Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis - June 29, 2001
MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/health-care%5CHC_062901.html
Переработанное руководство Службы общественного здравоохранения США по ведению лиц, имевших профессиональный контакт с вирусами гепатита B, С и ВИЧ и рекомендации по постконтактной профилактике
Реферат
Настоящее руководство содержит обновленные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по ведению медицинских работников, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в результате профессионального контакта с кровью или другими биологическими жидкостями.
Рекомендации по ведению лиц, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита B в результате профессионального контакта с кровью или другими биологическими жидкостями, включают проведение вакцинации против гепатита B не привитым медицинским работникам. Решение о назначении постконтактной профилактики (ПКП) принимают на основании данных о концентрации HBsAg в крови больного-источника, а также сведений о вакцинации против гепатита B и серологическом статусе подвергшегося риску заражения медицинского работника. В руководстве даны рекомендации по выбору метода ПКП гепатита B для врачей, ее проводящих, и медицинских работников, в ней нуждающихся.
Использовать для ПКП гепатита C иммуноглобулин и противовирусные средства (например, интерферон в сочетании с рибавирином или без него) не рекомендуется. При выборе тактики ведения лиц, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита C, необходимо провести обследование на гепатит C больного-источника и контактировавшего с его биологической жидкостью медицинского работника. Если у больного-источника гепатит C обнаружен, контактировавшего с его биологической жидкостью медицинского работника следует регулярно обследовать, чтобы не пропустить развития инфекции.
Рекомендации по ПКП ВИЧ-инфекции включают основную 4-х недельную схему ПКП двумя антиретровирусными препаратами (зидовудином и ламивудином, либо ламивудином и ставудином, либо диданозином и ставудином) для большинства контактировавших с ВИЧ и расширенную схему ПКП тремя препаратами для лиц, подвергшихся высокому риску заражения. Если известно или предполагается, что больной-источник заражен ВИЧ, резистентным хотя бы к одному препарату схемы ПКП, рекомендуется выбирать препараты, к которым резистентность маловероятна.
Кроме того, в руководстве приведены особые случаи (например, позднее сообщение о контакте, неустановленный источник инфекции, лекарственная резистентность вируса, тяжелые побочные эффекты используемых препаратов, ПКП у беременных), которые требуют изменения подходов к ПКП, обращения за консультацией к специалистам или в Национальную «Горячую линию по постконтактной профилактике» (1-888-488-4911).
Профессиональный контакт с передающимися через кровь или биологические жидкости инфекциями следует считать экстренным показанием к принятию соответствующих профилактических мер, в частности, к назначению иммуноглобулина против гепатита B, вакцины против гепатита B, антиретровирусной ПКП ВИЧ-инфекции.
ВВЕДЕНИЕ
Предотвращение профессионального контакта с кровью — основной путь профилактики заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в медицинских учреждениях (1
). Вместе с тем неотъемлемыми компонентами полной программы профилактики профессионального заражения возбудителями, передающимися с кровью, и важными элементами безопасности на рабочем месте являются иммунизация против гепатита B и постконтактное ведение (2
).
Служба общественного здравоохранения США уже выпускала рекомендации по ведению лиц, подвергшихся риску заражения ВИЧ, в которых содержались сведения о постконтактной профилактике (ПКП) (3—5).
В 1998 году было опубликовано руководство по ведению лиц, контактировавших с ВИЧ (5).
С тех пор Управление по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA) одобрило несколько новых антиретровирусных препаратов и появилось больше данных о методах и безопасности ПКП ВИЧ-инфекции (6—11
). Кроме того, пока не ясен выбор препаратов для ПКП при установленной или предполагаемой резистентности ВИЧ хотя бы к одному препарату рекомендуемых схем ПКП. Наконец, возник вопрос об оправданности ПКП: по некоторым данным, иногда медицинские работники получают полный курс ПКП ВИЧ-инфекции после контактов, не связанных с риском заражения ВИЧ (10,11
).
В сентябре 1999 года Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) организовал встречу объединенной Рабочей группы Службы общественного здравоохранения США* с консультантами в области ПКП ВИЧ-инфекции. После нее Рабочая группа решила опубликовать обновленное руководство по профилактике заражения ВИЧ после профессиональных контактов с ним. Кроме того, в него было решено включить рекомендации по ведению медицинских работников после профессиональных контактов с вирусами гепатита B и C и разработать полное руководство по ведению лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения инфекциями, передающимися с кровью. Таким образом, данное руководство содержит обновленные и обобщенные рекомендации по Службы общественного здравоохранения США по ведению медицинских работников после профессиональных контактов с вирусами гепатита B, гепатита C и ВИЧ. В нем сформулированы четкие практические рекомендации по ведению лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения переносимыми с кровью инфекциями, что облегчает их соблюдение в медицинских учреждениях. По мере накопления новых данных руководство будет обновляться и переиздаваться. Рекомендации по непрофессиональным (например, половым, детским и перинатальным) контактам с вирусами гепатита B, гепатита C и ВИЧ в данном руководстве не рассматриваются; их можно найти в других источниках (12—15).
Термины и определения
В настоящем руководстве под «медицинскими работниками» (МР) понимаются все лица (сотрудники медицинских учреждений, студенты, консультанты, вспомогательный персонал, сотрудники органов общественной безопасности, добровольцы и другие), которые по роду деятельности контактируют с больными либо кровью или другими биологическими жидкостями больных в медицинском учреждении, лаборатории или учреждении общественной безопасности. Изложенные в данном руководстве рекомендации могут быть использованы любыми учреждениями, в которых возможен профессиональный контакт с инфицированными кровью и другими биологическими жидкостями.
Контакт, связанный с риском заражения вирусами гепатита B, гепатита C или ВИЧ, — это соприкосновение поврежденной кожи (например, при травме иглой, порезе, либо при наличии на коже трещин, ссадин, дерматита) или слизистых с потенциально инфицированной кровью, другой биологической жидкостью, тканью (16,17).
Потенциально инфицированными, помимо крови и биологических жидкостей, содержащих видимую кровь, считаются также сперма и влагалищное отделяемое. Они имеют значение в передаче вирусов гепатита B, гепатита C и ВИЧ половым путем, а в контексте риска профессионального заражения не рассматриваются. Потенциально инфицированными считаются также спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости. Риск передачи с ними вирусов гепатита B, гепатита С и ВИЧ не известен, не проводилось и эпидемиологических исследований риска заражения МР при профессиональном контакте с ними. Кал, отделяемое из носа, слюна, пот, слезная жидкость, моча и рвотные массы не считаются потенциально инфицированными, если не содержат примеси крови. Риск заражения через них вирусами гепатита B, гепатита C и ВИЧ ничтожен.
Любой прямой контакт (т.е. контакт без средств защиты) с концентрированным вирусом в исследовательской лаборатории или на производстве считается контактом, требующим клинического обследования. В случаях человеческих укусов следует учитывать, что риску заражения инфекцией, передающейся с кровью, подверглись оба лица (укушенный и укусивший). О передаче вируса гепатита B и ВИЧ таким путем имеются лишь единичные сообщения (18—20
) (CDC, неопубликованные данные, 1998).
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Данный раздел посвящен обоснованию рекомендаций по ПКП, изложенных в настоящем руководстве. Данные о риске профессионального заражения инфекциями, передающимися с кровью, и правила организации работы при наличии риска профессионального контакта с ними можно найти в других публикациях (5,12,13,21-24).
Профессиональное заражение вирусом гепатита B
Риск профессионального заражения вирусом гепатита B
Существование профессионального риска заражения вирусом гепатита B общепризнано (25
). Его степень в первую очередь определяется характером профессионального контакта с кровью и наличием в крови больного-источника HBeAg. При изучении случаев травм МР иглами, загрязненными кровью инфицированных вирусом гепатита B, были получены такие данные: при наличии у больного-источника и HBsAg, и HBeAg, гепатит B у МР развивался в 22%—31% случаев, а антитела к вирусу гепатита B — 37%-62%. В то же время после укола иглой, загрязненной HBsAg-положительной, но HBeAg-отрицательной кровью риск заболевания гепатитом составлял 1%—6%, а риск развития серологических признаков заражения вирусом гепатита B — 23%—37%. (26
).
Наиболее высок риск передачи вируса гепатита B при травмах кожи, но, по-видимому, таким путем заражается меньшая часть МР. По данным нескольких исследований больничных вспышек гепатита B, большинство инфицированных медицинских МР не помнили, что травмировали кожу (27,28
). В то же время, в ряде исследований до трети инфицированных МР сообщали о контактах с HBsAg-положительным пациентом (29,30
). Кроме того, у вируса гепатита B обнаружена способность выживать в высушенной крови при комнатной температуре по меньшей мере в течение недели (31
). Таким образом, в отсутствие непрофессионального контакта с вирусом гепатита B и травм кожи на рабочем месте, МР могут заражаться вирусом гепатита B в результате его инокуляции в царапины, ссадины, ожоги и другие повреждения кожи при прямом или непрямом контакте с инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями (32—34
). Возможность передачи вируса гепатита B при контакте с загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями поверхностями показана исследованиями вспышек вируса гепатита B среди пациентов и персонала отделений гемодиализа (35—37
).
Из всех биологических жидкостей самые высокие титры вируса гепатита B обнаруживаются в крови, и именно она является наиболее важным его источником в медицинских учреждениях. HBsAg обнаруживается во многих биологических жидкостях, в частности, в грудном молоке, желчи, спинномозговой жидкости, кале, смывах с носоглотки, слюне, сперме, поте и синовиальной жидкости (38
). Однако концентрация HBsAg в биологических жидкостях иногда в 100—1000 раз превосходит концентрацию собственно вируса. Поэтому большинство биологических жидкостей, несмотря на присутствие в них HBsAg, важными источниками вируса гепатита B не являются.
Серологические исследования, проведенные в США в 1970-х годах, показали, что среди МР распространенность носительства вируса гепатита B примерно в 10 раз выше, чем в популяции в целом (39—42
). Из-за высокого риска заражения вирусом гепатита B с начала 1980-х годов рекомендуется проводить обязательную профилактическую вакцинацию МР против гепатита B и всегда использовать в медицинских учреждениях стандартные меры предосторожности для предотвращения контакта с кровью и другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями (43).
Правила Администрации по профессиональной безопасности и здоровью (2
) в значительной мере соответствуют этим рекомендациям. После внедрения в практику этих рекомендаций, распространенность инфицированности вирусом гепатита B среди МР существенно сократилась.
ПКП гепатита B
Эффективность ПКП гепатита B
. Эффективность профилактики гепатита B с помощью иммуноглобулина и вакцины против гепатита B после контактов разного рода изучалась в проспективных исследованиях. В частности, при перинатальном контакте с HBsAg-, HBeAg-положительной матерью схема профилактики гепатита B у ребенка, включающая введение новорожденному иммуноглобулина против гепатита B и вакцинацию против гепатита B, оказалась эффективной в 85%—95% случаев (44, 45). Схемы, предусматривающие только многократное введение иммуноглобулина против гепатита B или только проведение вакцинации против гепатита B, в свою очередь, эффективны в 70%—75% случаев (46). При профессиональном контакте многократное введение иммуноглобулина против гепатита B, начатое не позже, чем через неделю после контакта кожи с HBsAg-положительной кровью, обеспечивает защиту от заражения вирусом гепатита B в 75% случаев (47—49). Хотя эффективность схемы ПКП, включающей иммуноглобулин и вакцинацию против гепатита B, у лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения, не изучена, более высокая ее эффективность при перинатальном контакте указывает на ее оправданность и при профессиональном контакте. Кроме того, лица, нуждающиеся в ПКП по профессиональным показаниям, обычно постоянно подвергаются риску контакта с вирусом гепатита B, поэтому их вакцинация против гепатита B целесообразна.
