встатье приведены данные об опыте клинического применения малоинвазивного электрохимического лизиса (эхл) как метода локального паллиативного лечения

электрохимический лизис ЕДИНИЧНЫХ метастаЗОВ в печени:

РЕЗУЛЬТАТЫ 2-х летнего КЛИНИЧЕсКОГО наблюдения 43 больных.

А.В. Борсуков1
, А.В.Бельков1
, А.Н. Власов1
, Р.А. Алибегов2
, О.Д. Варчук2
, В.И. Соловьев3
, О.В.Андреева4
, З.А. Лемешко5
, Б.К. Момджян6
.

(1. ПНИЛ медицинской академии «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии», Смоленск. 2. МЛПУ КБ №1, Смоленск. 3. Областной онкологический диспансер, Смоленск. 4.Областной институт патологии, Смоленск. 5. ММА им. И.М. Сеченова, Москва. 6. Российский научный Центр рентгенорадиологии, Москва.)

РЕФЕРАТ

В статье приведены данные об опыте клинического применения малоинвазивного электрохимического лизиса (ЭХЛ) как метода локального паллиативного лечения у 43 больных с единичными метастазами в печени из различных первичных опухолей (36 чрескожных лизисов метахронных метастазов и 7 интраоперационных вмешательств при синхронных метастазах). Время клинико-инструментального наблюдения за пациентами после лечения составило 24 месяца. Описана методика лизиса, оптимальное позиционирование электродов в фокусе поражения с позиции теории патоморфоза тканей после ЭХЛ. Предложены новые критерии оценки эффективности лечения с учетом возможностей и пределов локального лечения. Выживаемость составила: шестимесячная у больных с неколоректальными метастазами - 78%, с колоректальными - 89%, одногодичная выживаемость составила 67% и 85,5%; 1,5 летняя 32,7% и 81,3%, двухлетняя – 5,4% и 23,2% соответственно. Медиана выживаемости составила - 12,6 месяца. Проведен сравнительный анализ с другими методами лечения. Сделана клиническая оценка возникающих осложнений в виде токсического гепатита, подкапсульных гематом и тромбоза мелких ветвей портальной и печеночных вен: они не имели существенного клинического значения, не потребовали оперативного пособия и не оказали достоверного влияния на выживаемость. Предложено оптимальное позиционирование метода ЭХЛ в лечебном алгоритме ведения больных с метастатическим раком печени.

Актуальность.
В гепатологии наблюдается резкое увеличение количества сложных компьютерных медицинских технологий. Они приобретают все большую значимость не только в диагностических алгоритмах, но и в малоинвазивных лечебных программах. Все большую актуальность приобретают методы локального малоинвазивного воздействия на очаговые поражения органов брюшной полости [1, 2, 8, 11, 14, 19, 22, 34]. Только за последние 2 года появились пилотные результаты малоинвазивного лечения злокачественных очаговых поражений печени методами радиочастотной аблации, «холодной» плазмы, электрохимического лизиса, лазерной аблации и т.д [3, 6, 13, 17, 35] . Все это порождает вопросы по ближайшим перспективам новых методов малоинвазивного лечения: эффективность, стоимость, побочные эффекты, показания и т.д [7, 20, 23]. Однако, крайне важными так же являются проблемы отдаленных результатов: место локальной терапии в лечебных алгоритмах, отдаленные ятрогенные последствия, эффективность комбинаций новых методик с традиционным лечением [15, 16, 26, 33].

Цель работы
: провести оценку клинических результатов электрохимического лизиса (ЭХЛ) в паллиативном лечении единичных метастазов в печени из различных первичных опухолей с использованием различных оценочных критериев эффективности.

