Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра истории медицины и правоведения
Реферат
Тема:
«Интервенционная
кардиоангиология
»
Работу выполнил
Магнитский Леонид Алексеевич
1 курс, группа 106 (А)
Лечебный факультет
Руководитель:
Дорофеева Екатерина Сергеевна
Москва, 2007 год
~ Оглавление ~
~ Введение ~
......................................................................................................................................... 3
~ История развития интервенционной кардиоангиологии и катетерной хирургии ~
............................................................................................................................................ 4
О РНОИК
........................................................................................................................................................................................................ 11
Хронологическая таблица исследователей и их достижений
................................................................................................... 11
~ Стентирование коронарных артерий ~
..................................................................... 12
- Стенты с лекарственным покрытием...................................................................................................................................... 12
Вступление
............................................................................................................................................................................................... 12
Механизм рестеноза
............................................................................................................................................................................. 14
Системная фармакологическая терапия
..................................................................................................................................... 14
Селективная фармакотерапия
......................................................................................................................................................... 15
Стенты, выделяющие лекарства
...................................................................................................................................................... 15
- Установка стентов при бифуркационном поражении..................................................................................................... 16
Методы стентирования при бифуркационном поражении
.................................................................................................. 16
Crush-техника
......................................................................................................................................................................................... 16
Актуальные вопросы
........................................................................................................................................................................... 17
~ Выводы ~
.......................................................................................................................................... 17
~ Список использованной литературы ~
.................................................................... 18
Приложение 1
................................................................................................................................... 19
~ Введение ~
Пятьдесят лет – короткое время для истории медицины. Тем не менее, мы можем гордиться, что вряд ли когда-нибудь наблюдался такой прогресс, как во второй половине XX века. Этот период ознаменован серьёзными достижениями в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной смерти более 50% процентов населения Земли, благодаря внедрению методов инвазивной кардиологии и ангиологии, в то время как за прошедшее тысячелетие развитие ангиологии и сосудистой хирургии было в основном направлено на остановку раневых кровотечений во время военных действий.
Немногие области медицины развивались столь феноменально быстро. Основными причинами такого бурного развития были создание относительно безопасных, доступных для использования в клинике методов ангиографии, позволяющих точно определить природу, локализацию и распространенность заболевания сердца и артерий, разработка высокоэффективных реконструктивных хирургических операций, восстанавливающих нормальную проходимость пораженной артерии, либо заменяющих её сегмент артериальным протезом, и огромный интерес и интенсификация исследований в результате первых успехов хирургического лечения некоторых считавшихся ранее неизлечимыми сердечно-сосудистых заболеваний.
В США, странах Европы, России и Китае болезни сердца уносят больше жизней, чем все болезни вместе взятые. В США от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает более 1 млн. человек, то есть более 2500 человек в день. Болезнь сердца обнаруживают у каждого четвертого, при этом экономические потери с учетом стоимости лечения и утраты трудоспособности достигают 50 млрд. долларов. Приведенные цифры подчеркивают актуальность
заболеваний сердца и необходимость согласованной и планомерной борьбы с ними.
В настоящее время при своевременном вмешательстве хирург может спасти больного от ишемического инсульта мозга, предотвратить надвигающийся инфаркт миокарда, развивающуюся ишемию конечностей, заменить вышедший из строя клапан, провести реконструкцию при пороке сердца у новорожденного либо обреченного ребенка и вернуть им здоровье, что свидетельствует о высокой актуальности
выбранной темы, как на сегодняшний день, так и на столетия вперед.
Лечение ряда пороков и заболеваний сердца и сосудов в настоящее время возможно только хирургическими методами. В первую очередь это относится к большинству врожденных пороков сердца, а также к необратимым поражениям клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках.
Особенно большие успехи в области хирургии сердца достигнуты за последние 10-15 лет. Стали доступными трансплантация сердца, реконструктивные вмешательства при ранее неоперабельных врожденных пороков сердца, совершенно новым разделом современной медицины явились диагностика и хирургическое лечение тахиаритмий, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование венечных артерий в лечении ИБС и других сердечных заболеваний. Эндоваскулярные методы стали альтернативой открытым кардиохирургическим вмешательствам.
Успехи хирургии неотделимы от современных достижений науки и техники. Созданы модели искусственного сердца, совершенные аппараты искусственного кровообращения, феноменальные по своему замыслу искусственные водители ритма сердца, саморегулирующиеся в зависимости от физической нагрузки больного. Искусственные клапаны сердца совершенны по конструкции и дают возможность надежно и на долгие годы восстанавливать внутрисердечную гемодинамику.
Применение современных компьютеров и математических моделей позволило разработать автоматизированную историю болезни, иметь информацию о самых тонких нарушениях сердечной деятельности и кровообращения в целом, во время хирургического вмешательства и сразу же после него.
В кардиохирургических центрах всего мира проведены уникальные фундаментальные исследования, которые дали возможность проникнуть в тайны ряда интимных процессов, происходящих в сердце и сосудах при патологии.
Выбор темы
для реферата пал на кардиоангиологию не случайно. Прежде всего, меня привлек большой потенциал развития сердечно-сосудистой хирургии и возможность научных исследований и проведений операций, основанных на достижениях нескольких наук (химия/кардиология) с применением высокотехнологичных устройств. Немалую роль сыграл и профессиональный интерес и желание связать своё будущее с исследованием сердечной деятельности.
Цели
данного сообщения:
- Дать читателю общее представление о развитии интервенционной кардиоангиологии в мире, выделить основные этапы, указать на перспективы
- Осветить вопрос стентирования коронарных артерий сердца, покрытых/непокрытых стентов, причин рестеноза и возможных путей терапии. Особенности установки стентов при бифуркационных поражениях с использованием crush-технологии.
Для раскрытия обозначенного круга вопросов в основном использовались современные интернациональные научные статьи, переведенные на русский язык, поскольку учебные пособия (в связи с сравнительной молодостью рассматриваемого ответвления) не несут в себе какой-либо новой информации.
~ История развития интервенционной кардиоангиологии и катетерной хирургии ~
История развития транскатетерной рентгенхирургии сердца и сосудов – это пример воплощения смелых научных решений, пример стойкости исследователей, преодолевших противостояние консерваторов и иронию скептиков. Это образец самоотверженности ученых, не останавливающихся даже перед риском для собственного здоровья и, конечно, блестящее сотрудничество клинической медицины, рентгенологии и высоких технологий.
В истории развития интервенционной кардиологии и катетерной хирургии условно можно выделить три основные периода:
- первый опыт катетеризации сердца и сосудов у животных и развитие методики изучения центральной гемодинамики;
- проведение катетеризации периферических сосудов, полостей сердца и селективной коронароангиографии у человека;
- первый опыт и дальнейшее развитие транскатетерной хирургии.