Безопасность ПКП гепатита B.
Безопасность вакцины против гепатита B доказана у новорожденных, детей и взрослых (12, 50). В 2000 году в США против гепатита B были вакцинированы около 100 миллионов человек. Наиболее частые побочные эффекты вакцины: болезненность в месте инъекции, а также легкая или умеренная лихорадка (50—55). Исследованиями показано, что эти побочные эффекты отмечаются у вакцинированных лиц не чаще, чем у получавших плацебо (51, 52).
Системой информации о побочных эффектах вакцин (СИПЭВ) получено около 45 сообщений об алопеции (выпадении волос) у детей и взрослых после введения полученной из плазмы и рекомбинантной вакцины против гепатита B; в четырех случаях выпадение волос повторялось после нескольких вакцинаций (56). Примерно в двух третях случаев выпадение волос было временным. Эпидемиологическое исследование, проведенное в базе данных по безопасности вакцин, не выявило статистически значимой связи между алопецией и вакцинацией против гепатита B у детей (CDC, неопубликованные данные, 1998). По данным, представленным в СИПЭВ, частота анафилаксии среди получавших вакцину незначительна и составляет 1 случай на 600 000 доз вакцины. Хотя ни одного смертельного случая анафилаксии, вызванной вакциной против гепатита B, не зарегистрировано, анафилактические реакции потенциально смертельны, а потому продолжать вакцинацию лицам с такими реакциями нельзя.
В ходе широкомасштабных программ иммунизации против гепатита B на Тайване, Аляске и в Новой Зеландии не выявлено связи вакцинации с серьезными побочными эффектами. Кроме того, в США наблюдение за побочными эффектами вакцинации против гепатита B не выявило ее связи с тяжелыми побочными эффектами, такими как синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, рассеянный склероз, неврит зрительного нерва и эпилептические припадки (57—59) (CDC, неопубликованные данные, 1991). Вместе с тем, некоторые клинические наблюдения свидетельствуют о связи вакцинации против гепатита B и такими заболеваниями, как рассеянный склероз, неврит зрительного нерва, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания (57,60—66). Большинство случаев тяжелых побочных эффектов вакцинации зарегистрировано среди взрослых. Исследований, сравнивающих частоту связанных с вакцинацией заболеваний и синдромов с их частотой в непривитой популяции не проводилось. Кроме того, недавние клинические исследования показали, что связь между вакцинацией против гепатита B и развитием или кратковременным риском рецидива рассеянного склероза отсутствует (67,68). Международные группы экспертов пришли к выводу, что, по современным данным, вакцинацию против гепатита B нельзя считать причиной демиелинизирующих заболеваний, в том числе рассеянного склероза (69).
Иммуноглобулин против гепатита B получают из человеческой плазмы с заведомо высоким титром антител к HBsAg (анти-HBs). Плазма подвергается скринингу на HBsAg и антитела к ВИЧ и вирусу гепатита C. Методика изготовления иммуноглобулина против гепатита B подразумевает инактивацию и элиминацию ВИЧ из конечного продукта. С 1996 года в готовом препарате исключено присутствие РНК вируса гепатита C, что подтверждается методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С 1999 года в США при изготовлении препарата обязательно проводится инактивация вируса гепатита C и прочих вирусов. В США не зарегистрировано ни одного случая передачи вирусов гепатита B, гепатита C и ВИЧ через официально выпускаемый иммуноглобулин против гепатита B (70,71).
Тяжелые побочные эффекты иммуноглобулина против гепатита B при соблюдении инструкций по его применению встречаются редко. Иногда отмечаются локальная болезненность и повышенная чувствительность, крапивница и отек Квинке; после введения препаратов человеческого иммуноглобулина отмечены редкие анафилактические реакции (72). Лицам с анафилактическими реакциями на человеческий иммуноглобулин в анамнезе иммуноглобулин против гепатита B противопоказан.
ПКП гепатита B у беременных.
Серьезного риска побочных эффектов со стороны плода при введении вакцины против гепатита B беременным не отмечено (CDC, неопубликованные данные, 1990). Вакцина содержит инактивированный HBsAg и для плода безопасна. Заражение вирусом гепатита B во время беременности может вызвать тяжелое заболевание у матери и хроническую инфекцию у новорожденного, поэтому беременность и лактация не должны считаться противопоказанием к вакцинации. Иммуноглобулин против гепатита B не противопоказан беременным и кормящим женщинам.
Профессиональное заражение вирусом гепатита C
Риск профессионального заражения вирусом гепатита C
Риск передачи вируса гепатита C при профессиональном контакте с кровью невелик. Средняя частота сероконверсии (появления антител) после случайного контакта кожи с источником вируса гепатита C составляет в среднем 1,8% (0%—7%) (73—76). По данным одного из источников, заражение происходит только при травме кожи полой иглой, а не любым острым предметом (75). Заражение при контакте вируса со слизистыми происходит редко; случаев заражения МР при контакте кожи (неповрежденной или поврежденной) с инфицированной вирусом гепатита C кровью не зарегистрировано (77,78). Сведения о стойкости вируса гепатита C в окружающей среде ограничены. По эпидемиологическим данным, загрязнение окружающей среды кровью, содержащей вирус гепатита C, в отличие от вируса гепатита B, не является важным фактором риска заражения в медицинских учреждениях (79,80). Возможно, исключение составляют отделения гемодиализа, в которых отмечены случаи заражения вирусом гепатита C, обусловленные загрязнением окружающей среды кровью и недостаточным соблюдением правил инфекционного контроля (81—84). Риск заражения вирусом гепатита C при контакте не с кровью, а другими инфицированными биологическими жидкостями и тканями количественно не определен, но предположительно низок.
Ведение после контакта с вирусом гепатита C
Эффективность профилактики иммуноглобулином после контакта с гепатитом ни A, ни B изучалась несколькими исследованиями. Их результаты сложно интерпретировать, поскольку в них применялись разные диагностические критерии и методики исследования. Кроме того, во всех исследованиях, за исключением одного, первая доза иммуноглобулина вводилась до возможного контакта (48,85,86). В эксперименте, моделирующем заражение вирусом гепатита C через укол иглой в медицинском учреждении, введение шимпанзе иммуноглобулина с высоким титром антител к вирусу гепатита C через час после контакта с инфицированной вирусом гепатита C кровью заражения не предотвращало (87). В 1994 году Комитет советников по методам иммунизации (КСМИ) пересмотрел доступные данные о профилактике гепатита C иммуноглобулином и пришел к выводу, что его использование для ПКП гепатита C нецелесообразно (88). Этот вывод основывался на следующих фактах:
· после заражения вирусом гепатита C не наблюдалось выработки защитных антител;
· данные исследований эффективности профилактики иммуноглобулином посттрансфузионного гепатита ни A, ни B, вероятно неприменимы для выработки рекомендаций по ПКП гепатита C;
· в экспериментальных исследованиях на шимпанзе введение иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу гепатита C, не смогло предотвратить заражение после контакта.
Клинических исследований эффективности антивирусных препаратов (например, интерферона или интерферона с рибавирином) для профилактики вируса гепатита C после контакта не проводилось; FDA не одобрила применение антивирусных препаратов с этой целью. Имеющиеся данные свидетельствуют, что лечение интерфероном может быть эффективным в случаях уже развившейся инфекции. Исследования подтверждают, что действие интерферона при хроническом гепатите C происходит в две фазы. В первую фазу интерферон блокирует продукцию вируса или его выход из зараженной клетки. Во вторую фазу вирус удаляется из зараженных клеток (89); в этой фазе более высокий уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) до лечения коррелирует с ускоренным сокращением числа зараженных клеток, а скорость сокращения числа зараженных клеток коррелирует со скоростью уничтожения вируса. Действие же антивирусных препаратов при их использовании для ПКП ВИЧ-инфекции основано на торможении синтеза ДНК ВИЧ на ранних стадиях цикла репликации ретровируса.
В отсутствие ПКП гепатита C рекомендации по ведению лиц, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита C, сводятся к раннему выявлению заболевания и лечению заболевших. Однако существует теоретическое предположение, что назначение антивирусных препаратов сразу после обнаружения РНК вируса гепатита C может предотвратить развитие хронической инфекции. Данные исследований, проведенных за пределами США, показывают, что короткий курс интерферона чаще приводит к излечению, если назначается в начале острого гепатита C, а не при хроническом заболевании (90—92). В этих исследованиях использовались различные схемы лечения и участвовали больные с острым гепатитом C, у которых максимальная активность АЛТ в начале лечения достигала 500—1 000 МЕ/л (2,6—4 месяца после контакта).
Эффективность лечения острого гепатита C в отсутствие поражения печени (РНК вируса гепатита C определяется не долее 6 месяцев, активность АЛТ в норме) не изучена; при хроническом гепатите C эффективность антивирусных препаратов доказана только у больных с хроническим поражением печени (активность АЛТ повышена). Кроме того, лечение, начатое при переходе острого гепатита C в хронический (т.е. через 6 месяцев после заражения) может быть таким же эффективным, как и при острой инфекции (13). Поскольку 15—25% случаев острой инфекции вирусом гепатита C проходит самостоятельно (93), лечение в острой фазе подвергает больных, возможно, неоправданным неудобствам и побочным эффектам.
Данные, на основе которых рекомендуется лечить острую инфекцию в отсутствие заболевания, не убедительны, поскольку: а) нет данных об эффективности лечения больных с острой инфекцией без клинических проявлений; б) лечение, начатое при переходе инфекции в хроническую, по-видимому, не менее эффективно и избавляет от необходимости лечить тех, у кого возможно самостоятельное выздоровление; в) адекватная схема лечения не разработана.
Профессиональное заражение ВИЧ
Риск профессионального заражения ВИЧ
По данным проспективных исследований среди МР, средний риск заражения ВИЧ после контакта кожи с инфицированной ВИЧ кровью составляет 0,3% (95% доверительный интервал [ДИ] 0,2—0,5%) (94), а после контакта со слизистыми приблизительно 0,09% (95% ДИ 0,006—0,5%). Случаи заражения ВИЧ через контакт с поврежденной кожей зафиксированы (96), но средний риск заражения этим путем точно не оценен, хотя предполагается, что он ниже, чем при контакте со слизистыми оболочками (97). Риск заражения при контакте с биологическими жидкостями (кроме крови) и тканями также не известен. Вероятно, он значительно ниже, чем при контакте с кровью (98).
К июню 2000 года в CDC поступили сведения о 56 американских медицинских работниках, у которых произошла сероконверсия после профессионального контакта с ВИЧ. Еще 138 случаев ВИЧ-инфекции у МР признаны, возможно, обусловленными профессиональным заражением. В этих случаях МР имели в анамнезе профессиональный контакт с кровью, другими биологическими жидкостями или лабораторными растворами, содержащими ВИЧ, и не имели непрофессиональных контактов с ВИЧ, однако в течение определенного времени сероконверсия у них не была зафиксирована (99).
Эпидемиологические и лабораторные исследования показывают, что на риск заражения ВИЧ при профессиональном контакте могут влиять несколько факторов. В ретроспективном клиническом исследовании МР после контакта кожи с ВИЧ было обнаружено, что риск заражения ВИЧ зависит от объема инфицированной крови при контакте. Этот объем повышен при а) контакте с инструментарием, имеющим видимое загрязнение кровью пациента, б) процедуре с введением иглы непосредственно в вену или артерию и в) при глубокой травме (100). Риск заражения также выше при контакте с кровью пациентов с терминальной стадией ВИЧ-инфекции, что обусловлено, по-видимому, более высоким титром ВИЧ в крови таких больных и другими факторами (например, присутствием штаммов ВИЧ, вызывающих образование синцития). Лабораторные данные о том, что при глубоких повреждениях и через полые иглы передается больше крови, также подтверждают зависимость степени риска от количества крови, с которым произошел контакт (101).
