Реферат
«Медикаментозное лечение стабильной
стенокардии»
Руководитель: Коряков.А.М. д.м.н. ФУВ. УрГМА.
Исполнитель: Рухмалева. О.В. вр. Терапевт. ЦРБ п. Арти .
.
2010 г
Стабильная стенокардия (СС) напряжения -наиболее распространенный синдром ИБС. Стенокардия возникает в результате эпизода преходящей ишемии миокарда, связанной с дисбалансом между потребностью в кислороде и его доставкой.
Продолжительность эпизода не столь велика, чтобы вызвать необратимые изменения в кардиомиоцитах, но достаточная для накопления в миокарде недоокисленных продуктов метаболизма, что приводит к локальным нарушениям процессов сокращения миокарда, нарушению проведения электрического импульса в зоне ишемии, способствуя формированию субстрата для электрической нестабильности сердца. В связи с этим в современных руководствах подчеркнута необходимость лечения стенокардии даже при отсутствии непостредственной угрозы сердечной смерти. Несмотря на современные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС остается и в ближайшие 20 лет (по прогнозам ВОЗ) лидирующей причиной смерти.
На сегодняшний день основу антиангинальной терапии составляют препараты с гемодинамическим механизмом действия – b-адрено-блокаторы( БАБ), антагонисты кальция (АК) и нитраты (НТ). В основе действия этих групп препаратов, при всем различии конкретных механизмов, лежит общее свойство – способность изменять параметры центральной гемодинамики (силу и частоту сердечных сокращений, пред- и постнагрузку, коронарный кровоток и др.) и таким образом уменьшать потребность миокарда в кислороде и/или улучшать перфузию миокарда. Однако известно, что монотерапия одним из антиангинальных препаратов гемодинамического действия в большинстве случаев оказывается недостаточно эффективной. На практике широко применяются комбинации двух или трех антиангинальных препаратов.
Антиангинальные средства- это лекарственные прпараты, приводящие к относительному соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям и купирующие или предупреждающие приступы стенокардии.
Нитраты- восполняют недостаток эндотелиального расслабляющего фактора ( NO), устраняя коронароспазм , расширяя коронарные артерии , улучшая коронарный кровоток. Эта группа препаратов оказывает дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены. Венозная дилатация приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу- снижению пред.нагрузки.
Кроме того умеренное расширение артериол снижает общее периферическое сопротивление, что сопровождается увеличением ударного объема сердца. Нитраты перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.
Среди нитратов жизненно важными являются три органических препарата:
- Нитроглицерин( Применяется для купирования приступа стенокардии. Для лечения СС выпускается в таблетированной, аэрозольной формах и для в/в введения. )
- Изосорбида динитрат( Кардикет и др ).
- Изосорбида -5-мононитрат( Активный метаболит изосорбида динитрата). « Мономак», «Пектрол», « Оликард-ретард» и др.
Препараты группы изосорбида динитрата и Изосорбида -5-мононитрата применяются для профилактики стенокардии. Применяются по потребности, профилактируя физическую нагрузку.
Из группы сиднониминов в клинической практике применяется препарат « Молсидомин». Основной механизм действия данного препарата связан с выработкой метаболита, содержащего NO группу, которая является мощным вазодилататором. Препарат применяется как для купирования приступа, так и для профилактики стенокардии. Отличием от нитратов данного препарата является отсутствие привыкания, синдрома отмены, что является показанием для длительного назначения.
Основным фактором, повышающим потребность миокарда в кислороде, является частота сердечных сокращений(ЧСС). С увеличением ЧСС уменьшается и относительная продолжительность диастолы, при этом укорачивается время коронарной перфузии. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — физиологический параметр, наиболее часто исследуемый врачом в его ежедневной практике при оценке функционального состояния пациента. Стойкое увеличение ЧСС может свидетельствовать о наличии ССЗ. Большое количество проведенных исследований свидетельствуют о том, что повышенная ЧСС — независимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Поэтому в 2007 году в новые Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике ЧСС включена как фактор риска наряду с такими традиционными, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная дислипидемия, курение.