Первым «слепую» катетеризацию полостей сердца млекопитающих произвел Claude Bernard, который в 1844 провел серию экспериментов по измерению температуры артериальной и венозной крови у лошади, вводя через сонную артерию и яремную вену в полости левого и правого желудочков ртутный термометр. Работа Claude Bernard продолжалось около 40 лет. За этот период исследователь описал методику и особенности катетеризации артерий и вен у различных животных. Именно Bernard впервые измерил давление в полостях сердца в эксперименте.
Следующей важной ступенью была работа Adolph Fick, который в 1870 году предложил метод измерения объемного кровотока, который и сегодня активно используется для определения сердечного выброса. Метод основан на том, что разность между концентрациями кислорода в артериальной и смешанной венозной крови отражает количество кислорода, поглощаемого единицей объема крови по мере прохождения ее через легкие. Отсюда можно рассчитать сердечный выброс по количеству кислорода, потребленного больным за определенный период времени, и по показателям насыщения кислорода проб артериальной и смешанной венозной крови.
Работы Claude Bernard и Adolph Fick легли в основу изучения физиологии кровообращения животных и человека, став фундаментом для определения основных параметров центральной гемодинамики.
Далее следует вспомнить открытие Рентгена (1895), которое явилось основным условием для развития рентгенохирургических методов исследования и лечения.
За несколько лет до работ Claude Bernard J.F.Dieffenbach опубликовал свой опыт использования эластического катетера для удаления крови у погибшего холерного больного. Для этого он вводил катетер в плечевую артерию на максимально возможную глубину, однако факт катетеризации полости сердца исследователем подтвержден не был. В 1912 году немецкие исследователи F.Bleichroeder, E.Unger и W.Loeb опубликовали описание методики катетеризации сосудов у человека. Не преследуя никакой кроме исследовательской цели, авторы доказали возможность беспрепятственного проведения эластического резинового катетера у человека от вен предплечья до аксиллярной вены и от вен бедра - до нижней полой вены. В подробных протоколах, есть описание процедуры, когда при продвижении катетера заведенного в кубитальную вену (Unger and Loeb вводили катетер в кубитальную вену), «подопытный» отметил появление острой боли в груди. Возможно, в этот момент исследователями была выполнена катетеризация полости правого желудочка, однако этот факт остается лишь предположением.
Развитие химиотерапии подталкивало к поиску новых путей введения лекарственных средств. Bleichroeder и коллеги, в экспериментах на собаках, исследовали возможность длительного пребывания катетера в просвете артерии, который, в случае необходимости, мог быть использован для введения лекарственных препаратов. Наблюдение проводилось в течении нескольких часов, при этом каких-либо осложнений (тромбоэмболия, кровотечение и пр.) авторами отмечено не было. Через некоторое время Bleichroeder были проведены клинические испытания по интрартериальному введению колларгола (Collargol) у четырех пациенток с послеродовым сепсисом. Препарат вводился на уровне бифуркации аорты по катетеру, введенному в бедренную артерию.
Идея и первый опыт использования рентгеновских лучей для визуализации катетера, находящегося в просвете сосуда и сосудистого рисунка, выполненного рентгеннегативным веществом, принадлежит Sicard и Forestier, которые в 1923 году, вводя раствор липидола (Lipiodol), в кубитальную вену здорового мужчины, наблюдали с помощью флюороскопа, за распределением контрастного вещества с током крови в правый желудочек и далее – по малому кругу кровообращения. Вслед за Sicard и Forestier последовало большое количество работ по контрастированию периферических сосудов. Первую в истории прижизненную ангиограмму (т.е. изображение на фотографической пленке) артерий и вен руки выполнили Berberich и Hirsch. В качестве рентгенконтрастного вещества исследователи использовали раствор бромида стронция. В 1924 году Brooks, используя йодистый натрий, выполнил прижизненую ангиограмму артерий нижней конечности. В это же время в США Carnett и Greenbaum, используя липидол (Lipiodol) для интрартериального введения, выполнили артериографию пациента с магистральной окклюзией поверхностной бедренной артерии.
В 1929 году в Эберсвальде (неподалеку от Берлина, Германия) Werner Forssmann, в 25-летнем возрасте, во время обучения клинической хирургии, вероятно, не будучи знаком с работами Bleichroeder и ища возможность внутрисердечного введения лекарственных веществ, после серии успешных экспериментов на трупном материале, вопреки советам своих коллег, провел мочевой катетер длинной 65 см через собственную левую кубитальную вену в своё правое предсердие. Катетеризация проводилась под контролем флюороскопии - исследователь наблюдал за отражением экрана флюороскопа в зеркале. Затем Forssman, проявляя удивительные качества исследователя, отправился в рентгенологическое отделение, которое находилось на другом этаже, где документально зафиксировал факт нахождения кончика катетера в правом предсердии. Таким образом, Werner Forssmann стал первым, кто выполнил прижизненную катетеризацию сердца с использованием рентгеновского излучения для визуализации и документального подтверждения выполненной манипуляции.
Эксперимент Forssmann был встречен презрительной критикой со стороны его медицинских коллег. Прозорливость ученого всегда опережает не только общественное мнение, но и само время. Сегодня, мы по праву считаем Werner Forssmann и его предшественников основоположниками интервенционной или транскатетерной реконструктивной медицины, будущее которой во многом определит образ грядущей медицины. Однако должно было пройти еще 50-60 лет, чтобы это стало очевидно всем.
В последующие два года Forssman неоднократно выполнял правую вентрикулографию (в том числе и на себе, используя 40% уроселектан (Uroselectan)), подробно изучая и описывая функцию правого желудочка.
В 1929 г. Renaldo dos Santos и коллеги, используя йодистый натрий, выполнили первую прижизненную аортографию брюшного отдела аорты.
В 1930 г. Jimenez Diaz и Sanchez-Cuenca, измеряя содержание кислорода в периферической крови, в правом предсердии и в артериальной крови, ввели понятие артериовенозной разницы. Приблизительно в то же время (1930 г.) 0.Klein из Праги, получая кровь из правого предсердия и применяя принцип Фика (Fick), измерял минутный объем и сердечный выброс у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью. Похожие исследования проводились Padilla и соавт. из Буенос-Айреса в 1932 году.
Недостаточное знание клинико-патофизиологических параллелей, техническая несовершенность оснащения и большое количество осложнений (побочных реакций на контрастное вещество, геморрагические и воспалительные осложнения в области пункции и пр.) привели к тому, что последующие 10 лет катетеризация сердца выполнялась спорадически и исключительно в исследовательских целях.