Использовать данные о вирусной нагрузке у больного-источника для оценки риска заражения в настоящее время не принято. Вирусная нагрузка (например, концентрация РНК ВИЧ в плазме) отражает только содержание свободного ВИЧ в периферической крови, а инфицированные клетки могут быть источником инфекции и в отсутствие виремии. Хотя низкая (например, менее 1 500 копий РНК в мл) или неопределяемая вирусная нагрузка у больного-источника свидетельствует о низкой концентрации вируса в его крови, возможность заражения при контакте с ней не исключена.
По некоторым данным, на риск заражения ВИЧ, возможно, влияет состояние иммунитета лица, вступившего в контакт с инфицированной кровью. Так, у контактировавших с ВИЧ, но не инфицированных МР в исследовании in vitro был обнаружен ВИЧ-специфичный ответ цитотоксических T-лимфоцитов при стимуляции антигенами ВИЧ (102). Подобный ответ наблюдался и в группах неинфицированных лиц, подвергавшихся повторному контакту с ВИЧ (103—108). Возможных объяснений этому явлению два: во-первых, иммунный ответ реципиента, возможно, бывает способен предотвратить развитие ВИЧ-инфекции после контакта с кожей; во-вторых, ответ цитотоксических T-лимфоцитов, вероятно, просто служит маркером контакта с ВИЧ. В другом исследовании среди 20 медицинских работников, имевших профессиональный контакт с ВИЧ, сравнивали реакцию цитотоксических T-лимфоцитов у лиц, получавших зидовудин в рамках ПКП и не получавших антиретровирусных препаратов. Было показано, что зидовудин ослабляет ВИЧ-специфичный ответ цитотоксических T-лимфоцитов и ПКП способна подавить репликацию ВИЧ на ранних стадиях (109).
Обоснование ПКП ВИЧ-инфекции
Обоснование и рекомендации по ПКП ВИЧ-инфекции базируются на данных о:
· патогенезе ВИЧ-инфекции и, прежде всего, ее ранней стадии;
· биологической вероятности предотвращения или смягчения ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусных препаратов;
· прямых и косвенных доказательствах эффективности профилактики отдельными препаратами;
· риске и пользе ПКП среди МР.
Далее каждый из этих пунктов обсуждается подробно.
Значение патогенеза ВИЧ-инфекции в обосновании антиретровирусной профилактики
. Данные о первичной ВИЧ-инфекции указывают, что системная инфекция не развивается сразу же, а оставляет короткий промежуток времени, в который ПКП антиретровирусными препаратами может изменить или предотвратить репликацию ВИЧ. На модели заражения приматов вирусом иммунодефицита обезьян (ВИО) выяснено, что поражение дендритных клеток в месте инокуляции происходит в течение 24 часов после контакта слизистой оболочки со свободным вирусом. В следующие 24—48 часов происходит миграция этих клеток в регионарные лимфатические узлы, а в периферической крови вирус определяется в течение 5 дней (110). Теоретически начало антиретровирусной ПКП вскоре после контакта может предотвратить или подавить системную инфекцию, ограничивая пролиферацию вируса в первичных клетках-мишенях или лимфатических узлах.
Эффективность антиретровирусных препаратов для ПКП у животных.
Данные исследований на животных интерпретировать трудно, в том числе из-за сложностей подбора модели, сравнимой с человеком. В ранних исследованиях различия исследуемых параметров (в частности, выбор штамма вируса, который зависит от исследуемого животного, объем инокулята, путь заражения, время начала и схема профилактики) затрудняли распространение их результатов на человека. С усовершенствованием методологии исследований на животных появилась возможность получать более надежные данные. Так, заражающая доза вируса в исследованиях на животных была приближена к наблюдаемой при контактах человека (111—113). Эти исследования принесли обнадеживающие данные об эффективности антиретровирусной ПКП.
Исследования на приматах, а также на мышах и кошках, показали, что более высокие заражающие дозы вируса снижают эффективность ПКП (114—117). Другими факторами, снижающими эффективность ПКП (как по отдельности, так и в сочетании) оказались отсроченное начало, недостаточные продолжительность антиретровирусной ПКП и сниженная доза антиретровирусных препаратов (113,118—124). В частности, было установлено, что 4-х недельная схема профилактики тенофовиром, начатая за 48 часов, через 4 часа и через 24 часа после внутривенного введения ВИО длиннохвостым макакам предотвращает заражение во всех случаях (122). Позже у макак была подтверждена эффективность ПКП тенофовиром при назначении его через 24 часа после внутривенного введения ВИО в дозе, вызывавшей инфекцию у всех нелеченных макак. В этом же исследовании было установлено, что эффективность профилактики снижалась при более позднем ее начале (через 48 или 72 часов после контакта), а также при сокращении ее продолжительности до 3 и 10 дней (123).
Эффективность антиретровирусной ПКП у людей.
Данных для оценки эффективности антиретровирусной ПКП у людей недостаточно. Сероконверсия после профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью наблюдается часто. Чтобы получить статистически достоверное подтверждение ПКП необходимо проспективное исследование среди нескольких тысяч МР, подвергшихся риску заражения ВИЧ при профессиональном контакте (125).
В ретроспективном клиническом исследовании, проведенном среди МР после исключения других факторов риска заражения ВИЧ, было установлено, что ПКП зидовудином снижает риск ВИЧ-инфицирования примерно на 81% (95% ДИ 43—94%) (100). Хотя результаты данного исследования указывают на эффективность ПКП, их значение не так велико, поскольку численность исследуемой и контрольной групп была небольшой.
В многоцентровом исследовании эффективности зидовудина в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку было показано, что назначение зидовудина во время беременности и родов, а также новорожденным снижает риск передачи ВИЧ на 67% (126). Эффективность зидовудина лишь частично объясняется снижением вирусной нагрузки в крови матери, возможно, некоторую роль играет другой механизм (127,128). Исследования, проведенные после 1998 года, подтвердили важность ПКП в предотвращении перинатальной передачи ВИЧ. В Африке применение зидовудина в сочетании с ламивудином привело к сокращению частоты перинатальной передач ВИЧ на 50% при назначении во время беременности, родов и новорожденному на первой неделе жизни и на 37% при назначении женщине в начале родов и новорожденному в течение первой недели жизни (129). Кроме того, исследованиями в США и Уганде подтверждено, что частота перинатальной передачи ВИЧ сокращается и при использовании сокращенных схем ПКП, назначаемых в родах или в первые 48—72 часа жизни ребенка (130—132).
Принимая во внимание доказательства эффективности ПКП, следует помнить об особенностях исследований на животных и среди людей. По большей части неизвестно, насколько применимы данные исследований на животных в отношении людей. Путь передачи ВИЧ от матери ребенку не соответствует таковому при профессиональных контактах с ВИЧ; поэтому данные об эффективности профилактики перинатальной передачи ВИЧ нельзя непосредственно переносить на ПКП у МР.
Сообщения о безуспешности ПКП.
Известно по крайней мере о 21 случае неэффективности ПКП ВИЧ-инфекции у МР (78,133—139). В 16 из них для ПКП применялась монотерапия зидовудином; в двух случаях применялось сочетание зидовудина и диданозина (133,138); в трех случаях применялось три антиретровирусных препарата или больше (137—139). Известно, что 13 больных-источников ВИЧ до контакта получали антиретровирусную терапию. Исследование резистентности ВИЧ больного-источника к антиретровирусным препаратам проведено в семи случаях; в четырех из них была выявлена сниженная чувствительность ВИЧ к зидовудину или другим препаратам, применявшимся для ПКП. Кроме резистентности ВИЧ причинами неудачи ПКП могли быть другие факторы, в частности, высокий титр ВИЧ, высокая инфицирующая доза, отсроченное начало, короткая продолжительность ПКП, а также особенности реципиента (например, состояние клеточного иммунитета) или вируса источника (например, наличие штаммов ВИЧ, вызывающих образование синцития) (133). В настоящем руководстве приведена характеристика случаев безуспешной ПКП у МР с указанием использованных антиретровирусных препаратов (табл. 1).
Антиретровирусные препараты для ПКП
Для лечения ВИЧ-инфекции применяются антиретровирусные препараты трех групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП). В настоящем руководстве рассматриваются только антиретровирусные препараты, одобренные FDA для лечения ВИЧ-инфекции.
Решение о выборе и числе препаратов, а также об изменении схемы ПКП принимается в основном эмпирически. Руководства по лечению ВИЧ-инфекции (обычно с достаточно высокой вирусной нагрузкой), рекомендуют использовать схемы из трех препаратов (140); однако пока не известно, применимы ли эти рекомендации к ПКП. У ВИЧ-инфицированных доказано, что комбинированная антиретровирусная терапия эффективнее монотерапии снижает вирусную нагрузку, частоту оппортунистических инфекций и смертность, а также позже приводит к развитию лекарственной резистентности (141,142). Сочетание в ПКП препаратов, действующих в различные фазы цикла репликации вируса (например, НИОТ и ИП), теоретически способно обеспечить дополнительный профилактический эффект, особенно при профессиональных контактах с ВИЧ, связанных с высоким риском заражения. Использование схем ПКП из трех препаратов при контактах с высоким риском заражения оправдано, однако пока не ясно, целесообразно ли подвергать человека риску побочного действия третьего препарата при контактах с низким риском заражения. В связи с этим рекомендации по ПКП, приведенные в конце руководства, включают схемы из двух и трех препаратов, которые предлагается назначать в зависимости от риска заражения ВИЧ.
Сочетания НИОТ, которые могут применяться для ПКП, включают: зидовудин и ламивудин, ламивудин и ставудин, а также диданозин и ставудин. В предыдущем руководстве для МР сочетание зидовудина и ламивудина рассматривалось в качестве основной схемы ПКП (3). Так как зидовудин и ламивудин доступны в виде комбинированного препарата (Combivir™, производитель Glaxo Wellcome, Inc., Research Triangle Park, NC), эта комбинация, вероятно, наиболее удобна. Однако последние данные свидетельствует, что в некоторых районах распространены штаммы ВИЧ, устойчивые к зидовудину и ламивудину (143). Поэтому допустимо применять другие НИОТ или их сочетания, основываясь на собственных знаниях и опыте лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа.
Добавление третьего препарата в схему ПКП в случаях контакта с высоким риском заражения обоснованно доказанной эффективностью трехкомпонентных схем в отношении снижения вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных. Ранее в качестве средств выбора для включения в расширенный протокол ПКП рекомендовались индинавир и нелфинавир (5). После публикации руководства по ПКП 1998 года FDA разрешила к применению ННИОТ ифавиренц, НИОТ абакавир, и комбинированный ИП лопинавир/ритонавир (Kaletra™). Хотя ННИОТ обладают серьезными побочными эффектами, ифавиренц можно включать в расширенные протоколы ПКП, особенно если известно или предполагается, что вирус источника устойчив к ИП. Абакавир способен вызывать тяжелые реакции гиперчувствительности, однако при организации тщательного наблюдения его допустимо включать в схему ПКП. Лопинавир/ритонавир мощным антиретровирусным препаратом, и его можно включать в расширенные схемы ПКП после консультации со специалистом.
Токсичность и лекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов
. Во всех случаях необходимости ПКП важно полностью провести 4-х недельный курс. Следует принимать во внимание профиль побочных эффектов антиретровирусных препаратов, включая их частоту, тяжесть, продолжительность и обратимость. Все антиретровирусные препараты обладают побочными эффектами (табл. 2). Однако все они исследованы только у ВИЧ-инфицированных (причем на фоне длительной терапии), поэтому данные о них могут не соответствовать таковым у неинфицированных ВИЧ (144).