ЧСС — динамичный параметр и совместно с величиной ударного объема (УО) определяет эффективность насосной деятельности сердца (МО (минутный объем) (л/мин) = УО (мл) × ЧСС в минуту) адекватно «сиюминутным» метаболическим нуждам организма. В этой связи не вызывает сомнений назначение БАБ. В настоящее время общепризнано, что основу антиишемического действия БАБ составляетих способность снижать потребление миокардом кислорода за счет уменьшения ЧСС, сократительной способности миокарда и системного АД. В то же время увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду. Позитивными при терапии ИБС являются такие эффекты, как антиаритмическая, в т.ч. антифибрилляторная активность, антиагрегантное действие БАБ. Теоретическая польза применения БАБ при ИБС подтверждена результатами клинических исследований, доказавших как высокую антиангинальную эффективность, так и положительное влияние этого класса лекарственных препаратов на прогноз больных. У больных, перенесших ИМ, снижение риска смерти составляет, в среднем, 25% на фоне терапии БАБ. БАБ весьма неоднородны по своим фармакологическим эффектам. К подгруппе неселективных БАБ относятся: пропранолол, надолол, соталол, тимолол, буциндолол, карведилол, деливалол, окспреналол, пиндолол, бопиндалол, лабеталол и др. К подгруппе 1–селективных БАБ относятся: метопролол, атенолол, бисопролол, бетаксолол, небиволол, талинолол, эсмолол, целипролол, ацебутолол и др. БАБ с ВСА не оказывают существенного влияния на ЧСС в состоянии покоя. Препараты с ВСА (окспренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол и др.) не снижают риск сердечно–сосудистой смерти. По–видимому, именно отрицательный хронотропный эффект БАБ улучшает прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые БАБ (пиндолол, лабеталол, карведилол, буциндолол, небиволол, целипролол, деливалол и др.) обладают вазодилатирующими свойствами В последние годы созданы многие пролонгированные формы БАБ, которые назначаются однократно в сутки. Показаниями к применению β-блокаторов (БАБ) является наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма.
При отсутствии прямых противопоказаний БАБ назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда.
Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС. Бета-блокаторам следует отдавать предпочтение:
- у больных ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии;
- при сопутствующей артериальной гипертонии;
- наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии);
- при перенесенном инфаркте миокарда;
- выраженном состоянии тревоги.
Большинство неблагоприятных эффектов БАБ связано с блокадой β2-рецепторов. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница), проводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.
Основными ошибками при назначении БАБ являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов в мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем β-блокаторы необходимо отменять постепенно.
Антагонисты кальция вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию гладкомышечных стенок сосуда и уменьшение посленагрузки с отрицательным инотропным эффектом некоторых из препаратов этой группы и снижением потребления кислорода миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем широко применяются, последние разработки касаются новых аналогов класса нифедипина - производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является структурно гетерогенной с выраженными различиями фармакологических свойств. Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релаксацию гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного кровотока и снижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодип
Это выражается увеличением числа сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некоторый отрицательный инотропный эффект, который в меньшей степени выражен, чем у верапамила. Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но угнетение сократимости выражено меньше. Антагонисты кальция (АК) наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации.
В настоящее время АК считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за БАБ. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Однако безусловным преимуществом БАБ перед АК является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.
Несомненными достоинствами АК является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда БАБ больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление АВ-проводимости, импотенция) .
Обязательными средствами лечения стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), из которых наиболее часто используют АСК. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75-100 мг) АСК.
Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда - язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, кроме того, разработана новая группа препаратов АСК с антацидами (гидроксид магния), хотя доказательства этому отсутствуют.
При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.
Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости приема НПВС отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 (найз, мовалис).
Также в последнее время усилился интерес к цитопротективному направлению в лечении СС. Добавление триметазидина МВ к традиционной терапии антиишемическими препаратами с гемодинамическим механизмом действия позволило повысить эффективность лечения. В ряде исследований было показано, что триметазидин МВ в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки. Механизм действия триметазидина на сегодня окончательно расшифрован. Препарат избирательно ингибирует длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу (3-КАТ) – ключевой фермент b-окисления свободных жирных кислот (СЖК). Ингибируя b-окисление СЖК, триметазидин обеспечивает увеличение активности ключевого фермента окисления глюкозы – пируватдегидрогеназы. Это приводит к метаболическому «сдвигу» от окисления СЖК к окислению глюкозы.
В результате повышается ресинтез АТФ в условиях ишемии, восстанавливается сопряжение гликолиза и окислительного декарбоксилирования , уменьшается клеточный ацидоз и предотвращается избыточное накопление ионов кальция.