Материалы и методы.
В течение 2002-04 гг. в проблемной научно-исследовательской лаборатории СГМА «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» на базе МЛПУ «Клиническая больница № 1» и в лаборатории ангиохирургии Российского научного Центра рентгенорадиологии проведены сеансы ЭХЛ (от 1 до 5) у 43 больных с единичными метастазами в печень (от 1 до 5) после комбинированного лечения злокачественных опухолей различных локализаций. Распределение больных по первичной опухоли приведено в таблице 1. У 35 больных метастазы в печени были метахронными, у 8 человек – синхронными. Использовалась классификация метастазов в печени по L.Gennari et al.,1984 (таблица 2). На дооперационном этапе проводится УЗИ (в режимах B, PW, CW, оценка Vmax
; Vmin
– сосудов печени и сосудов очага, Volume Flow, RI, PI, + размеры, форма, структура очага). Проводился двухцентровый анализ ультразвуковой семиотики на базе ПНИЛ СГМА и ММА им. И. М. Сеченова для уменьшения доли субъективных и объективных ошибок. Диагноз предварительно был морфологически верифицирован у всех больных путем мультифокальных биопсий метастатического очага под УЗ-контролем. Полный блок патоморфологического исследования до и после ЭХЛ проводился в областном институте патологии г. Смоленска. В 36 случаях ЭХЛ проводилось чрескожно под УЗ – контролем, у 7 больных лечение проведено интраоперационно. Использовались чрескожные введения моно и биполярных платиновых электродов (ECU – 300, “Soering”, Германия) диаметром 2,0 и 2,5 мм. Позиционирование электродов в очаге основывалось на принципе параллельности, деления очага на 3 сегмента и зависимости расстояния между электродами от радиуса очага, но не более 15-20 мм . Патоморфологическим обоснованием позиционирования электродов в нашей работе являлась теория патоморфоза, возникающего после воздействия методом ЭХЛ на ткани печени и метастаза (Рис.1).

Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на метастаз с возникновением асептического некроза (1 этап) и отсроченного химического воздействия на опухоль продуктами электролиза в виде щелочи, кислоты и соединений платины (2 этап). Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной ,плазменной и лазерной аблации. Отсутствие температурных колебаний улучшает переносимость самой манипуляции ,что позволяет проводить лизис под местной анестезией [3, 24, 32]. Оценку эффективности лизиса проводят по нашей оригинальной методике, основанной на появлении на экране УЗ-прибора округлого эхопозитивного образования, которое к концу сеанса ЭХЛ должно захватить весь объем очага и не менее 5-10 мм вокруг него (Рис 2а).Данное образование должно сохраняться в неизмененных размерах до 24 часов после лизиса. В режиме цветного допплеровского картирования и энергетического допплера должно не наблюдаться признаков гемодинамики в проекции зоны лизиса и участка печени вокруг метастатического фокуса толщиной не менее 10 мм. Только при этих условиях имеется полный некроз тканей по неинвазивным инструментальным данным, что и является конечной целью ЭХЛ (Рис 2б). При отсутствии этих признаков сеансы ЭХЛ повторяют до тех пор, пока весь объем метастаза не будет захвачен эхопозитивным образованием [4]. ЭХЛ проводился по 2-м программам - на удаленной печени (10-40 минут после удаления) с метастазами и фрагментом здоровой ткани (in vitro) и непосредственно на больных in vivo (после получения информированного согласия пациента и разрешения Этического комитета). Центральным звеном оценки немедленной отсроченной и отдаленной эффективности ЭХЛ являлась мультифокальная биопсия под УЗ-контролем метастаза сразу же после лизиса и через 5,10,15 дней после лечения (Рис. 3). Исследования in vitro: 32 зоны ЭХЛ 2-3 сегментов печени после гемигепатэктомий у 8 пациентов предназначалось для подбора наиболее эффективного режима ЭХЛ для достижения максимального объема некроза. Исследования in vivo: 72 зоны ЭХЛ у 43 пациентов с единичными метастазами в печень.

УЗ-томография (УЗТ) в В ,СW и PW режимах проводилась эжедневно посла ЭХЛ в течение 5-ти дней, месяц с интервалом в 5-6 дней, а затем ежемесячно в течение 2-х лет. Референтными методами оценки ответа на лечение методом ЭХЛ через 1 месяц являлись компьютерная томография (КТ) и высокопольная (1,5Т) магнитно-резонансная томография (МРТ). Через 6 и 12 месяцев после анализа данных УЗТ, КТ, МРТ дифференцированно проводилась мультифокальная (не менее 5-ти точек) биопсия зоны лизиса в проекции метастаза. Комбинация ЭХЛ и других методов лечения не были стандартизированы из-за отсутствия в программах лечения больных со злокачественными образованиями локального воздействия на метастазы. В виду этого решение о виде комбинированного лечения, включающее ЭХЛ, принималось на врачебном консилиуме с учетом индивидуальных клинических особенностей больного.

Для уменьшения доли субъективных ошибок и выяснения степени воспроизводимости методик лечения, диагностики и программы оценочных критериев полученные результаты стандартизировались и обрабатывались методами количественной статистики, а так же с использованием непараметрических критериев. Обработка проводилась слепым методом в 3-х учреждениях с дальнейшим получением среднестатистических величин.