Антиретровирусные препараты обладают рядом основных побочных эффектов (табл. 2). Многие НИОТ оказывают побочное действие в основном на желудочно-кишечный тракт (например, вызывают тошноту или диарею). Вместе с тем, при использовании диданозина у ВИЧ-инфицированных более 4 недель отмечены случаи, в том числе смертельные, панкреатита. С применением ИП связывают впервые возникший сахарный диабет, гипергликемию, диабетический кетоацидоз, усугубление сахарного диабета и дислипидемию (145—147). На фоне применения индинавира возможна мочекаменная болезнь, однако вероятность этого осложнения может быть снижена потреблением не менее 1,5 л жидкости (шести стаканов) в сутки (148). Нелфинавир вызывает диарею, однако ее можно купировать препаратами, которые снижают моторику кишечника; при необходимости эти препараты следует назначать во время ПКП. С ННИОТ связывают тяжелые кожные реакции, включая угрожающие жизни случаи синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Гепатотоксичность, включая смертельный некроз печени, имела место у пациентов, получавших невирапин, некоторые случаи наблюдались в первые недели лечения (FDA, неопубликованные данные, 2000). Ифавиренц способен вызывать побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как головокружение, сонливость, бессонницу и нарушения сна.
Все разрешенные к применению антиретровирусные препараты могут вступать в потенциально опасные лекарственные взаимодействия. В связи с этим перед назначением ПКП следует подробно выяснять, какие препараты принимает пациент, а затем тщательно следить за проявлениями побочного действия. Полная информация о потенциальных лекарственных взаимодействиях каждого препарата содержится в инструкции производителя.
Токсичность ПКП
. По данным Национальной системы наблюдения работников здравоохранения (NaSH) и Регистра контактов с ВИЧ, почти у 50% МР на фоне ПКП возникают побочные эффекты (например, тошнота, слабость, головная боль, снижение аппетита), из-за которых около 33% МР прекращает ПКП (6,7,10,11). Результаты нескольких исследований показывают, что побочные эффекты и прекращение ПКП на фоне схем ПКП из трех препаратов наблюдаются чаще, чем при ПКП из двух препаратов (7,10). В рамках Проекта постконтактной профилактики в Сан-Франциско примерно такая же частота побочных эффектов наблюдалась и среди лиц, получавших ПКП в связи с риском заражения половым путем или в результате потребления инъекционных наркотиков, однако 80% из них прошли полный 4-х недельный курс антиретровирусной профилактики (149). Участников этого проекта наблюдали через 1, 2, 4, 26 и 52 недели после контакта, связанного с риском заражения ВИЧ, и давали им рекомендации о продолжении приема препаратов. Большинство из них получали ПКП двумя препаратами.
О серьезных побочных эффектах, таких как мочекаменная болезнь, гепатит и панцитопения, сообщалось при применении у МР комбинированной антиретровирусной схемы ПКП (6,7,150,151). Так, на фоне ПКП с применением невирапина был зарегистрирован один случай скоротечной печеночной недостаточности, потребовавшей трансплантации печени, и один случай тяжелой гиперчувствительности (152). С учетом этих двух случаев, с марта 1997 года по сентябрь 2000 года FDA получила сообщения о 22 случаях тяжелых побочных эффектов, связанных с приемом невирапина в рамках ПКП (153). Среди них 12 случаев гепатотоксичности, 14 случаев кожных реакций (в том числе один достоверный и два вероятных случая синдрома Стивенса-Джонсона) и один случай рабдомиолиза; в четырех случаях наблюдалось сочетание гепатотоксичности и кожной реакции и в одном — сочетание рабдомиолиза и кожной реакции.
Резистентность к антиретровирусным препаратам.
Известная или предполагаемая резистентность вируса источника к антиретровирусным препаратам, особенно к тем, которые могут быть включены в протокол ПКП, является важной проблемой при назначении ПКП. ВИЧ может быть устойчив к любому доступному антиретровирусному препарату, часто встречается перекрестная резистентность к препаратам разных групп (154). Последние исследования подтвердили, что возможные источники профессионального заражения ВИЧ могут быть носителями резистентных штаммов (143,155). Исследование, проведенное в семи районах США в 1998—1999 годах, обнаружило мутации, связанные с резистентностью к НИОТ или ННИОТ, у 16 (39%) из 41 больного-источника и мутации, связанные с резистентностью к ИП, у 4 (10%) (143). Кроме того, имеются сообщения о профессиональном заражении резистентными штаммами ВИЧ после проведения ПКП с использованием комбинированной антиретровирусной терапии (137,139). В одном случае ВИЧ-инфекция развилась у сотрудника больницы, несмотря на ПКП с использованием диданозина, ставудина и невирапина (139). Переданный ему ВИЧ имел две первичные мутации, ассоциированные с резистентностью к ННИОТ (больной-источник принимал ифавиренц). Несмотря на последние исследования и сообщения о клинических случаях, значение лекарственной резистентности ВИЧ для ПКП до конца не исследовано.
Эмпирически предположить наличие резистентности к антиретровирусным препаратам зачастую трудно, так как больные обычно принимают больше одного антиретровирусного препарата. Резистентность нужно подозревать у лиц-источников с клиническими признаками прогрессирования ВИЧ-инфекции, либо постоянно нарастающей вирусной нагрузкой, либо упорным падением содержания лимфоцитов CD4, несмотря на терапию. Вместе с тем исследование ВИЧ источника на лекарственную резистентность сразу после контакта не имеет практического значения, так как его результат будет получен слишком поздно, чтобы своевременно начать ПКП. Кроме того, в данной ситуации неизвестно, какая схема ПКП необходима или повлияет на исход профессионального контакта. Нет данных, подтверждающих, что изменение протокола ПКП после получения результатов исследования на резистентность (обычно не раньше чем через 1—2 недели) повышает эффективность ПКП.
Применение антиретровирусных препаратов у беременных.
Данные о потенциальном влиянии антиретровирусных препаратов на развивающийся плод и новорожденного ограничены (156). Канцерогенность и мутагенность зидовудина и других НИОТ, разрешенных FDA, показана несколькими исследованиями in vitro. Применимость данных, полученных у животных, к человеку неизвестна, однако поскольку тератогенный эффект наблюдался у приматов при дозах, аналогичных терапевтическим дозам, применяемым у людей, следует избегать назначения зидовудина беременным (140). Индинавир часто вызывает у взрослых побочные эффекты (т.е. гипербилирубинемию, мочекаменную болезнь), которые могут серьезно отразиться на здоровье новорожденного. Поскольку у взрослых T1/2
индинавира короткий, его следует избегать использовать только незадолго до родов.
В отчете о недавно проведенном во Франции исследовании перинатальной передачи ВИЧ сообщается о двух случаях прогрессирующего неврологического заболевания и смерти у неинфицированных детей, подвергавшихся внутриутробно воздействию зидовудина и ламивудина (157). Лабораторное исследование выявило у этих детей нарушение функции митохондрий. Тщательное изучение случаев смерти детей в группах, получавших профилактику перинатальной передачи ВИЧ в США, случаев смерти в результате повреждения митохондрий, не выявило (158).
Последние сообщения о случаях лактацидоза, в том числе смертельного, у беременных, получавших в течение всего гестационного периода комбинацию ставудина и диданозина, заставляют с осторожностью относиться к назначению этих препаратов во время беременности (159). Хотя эти случаи относятся к ВИЧ-инфицированным женщинам, принимавшим препараты более 4-х недель, беременным женщинам и их лечащим врачам следует иметь в виду, что принимать ставудин и диданозин можно только, если польза от их применения превышает риск.
Применение ПКП в больницах США
. Данные NaSH охватывают сведения о ПКП после профессиональных контактов с ВИЧ в 47 больницах США. Всего с июня 1996 года по ноябрь 2000 года зафиксировано 11 784 случая профессиональных контактов с кровью и другими биологическими жидкостями (CDC, неопубликованные данные, 2001). Из числа контактов с известными источниками контакт с ВИЧ имелся в 6% случаев и отсутствовал в 74% случаев, неизвестный ВИЧ-статус источника зарегистрирован в 20% случаев. После контакта с заведомо ВИЧ-положительным источником начали ПКП 63% МР и 54% получали ее по меньшей мере в течение 20 дней. Из числа МР, контактировавших с лицом, впоследствии оказавшимся ВИЧ-отрицательным, начали ПКП только 14%, причем получали ее по меньшей мере в течение 20 дней только 3%. Данные NaSH о контактах с ВИЧ свидетельствуют, что 46% контактировавших с ВИЧ-положительным лицом получали схему ПКП из двух препаратов (т.е. контакт был со слизистыми оболочками или неповрежденной, либо поверхностной поврежденной кожей, а больной — источник инфекции не находился в терминальной или острой лихорадочной стадии ВИЧ-инфекции); вместе с тем 53% МР получали в рамках ПКП не менее трех препаратов (CDC, неопубликованные данные, 2000). Подобным образом, по данным Национальной «Горячей линии по постконтактной профилактике», ее персонал рекомендовал прекратить или не начинать ПКП приблизительно половине МР, обратившихся за консультацией по поводу своих контактов (D. Bangsberg, Главный госпиталь Сан-Франциско, неопубликованные данные, сентябрь 1999 года). Данные о том, что некоторые из медицинских работников, контактировавших с ВИЧ-отрицательными лицами, получают ПКП от нескольких дней до нескольких недель после контакта, заставляют предположить, что следует использовать такие стратегии, как использование быстрого анализа на антитела к ВИЧ, чтобы свести к минимуму случаи неоправданной ПКП (11). Последние исследования показали, что применение экспресс-тестов на ВИЧ среди потенциальных источников ВИЧ после профессиональных контактов не только привело к сокращению частоты ПКП, но и оказалось экономически выгодным по сравнению с применением стандартного иммуноферментного анализа (ИФА) у лиц-источников, впоследствии оказавшихся ВИЧ-отрицательными (160).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ РИСКУ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА B, ВИРУСОМ ГЕПАТИТА C ИЛИ ВИЧ
Предотвращение профессиональных контактов с передающимися с кровью инфекциями остается основным методом борьбы с заражением МР, но такие контакты неизбежны. Медицинские учреждения должны предоставить в распоряжение своего персонала систему, включающую письменные протоколы для регистрации, оценки, консультирования, лечения и наблюдения после профессиональных контактов, связанных с риском заражения МР передающимися с кровью инфекциями. МР должен быть осведомлен о риске таких инфекций и их профилактике, в том числе о необходимости вакцинации против гепатита B (17,21,161—163). Работодатели должны разработать планы контроля контактов, включающие постконтактное наблюдение персонала и соответствующие стандарту Администрации по профессиональной безопасности и здоровью по передающимся с кровью возбудителям 1992 года (2). Доступ к врачу, осуществляющему постконтактное ведение, должен быть обеспечен в течение всего рабочего времени, включая ночное время и выходные дни. Иммуноглобулин против гепатита B, вакцина против гепатита B и антиретровирусные препараты для ПКП ВИЧ-инфекции должны быть доступны для своевременного применения (необходимо обеспечить ими медицинское учреждение, либо заключить договор об их немедленном предоставлении с другим медицинским учреждением или поставщиком). Лица, ответственные за постконтактное ведение, должны быть знакомы с протоколами обследования и лечения, а также порядком получения иммуноглобулина против гепатита B, вакцины против гепатита B и антиретровирусных препаратов для ПКП ВИЧ-инфекции.
МР должен быть проинструктирован о необходимости немедленно сообщать обо всех чреватых заражением профессиональных контактах, прежде всего потому, что иммуноглобулин против гепатита B, вакцина против гепатита B и ПКП ВИЧ-инфекции наиболее эффективны при как можно более раннем применении после контакта. МР, подвергающийся риску профессионального контакта с переносимыми кровью инфекциями, должен быть ознакомлен с принципами постконтактного ведения в рамках профессиональной ориентации и непрерывного профессионального обучения.