Систематическое использование катетеризации правых отделов сердца в клинических условиях было начато в 1941 году работавшими в Нью-Йорке Andre Cournand и Hilmert Ranges. Авторами совместно с Dickinson Richards было предложено и внедрено в практику большое количество технических решений, которые сделали методику катетеризации сердца не достоянием талантливых одиночек, а стандартным методом диагностики, позволяющим решать конкретные клинические задачи. Необходимое соотношению гибкости и жесткости, гидрофобное рентгеннегативное покрытие, целевая конфигурация диагностического катетера - вот неполный перечень задач, решение которых на доступном в то время техническом уровне принадлежит Andre Cournand и соавт. С помощью Richard Riley исследователями была сконструирована пункционная игла, имеющая специальный наконечник, которая после пункции могла оставаться в просвете сосуда необходимое время (прототип интродьюссера). Была разработана мобильная система регистрации давления на различных уровнях диагностического катетера сопряженная с системой регистрации ЭКГ.
Результатом работы стало создание обширной прикладной диагностической программы. Авторы подняли метод катетеризации сердца на уровень эталона в изучении показателей гемодинамики и положили начало переводу его из плоскости научных интересов в плоскость клинической практики. Через 15 лет в 1956 году Andre Cournand, Dickinson Richards, и Werner Forssmann за свой вклад в развитие метода катетеризации сердца были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.
В 1947 году Dexter впервые выполнил селективную катетеризацию легочной артерии. В том же 1947 году Zimmerman (Кливленд) первым выполнил трансартериальную катетеризацию левого желудочка через хирургически выделенную ульнарную артерию пациента с недостаточностью аортального клапана. Данное патологическое состояние было выбрано, чтобы без значительного сопротивления преодолеть препятствие, каким является аортальный клапан, и провести катетер в полость ЛЖ. Вскоре Zimmerman с соавт. выполнил одномоментную катетеризацию левого и правого желудочков, после чего его исследовательский коллектив получил правительственный кредит на развитие программы сердечной катетеризации.
Значительный прогресс в развитии методики катетеризации сосудов связан с именем Seldinger, который в 1953 году опубликовал разработанный им революционный метод чрезкожной малотравматичной катетеризации сосудов.
Первая терапевтическая транскатетерная манипуляция была осуществлена в том же 1953 году, когда V.Rubio-Alvarez и соавт. транскатетерным методом выполнили легочную вальвулотомию ребенку 10-месячного возраста. Используя мочеточниковый катетер с модифицированным наконечником и пропущенной через него проволокой, авторы рассекли сросшиеся створки клапана легочной артерии. Результатом было снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией и, как следствие, - клиническое и фонокардиографическое улучшение.
В этот период, с помощью катетера, исследователи начинают решать все новые и новые клинические и диагностические задачи.
Баллонная кратковременная окклюзия легочной артерии стала использоваться для предоперационной оценки функциональной значимости легкого. В это же время была предложена техника эмболэктомии с использованием баллонного катетера, которая широко используется и в наши дни.
Swan и Ganz усовершенствов экспериментальный метод Lategola и Rahn разработали безопасную методику мониторирования давления с помощью «плавающего баллона», что позволило динамично оценивать функцию ЛЖ, при проведении интенсивных терапевтических мероприятий.
В 1959 году, независимо друг от друга, John Ross и Constantin Cope предложили транссептальный доступ к левым полостям сердца. Позже Brockenbrough и Braunwald модифицировали метод, сделав последний сантиметр транссептальной иглы менее травматичной.
Итак, в 50-х годах, использование результатов катетеризации сердца, позволило далеко продвинутся в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. И, наряду с внедрением аппарата искусственного кровообращения, диагностическая катетеризация сердца стала основой для бурного развития операций на открытом сердце (Bailey, Harken), обеспечивая подтверждение и уточнение данных о характере патологического процесса, определяя тактику и объем планирующейся хирургической коррекции.
Новые терапевтические возможности транскатетерной техники были подарены все тем же Его Величество Случаем. В 1964 году в Портланде (шт. Орегон) Charles Dotter и его ассистент Melvin Judkins выполняли рутинную вазографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий. На этапе ретроградного проведения проводника, исследователи, не желая того, реканализировали окклюзированную подвздошную артерию и провели проводник в брюшной отдел аорты; затем, проведя катетер по проводнику, получили своего рода бужирование сосуда и, как следствие, не только восстановление кровотока, но и расширение просвета пораженной артерии. После подготовительной экспериментальной работы, первая плановая процедура была выполнена 16 января 1964 года пациентке 82 лет, страдающей сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом, имевшей критическую ишемию правой стопы. Вмешательство продолжалось 20 минут, Dotter удалось расширить просвет пораженного сосуда, результатом чего было клиническое улучшение, и пациентка была выписана из стационара без большой хирургической операции. В методику входило проведение 0,05-дюймового проводника через стенозированный сосуд, затем проведение по нему жесткого тефлонового катетера диаметром 0,1 дюйма. Далее, при необходимости, на тефлоновый катетер нанизывался второй расширяющий катетер большего диаметра (0,2 дюйма). У большинства больных после процедуры отмечалось клиническое и ангиографическое улучшение, что позволяло избежать запланированных ампутаций нижних конечностей.
Немногим позже, другой новаторский сосудистый радиолог того времени Cesare Gianturco послал Dotter сообщение о выполненном им успешном устранении стеноза бедренной артерии с помощью специально разработанного им жесткого баллонного катетера. Charles Dotter ответил исследователю буквально следующее: «Cesare, я уверен, что Вы и сами знаете, почему это не будет работать!». Успешная баллонная дилатационная ангиопластика станет реальностью только через 10 лет, благодаря новаторству и неподражаемой настойчивости Andreas Gruentzig. Интересен и тот факт, что позднее опытный в применении артериальных стентов у животных Dotter, через 2 десятилетия в 1984 году вместе с Cesare Gianturco спроектируют первый коронарный стент, который будет одобрен FDA для применения на людях.
Однако в 1964 году, идеи Dotter были подняты на смех, как когда-то были восприняты эпатирующие медицинскую общественность опыты на самом себе Werner Forssmann. Почти на 15 лет в США, предложенный Доттером (Dotter) метод, был забыт из-за сложности воспроизведения результатов представленных автором и из-за частых осложнений сопутствовавших вышеописанным вмешательствам (гематомы в области пункции, дистальная эмболизация и пр.). Однако, необходимо всё же отметить, некоторые радиологи Европы были более дальновидными, а Eberhardt Zeitler просил Dotter посетить его медицинский центр в Нюрнберге для представления своего метода. В дальнейшем, Zeitler и Schoop продолжали использовать метод Dotter, совершенствуя его и накапливая бесценный опыт. В то время частым посетителем клиники Zeitler был молодой увлеченный резидент по терапии и радиологии от университетского госпиталя в Цюрихе Andreas Roland Gruentzig…
В 1966 году William Rashkind и W. Miller в США (Филадельфия), сообщили о выполнении первой баллонной предсердной септостомии в эксперименте на собаках. Исследователи установили двухпросветный катетер с баллоном на конце в левое предсердие (через бедренную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие, межпредсердное сообщение), заполнили баллон контрастным веществом и переместили катетер в правое предсердие, разорвав нижний край овального отверстия. Подобная операция в клинике была выполнена у трех грудных детей в возрасте от 1,5 часов до 6 недель с транспозицией магистральных сосудов. Это позволило пациентам выжить до 6 месяцев, когда им была выполнена гемодинамическая коррекция порока по Mustard или Senning.