Для оценки индекса качества жизни применен общий опросник SF-36 и модуль специфического опросника EORTC QLQ-PC для паллиативного лечения онкологических больных.

Результаты исследования и их обсуждение.
Результаты ЭХЛ на препаратах печени и метастатических фокусах in vitro обосновали оптимальный режим лизиса: сила тока 80 мА - 100 мА (n-8), длительность сеанса от 20 до 45 минут. Колебания параметров обусловлены индивидуальной переносимостью режима ЭХЛ. Количество сеансов зависело от структуры метастаза, локализации, размеров, тяжести состояния пациента. Наблюдался in vitro четко определяемый участок некроза от 25 до 40 мм в диаметре после 35-45 минут лизиса с вышеуказанными параметрами.

При статистической оценке критериев эффективности гистологического, цитологического и ультразвукового во время сеансов ЭХЛ наблюдалась выраженная корреляция между допплеровскими УЗ-признаками и патоморфозом тканей 4 степени в зоне лизиса. При исчезновении васкуляризации в объеме очага после ЭХЛ в течение 1-5 дней в режиме энергетического допплера с достоверностью до 0,97 в этой зоне имеется асептический коагуляционный некроз (Рис.2-б). В отсроченном (до 3 месяцев) и отдаленном периодах (12 месяцев наблюдения) корреляции УЗТ и патоморфоза не наблюдалось. Выявлена слабая корреляционная зависимость между патоморфозом тканей 3-4 степеней ,полученных в результате биопсии зоны лизиса и данными мониторирования УЗ-признаков в режиме энергетического допплера в отсроченном периоде. Многообещающим выглядит феномен «электрометки», возникающий в тканях при патоморфозе 3 -2 степени у 95% больных после лизиса. На гистологических препаратах четко наблюдается поляризация клеток с признаками глубокой дистрофии внутриклеточных органелл с высокой вероятностью дальнейшего развития апоптоза (Рис 4).

При динамическом КТ и МРТ у 11 пациентов отмечалось появление пузырьков воздуха в проекции очага после ЭХЛ, исчезающих в течение 2-3 месяцев. Пневматизация очага имела высокую степень корреляции с патоморфозом тканей в зоне лизиса 3-4 степеней (Рис 5)
. Не наблюдалось зависимости размеров, структуры очагов и других денситометрических показателей и степенью патоморфоза тканей. У 13 человек проведены контрольные биопсии через 6 месяцев, а у 9 больных – через 12 месяцев после лечения – выявлена грубоволокнистая рубцовая ткань в зоне очага без признаков опухолевого роста. При УЗ – мониторинге границы остаточного очага нечеткие, структура его неоднородная, эхогенность по сравнению с исходным состоянием снижена. Гемодинамика в очаге ослаблена, ангиоархитектоника этой зоны представлена преимущественно венозными сосудами, скоростные показатели низкие, кровоток имеет турбулентный характер. В зоне ЭХЛ роста новых фокусов метастазов не выявлено в течение всего срока наблюдения (18 месяцев). Прогресс заболевания осуществлялся в виде роста опухолевой ткани вне зоны лизиса и новых фокусов поражения в других сегментах печени.

При анализе осложнений выделены две группы:

а) Непосредственно связанных с манипуляцией:

- подкапсульные гематомы (34%-в на период освоения методики,8%-в дальнейшем);

- болевой синдром при ЭХЛ (4-6 баллов по визуально–аналоговой шкале), (27%);

- внутрибрюшное кровотечение (3%, тромбоз мелких венозных сосудов(13%).

б) Специфические побочные эффекты ЭХЛ:

- чувство «ударов» электротоком - непосредственное осложнение (12%);

- токсический гепатит в виде отсроченного осложнения (84%).

Появление гематом и кровотечения обусловлено начальными этапами работы (отработка методики, несовершенство электродов), которые были ликвидированы через 3 месяца после начала работы. Выбрана оптимальная локализация электродов: не менее 10 мм от крупных сосудов, диаметр электродов должен не превышать 2 мм.

Морфологическим субстратом токсического гепатита у 35 больных являлось образование тканевого детрита в зоне метастаза во время и после сеанса ЭХЛ. Гепатит имел доброкачественное клиническое течение и полностью купировался в течение одного месяца по клиническим данным.

