нарушения.

9. Осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний).

10.выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу.

11.При восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности.

12. Анализирует причины заболеваемости и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению.

13. Постоянно совершенствует знания вопросов экспертизы трудоспособности.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности, выдаваемый при заболеваниях, травмах и отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности, на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях, при необходимости ухода за больным членом семьи, на период карантина, на время протезирования в условиях стационара, на период отпуска по беременности и родам, при усыновлении ребенка.

3. Структуру работы клинико-экспертная комиссия в ЛПУ -
создается для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, определения трудоспособности и профессиональной пригодности, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи в лечебно- профилактическом учреждении.

Возглавляется заместителем руководителя по клинико-экспертной работе, в состав входят ведущие специалисты ЛПУ. Клинико-экспертная комиссия проводит оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений, выполнение медико-экономических стандартов. По представлению лечащего врача и заведующего отделением клинико-экспертная комиссия принимает решение:

1. По продлению листка нетрудоспособности;

2.По вопросам дальнейшего лечения;

3.Для направления пациента на медико-социальную экспертизу;

4. Для направления на лечение за пределы административной территории;

5. По освобождению от экзаменов выпускников школ, по предоставлению академического отпуска по состоянию здоровья студентам высших и средних заведений;

6. В случае нуждаемости, по состоянию здоровья, в дополнительной жилой площади или в первоочередном получении жилья, по запросу организаций и учреждений по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.

4. Основные характеристики медико-социальной экспертизы.

Основанием для признания лица инвалидом является совокупность 3-х факторов
:

1. Стойкое нарушение функций организма.

2. Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата способности к самообслуживанию, передвижению, общению, обучению и т.п.).

3. Нуждаемость в мерах социальной защиты.

Классификация нарушений основных функций организма человека
:

1. Нарушение психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций и воли).

2. Нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания).

3. Нарушение стато-динамической функции.

4. Нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

По мере выраженности выделяют четыре степени нарушения:

1 степень – незначительные нарушения функций;

2 степень – умеренные нарушения функций;

3 степень – выраженные нарушения функций;

4 степень – значительно выраженные нарушения функций.

Основные категории жизнедеятельности.

1. Способность к самообслуживанию.

2. Способность к самостоятельному передвижению.

3. Способность к обучению.

4. Способность к трудовой деятельности.

5. Способность к ориентации (во времени и пространстве).

6. Способность к общению (установление контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи).

7. Способность контролировать свое поведение (адекватность поведения с учетом социально- правовых норм).

По степени выраженности
.

I Ограничение самообслуживания:

1 степень – способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств.

2 степень – способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

3 степень – неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

II Ограничение способности к самостоятельному передвижению:

1 степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения расстояния.

2 степень – способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

3 степень – неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц.

III. Ограничение способности к обучению.

1 степень – способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

2 степень – способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях.

3 степень – неспособность к обучению.

IV Ограничение способности к трудовой деятельности:

1 степень – способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии.

2 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц.

3 степень – неспособность к трудовой деятельности.

V. Ограничение способности к ориентации:

1 степень – способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств.

2 степень – способность к ориентации, требующая помощи других лиц.

3 степень – неспособность к ориентации (дезориентация).

VI. Ограничение способности к общению.

1 степень – способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения и передачи информации.

2 степень – способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

3 степень – неспособность к общению.

VII. Ограничение способности контролировать свое поведение.

1 степень – частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение;

2 степень – способность частично или полностью контролировать свое поведение только при помощи посторонних лиц.

3 степень – неспособность контролировать сове поведение.

5. Критерии определения групп инвалидности.

Первая группа –
социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

- способность к самообслуживанию 3 степени;

- способность к передвижению 3 степени;

- способность к ориентации 3 степени,

- способность к общению 3 степени,

- способности контроля за своим поведением 3 степени.

Вторая группа
- социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

- способность к самообслуживанию 2 степени;

- способность к передвижению 2 степени;

- способности к трудовой деятельности 3,2 степени,

- способности к обучению 3,2 степени,

- способность к ориентации 3 степени,

- способность к общению 2 степени,

- способности контроля за своим поведением 2 степени.

Третья группа
- социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

- способность к самообслуживанию 1 степени;

- способность к передвижению 1 степени;

- способности к трудовой деятельности 1 степени,

- способности к обучению 1 степени,

- способность к ориентации 1 степени,

- способность к общению 1 степени.