Вакцинация против гепатита B
Любое лицо, которое в рамках своей профессиональной деятельности контактирует с кровью, загрязненными кровью и другими биологическими жидкостями поверхностями или острыми предметами, должно быть вакцинировано против гепатита B (2,21). Предварительный серологический скрининг на ранее перенесенную инфекцию не показан лицам, нуждающимся в вакцинации по профессиональным показаниям, если больница или другое медицинское учреждение считают это исследование экономически неэффективным.
Вакцину против гепатита B следует всегда вводить внутримышечно в дельтовидную мышцу иглой для внутримышечных инъекций. Вакцину против гепатита B можно вводить одновременно с другими вакцинами; она не влияет на выработку других антител (164). Если вакцинация прервана после первой дозы, вторую дозу следует вводить как можно раньше. Между второй и третьей дозой должен быть интервал не менее 2-х месяцев. Если откладывается только введение третьей дозы, ее следует ввести в любое удобное время. МР, имеющих контакт с пациентами или с кровью и подверженных постоянному риску повреждений кожи, следует тестировать на наличие анти-HBs через 1—2 месяца после третьей инъекции (21). Лицам, у которых отсутствует иммунный ответ на первую вакцинацию (т.е. концентрация анти-HBs меньше 10 мМЕ/мл), следует провести ревакцинацию из 3 инъекций вакцины или исследование на HBsAg. У таких лиц вероятность иммунного ответа на ревакцинацию составляет 30%—50% (165). Лица, у которых выявлен HBsAg, должны получить консультацию о мерах профилактики распространения вируса гепатита B и о необходимости медицинского обследования (12,163,166). Не ответившие на вакцинацию HBsAg-отрицательные лица должны считаться восприимчивыми к вирусу гепатита B и получить инструкции о мерах предосторожности для предотвращения заражения вирусом гепатита B и о необходимости профилактики иммуноглобулином против гепатита B после каждого парентерального контакта с кровью инфицированного или возможно инфицированного вирусом гепатита B. Нет необходимости назначать ударные дозы вакцины против гепатита B, не рекомендуется и периодический серологический контроль уровня антител после завершения вакцинации. Любой контакт с кровью или биологической жидкостью непривитого лица является показанием к вакцинации против гепатита B.
Обработка места контакта
Раны и участки кожи, вступившие в контакт с кровью или биологическими жидкостями, следует вымыть водой с мылом; слизистые оболочки следует промыть водой. Не доказано, что обработка раны антисептиками или выдавливание жидкости из раны еще больше снижает риск заражения переносимыми кровью инфекциями, но применение антисептиков не противопоказано. Применение прижигающих веществ (например, бытового отбеливателя) и введение в рану антисептиков и дезинфицирующих средств не рекомендуется.
Извещение о контакте
При профессиональном контакте его обстоятельства и постконтактное ведение должны быть внесены в личную медицинскую карту МР (обычно для этого существует бланк установленной формы) (рамка 1). Кроме того, работодатель должен выполнять все требования федеральных органов (в том числе Администрации по профессиональной безопасности и здоровью) и органов штата по регистрации и извещении о профессиональных травмах и контактах.
Обследование контакта и источника инфекции
Обследование контакта
Контакт следует оценивать с точки зрения возможности заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ на основании задействованной биологической субстанции, пути и интенсивности контакта (рамка 2). Кровь, жидкости, содержащие видимую кровь, и другие биологические жидкости (в том числе сперма, влагалищное отделяемое, а также спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости) или ткани могут содержать возбудителей, передающихся через кровь. Контакт этих жидкостей или тканей с поврежденной кожей (т.е. при уколе иглой или другой травме кожи острым предметом) или слизистыми — это ситуации, связанные с риском заражения передающимися с кровью инфекциями, которые требуют дальнейшего обследования. Для вируса гепатита C и ВИЧ контакт с заполненной кровью полой иглой или инструментом, имеющим видимые следы крови, предполагает более высокий риск, чем контакт с иглой, вероятно использованной для инъекции. Кроме того, любой прямой контакт (т.е. контакт, при котором индивидуальные средства защиты не использовались или не смогли защитить кожу или слизистые оболочки) с концентрированным вирусом в исследовательской лаборатории или на производстве считается контактом, требующим клинического исследования.
При контакте с кожей наблюдение показано только в тех случаях, когда задействованы перечисленные выше жидкости, а кожа повреждена (например, имеется дерматит, ссадина или открытая рана). При клиническом исследовании укуса человека человеком следует иметь в виду возможность контакта с инфекцией обоих лиц — укушенного и укусившего. Если в результате укуса происходит контакт любого из лиц с кровью, требуется постконтактное наблюдение.
Обследование источника инфекции
Лицо, с кровью или биологической жидкостью которого произошел профессиональный контакт, необходимо обследовать на инфицированность вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ (рамка 3). Информация, полученная из медицинской документации после контакта (например, данные лабораторных исследований, диагноз при поступлении, анамнез) или от обследуемого, может подтвердить или исключить инфекцию переносимыми кровью вирусами. Если инфицированность источника вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ не известна, его следует проинформировать о произошедшем контакте с его биологической жидкостью и провести ему соответствующие серологические исследования. При обследовании источника следует соблюдать все правила, включая получение информированного согласия, оговоренные законодательством. Все лица, у которых выявлен вирус гепатита B, вирус гепатита C или ВИЧ, должны быть направлены для соответствующей консультации и лечения. Сведения о больном-источнике являются предметом врачебной тайны.
Обследование источника на вирус гепатита B, вирус гепатита C и ВИЧ должно проводиться как можно раньше. Больницы, клиники и другие учреждения, осуществляющие постконтактное ведение МР, должны консультироваться со своими лабораториями относительно того, какие тесты лучше использовать для быстрого получения результатов. В этой ситуации можно рекомендовать разрешенный FDA набор для экспресс-теста на антитела к ВИЧ, особенно если результаты ИФА невозможно получить в течение 24—48 часов. Повторные положительные результаты ИФА или экспресс-теста на антитела к ВИЧ указывают на высокую вероятность наличия инфекции, тогда как отрицательный результат достоверно исключает отсутствие ВИЧ-инфекции. Подтверждение положительного результата с помощью иммуноблоттинга или методом иммунофлюоресцентных антител не обязательно для принятия первичных решений о постконтактном ведении, но должно быть сделано для завершения обследования до информирования лица-источника. Повторный положительный результат ИФА на антитела к вирусу гепатита C должен быть подтвержден дополнительным тестом (т.е. рекомбинантным иммуноблоттингом [RIBA™] или ПЦР на вирус гепатита C). Прямые тесты на вирус (например, ИФА на антиген р24 ВИЧ или тесты на РНК ВИЧ и РНК вируса гепатита C) не рекомендуются для рутинного обследования источника на ВИЧ и вирус гепатита C.
Если предполагаемый источник неизвестен или его невозможно обследовать, риск заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C или ВИЧ определяется по эпидемиологическим данным о месте и обстоятельствах контакта. Определенные ситуации и типы контакта могут предполагать высокий или низкий риск заражения. Важным показателем является распространенность гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции в данной группе населения (т.е. в учреждении или районе). Например, контакт в районе с высокой частотой передачи инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков или укол иглой, утилизированной в лечебнице для наркоманов, с эпидемиологической точки зрения является контактом с более высокой степенью риска, нежели контакт в доме престарелых.
Исследование игл и других острых инструментов, задействованных в контакте, независимо от того, известен или не известен источник, не рекомендуется. Достоверность и методы интерпретации данных таких исследований неизвестны; кроме того, подобные исследования сопряжены с риском для задействованного в них персонала.
К информации, на основании которой источник оценивается как возможный носитель вируса гепатита B, вируса гепатита C или ВИЧ, относятся лабораторные данные (например, результаты предыдущих анализов на вирус гепатита B, вирус гепатита C и ВИЧ и результаты иммунологических исследований, в частности число лимфоцитов CD4), активность печеночных ферментов (например, АЛТ), клинические симптомы (например, состояние, напоминающее острую лихорадочную стадию ВИЧ-инфекции или нераспознанный иммунодефицит), а также данные анамнеза о возможных недавних (т.е. в течение последних 3 месяцев) контактов с вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ (например, инъекционное потребление наркотиков или половой контакт с инфицированным партнером). Руководители здравоохранения должны знать местные законы и законы штата, регламентирующие сбор и распространение информации о данных серологического исследования на ВИЧ лиц, с кровью или другой биологической жидкостью которых произошел контакт МР.
Если известно, что источник ВИЧ-инфицирован, для выбора схемы ПКП следует собрать информацию о нем: о стадии заболевания (т.е. бессимптомная, симптоматическая или СПИД), числе лимфоцитов CD4, вирусной нагрузке, текущей и ранее проводимой антиретровирусной терапии и результатах любых тестов на генотипическую или фенотипическую лекарственную устойчивость ВИЧ. Если эту информацию не удается получить быстро, ПКП, при наличии показаний, откладывать не следует, а соответствующие изменения протокола ПКП могут быть сделаны позже. Повторное обследование подвергнувшегося контакту МР следует проводить в течение 72 часов после контакта, особенно если получена дополнительная информация о контакте или источнике.
Если у источника антитела к ВИЧ не обнаружены и а клинические признаки ВИЧ-инфекции и СПИДа у него отсутствуют, дальнейшее обследование не показано. Вероятность того, что лицо-источник находится в латентном периоде ВИЧ-инфекции в отсутствие признаков острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции, крайне мала.
Ведение после контакта с вирусом гепатита B
При проведении ПКП после контактов кожи или слизистых с кровью следует учитывать несколько факторов, в том числе наличие у источника HbsAg, а также данные о проведении и результатах вакцинации МР против гепатита B. После таких контактов обычно рекомендуется вакцинация против гепатита B. Любой контакт непривитого лица с кровью или биологической жидкостью является показанием к вакцинации против гепатита B.
Итак, изучить данные о вакцинации против гепатита B и ее результатах (если они известны) у подвергшегося риску профессионального заражения необходимо. В настоящем руководстве приведены общие рекомендации по ПКП гепатита B после профессионального контакта кожи или слизистых с возбудителем с учетом HbsAg-статуса источника и данных о вакцинации и ее результатах у МР (табл. 3).
Если показано применение иммуноглобулина против гепатита B, его следует вводить как можно раньше после контакта (желательно в первые 24 часа). Данных о его эффективности при введении через 7 дней и позже после контакта нет. Если показана вакцинация против гепатита B, ее также следует начать как можно раньше (желательно в первые 24 часа). Вакцину можно вводить одновременно с иммуноглобулином против гепатита B, но отдельной инъекцией в другое место (вакцину всегда следует вводить в дельтовидную мышцу).
МР, проходящим вакцинацию, завершить ее следует в намеченные сроки, а при наличии показаний следует добавить иммуноглобулин против гепатита B (табл. 3). Если известно, что у МР, контактировавшего с HbsAg-положительной кровью, прежде вакцинация была не эффективна, ему следует однократно ввести иммуноглобулин против гепатита B и провести ревакцинацию против гепатита B, причем первую дозу вакцины необходимо ввести как можно раньше, другой вариант — ввести две дозы иммуноглобулина против гепатита B: первую — как можно раньше, а вторую — через месяц. Схема с однократным введением иммуноглобулина против гепатита B и ревакцинацией предпочтительна для лиц, у которых при первой вакцинации антитела не сформировались, а вторая серия из трех инъекций вакцины не была завершена. Для тех, кто ранее полностью прошел ревакцинацию, но она оказалась неэффективной, предпочтительнее введение двух доз иммуноглобулина против гепатита B.