Качество жизни больных улучшалось в течение 1-3 месяцев, стабилизировалось в течение 4-6 месяцев и медленно снижалось к 12-18 месяцу

Полный ответ на лечение (применялись стандартные методики, принятые в онкологии, т.е.оценка клинико-инструментальных данных через 1 месяц после ЭХЛ ) наблюдался у 14 больных с размером очагов до 40 мм. (33,6%), частичный-12 пациентов(26,4%),стабилизация процесса отмечалась у 8 человек(18,2%) прогресс-9 больных . Даже при отсутствии полного ответа целесообразны повторные сеансы ЭХЛ для проведения циторедуктивной терапии и улучшение индекса качества жизни. Шестимесячная выживаемость составила у больных с неколоректальными метастазами 78%, с колоректальными-89%,одногодичная выживаемость составила 67% и 85,5%; 1,5 летняя - 32,7% и 81,3%, двухлетняя – 5,4% и 23,2% соответственно. Медиана выживаемости составила 12,6 месяца.

Имея данные о 1,5 – летней выживаемости и спектре побочных эффектов можно провести анализ оптимального места ЭХЛ в комбинированном лечении метастазов в печени. Показатели ответа на лечение метода ЭХЛ выше, чем при использовании 96% этанола [1, 5]. Метод электрохимического лизиса сравним с селективной химиотерапией и выше по сравнению с традиционной химиотерапией [2, 9, 10, 30, 31]. ЭХЛ имеет значительное преимущество перед химиотерапией в виде отсутствия клинически значимых осложнений.

Нами сделана попытка сравнить результаты лечения ЭХЛ с основными отечественными работами по метастатическому раку печени (таблица 3). Как следует из таблицы, методика ЭХЛ, безусловно, эффективнее для получения немедленного и раннего отсроченного эффекта при метастазах до 50 мм., чем химиотерапия. При оценке отдаленных результатов методика лизиса сравнима с другими способами лечения в первые 1,5 года наблюдения (таблица 4). К концу второго года наблюдается снижение выживаемости после ЭХЛ. Это объясняется тем, что электрохимический лизис является локальным видом лечения, которому присущи недостатки местного воздействия на опухоль (отсутствие механизмов борьбы с возникновением новых фокусов поражения вне зоны лечения). С другой стороны, использование системной ПХТ не смогло качественно повлиять на показатели выживаемости в связи с исчерпанием возможностей системного действия химиопрепаратов. Наиболее интересно сравнение ЭХЛ и радиочастотной аблации (RFA). Однако, по доступным нам литературным источникам провести сравнительный анализ по требованиям доказательной медицины чрезвычайно сложно. Отсутствует единый методологический подход к дизайну исследования, нет унификации критериев эффективности, в большинстве публикаций нет подразделения на различные градации ответа опухоли на лечение. Мы приводим данные McGahan J. P. [29] в табл. 5, где указаны основные работы по RFA. Указаны цифры только полного ответа на лечение, длительность наблюдения не превышает 1,5 лет. Используя табл. 3, 4, 5 можно сделать вывод, что ЭХЛ и RFA сравнимы по клинической эффективности.

В сравнении с радиочастотной аблацией, метод ЭХЛ оптимален для очагов до 30-50 мм в диаметре, RFA – для более крупных 50–100 мм фокусов поражения. ЭХЛ имеет меньшее количество осложнений, т.к. температура в зоне лизиса не изменяется [25, 27]. При RFA температура достигает 800
С, что имеет высокую вероятность «температурного шока» гепатоцитов. Эффективность этих методов при одинаковых размерах метастазов сравнима. Длительность лизиса при ЭХЛ несколько больше, чем при RFA [3, 29, 32]. Так же при ЭХЛ применяется местная анестезия, что в отличие от других видов локального лечения экономически более предпочтительно. Abdalla E. et al. [21] приводит 4-летнюю выживаемость после RFA у больных с колоректальными метастазами – 22%; в комбинации RFA + оперативное лечение 4-летняя выживаемость составила 36%. Эти данные доказывают необходимость комбинации любого метода локального воздействия на метастатический очаг с оперативным пособием и дальнейшей химиотерапией [12, 18, 34].