Студент должен уметь:

- провести экспертизу временной и стойкой утраты трудоспособности

- заполнить соответствующую документацию

В дневнике студент должен:

- отразить этапы участия в медико-социальной экспертизе

9.
Осуществление обязательных предварительных или периодических

медицинских осмотров работников и водителей транспортных средств.

Студент должен изучить:

1. Постановление Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475

"Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством"

В соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Правила освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов;

Правила определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

2. Признать утратившими силу:

постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2002 г. N 930 "Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 52, ст. 5233);

пункт 128 изменений, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. N 49 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 7, ст. 560).

3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 июля 2008 г.

2. Правила освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов (утв. постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475)

I. Общие положения

1. Настоящие Правила устанавливают порядок освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования на состояние опьянения и оформления его результатов лица, которое управляет транспортным средством соответствующего вида (далее - водитель транспортного средства).

2. Освидетельствованию на состояние алкогольного опьянения, медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения подлежит водитель транспортного средства, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он находится в состоянии опьянения.

3. Достаточными основаниями полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, является наличие одного или нескольких следующих признаков:

а) запах алкоголя изо рта;

б) неустойчивость позы;

в) нарушение речи;

г) резкое изменение окраски кожных покровов лица;

д) поведение, не соответствующее обстановке.

II. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и оформление его результатов

4. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения проводится должностными лицами, которым предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, а в отношении водителя транспортного средства Вооруженных Сил Российской Федерации, внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации, войск гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формирований при федеральных органах исполнительной власти - также должностными лицами военной автомобильной инспекции в присутствии 2 понятых.

5. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения в соответствии с установленным законом порогом концентрации этилового спирта в выдыхаемом воздухе осуществляется с использованием технических средств измерения, обеспечивающих запись результатов исследования на бумажном носителе, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, поверенных в установленном порядке Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, тип которых внесен в государственный реестр утвержденных типов средств измерений (далее - технические средства измерения).

6. Перед освидетельствованием на состояние алкогольного опьянения должностное лицо, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностное лицо военной автомобильной инспекции информирует освидетельствуемого водителя транспортного средства о порядке освидетельствования с применением технического средства измерения, целостности клейма государственного поверителя, наличии свидетельства о поверке или записи о поверке в паспорте технического средства измерения.

7. При проведении освидетельствования на состояние алкогольного опьянения должностное лицо, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностное лицо военной автомобильной инспекции проводит отбор пробы выдыхаемого воздуха в соответствии с инструкцией по эксплуатации используемого технического средства измерения.

8. Наличие или отсутствие состояния алкогольного опьянения определяется на основании показаний используемого технического средства измерения с учетом допустимой погрешности технического средства измерения.

9. В случае превышения предельно допустимой концентрации абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе, выявленного в результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, составляется акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, форма которого утверждается Министерством внутренних дел Российской Федерации по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. К указанному акту приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования. Копия этого акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения.

III. Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

10. Направлению на медицинское освидетельствование на состояние опьянения водитель транспортного средства подлежит:

а) при отказе от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;

б) при несогласии с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;

в) при наличии достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

11. Направление водителя транспортного средства на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в медицинские организации осуществляется должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, а в отношении водителя транспортного средства Вооруженных Сил Российской Федерации, внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации, войск гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формирований при федеральных органах исполнительной власти - также должностным лицом военной автомобильной инспекции в присутствии 2 понятых.

О направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения составляется протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, форма которого утверждается Министерством внутренних дел Российской Федерации по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Копия протокола вручается водителю транспортного средства, направляемому на медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

12. Должностное лицо, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностное лицо военной автомобильной инспекции обязано принять меры к установлению личности водителя транспортного средства, направляемого на медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

Сведения об отсутствии документов у водителя транспортного средства, подлежащего медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения, а также об официальном источнике информации, с помощью которого в этом случае должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностным лицом военной автомобильной инспекции установлена личность водителя транспортного средства, указываются в протоколе о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

IV. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения в организациях здравоохранения и оформление его результатов

13. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг.

14. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения проводится как непосредственно в медицинских организациях, так и в специально оборудованных для этой цели передвижных медицинских пунктах, соответствующих установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации требованиям.

15. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения проводится врачом-психиатром-наркологом либо врачом другой специальности (в сельской местности при невозможности проведения освидетельствования врачом указанное освидетельствование проводится фельдшером), прошедшим подготовку по вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения водителей транспортных средств.