Ведение после контакта с вирусом гепатита C
В каждом учреждении должны быть определены правила и методы тестирования МР на вирус гепатита C после контактов кожи или слизистых оболочек с кровью. О них должен быть проинформирован весь персонал. При наблюдении после профессиональных контактов с вирусом гепатита C необходимо:
· обследовать источник на антитела к вирусу гепатита C;
· лицу, контактировавшему с инфицированным вирусом гепатита C, провести:
- исходные тесты на антитела к вирусу гепатита C и активность АЛТ, а затем
- контрольные тесты (например, через 4—6 месяцев) на антитела к вирусу гепатита C и активность АЛТ (если желательна ранняя диагностика инфекции вирусом гепатита C, тест на РНК вируса гепатита C можно провести через 4—6 недель);
· подтвердить все положительные результаты тестов на антитела к вирусу гепатита C методом ИФА дополнительными тестами на антитела к вирусу гепатита C (например, провести рекомбинантный иммуноблоттинг [RIBA™]) (13).
Врачи, наблюдающие МР после контакта с вирусом гепатита C на рабочем месте, должны быть хорошо осведомлены о риске инфицирования вирусом гепатита C и уметь проводить и назначать консультации, обследования и наблюдение.
Иммуноглобулин и антивирусные препараты не рекомендуются для ПКП после контакта с кровью, содержащей вирус гепатита C. Кроме того, не существует руководства по лекарственной терапии при острой инфекции вирусом гепатита C. Однако имеются некоторые данные о том, что антивирусная терапия вскоре после заражения вирусом гепатита C может быть полезна. При раннем выявлении инфекции вирусом гепатита C МР должен быть направлен к специалисту.
Консультирование лиц, контактировавших с вирусным гепатитом
После контакта с кровью, инфицированной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C придерживаться специальных мер предосторожности для предотвращения вторичного заражения в период наблюдения нет необходимости(12, 13), однако следует воздерживаться от донорства крови, плазмы, органов, тканей и спермы. Специально изменять сексуальную практику, воздерживаться от беременности или прекращать кормление грудью тоже не требуется.
Контакт МР с кровью, инфицированной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C, не должен служить поводом для изменения его профессиональных обязанностей. Если у МР развивается острая инфекция вирусом гепатита B, его необходимо обследовать в соответствии с опубликованными рекомендациями для инфицированных МР (165). Не существует рекомендаций по ограничению профессиональной деятельности МР, инфицированного вирусом гепатита B или вирусом гепатита C (13). В соответствии с общими рекомендациями для МР, хронические носители вируса гепатита B или вируса гепатита C должны соблюдать рекомендованные правила инфекционного контроля, включая стандартные меры предосторожности, адекватное использование мытья рук, средств защиты и соблюдение осторожности в обращении с иглами и другими острыми инструментами (162).
Ведение после контакта с ВИЧ
Клиническое обследование и исходное тестирование МР после контакта
После контакта с ВИЧ МР нужно обследовать в первые часы, а не дни. Необходимо провести исходное тестирование на ВИЧ (т.е. определить ВИЧ-статус МР в момент контакта). Если больной-источник не инфицирован ВИЧ, исходное тестирование на ВИЧ и дальнейшее наблюдение МР обычно не требуется. Серологическое обследование должно быть доступно всем медицинским работникам, которые считают, что могли заразиться ВИЧ на рабочем месте. Для выбора схемы ПКП необходимо выяснить, какие препараты принимает МР, какими заболеваниями он страдал или страдает (в частности, заболевания почек или печени), а также все сопутствующие обстоятельства (т.е. беременность, кормление грудью).
ПКП ВИЧ-инфекции
Следующие рекомендации (табл. 4, табл. 5) применимы в случаях, когда МР имел контакт с установленным или вероятным источником ВИЧ-инфекции. Эти рекомендации основаны на сведениях о степени риска ВИЧ-инфекции после различных типов контакта и на ограниченных данных об эффективности и токсичности ПКП. Так как большинство профессиональных контактов с ВИЧ не приводят к заражению ВИЧ, при назначении ПКП следует внимательно относиться к потенциальной токсичности включенных в ее схему препаратов. Чтобы обеспечить беспрепятственное первичное ведение МР, контактировавших с ВИЧ, медицинское учреждение должно отобрать и обеспечить наличие препаратов для первичной схемы ПКП. По возможности, данные рекомендации следует применять после консультации со специалистом в области антиретровирусной терапии и передачи ВИЧ-инфекц
ии (рамка 4).
Сроки и продолжительность ПКП.
ПКП следует начинать как можно раньше. Срок, в течение которого начало ПКП обеспечивает ее оптимальную эффективность, неизвестен. Исследования на животных показали, что начинать ПКП важно вскоре после контакта (111, 112, 118). Если возникают вопросы выбора антиретровирусных препаратов или использования базового или расширенного протокола, вероятно предпочтительнее немедленно начать базовый протокол, нежели откладывать ПКП. Хотя исследования на животных показывают, что, по всей вероятности, эффективность ПКП существенно ниже при ее начале позже, чем через 24—36 часов после контакта (112, 119, 122), срок, по истечении которого ПКП у людей становится неэффективна, не определен. Соответственно, при наличии показаний ПКП следует начинать даже по истечении 36 часов и более после контакта. Начинать терапию еще позже (например, через неделю после контакта), возможно, целесообразно при контактах с высоким риском заражения. Оптимальная продолжительность ПКП неизвестна. Поскольку эффективность 4-х недельного курса зидовудина доказана и при профессиональных контактах, и в исследованиях на животных (100,123), ПКП, по-видимому, следует проводить в течение 4 недель (если схема нормально переносится).
ПКП при неизвестном ВИЧ-статусе источника
. Если ВИЧ-статус источника неизвестен, вопрос о назначении ПКП следует решать индивидуально на основании типа контакта, а также клинической и эпидемиологической вероятности наличия у источника ВИЧ-инфекции (табл. 4, табл. 5). Если эти данные предполагают возможность заражения ВИЧ, а исследование источника на ВИЧ не закончено, целесообразно начать протокол ПКП из двух препаратов до получения результатов лабораторных исследований, а затем либо изменить, либо отменить ПКП. Ниже перечислены основные правила ПКП ВИЧ-инфекции.
· При наличии показаний начинать ПКП как можно раньше после контакта.
· Провести повторное обследование МР в течение 72 часов после контакта, особенно при появлении новых данных о контакте или источнике.
· При нормальной переносимости проводить ПКП в течение 4 недель.
· Если источник оказался не инфицирован ВИЧ, отменить ПКП.
ПКП во время беременности
. Если профессиональный контакт, сопряженный с риском заражения ВИЧ, произошел у беременной, к оценке риска инфекции и необходимости ПКП следует подходить на общих основаниях. Вместе с тем решение о назначении любого антиретровирусного препарата во время беременности должно приниматься после того, как женщина обсудит со свом врачом (врачами) его потенциальную пользу и риск для нее и плода.
Некоторые препараты беременным желательно не назначать. Так как в исследованиях на приматах отмечен тератогенный эффект ифавиренца, его не рекомендуется назначать во время беременности. Сообщения о смертельных случаях лактацидоза у беременных, получавших комбинацию ставудина и диданозина, заставляют с осторожностью относиться к назначению этих препаратов во время беременности. Из-за риска гипербилирубинемии у новорожденных беременным незадолго до родов не следует назначать индинавир.
Рекомендации по выбору препаратов для ПКП ВИЧ-инфекции
При выборе схемы ПКП ВИЧ-инфекции следует сопоставлять риск заражения и потенциальную токсичность антиретровирусных препаратов. Поскольку антиретровирусная ПКП потенциально токсична, ее применение не оправдано при контактах, связанных с низким риском заражения (табл. 4, табл. 5). Не обосновано и применение схем из трех препаратов при любых контактах с ВИЧ. С учетом всех данных разработаны две схемы ПКП: базовая — из двух препаратов для большинства контактов с ВИЧ, и расширенная — из трех препаратов для контактов с высоким риском заражения ВИЧ (табл. 4, табл. 5). По возможности, эти схемы следует назначать после консультации со специалистом в области антиретровирусной терапии и передачи ВИЧ-инфекции.
В большинстве случаев после профессионального контакта, связанного с риском заражения ВИЧ, оправдана схема ПКП из двух препаратов, включающая два НИОТ (например, зидовудин и ламивудин; ламивудин и ставудин; ставудин и диданозин). Добавление в схему ПКП третьего препарата целесообразно при контактах с повышенным риском заражения ВИЧ. При выборе схемы ПКП следует иметь в виду относительный риск заражения при данном контакте, а также данные об источнике: анамнез антиретровирусной терапии (препараты, эффективность), число лимфоцитов CD4, вирусную нагрузку и стадию ВИЧ-инфекции. Если известно или предполагается, что ВИЧ источника резистентен к одному или более препарату схемы ПКП, рекомендуется заменить их препаратами, резистентность к которым маловероятна; в таких случаях желательна консультация специалиста. Если эти данные невозможно получить немедленно, начало ПКП при наличии показаний не следует откладывать. При необходимости изменения в схему ПКП могут быть внесены после ее начала. В течение 72 часов после контакта следует провести повторное обследование контактировавшего с ВИЧ МР, особенно при наличии дополнительной информации о контакте или источнике.
Наблюдение МР после контакта с ВИЧ
Постконтактное обследование
. После профессионального контакта с ВИЧ, независимо от проведения ПКП, МР должен получить консультации, пройти лабораторное и клиническое обследование. Тесты на антитела к ВИЧ следует проводить по меньшей мере в течение 6 месяцев после контакта (например, через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев). Более продолжительное наблюдение (например, 12 месяцев) рекомендуется МР, инфицированному вирусом гепатита C, после контакта с источником, инфицированным ВИЧ и вирусом гепатита C. Неясно, показано ли длительное наблюдение в других случаях (например, при контакте с источником, инфицированным ВИЧ и вирусом гепатита C в отсутствие сероконверсии к вирусу гепатита C или при наличии у МР в анамнезе данных о недостаточной выработке антител при острой инфекции). Хотя имеются отдельные сообщения о более поздней сероконверсии к ВИЧ (167, 168), это явление достаточно редкое, и продлевать обязательное наблюдение для всех МР, контактировавших с ВИЧ, причиняя им лишние неудобства, по-видимому, нецелесообразно. Однако эта рекомендация не мешает лечащим врачам по собственному усмотрению продлевать срок наблюдения в отдельных случаях. Лабораторное исследование на ВИЧ необходимо проводить во всех случаях проявления симптомов, напоминающих острую лихорадочную стадию ВИЧ-инфекции, независимо от давности контакта, связанного с профессиональным риском заражения ВИЧ. При выявлении ВИЧ-инфекции МР следует направить к специалисту по ВИЧ-инфекции для консультации и лечения.
Для обнаружения сероконверсии антитела к ВИЧ следует выявлять методом ИФА. Рутинное использование прямых тестов на вирус (например, ИФА на антиген р24 ВИЧ или тесты на РНК ВИЧ) обычно не рекомендуется (169). Высокая частота ложноположительных результатов этих тестов чревата неоправданными беспокойством и лечением (170,171). Хотя они способны обнаружить ВИЧ-инфекцию на несколько дней раньше, чем ИФА, редкость сероконверсии после профессиональных контактов с ВИЧ и высокая стоимость этих тестов не оправдывают их рутинного применения.
· Тестирование на антитела к ВИЧ следует проводить по крайней мере в течение 6 месяцев после контакта.
· Прямые тесты на ВИЧ не рекомендуются для рутинного наблюдения МР.
· Тесты на ВИЧ показаны во всех случаях возникновения симптомов, сходных с острой лихорадочной стадией ВИЧ-инфекции.