В 1976 году King и Mills предложили первое устройство для закрытия дефектов межпредсердной перегородки транскатетерным методом с помощью двойного зонтика. Авторы использовали устройство, которое проводилось через обнаженную бедренную вену до правого предсердия и далее - через септальный дефект - в левое предсердие, где раскрывался первый зонтик, затем, со стороны правого предсердия, открывался второй. Оба зонтика соединялись внутренним закрывающимся механизмом. Однако как все смелые новаторские решения, метод не получил должной оценки. Значительный прогресс эта методика получила позднее в работах Rashkind и Cuaso, которая в доработанном виде используется и в настоящее время как альтернатива хирургическому вмешательству на открытом сердце. Сегодня, наряду с закрытием межпредсердной перегородки, успешно выполняется закрытие дефекта межжелудочковой перегородки как у детей, так и у взрослых. Первое сообщение о закрытии дефекта межжелудочковой перегородки "двойным зонтиком" появится в 1988 году (J. Lock с соавт.).
В марте 1977 в Нюрнберге Zeitler соберет группу европейских и американских исследователей, чтобы обсудить возможности развивающегося метода периферической ангиопластики и перспективы его развития. К тому времени только дюжина медицинских центров в мире выполняли периферическую ангиопластику и совместный опыт составлял около 1800 случаев. Вторая встреча состоится точно 15 годами позже (в марте 1992 года) все в том же Нюрнберге, когда будет образовано Международное общество интервенционных кардиоангиологов имени Andreas Gruentzig.
Параллельно развивались и другие транскатетерные хирургические методы. В 1979 году В. Semb с соавт. было выполнено вмешательство у 2-х дневного ребенка со стенозом клапана легочной артерии. Исследователи провели катетер с баллоном в легочную артерию, заполнили баллон и вытянули его в правый желудочек. Эта процедура привела к блестящим ближайшим и отдаленным результатам. Через три года J. Кап с соавт. выполнили первую в клинике баллонную дилатацию стеноза клапана легочной артерии у 8-летнего ребенка.
Теперь подробнее познакомимся с этапами развития методики коронарографии. Для этого вновь вернемся на три десятилетия в прошлое.
Впервые неселективное контрастирование венечных артерий человека было произведено Guiielrno и Guttadauro посредством пункционной аортографии восходящего отдела аорты в 1945 году. При этом, была впервые получена ангиографическая картина нормальных и патологически измененных венечных артерий. Однако быстрое выведение рентгенконтрастного вещества из аорты (вследствие высокой скорости кровотока) и несовершенные методы кинорентгенографии оказались серьезным препятствием на пути получения приемлемого качества изображения. В литературе конца 40-х и начала 50-х годов было опубликовано много работ посвященных этой проблеме. Однако, в подавляющем большинстве случаев, метод неселективного контрастирования не позволял достоверно оценить степень морфологических изменений средних и дистальных отделов коронарных артерий. Учитывая, что коронарный кровоток происходит в основном в диастолу, был предложен метод введения рентгеноконтрастного вещества с помощью электроинъектора, синхронизированного с сердечным ритмом. Это несколько улучшило качество получаемой «картинки», однако не могло считаться удовлетворительным. Один из методов неселективного контрастирования был предложен Arnulf и Chacornac, которые наблюдали тугое заполнение коронарных артерий контрастным веществом в эксперименте у собаки во время асистолии вызванной реакцией на анестезию. С этой целью исследователи предложили использовать ацетилхолин. Восстановление сердечной деятельности наступало самостоятельно, а в случае задержки, использовался атропин. В эксперименте на собаках Lehman и соавт. весьма успешно использовали данную методику, получая при этом коронарограммы приемлемого качества. Интракоронарное введение ацетилхолина используется и в настоящее время для изучения степени эндотелиальной дисфункции и выявления вазоспастической стенокардии.
Еще одна методика неселективной коронарографии была предложена Boerema и Bickman: авторы вызывали тампонаду верхней полой вены путем повышения интрабронхиального давления, что приводило к уменьшению наполнения правого желудочка, и, как следствие, к резкому уменьшению сердечного выброса и замедлению коронарного кровотока. Это давало возможность получать хорошее контрастирование коронарных артерий на всем протяжении даже при неселективном введении контраста. Данная методика была стандартизована Nordenstrom и соавт. и применялась в клинической практике в начале 60-х. Были и другие решения, например Dotter и Fnsche использовали двухпросветный баллонный катетер, каторый раздувался в восходящей аорте приводя к ее неполной окклюзии выше коронарных синусов, а контрастное вещество вводилось по основному просвету ниже баллона, непосредственно в надклапанное пространство. Процедура выполнялась под общим наркозом через выделенную хирургическим путем плечевую артерию. Gensmi и соавт. для улучшения методики использовали окклюзирующий интрааортальный двухпросветный баллон в комбинации с введением ацетилхолина или с повышением интрабронхиального давления.
Bellman и коллеги предложили катетер для неселективной коронарографии. Дистальный конец катетера складывался в петлю по периметру ампулы аорты в надклапанном пространстве и имел серию боковых отверстий, которые позволяли вводить контрастное вещество в непосредственной близости от устьев коронарных артерий, добиваясь при этом удовлетворительного их заполнения. Williams и соавторы применяли эту технику в своей клинической работе. В 1958 году Mason Sones, работавший в Кливленде начал использовать в своей работе электронное и оптическое усиление изображения и высокоскоростную рентгенокинографию. В 1959 году во время плановой аортографии у пациента с аортальным пороком Sones неосторожно ввел селективно (в устье) правой коронарной артерии около 40 мл 90% раствора гипака (Hypaque). При этом вместо ожидаемой фибрилляции, у пациента развилась кратковременная асистолия, перешедшая в синусовую брадикардию. Никаких реанимационных мероприятий, кроме покашливания самого пациента, не потребовалось. В результате этой «неприятной оплошности», исследователи получили тугое заполнение правой коронарной артерии контрастным веществом и, как следствие, - беспрецедентное по качеству изображение. Оправившись от шока, логично рассуждая, Sones пришел к выводу, что селективное интракоронарное введение контрастного вещества в меньшей дозе должно быть достаточно безопасно и, одновременно, значительно информативнее неселективного контрастирования. Тогда Sones and Shirey разработали известный каждому интервенционному кардиологу катетер для селективной катетеризации коронарных артерий. Тело катетера было достаточно жестким, что облегчало процесс вращения (управления), а дистальный конец сужался, облегчая формирование петли в надклапанном пространстве. Используя новую методику селективной коронарографии, авторы продемонстрировали ее безопасность, а качество визуализации стало золотым стандартом в диагностике коронарной патологии.