16. Определение состояния опьянения проводится в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

17. Результаты медицинского освидетельствования на состояние опьянения и лабораторных исследований отражаются в акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения, форма которого утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

18. Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения составляется в 3 экземплярах, подписывается врачом (фельдшером), проводившим медицинское освидетельствование на состояние опьянения, и заверяется печатью с названием медицинской организации и наименованием подразделения, в котором проводилось освидетельствование.

В случае отсутствия у освидетельствуемого водителя транспортного средства документов, удостоверяющих его личность, врачом (фельдшером) в акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения делается запись, содержащая сведения об официальном источнике информации, с помощью которого установлена личность освидетельствуемого.

Первый экземпляр акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения выдается должностному лицу, доставившему водителя транспортного средства в медицинскую организацию, второй экземпляр акта хранится в соответствующей медицинской организации, третий экземпляр акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проводилось медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

19. Каждая процедура медицинского освидетельствования на состояние опьянения регистрируется в специальном журнале медицинской организации, форма, порядок ведения и хранения которого определяются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

20. В случае если водитель транспортного средства находится в беспомощном состоянии (тяжелая травма, бессознательное состояние и другое) и для вынесения заключения о наличии или отсутствии состояния опьянения требуется проведение специальных лабораторных исследований биологических жидкостей, акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, составленного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностным лицом военной автомобильной инспекции, заполняется по получении результатов указанных исследований, которые отражаются в акте.

Подлинник справки о результатах лабораторных исследований, заверенной подписью специалиста, проводившего исследование, приобщается ко второму экземпляру акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Первый экземпляр акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения выдается на руки должностному лицу, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностному лицу военной автомобильной инспекции либо направляется по почте в орган, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или военную автомобильную инспекцию. Второй экземпляр акта хранится в соответствующей медицинской организации, третий экземпляр акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проводилось медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

3. Правила определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством (утв. постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475)

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

2. Определение наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека проводится на основании направления на химико-токсикологические исследования, выданного медицинским работником, осуществляющим медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

3. Определение наличия наркотических средств или психотропных веществ осуществляется в химико-токсикологических лабораториях медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ (услуг).

4. Результаты химико-токсикологических исследований при определении наличия наркотических средств или психотропных веществ оформляются справкой о результатах химико-токсикологических исследований, форма и инструкция по заполнению которой утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

5. Справка о результатах химико-токсикологических исследований приобщается ко второму экземпляру акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

6. Порядок проведения химико-токсикологических исследований, формы отчетности, сроки проведения химико-токсикологических исследований, а также порядок организационно-методического обеспечения проведения химико-токсикологических исследований определяются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Студент должен уметь:

-
осуществить медицинский осмотр работников и водителей транспортных средств

- провести медицинское освидетельствование на состояние опьянения, применения наркотических средств и оформить его результаты

В дневнике студент должен:

- отразить структуру медицинского осмотра и порядок освидетельствования.

10.
Проведение оздоровительных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Студент должен изучить:

1. Определение понятия «здоровье», закономерности формирования здорового образа жизни семьи;

2. Социально-гигиенические и медицинские аспекты профилактики наркоманий, токсикоманий, злоупотребления лекарственными препаратами, злоупотребления алкоголем, табакокурения;

3. Определения понятий “профилактика”, “медицинская профилактика”, «предболезнь», «болезнь»;

4. Группы здоровья населения, виды профилактики, факторы риска возникновения распространенных заболеваний;

5. Принципы консультирования пациентов;

6. Программы физической активности детей, подростков, взрослых и пожилых людей;

7. Основы рационального питания.

8. Этиологию, эпидемиологию, ранние признаки клинических проявлений, принципы профилактики и лечения распространенных инфекционных заболеваний, включая ВИЧ инфекцию у взрослых и детей;

9. Клинику туберкулеза органов дыхания и наиболее часто встречающихся внелегочных форм туберкулеза;

10. Сроки вакцинации и ревакцинации;

11. Особенности организации работы врача общей практики (семейного врача) при обследовании больных карантинными и особо опасными инфекциями и проведении лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании первичной медицинской помощи этому контингенту больных.