Вышеуказанные данные нашей работы требуют пересмотра критериев оценки эффективности локального малоинвазивного лечения единичных злокачественных поражений печени. Классический «золотой» стандарт оценки ответа на лечение после химиотерапии или лучевой терапии в виде КТ или МРТ с оценкой размеров, контуров, структуры очагов в данном случае неприменим. Это связано с тем, что данные методы не дают статистически достоверных данных о патоморфозе ткани опухоли и печени в зоне воздействия. Целесообразно, в оценке немедленных результатов применять УЗТ (режимы CW и PW) и мультифокальные биопсии зоны лизиса. В отсроченном периоде использовать 2-х этапную систему :вначале КТ или МРТ+УЗТ (режим цветного допплеровского картирования),а затем прицельную пункцию сомнительных участков в зоне остаточного очага и паренхимы печени на границе зоны воздействия. В отдаленном периоде можно применять классические оценочные критерии (размер, контуры, структура очага)+прицельные пункции под УЗ-контролем участков сомнительных в плане рецидива (таблица 6).

ВЫВОДЫ.

1.Малоинвазивный ЭХЛ эффективен у метастазов размерами до 40 мм. c режимом

лизиса: I=100 mA и t=30-40 мин.в пределах паллиативного комбинированного лечения в сочетании с полихимиотерапией;

2. При метастазах размерами более 50 мм. ЭХЛ проводится с геометрическим позиционированием электродов в очаге несколькими сеансами для достижения полного некроза во всем объеме метастатического фокуса;

3. Повторные сеансы лизиса проводятся при частичном ответе ч/з 5 мес., при стабилизации ч/з 2 мес. чрескожно только для достижения циторедуктивного эффекта и/или для улучшения качества жизни больных.

4. «Золотой» стандарт оценочных критериев эффективности ЭХЛ- мультифокальная биопсия зоны лизиса под УЗ-контролем.

Нерешенные вопросы в применении электохимического лизиса:

1. Оценка патоморфоза тканей метастаза и печени в зоне лизиса на субклеточном уровне?

2. Скорость репарации опухоли при II-III ст. патоморфоза после ЭХЛ ?

3. Клиническое значение феномена «электрометки» в отдаленном периоде, его взаимосвязь с апоптозом ?

4. Органное/Организменное влияние ЭХЛ (отдаленные клинические последствия)?

5. Введение локального лечения в стандарт комбинированной терапии больных со злокачественными новообразованиями в рамках страховой медицины?

6. Выбор оптимальной комбинации:

o ЭХЛ - операция - системная ПХТ ?

o ЭХЛ+ПХТ - операция - селективная ХТ +ЭХЛ ?

o ЭХЛ+ПХТ - операция - селективная ХТ+ЭХЛ ?

o ЭХЛ - операция+интраоперационная ЭХЛ - ПХТ/селективная ХТ ?

Таблица 1. Локализация первичной опухоли при метастатическом поражении печени

Локализация первичной опухоли	Количество больных
Первичная карцинома Молочная железа Желудок Желчный пузырь Колоректальная область Поджелудочная железа Другие локализации	- 5 8 2 16 4 8
Всего	43

Таблица 2. Характеристика больных с метастазами в печени.

(
L
.
Gennari
et
.
al
.,1984)

Стадии	Кол-во больных (ЭХЛ)
I (Н1s)	29
II (H2s,H1m,b)	10
III (H2m,b,H3s,m,b,i)	4
IV (I-III+A,B)	-
Всего	43

Таблица № 3. Сравнительный анализ ответа на лечение (через 1 мес.) и продолжительности жизни больных с метастатическим раком печени после различных методов лечения (метахронные метастазы).

Авторы	Характер метастаза, методы лечения	Ответ опухоли на лечение, %				Средняя продолжи- тельность жизни, мес.	Медиана, мес
		Полный	Частичный > 50	Стабилизация	Прогресс
Гранов Д.А Таразов П.Г. (2002)	Колоректальный. ХЭПА (диоксадэт) n-23	-	13	30	57	10.0±6,0	9,0
	Колоректальный. Масляная ХЭПА (доксорубицин) n-44	-	25	40	34	11,2±4,4	10,0
Гранов Д.А Таразов П.Г. (2002)	Неколоректальный (желудок) ХИПА (5-FU+ADM) n-13	-	25	56	19	16,2±7,2	17,5
	Неколоректальный (желудок) ХЭПА (доксорубицин+липиодол) > n-12	-	83	41,7	50	9,6±4.4	7,5
Комов Д.В. (2002)	Колоректальный ХИПА (FAP) n-30 ХИПА (5-FU) n-19	- -	30 15,8	50 47,3	20 36,8	- -	- -
	Неколоректальный (желудок) ПХТ (5-FU + аллопуринол) n-16 ХИПА (FAP) n-11	- -	- -	62,5 34,4	37,5 63,6	4,5±0,3 6,1±1,1	- -
Борсуков А.В. и соавт. (2005)	Колоректальный ЭХЛ +ПХТ (FAP) n-16	79,2*	6,6**	13,2	-	-	19,2
	Неколоректальный ЭХЛ + ПХТ (5-FU + кселода + гемзар) n-27	7,8*	42,9**	19,5	29,8	8,1±3,8	6,0
	Суммарно: ЭХЛ + ПХТ n-43	33,6*	26,4**	18,2	23,7	-	12.6

Примечание:
* - метастатические очаги размером до 30 мм. ** - метастатические очаги размером до 45 мм.