Контроль токсичности и коррекция ПКП
. При назначении ПКП необходимо следить за токсичностью применяемых препаратов. Для этого МР необходимо обследовать перед началом ПКП и через две недели ее применения. Объем тестирования основывается на состоянии здоровья контактного лица и токсичности препаратов, включенных в протокол ПКП. Минимальный объем лабораторного контроля должен включать развернутый анализ крови, а также определение показателей функции печени и почек. При назначении любого ИП необходимо контролировать уровень глюкозы крови, а у лиц получающих индинавир, важно своевременно выявлять кристаллурию, гематурию, гемолитическую анемию и поражение печени. Если обнаружена токсичность, может потребоваться изменение протокола после консультации специалиста; иногда требуются дополнительные диагностические исследования.
МР, получающий ПКП, должен быть проинформирован о важности завершения полного курса ПКП. Ему следует рассказать о возможных лекарственных взаимодействиях и сообщить, какие лекарства не следует принимать во время ПКП, а также о побочных эффектах назначенных препаратов, методах их уменьшения и клинического контроля токсичности в период наблюдения. МР должен быть проинформирован о симптомах, при которых необходима срочная врачебная консультация (например, сыпь, лихорадка, боль в спине или животе, болезненность при мочеиспускании, появление крови в моче, признаки гипергликемии — сильная жажда и учащение мочеиспускания).
Нередко причиной преждевременного прекращения ПКП являются побочные эффекты (например, тошнота или диарея). Однако зачастую они могут быть купированы средствами, снижающими моторику кишечника, противорвотными или другими препаратами симптоматической терапии без изменения схемы ПКП. В других случаях улучшить переносимость ПКП позволяет изменение ее режима и доз (например, можно назначить более частый прием сниженной дозы). Сведения о серьезных побочных эффектах следует передавать в программу FDA MedWatch.
Общие рекомендации для МР, подвергшихся профессиональному риску заражения ВИЧ
. Хотя заражение ВИЧ при профессиональных контактах происходит редко, контакт зачастую оказывает значительное эмоциональное воздействие (172—174). Кроме того, получаемая на консультациях информация может показаться МР противоречивой. Так, ему сообщают о низком риске заражения ВИЧ, но в то же время назначают 4-х недельный курс ПКП и рекомендуют изменить поведение (например, воздерживаться от половых контактов или пользоваться презервативом), чтобы предотвратить вторичное заражение. Все это на несколько недель, а иногда и месяцев меняет жизнь человека (172). Поэтому важное место в постконтактном ведении МР, подвергшихся профессиональному риску заражения ВИЧ, занимает предоставление им возможности получить консультации у специалистов в области профессионального заражения ВИЧ-инфекцией. МР, контактировавшему с ВИЧ, в период наблюдения (особенно в первые 6-12 недель после контакта, когда в большинстве случаев происходит сероконверсия) следует рекомендовать соблюдать правила профилактики вторичной передачи ВИЧ — воздерживаться от половых контактов или пользоваться презервативом для предотвращения передачи ВИЧ половым путем и беременности; воздерживаться от донорства крови, плазмы, органов, тканей и спермы. Кормящим женщинам следует сообщить о риске передачи ВИЧ от матери ребенку через грудное молоко и рекомендовать прекратить кормление, особенно после контакта с высоким риском заражения ВИЧ. Кроме того, известно, что НИОТ и невирапин выделяются с грудным молоком, обладают ли такими же свойствами другие разрешенные к применению антиретровирусные препараты, неизвестно.
Изменять профессиональные обязанности МР в связи с возможным его заражением ВИЧ на рабочем месте не следует. В случае сероконверсии МР необходимо обследовать в соответствии с опубликованными рекомендациями для инфицированных МР (175).
Контактировавшему с ВИЧ МР важно рекомендовать обращаться для обследования при любом остром заболевании в период наблюдения. Такое заболевание, особенно если оно сопровождается лихорадкой, сыпью, головокружением, слабостью, лимфаденопатией, может указывать на острую ВИЧ-инфекцию, но может также быть проявлением побочного действия ПКП или другого состояния.
МР, который подвергся профессиональному заражению ВИЧ, нуждается в предоставлении следующей информации: а) знания об эффективности антиретровирусных препаратов в ПКП ограничены; б) комбинированные схемы ПКП рекомендуются специалистами, поскольку они более эффективны и в связи с возможностью резистентности ВИЧ; в) данные о токсичности антиретровирусных препаратов у не инфицированных ВИЧ и беременных ограничены; г) хотя токсичность антиретровирусных препаратов при кратковременном применении обычно невысока, у лиц, получающих ПКП, были зарегистрированы тяжелые побочные эффекты; д) МР имеет право отказаться от приема любого препарата ПКП или прекратить его. МР после профессионального контакта с ВИЧ, при котором ПКП не рекомендуется, следует сообщить, что в его случае потенциальные побочные эффекты и токсичность ПКП превосходят незначительный риск заражения ВИЧ.
Обязательные компоненты консультирования МР после профессионального контакта с ВИЧ
· Меры предотвращения вторичной передачи ВИЧ в период наблюдения.
· При назначении ПКП — информация о возможной токсичности препаратов, необходимости наблюдения и возможных лекарственных взаимодействиях.
Информационные ресурсы
Рекомендации по ведению МР после профессиональных контактов, связанных с риском заражения ВИЧ, можно найти в нескольких источниках. В частности, к ним относятся Национальная «Горячая линия по постконтактной профилактике» (PEPline), сайт «Needlestick!», горячая линия «Гепатит» (Hepatitis Hotline), Информационный центр CDC (собирает сведения о случаях профессионального заражения ВИЧ и неэффективности ПКП), Регистр антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных (HIV Antiretroviral Pregnancy Registry); FDA (собирает сведения о редких и тяжелых побочных эффектах антиретровирусных препаратов); Информационная служба по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа (HIV/AIDS Treatment Information Service) (рамка 5).
*Рабочая группа объединяет сотрудников CDC, FDA, Администрации по ресурсам и службам здравоохранения и Национальных институтов здоровья. Информация, содержащаяся в данном руководстве, может не совпадать с рекомендациями FDA или одобренными FDA сведениями о конкретном препарате или показаниях к его применению. В частности, термины “безопасный” и “эффективный” могут применяться в ином значении, нежели используемые FDA при разрешении препаратов к применению.
Таблица 1. Характеристика случаев неэффективной антиретровирусной ПКП ВИЧ-инфекции у медицинских работников
| N
|
Источник инфекции
|
Схема ПКП
|
Интервал от контакта до начала ПКП, часы
|
Интервал от контакта до появления острых симптомов ВИЧ-инфекции, дни
|
Срок наступления сероконверсии, дни†
|
Источник получал АРТ*
|
| 1§
|
Биопсийная игла
|
Зидовудин, диданозин
|
0,5
|
23
|
23
|
Да
|
| 2¶
|
Полая игла
|
Зидовудин, диданозин**
|
1,50
|
45
|
97
|
Нет
|
| 3¶
|
Полая игла большого диаметра
|
3 препарата‡
|
1,50
|
40
|
55
|
Да
|
| 4‼
|
Полая игла
|
Зидовудин, ламивудин, диданозин, индинавир
|
0,67
|
70
|
83
|
Да***
|
| 5♀
|
Неизвестный острый предмет
|
Диданозин, ставудин, невирапин@
|
2,00
|
42
|
100
|
Да***
|
*АРТ — антиретровирусная терапия
†
Подтверждена иммуноферментным анализом на антитела к ВИЧ-1 и иммуноблоттингом.
§
Jochimsen EM. Failures of zidovudine postexposure prophylaxis. Am J Med 1997;102 (suppl. 5B): 52-5.
¶
Lot F, Abiteboul D. Occupational HIV infection in France [Abstract WP-25]. In: Keynote addresses and abstracts of the 4th ICOH Conference on Occupational Health for Health Care Workers. Montreal, Canada, 1999.
** Зидовудин и диданозин в течение 48 часов, затем монотерапия зидовудином.
‡
Зидовудин, ламивудин и индинавир в течение 48 часов, затем ставудин, ламивудин и индинавир.
‼
Perdue B, Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J. HIV-1 transmission by a needlestick injury despite rapid initiation of four-drug postexposure prophylaxis [Abstract 210]. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, IL: Foundation for Retrovirology and Human Health in scientific collaboration with the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and CDC, 1999:107.
*** ВИЧ был выделен, и у него была обнаружена резистентность к препарату (препаратам).
♀
Beltrami EM, Luo C-C, Dela Torre N, Cardo DM. HIV transmission after an occupational exposure despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen [Abstract P-S2-62]. In: Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA. Atlanta, GA: CDC, 2000: 125-6.
@
Однократный прием зидовудина и ламивудина с последующей заменой на диданозин, ставудин и невирапин; через 3 дня диданозин был отменен из-за сильной рвоты.
Таблица 2. Основные побочные эффекты антиретровирусных препаратов
| Препарат
|
Основные побочные эффекты
|
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
|
|
| Зидовудин (Retrovir™)
|
Анемия, нейтропения, тошнота, головная боль, бессонница, миалгия, слабость
|
| Ламивудин (Epivir™)
|
Боли в животе, тошнота, диарея, сыпь, панкреатит
|
| Ставудин (Zerit™)
|
Периферическая нейропатия, головная боль, диарея, бессонница, снижение аппетита, панкреатит, изменение показателей функции печени, анемия, нейтропения
|
| Диданозин (Videx™)
|
Панкреатит, лактацидоз, нейропатия, диарея, боль в животе, тошнота
|
| Абакавир (Ziagen™)
|
Тошнота, диарея, снижение аппетита, боль в животе, слабость, бессонница, реакции гиперчувствительности
|
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
|
|
| Невирапин (Viramune™)
|
Сыпь (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), лихорадка, тошнота, головная боль, гепатит, повышение активности печеночных ферментов
|
| Делавирдин (Descriptor™)
|
Сыпь (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), тошнота, диарея, головная боль, повышение активности печеночных ферментов
|
| Ифавиренц (Sustiva™)
|
Сыпь (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), бессонница, сонливость, головокружение, нарушения внимания, расстройства сна
|
| Ингибиторы протеазы (ИП)
|
|
| Индинавир (Crivixan™)
|
Тошнота, боли в животе, нефролитиаз, непрямая гипербилирубинемия
|
| Нелфинавир (Viracept™)
|
Диарея, тошнота, боли в животе, слабость, сыпь
|
| Ритонавир (Norvir™)
|
Слабость, диарея, тошнота, парестезии губ, изменение вкуса, повышенный уровень холестерина и триглицеридов
|
| Саквинавир (Fortovase™)
|
Диарея, боли в животе, тошнота, гипергликемия, повышение активности печеночных ферментов
|
| Ампренавир (Agenerase™)
|
Тошнота, диарея, сыпь, парестезии губ, депрессия
|
| Лопинавир/ритонавир (Kaletra™)
|
Диарея, слабость, головная боль, тошнота, повышение уровня холестерина и триглицеридов
|
Таблица 3. Рекомендации по ПКП гепатита B
| Данные о вакцинации медицинского работника и ее результатах*
|
Схема ПКП
|
||
| HBsAg†
|
HBsAg†
|
Источник неизвестен или его невозможно обследовать
|
|
| Вакцинация не проводилась
|
Ig против гепатита B§ однократно, начать вакцинацию♀
|
Начать вакцинацию |
Начать вакцинацию |
| Вакцинация проводилась
|
|||
| Вакцинация эффективна** |
Не требуется |
Не требуется |
Не требуется |
| Вакцинация неэффективна‡
|
Ig против гепатита B§
|
Не требуется |
Если риск заражения высокий, провести ПКП как при контакте с HBsAg- положительным источником |
| Эффект вакцинации неизвестен |
Провести тестирование на анти-HBs‼
1) результат положительный** — ПКП не требуется; 2) результат отрицательный‡
|
Не требуется |
Провести тестирование на анти-HBs‼
1) результат положительный** — ПКП не требуется; 2) результат отрицательный‡
|
* Перенесшие гепатит B приобретают стойкий иммунитет и в ПКП не нуждаются
†
Поверхностный антиген вируса гепатита В.