В 1966 году Schoonmaker и King, взяв за основу катетер Sones, стандартизировали и описали методику однокатетерной чрезкожной селективной коронароангиографии.
К 1967 году Melvin Judkins, Kurt Amplatz и соавт. применили катетеры с новой целевой конфигурацией, которые буквально «искали» устья левой и правой коронарных артерий.
Таким образом, в конце 1960-х годов, внедрение в клиническую практику селективной коронарографии – дало толчок развитию коронарной хирургии (В.И. Колесов, Favaloro, Green). В 1970 году Abele, Bentoff и Myler разработали катетер – дилататор для периферической ангиопластики, который позднее станет для Gruentzig прототипом его баллонного катетера.
В начале 70-х Portsmann, Zeitler и соавт. оснастив катетер баллоном начали выполнять баллонную ангиопластику периферических артерий.
В период с 1977 по 79 годы исследователи использовали довольно примитивную в техническом плане технику. Так катетер Грюнцига был 9-10 Fr и состоял из ригидного тефлона. Первые катетеры не отвечали основным требованиям: они плохо сохраняли необходимую форму, имели недостаточные способности к вращению. Это было основной причиной неудачных попыток установить проводниковый катетер в устье коронарной артерии. К 1980 году были разработаны новые проводниковые катетеры (катетеры-гиды) которые состояли из трех слоев: 1 - тефлоновая идеально гладкая внутренняя поверхность, имеющая низкий коэффициент трения, 2 – средний пористый слой, обеспечивающий необходимый вращательный момент и 3 – внешний слой из полиуретана, сохраняющий первоначальную форму. Приблизительно в это же время был разработан и внедрен в практику интродьюссер - устройство (шлюз), что значительно упростило процесс смены катетера и, что очень важно, снизило количество локальных осложнений в области пункции. В начале все тех же 80-х были разработаны катетеры для брахиального и радиального доступа. Баллонный катетер для коронарной ангиопластики был разработан Грюнцигом в 1976 году и представлял собой не что иное, как уменьшенную копию баллонного катетера для периферической ангиопластики. Этот катетер был от 1,5 до 2 мм в диаметре, баллон выполненный из ПВХ имел давление разрыва менее 6 Атм. Катетер имел 2 просвета: центральный - позволял производить мониторинг давления и введение лекарственных препаратов или контраста, второй - эксцентричный – для раздувания баллона. Данное устройство не подразумевало использование проводника. В 1979 году к дистальному концу баллонного катетера был присоединен короткий проволочный проводник, имеющий прямой или согнутый J-образно кончик. В 1981 J.Simpson создал систему «баллонный катетер верхом на проводике». Это позволило сделать продвижение баллонного катетера более управляемым - проводить баллон через извитые участки артерии и достигать дистальных стенозов. В 1982 успех ТЛАП составлял 80-85% против 65-70% в 1978.
О РНОИК
Для координации и объединения усилий специалистов с общими интересами в данном разделе медицины в 1993 году по инициативе профессора Д.Г. Иоселиани при Московском Кардиологическом Обществе им. А.Л. Мясникова была основана секция интервенционных кардиоангиологов.
Следующим этапом развития общественной активности в этом направлении явилась зарегистрированная 20 апреля 1998 года коллективом Московского Научно-практического Центра интервенционной кардиоангиологии самостоятельная региональная общественная организация Научное Общество Интервенционных Кардиоангиологов, ставшая правопреемником научно-организационной деятельности секции.
В дальнейшем в связи с расширением географии интересов и деятельности регионального общества оно было преобразовано в общероссийскую общественную организацию «Российское Научное Общество Интервенционных Кардиоангиологов».
Хронологическая таблица исследователей и их достижений
| Годы
|
Исследователи
|
Достижения
|
| 1844 |
Claude Bernard |
Катетеризация правых и левых отделов сердца лошади через югулярную вену и сонную артерию |
| 1895 |
Roentgen |
Открытие рентгеновских лучей |
| 1929 |
DOS Santos |
Контрастная вазография |
| 1929 |
Forssmann |
Катетеризация правых и левых отделов сердца у человека под контролем флюороскопии |
| 1930 |
Klein |
Катетеризация и измерение фракции выброса правого желудочка в эксперименте |
| 1939 |
Castellanos, Pereiras |
Аортография трансбрахиальным доступом |
| 1941 |
Farinas |
Аортография трансфеморальным доступом |
| 1941 |
Cournand, Richards |
Катетеризация и изучение функции правого желудочка у человека |
| 1947 |
Dexter |
Катетеризация правого желудочка и легочной артерии у человека |
| 1950 |
Zimmerman, Larson |
Ретроградная катетеризация левого желудочка у человека |
| 1953 |
Seldinger |
Разработка методики чрезкожной катетеризации сосудов |
| 1959 |
Ross, Cope |
Транссептальная пункция и катетеризация ЛЖ |
| 1959 |
Sones |
Разработка методики селективной коронарографии |
| 1962 |
Abrams |
Создание диагностического коронарного катетера |
| 1964 |
Dotter |
Первая чрезкожная транслюминальная ангиопластика периферической артерии |
| 1964 |
Gianturco |
Создание жесткого коаксиального баллона для периферической ангиопластики |
| 1966 |
Rashkind |
Чрезкожная межпредсердная септостомия |
| 1967 |
Judkins |
Разработка методики трансфеморальной коронарографии |
| 1969 |
Dotter |
Успешный эксперимент по имплантации стента в периферическую артерию собаки |
| 1970 |
Swan, Ganz |
Создание и использование плавающего баллонного катетера для мониторирования давления в правом желудочке |
| 1971 |
Zeitler, Schoop |
Усовершенствование методики периферической ангиопластики Dotter |
| 1971 |
Porstmann |
Закрытие открытого артериального протока транскатетерным способоом |
| 1973 |
Porstmann |
Создание раздуваемого латексного баллона на конце катетера |
| 1974 |
Gruentzig, Hopf |
Чрезкожная баллонная ангиопластика подвздошно-бедренных и подколенных артерий |
| 1976 |
Gruentzig |
Успешная экспериментальная коронарная ТЛАП у собаки |
| 1977 |
Gruentzig, Myler |
Интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика у человека |
| 1977 |
Gruentzig |
Чрезкожная коронарная баллонная ангиопластика у человека |
| 1981 |
Simpson |
Модификация коронарного баллонного катетера по системе «баллон на проводнике» |
| 1982 |
Stertzer |
Коронарная баллонная ангиопластика через брахиальный доступ |
| 1982 |
Meyer |
ТЛАП при остром инфаркте миокарда после тромболизиса |
| 1984 |
Hartzler |
Первичная ТЛАП при остром инфаркте миокарда |
| 1986 |
Simpson |
Прямая коронарная атерэктомия у человека |
| 1986 |
Puel, Sigwart |
Успешная имплантация коронарного стента у человека |
~ Стентирование коронарных артерий ~
- Стенты с лекарственным покрытием
Вступление
Несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие в стентировании коронарных артерий, остается нерешенной проблема рестеноза - повторного сужения внутри стента, возникающего из-за гиперплазии неоинтимы. Гиперплазия интимы это реакциия на повреждение, наносимое стентом; она заключается преимущественно в размножении гладкомышечных клеток и отложении внеклеточного матрикса. Стратегия предотвращения рестеноза внутри стента, основанная на локальном применении препаратов, обладающих антипролиферативным действием, в последнее время приобретает все больше сторонников. Беспрецедентные результаты были достигнуты в ранних клинических исследованиях со стентами, покрытыми сиролимусом. Первое клиническое исследование со стентами, покрытыми сиролимусом FIM, дало удивительные результаты: у больных с первичной ангиопластикой процент рестеноза составил 0%. В первом проспективном, двойном слепом, многоцентровом исследовании RAVEL у 238 пациентов с первичными поражениями коронарных артерий методом случайной выборки сравнивали результаты ангиопластики со стентами, выделяющими сиролимус и стентами без покрытия (Bx Velocity). За шесть месяцев частота рестенозов в группе сиролимуса составила 0% по сравнению с 26,6% в контрольной группе. Уменьшение просвета артерии в отдаленном периоде (т. н. поздняя потеря просвета) в группе сиролимуса, по данным ангиографии, оказывалось существенно меньшим, а количество серьезных сердечных осложнений было значительно ниже. Испытание SIRIUS до сих пор было самым крупным исследованием по стентам с сиролимусовым покрытием. Оно проводилось в 53 центрах США, был обследован 1101 случайным образом выбранный пациент с первичными поражениями коронарных артерий. Всем больным были имплантированы стенты, выделяющие сиролимус, и обычные стенты. В недавно установленных окончательных результатах исследования показано значительное уменьшение частоты рестенозов, поздних потерь просвета артерий и необходимости в повторной реваскуляризации у больных в группе сиролимуса. Также обнадеживают первичные результаты использования выделяющих сиролимус стентов для лечения рестеноза, возникшего внутри ранее установленного стента. Нерандомизированное исследование показало, что частота повторного рестеноза составляет менее 10%. По сравнению со стандартным коронарным стентом стент, выделяющий сиролимус, перспективен для предотвращения пролиферации неоинтимы, профилактики рестеноза и связанных с ним неблагоприятных клинических последствий. Стентирование коронарных артерий по сравнению с баллонной ангиопластикой сокращает частоту рестеноза, что в первую очередь связано с уменьшением обратного эластического сужения сосуда (эффект recoil) и предотвращением отрицательного ремоделирования сосудов. Имплантация стентов в коронарные артерии на сегодняшний день является наиболее часто применяемым способом реваскуляризации сердца. В настоящее время в мире выполняется приблизительно 1,7 миллиона коронарных стентирований в год. Однако имплантация стента часто вызывает рестеноз внутри стента (РВС) из-за повреждения эндотелия сосуда и последующей гиперплазии неоинтимы, которая происходит преимущественно в первые 6 месяцев. Частота РВС варьируется в пределах 10-40% и зависит от особенностей пациента, вида поражения и характера вмешательства. РВС трудно поддается лечению, у 30-80% пациентов развивается повторный рестеноз вне зависимости от стратегии лечения. Внутрикоронарная брахитерапия (имплантация радиоактивных зерен) является единственным средством лечения РВС с доказанной эффективностью. Однако уровень рестеноза при этом уменьшается умеренно, и широкое распространение внутрикоронарной брахитерапии ограничено потенциальными побочными эффектами, такими, как краевой эффект, пространственное несоответствие, замедленная эндотелизация и поздние тромбозы.
За последние два десятилетия усилия по предотвращению рестеноза при помощи системной фармакотерапии не увенчались успехом. В клинических условиях были исследованы различные лекарства, однако результаты были неудовлетворительные. Местное применение лекарств по сравнению с системным имеет очевидные преимущества. Активное лекарство «доставляется» к сосуду точно в месте его поражения. При местном применении лекарств можно достичь более высокой концентрации активного вещества в тканях, в то время как при системном применении концентрация лекарства остаётся минимальной, что позволяет избежать токсичного воздействия на организм. Идея сочетания механического каркаса с местным фармакологическим воздействием появилась на заре применения стентов. Цель - достичь контролируемого выделения лекарств из инертного покрытия. Применяемые ранее матрицы, содержащие лекарство, оказались бионесовместимыми. Однако недавно были созданы микрометрические покрытия, выделяющие адекватные дозы лекарств. Теперь внимание сосредоточено на использовании эндопротезов коронарных артерий в качестве средств для местной доставки лекарств с целью противорестенозной терапии. В настоящее время проводится изучение ряда антипролиферативных средств с точки зрения их эффективности и безопасности применения для предотвращения рестеноза внутри стента. Два из них - сиролимус и паклитаксель изучены на различных моделях стентов, их клиническая эффективность продемонстрирована в рандомизированных исследованиях.
Механизм рестеноза
Понимание патофизиологического механизма, лежащего в основе рестеноза, позволяет вмешиваться в этот процесс более избирательно. Рестеноз происходит из-за совокупности ряда факторов: эластического сужения сосуда, тромбоза, гиперплазии неоинтимы и негативного ремоделирования сосудов.
1. Эластическое сужение сосудов рекойл
- является следствием естественных эластических свойств кровеносных сосудов, проявляющихся в ответ на растяжение. Оно происходит непосредственно после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).
2. Тромбоз
. При вмешательстве происходит оголение эндотелия, разрыв интимы и повреждение среднего слоя сосуда. Данные повреждения ведут к скоплению тромбоцитов и образованию тромба. Этот процесс было предложено считать основным механизмом рестеноза после коронарного вмешательства. Скопившиеся тромбоциты представляют собой источник аттрактантов и митогенов для гладкомышечных клеток (ГМК). Кроме того, в качестве основного фактора, способствующего миграции ГМК, рассматривается фактор роста тромбоцитов (ФРТ), выделяемый клетками эндотелия и макрофагами. Гипотеза, согласно которой тромб представляет собой ядро процесса рестеноза, была подтверждена в клинических исследованиях, проведенных с использованием ангиоскопии и свидетельствующих о раннем образовании тромбов после ЧТКА. Кроме того, воспаление, по-видимому, также играет важную роль в развитии рестеноза, поскольку в месте повреждения сосуда лейкоциты обнаруживаются рано и в большом количестве.