Студент должен уметь:

- проводить диагностику, медицинскую сортировку, лечение и госпитализацию больных инфекционными заболеваниями;

- провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;

- выполнять мероприятия по реабилитации, диспансерному наблюдению реконвалесцентов и бактерионосителей;

- проводить диагностику по клиническим синдромам начальных проявлений клиники туберкулеза легких и часто встречающейся внелегочной локализации туберкулеза;

- организовать вакцинацию и ревакцинации;

- осуществлять мероприятия экстренной медицинской помощи больным при неотложных состояниях, осложняющих течение инфекционных заболеваний.

- провести карантинные мероприятия в очаге инфекции.

В дневнике студент должен:
отразить проведенные профилактические, оздоровительные и противоэпидемические мероприятия в полном объеме.

11.
Оформление учетно-отчетной документации врача общей практики.

Студент должен изучить:

- Основными учетными медицинскими документами при оценке эффективности работы врача общей практики (семейного врача) являются: медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04);

- история развития ребенка (учетная форма N 112/у);

- паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики (учетная форма N 030/у-ВОП);

- ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (учетная форма N 039/у-02);

- контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма N 030/у-04);

- талон амбулаторного пациента (учетная форма N 025-12/у);

- карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств (учетная форма N 030-Л/у).

Приложение N 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 13 "Группа инвалидности" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

Приложение N 9

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-12/У

"ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"

"Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

Данные о пациенте (п.п. 1-11) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные (п.п. 12-30) заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

Порядок заполнения

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) и указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.

Например: запись даты 11 октября 2004 года должна иметь вид 11.10.04.

В пункте 1 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, утвержденными Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607.

В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот - "участник Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:

--T-T-¬

¦0¦0¦2¦

L-+-+--

В пункт 2 вписывается номер страхового полиса ОМС, в пункт 3 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, утвержденном Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ.

Пункт 4. "Пациент: код" указывается идентификационный номер пациента, принятый в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ). Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 5. Пол пациента отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 6. Указывается дата рождения пациента в формате "число, месяц, год" (год рождения - полностью).

Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.

Пункт 7. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна). Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 8. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 9. Признак "житель города, села" отмечается в соответствующей позиции в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 10. Социальный статус отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 11. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Причем, если инвалидность установлена впервые в жизни, то отмечается и пункт 6, если снята - то и пункт 7. В пункте 5 проставляется степень инвалидности.

Пункт 12. "Специалист: код" - указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код, фамилия, имя и отчество врача записываются полностью, без сокращений.

Пункт 13. Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом. Код, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.

Пункт 14. Вид оплаты данного случая оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 15. Отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.

Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из предлагаемых кодов.

Позиция "заболевание" (код 1) отмечается при посещениях в поликлинику по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиция "профосмотр" (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием.

"Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

Пункт 17. Результат обращения (обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом "7" отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ.

Пункт 18. Записывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Пункт 19. Записывается код медицинской услуги. Если учет оказания медицинской помощи ведется по стандартам медицинской помощи (СМП), утвержденным в соответствующем порядке, то записывается код стандарта, если учет ведется по посещениям - код посещения. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам.

Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза.

Пункт 20. "Характер заболевания" - на основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов Медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).

Пункт 21. Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции отметить причину снятия с диспансерного учета - "выздоровление".

Пункт 22. Заполняется для пациентов, получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк, определяющих вид травмы: в верхней строке в пунктах 2-5 - производственная, в средней строке в пунктах 6-12 - непроизводственная, в нижней строке в пункте 13 - полученная в результате террористических действий.

Пункт 27. Заполняется в случае корректировки диагноза, вынесенного (записанного) ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.

Здесь указывается диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации изменяемого диагноза.

Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 18 "Диагноз" в основной блок.

Блок, содержащий позиции 23-26, заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 18-21 настоящей инструкции.

Пункт 28. Заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности следующим образом:

- отмечается позиция "открыт" (код 1) при выдаче документа (листка, справки) временной нетрудоспособности;

- отмечается позиция "закрыт" (код 2) при закрытии листка временной нетрудоспособности либо справки. Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то одновременно отметить позицию "открыт" (код 1), рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29. Указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29.1. Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществлявшего уход за пациентом (получавшего листок временной нетрудоспособности по уходу).

Пункт 30. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.

Учреждениям, имеющим запасы Талонов - форма N 025-11/у, возможно использование этого Талона до полного израсходования при условии введения в него позиций, предусмотренных Талоном N 025-12/у.

В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заводится Талон амбулаторного пациента форма N 025-12/у.

Приложение N 10

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У-04

"КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

Приложение N 11

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 057/У-04

"НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ,

ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ"

"Направление на госпитализацию, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.