Таблица № 4. Сравнительный анализ выживаемости больных с метастатическим раком печени после различных методов лечения (метахронные метастазы).

Авторы	Характер метастаза, методы лечения	6 мес.	1 год	18 мес.	2 года	3 года	5 лет
Гранов Д.А Таразов П.Г. (2002) Arai Y. et al. (1999) Taniguchi H. et al. (1997) Nagakama T. et al. (2000)	Колоректальный, ХИПА n-18 ХЭПА n-23 ХЭПА+ХЭВВ n-28 ХИПА	- - -	23% 43% 83%	- - -	- 8% 40%	- 4% 14%	- - -
Гранов Д.А Таразов П.Г. (2002) Arai Y. et al. (1999) Taniguchi H. et al. (1997) Nagakama T. et al. (2000)	Неколоректальный (желудок) ХИПА n-13 ХЭПА n-12 ХИПА	100% 90%	75% 44%	- -	- -	- -	- -
Комов Д.В. (2002)	Неколоректальный (молочная железа) ХИПА (при введении FAP) n-20	90%*	71,4%	42,8%	12,4%	6,3%*	-
Гринев М.В. (2001) Вишневский В. А. (1999)	Колоректальный Оперативное лечение + ПХТ + внутрибрюшная ПХТ Оперативное лечение + ПХТ n-37	- -	70,6±7,8% 86,5%	- -	47,1±8.5% 50,5%	29,4±7,8% 29,%5	5,9±3,9% 9,3%
Патютко Ю.И. (2001)	Неколоректальный (почка**, надпочечник, карциноид) Оперативное лечение +ПХТ n-22 Неколоректальный (яичник, яичко, молочная железа, шейка матки) Оперативное лечение + ПХТ n-18 Неколоректальный (желудок, поджелудочная железа, фатеров сосок, легкое) Оперативное лечение n-17	- - -	80% 50% 50%	- - -	65% 37,5% 21,4%	40% 18,7% -	10% 12,5% -
Борсуков А.В. и соавт. (2005)	Колоректальный ЭХЛ +ПХТ (FAP) n-16	89%	85,5%	81,3%	26,4%	Нет данных	Нет данных
Борсуков А.В. и соавт. (2005)	Неколоректальный ЭХЛ + ПХТ (5-FU + кселода + гемзар) n-27	78%	67%	32,7%	7,8%	Нет данных	Нет данных

Примечания
:
ХИПА – химиоинфузия в печеночную артерию, ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии, ХЭВВ – химиоэмболизация воротной вены, FAP – 5-FU-адриамицин-цис
-платин, ПХТ – системная полихимиотерапия, ЭХЛ – электрохимический лизис. * - на графике не указано точного значения. ** - химиотерапия не проводилась у больных раком почки с метастазами в печень.

Таблица № 5. Оценка эффективности
RFA
при метастатических поражениях печени

По
McGahan
J
.
P
. 2001
[29]

Авторы	Длительность наблюдения, мес.	Полный ответ на лечение, %	Отсутствие рецидива (в течение срока наблюдения)
Rossi et al. n-11*	11	78	11
Rossi et al. n-14*	10	93	18
Solbiati et al. n-16*	18,1	58	50
Solbiati et al. n-29*	10,3	56	76 (6 мес.)
			50 (9 мес.)
			33 (18 мес.)
Livraghi et al. n-14	6	52	Не установлено
Lencioni et al. n-29	6,5	88	52

Примечания: *- используются различные типы оборудования

Таблица 6. Программа оценки эффективности лечения метастазов малоинвазивным ЭХЛ

Метод	Сроки
	Post op.	1-3 сут.	1 мес.	3 мес.	6 мес.	12 мес.	24 мес.
УЗТ	+	+ ЭД	+ ЦДК	-	+	+ (новые фокусы)	+ (новые фокусы)
Биопсия	-	+	-	+	-	+ (новые фокусы)	-
КТ/МРТ	-	-	+	+ МРТ (1,5 Т)	-	+	-

Литература.