3. Гиперплазия неоинтимы
. ГМК играют основную роль в процессе рестеноза благодаря их способности к миграции, делению и синтезу внеклеточного матрикса (ВКМ) при стимуляции. В поврежденном сосуде ГМК вступают в фазу пролиферации и перемещаются в интиму через поврежденную внутреннюю эластичную мембрану. В данном процессе важную роль играют металлопротеиназы. После этого они продолжают делиться и синтезировать ВКМ, который составляет в конечном итоге объем рестенотического поражения. Гиперплазия неоинтимы преимущественно представлена низкоклеточной тканью. Составляющие ВКМ - гиалоронан, фибронектин, остеопонтин и витронектин - также способствуют миграции ГМК. Более того, реорганизация ВКМ, а также замещение молекул коллагеном может привести к сокращению стенки сосуда. Недавние эксперименты свидетельствуют о том, что кроме ГМК адвентициальные миофибробласты также делятся и перемещаются в неоинтиму, и играют важную роль в снабжении интимального слоя пролиферационными клеточными элементами при рестенозе. Клетки адвентиция также принимают участие в процессе ремоделирования сосуда, поскольку миофибробласты способны осуществлять синтез коллагена и приводить к сокращению ткани, как, например, это происходит при заживлении ран.
4. Негативное ремоделирование сосудов. Возможность использования стента как армирующего устройства стала очевидной после того, как экспериментальные и клинические исследования подтвердили важную роль раннего эластического сужения и отрицательного ремоделирования сосудов в развитии рестеноза. Благодаря внутрисосудистым ультразвуковым исследованиям (ВСУЗИ) стало понятно, что потеря просвета сосуда в поздние сроки, рестеноз после ЧТКА происходит не столько из-за гиперплазии интимы, сколько из-за отрицательного ремоделирования сосуда. Относительная роль ремоделирования сосуда и неоинтимальной гиперплазии в развитии рестеноза может значительно различаться у разных пациентов и даже на разных участках одного и того же сосуда. Конечным клиническим последствием вышеописанных процессов является позднее повторное сужение просвета артерии. Все это открывает широкое поле для фармакологических вмешательств.
Системная фармакологическая терапия
До признания существования явления ремоделирования сосудов предполагалось, что гиперплазия неоинтимы является единственным механизмом развития рестеноза после ЧТКА. На основании этого предположения было проведено несколько клинических испытаний, направленных на предотвращение рестеноза с помощью различных фармакологических средств. Общим для них являлось то, что эти препараты применялись системно, т. е. перорально или парентерально. Хотя в большинстве случаев терапия основывалась на строгих научных данных, полученных на основании предварительных экспериментальных исследований или без них, результаты, за несколькими исключениями, оказались разочаровывающими. В большинстве случаев предпосылки для тестирования того или иного фармакологического средства или принципа казались обоснованными. Объяснять неоднократные неудачи предлагалось тем фактом, что при системном введении лекарства в поврежденных артериях не достигается концентрация препарата, необходимая для влияния на процесс рестеноза. Другими словами, дозы лекарств, применяющиеся при системном введении, не могут эффективно блокировать целый каскад ответных реакций сосуда на повреждение.
Селективная фармакотерапия
Учитывая безуспешность системного введения фармакологических средств как метода борьбы с рестенозом, многообещающей представляется местная терапия, направленная на блокирование фактора роста, выделяемого тромбоцитами, или эндотелиального фактора роста. В экспериментальных моделях рестеноза у животных было доказано уменьшение образования неоинтимы при местном - селективном - применении некоторых агентов.
До сих пор только некоторые из них, включая гепарин, стероиды, олигодеоксинуклеотиды (ОДН) со сложными цепями и цитохалазин Б, дошли до клинических испытаний. Общие результаты принесли разочарование. Более того, возникли проблемы, связанные с повреждением интимы устройствами, используемыми при доставке лекарств, и, как следствие, гиперплазия интимы; и отмечались даже случаи смещения стента. Нерешенными оставались проблемы, связанные с низкой эффективностью доставки лекарств и быстрым их вымыванием. Возможные решения этих проблем включают развитие стратегий для направления лекарств посредством использования антител, действующих в месте поражения. Более того, по мере признания того факта, что стенты благодаря своим физическим свойствам играют ключевую роль в достижении лучших клинических результатов, также становится очевидным и то, что они имеют огромный потенциал в качестве средств для доставки лекарств.
Стенты, выделяющие лекарства
Стент, выделяющий лекарство, обычно состоит:
а) из металлической основы;
б) из полимерного слоя, на который абсорбировано лекарство или с которым лекарство смешано;
в) иногда - из защитного полимерного слоя, который предотвращает раннее вымывание лекарства;
д) из собственно лекарства.
Полимерный слой, содержащий активную субстанцию, должен быть абсолютно биосовместимым, выполнять механические функции, а также обеспечивать нужную необходимую концентрацию препарата. Это означает, что помимо нетоксичности, слой доставки должен следовать изменениям геометрической конфигурации во время расширения стента и быть стойким к механическим воздействиям, вызванным раздуванием баллона. Кроме того, местное высвобождение лекарства должно происходить с максимальной эффективностью. Скорость выделения и его концентрация в нужном месте должна быть предсказуемой и контролируемой.
Исходя из наших представлений о механизме рестеноза, высвобождение лекарства должно происходить в течение нескольких дней или недель. При этом особое внимание уделяется дозировке лекарств для снижения его возможного токсического воздействия. При доставке к подлежащим тканям сосуда выбор делается обычно в пользу липофильных лекарств, которые легко проникают в структуры сосуда. Конечный выбор в пользу определенного лекарства основывается на его эффективности:
а) в клеточных культурах;
б) в эксперименте у грызунов с поражениями сосудов при системном применении;
в) в окончательных экспериментальных исследованиях по применению покрытого лекарством стента в коронарных артериях свиней.
- Установка стентов при бифуркационном поражении
Хотя для стентов, выделяющих сиролимус (СВС), было показано, что они снижают рецидивирование по данным ангиографии и клиническим данным при небифуркационных поражениях коронарных сосудов, их влияние при установке в области бифуркаций коронарных сосудов остается неясным. В «Рандомизированном исследовании по изучению стентов, выделяющих сиролимус, при имплантации в области бифуркационных поражений коронарных сосудов» сравнивали плановое Т-стентирование со стентированием основного сосуда (ОС) в сочетании с избирательным стентированием боковой ветви (БВ), применяемым по необходимости. В средние сроки были получены отличные показатели сохранения проходимости ОС, однако рестеноз БВ оставался проблемой в обоих случаях. Был сделан вывод, что неэффективность СВС в БВ связана с недостаточным покрытием стенки в области устья
БВ при Т-стентировании. Чтобы преодолеть это ограничение, Colombo et al. предложили crush-
технику для достижения двух целей:
1) сохранить непосредственную проходимость и ОС, и БВ;
2) обеспечить оптимальное покрытие поражения в области устья БВ, снизив, таким образом,
частоту рестенозов в этом месте.