В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

В пункте 2 указывается код льготы.

Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного.

Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов России постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.

Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.

В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.

В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.

Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Приложение N 12

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-П/У

"ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО

НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - "Паспорт") предназначен для получения информации о наличии на врачебном участке граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг и обеспечение их необходимой бесплатной медицинской помощью, лекарственными средствами, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, санаторно-курортным и восстановительным лечением.

Паспорт дает возможность учесть, оценить и проанализировать обоснованность назначений лекарственных средств в соответствии с проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями, а также проследить за своевременностью их получения.

Паспорт составляется каждым участковым врачом (терапевтом, педиатром), врачом общей практики (семейным врачом) на основании Федерального регистра граждан, имеющих соответствующую категорию льготы на получение набора социальных услуг, "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) и "Истории развития ребенка" (учетная форма N 112).

С 1 по 11 графы Паспорта заполняются врачом, ведущим диспансерное наблюдение за данными категориями граждан, 1 раз в квартал, по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом.

Форма заполняется на пациентов, получивших лечение в отчетном периоде.

Если пациент несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте показываются по одной строке (число посещений, выписано и получено лекарственных средств, их стоимость, выдана путевка на санаторно-курортное лечение, направление на восстановительное лечение). В графе 11 "посещения" проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.

Если пациент получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждой нозологической форме отдельной строкой.

Если пациент начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.

Графы с 12 по 19 заполняются в организационно-методическом кабинете (ОМК).

Графы 12 и 13 - "выписано (наименование ЛС, дозировка, N и серия рецепта)" - заполняются на основании "Медицинской карты амбулаторного больного" или "Истории развития ребенка".

Графа 14 "Стоимость лекарственного обеспечения" заполняется на основании информации аптечной организации.

Эти сведения дают возможность судить о фактически израсходованных средствах на лекарственные препараты и регулировать расходы на лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в соответствующем порядке.

В графах 16, 17, 18 - "Выдано" - отмечается наличие выданных справок на санаторно-курортное лечение, из них на амбулаторно-курортное лечение и санаторно-курортных карт.

В графе 19 показывается число возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт. Анализ сведений в графах с 16 по 19 дает возможность контролировать обеспечение санаторно-курортным лечением.

По завершении отчетного периода Паспорт подписывается участковым врачом (ВОП) и специалистом организационно-методического кабинета (ОМК).

Приложение N 13

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-Р/У

"СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ

И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (далее - Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.

Сведения формируются за квартал, начиная с первого и кончая последним днем месяца отчетного периода.

Графы с 1 по 7 заполняются в ОМК медицинского учреждения на основании "Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у) и "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04). Графы с 8 по 12 - на основании сведений аптечных учреждений.

В графе 1 проставляется номер по порядку выписанных лекарственных средств.

В графе 2 указывается дата выписки лекарственного средства.

В графе 3 указывается код врача, принятый в учреждении, или Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.

В графе 4 - Ф.И.О. пациента.

В графе 5 проставляется серия и номер страхового полиса ОМС.

В графе 6 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

В графе 7 - серия и номер выписанного рецепта.

В графе 8 проставляется дата отпуска лекарственного средства аптечным учреждением.

В графе 9 указывается наименование отпущенного лекарственного средства.

В графе 10 "Стоимость упаковки лекарственного средства" - стоимость упаковки указывается в рублях и копейках.

В графе 11 "Отпущено упаковок" - общее количество упаковок лекарственного средства, отпущенного по указанному рецептурному бланку.

В графе 12 указывается общая стоимость отпущенного лекарственного средства (сведения для формирования 8-12 граф представляются аптечным учреждением 2 раза в месяц).

В последней строке "Итого" графы 12 указывается общая стоимость отпущенных лекарственных средств за отчетный период.

В подстрочнике указывается эта стоимость прописью.

Форма подписывается заведующим ОМК и работником аптечного учреждения с указанием фамилии, имени, отчества и подписи.

Студент должен уметь:

- заполнять и грамотно вести учетно-отчетную документацию врача ОВП (семейного врача)

КОНТРОЛЬ РАБОТЫ

студента 5 курса по летней производственной практике

«ПОМОЩНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»

Список вопросов к дифференцированному зачету

1. Организация службы общей врачебной практики (семейной медицины). Работа в команде ОВП. Характеристика деятельности ВОП/СВ. Основные компетенции.