§
0,06 мл/кг внутримышечно — в дельтовидную мышцу.
♀
Вакциной против гепатита В.
** Имеется защитный уровень антител — концентрация антител к HBsAg в сыворотке не менее 10 мМЕ/мл.
‡
Защитный уровень антител отсутствует — концентрация антител к HBsAg в сыворотке менее 10 мМЕ/мл.
@
Однократное введение иммуноглобулина против гепатита B и ревакцинация показаны при отсутствии защитного уровня антител у лиц, не завершивших ревакцинацию. Двукратное введение иммуноглобулина против гепатита B показано при отсутствии защитного уровня антител у лиц, завершивших ревакцинацию.
‼
Антитела к HBsAg.
Таблица 4. Рекомендации по ПКП ВИЧ-инфекции после контактов кожи с ВИЧ
| Степень контакта
|
ВИЧ-статус источника
|
||||
| ВИЧ-положительный, класс 1*
|
ВИЧ-положительный, класс 2*
|
Неизвестен†
|
Источник неизвестен§
|
ВИЧ-отрицательный
|
|
| Поверхностный‡
|
Базовая схема ПКП из двух препаратов |
Расширенная схема ПКП из трех препаратов |
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой вероятности ВИЧ-инфекции у источника допустима** базовая схема ПКП из двух препаратов‼
|
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой распространенности ВИЧ-инфекции допустима** базовая схема ПКП из двух препаратов |
ПКП не требуется |
| Глубокий@
|
Расширенная схема ПКП из трех препаратов |
Расширенная схема ПКП из трех препаратов |
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой вероятности ВИЧ-инфекции у источника допустима** базовая схема ПКП из двух препаратов‼
|
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой распространенности ВИЧ-инфекции допустима** базовая схема ПКП из двух препаратов |
ПКП не требуется |
* Класс 1: бессимптомная ВИЧ-инфекция или низкая вирусная нагрузка (менее 1 500 копий РНК в 1 мл). Класс 2: ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями, СПИД, острая лихорадочная стадия с сероконверсией или высокая вирусная нагрузка. Если возможна лекарственная резистентность, желательна консультация специалиста, но в ее ожидании ПКП откладывать не следует. Консультация специалиста не заменяет обследования, и медицинское учреждение должно организовать срочное клиническое и лабораторное обследование после контактов, связанных с риском заражения ВИЧ.
†
Любой источник, ВИЧ-статус которого невозможно установить (например, умерший пациент в отсутствие материала, доступного для исследования на ВИЧ).
§
Любой неизвестный источник (например, игла из контейнера для отходов).
‡
Контакт, связанный с низким риском заражения ВИЧ (укол сплошной иглой, поверхностное повреждение кожи и т. д.).
** ПКП не обязательна, и решение о ее проведении принимается индивидуально лечащим врачом и МР, подвергшимся риску заражения.
‼
Если ПКП проводится, а источник оказывается ВИЧ-отрицательным, ее следует отменить.
@
Контакт, связанный с высоким риском заражения ВИЧ (укол полой иглой большого диаметра, глубокая травма, наличие видимой крови на инструменте, травма иглой, извлеченной из артерии или вены пациента и т. д.).
Таблица 5. Рекомендации по ПКП ВИЧ-инфекции после контактов слизистых или поврежденной кожи* с ВИЧ
| Степень контакта
|
ВИЧ-статус источника
|
||||
| ВИЧ-положительный, класс 1†
|
ВИЧ-положительный, класс 2†
|
Неизвестен§
|
Источник неизвестен¶
|
ВИЧ-отрицательный
|
|
| Незначительный**
|
Возможна базовая схема ПКП из двух препаратов |
Базовая схема ПКП из двух препаратов |
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой вероятности ВИЧ-инфекции у источника допустима‡
|
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой вероятности ВИЧ-инфекции у источника допустима‡
|
ПКП не требуется |
| Массивный
|
Базовая схема ПКП из двух препаратов |
Расширенная схема ПКП из трех препаратов |
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой вероятности ВИЧ-инфекции у источника допустима‡
|
Обычно ПКП не оправдана, но при высокой вероятности ВИЧ-инфекции у источника допустима‡
|
ПКП не требуется |
* Очевидное повреждение кожи: дерматит, ссадина, открытая рана и др.
†
Класс 1: бессимптомная ВИЧ-инфекция или низкая вирусная нагрузка (менее 1 500 копий РНК в 1 мл). Класс 2: ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями, СПИД, острая лихорадочная стадия с сероконверсией или высокая вирусная нагрузка. Если возможна лекарственная резистентность, желательна консультация специалиста, но в ее ожидании ПКП откладывать не следует. Консультация специалиста не заменяет обследования, и медицинское учреждение должно организовать срочное клиническое и лабораторное обследование после контактов, связанных с риском заражения ВИЧ.
§
Любой источник, ВИЧ-статус которого невозможно установить (например, умерший пациент в отсутствие материала, доступного для исследования на ВИЧ).
¶
Любой неизвестный источник (например, контакт с неубранной вовремя кровью неизвестного происхождения)
** Контакт с мелкими каплями крови или другой биологической жидкости
‡
ПКП не обязательна, и решение о ее проведении принимается индивидуально лечащим врачом и МР, подвергшимся риску заражения.
♀
Если ПКП проводится, а источник оказывается ВИЧ-отрицательным, ее следует отменить.
‼
Контакт с большим объемом крови или другой биологической жидкости.
Рамка 1. Рекомендуемое содержание бланка о профессиональном контакте
| · Дата и время контакта
|
| · Описание выполняемой процедуры, включая время и место контакта; если контакт связан с острым инструментом – тип и торговая марка инструмента, как и когда произошло повреждение при обращении с инструментом
|
| · Описание контакта: вид и объем биологической жидкости или материала, тяжесть контакта (при травмах кожи — глубина и проникновение в рану биологической жидкости; при контакте с кожей или слизистыми — приблизительный объем материала и состояние кожи, наличие на ней трещин, ссадин и др.)
|
| · Данные об источнике инфекции (т.е. содержит ли материал источника вирус гепатита B, вирус гепатита C или ВИЧ; если пациент ВИЧ-инфицирован, указать стадию заболевания, анамнез антиретровирусной терапии, данные о вирусной нагрузке, данные о резистентности вируса)
|
| · Данные о медицинском работнике (данные о вакцинации против гепатита B, ее эффективности и др.)
|
| · Сведения о назначенном постконтактном ведении (рекомендации, назначения, исследования)
|
Рамка 2. Оценка необходимости постконтактного наблюдения
| · Вид контакта
|
| -
|
| -
|
| -Контакт с поврежденной кожей |
| -Человеческий укус, сопровождающийся контактом с кровью |
| · Вид и объем потенциально инфицированной ткани или биологической жидкости
|
| -Кровь |
| -Жидкости, содержащие кровь |
| -Потенциально инфицированная ткань или жидкость (сперма, влагалищное отделяемое, спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная, амниотическая жидкость) |
| · Инфицированность источника
|
| -Наличие HBsAg |
| -Наличие антител к вирусу гепатита C |
| -Наличие антител к ВИЧ |
| · Восприимчивость медицинского работника
|
| -
|
| -
|
Рамка 3. Обследование источника инфекции
| Известный источник
|
| · Обследовать на HBsAg, антитела к вирусу гепатита C и ВИЧ |
| - Вирусологические исследования использовать не рекомендуется
- Изучается возможность применения экспресс-тестов на антитела к ВИЧ - Если источник не
- При неизвестном инфекционном статусе источника (например, больной отказывается от исследований) необходимо принять во внимание его диагноз, клинические симптомы и анамнез поведения, связанного с высоким риском инфекций - На использованных иглах возбудителей передающихся с кровью инфекций выявлять не следует |
| Неизвестный источник
|
| · Если источник не известен, оценивается вероятность контакта с источником с высоким риском инфицирования |
| - Оценить вероятность наличия инфекций, передающихся с кровью, среди пациентов данного медицинского учреждения |
Рамка 4. Ситуации, в которых рекомендуется консультация специалиста по ПКП ВИЧ-инфекции*
| · Позднее (через 24—36 часов после контакта) сообщение о контакте:
- промежуток времени, по истечении которого постконтактная профилактика (ПКП) бесполезна, не определен |
| · Неизвестный источник (например, игла в контейнере для отходов, в белье):
- решение о проведении ПКП принимается индивидуально; - необходимо оценить степень контакта и эпидемиологическую вероятность контакта с ВИЧ; - исследовать иглы и другие острые инструменты на присутствие ВИЧ нельзя |
| · Риску заражения подверглась беременная:
- использование оптимальных схем ПКП не исключено; - беременность не является противопоказанием для ПКП |
| · Резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам:
- не известно, влияет ли лекарственная резистентность на риск заражения; - при установленной или предположительной резистентности ВИЧ хотя бы к одному препарату планируемой схемы ПКП, рекомендуется подобрать препараты, к которым резистентность маловероятна; - изучать лекарственную резистентность ВИЧ в связи с контактом не рекомендуется |
| · Токсичность исходной схемы ПКП:
- антиретровирусная ПКП обычно сопровождается побочными эффектами (тошнотой, диареей и др.); - часто смягчить побочные эффекты удается с помощью симптоматической терапии (препаратами, подавляющими моторику кишечника, противорвотными средствами и др.), не меняя схему ПКП; - иногда улучшить переносимость ПКП позволяет изменение режима приема антиретровирусных препаратов (например, более частый прием меньших доз) |
*Местные специалисты, консультанты Национальной «Горячей линии по постконтактной профилактике» (PEPline, 1-888-448-4911)
Рамка 5. Информационные ресурсы ведению профессиональных контактов с ВИЧ
| Национальная «Горячая линия по постконтактной профилактике» (National Clinicians' Post-Exposure Prophylaxis Hotline)
Консультации дают сотрудники Калифорнийского университета в Сан-Франциско и Городской больницы Сан-Франциско при поддержке Администрации по ресурсам и службам здравоохранения США, Закона Райана Уайта о помощи больным СПИДом, Бюро по ВИЧ-инфекции и СПИДу, Центрами обучения и образования в области СПИДа, CDC |
Телефон: (888)448-4911 http://www.ucsf.edu/hivcntr |
| Сайт Needlestick!
Сайт помогает медицинским работникам ориентироваться в вопросах ведения и регистрации профессиональных контактов с кровью и другими биологическими жидкостями. Создан и поддерживается Калифорнийским университетом в Лос-Анджелесе (UCLA), Центром неотложной медицины, медицинским факультетом Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Финансирование осуществляют CDC и Агентство исследований и качества здравоохранения. |
http://www.needlestick.mednrt.ucla.edu |
| Горячая линия «Гепатит» (Hepatitis Hotline)
|
Телефон: (888)443-7232 http://www.cdc.gov/hepatitis |
| Информационный центр Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Сюда поступают сведения о случаях профессионального заражения ВИЧ и неэффективности постконтактной профилактики. |
Телефон: (800)893-0485 |
| Регистр антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных (HIV Antiretroviral Pregnancy Registry)
|
Телефон: (800)258-4263 Факс: (800)800-1052 Адрес: 1410 Commonwealth Drive Suite 215 Wilmington NC 28405 http://www.glaxowellcome.com/preg_reg/antiretroviral |
| Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA)
Сюда поступают сведения о редких и тяжелых побочных эффектах антиретровирусных препаратов |
Адрес: MedWatch HF-2, FDA 5600 Fishers Lane Rockville, MD 20857 http://www.fda.gov/medwatch |
| Информационная служба по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа (HIV/AIDS Treatment Information Service)
|
http://www.hivatis.org |