Триметазидин усиливает также обмен фосфолипидов клеточных мембран, что приводит к уменьшению содержания СЖК и предотвращает их неблагоприятное воздействие на функции кардиомиоцитов. Выявленные ранее в экспериментах разнообразные эффекты триметазидина в условиях ишемии и реперфузии (антиоксидантное действие и пр.), по-видимому, являются следствием его воздействия на метаболизм. При этом препарат не воздействует на центральную гемодинамику, в частности не меняет частоту сердечных сокращений, пред- и постнагрузку, коронарный кровоток. Показана также эффективность триметазидина в терапии пожилых больных ИБС, лечение которых имеет ряд особенностей, в частности в связи с изменением кинетики лекарственных средств и, следовательно, более высоким риском развития побочных эффектов от применения препаратов гемодинамического действия. В отечественном многоцентровом исследовании TRIMEP, в котором участвовали пожилые (старше 65 лет) пациенты, 20% из которых были старше 70 лет, была отмечена не только эффективность комбинации триметазидина с традиционной терапией, но и повышение качества жизни пациентов на фоне лечения триметазидином. Помимо собственно антиангинального действия, триметазидин может улучшать сократимость миокарда в условиях его ишемической дисфункции. Так, препарат достоверно уменьшает объем сердца, повышает сердечный выброс и значительно улучшает клинические проявления сердечной недостаточности у больных с тяжелой формой ишемической кардиомиопатии. Предположительно, данный эффект обусловлен восстановлением сократимости участков «спящего» (гибернирующего) миокарда вследствие улучшения метаболизма дисфункциональных кардиомиоцитов. Триметазидин восстанавливает сократимость «спящего» миокарда и улучшает его ответ на инотропную стимуляцию. Было отмечено, что добавление триметазидина к традиционной терапии гемодинамическими препаратами у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, обусловленной гибернацией, восстанавливает сократимость «спящего» миокарда, причем эффективность такой комбинированной терапии сопоставима с эффективностью реваскуляризации, хотя и уступает последней. К настоящему времени, помимо традиционной лекарственной формы триметазидина, была создана лекарственная форма с замедленным высвобождением действующего вещества – триметазидин МВ, что позволило увеличить минимальную концентрацию препарата на 31%, увеличить продолжительность действия и уменьшить кратность приема до 2 раз в сутки. Это обеспечивает высокую антиангинальную активность в течение 24 ч, лучшую защиту миокарда в утренние часы. Триметазидин обычно очень хорошо переносится
В новых Европейских рекомендациях указывается, что при невозможности (по целому ряду причин) при приеме БАБ довести число сердечных сокращений (ЧСС) до целевых значений следует использовать совершенно новый класс препаратов – If-ингибиторы (единственный представитель этого класса зарегистрирован в нашей стране под наименованием Кораксан). Этот препарат обладат способностью подавлять ионный ток If и замедлять ЧСС. Ивабрадин уменьшает частоту генерации импульсов синусового узла, не влияя на продолжительность потенциала действия. Он действует специфически на f-каналы синусового узла и практически не влияет на другие ионные токи, что делает препарат селективным ингибитором ионного тока If. Снижение ЧСС непосредственно предотвращает развитие ишемии как путем снижения потребности миокарда в кислороде, так и за счет увеличения его доставки вследствие относительного удлинения диастолы. В настоящее время антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина в режиме монотерапии изучена в нескольких клинических исследованиях как в сравнении с плацебо, так и в сравнении с антиангинальными препаратами. Антиишемическая эффективность ивабрадина сравнима с эффективностью атенолола и амлодипина по всем исследуемым параметрам тестов с физической нагрузкой .
Таким образом, сегодня в арсенале врача имеется достаточное количество препаратов, позволяющих решить главные задачи лечения такой наиболее распространенной формы ИБС, как СС. Основными целями лечения и вторичной профилактики являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения
частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда (ИМ) и других серьезных осложнений, предупреждение преждевременной смерти.
Литература:
- Скворцов В.В. «Лечение стабильной стенокардии». «РМЖ».18. 2009г.
- Маколкин В.И «Современные аспекты лечения стабильной стенокардии.» . «Consilium medicum» №5 2007.
- Оганов Р.Г., Кокурина Е.В. г. «Бета-адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца.» «Терапевтический архив» №3 2007
- Постникова С.Л. « Препараты выбора в кардиологической практике: b-блокаторы».
- ТатарченкоИ., Позднякова Н., Бирюченко М. «Только ли контроль частоты сердечных сокращений?». «Врач» 12 2008г.