2. Законодательные аспекты деятельности врача общей практики (семейного врача). Права врача общей практики (семейного врача).

3. Место профессиональной деятельности врача общей практики (семейного врача): отделения общей врачебной практики амбулаторно-поликлинических учреждений, офис семейного врача, центр общей врачебной практики (семейной медицины), клиника семейной медицины, врачебная амбулатория, отделения общего профиля участковых, городских, районных больниц и другие учреждения, оказывающие ПМСП.

4. Правила оформления документации врача общей практики. Учет и отчетность деятельности ОВП и ВОП/СВ. Клинический аудит в ОВП.

5. Экспертиза временной и стойкой утраты нетрудоспособности.

6. Методики исследования различных функций человека для оценки состояния его здоровья, применяемые в профессиональной деятельности ВОП/СВ.

7. Общие сведения об иммунитете и иммунопатологических состояниях. Первичные и вторичные иммунодефициты. Иммунопрофилактика.

8. Клиническая фармакология лекарственных средств у детей, пожилых и беременных. Взаимодействие лекарственных средств, их побочное действие.

9. Врачебное обследование внутренних органов в системе ПМСП. Помощь при неотложных состояниях, осложняющих течение заболеваний внутренних органов у взрослых и детей.

10. Особенности врачебного обследования пожилых и старых пациентов в условиях работы врача общей практики (семейного врача). Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики (семейного врача) при оказании пожилым и старым пациентам первичной медико-санитарной помощи.

11. Врачебное обследование хирургического больного в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. “Острый живот”. Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики (семейного врача) при оказании первичной медико-санитарной помощи в догоспитальном периоде ведения больного, наблюдение и лечение в постгоспитальном периоде.

12. Неотложная помощь больным, имеющим ранения, ожоги, отморожения, травмы.

13. Планирование семьи, роль врача общей практики (семейного врача) в планировании семьи. Современные методы ранней диагностики беременности. Медицинские противопоказания к сохранению беременности.

14. Догоспитальная помощь при неотложных состояниях в акушерстве.

15. Экспертиза трудоспособности по уходу за больным ребенком. Дети-инвалиды. Показания к установлению, порядок оформления и переосвидетельствования.

16. Неотложные состояния в педиатрии.

17. Особо опасные инфекции. Тактика врача общей практики (семейного врача) при подозрении на эти заболевания. Наблюдение за реконвалесцентами.

18. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции при наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваниях. Неотложные мероприятия при инфекционных заболеваниях.

19. Профилактика туберкулеза ВОП/СВ. Группы риска. Оценка туберкулиновых проб у лиц разных возрастных групп. Ранние симптомы туберкулеза. Методы их выявления, применяемые в работе врача общей практики (семейного врача). Тактика ведения и лечения больных.

20. Основные неврологические синдромы. Острое нарушение мозгового кровообращения. Острые воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек (энцефалит, арахноидит, менингит). Сосудистые поражения головного мозга в пожилом и старческом возрасте. Эпилепсия. Болезнь Паркинсона. Опухоли головного мозга. Диагностика и тактика ведения больного врачом общей практики (семейным врачом). Показания к госпитализации. Тактика ведения больного врачом общей практики (семейным врачом) на до- и постгоспитальном периоде.

21. Организация психиатрической помощи. Медико-социальные, этические и юридические аспекты в психиатрии. Общая характеристика современных принципов и методов лечения психических заболеваний, применяемых при оказании ПМСП врачом общей практики (семейным врачом).

22. Алкоголизм, наркомания, токсикомания: клинические проявления, способы лечения, социальные и медицинские меры профилактики, применяемые в общей врачебной практике. Тактика ВОП/СВ при работе с пациентом и членами его семьи, имеющим психическое заболевание или расстройство.

23. Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики (семейного врача) при оказании первичной медико-санитарной помощи больным воспалительными заболеваниями, с травмами и инородными телами уха, носа, горла. Тактика ведения больных врачом общей практики (семейным врачом). Неотложная помощь при заболеваниях уха, горла, носа.

24. Зрительные функции и методы их исследования. Диагностика и тактика ведения пациентов с заболеванием органа глаза врачом ОВПСВ.

25. Глаукома. Выявление пациентов с подозрением на глаукому. Лечение в период ремиссии. Экстренная помощь при остром приступе глаукомы.

26. Коррекция зрения подбором очков. Диагностика катаракты. Тактика ведения больных врачом общей практики (семейным врачом).