Несмотря на теоретическое превосходство такого метода, долгосрочные результаты применения этой технологии пока неизвестны. В этом сообщении представляются результаты проспективного изучения регистрационных данных последовательных пациентов, у которых использовалась имплантация СВС по поводу бифуркационных поражений коронарных сосудов с использованием crush-техники.
Методы стентирования при бифуркационном поражении
В исследование включены все (не проходившие специального отбора) пациенты с ишемической болезнью сердца и бифуркационными поражениями, которым выполняли имплантацию СВС с использованием crush-техники с апреля 2003-го по май 2004 года. В этот период crush-техника использовалась всякий раз, когда оператор принимал решение о необходимости стентирования и ОС, и БВ. Демографические данные и данные о проведении процедуры собирали путем изучения медицинской карты. Все снимки анализировались независимыми, лицами, которые не принимали участия в процедуре стентирования.
Последующее клиническое наблюдение прово
дилось при визитах пациентов, а также путем
изучения медицинской документации и посредс
твом телефонных звонков. База регистрационных
данных включала пациентов с бифуркационными
поражениями de novo, пациентов с рестенозом
внутри металлических стентов без покрытия, а
также пациентов с кальцифицированными в зна
чительной степени поражениями или поражени
ями, содержащими тромб. Перед проведением
всех процедур у пациентов получали письменное
информированное согласие.
Crush-техника
Приведем краткое опи
сание. В обе ветви устанавливали проводни
ки и выполняли предварительную дилатацию.
При необходимости для подготовки пораженно
го участка избирательно использовали ротаци
онную атерэктомию, тромбэктомию и режущие
баллоны. После подготовки пораженного участка
первый стент проводили в БВ. Однако его не
раскрывали, после чего проводили второй стент
в ОС, чтобы полностью перекрыть бифуркацию.
Стент в БВ затем подтягивали в ОС так, чтобы
проксимальный край его оказался на 3–4 мм
проксимальнее картины бифуркации, после чего
этот стент раскрывали. Баллон для установки
стента в БВ и проводник удаляли после того, как
при помощи контрастирования проверяли отсутс
твие дистальной диссекции и необходимости
в установке дополнительных стентов в БВ. После
этого раскрывали стент в ОС.
Актуальные вопросы
Лечение истинных бифуркационных пораже
ний остается одной из наиболее сложных техни
ческих задач в интервенционной кардиологии.
Основной предмет спора в публикациях — что
лучше: стентирование бифуркации (то есть стен
тирование ОС и БВ) или избирательное стенти
рование, применяемое по необходимости (стен
тирование ОС и ЧТКА БВ), у всех пациентов,
которым следует проводить лечение по поводу
бифуркационных поражений. Хотя это важный
теоретический вопрос, с клинической точки зре
ния более насущной проблемой является опре
деление набора анатомических параметров,
при котором каждая из методик обеспечивает
однозначное преимущество. Ретроспективный
характер публикаций в литературе, не поддаю
щаяся сопоставлению вариабельность морфоло
гии бифуркаций между разными исследования
ми, а также вариабельность в критериях оценки
результатов делают невозможной формулировку
достоверных с научной точки зрения выводов.
Большинство бифуркационных поражений
коронарных сосудов поддаются лечению путем
имплантации стента в ОС и баллонной дилата
ции БВ, в частности, при малом калибре БВ, или,
если поражение в БВ является минимальным
или очаговым. В то же время бифуркационные
поражения коронарных сосудов, которые затра
гивают крупные БВ, в частности, при наличии
тяжелого стеноза устья и/или выраженного пере
гиба могут требовать выполнения бифуркацион
ного стентирования (стентирования ОС и БВ).
В «Рандомизированном исследовании по изуче
нию стентов, выделяющих сиролимус, при имп
лантации в области бифуркационных поражений
коронарных сосудов», 51% пациентов пере
шли из группы стентирования, применяемого по
необходимости, в группу бифуркационного стен
тирования вследствие субоптимальных резуль
татов ЧТКА в отношении БВ. Несмотря на такой
высокий показатель перехода пациентов, успех
процедуры был достигнут только у 77% в группе
стентирования по необходимости против 92%
в группе бифуркационного стентирования.
~ Выводы ~
Ранние клинические результаты исследований стентов с сиролимусом весьма многообещающи, поскольку они убедительно демонстрируют подавление пролиферации неоинтимы почти у всех пациентов после имплантации коронарного эндопротеза - явления, о котором до этого никогда не сообщалось. В свете этого можно заключить, что мы являемся свидетелями начала новой эры в интервенционной кардиологии и революции в коронарных вмешательствах, основанной на катетерной технологии. Некоторые причины для беспокойства, такие, как токсичность лекарств, неполное заживление, чрезмерное воспаление или кровотечение, задержка эндотелизации эндопротеза, будут изучаться в продолжающихся клинических исследованиях для всех типов выделяющих лекарство стентов.
Crush-техника может безопасно применяться
опытными специалистами при лечении бифуркаци
онных поражений высокой сложности имплантаци
ей СВС. Показатели безопасности этой методики
аналогичны таковым для других методик бифур
кационного стентирования, известных в настоя
щее время. Тем не менее, несмотря на отличные
показатели восстановления проходимости целе
вого сосуда, проблема рецидива в области устья
боковой ветви остается нерешенной.
~ Список использованной литературы ~
Материалы сайта Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов http://www.noik.ru , как то:
О РНОИК
История развития
Основные этапы развития
Международный Журнал Интервенционной Кардиоангиологии:
№1, 2003 год. Частично использованы статьи:
- «Стенты с лекарственным покрытием». Чи Хэнг Ли, Пэтрик У. Серруйз, Медицинский центр Эрасмус, Роттердам, Нидерланды.
- «Стентирование "незащищенного" ствола левой коронарной артерии». Шонан-Камакура, Камакура, Япония.
№11, 2006 год. Частично использованы статьи:
- «Клинические исходы у пациентов, которым по поводу бифуркационных поражений устанавливались стенты, выделяющие сиролимус, с использованием crush-технологии». Иссам Мусса, Медицинский центр Колумбийского университета.
- «Интравенозный стент-фильтр в профилактике тромбоэмболии легочной артерии» С.А. Капранов, А.Г. Златовратский, В.Ф. Кузнецова, А.Н. Балан, А.А. Хачатуров. Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, Федеральный центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ, г. Москва.
«Сердечно-сосудистая хирургия». Руководство под редакцией В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия. Издание второе, дополненное. Москва «Медицина» 1996 г. Стр. 5-7, стр. 609-616.
Приложение 1