1. Борсуков А. В. - Оценка результатов склеротерапии злокачественных опухолей печени по данным ультразвуковой томографии. В кн.: Анн. хир. гепатологии. Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996 г. С. 203.

2. Борсуков А.В. Диагностика очаговых поражений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и методологические основы их терапии под УЗ-контролем: дисс. доктора мед. наук. - Смоленск, 2001. - 363 с.

3. Борсуков А. В. – Перспективы малоинвазивного электрохимического лизиса злокачественных очаговых поражений печени. В кн.: Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии. 2004 г.

4. Борсуков А. В. Способ малоинвазивного электрохимического лизиса метастазов в печени. Патент RU 2229904, положительное решение Российского агентства по патентам и товарным знакам (ФИПС) от 6 января 2004 года.

5. Борсуков А. В. и соавт. Миниинвазивная склеротерапия 96%этанолом единичных метастазов и неосложненных кист печени. Анналы хирургической гепатологии. Т. 9. - №1., 2004 г. - С. 79-89.

6. Вишневский В. А. и соавт. Радиочастотная аблация в лечении очаговых образований печени. Анн. хир. гепатологии. Т. 9, № 2, 2004 г. – С. 77.

7. Гранов Д. А., Таразов П. Г. - Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. СПб.: Фолиант, 2002. – С. 211.

8. Гранов А. Н., Таразов П. Г., Гранов Д. А. - Чрескатетерное лечение метастазов колоректального рака в печень. Анн. хир. гепатологии. Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996 г. С. 213.

9. Гранов Д. А., Таразов П. Г., Полысалов В. Н., Поликарпов А. А. – Регионарная химиотерапия после резекции печени по поводу рака. В кн.: Анн. хир. гепатологии. Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996 г. - С. 214-215.

10. Гринёв М. В., Абдусаматов Ф. Х., Морозова Л. А. – Адъювантная терапия в комплексном лечении метастатического рака печени. В кн.: Материалы III-го Российско-германского симпозиума. Москва, 2001 г. - С. 47-50.

11. Комов Д. В., Рощин Е. В., Гуртовая И. Б. – Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени. Москва: «Триада-Х», 2002. - С. 61.

12. Патютко Ю. И., Подлужный Д. В. – Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректального рака в печень. В кн.: Материалы III-го Российско-германского симпозиума. Москва, 2001 г. С. 126-128.

13. Полысалов В. Н. и соавт. Первый опыт радиочастотной аблации при локорегионарном лечении опухолей печени. Анн. хир. гепатологии. Т. 9, № 2, 2004 г. – С. 97.

14. Пономарёв А. А., Куликов Е. П., Караваев Н. С. – Опухоли и опухолеподобные образования печени и желчных протоков. Рязань: «Узорочье», 2000. – 372 с.

15. Тибилов А. М., Байматов М. С., Маргиев С. А. Регионарная химиотерапия при метастазах колоректального рака в печень. В кн.: Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). - Владикавказ, Иристон, 2004. – С. 69.

16. Шапошников А.В. Ятрогения.- Ростов на Дону.- 1999.- 168с.

17. Шапошников А.В., Сидоренко Ю.С., Тетерников А.В., Бордюшков Ю.Н., Непомнящая Е.М., Перфилов А.А. Локальная терапия опухолей печени. Новые направления. Актуальные проблемы современной хирургии: материалы конгресса 22-25 февраля 2003г., Москва

18. Ярема В. И. и соавт. – Особенности выполнения чрескожной чреспеченочной внутриопухолевой акватермодеструкции под ультразвуковым контролем в хирургическом компоненте лечения метастатических раков печени. В кн.: Материалы VIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики». – М.: Фирма СТРОМ, 2004. - С. 218-222.

19. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени: материалы III Российско–германского симпозиума.- М.- 2001.-267 с.

20. Материалы 10 конференции хирургов–гепатологов России и СНГ.-М. -2003.-236 с.

21. Abdalla E. et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. – Annals of surgery. 239(6) June 2004. – P. 818-827.

22. Amin Z, Donald JJ, Masters A, Kant R, Steger AC, Bown SG. Hepatic metastases: interstitial laser photocoagulation with real-time US monitoring and dynamic CT evaluation of treatment. Radiology 1993.- 187. -Р. 339-47.

23. Arai Y., Endo T., Sone Y. et al. - Management of patients with unresectable liver metastases from colorectal and gastric cancer employing an implantable portal system. Cancer Chemoter. Pharmacol. – 1992. – Vol. 31, Suppl. – P. 99-102.