27. Основные кожные синдромы. Дифференциальная диагностика кожных высыпаний. Тактика ведения больных врачом общей практики (семейным врачом).

28. Работа с прикладными офисными приложениями системы Windows, работа с пакетами профессиональных прикладных программ для офиса врача общей практики.

29. Реабилитационные мероприятия (с проведением традиционных и нетрадиционных методов) в практике семейного врача.

30. Диспансеризация здоровых и больных различных возрастных групп с учетом выявленной патологии, факторов риска возникновения осложнений и новых заболеваний, хронизации и возможности инвалидизации.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРАКТИКИ

«ПОМОЩНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»

Рекомендуемая литература:

Список основной литературы:

1. Общая врачебная практика. Клинические рекомендации. Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004, 1147с.- 180 экземпляров.

2. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики/ под ред. Академика РАМН И.Н.Денисова. – М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2005. – 1000с. – 180 экземпляров.

3. Общая врачебная практика: учебное пособие на компакт-диске для студентов старших курсов. ГЭОТАР – 2005. – 180 экземпляров.

4. Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи. Методические рекомендации. Москва. 2006.

5. Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 – общая врачебная практика (семейная медицина). Издательство “АЛЬБА”, 2000. 152с.

Список дополнительной литературы:

1. Руководство по медицинской профилактике/ Под. Ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Мелиа, 2007. – 464с.

2. Мерта Дж. Справочние врача общей практики / пер. с англ. – М.: Практика, Мак-Гроу – Хилл Либри Италия.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М: ГЭОТАР Медиа, 2006 – 1584с.

4. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под. Ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648с.

5. Галкин Р.А., Peter Toon, Иванова А.В., Мовшович Б.Л. Организация общей врачебной практики// Российскобританское издание. Самара; Самарский дом печати, 1997 г. 280 с.

6. Грабер Марк А., Лантернер Мэтью Л. Руководство по семейной медицине. Пер. с анг. под ред. Г.Е. Ройтберга. М.: Издательство БИНОМ, 2002. 752 с.

7. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психосоциальные проблемы семейной медицины. Библиотека семейного врача. Санкт-Петербург, 1998 г. Книга 450 с.

8. Денисов И.Н., Иванов А.И. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами. Семейная медицина, 1998, выпуск 2, с. 6 – 9.

9. Денисов И.Н., Иванов А.И. Профессиональная компетентность семейного врача. Врач, 1994, №6, с. 35-36.

10. Денисов И.Н., Иванов А.И. Система подготовки врачей общей практики (семейных врачей): Методическое пособие. М., 2004. 39 с.89

11. Денисов И.Н., Иванов А.И., Берестов Л.А., Карачурина Р.Ш., Метельская Э.В., Меламед Л.А., Гурдус В.О. Врач общей практики/ семейный врач: объем медицинской помощи. Методические рекомендации (№ 14). М, 1996. 18 с.

12. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная пратика (семейная медицина). Практическое руководство. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000с.

13. Мерта Дж. Справочник врача общей пратики. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 1230с.

14. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Пер. с англ. М., Практика, 2005. 1760 с.

15. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №84 от 17.01.05 “О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)”.

16. Примерные должностные инструкции персонала лечебно-профилактических учреждений. Т. 1,2. М.: МУ ФЕГ, 1999. 156 с.

17. Профилактика в общей врачебной практике. Под ред. Проф. О.Ю. Кузнецовой и проф. И.С. Глазунова. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 283 с.

18. Региональная стратегия ВОЗ в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья. Программа “Репродуктивное здоровье и беременность”. ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген, Дания, 2001г. http://www.who.dk

19. Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы. ВОЗ ЕРБ. Копенгаген, Дания, 1998.

20. Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача). По ред. А.В. Шаброва, В.Г. Маймулова. СПб ГМА им. И.И. Мечникова. СПб, 1997. 298 с.

21. Социальные условия и здоровье. Убедительные факты. Второе издание. ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген, 2004 г.http://www.who.dk

22. Справочник путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л.Шевченко. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2003. 1344 с.

23. Справочник путеводитель практикующего врача. Неотложные состояния от А до Я. Пер. с анг. под ред. А.Л. Верткова. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2003. 352 с.

24. Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Врач и пациент: социально-правовые взаимоотношения. М.: МУ ФЕГ, 1999. 287 с.

25. Энциклопедия клинического обследования больного. М.: Издательство ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 701 с.

Слов:	42819
Символов:	394433
Размер:	770.38 Кб.