24. Baxter PS, Wemyss-Holden SA, Dennison AR, Maddern GJ. Electrochemicalli induced hepatic necrosis: the next step forward in patients with unresectable liver tumours? Aust NZJ Surg 1998; 68: 637-40.

25. Borsoukov A. B. Toxic hepatitis – A challenging tactic in non-surgical interventional therapies of the liver tumors. Falk Symposium №137: Liver Diseases: Advances in Triatment and Prevention.- Freiburg , 2003.-Р. 45

26. Horigome H, Nomura T, Saso R, Fujino N, Murasaki G, Kato Y. Percutaneous radiofrequensy ablation therapy using a clustered electrode in the animal liver. Hepatogastroenterology- 2001.- 48.-Р. 163-5.

27. Lao YH, Ge TG, Zheng XL, Zhang JZ, Hua YW, Mao SM. Electrochemical therapy for intermediate and advanced liver cancer: a report of 50 cases. Eur J Surg Suppl -1994.- 574.- Р. 51.

28. Livraghi T, Goldberg SN, Monti F, Bizzini A, Lazzaroni S, Meloni F. Saline-enhanced radio-frequensy tissue ablation in the treatment of liver metastases. Radiology- 1997.- 202.-Р.205-10.

29. McGahan J. P, Dodd G. D. III. Radiofrequency ablation of the liver: current status. – AJR: 176, January 2001. – P. 13.

30. Nagakama T., Maruyama M., Toukarin Y. et al. – Hepatic arterial injection therapy (HAI) for metastatiс liver tumor from gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho. – 2000.- Vol. 27, №12. – P. 1920-1923.

31. Taniguchi H., Takahashi T., Sawai K. et al. – Comparison in survival between hepatic metastases of gastric and colorectal cancers. Hepatogastroenterology. -1997. – Vol. 44, №8. – P. 897-900.

32. Wemyss-Holden S.A., A.R.Dennison, G.J. Finch, de la M. Hall and G.J.Maddern. Electrolytic ablation as an adjunct to liver resection: experimental studies of predictability and safety. British Journal of Surgery- 2002.- 89.-Р. 579-585.

33. Wemyss-Holden SA, Robertson GSM, Dennison AR, de la M Hall P, Fothergill JC, Jones B. Electrochemical lesions in the rat liver support its potential for trestment of liver tumors. J Surg Res -2000.- 93- Р. 55-62.

34. Malignant Liver Tumors: Basic Concepts and Clinical Management.- Leipzig.- 2002.- 98p.

35. Medical Imaging in Gastroenterology and Hepatology.- Hannover.- 2001.-148p.

ИЛЛЮСТРАЦИИ:

- Рис. 1. Зоны патоморфоза в метастазе при ЭХЛ.

- Рис. 2-а. УЗ-томограмма зоны метастаза во время ЭХЛ. Визуализируется эхопозитивное образование в проекции метастатического фокуса поражения с «захватом» паренхимы печени вокруг очага толщиной 8 мм.

- Рис. 2-б. Гистологический препарат зоны метастаза через 5 дней после ЭХЛ. Г-Э, х80. Определяется асептический некроз.

- Рис. 3. Схема проведения мультифокальной биопсии под УЗ-контролем.

- Рис. 4. Гистологический препарат периферической зоны метастаза через 5 дней после ЭХЛ. Г-Э, х80. Определяется феномен «электрометки» в виде правильного геометрического позиционирования клеток по ходу силовых линий электрического поля между электродами. Форма клеток изменена, органеллы в стадии глубокой дистрофии.

- Рис. 5. КТ-мониторинг зоны метастаза: после ЭХЛ отмечается появление аэробилии в проекции зоны лизиса.

- Таблица 1.
Локализация первичной опухоли при метастатическом поражении печени

- Таблица 2.
Характеристика больных с метастазами в печени. (L. Gennari et. al.,1984)

- Таблица 3.
Сравнительный анализ ответа на лечение (через 1 мес.) и продолжительности жизни больных с метастатическим раком печени после различных методов лечения.

- Таблица 4.
Сравнительный анализ выживаемости больных с метастатическим раком печени после различных методов лечения.

- Таблица 5.
Оценка эффективности RFA при метастатических поражениях печени. По McGahan J. P. 2001 [29]

- Таблица 6. Программа оценки эффективности лечения метастазов малоинвазивным ЭХЛ